Organisation de l'offre de soins d'une région sanitaire. République de Djibouti

Royaume du Maroc Ministère de la santé Institut National d'Administration Sanitaire Centre collaborateur de l'OMS

Cours de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique
Promotion (2006-2008)

Modèle d'organisation de l'Offre de Soins d'une Région
Sanitaire

République de Djibouti

Mémoire présenté pour l'obtention du diplôme de Maîtrise en Administration
Sanitaire et Santé Publique

Option : Administration Sanitaire

Elaboré par Mr Barreh Adaweh IBRAHIM

Juillet 2008

REMERCIEMENTS

Je voudrais remercier tout d'abord le ministre de la santé S.E. Monsieur Abdallah Abdillahi Miguil pour son soutien irréprochable et son appui durant toute la période de ma formation.

Je ne manquerais pas aussi de remercie Pr Abderahman Maaroufi pour son soutien constant et ses conseils précieux. Dr. Tyane Mostafa, mon directeur de mémoire pour sa grande disponibilité et ses conseils pleins d'expériences tout le long de ce travail. Je citerais aussi l'ensemble des responsables de l'INAS et en particulier Mme Drissi Amina et ses collaborateurs de l'unité pédagogique pour leur appui durant les deux années de formation.

Je voudrais également remercier mes collègues au Ministère de la santé, notamment pour n'en cité que :

- Dr. Salah Banoita Tourab Secrétaire général de la santé,

- Mr Ali Sillaye Abdallah inspecteur général de la santé,

- Mr Abdourahman Mohamed Directeur de la planification,

- Mr Osman Miguil, Dr Mahyoub et Mr Nasser Ousbo, Conseillés techniques du Ministre

- Dr Tharcisse Barahuta conseillé technique du Ministre de la santé

- Dr Nabieh Représentant de JSI/USAID,

- Dr Alois Représentant de l'UNICEF à Djibouti.

Ainsi que beaucoup d'autres amis qui m'ont apporté de précieuses informations et un soutien constant durant toute la période d'élaboration de ce mémoire.

Je voudrais enfin remercier tous mes amis étudiants de l'INAS sans distinction qui m'ont soutenu moralement et qui m'ont encouragé à aller au bout de ce travail.

Résumé

Les efforts engagés par le Gouvernement sous la houlette de Son Excellence le Président de la République visent l'amélioration de l'état de santé de la population et des déterminants sociaux de la santé, dans le cadre de l'Initiative nationale pour le développement social, lancée en janvier 2007.

L'avenir du secteur de santé fait l'objet d'un nouveau Plan de développement sanitaire pour la période 2008-2012. Il découle d'une planification à la fois stratégique et opérationnelle, prenant en compte les paramètres de croissance démographique, d'urbanisation galopante et répondant aux triples orientations en matière de consolidation des acquis, d'initiation des nouvelles priorités et de participation optimale aux Objectifs de Développement du Millénaire à l'horizon 2015, relatifs à la santé.

Partant de cet objectif, nous avons choisi comme thème pour notre mémoire: « Modèle d'organisation de l'Offre de soins d'une région sanitaire » comme étant un mécanisme d'amélioration de l'accès et de l'utilisation de services de santé pour répondre aux besoins de la population.

L'approche utilisée pour la réalisation de cette étude est une recherche de développement dont la méthodologie adoptée consiste à analyser d'une part, l'organisation actuelle du système de santé, le diagnostic organisationnel d'une région sanitaire et des entrevues auprès des acteurs du système de santé et des partenaires.

L'étude a montré que malgré l'existence d'un engagement politique des instances centrales dans le processus des réformes, on note une réticence de la part de ces dernières à déléguer une partie de leurs prérogatives au profit des entités régionales et périphériques. L'organisation actuelle du système de l'offre n'est pas conforme à la carte sanitaire.

Table de Matière

SOMMAIRE Page

Résumé 1

Table de Matière 2

Acronymes 5

Liste des tableaux et figures 7

Remerciement 8

Introduction 9

I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE LA 11

PROBLEMATIQUE

1.1 Contexte général 11

1.2 Enoncé et justification de la problématique 16

1.3 Objectif de l'étude 19

II. ETAT DE CONNAISSANCES 20

2.1 Définition « offre de soins » 20

2.1.1 Evolution historique du concept soins de santé 20

2.1.2 Définition de l'offre de soins 21

2.1.3 organisation l'offre de soins 22

2.2 Définitions des concepts liés à la régionalisation 27

2.2.1.1 Historique et définition duc concept 27

2.2.1.3 L'évolution de la régionalisation des pays en voix 33

développement : cas du royaume de Maroc

2.2.1.4 Etapes de mise en oeuvre 33

2.2.1.5 Mesures d'accompagnement 35

III. Cadre de référence de notre étude 36

IV. Cadre conceptuel 36

V. Méthodologie 37

5.1 Stratégie de la Recherche 37

5.2 Méthodes de collecte de données 38

5.3 Déroulement de l'étude 41

5.4 La pertinence de l'étude 43

5.5 La validité externe 42

5.6 Limite de l'étude 42

5.7 Les biais d'entretien 42

5.8 Les contraintes 42

VI. Présentation des résultats 44

6.1. Analyse Diachronique du système de santé 44

6.2 L'organisation actuelle du système de santé 47

6.3 Reforme du système 67

6.4 Présentation de la Région de Dikhil 69

6.4.1. Situation socio-économique 70

6.4.2. Diagnostic organisationnel de l'offre de soins 69

6.5 Les entrevues 76

6.5.1 Explication sur le contexte des entretiens 76

6.5.2 Résultats des entretiens 77

VII. Discussions des résultats 81

7.1 Analyse de l'organisation actuelle de l'offre de soins 81

7.2 Les résultats des entretiens 81

7.3 Modelé d'organisation de l'offre de soins au niveau d'une 82

région sanitaire adapté au contexte de Djibouti.
RECOMMANDATIONS 88

CONCLUSION 89

ANNEXES

ACRONYMES

AFD Agence Française de Développement

CYT Centre Yonis Toussaint

CDT Centre de Dépistage Tuberculose

CS Centre de Santé

CMH Centre Médical- Hospitalier

CSI Centre de Santé Intermédiaire

CSC Centre de Santé Communauté

CFPS Centre de Formation du Personnel de Santé

DRS Direction des Régions Sanitaires

DPS Direction de la Promotion de la Santé

DPSP Direction des Programmes Sanitaires Prioritaires

DEPCI Direction d'Etude de la Planification et de la Coopération Internationale

DSME Direction de la Santé Mère et Enfant

DAF Directeur Administratif et Financier

DMPL Direction des Médicaments de la Pharmacie et des Laboratoires

DEIS Direction de l'Epidémiologie et de l'Information Sanitaire

ECD Equipe Cadre du District

FNUAP Fond des Nations Unies pour la Population

FAR Femmes en âge de Procréer

GPS Groupe des Partenaires de la Santé

HGP Hôpital Général Peltier

HCR Haut Commissariat au Réfugier

ISSS Institut Supérieur des Sciences de la Santé

IRA Infection Respiratoire Aigue

IST Infection Sexuellement Transmissible

MS Ministère de la Santé

MGF Mutilation Génitale Féminine

OMS Organisation Mondiale de la Santé

ORS Observatoires Régionaux de la Santé

PNDS Plan National de Développement Sanitaire

PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement

PIB Produit Intérieur Brut

PMA Paquet Minimum d'Activité

PAM Programme Alimentaire Mondial

PS Poste de Santé

PCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l'Enfant

SROS Schéma Régional de l'Offre de Soins

SR Santé de la Reproduction

SNIS Système National d'Information Sanitaire

TB Tuberculose

USAID United States Agency International Development

UNICEF Fond des Nations Unies pour l'Enfance

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

LISTE Page

1.

LES SCHEMAS

L'évaluation d'Alma Ata à Harare 21

Organisation offre de soins par niveau 23

Différents niveaux et rôles 24/48

2.

Liste des tableaux

Tableau sur l'Espace de décision- modèle T. Bossert 31

Chronologies des principales réalisations des structures de l'offre de soins 44

Classification des prestataires par niveau 52

Répartitions des structures sanitaires fonctionnelles par district (secteur public) 56

Répartition du personnel de santé du secteur public et principaux ratios par district 61

Sanitaire

3.

Listes des figures

Pyramide de l'organisation de l'offre de soins, 49

Cadres conceptuels, modèle théorique d'un système de soins de santé primaires 37

Introduction

Depuis la conférence d'Alma-Ata, en passant par celle d'Harare et de Bamako, beaucoup des pays d'Afrique ont pris conscience de l'importance de la décentralisation du système de santé et son développement pour atteindre une couverture totale en matière de soins ou « soins de santé pour tous » conformément à l'objectif fixé par l'OMS.

C'est dans ce cadre-là que s'inscrit la politique de réforme du secteur de la santé adoptée et promulguée par le Gouvernement Djiboutien en 1999 par la Loi n° 48-AN-99-4ème L, du 3 juillet 1999. La mise en oeuvre progressive de cette nouvelle politique qui désigne les priorités du Gouvernement en matière de santé publique a débuté en 2001. Le ministère de la santé s'est doté par la suite d'un cadre institutionnel assorti d'un « Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) » qui décrit les axes stratégiques de la politique sanitaire du pays.

Le but de la réforme sanitaire est principalement la réduction des inégalités dans l'accès aux services de santé, de promouvoir la couverture universelle et d'améliorer la performance du système de santé conformément aux objectifs de « la Déclaration du Millénaire » et aux stratégies de réduction de la pauvreté. Un des objectifs clés cité dans les axes stratégiques de cette réforme est l'amélioration de l'organisation, la gestion et le fonctionnement du système de santé, la redéfinition du cadre législatif et réglementaire ainsi qu'une déconcentration progressive du processus gestionnaire et décisionnel du système de santé.

