COURTIERS
Lorsqu'elle s'appuie sur des outils et des procédures
performants, l'assurance santé est pour les courtiers et
opérateurs spécialisés une branche extrêmement
lucrative. Les commissions d'apport représentent entre 5% et 10% des
primes et la rémunération de la gestion varie de 10 à
12,5%.
Si l'on ajoute à ces chiffres les produits financiers
générés par la rétention des primes
encaissées, on arrive à des rémunérations de 11
à 12%, qui permettent de réaliser d'importantes marges avant
impôts.
Ces marges sont d'autant plus remarquables qu'elles ne
s'accompagnent d'aucune prise de risque.
Vu ces divers avantages, les courtiers ont tendance à
occulter la mauvaise moralité ou la gravité des risques
apportés par leurs clients.
Ainsi, ils font passer pour les meilleurs des assurés
dont les contrats ont été résiliés par une autre
compagnie pour résultats déficitaires.
Au refus de l'assureur, ils opposent souvent le
chantage ; lequel chantage consiste à en menacer de résilier
tel ou tel autre contrat.
Paragraphe 2 : les Fraudes en cours
d'exécution du
contrat
A-LES FRAUDES DU
BÉNÉFICIAIRE
Les fraudes du bénéficiaires sont
caractérisées par le risque moral ; la substitution de
personne ; les factures fictives et la modification de la nature de
l'affection sur la feuille de soins.
1- Le risque moral
Une personne bénéficiant d'un niveau de garantie
donné peut chercher à tirer le meilleur parti possible de cette
couverture santé. Elle va optimiser son utilité en consommant des
actes médicaux dont les prix sont rendus moindres par la présence
de la couverture santé. Il s'agit d'un comportement de risque
moral.
Les médicaments qui pourrissent dans l'armoire à
pharmacie donnent d'autant moins mauvaise conscience qu'ils pourront toujours
servir un jour à n'importe quelle personne de la famille.
Quant aux prothèse dentaires, dans un monde ou
l'apparence extérieure compte tant, elles ne peuvent être qu'en
céramique, quant la céramique ne coûte pas plus cher qu'un
vulgaire métal.
De même, plutôt que de fréquenter les
centres de soins par nécessité, certains assurés le font
par luxe.
Aussi n'hésitent-ils pas à passer cinq (5)
à dix (10) jours dans une clinique pour une infection qui ne
nécessite en réalité qu' un (1) à deux (2) jours
d'hospitalisation.
2- La substitution de personne
C'est le fait pour l'assuré de faire profiter les
garanties de la police à des personnes qui n'en n'ont en
réalité pas droit, et cela dit-on par
« solidarité ». en effet, le
bénéficiaire fait soigner sous le couvert de son nom, un parent,
une connaissance. Il se fait ensuite délivrer une attestation de prise
en charge par l'assureur comme s'il en était réellement le
bénéficiaire.
Cette pratique est généralement
rencontrée en cas d'hospitalisation.
3-Les factures de
prestations fictives
Dans ce cas, il n'y a eu ni acte médical, ni frais
pharmaceutiques réels exposés ; mais l'assuré
présente des factures apparemment non émaillées
d'irrégularités, et ce grâce à une complicité
avec certains membres du corps médical ( médecins et
employés de pharmacie).
4- Le changement de la nature de
l'affection sur la feuille de soins
conscient de ce que, le contrat exclut momentanément (
cas où le délai de carence court encore) ou d'office, telle
affection, l'assuré demande au médecin traitant de lui substituer
une autre proche d'elle ou une autre dont elle constitue un symptôme.
A cette manoeuvre, s'ajoute le changement de la date de la
prestation surtout lorsque la prestation a lieu pendant le délai de
carence et que l'assuré tient à se faire rembourser.
A cet effet, il demandera au prestataire de soins d'indiquer
une date se situant après expiration du délai de carence.
Si les assurés on de tels comportements, les
professionnels de santé ne sont souvent pas étrangers à
cette fraude.
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