Memoire Online - Urétéroscopie souple et semi-rigide dans la prise en charge des pathologies du haut appareil urinaire au Sénégal

Président :	M. Serigne Magueye	GUEYE	: Professeur
Membres :	M. Cheikhna	SYLLA	: Professeur
	M. Alain Khassim	NDOYE	: Professeur
Directeurs de mémoire : M. Serigne Magueye		GUEYE	: Professeur
M. Lamine		NIANG	: Maître Assistant

HOGGY : Hôpital Général de Grand Yoff Ho-YAG : Holmium - Yttrium Aluminium Garnet Inch= 2,5cm

1.1. Anatomie du rein 10

1.3. Considérations anatomiques de la voie excrétrice appliquées à l'urétéroscopie 26

2.2.4. Type de description : Urétéroscopie semi rigide idéale avec lithotritie endo-

2.2.7.2. Diagnostic et traitement des tumeurs urétérales et pyéliques (polypes

Figure 10:Mobilisation d'une lithiase calicielle inférieur par une pince tripode (A) et par une

Figure 11:Cathéter double lumière permettant de mettre en place de deux fils guide 47

Figure 12: Vue d'ensemble de la progression d'urétéroscope souple dans les voies urinaires

Figure 13: Images calicielles pyélographiques et numérique per urétéroscopie souple 51

Figure 15:Sténose urétérale (A) et Syndrome de jonction pyélo-urétérale (B) 57

Tableau I: Répartition en fonction du sexe et de toutes les urétéroscopies 69

INTRODUCTION

L'uretéroscopie s'est imposée comme un moyen diagnostique et thérapeutique des pathologies du haut appareil urinaire. En effet l'accès à l'uretère et au bassinet est indiqué dans plusieurs pathologies au nombre desquelles la lithiase urinaire, les sténoses et les tumeurs. L'uretéroscope est un endoscope qui emprunte l'urètre, traverse la vessie pour pénétrer dans l'uretère visé en franchissant les méats urétéraux. L'uretéroscope peut être rigide ou souple.

L'uretéroscope souple ou uretérorénoscope a ouvert une nouvelle ère dans l'exploration in vivo des cavités excrétrices du rein, sa souplesse ayant permis de s'affranchir de la sinuosité de l'uretère. Les uretéroscopes souples sont plus utiles pour l'exploration des cavités rénales.

Les premières descriptions de l'exploration endoscopique de l'uretère datent de 1912 par Hugh H. Young qui a introduit un cystoscope rigide dans les uretères dilatés d'un patient qui présentait des valves de l'urètre postérieur. LYON et Al [41,43] a décrit l'exploration de l'uretère féminin grâce a un cystoscope pédiatrique 9,5Ch. La décennie 1980 marque le début de l'uretéroscopie moderne sous l'impulsion de PEREZCASTRO et MARTINEZ PINERO. Les premiers uretéroscopes souples existent depuis 1987.

L'introduction du laser comme source de lithotritie endocorporelle a fait de l'uretéroscopie une technique de plus en plus performante.

Pour de nombreuses pathologies du haut appareil urinaire l'uretéroscopie a relégué la chirurgie ouverte au second rôle.

L'uretéroscopie fait partie de l'arsenal thérapeutique de l'urologie, à l'instar de la cystoscopie, de la lithotritie extracorporelle ou de la néphrolithotomie percutanée.

Si la lithiase du haut appareil urinaire demeure la première indication de l'uretéroscopie dans lequel son taux de succès atteint 95% [4], elle ne demeure pas moins apte à traiter les sténoses urétérales, les tumeurs urothéliales de bas grade [20] et l'ablation de corps étranger réno-urétéral. L'uretéroscopie constitue également une aide au diagnostic au cours des hématuries d'origine rénale, devant un défect sur une urétéropyélographie rétrograde, une tomodensitométrie suspecte et devant une cytologie urinaire positive avec cystoscopie négative et au cours de la surveillance des tumeurs urothéliales traitées par endoscopie.

L'objectif de cette étude est de rapporter l'expérience de l'uretéroscopie semi-rigide et de l'uretérorénoscopie dans le service d'Urologie de l'Hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY).

Après une première partie consacrée aux rappels anatomiques des voies excrétrices supérieures et les techniques d'uretéroscopie, une deuxième partie s'intéressera au cadre d'étude, au matériel, aux patients et à la discussion que soulèvent les résultats obtenus. On terminera par un chapitre de conclusion.

1. Rappels anatomiques de la voie excrétrice supérieure [30, 32,58]

La voie excrétrice supérieure est une entité anatomique paire, divisée en voie excrétrice supérieure intrarénale (VESI) : calices et pelvis rénal (ou pyélon), et extrarénale : l'uretère.

1.1.1. Situation

Les reins sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale à la hauteur de la vertèbre thoracique T11 au disque L2-L3. Chaque rein est orienté obliquement en bas et latéralement. Dans le plan horizontal, il fait avec le plan sagittal un angle postérieur de 40° à 60°.

1.1.2. Forme

> Un bord latéral convexe, et un bord médial concave, présentant à sa partie moyenne, le hile du rein ;

1.1.3. Mesures

Le rein pèse environ 140 grammes chez l'homme et 125 grammes chez la femme. Le rein mesure 12cm dans sa longueur et 6cm dans sa largeur pour une épaisseur de 3cm

1.1.4. Fascia rénal et moyen de fixité

Le rein et la surrénale sont enveloppés par le fascia rénal qui délimite une loge rénale entièrement close.

1.1.4.1. Fascia rénal

Condensation de la capsule adipeuse du rein, ce fascia est composé de deux lames, antérieure et postérieure. Elles se fixent sur les bords du hile et se prolongent avec la gaine vasculaire de l'aorte et de la veine cave inférieure.

1.1.4.2. Loge rénale

Une lame inter-surreno-rénale sépare la surrénale du rein entouré d'un tissu cellulo-graisseux : la capsule adipeuse du rein.

1.1.4.3. Maintien du rein dans sa loge

Il dépend essentiellement de la pression abdominale qui relève elle-même de la tonicité de la paroi abdominale.

1.1.5. Rapports

1.1.5.1. Face postérieure

1.1.5.1.1. Le segment diaphragmatique

> Le diaphragme, en regard du ligament arqué et du hiatus costo-lombaire ; > Le recessus pleural costo-diaphragmatique ;

1.1.5.1.2. Le segment lombaire

1.1.5.2. Face antérieure

Dans sa partie moyenne, à l'extrémité gauche du côlon gauche ; Dans sa partie supérieure, à la rate et à la queue du pancréas ; Dans sa partie inferieure, aux anses jéjunales.

1.1.5.3. Bord latéral

> Le bord latéral du rein gauche répond à l'angle colique gauche et au ligament phénico-colique.

1.1.5.4. Bord médial

Il représente l'orifice d'entrée du sinus rénal. C'est une fente longitudinale d'environ 4cm de longueur et 1cm de largeur.

1.1.5.5. Extrémités

Elle est à distance des crêtes iliaques. Cette distance est de 4cm à droite et 5cm à gauche.

1.1.6. Vascularisation

1.1.6.1. Artères

1.1.6.1.1. L'artère rénale et les segments rénaux

La distribution artérielle, de type terminale, permet de diviser le rein en cinq segments : les segments supérieur, inferieur, antéro-supérieur, antéro-inferieur et postérieur.

L'artère se divise au voisinage du hile généralement en deux branches antérieures et postérieure qui donnent les artères segmentaires.

> La branche antérieure croise la face antérieure du pelvis rénal pour donner les artères des segments supérieur, antéro-supérieur, antéro-inferieur et inferieur

> La branche postérieure contourne le bord supérieur du pelvis rénal pour longer le bord

> Les artères segmentaires donnent chacune des artères interlobaires qui se terminent

1.1.6.1.2. Les artères de la capsule adipeuse

Elles proviennent de l'artère rénale, des artères surrénales et de l'artère testiculaire ou ovarique ; parfois elles naissent des artères coliques droite et gauche, des artères lombaires et de l'aorte.

1.1.6.2. Veines

Chaque veine rénale, droite et gauche constitue le collecteur veineux final d'un rein. Chaque veine rénale naît de l'union des veines segmentaires au niveau du hile rénal. Une veine segmentaire collecte des veines interlobaires qui drainent les veines arquées situées à la base des pyramides.

1.1.6.3. Lymphatiques

Les lymphatiques du rein naissent de deux plexus d'origine : les plexus lymphatiques intrarénal et capsulaire

1.1.6.4. Innervation

Les noeuds proviennent du plexus rénal formé de neurofibres issues des ganglions coeliaques et aortico-rénaux.

Le plexus rénal est dense surtout à la face postérieure de l'artère rénale. Dans le rein, les nerfs accompagnent les rameaux artériels et les tubules rénaux jusqu'aux glomérules.

1.1.7. Structure

Le rein est constitué du parenchyme rénal entouré d'une capsule fibreuse et creusé du sinus rénal. Le parenchyme comprend deux parties: l'une externe, le cortex et l'autre interne, la medulla.

Le parenchyme est constitué de néphrons au nombre d'environ un million par rein.

1.1.7.1. Capsule fibreuse

Elle est unie au parenchyme rénal par quelques trabécules ténus. Elle tapisse aussi le sinus rénal et se continue avec les calices mineurs

1.1.7.2. Parenchyme rénal 1.1.7.2.1. Le cortex

Il se prolonge entre les pyramides et constitue les colonnes rénales. Le cortex compris entre la base des pyramides et la capsule rénale est subdivisé en lobules rénaux.

1.1.7.2.2. La medulla

Elle est constituée d'une série de tissus pâles et striés, les pyramides rénales. Les pyramides sont séparées entre elles par les colonnes rénales.

1.1.7.2.3. Lobes et lobules rénaux

Le rein est formé d'environ 7 à 13 lobes. Le lobule est une subdivision du cortex déterminée par des stries radiaires prolongeant celle de la medulla.

Cette cavité s'ouvre par le hile rénal et contient les vaisseaux rénaux, les calices et le pelvis rénal.

Ce sont des entonnoirs membraneux de 5 à 15 mm de long. Chaque calice se fixe par sa partie évasée autour d'une papille rénale ou plus. Leur nombre varie de 9 à 12.

Ils sont formés par la confluence de 3 ou 4 calices mineurs. Ils sont généralement au nombre de 3 : supérieur, inférieur et moyen.

Il est formé par la réunion des calices majeurs. De forme très variée, il présente une base

1.2.1 Anatomie descriptive

Les uretères sont deux longs conduits musculo-membraneux, contractiles, qui conduisent l'urine sécrétée par le rein, du bassinet à la vessie.

1.2.1.1. Trajet d'ensemble - Situation

L'uretère fait suite à la partie inférieure du bassinet en regard du processus transverse de la 2è vertèbre lombaire

> partie abdominale, à peu près verticalement descendante jusqu'au détroit supérieur, comprenant 2 segments :

.segment inférieur, iliaque, concave latéralement en regard de la saillie des vaisseaux iliaques, qu'il croise.

1.2.1.2. Configuration externe- Dimensions

L'uretère se présente comme un long conduit blanchâtre, relativement dur et parcouru par des ondulations péristaltiques.

Calibre : variable dans le temps (l'uretère étant contractile), le diamètre moyen est de 3 à 5 mm, avec deux rétrécissements, l'un en regard du détroit supérieur, et l'autre à l'entrée dans la paroi vésicale.

1.2.1.3. Fixité- structure

Dans sa structure, l'uretère est constitué de 3 tuniques, superposées de dehors en dedans : - une adventice, conjonctivo-élastique ;

- une musculeuse, lisse, avec deux couches ; l'externe est circulaire, l'interne est longitudinale ;

1.2.2. Rapports

.en bas, le colon ascendant tout proche de l'uretère droit, et le colon descendant à distance de l'uretère gauche.

.du côté droit : la veine cave inférieure et la chaîne sympathique lombaire ; .du côté gauche : l'aorte et la portion ascendante du duodénum.

.du côté droit : la partie descendante du duodénum accolée par le fascia de treitz ;

Le mésocolon ascendant (fascia de toldt droit) contenant les vaisseaux du côlon droit ^quicroisent l'uretère, en bas ;

.du côté gauche : le mésocolon descendant, contenant les vaisseaux du côlon gauche ; .des deux côtés : l'uretère est situé juste en arrière du péritoine pariétal postérieur.




Figure 3:Rapports des uretères. Coupe frontale. [32] 20

.l'artère gonadique (ovarique ou testiculaire) oblique en bas et latéralement croise l'uretère en regard de la 3^e vertèbre lombaire.

.la veine gonadique : à droite, elle croise l'uretère droit au niveau de la 3^e vertèbre lombaire, tandis qu'à gauche elle croise l'uretère beaucoup plus haut juste avant de se jeter dans l'artère rénale gauche.

Les vaisseaux iliaques, qu'il croise obliquement de haut en bas et vers la ligne médiane. Par l'intermédiaire des vaisseaux iliaques, l'uretère répond à la fossette ilio-lombaire.

.du coté droit, l'uretère contracte des rapports avec la terminaison de l'artère iléo-colique, le coecum et l'appendice.

.du côté gauche, les rapports dépendent de la longueur du mésosigmoide.

Elle correspond à 3 segments topographiquement différents : > le segment pariétal ;

.Latéralement : les vaisseaux iliaques internes .Plus latéralement : la paroi pelvienne

Figure 4:Rapports uretères lombaires et iliaques [51] .vers la ligne médiane

Par l'intermédiaire du péritoine pariétal auquel il adhère, l'uretère répond au cul-de-sac pararectal qui le sépare de la face latérale du rectum.

L'uretère change de direction, se dirigeant transversalement vers le fond de la vessie ; .l'uretère est encore en rapport :

En arrière, avec la face antérieure de la vésicule séminale homolatérale, et plus à distance, avec le cul-de-sac de Douglas puis la face antérieure du rectum.

En haut, le canal déférent qui le surcroise et gagne la base de la prostate.

En bas, les rapports sont représentés par le diaphragme pelvien et le segment postérieur de la

Les orifices d'abouchement dans la vessie sont elliptiques, allongés en bas et vers la ligne médiane et bordés en haut par un repli muqueux. Les méats urétéraux délimitent avec l'ostium interne de l'urètre le trigone vésical.