Malgré, des initiatives politiques qui ont abouti à des progrès tangibles les structures de l'offre de soins sont confrontées à de nombreuses difficultés surtout d'ordre organisationnel et qui s'accentuent par l'absence d'une clarification des rôles des acteurs du système sur tous les plans (technique et administratif). La question relative à l'opérationnalisation des régions

sanitaires pour assurer une couverture adéquate à la population est une préoccupation majeure pour les autorités politiques et les responsables concernés du ministère de la santé.

Notre étude portera donc sur la proposition d'un modèle d'organisation de l'offre de soins d'une région sanitaire dans le cadre de la décentralisation. Le but est de contribuer à l'initiative du ministère relatif à l'amélioration de l'organisation et à faciliter ainsi la mise en oeuvre du processus de décentralisation du système de santé.

Elle est composée de quatre parties, la première partie concerne le contexte et justification de la problématique, la deuxième partie porte sur l'état de connaissance, la troisième partie concerne l'analyse de la situation actuelle et le diagnostic organisationnel de l'offre de soins au niveau d'une région sanitaire. Enfin, nous terminerons dans la quatrième partie la proposition d'un modèle adapté suivi des recommandations et de la conclusion.

I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION DE LA PROBLEMATIQUE

1.1 Contexte général

1.1.1 Situation Socio-économique et géographique

La République de Djibouti est située en Afrique de l'Est, avec une superficie de 23.000 km², c'est le plus petit pays de la corne de l'Afrique. Djibouti est « une yille état » dont la capitale se confond pratiquement avec le reste du pays. Le pourcentage de la population vivant à Djibouti Ville est de 75%. Le reste de la population est concentré dans les 5 chefs-lieux que compte le pays : Ali-Sabieh, Dikhil, Arta, Tadjourah et Obock.

Près de 95% des denrées alimentaires sont importés des pays voisins et de l'Europe. L'agriculture ne fournit environ que 10% des besoins en fruits et légumes pour l'ensemble du pays. Les terres arables sont peu étendues et pauvres, seule une faible partie de la surface cultivable est exploitée. Le développement de la pêche, bien que potentiellement importante, est limité par la faiblesse des moyens de production de la filière.

1.1.2 Démographie

La population totale de la République de Djibouti est estimée en 2007 à 734 000 habitants (PNUD, 2005). Elle atteindra 850 907 habitants en 2012 sur la base d'un accroissement moyen de 3% par an en moyenne. La population est relativement jeune, les moins de 15 ans représentent 40% de la population totale. Les jeunes de 10 à 24 ans représentent 33,5% de la population totale¹.

L'espérance de vie à la naissance est estimée à 49 ans pour les deux sexes.
La répartition spatiale et les mouvements de populations sont très particuliers

¹ PNDS 2002-2006

à Djibouti : plus de 80% de la population du pays vit en milieu urbain et la ville de Djibouti détient à elle seule près de 60% de population urbaine.

Le reste de la population est inégalement répartie entre cinq régions de l'intérieur. La population rurale est estimée à 15% de la population totale. La population nomade représente 13% et celle des réfugiés 7 à 10% de la population totale².

1.1.2.1 Pauvreté

Le PIB classe la République de Djibouti parmi les pays les moins avancés. En 1998, près de la moitié de la population était classée par la Banque mondiale comme vivant en dessous du seuil de pauvreté monétaire : 45% des Djiboutiens sédentaires vivaient dans des ménages « pauvres » et 9,8% dans des ménages « indigents » (groupe inclus dans celui des pauvres)³. En comptabilisant les nomades et les personnes sans domicile fixe, cette proportion atteignait 60%.

1.1.2.2 Education

Au niveau de l'éducation, on constate une évolution du taux d'alphabétisation des adultes, notamment pour ce qui concerne les femmes (+ 21% pour les hommes et + 60% pour les femmes), le taux d'analphabétisme reste encore très élevé : 72% chez les femmes et 49% chez les hommes⁴. Le taux brut de scolarisation dans le primaire est de 40% (mais seulement de 8,3% pour les filles vivant en zones rurales) et il n'est plus que de 15,4% pour le niveau secondaire.

² Rapport HCR 2005

³ Le seuil de pauvreté relative est fixé à 216 450 fdji (1.223 usd) par an et par adulte/équivalent ; le seuil de pauvreté

extrême est fixé à 100.299 fdji (566 usd) ce chiffre correspond au panier alimentaire de base permettant d'assurer la ration énergétique recommandée de 2.100 calories par jour et par adulte/équivalent.

⁴ Enquête Djiboutienne auprès des Ménages, 1996.

1.1.3 Situation Sanitaire

L'état de santé des populations de Djibouti demeure préoccupant. Il est caractérisé par des mortalités et morbidités toujours élevées. La mortalité maternelle est 546 pour 100 000 naissances vivantes⁵. Les taux de mortalité infantile et infanto juvénile sont respectivement de 67 et 94 pour 1 000 naissances vivantes⁶. Les cinq principales causes de morbidités dans la population générale issue des données de routine du ministère de la santé sont les infections des voies respiratoires, les fièvres d'origine inconnue, les anémies, les diarrhées et les affections de la peau. Chez les enfants, les affections les plus rencontrées sont par ordre d'importance : les infections des voies respiratoires (surtout la pneumonie), les diarrhées, le paludisme, la malnutrition et diverses causes néonatales. Les principales causes de la mortalité maternelle intra hospitalière sont les hémorragies, les infections et les éclampsies.

Le pays est confronté aux maladies infectieuses à caractère épidémique et/ou endémique comme le paludisme, le choléra, la fièvre typhoïde, les diarrhées parasitaires et bactériennes, l'hépatite virale, le VIH/SIDA-IST (séroprévalence VIH de 2,9% chez les 15-49 ans), la tuberculose (121/100 000, une des prévalences les plus élevées du monde)⁷. Et aux maladies non transmissibles de 40% des admissions et 1/3 de décès intra hospitalier à l'Hôpital Général Peltier⁸.

Les facteurs qui influencent l'état de santé des populations de Djibouti sont
essentiellement, les mauvaises conditions de vie caractérisées surtout par le

⁵ Rapport PAPFAM 2002

⁶ Rapport Enquête De ménage Indicateurs Multiples 2006

⁷ Étude prévalence VIH/sida, TB et Paludisme - CREDES 2002

⁸ Hôpital de référence national

manque d'hygiène, l'insuffisance alimentaire, l'insuffisance de mesures préventives et la faible capacité du système à apporter des réponses promptes et efficaces aux problèmes de santé des populations.

1.1.4 Politique sanitaire

La politique nationale de santé repose sur les principes fondamentaux d'équité, de justice, de solidarité, de participation de la population et de la société civile. Elle prend en compte les engagements internationaux auxquels la République de Djibouti a souscrit.

Les autorités gouvernementales ont manifesté une volonté de rénover leur politique de santé publique en approuvant la mise en oeuvre d'un vaste chantier de réformes pour le secteur qui s'est concrétisé notamment par :

+ L'adoption de stratégies pour la réforme du secteur « Propositions pour la réforme du secteur santé » par le Gouvernement en Conseil des ministres du 6 juin 1996.

+ L'adoption de la Loi n° 48/AN/99/4^ème L (3 juillet 1999) portant orientation de la politique de santé qui désigne les priorités du Gouvernement en matière de santé publique : (i) prévention des principales maladies (ii) protection de la santé de la mère et de l'enfant (iii) information et éducation sanitaire et nutritionnelle (iv) hygiène publique.

Les six axes stratégiques principaux sont:

· La diversification de l'offre de soins, assurée par des établissements publics, parapublics à gestion autonome ou à but non lucratif reconnus d'utilité publique.

· La décentralisation :

- Réorganisation de l'administration centrale et

périphérique avec mise en place de districts sanitaires découpés en secteurs ;

- Autonomie des principaux établissements publics ;

- Contractualisation ou conventions entre l'état et les

services parapublics et privés.

· La participation financière des usagers aux dépenses des services de santé.

· La mise en oeuvre d'une politique pharmaceutique et de l'approvisionnement des structures de soins du secteur public en médicaments essentiels et génériques.

· Le développement qualitatif et quantitatif des ressources humaines.

· Le renforcement des programmes de santé prioritaires : les maladies transmissibles dont les IST/SIDA et la santé de la mère et de l'enfant.

A ce jour beaucoup de ces réformes sont en chantier.

1.2 Enoncé et justification de la problématique

Selon un rapport du ministère de la santé publié décembre 2001⁹, la faible performance du système de la santé s'expliquait essentiellement par diverses causes. Il s'agit des infrastructures nécessitant des réhabilitations ; un budget de fonctionnement insuffisant, non autonome, et à faible taux d'exécution ; d'une carence du système de recueil de données sanitaires ; d'une insuffisance de gestion des ressources humaines favorisant des pratiques peu maîtrisables (absentéisme, privatisation des actes, etc.) ; des ruptures régulières d'approvisionnement en médicaments et d'un faible niveau de la maintenance des matériels.

Face à ce constat, les autorités djiboutiennes ont manifesté la volonté de rénover leur politique de santé. Sur la base de la première Loi n° 48/AN/99/4ème L du 3 juillet 1999 portant orientation de la politique de santé et qui désigne les priorités du gouvernement en matière de santé, de nombreuses autres mesures ont été prises :

+ En 2001, Adoption de la Loi n°118/4^ème L/2001 relative aux attributions du ministère de la santé.

+ Avec l'appui de la banque mondiale, deux plans nationaux de développement de la santé ont vu le jour (le plan de développement sanitaire à moyen terme 2002/2006, le plan de développement sanitaire à long terme 2002/2011).

Dans le cadre de la mise en oeuvre du PNDS2002-2011, les autorités sanitaires ont donné un coup d'accélération depuis 2005 pour concrétiser les reformes engagées. En matière d'amélioration de l'organisation, de la gestion et du fonctionnement du système de santé, les actions

⁹ Rapport d'Analyse du système de santé Djibouti - CREDES -2001

entreprises concernent essentiellement le renforcement du processus de décentralisation du système de santé et la promulgation d'importants textes législatifs et règlementaires afin d'asseoir les fondements juridiques et règlementaires de cette décentralisation. Ce sont entre autres¹⁰ :

+ Adoption du Décret n°2007-0155/PR/MS du 16 juillet 2007, portant carte sanitaire, organisation et fonctionnement du Ministère de la santé.

