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Les inégalités de la mortalité des enfants de moins de cinq ans selon le sexe: cas du Congo

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par Arsène ODZO DIMI
Institut de Formation et de Recherche Démographique/Université de Yaoundé II - DESSD 2007
  

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SYNTHESE ET Conclusion générale

En introduisant cette étude, nous avons relevé l'insuffisance du traitement des questions de genre dans les études de mortalité des enfants. Pour prendre en compte cette préoccupation, nous avons choisi d'étudier les inégalités sexuelles de mortalité des enfants au Congo Brazzaville. Ce choix se justifie en partie par notre propre souci d'approfondir les connaissances sur la mortalité en général et en particulier sur les rapports de chance entre les garçons et les filles face à la mort. Cela en dépit de l'évolution négative des inégalités sexuelles au fil des décennies en Afrique au Sud du Sahara, pourtant reconnu jadis comme une région où les inégalités sexuelles de mortalité étaient presque inexistantes. Pour le Congo, cette étude vient à point nommé dans ce sens que la situation des inégalités sexuelles de mortalité des enfants n'est pas connue et n'attire presque l'attention de personne.

Cette étude est axée sur l'approche genre dans ce sens que les inégalités sexuelles de mortalité des enfants sont appréhendées à travers le statut de la femme. En prenant l'optique de l'approche genre, nous avons voulu non seulement nous conformer avec l'actualité internationale dans le domaine du développement mais également avec certains résultats de recherches dans le domaine de la mortalité des enfants. A travers cette approche nous venons de vérifier si les femmes étaient en partie responsables des différences constatées dans la manière d'élever les enfants selon leur sexe. Nous venons également de vérifier si l'amélioration de leur situation sociale, mieux de leur statut socioéconomique pouvait atténuer, sinon contribuer à éliminer les disparités qui existent en matière de mortalité des enfants.

Cependant à la lumière du cadre théorique qui découle de la synthèse de la littérature, il ressortait que les facteurs socioculturels jouent un grand rôle dans la manifestation des inégalités sexuelles de mortalité des enfants. La plupart des écrits existants sur ce sujet situent les inégalités sexuelles de mortalité par rapport aux préférences des parents à l'égard du sexe de l'enfant. Ce constat nous a amené à inclure dans le modèle les caractéristiques socioculturelles des femmes pour mieux rendre compte des facteurs ou caractères qui peuvent être à l'origine de la mortalité différentielle des enfants selon le sexe. Ces différentes approches sont résumées dans le postulat de base qui sous tend cette recherche:

Les inégalités de mortalité des enfants selon le sexe sont fort associées au statut de la femme appréhendé par son niveau d'instruction et son statut dans le ménage. Ainsi la précarité de ce statut est un facteur d'augmentation des inégalités. Les caractéristiques socioculturelles et démographiques de la femme déterminent la nature ou l'ampleur des inégalités sexuelles de la mortalité des enfants dans le sens d'une surmortalité masculine ou féminine.

Plus spécifiquement nous avons supposé que :

1. La prévalence des inégalités de mortalité des enfants selon le sexe varie en fonction du statut social de la femme en matière de pouvoir de décision. Cette prévalence diminue à mesure que le statut social de la femme en matière de pouvoir de décision augmente.

2. L'ampleur des inégalités de mortalité des enfants selon le sexe varie en fonction du niveau d'instruction de la femme. Elle diminue à mesure que le niveau d'instruction de la femme augmente.

3. La nature des inégalités sexuelles de mortalité des enfants selon le sexe varie en fonction de l'appartenance ethnique. La surmortalité masculine est liée aux ethnies matrilinéaires alors que la surmortalité féminine est liée aux ethnies patrilinéaires.

4. La prévalence des inégalités sexuelles varie en fonction du type d'union. Cette prévalence est élevée dans les ménages polygames que dans les ménages monogames.

5. L'ampleur des inégalités sexuelles de mortalité varie en fonction de l'âge de la mère à l'accouchement, suivant une courbe en U. Elles sont d'autant plus prononcées pour les mères qui accouchent jeunes ou celles qui accouchent aux âges avancés et moins prononcées pour les benjamines de ces dernières.

6. La région de résidence a une influence sur la nature des inégalités sexuelles de mortalité des enfants selon le sexe. On observe une surmortalité masculine dans les régions dominées par le système lignagère matrilinéaire et une surmortalité féminine dans les régions dominées par le système lignagère patrilinéaire.

Toutes ces hypothèses devraient nous permettre d'atteindre les objectifs fixés à savoir :

Contribuer à l'amélioration des connaissances sur l'ampleur et les facteurs générateurs des inégalités de mortalité différentielle selon le sexe. Notamment, par :

· La description de la mortalité différentielle des enfants selon le sexe et la mise en évidence des inégalités;

· La détermination des caractéristiques associées à la mortalité différentielle ;

· La formulation des recommandations pertinentes visant à lutter efficacement contre les inégalités sexuelles.