L'uretère est situé globalement en arrière du ligament large, il contracte les rapports suivants : .Latéralement : les vaisseaux iliaques internes et leurs branches. Il se place sur la face médiale de l'artère utérine.

. Vers la ligne médiane : le péritoine pariétal, dessinant les fossettes respectivement ovarienne et sous ovarienne.

L'uretère se dirige obliquement en bas, en avant et en dedans, cheminant d'abord sous la base du ligament large (segment sous-ligamentaire) puis en avant de celui-ci (segment préligamentaire).

Dans le segment sous-ligamentaire : l'uretère adhère au feuillet postérieur du ligament large. Il croise l'artère utérine qui se dirige transversalement vers la partie sus-vaginale du col utérin.

Ce croisement mérite d'être reconnu au cours de l'uretéroscopie chez la femme afin de prévenir une plaie de l'artère utérine après perforation de l'uretère. Il faut éviter de forcer le passage de l'uretère à cet endroit.

L'uretère répond au cul-de-sac péritonéal compris entre la base de la vessie, en avant, le cul-de-sac antérieur du vagin.

1.2.3. Vascularisation- Innervation
1.2.3.1. Artères

De haut en bas, elles proviennent successivement des artères rénales, des artères gonadiques, iliaques communes et internes, artères génito-vésicale (chez l'homme) et artère utérine (chez la femme).

Ces artères donnent des rameaux qui cheminent dans l'adventice de l'uretère où elles s'anastomosent.

Calquées sur les artères, elles gagnent les veines rénales, gonadiques, et iliaques internes ou leurs affluents.

Ils sont tributaires des noeuds lymphatiques abdominaux latéro-aortiques, iliaques communs et internes, iliaques externes. Ils sont anastomosés en haut, avec les lymphatiques du rein, en bas avec les lymphatiques de la vessie.

Accompagnant les artères, les nerfs du plexus rénal, du plexus testiculaire (ou ovarique) et du plexus hypogastrique inférieur.

1.3. Considérations anatomiques de la voie excrétrice appliquées à l'uretéroscopie [49, 55, 58, 60]

Les deux principales contraintes anatomiques pour l'endoscopie rétrograde de la VESI sont son orientation et sa morphologie tridimensionnelle, la souplesse des uretérorénoscopes ayant permis de s'affranchir de la sinuosité de l'uretère. Ces contraintes compliquent l'orientation spatiale du chirurgien, qui a une représentation bidimensionnelle de la VESI sur

les examens d'imagerie préopératoires et sur la radioscopie peropératoire. De plus, l'organisation tridimensionnelle de la VESI a une grande variabilité interindividuelle.

La disposition spatiale des calices est importante à connaître. En effet, les calices ne sont pas disposés dans un plan strictement frontal par rapport à l'axe transversal du rein. Les calices sont généralement pairs et arrangés de part et d'autre du plan frontal des reins.

La VESI est située à l'intérieur du sinus rénal. Elle est constituée du pelvis rénal (ou pyélon) et des calices mineurs et majeurs.

Sa morphologie est variable et dépend du nombre de calices qu'il reçoit. Dans le cas le plus fréquent (65 %), il reçoit deux calices majeurs. On parle alors de pelvis rénal bifide. S'il reçoit trois calices majeurs, il est dit pyélique (32 %). Rarement, il peut recevoir directement les calices mineurs et prendre une forme globuleuse (3 %). Le pelvis rénal s'enfonce assez peu dans le sinus rénal. Seuls les pelvis rénaux globulaires s'enfoncent plus profondément dans le sinus rénal en raison de l'absence de calices majeurs. La jonction pyélo-urétérale est ainsi extrasinusale. Le pelvis rénal occupe les trois quarts ou la moitié inférieure du hile rénal.

Les calices majeurs, appelés « tiges calicielles » dans le jargon urologique, sont formés par la confluence de deux à quatre calices mineurs. Ils sont disposés dans le plan frontal du rein et dans le même plan que le pelvis rénal. Dans deux tiers des cas, il existe donc deux calices majeurs : supérieur et inférieur, et dans presqu'un tiers des cas, trois : supérieur, moyen et inférieur. La longueur et la largeur des calices majeurs sont variables, mais ils confluent tous vers le pelvis rénal. Les calices mineurs (ou « fonds de calices ») sont des conduits moulés sur les papilles rénales. Ils forment ainsi des cavités convexes vers l'extérieur, dont le nombre est égal à celui des papilles rénales (8 à 12). D'une longueur de 1 à 2cm, ils s'insèrent sur le pourtour des aires criblées par un anneau fibreux circulaire appelé fornix. Le fornix, élément de continuité entre la capsule du sinus rénal et l'adventice de la VESI, est fragile et se rompt en cas d'augmentation brutale de la pression des urines à l'intérieur des VESI. Les calices mineurs sont multidirectionnels et, comme pour les papilles, il existe des calices mineurs simples et composés.

La VESI est au centre du sinus rénal. Les calices majeurs et le pelvis rénal sont situés dans le plan du sinus rénal, qui du fait de l'obliquité du rein varie de 30 à 50° en arrière du plan coronal.

Le calice majeur supérieur est long et étroit, ascendant vers le pôle supérieur, dans la continuité de l'axe urétéral. Du fait de la courbure lombaire, les reins sont inclinés d'environ 25? vers le bas et vers l'avant dans le plan sagittal. Ainsi, l'axe du calice supérieur est d'environ 30? en arrière du plan horizontal, passant par l'axe urétéral.

Le calice majeur inférieur est plus court et plus large, faisant un angle variable (en moyenne 60?) avec l'axe urétéral. Il reçoit les calices mineurs moyens, sauf quand il existe un calice majeur moyen. Il se draine alors dans le pelvis rénal avec un angle de 90? par rapport à l'axe vertical de l'uretère.

Les calices mineurs sont multidirectionnels et situés dans l'axe des pyramides rénales et de leurs papilles. Les calices mineurs latéraux du rein droit sont postérieurs dans 70 % des cas. À gauche, 80 % des calices mineurs latéraux sont antérieurs.

La reconstruction d'images tridimensionnelles au moyen du scanner à acquisition hélicoïdale constitue une aide à l'évaluation de l'anatomie des cavités pyélocalicielles et pourrait aider l'urologue au cours de l'uretéroscopie.

Le point clé pour s'orienter dans la VESI est de comprendre son orientation par rapport à l'axe urétéral, qui est l'axe de l'uretéroscope (URS). Le pelvis rénal et les calices majeurs sont situés dans le même plan, en arrière de l'axe urétéral et en dehors (avec un axe de 45?). De cette orientation découle la gestuelle chirurgicale. La poignée de déflexion de l'URS est poussée vers le haut pour que l'extrémité de l'URS bascule en arrière et pénètre dans le pelvis rénal et les calices majeurs. Dans le même temps, l'axe de l'URS tourne de 45? dans le sens horaire à droite et dans le sens antihoraire à gauche, pour orienter l'extrémité de l'URS dans l'axe du pelvis rénal et des calices majeurs. La déflexion est minime pour pénétrer dans le calice majeur supérieur qui est dans l'axe de l'uretère. Elle est maximale pour

Pour accéder aux calices mineurs qui apparaissent latéraux sur la radioscopie peropératoire, il faut retenir qu'ils sont postérieurs dans 70 % des cas à droite et antérieurs dans 80 % des cas à gauche.

Enfin, le débit d'irrigation de l'uretérorénoscope est limité par le calibre du canal d'irrigation et par la faible capacité de la VESI. La pression intracavitaire doit être contrôlée et stable pour limiter le risque de rupture du fornix et d'épanchement périrénal.

Le trajet relativement sinueux de l'uretère peut grever le geste thérapeutique d'une morbidité. En plus, les contraintes techniques rencontrées peuvent endommager les instruments. Cet aspect n'est pas à négliger: les uretéroscopes flexibles sont des outils performants mais fragiles et extrêmement onéreux. [1,70]

Les zones de rétrécissement constituent des obstacles à la progression d'un uretéroscope et nécessitent des manoeuvres douces afin de les franchir sans perforer l'uretère. Les calculs vont se coincer et s'impacter préférentiellement au niveau des rétrécissements.

Le relief des muscles psoas peut empêcher la progression de l'uretéroscope en l'occurrence chez l'homme où le muscle est plus développé. L'abaissement de la jambe homolatérale au muscle psoas permet de réduire le relief de ce dernier et favorise la progression de l'uretéroscope.

En uretéroscopie semi rigide, le franchissement des vaisseaux iliaques est parfois difficile car ceux-ci soulèvent l'uretère en lui donnant un angle plus ou moins aigu. Chez certains patients, le franchissement des vaisseaux iliaques peut réellement être impossible. L'uretéroscope souple progresse plus aisément dans l'uretère du fait de la pose d'une gaine

2. Techniques d'uretéroscopie [18,29, 61] 2.1. Instrumentation

L'uretéroscope est constitué de plusieurs éléments dont la gaine, le système optique et le canal opérateur. Plusieurs éléments sont à prendre en compte dans le choix d'un uretéroscope : le canal opérateur, le canal d'irrigation, la qualité de la vision, la luminosité, le diamètre de l'endoscope et le mode de stérilisation. Le diamètre de la gaine métallique peut être progressif en <<marche d'escalier>> ou constant. Le profil en marche d'escalier permet une <<autodilatation >> régulière par l'uretéroscope lui-même. Leur extrémité est atraumatique.

Les uretéroscopes rigides récents sont de petit diamètre, 6,9 à 12 Ch selon les instruments commercialisés. Ils sont équipés d'une gaine complète et de deux canaux opérateurs pouvant accepter 1 à 2 instruments de 1mm de diamètre. Leur petit diamètre favorise un accès plus aisé et moins traumatique à l'uretère et réduit la douleur postopératoire.

Le système optique utilise soit le principe des lentilles, soit celui des fibres optiques qui est actuellement le plus répandu.

L'angle de vision distal varie de 0 à 10 degrés. L'optique peut être axiale ou en <<Y>> par rapport à l'axe de la gaine. Les endoscopes à lentilles assureraient une meilleure qualité de vision alors que les endoscopes à fibre optique accorderaient plus de luminosité. [18]

Ils ont une certaine flexibilité mais limitée à quelques degrés d'où leur désignation de URETEROSCOPE SEMI RIGIDE.

La diminution des diamètres des uretéroscopes a comme corollaire un système optique plus petit donc moins lumineux et un canal de travail unique, plus étroit, inférieur à 5 Ch, avec une efficacité de lavage diminué quand ce canal est occupé par un instrument.

De façon standard un uretérorénoscope souple (URS-S) mesure 70 cm de long, son extrémité distale est ronde et mesure 7,4 Ch de diamètre. Le diamètre externe de l'uretérorénoscope croît progressivement pour atteindre 8,5 Ch en partie moyenne (corps de

l'endoscope) et environ 9 Ch à l'extrémité proximale (du côté de la poignée).

L'URS-S est muni d'un canal opérateur unique de 3,6 Ch admettant le passage d'instruments jusqu'à 3,2 Ch et de deux ou trois faisceaux de fibres optiques : généralement deux pour l'illumination et un pour la transmission des images vers l'unité d'endoscopie. Il s'agit d'une optique à 0? avec un champ optique d'environ 90?.

Le canal opérateur unique est équipé d'une ou deux entrées (connecteur Luer-Lock) permettant de brancher une irrigation et de passer en même temps un instrument.

Les URS-S standards ont une déflexion active de 180? dans le sens ventral et dans le sens dorsal activé par un levier situé sur la poignée de l'URS-S. Il existe également un mécanisme de déflexion passive obtenu en forçant la courbure de l'endoscope fléchi activement à 180?. Ce mécanisme apparaît si l'endoscope est appuyé sur les cavités pyélocalicielles. L'association des déflexions active et passive permet d'atteindre le groupe caliciel inférieur. À partir de 2001, les fabricants ont produit une nouvelle génération d'uretérorénoscope possédant au moins une déflexion active à 270?. Le coût de ces appareils est estimé entre 8000 et 14000 euros pour un URS-S à fibres optiques et entre 20 000 et 25 000 euros pour un URS-S numérique.

Tous ces uretéroscopes ont un canal opérateur unique de 3,6 Ch n'admettant que des instruments n'excédant pas 3,4 Ch. Ils sont tous non autoclavables et nécessitent donc un trempage à froid pour être stérilisés avec une décontamination par acide per acétique pendant 30 minutes. Ils doivent toujours être vérifiés (étanchéité, flexibilité, visibilité, perméabilité du canal opérateur) avant et après chaque intervention. Il s'agit d'un matériel fragile qui peut être endommagé lors de sa manipulation en dehors du patient (stérilisation, conditionnement) mais surtout lors des uretéroscopies .Certaines précautions doivent donc être respectées pour limiter les dommages : déflexion excessive, introduction de matériel acéré dans le canal opérateur en position fléchie (fibre laser mal coupée), travail long et forcé dans le calice inférieur. Avec l'apprentissage et le respect des règles d'entretien, la durée de vie de ces uretéroscopes peut atteindre 50 interventions avant la première révision.

2.1.4. Appareil de fluoroscopie [18,29, 61]

Il se compose d'un amplificateur de brillance et d'une table radiotransparente. Il est le complément des images obtenues par la vidéo et doit être utilisé tout au long de l'uretéroscopie afin de réaliser des clichés d'uretéropyélographie rétrograde (UPR) .La fluoroscopie aide à la précision de l'anatomie des uretères et des calices, à l'identification des lacunes de la voie excrétrice et des calculs. L'amplificateur de brillance assure le bon emplacement des fils guides et des différents types de sonde dans les voies urinaires supérieures.

Au besoin, l'urologue injecte, par l'uretéroscope, un produit radioopaque dont les vues fluoroscopiques lui permettent de se rassurer ou de rectifier le trajet de sa progression dans les voies urinaires.

En fin d'intervention, une uretéropyélographie vérifie le succès de l'intervention par l'absence des images anormales et l'intégrité de l'uretère en détectant la moindre extravasation de produit de contraste hors des voies urinaires.