+ Création de trois nouvelles directions centrales ont été créées (DSME, DPS et DPSP) et cinq autres directions¹¹ qui ont vu leurs capacités renforcées à travers des appuis techniques externes et ou des dotations en ressources (surtout en ressources humaines qualifiées et en infrastructures et équipements).

+ Le renforcement du plateau technique et la réhabilitation totale de toutes les structures de soins santé.

Malgré ces acquis, des insuffisances persistent notamment au niveau organisationnel¹² :

+ Les normes de fonctionnement ainsi que les procédures réglementaires et juridiques des établissements et structures sanitaires n'ont pas été actualisées pour les adapter au processus de décentralisation.

+ Il n'y a pas un plan clair pour la mise en oeuvre de la décentralisation.

¹⁰ Rapport evaluation du PNDS 2002-2006

¹¹ DEPCI, D AF, DMPL, DEIS et DRS

12 Rapport évaluation du PNDS 2002-2006

+ La carte sanitaire a été adoptée en conseil de ministres par décret n°2007-0155/PR/MS du 16 juillet 2007, mais, elle n'a pas été diffusée ni communiqué.

+ Le processus de la programmation annuelle est limité au niveau central et n'implique pas encore le niveau de districts/Région.

+ Au niveau opérationnel, l'intégration des structures de la zone de santé pose problème (l'hôpital évolue à part et les centres de santé à part). Le paquet minimum d'activité (PMA) au lieu d'être mis en oeuvre de façon intégrée par une équipe polyvalente, devient un PMA sélectif mis en oeuvre par du personnel spécialisé (point focal du programme) et sans concertation avec le médecin chef. Chaque programme a son système de recueil des données.

+ Le système de référence contre référence pose beaucoup de problème entre les différents niveaux.

La question principale qui va servir de fil conducteur au développement de notre travail est : Quelle est la meilleure façon d'organiser les services de soins de santé au niveau des régions dans le cadre de la décentralisation en tenant compte du contexte national et des moyens disponibles ?

Ainsi, à la lumière des connaissances disponibles dans la littérature, nous fournirons des éléments de réponse à cette question en se référent également aux modèles d'organisation utilisés dans d'autres pays en développement, nous proposerons par la suite un modèle d'organisation de l'offre de soins adapté à notre contexte en s'appuyant sur les textes officiels existants¹³.

¹³ Loi sur la décentralisation

1.3 Objectif de l'étude

Notre étude a pour objectif général de proposer une base de réflexion pour répondre aux questions fondamentales en vue d'une meilleure organisation du système de santé en particulier au niveau des régions.

+ Objectifs spécifiques :

1. Analyser l'organisation de l'offre de soins actuels et établir un diagnostic organisationnel au niveau de la région de Dikhil;

2. Explorer la perception des acteurs nationaux impliqués dans la gestion du système de soins sur les caractéristiques de l'organisation du système de l'offre de soins à mettre en place au niveau d'une région sanitaire.

3. Proposer un modèle d'organisation de l'offre de soins d'une région et définir ses architectures ou configuration, ses fonctions et sa mission.

II. ETAT DE CONNAISSANCES

2.1 Définition « Offre de soins »

2.1.1 Evolution historique du concept soins de santé

Dans cette partie, nous décrirons d'une manière schématique l'évolution historique du concept soins de santé, nous enchaînerons sur la définition de « l'offre de soins », ensuite nous présenterons à travers les connaissances disponibles dans la littérature, la structuration et l'organisation de l'offre de soins sur le plan technique et administratif, au niveau national puis les types de configuration qu'il pourrait y avoir au niveau d'une région. Nous terminerons cette partie par la présentation des outils de planification de

l'offre de soins en particulier le Schéma Régional de l'Offre de Soins (SROS) qui nous semble selon la littérature disponible l'outil adapté pour l'organisation de l'offre de soins au niveau d'une région.

É Evolution historique du concept « soins de santé »

Ci-dessous le schéma relatif à l'évolution du système de santé depuis la conférence d'Alma Ata à Harré.

Schema n°1 : L'évolution d'Alma Ata à Hararé¹⁴

2.1.2 Définition de l'Offre de soins.

L'offre de soins est la traduction d'un ensemble de compromis entre des
expressions de besoins (exprimés ou ressentis) et des contraintes de
ressources. En l'absence d'une définition universelle, on peut se contenter

14 Van Lerberghe W. : les politiques de santé africaines. Bulletins des séances. Académie royale des sciences d'outre mer.39 (1993-2) : 205-230 (1994).

de la définition suivante qui répond à notre attente « l'offre de soins peut être définie comme un ensemble des infrastructures, des ressources et des activités mobilisées pour assurer des prestations de soins et de services en vue de répondre aux besoins de la population¹⁵ ».

2.1.3 Organisation de l'offre de soins

Un système de santé est défini en général à travers sa philosophie générale, son principe, son organisation et ses résultats. L'organisation du système de soins se caractérise en général par une certaine pluralité de l'offre de soins dans le sens où il y a une coexistence d'un système moderne de soins et un système traditionnel. Elle peut être décentralisée et hiérarchisée dans le sens où la base du système moderne est constituée toujours par le centre de santé/poste ou le médecin privé. Dans cette étude, c'est l'organisation de l'aspect technique et administratif qui nous intéresse.

· Aspect Technique

En s'appuyant sur la figure n°1 de la page suivante, on peut construire une configuration type de l'offre de soins, on observe 3 niveaux :

o Niveau 1 comprend: Les réseaux de soins de santé de base et les hôpitaux locaux.

o Niveau 2 comprend : Les centres hospitaliers en nombre plus réduits, qui servent les « pôles ressources » des hôpitaux locaux, et doivent avoir souvent de spécialités de base (médecin, chirurgie, gynéco obstétrique) correspondant aux besoins de la population ainsi que les Services des Urgences.

¹⁵ Dr Alaoui BELGHETI - Analyse du système de santé

o Niveau 3 comprend: Les pôles de haute technicité et spécialisé que sont les Centres Hospitaliers tournés vers l'innovation.

schéma n°2: Organisation Offre Soins

Pour conclure, on peut dire que l'un d'éléments importants à prendre en considération dans la mise en place de ces dispositifs, est la complémentarité des niveaux de recours pour une meilleure intégration des soins.

A travers les différents documents consultés, on peut noter : É Aspect Administratif

Il n'existe pas un modèle d'organisation universelle. Chaque pays organise son système en fonction de sa politique en matière de santé, les moyens existants, et en suivant le découpage administratif du pays. Néanmoins, les structures administratives de l'offre de soins peuvent êtres organisés en trois niveaux : les directions centrales, les instances régionales (niveau intermédiaire) et l'équipe cadre des structures périphériques qui est responsable de la gestion locale.

La mise en place d'une structure régionale de santé implique impérativement
un changement de l'organisation du ministère de la santé et par conséquent,

une redéfinition des rôles et missions assignés à chaque partie pour garantir le bon fonctionnement du système. A l'aide du schéma n°3, on peut distinguer :

Niveau Rôle /Mission

Niveau Central : Orienter, contrôler, coordonner et évaluer

(Politique de santé, planification nationale, gestion, etc..)

Niveau Régional : planification, coordination et pilotage au niveau

local

Niveau périphérique : Planification locale et Exécution

Schéma N°3 : Différents niveaux et roles

É Le type de configuration au niveau d'une région :

L'adéquation entre besoin et offre de soins est une problématique constante au niveau national comme régional. Garantir une offre de soins satisfaisante pour l'ensemble de la population nécessite un maillage territorial optimal et une répartition équitable de l'activité de soins sur le territoire. Dans une approche territorialisée de l'offre de soins, trois niveaux peuvent être observés :

1. Le niveau de proximité, lui-même organisé en deux niveaux :

É Le réseau des établissements de soins de santé de base, il est conçu pour agir sur les conditions de santé des habitants, est la base opérationnelle et la porte d'entrée de toute l'action sanitaire.

· Le premier niveau d'hospitalisation représenté par les hôpitaux locaux (HL) et les soins par les unités mobiles dans lesquels la prise en charge repose essentiellement sur les médecins généralistes et soins préventifs.

2. Le niveau intermédiaire comprend des centres de diagnostics techniques et de structures polyvalentes définies selon son accessibilité aux patients concernés du territoire, Il peut assurer la prise en charge des urgences, de la chirurgie viscérale et orthopédique, de l'obstétrique et de l'imagerie conventionnelle.

3. Le niveau régional est quant à lui défini par rapport à un plateau technique hautement spécialisé accessible à l'ensemble des patients concernés de la région.

L'objectif premier est d'assurer des soins de qualité à tous, tout en recherchant l'optimisation des ressources allouées et sans éluder la réflexion sur l'aptitude de chaque acteur ou institution à répondre aux besoins réels.

· Outils de planification de l'offre de soins : le SROS

La planification est une étape importante dans le développement du système de santé. Il existe cependant plusieurs outils qui peuvent êtres utilisés pour la planification de l'offre de soins, mais, celui qui nous intéresse et qui convient plus dans notre étude, est le Schéma Régional de l'offre de soins (SROS).

Par définition, le SROS est un outil qui a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l'offre de soins, en vue de satisfaire de manière optimale la demande de santé. Il constitue un outil de planification, pour les établissements de santé publics et privés, afin d'approuver les projets d'établissement, de conduire le processus de contractualisation et d'orienter l'allocation de ressources.

La démarche de la mise en oeuvre du SROS est considérée comme une approche qualitative de régulation de l'offre de soins. L'analyse des besoins débouche sur la définition du niveau de l'offre requise et il définit les mesures à prendre.

