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Pierpont Stéphanie
Sous la direction du professeur Serge Sultan
La phobie sociale.
Université René Descartes (Paris 5)
Institut de Psychologie
Mémoire remis le 7 décembre 2004
Dans le cadre du TIS ( travail individuel supervisé),
il nous a été demandés de produire un cours mémoire
d'environ 6 pages sur le thème de la personnalité que ce soit
dans le cadre d'une approche pathologique ou d'une approche
différentielle. Après quelques réflexions, je me suis dit
que l'étude de la phobie sociale pouvait se révéler
intéressante car c'est un trouble qui en dehors de sa discrétion
touche énormément de personnes. Je me suis surtout
intéressée aux différents traitements possibles de la
phobie sociale et me suis finalement arrêté sur le traitement
psychologique et plus particulièrement sur l'utilisation de
thérapies cognitivo-comportementale dans le traitement des phobies
sociale. Ma problématique a alors été la suivante :
Les thérapies cognitivo-comportementale sont elles efficace dans le
traitement de la phobie sociale ? J'ai donc dans un premier temps
étudié les caractéristiques des phobies sociales, puis je
me suis intéressé aux thérapies cognitivo-comportementale
pour finir par voir le résultat de ces dernières dans le
traitement de la phobie sociale elle-même.
Selon Jean Paul Sartre, « L'enfer c'est les
autres » ; telle pourrait être la définition que
pourrait émettre des patients souffrant de phobies sociale. La phobie
sociale appelé aussi anxiété sociale se caractérise
par une incapacité à avoir des relations sociales et
professionnelles satisfaisante, du fait de l'anxiété et de la
peur humiliante du regard de l'autre, de l'obsession d'être
épié et jugé par ses semblables. Il existe de nombreux
traitements pour remédier à ce mal tant à un niveau
pharmacologique (IMAO, anti-dépresseurs...) qu'à un niveau
psychologique (ou l'on pratique différente dont les thérapies
cognitivo-comportementale). Les thérapies cognitivo-comportementale
(TCC) visent les comportements dont nous voudrions bien nous débarrasser
mais qui se répète malgré nous. Ces thérapies
jouent sur deux registres complémentaires, le comportement et la
cognition c'est-à-dire les processus de pensée. La question que
nous devons nous poser est : est ce que les thérapies
cognitivo-comportementale sont efficace dans le traitement de la phobie
sociale ? Pour répondre à cette question, nous allons voir
dans un premier temps les principales caractéristiques de la phobie
sociale. Puis dans une seconde partie nous verrons ce que sont les
thérapies cognitivo-comportementale pour finir enfin par voir si ces
dernières semblent être efficace dans le traitement de ce
trouble.
I La phobie sociale
Les phobies sociales ou trouble d'anxiété
sociale ont été individualisées comme un trouble anxieux
à part entière seulement depuis le début des années
1980 par le DSM (diagnostic and statistical manual of mental disorders). Selon
le DSM la phobie sociale se caractérise par 8pts :
- Une peur persistante et intense d'une ou plusieurs
situations sociales ou bien de situation de performance durant lesquelles le
sujet est en contact avec des gens non familiers ou bien peut être
exposé à l'éventuelle observation attentive d'autrui. Le
sujet craint d'agir de façon embarrassante ou humiliante.
- L'exposition à la situation sociale redoutée
provoque de façon quasi systématique une anxiété
qui peut prendre la forme d'une attaque de panique liée à la
situation ou bien facilitée par la situation.
- Le sujet reconnaît le caractère excessif ou
irraisonné de la peur.
- Les situations sociales ou de performances sont
évités ou vécus avec une anxiété et une
détresse intense.
- L'évitement, l'anticipation anxieuse ou la souffrance
dans la situation sociale ou de performance redouté perturbe, de
façon importante, les habitudes de l'individu
- Pour les individus de moins 18 ans, on ne porte de
diagnostique que si la durée est de moins de 6 mois
- La peur ou le comportement d'évitement n'est pas
lié aux effets physiologiques directs d'une substance ni à une
affectation médicale.