La fluoroscopie impose la prise des mesures de radioprotection (tablier de plomb, cache thyroïde, gants plombés, lunettes plombées)

L'utilisation d'un fil guide de sécurité est impérative pour franchir le méat urétéral. Une fois que l'orifice du méat est localisé par le cystoscope, le fil guide est passé dans l'uretère sous vision directe et sous contrôle fluoroscopique. Le fil guide aligne le trajet de l'uretère et assure le passage dans la lumière urétérale aux sondes et aux uretéroscopes avec le moins de friction possible au contact de l'urothelium. Les uretéroscopes peuvent être montés dans l'uretère sur le fil guide ou à coté du fil guide.

La disponibilité de différents types de fil guide est particulièrement important pour accéder aux uretères dits difficiles (antécédent de chirurgie vésicale ou de réimplantation urétérale ou un volumineux lobe médian prostatique). Dans la majorité des cas l'accès urétéral standard peut être accompli avec un guide de 145cm de long et 2,9 Ch de diamètre recouvert de

polytétrafluoroéthylène (PTFE) à bout droit. Les matériaux revêtus de PTFE sont dits matériaux téflonés. Le fil guide standard téfloné mesure 150 cm de long, possède une extrémité souple et une extrémité rigide et son diamètre est de 0,035 ou 0,038 pouces.

Les 3 derniers centimètres de tout fil guide sont mousse et flexible afin d'atténuer le

Il est recommandé d'utiliser des fils guides hydrophiles pour l'uretérorénoscopie souple dans le but de protéger le canal opérateur de l'endoscope. Ces fils guides spécifiques possèdent une extrémité distale extrêmement souple et atraumatique, et un corps hautement malléable mais non déformable et rigide « stiff 0,038» il existe également des fils guides à double extrémité souple spécifiquement développés pour l'uretérorénoscopie souple pour ne pas endommager le canal opérateur. Ils sont particulièrement atraumatiques pour l'uretère mais surtout pour le canal opérateur de l'endoscope.

Les sondes urétérales sont utilisées aussi pour favoriser l'accès à l'uretère. La pose des sondes urétérales à demeure est requise dans toute situation provoquant une obstruction significative des uretères, que ce soit une obstruction intrinsèque (calcul, rétrécissement, caillot de sang, oedème post opératoire) ou extrinsèque (fibrose retroperitoneale, adénopathie, tumeur). Elles assurent l'écoulement normal du flux urinaire du rein vers la vessie. A l'instar des fils guides, les sondes urétérales sont choisies en fonction de leur taille, de leur revêtement, du matériau de fabrication. Mardis et Al [7,45] ont proposé que la sonde urétérale la plus adéquate devrait être fabriquée avec un matériau ayant une grande résistance, une grande plasticité, une excellente biocompatibilité et biodurabilité, une excellente radio opacité, et une faible surface de friction. Les sondes doivent être parfaitement radio opaques afin d'être visibles en radiographie et avoir un faible degré de friction pour faciliter leur introduction dans l'uretère.

Pour mettre en place deux fils guides dans l'uretère et dans les cavités rénales, il peut être intéressant d'avoir à sa disposition un « cathéter urétéral double lumière ». Le cathéter double lumière est un cathéter urétéral spécifique mesurant 10 Ch de diamètre avec une extrémité distale souple et atraumatique de 6 Ch de diamètre. Ce cathéter double lumière accepte un fil guide de diamètre 0,038 inch dans chaque canal et est gradué tous les centimètres. Il est très utile pour placer un deuxième fil guide lorsqu'un premier est déjà en place. Le cathéter double lumière peut également être utilisé pour injecter du produit de contraste dans les cavités pyélocalicielles alors qu'un fil guide est déjà en place. Une sonde urétérale à demeure doit satisfaire à deux conditions : assurer un drainage urinaire constant sans s'obstruer, et demeurer en place sans migrer. Leur diamètre extérieur varie de 4,7 à 18Ch. La plupart des

sondes sont conçues pour permettre un supplément de drainage urinaire le long de la paroi externe de la sonde.

Le maintien en place de la sonde dépend de la configuration de ses extrémités et du choix adéquat de sa longueur. Les sondes à demeure peuvent avoir une extrémité en <<J >> ou les deux en <<J>> = sonde double J. Leur longueur varie de 12 à 30cm, une longueur de 24 cm convient à la majorité des adultes. Les sondes munies d'un mécanisme autostatiques (bouts en queue-de-cochon ou forme en J ou JJ) sont indiquées pour un long port dans les voies urinaires. Apres étirement et avancée de la sonde au long de l'uretère, cette forme sera reprise en raison de la fonction mnésique de ces matériaux.

Les sondes urétérales sont utilisées pendant ou après plusieurs interventions urologiques et endoscopiques :

3-assurer un drainage urétéral des voies urinaires au décours d'une intervention sur les uretères

La perspective des sondes urétérales résorbables devraient ouvrir un nouveau chapitre dans les indications de ces dernières. [7]

Il est régulièrement recommandé d'utiliser une « gaine d'accès urétéral » (Figure 7). Il s'agit d'une gaine hydrophile de diamètre adapté au diamètre du corps de l'uretéroscope (en fonction du modèle d'endoscope : 9,5/11,5 Ch, 11/13 ou 12/14 Ch) :

> la gaine d'accès urétéral est composée de la gaine elle même et d'un obturateur autodilatant permettant la mise en place de la gaine sur un fil guide ;

> certaines gaines d'accès urétéral incorporent une spirale métallique dans la paroi même de la gaine, ce qui permet de prévenir toute plicature. On parle de gaine renforcée ;

> l'obturateur autodilatant possède une extrémité Luer-Lock afin d'injecter du produit de contraste pour obtenir une opacification rétrograde lorsque la gaine d'accès est

La gaine d'accès urétéral réalise pour l'uretère un équivalent de gaine d'Amplatz pour la chirurgie percutanée du rein. La gaine est introduite sur le guide de travail, sous contrôle scopique, avant la mise en place de l'endoscope.

La gaine peut être positionnée à n'importe quel niveau de l'uretère (uretère pelvien, iliaque, lombaire ou souspyélique). On arrête sa progression lorsqu'elle ne peut plus progresser. Le but premier de la gaine d'accès est d'obtenir un accès direct à l'uretère en faisant l'impasse sur la vessie. Son niveau d'arrêt dans l'uretère est donc secondaire.

Il existe différents diamètres (9,5/11,5 Ch, 11/13 ou 12/14 Ch) et différentes longueurs (de 18 à 55 cm de long) adaptés aux femmes et aux hommes. Cette gaine protège l'urètre et l'uretère des traumatismes iatrogènes, protège l'URS-S, facilite la mise en place de l'URS-S dans la voie excrétrice supérieure et particulièrement lorsqu'il est nécessaire de faire plusieurs allersretours. Elle facilite également l'évacuation des fragments lithiasiques et du liquide d'irrigation, évitant ainsi leur accumulation dans la vessie.

Leur utilisation ne doit pas être systématique, en particulier en cas d'uretérorénoscopie souple diagnostique, car elles peuvent être responsables de microtraumatismes de l'uretère.

La dilatation au ballonnet des méats urétéraux est un artifice fréquent durant une séance d'uretéroscopie pour permettre un accès non traumatique aux uretères. Un large calibre urétéral facilite le passage des différents instruments endoscopiques.

La jonction urétérovésicale et l'uretère intramural constituent les segments les plus étroits de l'uretère. Leur dilatation, non systématique avant l'exploration endoscopique, assure une facilité d'accès mais également un canal assez large pour l'extraction des calculs.

Console mobile comprenant: source lumineuse, générateur caméra, moniteur de télévision, source de lumière froide, insufflateur de gaz carbonique, dispositifs annexes de type : magnétoscope, bistouri électrique, aspirateur, laveur, échographe.

Elle permet de visionner sur écran télévisé l'intervention endoscopique. L'équipement vidéo offre un confort de vue à l'opérateur, mais il permet aussi à l'aide opérateur d'anticiper les besoins en instruments. Il permet enfin une vue simultanée de la séance par les urologues en formation et l'équipe opératoire qui est dans la salle.

La source de lumière (froide) est constituée par une lampe de forte intensité située à l'extérieur de l'appareil. Sans cette source de lumière, l'observation serait impossible, étant donné que l'intérieur des organes creux de l'organisme est sombre.

Les sources de lumière sont équipées d'ampoule à Halogène ou d'ampoule à Xénon. Les câbles optiques doivent être des câbles d'endourologie de 3,5mm de section.

Les ultrasons sont des ondes au dessus du seuil d'audibilité, de fréquence supérieure à 17 kHz. Les calculs sont fragmentés par l'intermédiaire d'une sonde creuse rigide qui transmet des ultrasons .Cette vibration entraîne un phénomène de forage du calcul au contact de l'extrémité de la sonde. La taille des sondes est variable, mais assez importante pour autoriser un système d'aspiration qui permet l'élimination simultanée des fragments. Leur utilisation impose la disponibilité d'un uretéroscope rigide de 11,5 Ch.

Les ultrasons sont sans dommage pour les tissus mais il est important d'irriguer continuellement l'uretère pour refroidir l'extrémité de la sonde qui peut atteindre des températures élevées (60°C) en cas de fonctionnement prolongé. La sonde ultrasonique n'est efficace qu'au contact de la pierre, et il est nécessaire d'exercer une pression sur le calcul pour obtenir un phénomène de forage, avec le risque de migration du calcul et/ou de perforation urétérale. La longueur du temps nécessaire à une fragmentation rend cette énergie peu pratique pour l'uretéroscopie.

La décharge électrique est créée à l'extrémité d'une électrode souple de 3,5 Ch. L'énergie délivrée est considérable, de 150 à 1500 mJ pour une impulsion de 2 à 5 uS .Elle génère une vaporisation du liquide situé entre la sonde et le calcul, et c'est l'implosion des bulles de cavitation qui entraîne la fragmentation de la pierre. Afin d'éviter les traumatismes urétéraux, l'étincelle électrique doit impérativement être délivrée au contact du calcul, sans toucher la muqueuse urétérale, malgré cette précaution, les pétéchies muqueuses, une hématurie, une perforation urétérale, voire une sténose de l'uretère sont fréquentes, même a distance du choc électrique. Par ailleurs, lors de la fragmentation des fragments peuvent être propulsés en dehors de l'uretère.

Il s'agit d'une technique très efficace, mais d'une utilisation délicate. On ne recommande pas d'utiliser les fibres électrohydrauliques de 1,6 ou 1,9 F car si elles sont efficaces pour le traitement des calculs, elles sont avant tout dangereuses pour la muqueuse et les urétéroscopes.

L'onde de choc est créée par le déplacement d'une masselotte mue par air comprimé ou par un champ électromagnétique. L'énergie est transmise par l'intermédiaire d'une tige métallique semi-rigide de 0,8 ou 1 mm de diamètre. Ces ondes propulsent le calcul qu'il est préférable de maintenir dans une sonde panier. Cette énergie crée des fragments. Il faut extraire les calculs de plus de 4 mm de diamètre. Les ondes balistiques sont peu traumatiques pour l'uretère.

Il s'agit d'un appareil peu coûteux dont l'efficacité est excellente. Il s'agit de l'énergie idéale pour la lithotritie endo-urétérale. Les sondes de 3,2 F pour énergie balistique (pneumatique) sont inadaptées en uretéroscopie souple car elles annulent complètement le flux d'irrigation, rigidifient et fragilisent les endoscopes et leur coût est élevé (4 à 5 utilisations possible).

Il s'agit de laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation= amplification de lumière par émission stimulée de rayonnement) à colorant vert, dont la longueur d'onde (504nm) est absorbée par l'eau et par la plupart des calculs urinaires mais très peu par les tissus, ce qui réduit le risque de traumatisme urétéral au cours de l'illumination de la muqueuse. En revanche, le risque de brûlure oculaire justifie impérativement l'utilisation d'une caméra. La source laser la plus efficace et la plus utilisée en urologie est le laser holmium : YAG (yttrium aluminium garnet) d'une longueur d'onde de 2100 nm (spectre de lumière infrarouge), qui est absorbée par l'eau et a une pénétration tissulaire faible (0,5 mm). Les fibres laser sont en silice, souples et fines (200 et 365 microns admises par le canal opérateur 3,6F) à tir direct dans l'axe de la fibre. Elles doivent être recoupées après chaque utilisation. En modifiant les paramètres du laser (intensité, fréquence et durée du pulse) il est possible de modifier l'effet de l'onde laser : effet lithotritie, section ou coagulation. L'énergie laser permet de couper différents matériaux, comme les sondes doubles J, les fils guides et les paniers en Nitinol. Un laser de 20 Watts est suffisant pour obtenir l'ensemble de ces effets en endo-urologie du haut appareil. Enfin il existe un autre laser adapté à l'uretéroscopie souple et à un coût moins élevé: le laser Nd : YAG ou FREDDY-LASER. Toutefois, mêmes si ses fibres ont les mêmes caractéristiques que celles du laser Holmium, il ne permet ni coagulation, ni section et ne permet pas non plus de traiter les calculs de cystine. Les pics de chaleur générés par le laser entraînent une vaporisation du

calcium et la génération d'un phénomène de cavitation qui entraîne la fissuration puis la fragmentation du calcul. Au delà de 1,5cm de diamètre, la fragmentation est longue. Peu de fragments sont créés et il est rarement nécessaire d'extraire des fragments, le calcul étant vaporisé et éliminé par l'irrigation sous forme de sable. La transmission de l'énergie n'entraîne pas de déplacement du calcul mais il existe un risque pour l'uretère si la sonde est au contact de la paroi urétérale lors d'un tir. Le seul risque de cette technique est lié à la finesse de la fibre optique dont une mauvaise manipulation peut entraîner une perforation urétérale, minime en règle et sans conséquence.

L'absence de fragments résiduels significatifs avec le laser évite les allers-retours pour extraire les fragments et évite dans certains cas la mise en place d'une sonde JJ.

Son utilisation doit être limitée en uretéroscopie. Le matériel disponible est de petite taille et ne peut extraire que de petits calculs qui sont souvent ceux qui migreraient spontanément le long d'une sonde urétérale.