É Principes généraux du SROS

L'élaboration du SROS repose sur les principes généraux suivants: La globalité :

Le principe de globalité vise l'intégration de toutes les composantes de l'offre de soins :

o Les trois niveaux de recours aux soins : primaire, secondaire et tertiaire. Un rapprochement avec le découpage administratif est nécessaire pour pouvoir inscrire la réalisation du SROS dans la démarche d'aménagement du territoire et de développement régional;

o Les différents types de prestations de soins : le préventif, le curatif et le promotionnel;

o Les différentes composantes de l'offre de soins : les infrastructures,

les équipements, les ressources humaines et les paquets d'activités;

o Les différents secteurs d'activités médicales : public, privé à but

lucratif ou non lucratif.

+ L'intégration : Le SROS doit viser la construction d'un système de santé régional intégré caractérisé par :

o Une complémentarité fonctionnelle des différentes composantes de l'offre de soins; o Une absence de chevauchement entre les niveaux de recours aux soins; o La disponibilité d'un système d'orientation et de recours des patients

entre les différents établissements de santé ;

o Une parcimonie des échelons pour éviter de rallonger les délais de recours et compromettre la continuité des soins.

+ L'équité : Etant donné qu'il est construit sur la base de l'analyse de besoins, le SROS doit être un des instruments qui permettent d'assurer une équité dans l'offre de soins.

+ La proximité : La dimension géographique est présente dans toute démarche du SROS.

+ La viabilité : Pour être viable, il doit tenir compte des capacités de mobilisation des ressources.

É Structure du SROS

Le SROS a pris naissance en France dans les années 1980 en tant qu'outil de planification de l'offre hospitalière, selon l'expérience de beaucoup de pays en développement, l'utilisation du SROS suppose une adaptation selon la pyramide sanitaire et les objectifs visés en matière d'organisation de l'offre de soins.

2.2 Définitions des concepts liés à la

régionalisation

2.2.1.1 Historique et Définition du concept

La régionalisation est un concept nouveau au centre des débats depuis les années 1980, aussi bien sur le plan national que sur le plan international. Dans le secteur de la santé, la régionalisation a démarré très timidement au milieu des années quatre-vingt notamment en France, avec la mise en place des observatoires régionaux de santé (ORS). Dans leur sillage naissent les premières actions de santé publique au niveau régional, la volonté étant d'impliquer tous les acteurs régionaux de la santé : État, Assurance maladie, collectivités territoriales, professionnels de santé, institutions et associations d'usagers.

Dans le secteur de la santé, la littérature nous rapporte que la régionalisation
a permis aux décideurs d'appréhender, de façon cohérente, l'offre de soins

qui existe sur un territoire donné, c'est-à-dire l'ensemble des moyens nécessaires à la prise en charge des soins médicaux, paramédicaux, sociaux ou administratifs... . Par des approches globales (sur les structures) et fonctionnelles (sur la prise en charge des différentes pathologies), elle permettrait de définir les caractéristiques quantitatives et qualitatives souhaitables de l'offre de soins, en privilégiant le principe d'une complémentarité des moyens au bénéfice des patients.

La régionalisation est considérée comme un moyen de maîtrise des dépenses de santé. Face à une croissance rapide des dépenses de santé et la difficulté d'assurer l'équilibre financier du système de santé, le système de protection sociale conduisent aux états à rechercher la mise en oeuvre de méthode de régulation susceptible d'assurer l'utilisation la plus efficace des ressources. Mr. Humbert¹⁶ explique dans un rapport publié en 1986, « Une décentralisation du contrôle et du financement des institutions sanitaires peut constituer une des voies d'aménagement du système actuel et un moyen d'harmoniser ses diverses composantes. »

Pour définir, on peut conclure que la régionalisation désigne un transfert d'attribution (responsabilités) d'une instance centrale à des instances à l'échelon régional.

2.2.1.2 Définition et typologies de la décentralisation.

É Décentralisation

La décentralisation peut être définie comme une technique d'organisation
administrative se traduisant par la répartition des pouvoirs entre différents
centres de décisions autonomes dans un Etat unitaire. Elle a en effet, un

¹⁶ Rapport -Une décentralisation du système de santé -publié en 1986

aspect spatial dans le sens où l'autorité et la responsabilité sont transférées à des organisations situées à des endroits physiques différents, du niveau central au niveau local. Deux formes de décentralisation coexistent :

o La décentralisation territoriale ; concerne le transfert de pouvoir du central vers une collectivité organisée ayant des organes locaux élus par le peuple. Cette forme de décentralisation est plus politique et tend plus vers la démocratie puisqu'elle permet de renforce les capacités locales.

o Et la décentralisation technique ou par service, concerne les structures publiques qui bénéficient d'une autonomie administrative et financière, et qui sont dotés d'une personnalité morale différente de la collectivité.

É Typologie de la décentralisation

La décentralisation n'est donc pas une proposition du style tout ou rien. Les systèmes administratifs peuvent combiner des éléments décentralisés et d'autres centralisés, souvent de manière complexe. La dose appropriée de contrôle central et de gestion locale dépend des facteurs politiques, techniques et institutionnels. Il est évident qu'il n'est pas facile de classifier en typologies claires des expériences diverses et réelles.

Pour l'OMS, la décentralisation est «un transfert d'autorité ou un fractionnement de l'autorité publique entre le niveau central et les niveaux sous nationaux, ou plus généralement entre l'administration centrale et les administrations régionales, locales etc. », et nous propose ci-après quatre types de décentralisation.

É Typologie de décentralisation développée par l'OMS¹⁷

o Déconcentration : désigne le transfert de l'autorité du niveau central vers la région ou le district.

o Dévolution : désigne lorsque le transfert d'autorité se fait vers les autorités provinciales ou municipales ;

o Délégation : lorsque des instances locales se voient confier de nouvelles responsabilités ;

o Privatisation : lorsque l'autorité est confiée au secteur privé.

Le processus de déconcentration permet la mise en place d'instances de réflexion et de coordination. Il conduit les services territoriaux de l'Etat à réformer leurs structures et à les adapter aux réalités locales. Les représentants des services techniques déconcentrés sont re-affectés dans les régions et les départements (plus rarement dans les communes), tout en continuant à dépendre du contrôle (et des fonds) du gouvernement central. Le rôle des administrations centrales s'infléchit vers des fonctions plus stratégiques et de contrôle a posteriori.

É Espace de décision

Le processus de décentralisation peut alors être compris comme un moyen d'élargir de manière sélective ce que T. Bossert appelle « l'espace de décision » ou éventail des choix que les autorités locales possèdent pour un certain nombre de sphères de compétence. Cet espace de décision est défini par la législation et établit en général « les règles du jeu ». Cependant, l'espace de décision réel (ou informel) peut aussi être défini par la non

¹⁷ El-Farsaoui- Développement d'une fonction administrative et financière régionale au niveau de la région TADLAL-AZILAL- Juillet 2006

application de ces règles par les niveaux périphériques. Le tableau n°1 décrit les fonctions et le niveau de participation en matière de prise de décision des services extérieurs selon le degré.

Tableau 1 : Espace de décision- Modèle T. Bossert

Fonctions du SS	Éventail de choix
	Court	modéré	Large
Niveau de participation des SE aux fonctions du SS
Financement
Organisation des services
Ressources humaines
Accès
Gouvernance

ESPACE DE DECISION - MODELE T. BOSSERT

É La Gouvernance

La gouvernance est un concept qui a beaucoup évolué depuis sa sortie dans les débats entourant la problématique du développement vers la fin des années 1980 en France. Dans les premiers essais classiques en sciences politiques sur le sujet, on parlait du concept de «gouvernabilité», qui plaçait le

18 Thomas Bossert-. Decentralization of health systems : decision space, innovation and performance. Harvard University

«droit» et « l'ordre» au centre du développement. Avec la fin de la guerre froide le concept de gouvernance s'est substitué à celui de «gouvernabilité». Il a été défini comme le remodelage ou la réinventions de la gestion publique, dans le sens large du terme, pour faire face aux nouveaux défis du développement à l'ère de la globalisation. La gouvernance aborde maintenant les questions reliées aux mécanismes nécessaires à la négociation des différents intérêts dans la société. Elle est de plus en plus perçue comme un concept englobant une série de mécanismes et de processus susceptibles de maintenir le système, de responsabiliser la population et de faire en sorte que la société s'approprie le processus¹⁹. La gouvernance peut être définie comme : Une façon dont un gouvernement gère les ressources sociales et économiques d'un pays. Le bon gouvernement (ou la saine gestion des affaires publiques) désigne un exercice du pouvoir, à divers échelons du gouvernement, qui soit efficace, intègre, équitable, transparent et comptable de l'action menée.

2.2.2 L'évolution de la régionalisation des pays en voix développement : cas du Royaume de Maroc

É Discours politique favorable et promulgation de loi :

Selon le discours Royal du 11 octobre 1996, la région est « ... Structure clé dans l'édifice de notre organisation administrative, la région est destinée, à ce titre, à devenir un levier essentiel de gestion et de planification à l'échelon

¹⁹ UNDP, Report on the Workshop on Governance for Sustainable Human Development, MDGD, New York, April 1996.

régional, à condition, toutefois, qu'elle soit soutenue par une politique de déconcentration »20

« La volonté du ministère de la santé, exprimée dans les objectifs du plan stratégique, d'aller jusqu'au bout du processus de régionalisation, a été finalement concrétisée par la promulgation d'une décision ministérielle donnant naissance à la 1ère direction régionale de la santé (DRS), au niveau de la région de l'oriental (décision n° 1 du 25/1/2005), en application de la loi 47/96, relative à la région, promulguée par le dahir n°16-97-84 du 23 Kaada 1417 (2 Avril 1997), dans l'attente de l'édiction du texte réglementaire portant réforme de l'organisation et des attributions des services extérieurs du ministère de la santé ».

2.2.2.1 Etapes de mise en oeuvre

Suite à la création des observatoires régionaux d'épidémiologie en 1997, de nombreuses initiatives ont été entreprises à savoir la restructuration de la morasse budgétaire par région en 2001, la création des commissions administratives paritaires, la création des unités régionales de maintenance etc. Ce fut ensuite la mise en place de la coordination régionale et la réalisation de l'audit technique et organisationnel (achevé fin 2004).

