Memoire Online - Evolution spatiale et temporelle de la leishmaniose cutanée au mali

Sur 743 dossiers traités au CNAM en 12 ans, nous avons obtenu un total de 567 dont la recherche des corps de Leishman a été positive soit 76% (Tableau 3).

Résultats	Nombre de cas				Pourcentage
Résultats	1997-2001	2002-2004	2005-2008*	Total	Pourcentage
Inconnu	2	0	18	20	3%
Négatif	67	24	65	156	21%
Positif	251	126	190	567	76%
Total	320	150	273	743	100%
Pourcentage	43%	20%	37%	100%

Nous avons obtenu un total de 650 cas de LC sur les 12 ans soit une moyenne de 54 cas par an (Tableau 4). Le maximum de cas a été enregistré en 2006 (86 cas) et le minimum en 2004 (18 cas).

Année	Nombre de cas	Pourcentage
1997	46	7,08%
1998	59	9,08%
1999	54	8,31%
2000	47	7,23%
2001	45	6,92%
2002	51	7,85%
2003	57	8,77%
2004	18	2,77%
2005	77	11,85%
2006	86	13,23%
2007	55	8,46%
2008	55	8,46%
Total	650	100%

Les Figures 10 et 13 montrent que la maladie se concentre à l'Ouest avec un maximum de cas dans la région de Kayes (413 cas). Aucun cas n'est enregistré dans les régions de Tombouctou et de Kidal.

Les résultats révèlent que seule la région de Kidal située au Nord Est du pays ne présente aucun cas de LC enregistrée au CNAM (Figure 11).

Les régions de Kayes (141 cas) et de Koulikoro (134 cas) à l'Ouest du pays sont les plus atteintes (Figure 12).

Figure 12: Répartition des cas de LC par région au Mali entre 1997 et 2008

Au niveau des cercles (départements), les résultats montrent une concentration des cas dans le sud du pays. Nous remarquons aussi une absence de cas dans les zones désertiques. Entre 1957 et 1966 (Figure 13), le cercle le plus atteint est celui de Nioro dans la région de Kayes (339 cas) ; par contre entre 2005 et 2008 il s'agit du cercle de Banamaba (32 cas) dans la région de Koulikoro (Figure 14).

Nous avons enregistré 8 cas provenant de pays frontaliers du Mali durant l'année 2008 à savoir la Guinée (5), le Burkina (1), la Mauritanie (1) et la Gambie (1) (Figures 15 et 16).

Figure 15: Cas de LC provenant de pays frontaliers du Mali a l'échelle régionale

Figure 16: Cas de LC provenant de pays frontaliers du Mali a l'échelle des cercles

Les études révèlent que les phlébotomes existent sur toute l'étendue du territoire malien sauf dans la région de Kidal tout comme le révèle la répartition des cas de LC rapportées dans notre étude.

Les deux principaux genres : Phlebotomus et Sergentomyia sont présents dans toutes les régions (Figure 17). Les études rapportent la présence du genre Sengentomyia dans toutes les régions du Mali (Figure 18). Par contre le genre Phlebotomus est absent de la région de Ségou. On constate également que toutes les zones climatiques du Mali sont propices au développement des phlébotomes (Figure 19).

Figure 18: Répartition des cas de LC et présence de phlébotomes au Mali entre 1997 et 2008

Figure 19: Répartition des genres Phlebotomus et Sergentomyia en fonction de la zone cimatique

Le genre Phlebotomus est présent dans 5 des 8 régions : Mopti, Tombouctou, Koulikoro, Ségou et Sikasso. Les 3 espèces capturées jusque-là sont Phlebotomus : P. duboscqi, P. rodhaini, P. sergenti (Figure 20). Au niveau des cercles on constate que les cercles de Baraoueli (région de Ségou) et Kati (région de Koulikoro) hébergent à la fois toutes les trois (3) espèces connues au Mali (Figure 21).