Les données de l'Enquête Démographique et de Santé du Congo (EDSC1), la première à être organisée ont été exploitées pour tester les hypothèses. L'évaluation de leur qualité révèle quelques insuffisances qui ne sont pas de nature à entraver l'atteinte des objectifs de l'étude. Cependant le problème de faibles effectifs peut porter atteinte aux résultats obtenus au niveau de la mortalité néonatale, postnéonatale et infantile où certains quotients de mortalité ont été calculés avec moins de 30 cas de décès. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle l'analyse multivariée n'a pu être appliquée avec la mortalité infantile, les corrélations entre quotients de mortalités et le rapport de masculinité des quotients n'étant pas significatif au seuil de 5%.

Les analyses ont été réalisées à l'aide des logiciels ci-après :

- SPSS sous Windows pour les tableaux croisés d'effectifs de décès et de naissances en fonction des caractères des mères ;

- Excel pour le calcul quotients de mortalité ;

- SPAD pour l'ACP qui a permis la typologie des inégalités sexuelles de mortalité des enfants.

Ceci étant, cette étude a abouti à un certain nombre de résultats dont il convient de faire le point.

Au niveau bivarié, cette étude a permis de mesurer le niveau ou l'ampleur globale des inégalités sexuelles de mortalité des enfants selon le sexe. La surmortalité masculine qui a été mise en évidence, atteint son pic à l'âge post néonatale avec près de 22 %. Cela voudrait dire qu'au Congo, sur 100 enfants ayant survécus à la mort courant le premier mois de leur existence, 22 garçons meurent en plus à comparer à l'effectif des décès féminins avant d'atteindre le premier anniversaire. Ce surplus de décès masculins diminue de moitié à l'âge juvénile, soit près de 11% de surmortalité masculine. La surmortalité masculine est estimée à 16,75 %, 18,23 %, et à 17,55 % respectivement pour la mortalité néonatale, infantile et infanto juvénile. La comparaison des niveaux de surmortalité entre d'une part, la mortalité juvénile et la mortalité infantile (néonatale et post néonatale) et d'autre part, entre la mortalité juvénile et la mortalité infanto juvénile permet de faire un constat, celui de dire qu'il nous semble que les causes endogènes que nous savons en défaveur des garçons ont beaucoup plus pesés que les causes externes ou sociales. Ces niveaux globaux d'inégalités cachent un certains nombre de disparités relatives à leur nature et à leur ampleur.

En effet, le calcul des rapports de masculinité selon les caractères des femmes a montré une surmortalité féminine et des niveaux de surmortalité très élevés chez certaines catégories de femmes.

Ainsi, en ce qui concerne l'appartenance ethnique, les femmes M'bochi se caractérisent par une surmortalité féminine qui se manifeste dès le premier mois d'existence du nouveau né. Par contre les femmes Bembé, Téké, Kongo, Vili et Sangha-Likouala se caractérisent par une surmortalité masculine infanto juvénile avec un niveau particulièrement élevé chez les Vili (60 %). Ce résultat conforte donc la cinquième hypothèse selon la quelle le type d'inégalité est déterminé par l'appartenance ethnique.

L'âge de la mère à l'accouchement révèle une surmortalité masculine. Cette surmortalité masculine est élevée pour les femmes qui ont accouché avant 25 ans que pour celles qui ont accouché après cet âge. Elle diminue de 16 % entre les intervalles 15-24 ans et 25-34 ans avant d'augmenter de près de 10 % entre 35-50 ans. La septième hypothèse est donc confortée.

La préférence masculine qui caractérise les ménages polygames s'est traduite par une surmortalité masculine moins prononcée par rapport aux ménages monogames où ces préférences sont moins fortes. Le niveau de surmortalité masculine est deux fois plus élevé pour les mères monogames, soit 22 % pour les monogames contre 11 % pour les polygames. Cependant on a observé une surmortalité féminine infantile et juvénile respectivement chez les femmes monogames (89,8%) et polygames (70,7 %). On peut dire que l'hypothèse 6 a été confortée.

L'analyse bivariée montre que la surmortalité masculine varie en fonction de la région de résidence. On constate que toute la partie méridionale du pays, peuplée en majorité d'ethnies Kongo connaît une surmortalité masculine beaucoup plus accentuée que la partie septentrionale qui forme à elle seule la région Nord peuplée des Ngala où on observe même une surmortalité féminine à l'âge juvénile (rapport de masculinité des quotients égal à 65,5%). Le rapport de masculinité des quotients infanto juvénile est de près de 122% pour les régions de Brazzaville et du Sud, 143 % pour la région de Pointe-Noire et de 112,1 seulement pour la région du Nord. Autrement dit, pendant qu'au Nord 11 garçons sur 100 meurent plus que les filles entre 0 et 5 ans, 18 garçons et 30 garçons meurent plus que les filles respectivement à Brazzaville, au Sud et à Pointe-Noire. L'hypothèse formulée à partir de cette variable, selon laquelle la nature des inégalités sexuelles de mortalité serait liée à la région de résidence n'est pas confortée.