Du fait de leur finesse, ces sondes sont traumatisantes et peuvent facilement perforer la paroi urétérale souvent inflammatoire et fragile au niveau d'un calcul impacté.

Si l'on doit utiliser des sondes à panier, la manipulation des calculs doit se limiter dans la mesure du possible aux calculs pelviens. Il est important de contrôler la progression et l'ouverture du panier sous amplificateur de brillance, après une légère opacification rétrograde de l'uretère, afin d'éliminer une perforation urétérale. Le calcul doit être ensuite être prudemment extrait sous contrôle de la vue et sous contrôle fluoroscopique.

Les sondes panier à fond caliciel sont particulièrement adaptées à l'uretéroscopie souple intrarénale du fait de leur souplesse, de leur résistance et de leur extrémité atraumatique. Ces paniers sont constitués de Nitinol® (alliage Nickel-Titane) à l'origine de leur souplesse et de leur résistance [21]. En revanche, leur faible force d'ouverture les rend moins utiles pour les calculs intraurétéraux en particulier avec les paniers de petit calibre de 1,5 et 1,9 Ch. Il existe actuellement toute une gamme de paniers de diamètres et de formes différents. De nos jours le diamètre 1,9 Ch représente un diamètre standard.

Parallèlement aux paniers en Nitinol, il existe également des tripodes de 3 Ch de diamètre et des pinces-paniers (1,7 à 3,2 Ch) à mi-chemin entre le panier et la tripode, qui permettent de saisir un fragment ou un calcul impacté sur une papille rénale ou sur la muqueuse urothéliale.

Le plus simple est de se servir de poches d'irrigation de sérum salé 3 litres, suspendues sur une potence à 1-1,5m du sol. La pression obtenue est suffisante lors du déroulement classique de la cystoscopie, de l'uretéroscopie, lors de la progression dans un uretère et des calices normaux. En uretéroscopie souple, dès qu'un instrument est introduit dans le canal opérateur, la réduction du flux est considérable. Différents systèmes permettent d'augmenter le flux d'irrigation : seringues avec valves anti-retour, balle ou pistolet de pression ; ces systèmes sont à usage unique et leur coût non négligeable. La pompe aspiration avec système de gestion des fluides, permet d'augmenter le débit de perfusion sans pour autant augmenter de façon importante la pression intra-pyélique. Si la pompe n'est pas disponible, il est possible d'augmenter transitoirement la pression d'irrigation en branchant une seringue de sérum physiologique directement sur le canal opérateur de l'endoscope ou en demandant au personnel de salle d'exercer une pression sur la poche d'irrigation.

Une évaluation radiologique de la voie excrétrice supérieure avec réalisation d'une urographie intraveineuse préopératoire, d'une uro-tomodensitométrie (uro-TDM) permet souvent de préciser l'anatomie urinaire et de définir le siège de la pathologie ou de l'anomalie à explorer. On éliminera toute pathologie pouvant empêcher la cathétérisation du méat urétéral, comme un volumineux adénome de la prostate, une néo-vessie, un antécédent de réimplantation urétérovésicale, type COHEN en particulier.

L'uretéroscopie doit être réalisée à urine stérile (ECBU) et sous couvert d'une

En dehors de l'infection urinaire, il existe peu de contre-indication à l'uretéroscopie. Le patient doit être averti des risques et des complications de la technique : échec de l'uretéroscopie et nécessité d'une chirurgie conventionnelle urgente.

L'anesthésie caudale ou une neuroleptanalgésie sont adaptées à une uretéroscopie basse, car l'uretère pelvien est peu sensible aux mouvements respiratoires. En revanche, une anesthésie générale est plus adaptée à une uretéroscopie lombaire et à une uretérorénoscopie, car elle permet de maîtriser les mouvements respiratoires et d'éviter le risque de mouvement inopiné du patient, de toux ou d'éternuement à l'origine de plaie urétérale et de rupture du matériel. Il peut être nécessaire de mettre le patient en apnée si les mouvements du diaphragme font bouger le rein de façon trop importante. Pour cela, le patient doit être intubé et curarisé. L'anesthésie générale offre une relaxation du patient et un temps opératoire tranquille

Une dernière précaution : éviter une surdistension des voies urinaires par l'irrigation ce qui entraîne, même chez le patient sous anesthésie générale, une stimulation nociceptive assez forte pour provoquer un mouvement réflexe brusque [70]. Une vidange périodique des voies urinaires prévient ces mouvements du patient en même temps qu'elle assure une meilleure visibilité du champ opératoire.

Le patient est installé en position gynécologique (cuisses semi fléchies et en abduction) les fesses au ras du bord de la table, les jambes reposant sur des étriers. La cuisse du coté de l'uretéroscope est en extension la plus proche possible de l'horizontal de façon à étirer le relief du psoas, qui pourrait gêner la progression de l'endoscope. La cuisse du côté opposé à l'uretéroscope est au contraire en flexion pour permettre une meilleure amplitude des mouvements de l'endoscope sous le membre inférieur correspondant. Cette position facilite le passage de l'uretéroscope en réduisant les angles de courbure de l'uretère .Les

Il n'y a cependant pas de position unique. La position gynécologique est la plus communément utilisée. Il est également possible de réaliser l'intervention en décubitus dorsal strict. Pour certains auteurs, il est également souhaitable d'utiliser une table autorisant la mise du patient en position de Trendelenburg afin de faciliter la mobilisation des fragments lithiasiques.

La table d'opération doit posséder un tiroir d'évacuation d'eau et pouvoir être réglée tant en hauteur qu'en inclinaison durant l'intervention. La quantité de liquide d'irrigation et de sortie doit être surveillée et comptabilisée pendant et après l'intervention. L'installation des champs opératoires doit prévoir un orifice pour la sortie de la verge ou pour l'accès à la vulve. Le confort de l'opérateur est important. Il est tantôt debout, tantôt assis sur un tabouret selon que le geste qu'il exécute le nécessite.

Dans l'installation standard, la table d'instrumentation est placée sous le membre inférieur gauche du patient. Cette position spécifique de la table permet à l'opérateur de poser toute son instrumentation et ses endoscopes dans l'axe et dans le même plan que le patient sans faire intervenir son assistant.

La colonne d'endoscopie et l'unité de contrôle fluoroscopique sont au mieux positionnées sur la partie droite du patient. Les deux écrans doivent être côte à côte. En cas de manque de place dans la salle opératoire, la colonne d'endoscopie est placée sur la droite du patient et l'unité de contrôle fluoroscopique sur la gauche. L'unité laser est placée au contact de la table d'instrumentation afin de pouvoir contrôler les paramètres propres du laser.

2.2.4. Type de description : Uretéroscopie semi rigide idéale avec lithotritie endo-urétérale
au laser Holmium : YAG pour lithiase urétérale

Elle vérifie l'intégrité de l'urètre et de la vessie. Effectuée avec une optique 5°, la cystoscopie permet de repérer le méat urétéral avec le même angle de vision que l'uretéroscope, et donc de mémoriser sa position. La cystoscopie précise l'aspect du méat, l'aspect des vaisseaux trigonaux, zones inflammatoires et permet de prévoir des difficultés éventuelles au cours de son franchissement. Elle permet d'effectuer une urétéropyélographie

rétrograde, particulièrement utile si les clichés d'urographie ne visualisent pas l'uretère d'aval. Enfin, elle permet de monter un fil guide métallique souple, passant le calcul, jusque dans les cavités rénales.

Avec l'expérience, l'uretéroscopie peut être directe, sans fil guide, en particulier pour les urétéroscopies pelviennes. Mais en début d'apprentissage, la montée d'un fil guide de sécurité est recommandée. Une fois le fil guide en place, la progression de l'uretéroscope peut s'effectuer sur fil guide ou à coté de celui-ci. Chacune de ces techniques a ses avantages et ses inconvénients.

> Sur le fil guide : le passage du méat urétéral se fait avec une rotation de l'optique de 180° de façon à soulever le toit du méat urétéral et pouvoir glisser la partie plane-oblique de l'extrémité de l'uretéroscope sous le toit du méat, en suivant le fil guide. Dès que le méat est franchi, il faut retourner l'uretéroscope de 180° en sens inverse. La progression est ensuite aisée en suivant le fil guide comme un rail. Le risque de perforation urétérale est faible mais il est important de ne pas forcer sur le fil guide, en particulier pour négocier un coude urétéral. Le fil guide sera ensuite retiré pour mettre en place l'instrument de lithotritie si l'uretéroscope n'a qu'un canal opérateur. Les temps opératoires suivants nécessitent donc une vigilance d'autant plus grande que l'on risque de ne pas retrouver la lumière urétérale d'amont en cas de plaie urétérale et de fausse route. A la fin de la lithotritie, le fil guide sera remis en place et l'uretéroscope retiré.

> Le long du fil guide : le passage du méat urétéral est plus délicat. Il faut positionner l'extrémité de l'uretéroscope sous le fil guide, ce qui soulève le toit du méat urétéral , puis redresser l'uretéroscope de façon à passer en premier son extrémité becquée dans le méat urétéral, et enfin glisser l'extrémité plane-oblique en abaissant l'instrument , à la manière d'un chausse-pied. La progression de l'uretéroscope est plus prudente et doit se faire en poussant l'instrument dans la direction de la lumière urétérale qui apparaît donc noire, tout en gardant le fil guide dans le champ de vision. Une progression à l'aveugle, sans ces deux repères, expose immanquablement au risque de perforation.

Dès que le calcul est repéré, le canal opérateur est immédiatement disponible pour

l'instrument de lithotritie, ce qui diminue les manipulations. De plus l'uretéroscopie s'effectue en gardant le fil guide de sécurité toujours en place, ce qui permet à tout moment de monter sans difficulté une sonde urétérale.

> La dernière solution consiste à monter deux fils guides : l'un sur lequel on fait glisser l'uretéroscope et l'autre qui sert de guide de sécurité une fois que le premier guide est retiré de l'uretéroscope.

En suivant la direction du fil guide, ou en son absence par une opacification rétrograde.

Il est essentiel de ne jamais forcer la progression ou de progresser sans voir la lumière urétérale. Il est impératif de suivre scrupuleusement cette règle.

L'exploration de l'uretère pelvien est en général simple, en progressant dans l'axe de la lumière noire de l'uretère.

Le franchissement des vaisseaux iliaques est parfois difficile car ceux-ci soulèvent l'uretère en lui donnant un angle plus ou moins aigu. Il peut être alors utile de progresser sur un fil guide qui aligne l'uretère et évite les fausses routes. Chez certains patients, le franchissement des vaisseaux peut réellement être impossible et il faut alors mettre en place une sonde double J et faire une nouvelle tentative 8 jours plus tard dans un uretère hypotonique et dilaté.

La progression dans l'uretère lombaire, jusqu'au bassinet est en règle facile chez la femme mais souvent plus difficile chez l'homme, à cause du muscle psoas plus développé.

La progression dans l'uretère est douce et progressive et réalisée sous contrôle de la vue grâce à la vidéo caméra. Les contrôles radioscopiques sont régulièrement réalisés. Une irrigation douce au sérum salé permet une bonne vision et une dilatation douce de l'uretère.

Quelles que soient les sources d'énergie utilisées, on doit s'attacher à obtenir des fragments suffisamment petits pour qu'ils puissent être éliminés spontanément. Il faut éviter d'avoir recours à une sonde à panier qui augmente les manipulations et majore le risque de plaie urétérale. La place de l'URS-S pour le traitement des calculs est particulièrement

intéressante pour les calculs de l'uretère lombaire proximal et les calculs rénaux. Schématiquement, on peut retenir qu'au-dessus des vaisseaux iliaques, l'URS-S est utile et qu'en-dessous, l'URS semi-rigide reste souveraine.

Les calculs à traiter par URS-S laser sont les calculs ayant résistés à la LEC (y compris les fragments résiduels), ou plurifocaux, ou de taille comprise entre 10-20mm, ou caliciels inférieurs. Les calculs ne peuvent être traités par URSS que si l'on dispose d'une source « laser Holmium: YAG ». Il peut être dangereux de vouloir traiter les calculs rénaux sans source de fragmentation. En effet, l'absence de laser oblige à mobiliser les calculs jusqu'au niveau de l'uretère ou en sous-pyélique et de les fragmenter avec les ondes balistiques après mise en place d'un URS semi-rigide. Toutes ces manoeuvres exposent l'opérateur et le patient à des risques. Autant que possible, il ne faut pas traiter in situ les calculs caliciels inférieurs. Ces calculs doivent être saisis à la pince panier à fond caliciel puis placés idéalement dans le calice supérieur, ou à défaut dans le bassinet où ils seront fragmentés au laser Holmium. Si le calcul ne peut pas être mobilisé vers le groupe caliciel supérieur ou le pyélon (calcul volumineux, sténose de la tige calicielle), il peut être fragmenté in situ à l'aide d'une fibre laser de petit diamètre (150 à 200 microns). Les calculs doivent être idéalement fragmentés jusqu'à une taille inférieure à 2mm.

La pulvérisation des calculs au laser, lors des URS-S, est responsable d'un effet « tempête de neige » qui rend la visibilité d'autant plus faible que la fibre laser diminue le débit d'irrigation par le canal 3,6 Ch du fibroscope. Pour compenser ce défaut, une irrigation supplémentaire est mise en place par une sonde urétérale Ch 4 qui remplace le guide de sécurité.

Figure 10:Mobilisation d'une lithiase calicielle inférieur par une pince tripode (A) et par une sonde à panier (B) [5]

2.2.4.5. En fin d'intervention : Drainage urétéral

Il ne paraît pas nécessaire pour les urétéroscopies diagnostiques ou de surveillance des tumeurs urothéliales. En cas de biopsie ou de lithotritie idéale une sonde urétérale peut être laissée en place 24 heures. En cas de doute il est préférable de laisser une sonde JJ pendant 7- 10 jours. Quelques situations peuvent être individualisées : temps opératoire long (supérieur à 90 minutes), lésions de la paroi urétérale, fragments lithiasiques résiduels surtout en localisation urétérale, dilatation d'une sténose urétérale, marsupialisation d'un diverticule caliciel. La dilatation du méat urétéral ou l'utilisation d'une gaine d'accès urétéral n'est à priori pas une indication de drainage prolongé de la voie excrétrice.

