la Fraude en assurance maladie: Diagnostic et Therapeutique

ANNEXES

Bibliographie

I- OUVRAGES GÉNÉRAUX

1- ARMAND DAYAN, Le marketing, PUF-1976

2- Constant Elisaberg, François Couilbault, Michel Latrasse ; les grands

principes de l'assurance, l'Argus - Lamy 1995

3- Code CIMA, Edition FANAF 2001

4-Francoise Chapuisat, Le droit des assurances, presses universitaires

de France, 1995

II- OUVRAGES DE SPÉCIALITÉ

1- Alix Rouven, Hélène Ruggeri, panorama de l'assurance santé 2000,Edition

JALMA, 2000

III- PÉRIODIQUES

1- Assurer n°023 du 10 mars 2004 pages 1à4

2-Argus de l'Assurance n°6752- 14 septembre 2001 page 28

3- L'Assureur Africain n°37 juin 2000 pages 4 à 12

IV- MEMOIRES ET RAPPORTS DE STAGE

1- Kouakou K. Léandre, Réflexion sur les conditions de la résorption du déficit de

l'assurance maladie en Côte d'Ivoire, DESSA à L'I.I.A. Yaoundé- octobre 1998

2- Kramoh Larissa, Rapport de stage 2è année DUT assurances, 1999-2000

V-RAPPORTS D' ACTIVITÉS ET DOCUMENTS PROFESSIONNELS

1- Conditions générales du contrat de remboursement des frais de traitement 01/99

2- Convention de gestion maladie ;

4- Rapport d'activités de la Direction Nationale des Assurances - Edition 2000

VI-SITES WEB

1- www . uhb . fr ( réseau informatiques )

2- www.cimaonline .net ( site de la CIMA)