En janvier 2005, il y a eu la Création de la nouvelle région sanitaire de l'oriental par circulaire ministérielle, puis la création des organes et la définition des missions :

²⁰ El-Farsaoui- Développement d'une fonction administrative et financière régionale au niveau de la région TADLAL-AZILAL- Juillet 2006

- La direction régionale de la santé dans la willaya de la région de l'oriental composée de la préfecture de Oujda-Angad et des provinces de Jerrada, Berkane, Taourit, Figuig et Nador.

- Définition de la mission, les attributions et l'organisation de la direction régionale de la santé

- Définition des attributions des structures de la direction régionale de la santé

- Définition des attributions du directeur régional,

2.2.2.2 Organisation administrative

L'organigramme de la région sanitaire²¹ (page suivante) :

²¹ El-Farsaoui- Développement d'une fonction administrative et financière régionale au niveau de la région TADLAL-AZILAL- Juillet 2006

2.2.2.3 Mesures d'accompagnement

Les mesures d'accompagnement mise en place pour développer les processus de la déconcentration au niveau des régions sont entre autres²² :

- Mise en place les nouvelles institutions avec les ressources nécessaires

- Mise en place les instances de décision et de concertation (comité de pilotage,

- CRC etc )

- Planification le développement de la région/ plan de déconcentration (partage des responsabilités et des compétences)

- Avoir un statut motivant pour la région

²² El-Farsaoui- Développement d'une fonction administrative et financière régionale au niveau de la région TADLAL-AZILAL- Juillet 2006

III. CADRE DE REFERENCE DE NOTRE ETUDE

Le cadre de référence qui servira de base à notre étude est le Décret n°2007-0155/PR/MS²³ portant Carte Sanitaire, Organisation et Fonctionnement du système de santé en application de la Loi n°48/AN/99 du 03 juillet 1999.

IV. CADRE CONCEPTUEL

Fig 2 : Cadre conceptuel : Modèle théorique d'un système de soins de santé primaires²⁴

²³ -Décret portant carte sanitaire -joint en annexe

²⁴ Système de santé de District - Modèle OMS

De la nature du problème évoqué et de l'état des connaissances sur l'organisation de l'offre de soins, nous proposons le cadre conceptuel de l'organisation des établissements de santé. Ce cadre conceptuel, nous est utile, il peut :

· Nous orienter dans la formulation de la question de recherche.

· Nous aider à intégrer l'ensemble des structures et l'ensemble des intervenants dans la mise en place des organes décentralisés dans une région sanitaire.

V. METHODOLOGIE

5.1 Stratégie de la recherche

C'est une recherche de développement, dont le but est d'analyser l'organisation actuelle du système de santé en vue d'identifier les dysfonctionnements existants, d'une part, et le compléter par la proposition d'un modèle d'organisation de l'offre de soins au niveau d'une région sanitaire et définir ses aspects, ses fonctions, ses missions. Les étapes de la démarche :

- Une revue de la littérature qui porte :

o sur la définition et l'organisation de l'offre de soins (aspect technique et administratif), sur les concepts liés à la régionalisation, sur la décentralisation, typologie de la décentralisation, l'espace de décision et la gouvernance du système, et enfin sur les conditions et les principes de réussite d'un programme de décentralisation en s'appuyant sur l'exemple des pays en développement;

o Une présentation de la loi n°48/AN/99/4ème L (3 juillet 1999) portant orientation de la politique de santé et le décret n°2007- 0155/PR/MS, portant Carte Sanitaire, Organisation et

Fonctionnement du système de santé qui nous servira le cadre de référence pour construire notre réflexion sur la définition du modèle d'organisation à implanter.

- Entretiens semi directif sur le concept de la décentralisation et la perception des acteurs:

o Nous avons effectué des entretiens avec des personnes impliquées dans la gestion technique et administrative des régions sanitaires, au niveau central et régional du ministère de la santé, les acteurs autres ministères techniques, les représentants de la collectivité locale et en fin les partenaires au développement.

- Formulation de la proposition

o Sur la base des informations collectées, nous avons formulé une proposition relative au type d'organisation de l'offre de soins à mettre en place en tenant compte du contexte et des moyens disponibles et des éléments de réflexion pour les décideurs sur les préalables à la mise en place de ce modèle aux niveaux des régions appelées à s'intégrer dans la politique de régionalisation.

5.2 Méthodes de collecte de données

Nous avons utilisé essentiellement deux méthodes de collecte de données : - Utilisation des documents écrits et,

- Les entrevues.

Les données à recueillir seront de nature qualitative, elles seront présentées sous le mode verbal (texte d'entrevues et documents écrits), à partir d'une activité de recherche inductive et de l'interprétation des données de l'étude. Il s'agissait dans cette étude de construire une explication et, non de soumettre à l'épreuve un modèle théorique.

5.2.1 Utilisation des documents écrits

Les documents écrits utilisés sont choisis de manière à éclaircir l'objet de notre étude. Il s'agit des documents scientifiques et de la littérature internationale traitant les méthodes d'organisation technique et administrative du système de l'offre de soins. Nous avons utilisé aussi des documents (rapport d'analyse) sur l'expérience des pays en développement en matière d'organisation de l'offre de soins. Ceci nous a permis aussi de s'inspirer sur leurs modèles pour développer le modèle d'organisation projeté. Nous utiliserons aussi les documents administratifs individualisés produits par le Ministère de la Santé, les rapports de mission réalisés par les consultants dans le cadre des différentes études et les documents des partenaires en particulier l'OMS. Ces documents seront présentés sous forme de dossiers dont le contenu nous servira dans l'analyse de l'état actuel de l'organisation de l'offre de soins et les dysfonctionnements existants.

5.2.2 Les entrevues

Des entretiens semi directifs auprès des différents acteurs ont été réalisés en vue d'avoir une vision plus réelle des enjeux possibles à travers l'examen des perceptions des acteurs locaux et du niveau central quant au développement du modèle d'organisation et fonctionnement du système de soins au niveau d'une région. Il s'agit d'établir une liste de thèmes et sousthèmes centrés sur les axes d'exploration et de l'opérationnalisation du modèle d'organisation de l'offre au niveau d'une région sanitaire. L'utilisation du guide d'entrevue nécessitera une prise de notes qui se veut aussi exhaustive que possible. Au niveau du ministère de la santé Sept (7) personnes ressources ont été sélectionnées parmi les cadres des différents départements. Les critères de choix que nous avons pris tiennent compte des considérations suivantes:

o Le niveau de la responsabilité des interviewés;

o Le degré d'implication des interviewés dans le processus de mise en place du modèle d'organisation, de gestion du système de santé des régions en général et dans le processus de régionalisation et renforcement de la décentralisation/ déconcentration administrative et financière au niveau régional,

o Et les principaux domaines d'intérêt qui seront abordés avec ces responsables.

Nous allons enrichir cette partie par l'entrevue des cadres des autres secteurs publics en particulier le secteur de l'éducation, le ministère de finance et le ministère de l'intérieur chargé de la décentralisation qui disposent des organes déconcentrés ainsi que les partenaires au développement qui apportent un appui au développement des systèmes :

o 3 cadres du secteur de l'éducation exerçant des fonctions dans

les directions régionales de l'éducation ;

o 3 cadres du ministère de finance ;

o 2 cadres du département chargé de la décentralisation du Ministère de l'intérieur.

o 2 représentants du conseil régional de Dikhil (région cible de l'étude) o Et enfin les responsables des agences internationales de

coopérations en particulier l'OMS, USAID, PNUD, PAM, HCR,

UNICEF, Agence Française de Développement et le FNUAP

5.3 Déroulement de l'étude

Notre étude se déroulera en quatre étapes :

- Première étape :

o Analyse diachronique du système de santé national (description sur l'évolution des politiques sanitaires et des structures de l'offre de soins) et une analyse de l'organisation actuelle de l'offre de soins national;

o Diagnostic organisationnel du système de santé de la région cible à l'étude : analyse des données se rapportant aux structures organisationnelles du système de santé, et les processus des gestions techniques et administratives existants au niveau des régions et plus particulièrement le cas de la région de Dikhil.

o Présentation du décret n°2007-0155/PR/MS portant Carte Sanitaire, Organisation et Fonctionnement du système de santé.

- Deuxième étape, concernera la réalisation d'une série

d'entretiens semi directifs auprès des différents acteurs pour :

o Avoir une vision plus réelle des enjeux possibles à travers

l'examen des perceptions des acteurs locaux et du niveau

central quant au développement du modèle d'organisation et

fonctionnement du système de soins au niveau d'une région. - Dans une 3ème étape on va discuter et valider les résultats.

- Dans une quatrième étape on va formuler nos propositions. L'échéancier des activités liées à la réalisation de l'étude est détaillé en annexes (annexe n°1).

5.4 La pertinence de l'étude :

La question relative à l'opérationnalisation des régions sanitaires pour assurer une couverture adéquate à la population, est une préoccupation majeure pour les autorités politiques et les responsables concernés du ministère de la santé.

Notre étude apportera non seulement des éléments des réponses à ce souci,
mais aussi des propositions concrètes qui aiderons les responsables de
régions notamment la direction des régions sanitaires dans la mise en oeuvre

de la déconcentration des services de santé au niveau de région, ainsi notre étude contribuera au développement du système national de santé.

5.5 La validité externe

Elle est faible puisqu'il s'agit d'une étude spécifique à un contexte particulier, néanmoins les résultats de cette étude peuvent servir de référence et éclairer le processus de la décentralisation de système de santé Djiboutien.

5.6 Limites de l'étude

La première concerne l'absence d'expérience au système décentralisé/ déconcentré.

Une deuxième limite est celui de l'absence de référentiels notamment en matière de gestion emplois et compétences.