L'examen des rapports de masculinité des quotients infanto juvénile a montré que les ménages dirigés par les femmes (101,6%) conduisent à peu de discriminations sexuelles, comparé aux ménages dirigés par les hommes (124,8). Ce résultat est très discutable dans la mesure où on observe une surmortalité féminine juvénile importante (62,3 %) au niveau des femmes chefs de ménages qui peut traduire une préférence pour les enfants de sexe féminin. Mis à part ce constat, l'évolution des rapports de masculinité infanto juvénile conforte cette hypothèse, fondée sur le statut dans le ménage de la femme. Donc, plus les femmes ont le pouvoir de décision dans le ménage, plus les inégalités de mortalité fondées sur le sexe sont atténuées.

En ce qui concerne le niveau d'instruction, on constate que plus la femme est instruite plus la surmortalité masculine est moins élevée. La surmortalité masculine infanto juvénile diminue à peu près de moitié au fur et à mesure que l'instruction de la mère augmente. Le niveau de surmortalité masculine est évalué à 32 % pour les garçons nés de femmes sans instruction, 19% pour les garçons nés de femmes de niveau primaire et 8% pour les fils dont les mères ont atteint le secondaire et/ou l'Université. Cette hypothèse est également confortée dans la mesure où les niveaux de surmortalité sont, sans cesse décroissant tant que l'instruction augmente.

Les résultats de l'analyse bivariée pour l'occupation de la femme, le statut de la femme et le niveau de vie du ménage ne sont pas décisoires dans la mesure où la variation des inégalités sexuelles de mortalité des enfants ne montre pas une tendance précise. C'est à ce niveau que les résultats sont les plus inattendus et ne confortent pas les hypothèses formulées.

Ainsi, sur six (06) hypothèses qui ont été formulées, cinq (05) ont été confortées alors que trois (03) ne l'ont pas été.

Signalons pour terminer avec l'analyse bivariée qu'en dehors des variables dont les hypothèses ont été formulées, les quotients de mortalité ainsi que leurs rapports de masculinité ont été calculés pour d'autres variables telles que la religion, l'état matrimonial, le milieu de résidence et le département de résidence. Pour l'ensemble de ces variables, on a observé une surmortalité masculine infanto juvénile quasi générale, excepté l'ensemble de femmes regroupées dans la modalité autre de la religion où l'on observe une surmortalité féminine infanto juvénile. Ces résultats montrent que la surmortalité masculine est plus prononcée en milieu urbain (129,6%) qu'en milieu rural (117,5%). Les divorcées (et les veuves) représentent le point extrême en ce qui concernent le niveau de surmortalité masculine avec 33% soit un rapport de masculinité de 149,2 %.

Néanmoins, en ce qui concerne le niveau de vie, le rapport de masculinité le plus faible est observé dans les ménages de niveau moyen alors que les rapports les plus élevés sont observés dans les ménages pauvres et riches.

Le statut de la femme fait ressortir une surmortalité féminine pour les femmes de statut moyen et une surmortalité masculine pour les femmes de statut faible et celles de statut élevé où les niveaux de surmortalité masculine sont des plus élevés.

Par contre, au niveau de l'activité économique, les résultats sont très fluctuants et le problème de faibles effectifs se fait ressentir. Le résultat le plus aberrant est observé chez les femmes qui travaillent dans les services et les cadres pour lesquelles la surmortalité masculine juvénile et infanto juvénile affranchie respectivement la barre de 224 % et 234 %.

L'analyse multivariée dont l'objectif principal était la catégorisation ou la caractérisation des femmes selon les inégalités sexuelles de mortalité des enfants a confirmé les résultats de l'analyse bivariée malgré le problème de multicolinéarité. Ainsi, les femmes ont été réparties en deux groupes, celui de la surmortalité masculine et celui de la surmortalité féminine. Le premier groupe est représenté par les femmes Vili, Kongo, Téké, Bembé et Sangha-Likouala, qui sont des fidèles des religions catholiques, protestantes et salutistes. La surmortalité féminine est une particularité pour les femmes M'bochi qui sont animistes, sinon adeptes des nouvelles églises dites réveillées. En ce qui concerne l'ampleur, trois sous groupes de femmes peuvent être formés.