- Si une affectation médicale générale ou
un autre trouble mental est présent, la peur décrite au premier
point est indépendante de ces troubles
Les phobies sociales se distinguent des autres troubles
anxieux et phobiques par la peur du jugement des autres, élément
central et constant du trouble. Le phobique social redoute et évite les
situations ou il est exposé au regard des autres. Ces situations sont
d'une grande diversité, elles concernent la performance, les
interactions sociales ou parfois le simple fait d'être vu. La
confrontation à ses situations déclenche systématiquement
une gêne intense et des manipulations physiques comme des rougissements,
des tremblements, ou des sueurs. La phobie sociale doit être
considérée comme un tout qui associe la gêne et la peur du
jugement des autres, l'anticipation et l'évitement de la situation. La
phobie sociale est donc la peur des situations sociales et des interaction avec
d'autre personnes qui mènent à des sentiments de
« selfconsciousness » (conscience aigue de soi), de
jugement d'évaluation et d'infériorité. Ces troubles
surviennent souvent à la fin de l'enfance ou au début de
l'adolescence. Ils évoluent de manière chronique, et peuvent
entraîner une invalidation par leur effet sur le fonctionnement
professionnel et les activités sociales habituelles et surtout par les
évitements que le sujet émet.
Comme vu précédemment, la phobie sociale, n'est
répertoriée que depuis 1980. En effet, avant on en parlait
très peu. Contrairement à d'autre mode de souffrance
psychologique, la phobie sociale reste discrète, elle ne conduit pas
à des comportements mystérieux ou spectaculaires comme la
schizophrénie, elle ne dérange pas comme l'anorexie mentale, et
ne conduit pas à des comportements agressifs dirigés vers autrui,
comme dans la paranoïa ou vers soi même comme dans la
dépression.
Son principal problème est de passer inaperçue,
un peu à l'image d'un enfant trop sage mais déprimé. De
nombreux phobiques sociaux donnent l'impression d'être froid et distant,
cela s'explique par la tension anxieuse qu'ils ressentent dans la situation
d'échange et par le désir qu'ils ont de tenir autrui à
distance, afin de ne pas révéler leur vulnérabilité
ainsi, un certain nombre d'entre eux arrivent à donner le change,
préférant passer pour des snobs antipathiques que pour des
timides maladifs.
Il existe deux types de ces phobies. La phobie sociale peut
être généralisé ou spécifique.
Elle est dite spécifique quand elle tient lieu dans la
situation particulière telle que « parler en
public », « manger en public »... elle est dite
généralisée lorsque l'inconfort se retrouve dans la
plupart des situation sociales.
Enfin, il paraîtrait que la phobie sociale ait une part
innées (en effet, certains enfants se montrent très anxieux
dès leur plus jeune age par rapport aux visages non familiers) et une
part d'acquis (le modèle parental, le style éducatif allant dans
le sens d'une absence de contacts extérieurs. Un parent phobique social
est un modèle d'anxiété sociale pour l'enfant)
Nous venons de voir que la phobie sociale peut être
acquise, il serait donc bon de voir en quoi une thérapie
cognitivo-comportementale (fondée sur l'idée que certains
trouble mentaux sont acquis) serait efficace dans le traitement de ce trouble
mais tout d'abord, qu'est ce que les thérapies
cognitivo-comportementale ?
II Les thérapies cognitivo-comportementale
C'est en 1913 qu'est né le behaviorisme classique quand
Watson a publié un document défendant l'idée que la
psychologie avait a se centrer exclusivement sur l'étude des
comportements observable selon la méthodologie expérimentale des
sciences naturelle. Il s'agissait à cette époque d'étudier
les relations entre les stimulations de l'environnement sur un organisme et les
réponses de cet organisme. Pour Watson, la notion centrale était
celle d'apprentissage : tout les comportements, même complexe
pouvaient s'expliquer par la combinaison de réponses
élémentaire apprise par conditionnement.
De nombreux modèles complémentaires ont
proposés divers schémas de conditionnement rendant compte de
l'acquisition de comportement. La théorie associationiste est
fondée sur le principe du conditionnement Pavlovien (conditionnement
répondant) ; en effet l'expérience de Pavlov consiste
à présenter de la nourriture à un chien qui va ainsi
saliver, secondairement l'utilisation d'une sonnerie avant la
présentation de la nourriture va produire au bout d'un certain temps la
salivation du chien au seul son de la sonnerie. La théorie de
l'apprentissage par renforcement est quand à elle fondée sur le
principe du conditionnement opérant dit Skinnérien. Ce
modèle répond ainsi à la loi proposée par Thorndike
en 1898 selon laquelle « tout comportement se maintient ou
s'élimine en fonction de la valeur récompensante ou punitive de
se conséquences », les théories cognitive quand
à elles, considèrent qu'un symptôme est le produit de
liaisons entre les phénomènes d'anticipation(peur de rougir en
public), une situation(être en public), les attitudes adoptées
dans cette situation sur le plan des émotions,les cognitions
associés à ce moment, les comportements adoptés par le
sujet et enfin l'attitude de l'entourage vis-à-vis du symptôme qui
pourra secondairement jouer un rôle de renforcement positif ou
négatif. Bandura en 1977 a particulièrement insisté sur
l'importance des anticipations dont les attentes d'efficacité et les
attentes de résultats qui conduisent certains patients à sous
estimer leur capacités à émettre un comportement et les
conséquence positive de celui-ci. Ces attentes erronées peuvent
être modifiées par les thérapies cognitives dont les
diverses modalités permettent d'intervenir à chacun des niveaux
des interactions.