5.7 Les biais d'entretien

Le choix des répondants est un choix raisonné et n'obéit pas cependant à une technique rigoureuse d'échantillonnage susceptible de refléter objectivement les points de vue de tous les membres de l'équipe des directions centrales et l'équipe cadre de la région cible de l'étude.

5.8 Les contraintes

Les contraintes possibles qu'on pourrait rencontrer lors de cette étude sont telles que l'indisponibilité de certains responsables ou le désistement des personnes.

VI. PRESENTATION DES RESULTATS

6.1 Analyse Diachronique du système de santé

Une approche diachronique sera utilisée en premier lieu pour connaître l'évolution des politiques en matière de santé de notre pays. Il n'est pas dans notre attention de s'attarder sur ce chapitre parce que, d'une part, plusieurs personnes avant nous ont donné avec force détails et beaucoup de compétence l'évolution historique des politiques du système à Djibouti. Cet aperçu est cependant nécessaire, à notre point de vue, pour mieux comprendre l'évolution qu'à connu le système de l'offre de soins A cet effet, il nous est apparu que cet aperçu historique doit concerner deux étapes de l'évolution des politiques et des structures de l'offre de soins dans la période coloniale (1883- 1977) et postcoloniale (1978- 2007).

6.1.1 Evolution des structures de l'offre de soins

L'évolution des structures de l'offre de soins du Ministère de la Santé à Djibouti date d'une centaine d'années. Nous décrivons dans le tableau 2 l'évolution historique des structures de l'offre de soins dans la période coloniale et postcoloniale.

Tableau 2 : chronologie des principales réalisations

Période	Nbre et type de structure		Implantation	1886- 1976
· 13 dispensaires et postes de santé · 1 hôpital Général	9 dans les districts de l'intérieur
			1977-1999
· 28 dispensaires et centres de santé · Transformation des dispensaires chefs lieux districts en CMH · 1 hôpital Général · 1 hôpital local (spécialisé)	17 Dispensaires dans les districts intérieurs 4 Centres médicaux hospitalier		2000-2007
· 1 hôpital national de référence · 3 hôpitaux (1 général et 2 spécialisés) · Centre de diagnostic	· 5 hôpitaux dont 3 avec modules chirurgie et gynéco-obstétrical · 24 structures de soins de base.

6.1.2 Evolution des politiques en matière de santé

Dés le lendemain de son accession à l'indépendance en 1977, la République de Djibouti a fait son choix en matière de la politique sanitaire en adhérant en 1980 à la déclaration d'Alma Ata de 1978 visant par le développement des soins de santé primaires, à la santé pour tous.

Ce choix a été concrétisé par la mise en place d'un cadre juridique favorable au développement du système de santé à travers la promulgation des nombreuses lois, entre autres :

- La loi N° 58/79 du 25 Janvier 1979 énonçant les conditions requises pour exercer les professions paramédicales en République de Djibouti ;

- La loi N° 162/AN/85/1ère L du 29 Juin 1985 portant réorganisation du ministère de la santé publique et des affaires sociales ;

- La loi N° 194/AN/86/1ère L du 03 Février 1986 relative à l'organisation et au fonctionnement du Conseil national des professions médicales ;

- La loi N° 146/AN/91/2ème L du 03 Février 1991 énonçant les conditions requises pour exercer les professions médicales en République de Djibouti ;

- La loi N° 145/AN/91/2ème L du 10 Février 1991 relative aux conditions d'exercice de la pharmacie en République de Djibouti.

Cette politique avait pour objectif d'intégrer les activités curatives et préventives par l'application judicieuse de soins de santé primaires avec le plein consentement et la participation totale et spontanée des collectivités humaines concernées. La promulgation de la loi n° 48/AN/99/4ème L du 3 juillet 1999 portant orientation politique de la santé fut une étape décisive pour le Gouvernement Djiboutien. La particularité de cette loi est qu'elle consacre le droit à la santé pour tous, adopte et soutient le principe de la solidarité et de l'égalité en matière d'accès et de dépenses de santé. L'autre aspect important de cette loi est qu'elle garanti aussi l'accessibilité et disponibilité des médicaments Essentiels. Partant de ce principe, une contribution équitable à tout citoyen est

demandée. Toutefois, cette loi oblige l'Etat d'apporter une assistance prioritaire aux enfants, aux mères, aux personnes handicapées, aux groupes les plus vulnérables et aux victimes des catastrophes naturelles. Les programmes nationaux prioritaires reconnus par cette loi prennent en compte eux aussi les interventions nécessaires pour l'amélioration de la santé de la mère et de l'enfant, la santé scolaire ainsi que les autres groupes vulnérables tels que les indigents dont la prise en charge est gratuite. Cette initiative s'est concrétisée à travers la mise oeuvre de la reforme du système de santé dont les objectifs sont cités dans la partie introduction.

6.2.1 L'organisation actuelle du système de santé.

6.2.1.1 Organisation administrative

É Organigramme

Dans le cadre de la mise en oeuvre de la politique de reforme du système de santé et vue de répondre aux exigences liées à la concrétisation de cette politique, le ministère de la santé a mise en place à travers la Loi n°173/AN/07/5ème L , portant réorganisation du Ministère de la Santé, un nouveau cadre organisationnel. Conformément à cette Loi, le ministre de la Santé dispose des organes suivants:

- Un cabinet et d'un secrétariat particulier et des organes qui lui sont rattachés à savoir les organes consultatifs et l'Inspection Générale des Services de la Santé;

L'administration centrale est placée sous l'autorité du secrétaire général, est composée de huit (8) directions centrales. Conformément à l'organigramme présenté en annexe n° 2.

É Rôles et Attributions des organes au niveau central

Selon le décret n°2007-0155/PR/MS portant carte sanitaire, organisation et
fonctionnement du système le système administratif de santé est structuré en

trois niveaux : central, régional, périphérique. L'administration centrale est composée du Cabinet du Ministre, du Secrétariat Général et des services centraux. Elle est chargée d'élaborer les éléments de la politique nationale en matière de santé et d'en assurer le contrôle de l'exécution, elle assure la coordination et le contrôle technique des services régionaux, des services rattachés, des établissements de santé placés sous tutelle du Ministère de la Santé et apporte un appui stratégique à l'ensemble des services de santé.

Selon la carte sanitaire, l'administration régionale est représentée par la Direction Régionale de la Santé. Elle est chargée de la gestion administrative, financière et technique de l'ensemble des établissements de santé publics de la région et veille à l'exécution des interventions sanitaires de la région. L'administration au niveau périphérique est assurée par une équipe cadre dirigée par un administrateur. Mais, compte tenu des moyens liés à la disponibilité des ressources humaines, il a été mis en place seulement deux sous directions qui ne

sont pas opérationnelles. On peut

schématiser les dispositifs de

fonctionnement du système comme

suit : Schéma 3 : organisation différents

niveaux (ci-contre).

Dans l'état actuel du système, le niveau intermédiaire n'est pas opérationnel. Une direction en charge des régions sanitaires existe, mais, la mise en place des sous directions prévues par la loi portant organisation du ministère, n'ont pas été installées.

Les activités au niveau des régions sont directement coordonnées par le niveau central. La loi relative à l'organisation et attributions des organes ne précise pas clairement les limites de chaque organe en termes d'attributions.

6.2.2 Organisation technique de l'offre de soins

Conformément à la Loi n°173/AN/07/5ème L portant réorganisation du Ministère de la Santé, l'organisation de l'offre de soins est calquée sur le découpage administratif. Il est de type pyramidal et comprend trois niveaux avec des caractéristiques administratives et techniques.

Schéma organisationnel du système de santé de Djibouti

3e Niveau :

Hôpital National de Ref Hôpitaux spécialisés

Niveau 3

Niveau 2

Niveau périphérique
CSC et Postes
de Santé

COMMUNAUTE

2ème Niveau :

Hôpital de référence Région/district

1er Niveau

Services de base

É Le Niveau 3 :

Il englobe les structures suivantes : Un Hôpital national de référence avec une capacité litières de 700 lits, Un hôpital général situé à Balballa qui joue le rôle de deuxième pôle de référence nationale après l'hôpital Général Peltier et disposant d'une capacité litière de 200 lits, deux hôpitaux et un centre de

référence spécialisés (IST/SIDA, Tuberculose et maternité), une structure d'appui aux programmes de santé publique et de surveillance épidémiologique représentée par un laboratoire national de santé publique et enfin les instituts de formations composées d'un Institut de science sanitaire et d'une Ecole de médecine.

· Le Niveau 2 :

Les structures de soins sont représentées par 5 hôpitaux régionaux avec une capacité litière de 80 lits par hôpital. Trois d'entre eux sont capables d'offrir des prestations complémentaires notamment en soins obstétricaux et de chirurgie générale grâce à l'affectation récente d'un chirurgien et d'un gynécologue. Ces structures ont un double rôle celui de l'hôpital local en même temps celui de niveau 2, mais le plateau technique ne correspond pas aux normes définies dans la carte sanitaire tant sur le plan ressource humaine que sur le plan des matériels médico-technique.

· Le Niveau 1 :

Les structures de soins de base fonctionnelles sont représentées par 10 centres de santé et 2 postes de santé situés dans la capitale dont 4 avec modules d'accouchement avec 1 sage femme par centre. Les cinq régions de l'intérieur totalisent 24 postes de santé ruraux dont 20 disposent un module d'accouchement avec 1 ou 2 matrones par postes. Ces structures sont capables d'offrir des prestations de soins primaires et la prise en charge des accouchements normaux. A ce niveau s'ajoute les activités de soins des équipes mobiles qui assurent la couverture médicale des populations des zones rurales éloignées (nomades).

· Les autres secteurs

Les sous secteurs parapublic et privé se limitent à Djibouti ville. Les structures parapubliques au nombre de sept sont composées de quatre structures sanitaires des militaires, un Hôpital de l'Armée Française stationnée à Djibouti, une structure de la police nationale et de deux

structures sanitaires de l'organisme de la protection sociale du ministère de l'emploi et de la solidarité nationale qui offrent des soins uniquement ambulatoires à des groupes sociaux spécifiques. L'offre de services privés est structurée autour de trois polycliniques, cinq officines privées (pharmacies) et 10 cabinets médicaux.

