Paragraphe 3 : les differents systemes de gestion de
L'ASSURANCE MALADIE
Les systèmes de gestion actuels se résument au
système classique et au Tiers Payant. Les acteurs diffèrent d'un
système à un autre.
A- PRÉSENTATION DES
SYSTÈMES DE GESTION
La présentation des système est l'occasion de
définir et de comprendre le fonctionnement de chacun des
systèmes.
1- La gestion classique
ou hors tiers payant
Le système classique est un système à
travers lequel l'assuré se fait soigner ou paie ses produits
pharmaceutiques dans l'officine ou le centre de santé de son choix.
Il paie la totalité des frais et se retourne ensuite
vers l'assureur pour réclamer leur remboursement selon le taux de
couverture.
L'assureur n'impose aucun réseau de soins à
l'assuré. Toutefois lors de la demande en réclamation
adressée à l'assureur, il devra présenter les
pièces justificatives des frais engagés.
Ces pièces justificatives se résument
généralement à :
- Une fiche de déclaration maladie dûment remplie
et signée en se conformant strictement aux prescriptions qui y sont
mentionnées ;
- Les reçus des frais de consultations, analyses,
radiographies, optique, soins dentaires, soins médicaux ;
- Les prescriptions médicales relatives aux frais
d'analyses, médicaments de pharmacie, radiographiques, optiques,
kinésithérapie et autres spécialités ;
- Les tickets de caisse attestant du paiement des
médicaments et les vignettes ( à défaut, les morceaux
d'emballage portant les noms et prix des médicaments) ;
- En cas d'accouchement, une copie originale de l'extrait
d'acte de l'état civil de l'enfant nouveau-né est obligatoire
pour le règlement des frais exposés ;
- Les demandes de prise en charge sont délivrées
uniquement pour les hospitalisations de plus de 24 heures. Toutefois, il
faudrait au préalable faire parvenir à l'assureur, l'original du
certificat médical d'hospitalisation délivré par le
médecin traitant précisant la nature de l'affection, la
durée probable du séjour, la date et le lieu de
d'hospitalisation,
Dès réception , l'ensemble de ces documents
sont soumis à l'appréciation du médecin-conseil de la
compagnie d'assurances qui indique les produits à exclure, ceux qui
doivent être remboursés.
A la suite de quoi, la division maladie procède au
règlement des frais selon le taux de couverture choisi par
l'assuré.
Outre la gestion classique, il y celle dite du
« tiers payant ».
2-Le système du
« Tiers Payant »
Le principe reconnu en assurance santé est le
remboursement des frais exposés par le malade. Cependant, par souci
d'efficacité, les assureur signent avec un ensemble de centres
hospitaliers des conventions pour permettre à leurs clients de s'y
rendre pour recevoir les soins nécessaires. C'est ici que le ticket
modérateur fixé dans le contrat joue son véritable
rôle. En effet, le malade qui s'adresse au corps médical ne paie
que la partie des frais laissée à sa charge selon les termes du
contrat ( c'est ici l'une des principales différence avec le
système classique où le malade paie les frais en
totalité).
La différence des frais après paiement du ticket
modérateur par l'assuré, est prise en charge par le tiers payeur.
De manière générale, le tiers payeur est un organisme de
prévention sociale ( CNPS, Caisse de Sécurité Sociale).
Mais dans le cas qui nous intéresse, le tiers payeur
est une structure indépendante de l'assureur et
spécialisée dans la gestion du risque maladie. Celle-ci signe des
conventions avec les centres de soins et officines dont elle communique la
liste aux assurés.
En cas de maladie, c'est à l'un des centres
conventionnés que s'adresse l'assuré. Dès lors, le champ
de choix de l'assuré est souvent limité aux établissements
conventionnés. Toutefois, il n'est pas exclu que le malade s'adresse
à un établissement non conventionné, mais il lui
appartient dans ce cas, de présenter les justificatifs des frais
engagés pour remboursement.
Il importe également de dire que ces
sociétés de gestion sont liées aux compagnies d'assurances
par des conventions de gestion, par lesquelles celles-ci leur confient une
partie du portefeuille maladie en gestion.
Les système une fois exposé, il importe de
savoir quels sont ceux qui les animent.
B-LES ACTEURS DES
DIFFÉRENTS SYSTÈMES
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