2.2.4.6. Soins postopératoires

Le patient peut théoriquement sortir le jour même de l'intervention, prévenu d'un possible inconfort lié à la présence de la sonde double J. Après contrôle radiologique sans préparation, cette sonde sera ôtée en consultation 7 à 10 jrs après l'intervention.

Dans certains cas, la sonde double J peut être remplacée par une sonde urétérale pendant 24- 48 heures (extraction d'un calcul en monobloc, uretère inflammatoire ou fragments résiduels fins).

Uretéroscope souple Laser Holmium-YAG Irrigation performante Joint d'étanchéité

Figure 11:Cathéter double lumière permettant de mettre en place de deux fils guide [54]

L'utilisation des curares n'est plus indispensable pour la pratique de l'uretérorénoscopie souple.

Le patient peut être installé en positon de la taille, ou en décubitus dorsal, le membre inférieur homolatéral horizontalisé et la cuisse controlatérale fléchie sur le bassin.

Le premier temps de l'URS-S est la réalisation d'une cystoscopie flexible ou rigide ^quipermet d'explorer l'ensemble de la vessie et d'identifier les orifices urétéraux. Un cathéter

urétéral est ensuite introduit à travers le cystoscope pour récupérer un échantillon d'urine pour cytologie urinaire et/ou examen cytobactériologique des urines et pour la réalisation d'une urétéropyélographie rétrograde (UPR).

Un premier fil guide est ensuite positionné dans les cavités pyélocalicielles (CPC) sous contrôle fluoroscopique, puis un deuxième à l'aide du cathéter double lumière. Une fois les deux fils guides en place le cathéter double lumière est retiré, et un des deux fils guides est considéré comme le guide de sécurité. Il est fixé au champ sur la cuisse gauche du patient.

Le deuxième temps de l'URS-S est la mise en place de l'URS souple (URS-S) dans les CPC. L'opérateur chausse prudemment l'endoscope sur le fil guide afin de ne pas endommager le canal opérateur. L'URS-S est alors mis en place directement sur le fil guide sans dilatation urétérale préalable ou positionnement d'une gaine d'accès urétéral de façon systématique. L'endoscope est à ce moment dépourvu de câble optique, de tubulure d'irrigation et de la caméra. La progression de l'endoscope est suivie tout au long sous contrôle fluoroscopique. Une fois l'URS-S parvenu dans les CPC, le fil guide de travail est retiré et les connections sont faites : câble de lumière froide, tubulure d'irrigation (sérum physiologique exclusivement) et caméra. Afin d'augmenter la visibilité, il est recommandé

L'exploration des CPC doit être bien organisée. Le pôle supérieur est généralement la première partie explorée suivie par le groupe caliciel moyen puis par le pôle inférieur. Le positionnement de l'endoscope dans chaque partie du rein est obtenu par une combinaison des vues endoscopiques et des images de fluoroscopie. L'exploration diagnostique des CPC doit se faire sans instrument ni guide dans le canal opérateur qui peuvent gêner l'amplitude de flexion de l'endoscope et le débit d'irrigation.

L'URS doit être maintenu avec la main dominante et le bouton de commande de la déflexion doit être manipulé par le pouce. La seconde main stabilise la gaine de l'endoscope au méat uréthral. Chez l'homme, elle maintient également la verge.

Dans les cavités pyélo-calicielles, l'irrigation doit se faire avec une pression suffisante (<100cm d'eau). La flexibilité active de l'endoscope peut être augmentée en réalisant une flexibilité passive.

Elle consiste à appuyer l'endoscope fléchi activement à 180° sur une paroi (bassinet ou tige calicielle) en maintenant une poussée sur l'endoscope.

Figure 12: Vue d'ensemble de la progression d'uretéroscope souple dans les voies urinaires [5,68]

Figure 13: Images calicielles pyélographiques et numérique per uretéroscopie souple [27]

La mise en place d'une sonde double J et une nouvelle tentative 8 jours après est souvent la réponse la plus adaptée à une difficulté opératoire. Ces difficultés sont innombrables, sources d'échec, et peuvent survenir à chaque étape de l'uretéroscopie :

- Le fil guide ne peut franchir un coude urétéral : il faut alors monter sur le fil guide une sonde urétérale biseautée 7 Ch qui aligne et rigidifie l'uretère. En progressant ensuite pas à pas, on arrive le plus souvent à aligner le coude et à le franchir.

- Le fil guide ne peut pas passer le calcul : il ne faut pas s'acharner à passer le calcul car il existe un risque de plaie de la muqueuse urétérale, souvent fragile et inflammatoire à ce niveau. Apres quelques tentatives infructueuses, il faut se contenter d'un fil guide sous le calcul et effectuer l'uretéroscopie avec une prudence redoublée.

- L'uretéroscopie ne peut pas franchir le méat : le plus simple est de mettre en place une sonde double J et d'effectuer une nouvelle tentative après 8 jours. Une autre possibilité est d'utiliser les dilatateurs urétéraux qui sont introduits, sur le fil guide, par un cystoscope 23 Ch.

- Le fil guide est plié : cet incident survient le plus souvent lors de la progression de l'uretéroscope sur le fil guide : en forçant pour passer un coude, le fil guide peut se plier définitivement car l'âme interne du fil est tordue ; toute progression ultérieure est impossible et il ne reste plus alors qu'à retirer le fil guide.

- La vision est médiocre : le canal opérateur est étroit et l'irrigation souvent très lente dès qu'un instrument est introduit. La seule solution consiste à augmenter le débit d'irrigation en augmentant la pression.

- Le calcul est remonté dans les cavités pyélocalicielles : il s'agit d'un incident toujours possible au cours d'une uretéroscopie pour un calcul enclavé avec un uretère d'amont dilaté. On peut diminuer le risque de migration en mettant le patient en position proclive. Il est rare que le calcul ou ses fragments migre dans un calice supérieur dans l'axe de l'uretère, accessible par uretéroscopie rigide. Si le calcul est de petit diamètre, le plus simple est de mettre en place une sonde double J et attendre la migration spontanée du calcul ; à défaut une lithotritie extracorporelle (LEC) sera programmée. Si le calcul est plus volumineux pour être pris en charge par LEC, une néphrolithotomie percutanée (NLPC) dans le même temps opératoire ou différée, soit à une uretéroscopie souple qui est souvent difficile et laborieuse.

L'échec d'une uretéroscopie peut avoir de nombreuses causes, parfois imprévisibles. Le patient doit être prévenu de cette éventualité au cours de la consultation, et il faut être convenu d'une tactique opératoire.

Les indications de l'uretéroscopie sont étendues à l'endopyélotomie, aux sténoses urétérales, au bilan d'hématurie, aux diverticules caliciels, à certaines tumeurs urothéliales.

L'uretéroscopie fait partie de la stratégie diagnostique des hématuries d'origine hautes lorsque les explorations d'imagerie ont été peu contributives. L'examen recherche une tumeur de petite taille dans l'uretère et le bassinet, voire dans le calice supérieur. L'exploration des autres calices nécessite un uretéroscope souple.

En l'absence de tumeur macroscopiquement visible, on peut noter la présence d'angiomes sous muqueux (taches pétéchiales) de petite taille saignant plus ou moins au contact. Ces lésions peuvent être urétérales surtout au tiers supérieur et/ou pyélocalicielles. En cas de doute diagnostique une biopsie est réalisée à la pince à biopsie de diamètre 3 Ch qui a l'avantage de passer dans la plupart des uretéroscopes. Le traitement des tâches pétéchiales est réalisé avec un urétéro-résectoscope ou par électrocoagulation directe à l'anse diathermique ou au laser Holmium : YAG. Les lésions situées dans l'uretère ou la jonction pyélo-urétérale doivent être traitées avec prudence sous peine de provoquer une sténose cicatricielle. Un drainage de la voie excrétrice par sonde double J est laissé en place pendant 8 à 10 jours.

2.2.7.2. Diagnostic et traitement des tumeurs urétérales et pyéliques (polypes fibroepitheliaux,
tumeurs urothéliales, etc.)

Les polypes fibroépithéliaux sont bénins et leur diagnostic radiologique est assez facile. Leur traitement doit être conservateur. Lorsqu'ils sont de petite taille, ils peuvent être retirés avec une sonde panier de type Dormia. Leur caractère pédiculé permet de les saisir dans le panier tel un calcul. Apres avoir refermé le panier on effectue des mouvements de rotation et de traction douce qui permettent de rompre l'attache muqueuse et de retirer le polype. On retire ensuite en bloc l'uretéroscope et le panier. Cette technique peut être aussi utilisée pour les tumeurs urothéliales de petite taille et bien pédiculisées.

Le traitement transurétéral des tumeurs urothéliales du haut appareil est d'indication rare. Il est proposé chez des patients ayant des tumeurs de petite taille (< 2cm), unifocale, de bas grade (grades 1-2), sur rein fonctionnel unique, avec une comorbidité importante et si l'ablation complète de la lésion est possible. Dans certains cas, la résection ou la biopsie sont réalisées à des fins diagnostiques en présence d'une lacune endoluminale de diagnostic incertain. En cas de résection endo-urétérale, l'intervention se fait sous irrigation de glycocolle. L'espace de manoeuvre est limité, surtout dans l'uretère, et l'objectif est de réséquer la partie exophytique de la lésion sans aller trop en profondeur.

Cette technique de résection est morbide (sténose) et semble avoir un risque non négligeable de contamination tumorale periuretérale. La résection est actuellement remplacée par le traitement avec le laser. Dans cette technique, une fois la lésion atteinte, elle est biopsiée à la pince froide. Puis la lésion est vaporisée avec la sonde laser holmium. Apres traitement au laser, il est préférable de laisser en place une sonde double J pendant 8 à 10 jours.

L'uretéroscopie fait partie également des moyens de surveillance du haut appareil urinaire après traitement conservateur de tumeurs urothéliales et elle représente un moyen de diagnostic précoce des récidives. Elle permet de surveiller également les patients qui ont reçu une immunothérapie ou une chimiothérapie par instillations du haut appareil. La sensibilité diagnostique de l'endoscopie est supérieure à celle de l'urographie intraveineuse (UIV).

Le principe est de réaliser, après opacification rétrograde, une exploration endoscopique complète du haut appareil. Les zones suspectes doivent faire l'objet de biopsies à la recherche d'un carcinome in situ. Dans cette indication, l'uretéroscopie doit être réalisée idéalement avec un mini uretéroscope souple qui permet d'explorer l'uretère et l'ensemble des cavités rénales, y compris les calices inférieurs.

L'arsenal thérapeutique endo-urologique du traitement des sténoses urétérales comprend les dilatations au ballonnet, l'endoureterotomie, les sondes et les prothèses urétérales.

Le guide doit être amené au contact de la sténose avec un introducteur rigide ou avec l'uretéroscope rigide ou souple. Une fois la sténose franchie, le guide doit être enroulé dans le rein. En cas de calcul rénal associé, le calcul est traité dans un premier temps par URS-S laser puis, dans un second temps opératoire, la jonction est sectionnée avec l'URS rigide. L'UPR vérifie l'extravasation de produit de contraste témoin de la qualité de l'endopyélotomie.

Elle est recommandée dans les zones à risque vasculaire ou digestif : uretère iliaque, anastomose urétéroentérique, réimplantation urétérovésicale, tige calicielle ou chez les patients a risque chirurgical. Le ballonnet est positionné sur la sténose grâce à ses repères.

Le ballonnet doit être un ballonnet à haute pression (<10 atmosphères). Il faut lors de l'insufflation maintenir une traction sur le ballonnet afin qu'il reste bien positionné sur la sténose. La dilatation au ballonnet semble donner ses meilleurs résultats pour les sténoses urétérales apparues en complication d'une intervention chirurgicale récente pour une lésion bénigne. Les sténoses anciennes ou les sténoses par compression tumorale de l'uretère, lésion radique ou nécrose par ischémie après chirurgie pelvienne radicale ne semblent pas répondre favorablement à une dilatation par ballonnet.

L'endo-urétérotomie peut être effectuée soit à la lame froide soit au laser holmium : YAG. Le site de l'incision est :

L'idéal est de réaliser avant l'incision une tomodensitométrie urétérale afin d'apprécier les rapports de la sténose avec les structures de voisinage. L'incision doit être réalisée jusqu'à la graisse periuretérale ou jusqu'à l'apparition d'une extravasation du produit de contraste en urétérographie.

Son avantage est de combiner la section et la dilatation de la sténose. Son principal inconvénient est l'absence de contrôle visuel. Une tomodensitométrie préopératoire est impérative. Le site le moins recommandé est l'uretère iliaque dont les rapports sont en arrière les vaisseaux iliaques et en avant le péritoine.

Apres dilatation ou section de la sténose, une sonde double J est mise en place sur le guide pour une durée de 4 à 8 semaines.

Ce sont les diverticules caliciels moyens et supérieurs qui sont les plus accessibles à l'URS-S notamment lorsque le calcul a une taille inférieure à 1 cm. Les diverticules inférieurs accessibles à l'URS-S rétrograde sont les diverticules à collet large et court ou près du bassinet. Les diverticules symptomatiques (douleur, infection, hématurie) sans calcul peuvent nécessiter un traitement par dilatation--intubation de leur collet. L'abord et le traitement rétrograde du diverticule sont possibles si le diverticule s'opacifie lors de la pyélographie rétrograde réalisée en début d'intervention (« test au bleu »). Le principe est de repérer et d'intuber le collet avec un guide puis de dilater le collet au ballonnet haute pression ou ballonnet adapté au canal opérateur de l'URS-S souple. Puis le calcul est détruit au laser et le collet est élargi par le laser (équivalent de marsupialisation), enfin le diverticule est si possible intubé par une sonde JJ pendant quatre à six semaines

L'endopyélotomie par uretéroscopie peut être réalisée avec une électrode ou avec une sonde holmium : YAG. L'uretéroscope est monté à coté d'un fi guide sous la jonction pyélourétérale dont la sténose est reconnaissable. L'incision de la jonction doit être posteroexterne ou externe pure. La section à la lame froide est parfois difficile en cas de jonction mobile. La section doit concerner toute la longueur de la jonction en débordant largement sur le versant pyélique. La section doit être realisée jusqu'à la graisse péripyélique. Un vaisseau sous muqueux peut être coagulé avec la coagulation au bistouri électrique ou avec le laser. Si la section paraît insuffisante il est recommandé de réaliser une dilatation complémentaire au ballonnet.