Les thérapies cognitivo-comportementale s'organisent en
différentes étapes : l'analyse des troubles, le programme
thérapeutique et l'évaluation. Les premières
séances permettent l'analyse fonctionnelle des troubles,
c'est-à-dire qu'elles visent à recenser et à quantifier
les comportements, émotions, cognitions qui s'articulent au
symptôme et à définir les conditions de leur
déclenchement. Elles permettent aussi de définir un objectif
thérapeutique (contrat passé entre le patient et le
thérapeute) mais aussi de hiérarchiser des troubles (du moins
grave au plus grave) et enfin, elles permettent de faire une évaluation
initiale quantitative à l'aide d'échelles spécifique, qui
sera ultérieurement utilisé pour mesurer le résultat
thérapeutique.
Le programme de traitement est codifié, progressif et
limité dans le temps. Il consiste à utiliser des techniques
spécifique : leur principe est explicité au patient, qui
devient « co-thérapeute » de ses propres
troubles.
L'évaluation des résultats est
réalisée en fin de traitement. Elle permet de vérifier
l'hypothèse clinique initiale qui a précédée au
choix de la technique thérapeutique. Différentes techniques sont
utilisées lors de ces thérapies telle la désensibilisation
systématique qui consiste à entraîner le sujet à la
relaxation puis à lui permettre d'affronter pas à pas les
situations anxiogènes. Les techniques d'immersions c'est-à-dire
d'exposition à la situation se font en imagination. Les techniques
d'affirmation de soi (techniques assertive) permettent de développer les
capacités de communication et d'amélioration des
compétences sociale. Elle s'attache surtout à l'analyse des
situations sociale et de leur mise en confrontation (utilisation des jeux de
rôle). Les techniques de contrôle respiratoire reposent sur
l'hyperventilation provoquée, qui reproduit fréquemment une
attaque de panique. Ceci permet au sujet de ré attribuer l'origine des
attaques à l'hyperventilation plutôt qu'à des
scénarios catastrophique et d'acquérir des capacités de
contrôle respiratoire. Les techniques de restructuration cognitive visent
à permettre au sujet de reconnaître les « pensées
catastrophique » impliquées dans le déclenchement d'une
incapacité sociale ou autre, puis de les substituer à des
représentations plus rationnelles.
Les thérapies comportementales et cognitives ne
visent donc pas à modifier en profondeur l'ensemble d'une
personnalité, à travers une cure longue et contraignante, mais
elles ont pour but de modifier un comportement qui gâche la vie de la
personne. Cependant ces thérapies sont-elles efficaces dans le
traitement de la phobie sociale ?
III L'efficacité des thérapies
cognitivo-comportementale dans le traitement des phobies sociales ?
Nous avons pu voir précédemment comment les
phobies sociale se caractérisent et ce qu'était les
thérapies cognitivo-comportementale. Il serait bon à
présent de voir quelles sont les techniques utilisées dans ce
genre de thérapies et de montrer leur efficacité si
efficacité il y a dans le traitement de l'anxiété sociale.
Une étape importante de la prise en charge
thérapeutique d'un patient phobique consiste à choisir les
techniques les plus pertinentes pour atteindre l'objectif d'une
réduction de l'anxiété et la résolution du trouble
anxieux. Nous allons donc faire une brève description des techniques les
plus fréquemment utilisées dans le cadre de thérapies
cognitivo-comportementale.