L'offre de soins de la médecine traditionnelle n'est pas encore structurée officiellement. Toutefois la Loi n° 48/AN/99/4ème L portant Orientation de la Politique de Santé reconnait la médecine traditionnelle comme partie intégrante du système de santé et prévoit une délivrance d'agréments aux cabinets et officines de médecine traditionnelle.

6.2.2.1 Les prestations

Nous examinerons brièvement selon la carte sanitaire, la couverture des activités du PMA illustrée à travers quelques données des différentes structures et les normes de personnel et d'équipement adoptées pour le pays. Le tableau n°3, contient une description succincte des prestations offertes par les différents niveaux de soins. Le premier niveau est défini

comme étant

l'ensemble des

structures où a lieu le premier contact de la population avec le système de santé. Ce niveau

comprend les

Equipes Mobiles,

les Postes de Santé, les Centres de Santé Communautaire et les Centres de Santé Intermédiaires.

Le poste de santé est l'une des unités de base du service public de santé géré par un Technicien de Santé. Il fournit des activités de soins, de prévention et d'éducation pour la santé et assure la continuité de la prise en charge. Il est l'instrument privilégié d'animation et d'intégration des activités de santé des communautés. Les postes de santé sont rattachés au Centre de Santé Intermédiaire du Sous-District ou au Centre Hospitalier Régional de la région.

Le centre de santé est géré par un médecin et fait partie des structures de premier niveau qui assure des activités de soins et de prise en charge, de prévention et d'éducation pour la santé et l'Hôpital Général du District leur servent de recours. Les centres de santé du ministère de la défense, de la police nationale et du secteur parapublic assurent les mêmes services que les centres de santé sous tutelle du ministère de la santé.

La carte sanitaire prévoit également la création de Centre de Santé dite « Intermédiaire (CSI) » qui est un établissement de santé qui servira d'interface entre l'hôpital régional et les postes de santé du sous secteur sanitaire. Il sera crée dans chaque Sous-District Sanitaire. Mais, cette structure qui offre selon la carte sanitaire des soins et d'hospitalisation (médecine et maternité) des cas référés par les postes de santé n'est pas encore fonctionnelle.

· Référence contre référence.

L'articulation entre les trois niveaux n'est pas encore formalisée. Les formations sanitaires urbaines de niveau primaire ne sont pas reliées officiellement à une structure de référence. Les patients sont référés soit dans l'hôpital de leur choix, soit vers le service de santé le plus proche, en utilisant les moyens de bord (taxi, véhicule personnel parfois). Peu de formations sanitaires disposent d'une ambulance pour les évacuations surtout les zones urbaines.

Dans les zones rurales les évacuations pour les cas nécessiteux se font par l'ambulance de la région. Les procédures et outils d'orientation-recours sont insuffisamment formalisés. Par ailleurs, il n'existe pratiquement aucune rétroinformation sur les patients évacués.

6.2.2.2 Programmes sanitaires

La santé n'est pas seulement une affaire de la médecine curative. Elle s'appuie aussi sur la politique de prévention axée sur les besoins de la population et mise en oeuvre à travers des programmes sanitaires spécifiques ;

1.

18,00%

16,00%

14,00%

12,00%

10,00%

4,00%

8,00%

6,00%

2,00%

0,00%

Source: MS/Djibouti Années

2002 2003 2004 2005 2006

Evolution de la prévalence contraceptive, Djibouti

9,70% 9,20%

14,20% 15,10%

16,30%

Le programme de santé de la reproduction (SR), intégrant la lutte contre les MGF, le planning familial, les consultations pré et postnatales, la santé des jeunes et s'appui sur l'ensemble des centres de santé, des maternités et des espaces jeunes. Voir ci-contre,
quelques données relatives à la contraception 2006.

2. Le programme de la prise en charge intégré des maladies de l'enfant (PCIME) constitue une stratégie de prévention qui consiste à prendre l'enfant malade dans tous ses aspects et qui regroupe les anciens programmes (LMD, nutrition, IRA). La malnutrition des enfants reste préoccupante et demeure une cause sous jacente importante dans la mortalité infantile. L'enquête EDIM réalisée en 2006 montre une prévalence de l'insuffisance pondérale de 28.9% chez les enfants de moins de 5 ans dont 10.3% d'insuffisance pondérale sévère. Le taux de retard de croissance est de 32.6% dont 19.7% de taux de retard de croissance sévère.

3.

Le programme élargi de vaccination est une priorité pour le Gouvernement de Djibouti. La couverture de la vaccination de routine est faible notamment dans les régions de l'intérieur comme on le constat au tableau²⁵. Face à cette situation le ministère de la santé organise des
campagnes de rattrapage à raison de deux ou trois campagnes par an.

4. Le programme de lutte anti-tuberculeux, c'est un programme prioritaire car la prévalence de la tuberculose à Djibouti est parmi les plus élevées dans le monde (121 pour 100. 000 habitants)²⁶. Au regard de son ampleur, les autorités sanitaires ont déployé
d'importants efforts pour inverser cette tendance ces dernières années. En effet, un processus de décentralisation du traitement directement supervisé a débuté dans trois centres de santé communautaires de la ville de Djibouti à partir du mois d'avril 2000. Il a enregistré des résultats très satisfaisants. Le taux de succès du traitement est passé de 65% pour la cohorte du 3^ème trimestre 2000 à 71% pour celle du 4^ème trimestre 2000, puis à 76% pour celle du 1er trimestre 2001. Ces résultats encourageants ont incité à décentraliser non seulement le traitement supervisé, mais aussi le dépistage, dans

²⁵ Données vaccinales- rapport u système d'information sanitaire

²⁶ Revue mensuelle du ministère de la santé -Edition n° /2007

la ville de Djibouti. Ainsi, trois nouveaux CDT ont été ouverts dans trois centres situés à Djibouti-ville et à Balballa (Arhiba, Balbala2 et Einguella). s'appui sur des structures de prise en charge et de dépistage décentralisées à travers tout le pays.

5. Le programme de lutte contre le sida et les IST, en charge de la

réponse du secteur de santé élargie dans le cadre de la lutte

intersectorielle, en plus à tous les acteurs et intervenants publics,

privés, communautaires et les partenaires bilatéraux, multilatéraux.

Le programme de lutte contre le VIH/SIDA et IST est un de programme national bien structuré qui

dispose un système de référence contre référence. Comme explique les

données²⁷, la réponse nationale face au VIH/SIDAIST, Le dépistage volontaire est en plein essor avec un nombre de personnes sollicitant ce service qui a sensiblement augmenté passant de 1200 en 2002 à plus de 6000 personnes qui sollicitent ce service fin 2006. Nous présentons ci-dessous quelques données relatives à l'évolution de la prise en charge des patients sous ARV.

²⁷ Rapport d'évaluation projet VIH/SIDA- Djibouti- Avril 2007

6. Le programme de lutte contre le Paludisme, chargé de la prévention, pour une lutte anti-vectorielle et une prise en charge adéquate des cas, notamment des enfants et des femmes enceintes.

7. Le programme des besoins essentiels de développement (BED) est géré en partenariat avec l'OMS et constitue un levier pour l'implication et la participation de la communauté et les autres secteurs. Ce programme vise et agit essentiellement sur les déterminants de la santé à savoir :

- L'eau, l'environnement, l'éducation, la santé en mettant l'accent sur la vaccination, l'aspect socio-économique.

6.2.3 Ressources sanitaires

6.2.3.1 infrastructures sanitaires

o Sectorisation et répartition spatiale des structures de l'offre de soins

Selon la carte sanitaire l'offre de soins en République de Djibouti est organisée en district sanitaire. Les limites géographiques du District sanitaire sont celles de la région administrative. Il existe au total 7 districts sanitaires à savoir District de Djibouti, de Balballa, Dikhil, Arta, Ali Sabieh, Tadjourah et Obock. Chaque district sanitaire se subdivise en sous-districts sanitaires qui se subdivisent eux aussi en Secteurs Sanitaires.

Selon la sectorisation et la répartition des structures de soins illustrées sur la carte (annexe n°3), nous recensons dans le tableau n°4 ci-dessous le nombre des structures par région.

Tableau 4 : Répartition des structures sanitaires fonctionnelles par District (secteur public)

District sanitaire	hôpitaux		Centre de santé		Poste de santé
	nbre lit	Lit/hab	nbre	struct/ hab	nbre	struct/ hab
Capital :	900	1,87/1000	10	0,2/10000	2	0,02/10
		hab		hab		000 hab
Djibouti-ville &
Balballa
Dikhil	80	1,2/1000	0		5	0,7/100
		hab				00 hab
TOTAL national	1225	1,6/1000	10	0,1/10000	28	0,4/100
		hab		hab		00 hab

- en 1999, le ratio population par structure de santé (OMS : 1/10.000) était de l'ordre de 16.000 habitants par structure (8700 en rural et 22.000 en urbain)²⁸.

- Hormis les zones rurales où la population est très dispersée, en milieu urbain environ 90% de la population vit à moins de 5 km d'un service de santé.

- Le ratio lit/population est de 1/680 (OMS : 1/1.000).

En termes de structures, ce ratio est proche des normes de l'OMS, mais,
néanmoins, la qualité des services fait défaut surtout en milieu rural. Le poste
de santé joue le rôle de centre de santé, mais, il ne dispense toutes les

²⁸ Les données démographies pose problème pour compléter notre analyse. Il existe plusieurs sources qui donnent des informations différentes. Pour ce raison, notre analyse et commentaire ne peut être pertinent.

prestations notamment, les consultations médicales, la consultation prénatale et autres activités de soins qui nécessitent un médecin.

6.2.3.2 Ressources humaines

La politique de développement de ressources humaines est érigée comme une priorité et constitue l'un de cinq leviers d'intervention, avec la décentralisation et la déconcentration des services de santé.