Ces corps étrangers sont essentiellement des sondes double J poussées et larguées par inadvertance dans l'uretère ou des fragments de sondes double J cassées dans l'uretère. La sonde peut être saisie avec une pince à corps étranger ou avec une sonde à panier et retirée sous contrôle scopique.

L'URSS, par voie antérograde, est possible mais ses indications sont rares. L'indication de la voie antérograde est posée en cas de pathologie de la voie excrétrice sur dérivation urinaire interne (type Coffey), externe (type Bricker) ou en cas d'échec de la voie rétrograde. La technique est bien définie mais elle est responsable d'une fragilisation accrue des URS-S.

Leur fréquence globale se situe aux alentours de 10 à 15 %. Elles surviennent plus souvent lors de la période d'apprentissage. Sont considérées comme majeures les complications qui justifient un geste chirurgical.

- Les interventions en zones fragiles : la jonction pyélo-urétérale et la jonction urétérovésicale.

En fin d'uretéroscopie une lésion urétérale doit être identifiée par un examen à la vue de l'uretère et une radiographie, notamment dans les urétéroscopies difficiles ou en cas d'utilisation d'ondes électro-hydrauliques.

Une perforation fine autorise la poursuite de l'uretéroscopie sous couvert d'une sonde double J post opératoire. Une perforation urétérale survient dans 1 à 10 % des cas. Sa fréquence a diminué avec l'utilisation d'instruments semi-rigides et de plus petit diamètre. Parmi les dispositifs de fragmentation des calculs, le lithotripteur électro-hydraulique est celui qui provoque le plus de perforations. La migration extra-urétérale d'un calcul est une des conséquences de la perforation mais ne justifie aucun traitement particulier. Un uretère perforé impose de terminer plus rapidement l'intervention et justifie un drainage sous peine

de voir apparaître un urinome. La simple brèche muqueuse survient dans environ 5% des urétéroscopies et évolue le plus souvent favorablement. Une perforation importante impose l'arrêt de l'intervention, la mise en place d'une sonde double J au moins 15 jours et sonde vésicale pour 48h.

En cas de lésion urétérale grave (rupture urétérale, avulsion urétérale désinsertion urétérovésicale) une conversion chirurgicale immédiate est indiquée.

La plus grave est l'avulsion urétérale. Elle survient essentiellement au niveau de l'uretère lombaire et sa fréquence est de l'ordre de 0,2% [17,46].

Le risque de saignement per opératoire est accru en cas d'uretère inflammatoire ou de plaie des vaisseaux. L'hémorragie complique moins de 1% des urétéroscopies et sa fréquence a également diminué avec la miniaturisation des instruments. Elle cède généralement spontanément dans les heures qui suivent.

Une extravasation de produit de contraste sans perforation visible nécessite une sonde double J pendant 8-10 jours.

D'autres complications beaucoup plus rares ont été décrites telles que la péritonite, la nécrose urétérale, la perforation de l'artère iliaque ou le bris de matériel.

Le taux de douleurs lombaires est de 5 à 15 %. Elles cèdent le plus souvent dans les 24 heures. Une radiographie doit contrôler la bonne position de la sonde urétérale. Des antiinflammatoires peuvent être administrés. Le risque d'infection fébrile est de 2-18%.

La persistance d'une fièvre associée à des douleurs lombaires doit faire rechercher un urinome, d'autant plus que l'uretéroscopie avait été compliquée d'une perforation. Le scanner est l'examen le plus performant pour porter le diagnostic d'urinome dont le drainage peut se faire par voie percutanée ou chirurgicale en association avec un drainage urétéral prolongé [25].

Sténose urétérale : les facteurs de risque des sténoses sont la taille de l'uretéroscope, l'impaction du calcul, la durée d'uretéroscopie, une lithotritie forcée, un calcul de l'uretère proximal et une perforation.

La perforation urétérale joue un rôle majeur dans la survenue d'une sténose, d'autant plus que

le drainage urétéral n'a pas été suffisant. Les sténoses méatiques sont le fait de manoeuvres forcées ayant dévascularisé le toit de l'orifice, parfois associées à un délabrement muqueux. Compte tenu du risque de développement à bas bruit, les sténoses doivent être recherchées systématiquement par une échographie réalisée dans les trois mois suivant l'intervention. Reflux vésico-urétéral : il est la conséquence des manoeuvres de dilatations au ballonnet. Il s'agit souvent d'un reflux de bas grade qui nécessitera exceptionnellement une réparation chirurgicale à type de réimplantation urétérovésicale.

L'étude avait pour cadre le Service d'Urologie et d'Andrologie de l'Hôpital Général de Grand Yoff (HOGGY) de Dakar (Sénégal).

Nous avons réalisé une étude rétrospective et descriptive portant sur toutes les urétéroscopies rétrogrades effectuées dans le service d'Urologie et d'Andrologie de l'Hôpital Général de Grand Yoff. Il s'agissait d'uretéroscopie souple et d'uretéroscopie semi rigide. Cette étude avait inclus 61 patients qui avaient bénéficié d'une uretéroscopie à visée diagnostique et/ou thérapeutique.

Le but de cette étude était de réaliser une évaluation de la pratique de l'uretéroscopie rétrograde dans la prise en charge des pathologies du haut appareil urinaire dans le service d'Urologie et d'Andrologie de HOGGY.

Tous les patients avaient été recrutés de Décembre 2005 à Mars 2009. Les dossiers médicaux de tous les patients ont été résumés et les paramètres suivant ont été étudiés :

Les patients ont été suivis en post opératoire avec un recul allant de 3mois à 42 mois. Les résultats ont été analysés par le calcul des moyennes et des fréquences au moyen de EpiData Analysis et de Excel Microsoft 2007.

Toutes les procédures d'urétéroscopies ont été pratiquées au moyen d'un uretéroscope semi rigide et d'un uretéroscope souple, toutes de marque KARL STORZ.

L'uretéroscope semi rigide avait un diamètre de 8 Ch et une longueur de 43 cm. L'uretéroscope semi rigide était muni d'un canal opérateur ayant un diamètre de 4 Ch et une optique de 0 degré branchée en Y. (Figure 18)

L'uretéroscope souple avait un diamètre de 7,5 Ch et une longueur opérationnelle de 67 cm. L'uretéroscope souple était muni d'une optique de 0 degré offrant un angle de vue de 88 degrés. Le canal opérateur mesurait 3,6 Ch. L'angle de déflection maximum était de 270 degrés. (Figure 19)

La source de lumière utilisée était le Xénon munie d'un câble de lumière ayant 3,5 mm de section.

Les moyens de fragmentation utilisés étaient le laser holmium : YAG (Figure 20) et la lithotritie balistique au LITHOCLAST. Un LASER de 80 Watts était utilisé. Une colonne de vidéo et un amplificateur de brillance avaient complété l'équipement. Le matériel consommable était composé de fils guides, de sondes urétérales et de panier d'extraction en nitinol, une gaine d'accès urétéral.

Sur la période de notre étude, 61 urétéroscopies ont été réalisées, chez 57 patients dont 19 femmes (33,3%) et 38 hommes (66,7%) soit un sex ratio de 2. (Tableau I) Quatre patients ont eu deux séances d'urétéroscopies.

Deux patients ont bénéficié dans le même temps opératoire d'une uretéroscopie souple et d'une uretéroscopie rigide.

Tableau I: Répartition en fonction du sexe et de toutes les urétéroscopies

L'uretéroscopie était thérapeutique dans 44 cas (72,1%) et diagnostique dans 17 cas (27,9%). (Figure 23)

Il s'agissait de 54 urétéroscopies semi rigides (88,5%) et de 7 urétéroscopies souples (11,5%). (Tableau II)

Toutes les interventions ont été réalisées en programme opératoire réglé.

Vingt et une urétéroscopies étaient réalisées chez des femmes (34,4%) et 40 chez des hommes (65,6%) avec une moyenne d'âge de 44,98 ans (19 ans -75 ans). Le succès est défini par la réalisation du but assigné en pré opératoire. Les calculs ont été fragmentés au laser (11cas), par Calcusplit (8cas) et extraits par sonde panier Dormia (10 cas). (Tableau VI)

Tous les patients avaient eu un examen cytobactériologique des urines avant l'uretéroscopie et une antibioprophylaxie à base de céphalosporine de 3^e génération avait été instaurée en per opératoire.

L'uretéroscopie diagnostique a été effectuée pour 9 hommes (52,9%) et 8 femmes (47,1%).

L'uretéroscopie diagnostique était indiquée devant 3 hématuries, 7 cas de coliques néphrétiques récidivantes et 7 cas de douleurs lombaires chroniques non élucidées par les examens radiologiques.

L'exploration de l'uretère avait permis de retrouver 1 tumeur urétérale dont l'examen anatomopathologique a révélé un carcinome urothélial (Tableau III).

Le taux de succès de l'uretéroscopie diagnostique était de 94,1% (16/17) (Tableau IV).

La cause de l'échec était l'impossibilité de cathétériser le méat urétéral.

Une recherche de cellules tumorales sur des urines prélevées dans l'uretère était négative.

Tableau III: Résultats des urétéroscopies diagnostiques
	Effectif	Pourcentage
Sténose	6	35,3%
Uretère normal	6	35,3%
Uretère inflammatoire	2	11,7%
Montée uretéroscope
	1	5,9%
Impossible
Lithiase impactée	1	5,9%
Tumeur urétérale	1	5,9%
Total	17	100%

Les urétéroscopies thérapeutiques ont concerné 31 hommes (70,4%) et 13 femmes (29,5%). L'uretéroscopie était indiquée pour la prise en charge de lithiase dans 38 cas (91,8%). Les calculs étaient localisés également dans l'uretère lombaire et dans l'uretère pelvien (Tableau V). A noter qu'une lithiase bilatérale a été prise en charge en deux temps opératoires. La taille moyenne des calculs était de 17 mm avec des extrêmes de 3 mm et 96 mm.

	Effectif			Succès
	Uretéroscopie diagnostique	17		16(94,1%)
	Uretéroscopie thérapeutique	44		36(81,8%)
	Total	61		52(85,24%)
Deux	patients avaient des antécédents		de	bilharziose	urinaire.

	Calices bassinet	et Uretère lombaire	Uretère iliaque	Uretère Pelvien
Effectif	6	15	2	15
Taille moyenne calcul (mm)	41,5	14,7	8	10
Succès	100%	37,5%	75%	87,5%

Une lithotritie endourétérale au laser a été réalisée pour 11 patients avec ablation complète du calcul.

L'extraction du calcul a été effectuée par une sonde panier de type Dormia chez 15 patients : le calcul a été extrait effectivement dans 11 cas et l'extraction a échoué dans 4 cas. Le lithoclast était utilisé, avec succès, dans 10 cas. Les échecs à l'extraction ont bénéficié d'une dilatation urétérale passive par la pose d'une sonde double J (5 cas), une reconversion chirurgicale (urétérolithotomie + réimplantation urétérovésicale) a été effectuée dans 1 cas d'échec. (Tableau VI)

	Effectif	Succès
Fragmentation Au laser	11	100%
sonde panier type Dormia	15	11(73,3%)
Lithoclast	12	10(83,3%)
Total	38	84,2%

Les causes d'échec de l'uretéroscopie thérapeutique sont résumées dans le tableau VII.

	EFFECTIF	POURCENTAGE
CALCUL IMPACTE	2	22,2%
CALCUL
	1	11,1%
INCASSABLE/LITHOCLAST
INCAPACITE A CATHETERISER
	2	22,2%
LE MEAT
INCAPACITE DE RETIRER PAR
	1	11,1%
DORMIA
PROBLEME TECHNIQUE *
(lithoclast, Dormia)	1	11,1%
STENOSE URETERALE
	1	11,1%
INFRANCHISSABLE
NON PRECISEE	1	11,1%
TOTAL	9	100%

* cet échec n'a pas été intégré dans les échecs rapportés au siège du calcul

Tableau VIII: Echec par rapport au siège des calculs
	EFFECTIF	POURCENTAGE
LOMBAIRE	5	62,5%
ILIAQUE	2	25%
PELVIEN	1	12,5%
TOTAL	8	100%
	73

L'uretéroscopie thérapeutique, outre les lithiases, a concerné l'ablation de 3 sondes JJ qui avaient migré dans l'uretère, 2 dilatations urétérales et une biopsie urétérale (Tableau IX).

Un drainage urétéral a été effectué dans 43 cas (70%), 5 par une sonde urétérale (11,6%) qui a été enlevée après 48 heures. Dans 38 cas, le drainage urétéral post opératoire a été effectué au moyen de sonde JJ (88,4%). L'ablation des sondes JJ a eu lieu en moyenne au bout de 10 jours. (Tableau X)

La morbidité après un suivi allant de 3mois à 42 mois est de 13% (8 cas) (Tableau XI). Elle est représentée par 7 patients qui ont eu une infection urinaire dans les jours ayant suivi l'uretéroscopie. Un cas d'hématurie était rapporté. Les symptômes sont apparus entre le 7è jour après une uretéroscopie diagnostique et à J30 après une extraction d'un calcul par sonde panier qui a laissé en place quelques fragments lithiasiques incrustés. Ce patient avait été drainé par une sonde urétérale qui a été retirée au bout de 48h. Les examens complémentaires ont été effectués en fonction des plaintes formulées par chaque patient.

Les urétéroscopies étaient indiquées autant de fois sur l'uretère droit que sur l'uretère gauche.

Tous nos patients avaient bénéficié d'une anesthésie générale avec curarisation. La durée moyenne du séjour hospitalier est de 31H#177;14,7 avec extrêmes de 24h et 72h.