Figure 20: Répartition par région des espèces de phlébotomes du genre Phlebotomus

Figure 21: Répartition par cercle des cas de LC entre 2005 et 2008 et des espèces de phlébotomes du genre
Phlebotomus

2.3. Répartition des cas de LC par saison et par zone climatique de 1997 à 2008

La majorité des cas de LC se concentre dans la zone Nord Soudanienne, soit environ 90% (Figure 22).

Figure 22: Répartition des cas de LC par la zone climatique entre 1997 et 2008

La maladie est présente toute l'année. Cependant on constate une légère augmentation des cas durant la saison sèche (371 sur 650 soit 57,08 %) par rapport à la saison pluvieuse (Tableau 5). Toutefois la différence n'est pas significative sur le plan statistique.

Les mois d'Octobre et Novembre enregistrent le plus grand nombre de consultations (57 et 55) et ceux d'Avril et de Juin les plus faibles (17 et 16)

Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Aout Septembre Octobre Novembre Decembre

2.5. Evolution de l'incidence annuelle entre 1997 et 2008 2.5.1. Incidence nationale

L'incidence moyenne annuelle est de 4.87 cas pour 1 million d'habitants. L'incidence est plus élevée en 2006 et plus faible en 2004 (Tableau 6). Cette différence n'est pas significative sur le plan statistique.

Année	Population	Taux de croissance	Nombre de cas de LC	Incidence nationale (1 pour 1 million)
1997	9516584,64	3,00%	46	4,83
1998	9810912	2,30%	59	6,01
1999	10036563	2,30%	54	5,38
2000	10286964	2,98%	47	4,57
2001	10605405,2	2,97%	45	4,24
2002	10932358,2	2,97%	51	4,67
2003	11269170,5	2,82%	57	5,06
2004	11597029,8	2,78%	18	1,55
2005	11929428,5	2,74%	77	6,45
2006	12266216,4	2,63%	86	7,01
2007	12574369	2,68%	55	4,37
2008	12895965,8	2,73%	55	4,26
Moyenne			54,17	4,87

L'incidence la plus forte s'observe à Kayes et la plus faible à Gao (Tableau 7). La population de Gao étant plus nombreuse que celle de Kidal, l'incidence de la maladie y est donc moins élevée malgré les 5 cas enregistres contre 2 à Kidal.

	Nombre de cas de LC	Incidence par région (1 pour 1 million)
Kidal	2	4,64
Bamako	68	8,62
Gao	5	1,24
Kayes	141	10,08
Koulikoro	134	8,38
Mopti	48	3,19
Segou	38	2,23
Sikasso	25	1,38
Tombouctou	8	1,65

L'étude étant rétrospective, les données sont loin de refléter la situation exacte, elles ne donnent qu'un bref aperçu de la répartition de la maladie sur une période de 22 ans sur la base des données disponibles. Ces données provenant du CNAM ne correspondent qu'aux cas cliniques décrits au sein de cette structure hospitalière et ne permettent donc pas de dégager l'étendue de la maladie dans tout le pays comme l'avait déjà souligné des études antérieures (KEITA et coll., 2003 ; KEITA, 2004). Nous ne disposions pas de données complètes sur toute la période d'étude. En réalité, nous n'avions les données sur les cercles de provenance des patients qu'entre 2005 et 2008. Ainsi nous n'avons pas pu produire la carte de répartition par cercles que durant cette période (Figure 14, page 19).

Nous avons trouvé une moyenne de 54 cas par an entre 1997 et 2008 (soit 12 ans). Cette moyenne est assez faible comparativement aux 1.534 cas trouvés uniquement pour la ville de Ouagadougou au Burkina, entre 1997 à 2006 (YIOUGO et coll., 2007). Par ailleurs cette sous-estimation des cas n'est pas propre au Mali seulement. En réalité, des études menées au Niger et au Cameroun dénombrent respectivement 64 cas (sur 96) entre 1985 et 1987 (DEVELOUX et coll., 1987) et 298 (sur 7180) cas entre 1996 et 1997 (DONDJI, 2001). Ceci est dû au manque de données car la déclaration de la leishmaniose n'est obligatoire que dans 33 pays du monde (OMS, 2006).