Tout d'abord les techniques d'exposition sont
caractérisées sur le principe d'une exposition au stimulus
anxiogène. Il s'agit d'amener le patient à se confronter aux
stimuli qui provoquent chez lui de l'anxiété et en même
temps, d'éviter la mise en place de comportement de fuite et
d'évitement. Le fait d'exposer un individu à une situation
redoutée va permettre de repérer ses pensées
dysfonctionnelles et de les discuter. L'utilisation de la
désensibilisation systématique est tout aussi fréquente
(fait qu'une réponse antagoniste à l'anxiété soit
produite en présence de stimuli et provoquent de l'anxiété
de manière à produire la suppression totale ou partielle de la
réponse d'anxiété). La technique de l'implosion confronte
le sujet, en imaginaire, directement aux situations les plus anxiogènes,
tandis que la technique d'immersion fait la même chose mais dans la
réalité. La restructuration cognitive vise quand à elle
à modifier directement les pensées dysfonctionnelles et les
distorsions cognitive qui provoquent un vécu stressant. Le
thérapeute et le patient repèrent avec précision les
croyances automatiques qui surgissent pendant les situations stressantes afin
de les discuter, de les modifier et de les remplacer par des idées plus
souple, plus rationnelle. Enfin, il existe la technique d'affirmation de soi
qui serait la plus pertinente pour diminuer l'anxiété chez des
patients présentant une anxiété importante dans les
situations sociales, difficultés à communiquer et déficit
d'affirmation de soi. Par exemple, ils n'osent pas répondre à une
critique ou le font sur un registre agressif. Cette technique est
particulièrement indiquée pour résoudre des
difficultés dues à une inhibition sociale et à un
déficit des compétences sociales.
Après avoir vu un bref descriptif de ces techniques,
nous allons voir si ces thérapies se révèlent efficace.
Très récemment (le 26 février 2004),
l'INSERM a publié un rapport sur l'efficacité des
psychothérapies. C'et dans le but d'améliorer les soins des
troubles mentaux ou problèmes psychologique que le ministère de
la santé a demandé une évaluation de l'efficacité
des trois formes principales de psychothérapies dont les
thérapies cognitivo-comportementale font parti. Cette étude a
duré 2 ans et a été fondée sur plus de 1000
études scientifique internationales et française. Les
résultats de ce rapport ont été classés selon les
trois niveaux de preuve d'efficacité adopté par l'ANAES (Agence
Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé).Il s'est
avéré que pour les troubles examinés, dont font partie les
phobies sociale, les thérapies cognitivo-comportementale on fait preuve
d'efficacité (elles ont en effet atteint le grade A de l'ANAES ce qui
signifie que la thérapie peut être considérée
efficace par rapport à l'absence de traitement)pour une grande
majorité d'entre eux (soit pour 15 troubles sur 16). Selon cette
même étude, les thérapies cognitivo-comportementale ont une
nette supériorité en comparaison aux diverses formes de
psychothérapies, même pour les cas où ces dernières
se sont révélées efficace. Selon les
psychothérapeutes les thérapies cognitivo-comportementale
aboutiraient à des gains thérapeutiques importants mais
« superficiels » caractérisés par une
durée plus limitée des bénéfices par rapport aux
autres approches ou par une « substitution de
symptômes ». Contrairement à cette critique, les
résultats de l'INSERM montrent que la supériorité des
thérapies cognitivo-comportementale est maintenus pendant les mois et
les années suivant la thérapie et de plus, aucune des 1000
études examinées n'a constaté un déplacement ou
encore une substitution des symptômes mais au contraire, la
thérapie cognitivo-comportementale peut avoir des effets
bénéfique sur la personnalité et la qualité de vie
des patients. Ces thérapies restent donc très largement efficace
pour la majorité des troubles et les critiques auxquelles elles doivent
faire face ne sont en aucun points fondées.
Nous avons vu au fil de cette étude que la phobie
sociale est un mal qui peut se soigner de diverses manières, nous avons
plus particulièrement étudiée la thérapie
cognitivo-comportementale. De nombreuses études ont montrées que
ces thérapies se révélaient très efficace dans le
traitement de la phobie sociale. La cible de ces thérapies
cognitivo-comportementale est centrée sur les différentes
dimensions de la phobie sociale telles les manifestations anxieuses
physiologique, les interprétations et les attentes négative sur
les conséquence sociales et les comportements d'évitement. Il est
indiscutable que les thérapies comportementale et cognitive ont
apportées une contribution significative dans les principaux domaines de
la psychopathologie. C'est thérapies vont de pairs avec la recherche en
psychologie expérimentale et sont constamment objet d'évaluation
(telle celle menée par l'INSERM). Les thérapies
cognitivo-comportementale apparaissent donc clairement comme un aide pour les
patients souffrant de troubles d'anxiété sociale cependant, il
reste beaucoup de questions concernant la technique idéale et la place
des thérapies cognitivo-comportementale en pratique dans la prise en
charge globale des patients.
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