SOMMAIRE

DEDICACE.....................................................................................................	1
REMERCIEMENTS..........................................................................................	2 - 3
AVANT-PROPOS ............................................................................................	4 -7
INTRODUCTION .............................................................................................	8 - 11
PREMIERE PARTIE : ELEMENTS EXPLICATIFS ET MANIFESTATION DES FRAUDES EN ASSURANCE MALADIE .............................	12
CHAPITRE I : GENERALITES SUR L'ASSURANCE MALADIE	13
SECTION 1 : FONDEMENT ET IMPORTANCE DE L'ASSURANCE MALADIE ......	13
PARAGRAPHE 1 : LA DEFINITION DES NOTIONS DE BASE.....................	13
A-La maladie du point de vue médical..............................	13-14
B- La notion de maladie vue par l'assureur...........................	14-16
C- La définition de l'assurance maladie..............................	16-17
PARAGRAPHE 2 :L'INTÉRÊT DE L'ASSURANCE MALADIE.................................	17
A-L'assurance Maladie : un produit d'appel........................	18
B-L'examen des résultats de la branche ..............................	19-21
C-L'Assurance Maladie : une sécurité pour l'assuré...............	21-22
SECTION 2 : CONTENU DU CONTRAT D'ASSURANCE MALADIE ET SA GESTION ............	22
PARAGRAPHE 1 : L'OBJET DU CONTRAT D'ASSURANCE MALADIE........................	22
A-Les Garanties du contrat.................................................	22-26
B-Les Exclusions de risques ....................................................	26-28
PARAGRAPHE 2 : LES RÈGLES DE SOUSCRIPTION ..........................................	28
A-Le questionnaire médical :outil d'appréciation du risque ...	28-29
B-Les éléments de tarification..........................................	29-31
PARAGRAPHE 3: LES SYSTEMES DE GESTION DE L'ASSURANCE MALADIE	31
A- La Présentation des systèmes de gestion ..................	31-34
B- Les acteurs des différents systèmes ....................................	34-41
CHAPITRE II : CAUSES ET MANIFESTATION DES FRAUDES EN ASSURANCE MALADIE.................................... ...........	42
SECTION 1 : QUELQUES ELEMENTS EXPLICATIFS DES FRAUDES ................. .........	42
PARAGRAPHE 1 : LE COMPORTEMENT DE L'ASSURE................................. A- La faiblesse des revenus................................................ B-Les pressions de l'entourage de l'assuré ...............	42 42-43 43
PARAGRAPHE 2 : LES INSUFFISANCES DE L'ASSUREUR......................... A-Le défaut de contrôle............................................. B- L'absence d'échanges d'informations entre assureurs............ SECTION 2 : DIFFERENTS TYPES ET NIVEAUX  DES FRAUDES .............................. PARAGRAPHE 1 : LES FRAUDES EN DÉBUT DE CONTRAT.................................... A- Les fraudes du souscripteur............................................. B - La rétention de l'information par les courtiers..................... Paragraphe 2 : LES FRAUDES EN COURS D'EXECUTION DU CONTRAT ............... A- Les fraudes du bénéficiaire............................................. B- Les réactions du corps médical vis à vis de l'assureur........... C- Les fraudes spécifiques au gestionnaire............................. DEUXIÈME PARTIE : APPROCHE DE SOLUTIONS EN VUE DE L'ERADICATION DES FRAUDES............................................................. CHAPITRE I : REFORMES INTERNE ...................................................... SECTION 1 : REPRESSION DES FRAUDES SUR LA BASE DU CODE CIMA .................... PARAGRAPHE 1 : LES DISPOSITIONS DU CODE CIMA EN CAS DE FRAUDES ................. A- La fausse déclaration de risque faite de mauvaise foi............ B- La fausse déclaration de risque faite de bonne foi................ PARAGRAPHE 2 : LA RESILIATION DU CONTRAT APRES SINISTRE ............................ A-Les conditions de la résiliation............................................. B-Les limites à la possibilité de résiliation du contrat par l'assureur..................................................................... SECTION 2 : MESURES MÉDICALES D'ASSAINISSEMENT DU PORTEFEUILLE.................. PARAGRAPHE 1- LES RISQUES SUSCEPTIBLES D'EXCLUSION....... ........................ PARAGRAPHE 2-LES ACTES À SOUMETTRE À ENTENTE PRÉALABLE........................ PARAGRAPHE 3-L `INSTAURATION DE DÉLAIS DE CARENCE PARTICULIERS................ CHAPITRE II : PROPOSITIONS TECHNIQUES EN VUE DE REDUIRE LES FRAUDES......... SECTION 1 : SURVEILLANCE DU PORTEFEUILLE MALADIE............................ ........ PARAGRAPHE 1-LE CONTRÔLE DE L'ACTIVITÉ DES GESTION NAIRES.............. A- Le contrôle sur pièces................................................ B- Le contrôle sur place.................................................. C- Le contrôle via réseau informatique.............................. Paragraphe 2-LA SURVEILLANCE DE LA CONSOMMATION MÉDICALE DES ASSURÉS... A- L'identité des bénéficiaires........................................... B- L'analyse des antécédents du risque.............................. C- Les mesures de contrôle de la consommation médicale.... SECTION 2 : L'ANALYSE DES STATISTIQUES COMME MODE DE GESTION......................... PARAGRAPHE 1-LA GESTION DES DONNÉES................................................... A- L'intérêt d'une base de données........................................ B- Les conditions de création de la base de données................ PARAGRAPHE 2-LES AXES DE L'ANALYSE DES DONNÉES.................................... A- La nature des informations à collecter................................. B- L'analyse des comportements individuels............................. C- L'analyse de la consommation........................................... CONCLUSION..................................................................................... ANNEXES........................................................................................... BIBLIOGRAPHIE............................................................................................	43 43-44 44-45 45 45 45-48 49 49 49-52 52-54 54-58 59 60 60 60 60-61 61-62 63 63-64 64-65 65 65-66 66-67 67-69 70 70 70 70-71 72 73 74 74-75 75 75-78 78 78 78-79 79-81 81 81-83 83-84 84-86 87-89 90 91-92