Selon L'OMS, seulement un tiers des malades sont déclarés (OMS, 2006), ainsi une bonne partie des malades n'est pas pris en compte dans nos données. Au même rang se trouvent également ceux qui sont l'objet de guérisons spontanées qui ont été rapportées au Mali (SAMAKE, 2006). En Afrique en général, ce problème est plus accru du fait que la majorité des malades fréquentent les tradipraticiens ou se livrent à l'automédication et ne sont donc pas pris en compte dans les statistiques officielles (TRAORE, 2000 ; YIOUGO et coll., 2007). Ainsi, selon une Enquête Démographique de Santé menée au Mali en 2006 (EDSM, 2006), 67% des malades ont recours à l'automédication ou à la recherche des conseils hors des formations sanitaires. En milieu rural, ce taux avoisine 70%.

Le diagnostic microscopique par la recherche des corps de Leishman est pour nous une limite à la fiabilité des résultats. En effet, 173 dossiers sur 743 (soit 24%) ont été exclus faute de résultats des analyses ou pour résultats négatifs. Des études similaires ont montré que la PCR donnait de meilleurs résultats en Algérie où on a pu passer de 48% de positif à la microscopie à 81% en PCR (MIHOUBI et coll., 2006). De plus, la recherche au microscope des corps de Leishman n'est devenue systématique après le diagnostic clinique au CNAM qu'à partir de 2005, ce qui explique la bonne qualité de données entre 2005 et 2008 du fait de l'existence d'un registre.

Les malades enregistrés au CNAM proviennent de toutes les régions du Mali, ce qui confirme que le pays soit endémique de la maladie. La distance entre les zones rurales et Bamako où se trouve le seul centre de référence pour le diagnostic et la prise en charge, contribue très probablement à la sous-estimation de l'incidence de la maladie au Mali. Les malades parcourent en moyenne 620 km en considérant juste les capitales des régions. Par ailleurs, 30 villages n'ont pas pu être classés à cause d'une impossibilité de les retrouver sur la carte. Il arrive souvent que plusieurs villages portent le même nom. En plus, la non-numérisation du registre du CNAM a rendu la lecture et l'identification de ces villages impossibles.

Nous avons remarqué que nos résultats sous-estiment l'incidence de la maladie pour plusieurs raisons.

L'année 2004 est celle qui a enregistré le plus petit nombre de cas (18 cas, Tableau 4, page 14). Ceci s'explique par le fait que les données dont nous disposions s'arrêtent au mois d'Octobre. Ce cas reflète encore l'absence et la mauvaise organisation dans la récolte des données dont souffre le Mali sur cette pathologie.

Entre 2005 et 2008 nous avons enregistré 8 cas provenant de pays frontaliers du Mali (Guinée: 5, Burkina: 1, Mauritanie: 1 et Gambie: 1). Ceci confirme que la maladie est endémique dans la sous-région car les cercles frontaliers de ces pays comptent tous, des cas de LC (Figures 15 et 16, pages 17 et 18). Ceci traduit l'absence de structures sanitaires adéquates pour les prises en charge des malades dans la sous-région.

Pour la période de 1997 à 2008, l'étude révèle que les régions de Kayes (141 cas) et Koulikoro (134 cas) sont les plus atteintes, et que les cercles les plus atteints sont : Banamba (32), Kayes (31) et Kati (32). La région de Kayes se confirme donc comme la plus atteinte (KEITA et coll., 2003). La maladie semble s'étendre à tout le pays comme l'a signalé TALL (2008). Aucune explication logique à ce phénomène ne peut être donnée avec le niveau actuel des connaissances et les données disponibles sur la maladie au Mali.