Le coût d'une séance d'uretéroscopie, intégrant les frais de séjour et les dépenses pharmaceutiques, était de 300 000 #177; 70 000fcfa (459€)

L'âge moyen de nos patients était de 46,23 ans avec des extrêmes de 31 et 67 ans. Ce taux est similaire à la moyenne obtenue par WILLIAM W.ROBERTS qui avait retrouvé une moyenne 46,1ans [53]. Netto avait trouvé une moyenne de 49 ans, [50] et WEIZER avait rapporté 47,2ans [72]. Cependant, l'âge moyen dans la population adulte varie entre 35,1 et 60 ans [31,34].

L'absence d'enfant dans notre série ne devrait pas dissimuler la faisabilité de l'uretéroscopie dans cette tranche d'âge. L'uretéroscopie indiquée pour lithiase urinaire de l'enfant a été rapportée pour la première fois en 1988. Les taux de succès d'ablation de calcul chez l'enfant varient entre 77 et 100 % [28,36]. Cependant SCHUSTER et col [57] recommande une surveillance devant des lithiases du bas uretère de diamètre inférieur à 4 mm à condition que les coliques néphrétiques soient soulagées par des traitements oraux.

En étudiant la place de l'uretéroscopie rigide dans le diagnostic et le traitement des tumeurs de la voie excrétrice chez 63 patients, JOURNEL et Col [31] ont pu réaliser l'uretéroscopie chez 100 % des femmes de leur série contre 82% des hommes. Dans le traitement des calculs de l'uretère Blaise YAO et Col [73] ont enregistré 72,7% de succès chez les femmes pour 55,8 % chez les hommes.

Tous nos patients avaient eu une anesthésie générale avec curarisation. Ce choix est le même que HARMON et col [24]. L'anesthésie générale permet de maîtriser les mouvements respiratoires du patient ou de toux qui peuvent être à l'origine de plaie urétérale ou de rupture du matériel. L'anesthésie générale fournit une relaxation du patient et offre un confort de

travail à l'urologue particulièrement lors des séances de dilatation urétérale. KRAMOLOWSKY imputait certaines plaies urétérales à cette réaction réflexe du patient lors de la pénétration de l'uretéroscope dans la lumière urétérale. Certaines équipes d'urologie préconisent l'anesthésie péridurale ou la rachianesthésie [24]. Gauthier et col [18] ont proposé les modes suivants d'anesthésie en fonction du siège d'intervention sur l'uretère :

- dans l'uretère pelvien : la curarisation ne s'impose pas automatiquement et l'anesthésie locorégionale a sa place. Chez la femme une uretéroscopie sous prémédication légère accompagnée d'une anesthésie par Xylocaine de la vessie et de l'uretère.

- dans l'uretère iliaque, lombaire ou le rein : sauf contre indication à la curarisation, l'uretéroscopie est facilitée par une curarisation qui est toujours associée à une anesthésie générale.

L'uretéroscopie rigide sous anesthésie locale associée plus ou moins à une analgésie connaît quelques promoteurs. Les équipes de MIROGLU [48] en Turquie et de DELIVELIOTIS [13] en Grèce ont publié une série cumulée de 210 urétéroscopies pratiquées tant à visée diagnostique que thérapeutique. Le taux de succès a été de 90% pour MIROGLU. DELIVELIOTIS n'a pas retrouvé de différence significative pour le nombre de fausses routes ou de brèches urétérales entre les patients opérés sous anesthésie générale (4,8%) et ceux opérés sous anesthésie locale (5%).

L'équipe d'urologie de l'HOGGY a privilégié l'anesthésie générale qui offre un meilleur confort à l'opérateur et plus de sécurité lors de la réalisation de l'uretéroscopie.

Dans notre série, l'uretéroscopie diagnostique était indiquée devant 3 hématuries d'origine rénale, 7 cas de coliques néphrétiques récidivantes et 7 cas de douleurs lombaires chroniques associés à un défect sur un cliché d'UIV ou d'uroscanner. Une recherche de cellules malignes dans les urines recueillies dans l'uretère a été infructueuse.

Le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice supérieure peut être pris en défaut par les moyens de radiographie standard. La cytologie urinaire urétérale simple a une sensibilité variant de 35 à 65% mais se situe aux alentours de 20% pour les tumeurs de bas grade et de 70 à 80% pour les tumeurs de haut grade. Pour améliorer la sensibilité de cet examen, BAGGLEY réalise successivement un lavage vésical, une aspiration en regard de la lésion suspecte au moyen de l'uretéroscope, un brossage de l'urothélium suivi d'un lavageaspiration de nouveau. Cette procédure a amélioré la sensibilité de la cytologie la faisant passer de 42,9 à 97,2% par la même équipe [35]. La sensibilité de l'uretéroscopie varie de 58 à 88%. HUFFMAN, STREEM, BLUTE et SEGURA [35] confirment le diagnostic des tumeurs de la voie excrétrice par endoscopie au niveau du bassinet et au niveau de l'uretère. Par ailleurs les biopsies réalisées par uretéroscopie ne comprennent pas suffisamment de tissus pour préciser le stade tumoral ; néanmoins BAGLEY a retrouvé une corrélation entre les grades histologiques biopsiques et les grades histologiques obtenus sur les pièces opératoires de néphrourétérectomie variant de 82,4% pour les tumeurs de bas grade à 91,6% pour les tumeurs de haut grade.

TAWFIEK et BAGLEY ont dû compléter l'uretéroscopie semi rigide par une uretéroscopie souple afin d'explorer complètement toutes les 23 hématuries rénales de leur série [63].

Sur le plan thérapeutique, les polypes fibroépithéliaux qui sont des lésions bénignes développées le plus souvent dans l'uretère pelvien ou au niveau de la jonction pyélo-urétérale sont justiciables d'un traitement urétéroscopique par électro-résection ou photocoagulation au laser YAG [20].

Au sujet des tumeurs urothéliales, tous les auteurs s'accordent sur l'apport de l'uretéroscopie pour des traitements conservateurs. Les patients qui sont éligibles à ces gestes palliatifs sont ceux pour lesquels une chirurgie radicale n'est pas envisageable : tumeur sur rein unique, patient en insuffisance rénale, état général précaire, existence d'un facteur de

risque médical a la chirurgie ouverte, tumeurs bilatérales spontanées et les patients qui refusent de subir une chirurgie radicale.

Dans les cavités pyélo-calicielles, le traitement conservateur peut parfois être réalisé par voie rétrograde mais habituellement un abord percutané est nécessaire.

La quasi-totalité des équipes qui ont eu recours, avec succès, à l'uretéroscopie pour le traitement des tumeurs ont un plateau technique achalandé dont ne dispose pas l'équipe de HOGGY (uretéroscope, souple, néphroscope), d'où l'intérêt d'une uretéroscopie essentiellement diagnostique à HOGGY.

Depuis les premières urétéroscopies, la pathologie lithiasique de l'uretère a été l'indication de prédilection. Les urétéroscopies thérapeutiques de notre série ont consisté en la prise en charge de 38 calculs.

Notre taux de succès dans la prise en charge des lithiases était à 84,2%. L'uretéroscopie est une technique fiable de traitement des calculs de l'uretère. Le taux de succès varie de 36 à 100 % [56, 65, 66, 73].

L'uretéroscopie semi rigide entre en compétition avec la LEC dont le taux de succès pour les calculs de l'uretère varie de 44,4 % à 96 % en fonction de la qualité de l'appareil utilisé mais aussi en fonction de la localisation du calcul : la fragmentation par LEC serait meilleure dans l'uretère lombaire. Dans les mains d'urologue expérimenté, le traitement endoscopique des calculs urétéraux est plus efficace que la LEC et à un moindre coût [3, 16, 50].

La place de l'URS-S pour le traitement des calculs est particulièrement intéressante pour les calculs de l'uretère lombaire proximal et les calculs rénaux et les indications de la technique ne cessent de progresser [9, 10, 52]. Pour les calculs de l'uretère distal, l'URS rigide ou semi-rigide reste la technique de choix. Schématiquement, on peut retenir qu'audessus des vaisseaux iliaques, l'URS-S est utile et qu'en-dessous, l'URS semi-rigide reste souveraine. Les calculs à traiter par URS-S laser sont les calculs ayant résisté à la LEC (y compris les fragments résiduels), ou plurifocaux, ou de taille comprise entre 10--20mm, ou caliciels inférieurs. [52, 68]

Tous nos patients ont été traités en programme opératoire réglé, cependant l'uretéroscopie est indiquée aussi dans l'urgence pour les lithiases obstructives. GOMHA et

col, en Egypte, ont ainsi publié un taux de réussite de 94% dans l'extraction en urgence des calculs obstructifs et anuriques de l'uretère. [22]

Le taux de succès des extractions de calculs par sonde Dormia est de 40 % dans notre étude, ce qui est en deçà des 98,1% de NETTO [50]. Dans une étude comparative, Netto a obtenu 98,1 % de succès par extraction avec sonde Dormia sur un échantillon de 322 patients contre 95,6 % en réalisant une urétérolithotripsie aux ultrasons. L'extraction en monobloc des calculs échoue plus fréquemment en cas de calcul impacté. Pour MICHAELIS, [47] les possibilités d'extraction monobloc du calcul dépendent aussi du calibre de l'uretère intramural. Ainsi, pour faire passer un calcul de 6mm, le méat urétéral devrait être dilaté jusqu'à 18 Ch. Les calculs de moins de 8 mm peuvent au mieux être extraits en monobloc grâce à une sonde à panier ou un forceps et même au-delà. Au-delà de 6 à 8 mm, une fragmentation doit être proposée. IGLESIAS utilise habituellement le laser et réserve la lithotripsie balistique pour les calculs d'oxalate de calcium monohydraté plus durs. [50]

Dans la littérature, on note de nombreux facteurs pouvant influencer les taux de succès : le type (rigide, semi-rigide ou flexible) et le calibre de l'uretéroscope; la taille et siège du calcul, son degré d'impaction et / ou d'obstruction ; le sexe du patient. Le type d'uretéroscope représente un facteur déterminant pour l'accessibilité au calcul. En effet, le calibre de l'uretéroscope a une incidence nette sur le taux de succès. Quatre vingt cinq pour cent des endoscopies aboutissent à un succès avec un uretéroscope rigide dont le calibre est supérieur à 10,5 F contre 97% lorsque l'uretéroscope est semi rigide avec un calibre de 6,5 à 9,5 F. De plus l'uretéroscopie semi rigide donne ses meilleurs résultats pour les calculs de l'uretère pelvien et de taille inférieure à 10 mm. Les uretères bilharziens seraient également un facteur causal des échecs d'uretéroscopie.

Le siège du calcul dans l'uretère a une incidence sur le taux de succès de l'uretéroscopie semi rigide dans le traitement des calculs [66]. Nous avons obtenu 87,5% de succès pour les calculs pelviens, 37,5 % pour les calculs lombaires et 75% pour les calculs de l'uretère iliaque.

Notre taux de succès pour les calculs de siège lombaire est identique à ceux de la littérature. En effet les calculs de l'uretère lombaire ont le taux d'extraction le plus faible (36 à 56%), ceci fait que certains préfèrent refouler le calcul dans les cavités rénales pour réaliser secondairement une LEC [12, 21, 52, 68]. L' HOGGY ne dispose pas de LEC nous autorisant cette attitude.

Les calculs de l'uretère iliaque sont réputés difficile à extraire en raison des sinuosités de l'uretère faisant parfois préférer à cet étage l'utilisation de l'uretéroscopie souple couplée éventuellement au laser. Tous les calculs traités au laser dans notre étude ont été un succès.

L'uretéroscopie semble la mieux indiquée en cas de calcul pelvien. Les bons résultats de l'uretéroscopie du tiers inférieur de l'uretère rapportés dans la littérature vont de 66 à 100% [50].

Un drainage urétéral a été effectué chez 70% (43cas) de nos patients. Quand bien même le drainage urétéral est approuvé par tous les auteurs pour le traitement initial des traumatismes mineurs induits par l'uretéroscope sur l'uretère, son intérêt est discuté lorsque l'uretéroscopie a été simple [1, 4, 64]. Nous n'avons pas drainé l'uretère chaque fois que l'uretéroscopie a été considérée aisée.

Harmon et Col [24] ont rapporté une baisse de l'incidence des sténoses de l'uretère par l'utilisation systématique de drainage à la sonde JJ après uretéroscopie. Le drainage urétéral préviendrait les complications post opératoires à type de douleur lombaire secondaire à l'oedème urétéral, le développement de sténose urétérale et faciliterait l'évacuation des fragments lithiasiques après une lithotripsie in situ. Malgré tout, le drainage urétéral semble remis en question par plusieurs auteurs.

Maints inconvénients du drainage urétéral sont répertoriés dans la littérature. CHEN

et col [10] ont retrouvé des signes d'irritation vésicale chez 83% des patients drainés par sonde urétérale contre 13,3% parmi les patients qui n'avaient pas bénéficié de drainage urétéral. Il a retrouvé plus de pyurie chez les patients porteurs de sonde urétérale. Autres symptômes retrouvés chez les patients porteurs de sonde urétérale : brûlures mictionnelles, hématurie, fièvre, bactériurie, douleur. En sus de ces complications, les désavantages de la pose de sonde urétérale comprennent un surcoût financier en soins médicaux (prix de la sonde, ablation au cabinet), prolongation du temps opératoire et l'inconfort ressenti par le patient. L'intensité de l'inconfort ressenti par 44% des patients de la série publiée par Bregg et Riehle a motivé l'ablation de la sonde urétérale. [6, 26]

Le drainage urétéral par sonde urétéral ordinaire ou par sonde double J est sous tendu par des principes de prévention de certaines complications induites par l'uretéroscopie. Cependant, son innocuité n'est pas certaine et le bénéfice qu'il procure n'est pas prouvé. Les études qui ont débattu jusqu'à présent de son importance n'ont pas été réalisées dans des conditions similaires, ce qui constitue un biais pour la comparaison des différents résultats obtenus.