Le premier sera celui des femmes qui se caractérisent par une faible surmortalité masculine (100 = RMQ = 115). Dans ce sous groupe, on retrouve les femmes Bembé, chefs de ménage, celles qui ont le statut moyen et qui ont accouchées entre 25 et 35 ans. Elles ont atteint le secondaire et/ou l'université et se ressemblent par l'ampleur de la surmortalité masculine. A ce groupe, on peut associer les femmes polygames, celles qui vivent au Nord du pays et celles qui vivent dans des ménage de niveau moyen.

Le deuxième groupe est celui dont on observe une surmortalité masculine relativement élevée (115 < RMQ = 130). Ce groupe est composé des protestantes, des femmes inactives, des mariées et celles qui ne sont pas chefs de ménage. Elles sont localisées au Sud du Pays et vivent en milieu urbain, notamment à Brazzaville. A ce groupe on peut adjoindre les salutistes (femmes de l'armée du salut), les femmes qui ont eu leurs enfants étant jeunes (moins de 25 ans) et à un âge avancé (plus de 35 ans). Notamment, les femmes célibataires et celles qui vivent en union libre et en milieu rural dont le niveau d'instruction ne dépasse pas le cours moyen 2 (CM2). Leur statut social est faible.

Le dernier groupe où l'on observe une surmortalité masculine élevée (RMQ>130) est constitué des femmes Téké, Kongo, Vili et Sangha-likouala. On retrouve dans ce groupe les femmes monogames ce qui peut s'expliquer par la présence des chrétiennes catholiques. Elles vivent dans des ménages riches alors que d'autres sont dans des ménages pauvres. Cette prévalence de la surmortalité masculine s'observe à Pointe Noire où les ethnies Kongo sont très représentatives. Les divorcées et les femmes non instruites font également parti de ce groupe.

Ce regroupement concerne uniquement la mortalité infanto juvénile, il serait différent dans le cas de la mortalité juvénile. On peut le vérifier à travers une comparaison des plans factoriels. Avant ça, nous nous sommes rendu compte du fait que la mortalité infanto juvénile était très influencée par la mortalité néonatale et post néonatale que nous savons en défaveur des garçons. L'examen des rapports de masculinité des quotients à différents âges ou périodes de vie de l'enfant permet de confirmer ce constat. C'est pourquoi nous estimons que la lutte contre les inégalités sexuelles ou contre la surmortalité masculine passe par la réduction de la mortalité infantile. Pour ce faire nous formulons quelques recommandations à l'endroit des pouvoirs publics et à la communauté scientifique.

Aux pouvoirs publics nous recommandons :

ü La mise en place d'un programme de sensibilisation au près des femmes sur les inégalités sexuelles de mortalité des enfants au Congo dans tous les centres de maternité, à travers les medias en vue d'un changement de comportement. En effet, il est apparu dans cette étude que le problème des inégalités sexuelles de mortalité des enfants est beaucoup plus culturel qu'économique. Il faut donc s'attaquer aux comportements parentaux liés au système de lignage par une stratégie de communication pour le changement de comportement (CCC).

ü La mise en place d'un programme d'amélioration de la protection maternelle et infantile afin de réduire la morbidité et la mortalité infantile. Cela permettra de maximiser les chances de survie des enfants, plus particulièrement des garçons considérés comme les plus fragiles face aux infections respiratoires, diarrhéiques et aux malformations congénitales au cours de la première année de vie. Car, dans un contexte de surmortalité masculine, une mortalité néonatale et post néonatale élevées ne ferons que creuser l'écart des différences de mortalité entre filles et garçons dans la mesure où ces derniers seront défavorisés à la fois par les facteurs biologiques, sociaux et culturels.

ü La mise en place d'un programme de renforcement du pouvoir d'action des femmes et leur pleine participation sur un pied d'égalité à tous les domaines de la vie sociale, y compris aux prises de décisions. Il veillera de doter toutes les femmes, au même titre que tous les hommes, d'une éducation qui leur permette de satisfaire les besoins humains fondamentaux de la personne humaine.

A la communauté scientifique nous recommandons :

ü Le développement des recherches ou des études explicatives sur les inégalités sexuelles de mortalité des enfants afin de maîtriser les mécanismes d'actions des déterminants. D'intégrer dans les études explicatives de la mortalité différentielle des enfants selon le sexe, les facteurs relatifs à l'enfant, les facteurs maternels ainsi que les facteurs relatifs à l'offre et à l'accessibilité (géographique et économique) des soins de santé infantile afin d'affiner les explications en matière d'inégalité sexuelles de mortalité des enfants.

ü Le développement des enquêtes qualitatives afin de saisir les perceptions des individus sur les inégalités sexuelles de mortalité des enfants. Ce ci permettra d'appréhender le phénomène dans tous ces aspects, notamment dans sa dimension culturelle dans le but de lui donner une explication rationnelle.

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"Qui vit sans folie n'est pas si sage qu'il croit."   La Rochefoucault