Nous avons également remarqué un fort pourcentage de cas provenant de Bamako (17,71%). Nous pensons que ce pourcentage est plus bas en réalité, bien qu'étant située dans la zone Sud soudanienne qui est la plus atteinte. En effet les patients arrivant au CNAM donnent souvent leur lieu de résidence temporaire à Bamako comme leur provenance (TALL, 2008). En réalité, ils ont été contaminés par le parasite dans leurs villages d'origine avant d'arriver à Bamako.

On rencontre les phlébotomes beaucoup plus dans les zones rurales ou les aires boisées des villes (LIGHTBURN, 2002; SCALIBOR, 2008). Ainsi est il donc normal que nous observions une concentration des cas de LC dans les zones nord et sud soudanienne qui renferment à la fois les régions de Kayes, Koulikoro et Ségou.

Sachant que la saison classique des phlébotomes s'étend d'Avril/Mai à Septembre/Octobre (SCALIBOR, 2008), nous concluons que les fortes contaminations se font en Avril/Mai et Septembre/Octobre. Le temps d'incubation dure trois mois, ainsi les premières lésions apparaissent environ trois (3) mois après les piqûres contaminantes. D'autre part, une étude menée au CNAM révèle que les malades se font consulter trois mois après le début des premières lésions (TALL, 2008 ; SAMAKE, 2006). En réalité, les trois mois mis pour venir en consultation sont liés à la durée nécessaire pour réunir les moyens financiers pour le déplacement à Bamako et les frais médicaux. L'Enquête Démographique de Santé du Mali de 2006 (EDSM, 2006) révèle en effet qu'environ 59% des maliens couvrent leur frais médicaux à partir de leurs disponibilités financières, 8% le font avec des dettes. Par ailleurs, 64 % des maliens vivent en dessous du seuil de la pauvreté et ont donc du mal à couvrir les frais médicaux. Ainsi, les pics observées en Octobre/Novembre traduisent les fortes contaminations qui ont eu lieu en Avril/Mai et ceux de Mars/Avril, les fortes contaminations de Septembre/Octobre toutes les deux due à la prolifération des phlébotomes. Il s'écoule donc 6 mois entre la contamination et la consultation des patients au CNAM. Nous concluons donc que la saison des pluies est celle qui concentre les plus fortes contaminations et non la saison sèche comme le montre les données. Toutefois, la maladie sévit toute l'année et les deux saisons sont propices à la maladie. La différence entre ces deux périodes de forte consultation se justifie par le fait que les travaux champêtres se terminent en Septembre, et donc les populations peuvent plus facilement faire le déplacement pour Bamako. Notre étude révèle que les mois d'Octobre et de Novembre sont ceux oil le plus grand nombre de cas sont signalés. Ces résultats sont assez proches de ceux de YIOUGO (et coll., 2007) qui trouve des pics de contamination aux mois de Février et d'Octobre.

Sur la base des résultats obtenus dans cette étude, nous recommandons : 3.2.1. Au Ministère de la Santé Publique du Mali> L'élaboration d'un système d'épidémiosurveillance ;

> La création d'une base de données nationale et numérisée commune entre les cliniques et les hôpitaux régionaux et ruraux pour la centralisation des informations et l'analyse de ces données afin d'établir la carte des foyers d'infection et de calculer l'impact réel de la LC grâce à des études exactes de la prévalence et de l'incidence;

> Le renforcement des capacités sur la LC pour les agents de santé des zones

rurales les plus atteintes (Kayes et Koulikoro) pour servir de sentinelles ; > La sensibilisation des populations sur les moyens de prévention de la LC.

> La réalisation d'une étude pour déterminer l'impact socio-économique de la LC au Mali;

> Des recherches poussées en vue de déterminer le réservoir de l'agent de la maladie.

Evolution spatiale et temporelle de la leishmaniose cutanée au mali

Chapitre 2 : Résultats