Les progrès enregistrés en endourologie, miniaturisation des endoscopes et maîtrise des procédés, ont étendu les indications et accru le taux de succès de l'uretéroscopie tandis que les complications ont diminué parallèlement. Les complications des urétéroscopies représentent 0,5 à 20 % des cas selon les séries. Nous avons déploré 7 complications infectieuses et une hématurie mais les incidents et accidents sont à envisager au fur et à mesure que la pratique de l'endoscopie urétérale prend de l'ampleur dans le Service. Les complications de l'uretéroscopie sont représentées essentiellement par la perforation urétérale. Le taux de complication (13%) de notre série se rapproche des 15% obtenus par GELET. [21]

Si le manque d'expérience a été discuté par WEINBERG [46, 59], il est certain que l'inobservance des principes de base de l'uretéroscopie peut occasionner des complications. Le mauvais choix de l'appareillage, la non dilatation du méat urétéral, la mauvaise utilisation d'une sonde de Dormia, le défaut de visualisation de la lithiase, ont été relevés par divers auteurs. Il semble que l'abord du segment lombaire de l'uretère donne plus de complications graves que celui de l'uretère pelvien, en raison de la configuration anatomique rigide et étroite de ce segment qui est responsable des difficultés de progression de l'uretéroscope.

Les avulsions urétérales sont exceptionnelles et ne représenteraient que 0,35 à 1,5 % de ces complications. L'endourologie est pourvoyeuse de 79% des complications urétérales détectées au décours des interventions urologiques selon SELZMAN et SPIRNAK [11, 59]. Sur les 70 complications occasionnées par un geste urologique, 51% sont réparées par chirurgie à ciel ouvert. Les atteintes ont prédominé au niveau de l'uretère pelvien à 87% ; viennent ensuite l'uretère iliaque 9% et l'uretère lombaire 3%. Il y a moins de complications dans les urétéroscopies diagnostiques que lors du traitement des lithiases où la taille, la dureté et l'impaction du calcul seraient déterminantes. MARTIN [46] a eu recours à plusieurs modalités thérapeutiques différentes pour traiter les avulsions urétérales : réimplantation urétérales sans antireflux sur une vessie psoique, urétéroiléoplastie avec réimplantation du segment inférieur dans la vessie muni d'une valve antireflux, confection d'un lambeau de Boari, et une auto-transplantation rénale. NETTO a recouru à 4 réimplantations pour réparer les avulsions urétérales enregistrées dans sa série. [50]

Les sténoses urétérales sont inférieures à 0,5%. Elles constituent la principale complication à long terme de l'uretéroscopie. Roberts a retrouvé une sténose urétérale chez 24% de ces patients ayant présenté un calcul impacté. En dehors des traumatismes urétéraux directs (perforation et avulsion), l'ischémie probablement causée par la compression d'un uretéroscope de gros calibre ou par l'hyperthermie due aux lithotripsies in situ sont évoqués comme facteurs étiologiques. De larges études randomisées sont nécessaires avant la validation de cette attitude. Elles sont essentiellement représentées par les sténoses urétérales, les perforations urétérales, les hémorragies et les infections.

Les études cliniques des conséquences de l'uretérorénoscopie sur le système antireflux vésicourétéral sont peu nombreuses. HUFFMAN cite ainsi le cas d'un patient dont la cystographie rétrograde et mictionnelle est normale après 14 manipulations endoscopiques urétérales motivées par une lésion néoplasique urothéliale. Dans le cadre de la surveillance systématique de 35 sujets traités par uretérorénoscopie STACKL décèle par contre 2 reflux vésico-urétéraux dont 1 unilatéral de type I, homolatéral à l'intervention et 1 bilatéral de type II. De même, sur la base de 37 observations, STOLLER [53] rapporte 1 cas de reflux bilatéral et asymétrique prédominant au niveau de l'uretère opéré. FORD, quant à lui, sur une série de 10 patients, note un reflux vésico-urétéral de type I. En l'absence de cystographie rétrograde et mictionnelle de référence, l'interprétation de ces résultats est délicate. En particulier, bien que susceptibles d'être majorés par l'uretérorénoscopie, les reflux bilatéraux sont, en effet, probablement primitifs. Les atteintes unilatérales et homolatérales à l'intervention sont par contre plus évocatrices d'une lésion iatrogène. La fréquence plus élevée, quoique non

significative, du reflux vésico-urétéral secondaire, constatée dans la série de FORD, peut traduire une dilatation plus importante du méat urétéral et de l'uretère intramural (14 Ch) que dans les autres séries (12 Ch).

Le coût d'une séance d'uretéroscopie, intégrant les frais de séjour et les dépenses pharmaceutiques, était de 300000#177; 70000fcfa (459€).

Van Hove et al [70] ont évalué le coût économique de l'uretéroscopie souple laser pour le traitement des calculs et des tumeurs urothéliales rénales. Ce coût était calculé de manière rétrospective sur 103 séances d'urétéroscopies (83 calculs, 18 tumeurs urothéliales, un kyste et une endopyélotomie) et comportait les dépenses de personnel au bloc opératoire; les dépenses de matériel : spécifique et non spécifique à la technique, à usage unique ou réutilisable; l'amortissement des matériels médicaux calculé sur sept ans ; la durée d'hospitalisation des patients.

.Le coût d'une séance d'uretéroscopie souple laser était estimé à 4237,3#177;1677,6€, frais d'hospitalisation inclus. Elle coûtait 4490,5€ pour une tumeur et 4141,4€ pour un calcul mais cette différence était non significative. Le coût hors hospitalisation était évalué à 1196,5€.

Le mode de calcul de notre coût de reviens serait plus important si les frais d'amortissement du matériel et les revenus du personnel du bloc opératoire était inclus.

L'utilisation du laser Holmium-YAG, en association à l'uretéroscopie souple augmente les possibilités de traitement mini-invasif tout en diminuant la morbidité. L'uretérorénoscopie a un taux de complications moindre que celui de l'uretéroscopie rigide. Le taux de complications de l'URS-S est moins important que celui de l'uretéroscopie rigide car :

Toutes les urétéroscopies dans notre série ont été effectuées sur des uretères chirurgicalement « neufs ». Néanmoins, l'uretéroscopie est réalisable chez les patients dont le bas appareil urinaire a été remanié chirurgicalement pour diverses pathologies.

La modification chirurgicale de la voie urinaire lors de la prise en charge du cancer infiltrant de la vessie ou du reflux vésicorénal va nécessiter le recours à certains artifices

techniques lors des urétéroscopies. Il en est de même des patients appareillés d'une néovessie continente. Dans ces situations où l'anatomie de la voie urinaire a été modifiée par un traitement chirurgical, la difficulté principale concerne le cathétérisme rétrograde de l'uretère qui sera souvent plus difficile qu'en situation anatomique normale. El-Nahas et al rapportent une série de patients cystectomisés avec dérivation urinaire dont le calcul a été pris en charge par NLPC ou URS [15]. La dérivation urinaire de ces patients était une néovessie iléale en W (10 cas), une poche de Kock (sept cas), un conduit iléal (quatre cas) et une vessie rectale (trois cas). L'utilisation antérograde d'un fibroscope souple avec fragmentation du calcul par laser Holmium : YAG a été décrite pour la prise en charge d'un calcul enclavé dans la jonction urétérosigmoïdienne d'une poche de Mayence de type II effectuée, après cystectomie pour un carcinome in situ récidivant. [37]

Le premier temps ne sera pas d'opacifier la voie urinaire mais de mettre un guide dans l'uretère, ce qui revient à peu près au même. Bien souvent seule la ponction des cavités rénale sous échographie suivie d'un abord antérograde des uretères sera possible. En cas d'uretère réimplanté et notamment selon le procédé de Cohen il peut être utile d'aborder la vessie par voie percutanée de façon à être dans l'axe du méat réimplanté et de positionner une gaine d'Amplatz pour permettre de travailler facilement avec un uretéroscope rigide ou souple. [56]

Deux de nos patients avaient un antécédent de bilharziose urinaire. Ils présentaient une lithiase et une sténose de l'uretère pelvien. L'uretéroscopie semi rigide a été effectuée dans les 2 cas, respectivement pour l'ablation d'une lithiase et pour une dilatation urétérale par la mise en place de sonde JJ. ElAbd SA et col ont pris en charge 164 sténoses urétérales d'origine bilharzienne par endoscopie [14]. Ils ont recouru, dans cette prise en charge, à des dilatations au ballonnet, dilatation à la bougie, urétérotomie, montée de sonde urétérale. Néanmoins 24 patients ont nécessité un abord percutané antérograde des uretères inaccessible par voie rétrograde. L'usage de l'uretéroscopie dans la prise en charge des séquelles de bilharziose réduirait la chirurgie ouverte qui sera proposée en cas d'échecs de l'endoscopie.

CONCLUSION

L'uretéroscopie est une technique séduisante dans les pathologies du haut appareil urinaire. Nous avons rapporté une étude rétrospective monocentrique à propos de 61 urétéroscopies réalisées dans le Service d'Urologie et d'Andrologie de l'Hôpital Général de Grand Yoff de Dakar au Sénégal.

Sur la période d'étude, 61 uretéroscopies avaient été effectuées au profit de 21 femmes (34,4%) et de 40 hommes (65,6%) soit un sexa ratio =2. L'âge moyen des patients était de 44,98ans avec des extrêmes de 19ans et 75 ans. L'uretéroscopie semi rigide concernait 54 patients tandis que l'uretérorénoscopie a été réalisée chez 7 patients.

A propos des indications, 44 uretéroscopies étaient à visée diagnostique (72,2%) alors que 17 uretéroscopies étaient à visée thérapeutique (27,9%).

L'exploration de l'uretère a retrouvé 1 tumeur urétérale (5,8%) dont l'examen anatomopathologique a révélé un carcinome urothélial, 6 sténoses urétérales (35,3%) dont les étiologies n'ont pas été investiguées. L'uretère et les cavités pyélo-calicielles étaient d'aspect normal dans 6 cas (35,3%).L'uretère était inflammatoire dans 2 cas (11,7%). Une lithiase impactée de l'uretère lombaire (5,8%) était objectivée par l'uretéroscopie diagnostique. Une sténose du méat urétérale (5,8%) a empêché l'accès à l'uretère .Le taux de succès de l'uretéroscopie diagnostique était de 94,1% (16/17). La cause de l'échec était l'impossibilité de cathétériser le méat urétéral.

L'uretéroscopie thérapeutique était indiquée pour la prise en charge de lithiase dans 38 cas (91,8%). La localisation des calculs étaient : 6 calculs pyélocaliciels, (15,8%) ,15 calculs de siège lombaire (39,5%), 2 calculs étaient iliaque (5,3%) et 15 calculs étaient situés dans l'uretère pelvien (39,5%).Une lithiase bilatérale a été prise en charge en deux temps opératoires. La taille moyenne des calculs était de 17mm avec des extrêmes de 3mm et 96 mm.

La lithotritie endourétérale au laser Ho-YAG a été réalisée pour 11 patients avec ablation complète du calcul.

L'extraction du calcul a été effectuée par une sonde panier de type Dormia chez 15 patients : le calcul a été extrait effectivement dans 11 cas et l'extraction à échoué dans 4 cas. Le Lithoclast était utilisé, avec succès, dans 10 cas. Les échecs à l'extraction ont bénéficié d'une dilatation urétérale passive par la pose d'une sonde double J (5 cas), une reconversion

chirurgicale (urétérolithotomie + réimplantation urétérovésicale) a été effectuée dans 1 cas d'échec.

Le succès de l'uretéroscopie thérapeutique était de 100 % pour les lithiases pyélocalicielles qui ont toute bénéficié d'une lithotritie au laser. Le succès était de 87,5% pour les calculs pelviens, 37,5 % pour les calculs lombaires et 75% pour les calculs iliaques.

l'impossibilité de fragmenter les calculs impactés et l'inaccessibilité à l'uretère du fait d'une sténose infranchissable de l'uretère.

En dehors des ureterolithotomie, l'uretéroscopie thérapeutique, a consisté en l'ablation de 3 sondes JJ qui avaient migré dans l'uretère, de 2 dilatations urétérales et d'une biopsie urétérale.

Un drainage urétéral a été effectué dans 43 cas (70%), 5fois par une sonde urétérale (11,6%) qui a été enlevée après 48 heures .Dans 38 cas, le drainage urétéral post opératoire a été effectuée au moyen de sonde JJ (88,4%). L'ablation des sondes JJ a eu lieu en moyenne au bout de 10^e jour.

La morbidité après un recul allant de 3mois à 42 mois est de 13% (8 cas). Elle est représentée par 7 patients qui avaient une infection urinaire dans les jours ayant suivi l'uretéroscopie et d'un cas d'hématurie.

Tous nos patients avaient bénéficié d'une anesthésie générale complétée par une curarisation.

La durée moyenne du séjour hospitalier est de 31H#177;14,7 avec extrêmes de 24h et 72h.

Le coût d'une séance d'uretéroscopie semi rigide, intégrant les frais de séjour et les dépenses pharmaceutiques, était de 300000#177; 70000fcfa (459€).

Au vue de ces résultats, l'uretéroscopie semi rigide et l'uretérorénoscopie sont des techniques dont la maitrise est en voie d'acquisition dans le Service d'Urologie et d'Andrologie de l'Hôpital Général de Grand Yoff, en témoigne la faiblesse de la morbidité enregistrée. L'endourologie est en essor au Sénégal dans la prise en charge des affections du haut appareil urinaire, cependant, il est remarquable de noter la faible représentation des séquelles urologiques de la bilharziose et de la tuberculose dans les indications de l'uretéroscopie dans notre série. En effet, 2 patients avaient un antécédent de bilharziose urinaire pour Zéro cas de tuberculose urogénitale.

La prise en charge des lithiases demeure leur principale indication dans notre série. La perspective sera la faisabilité de l'uretéroscopie en hôpital du jour et l'acquisition d'un laser holmium YAG en vue d'accroître les taux de succès de l'uretéroscopie thérapeutique.

Malgré le coût financier raisonnable de l'uretéroscopie dans notre étude, il perdure des inquiétudes sur la capacité des hôpitaux de notre pays à s'offrir le plateau technique approprié lorsqu'on tient compte du prix d'achat des équipements d'uretérorénoscopie et du laser Ho- YAG. L'avenir consistera probablement en la formation de pôle de compétence géographique pour une prise en charge moins délabrante des patients et, à moindre coût pour la collectivité et le patient.

Urétéroscopie souple et semi-rigide dans la prise en charge des pathologies du haut appareil urinaire au Sénégal