Tout d'abord, un projet de décret portant augmentation des émoluments des médecins et des paramédicaux a été adopté et appliqué dès le mois d'avril 2007, avec une incidence budgétaire de 350 millions de francs Djibouti que compensait l'effet recherché de motivation par le gain d'un personnel au pouvoir d'achat drastiquement diminué.

Par décision politique, les promotions des élèves du Centre de Formation pour le Personnel de la Santé ont vu le nombre d'inscrits augmenté régulièrement depuis 2003, passant de 60 élèves par cycle de formation à 120 par an, répartis dans les différentes filières d'auxiliaire paramédical, d'infirmier diplômé d'Etat, de sage femme, de laborantin et dernièrement celle de gestionnaires de pharmacie.

Les formations à l'étranger ont augmenté aussi de façon exponentielle depuis deux ans, et ce grâce aux accords de coopération avec les pays du Maghreb qui accueillent à eux seuls plus de 60 % de stagiaires dont 71 candidats ont été accepté pour la seule année 2007, en majorité des techniciens supérieurs dans les domaines d'anesthésie réanimation, d'imagerie médicale et d'instrumentaliste.

Depuis 1999, 158 médecins et pharmaciens ont été formés par les différentes universités étrangères, dont une bonne quarantaine prendra du service en même temps cette année. Toutefois, la pénurie de médecins généralistes et de spécialistes ainsi que de techniciens supérieurs de la santé reste de mise. Face à cette situation, le gouvernement vient d'opter pour la solution d'une formation locale, avec le lancement de l'Ecole de

médecine, dont la première promotion qui a fait sa rentrée au mois de Novembre 2007, compte 36 étudiants, un chiffre qui sera majoré à 50 dès la rentrée prochaine.

Afin de pallier au besoin d'enseignants, un premier cadre de partenariat est scellé avec le gouvernement tunisien qui a aligné trois de ses meilleures facultés de médecines qui ont octroyé des professeurs.

De même, les facultés du Maroc et de l'Algérie se sont engagées à appuyer l'Ecole de Médecine, tant en professorat qu'en appui technique pour mettre en place des Centres hospitalo-universitaires. L'OMS et la Coopération Française sont les autres partenaires clés dans la réalisation de cette initiative.

Parallèlement à la mise en place de l'école de médecine, le Ministère de la santé s'est attelé à la transformation du Centre de Formation pour le Personnel de la Santé (CFPS) en un Institut Supérieur des Sciences de la Santé (ISSS), ouvrant ainsi les filières à d'autres fonctions du secteur sanitaire, toutes aussi importantes que celles d'infirmier et de sage femme. Ce qui donne la possibilité de former sur place les techniciens supérieurs de la santé.

A ce jour, toutes professions confondues, l'effectif du personnel de la santé est passé de 961 agents en mai 2005 à 2163 en fin 2007, ce qui montre l'effort exceptionnel de l'Etat pour relancer ce domaine prioritaire.

Tableau 5 : Répartition du personnel de santé secteur public et principaux ratios par district sanitaire

	National
Ressources Humaines	Effectif	Population	Ratio	normes OMS
Médecin	96	734.000	1/7645 hab	1/5000 ou 1/10.000
Infirmiers (DE,Ax)	293		1/2505 hab	1/1500
Sage femme	115		1/1085 FAR^29	1 /300 FAR

En 2007, le ratio médecin (tous secteurs confondus)/population est de 1 médecin pour 7645 habitants (6.800 en 2001) ; l'OMS préconise 1 médecin pour 10.000 habitants. Mais si l'on prend en compte les seuls médecins de nationalité Djiboutienne (58 médecins), le ratio devient 1 pour 12655 personnes (18000 en 2001). Le ratio infirmier uniquement ministère de la santé est de 1 infirmier pour 2505 habitants (si l'on inclut les « aidesinfirmiers »).

6.2.4 Système d'information sanitaire.

Dans le secteur de la Santé on manipule un volume très important d'informations, concernant les structures, les ressources humaines, les équipements, les activités et surtout les patients où on dénombre des milliers d'admissions par an selon les établissements. L'exploitation à bon escient de toute cette masse d'informations complexes, lourdes à gérer et coûteuses à exploiter, nécessite la conception et l'installation d'un système d'information global à l'échelle nationale. Prenant en compte tous ces aspects, le Ministère de la Santé, dans son constant souci de l'amélioration de la prise en charge

²⁹ Selon la source de la DSME du Ministère de la santé, les Femmes en Age de Procréer représentent 17% de la population Totale soit 124780 FAR pour une population de 734000 habitants.

de la santé des Djiboutiens a lancé parmi les nombreux chantiers en tant que domaine prioritaire le Système d'Information Sanitaire en détaillant ces objectifs, son architecture, ses fonctionnalités, et le rôle stratégique que peut jouer la mise en place de ce système dans la conduite de cette réforme. Dans ce sens, le SNIS auparavant sous la Direction de la Planification est désormais sous l'autorité de la Direction de l'Epidémiologie et de l'Information Sanitaire DEIS, et ce depuis la loi³⁰ portant Réorganisation du Ministère.

Le SNIS tente de répondre aux différents besoins en organisant de façon structurée le recueil et le traitement de l'information, pour que les décideurs selon leurs niveaux puissent en disposer de manière utile au moment où ils en ont besoins. Ainsi, le SNIS, s'est limité à ce jour au recueil de l'information à travers les formations sanitaires du pays, en complément de ces informations sanitaires, concernant les informations sur les ressources humaines, les équipements et le paquets minimum d'activité, la carte sanitaire adoptée en 2007 est un outil précieux et efficace qui permettra de définir un ensemble d'information complète. En effet, cette carte sanitaire, outil de planification, permet de mettre en adéquation l'offre et la demande de services de santé qui reposent entre autres sur trois principes : La globalité qui contribue à la cohérence du système de soins concerne :

· Les trois niveaux de recours de la pyramide sanitaire (primaire, secondaire et tertiaire) ;

· Les différents types de prestations de soins (préventif, curatif et promotionnel) ;

· Les différentes composantes de l'offre de soins (les infrastructures, les équipements, les ressources humaines et les paquets d'activités) ;

· Les différents secteurs d'activités médicales : public, privé à buts ou non lucratif.

³⁰ Loi n°173/AN/07/5ème L portant réorganisation du Ministère de la Santé

6.2.5 Médicaments

Djibouti dispose d'un document de Politique Pharmaceutique Nationale examiné et approuvé par le conseil des ministres en sa 2^ème séance du 9 février 1999. Un processus de révision de cette politique est cours ; le projet de politique pharmaceutique n'est pas encore adopté. Le système de régulation et de contrôle du marché pharmaceutique est embryonnaire et souffre surtout d'un déficit de cadres qualifiés en nombre suffisant pour assurer le fonctionnement de la Direction des Médicaments, de la Pharmacie et des Laboratoires. Aucune politique des prix n'est appliquée à l'heure actuelle, les textes réglementaires nécessitent une révision. La taxe d'importation des médicaments est de 8% et celle du matériel, consommables médicaux et vitamines de 33%³¹. Aussi, aucun contrôle de qualité des médicaments n'est effectué dans le pays.

Des efforts remarquables dans la disponibilité des médicaments dans les différentes structures ont été faits au cours de ces cinq dernières années. Selon une enquête réalisée en mars 2006 en collaboration avec l'OMS, Les indicateurs de disponibilité, de dispensation et d'utilisation des médicaments sont satisfaisants à l'échelle nationale. Le pourcentage des médicaments disponibles était respectivement de 100% à la CAMME ; de 86,7% dans les pharmacies communautaires et de 93,3% dans les pharmacies privées. Mais, par manque des mécanismes d'approvisionnement organisé la période de rupture des médicaments au niveau des structures reste importante avec une moyenne de 14 jours au niveau national et de 33 jours pour les structures des régions de l'intérieur.

La CAMME a été créée et assure la disponibilité à des prix sociaux en milieu
urbain et gratuitement en milieu rural. Une ligne budgétaire a été mise en

31 Rapport de l'enquête sur la situation pharmaceutique ; République de Djibouti, mars 2006

place pour compenser les pertes de la CAMME (liées à la politique de gratuité des médicaments en milieu rural, les soins des enfants de moins de 5 ans à tous les niveaux, les soins d'urgence et ceux de certaines pathologies prioritaires tels que le paludisme, la tuberculose...). Toutefois, des efforts doivent être faits pour payer régulièrement des coûts de ces médicaments par le trésor public à la CAMME afin de lui permettre d'assurer sa mission de centrale d'approvisionnement.

Les capacités de stockage et la gamme des produits et du petit matériel restent en deçà des besoins du système de santé. Le circuit d'approvisionnement à l'intérieur du district n'est pas officiellement structuré. Les équipes des districts qui l'assurent souvent n'ont pas les ressources nécessaires pour le faire.

6.2.6 Financement du système

Il existe en République de Djibouti plusieurs sources de financement des dépenses de santé. Contrairement au financement privé qui est assuré en majeure partie par les frais générés par les services offerts, par les financements propres des initiatives privées, le financement public des dépenses de santé est essentiellement assuré par les ressources du budget national et les ressources issues des prestations des services et centres de santé. Selon le secteur, on distingue deux sources de financement.

· Les ressources internes : Il s'agit d'une partie des crédits ouverts dans le budget générale de l'Etat et qui sont destinés à la couverture des dépenses de fonctionnement et d'investissement (dépenses en capital) de l'ensemble du secteur de la santé. Les ressources internes sont en grande partie d'origine fiscale. Le trésor public assure le paiement des dépenses engagées.

· Les ressources externes : Elles relèvent aussi bien des accords bilatéraux que multilatéraux. Elles constituent l'une des sources de

financement des dépenses du secteur notamment les dépenses relatives aux infrastructures et aux équipements sanitaires. Ces ressources sont utilisées dans le cadre des activités des projets et des programmes sanitaires prioritaires.

Les comptes nationaux de la santé établis en 2002 montrent que les ménages (35%) sont les plus grands financeurs de la santé suivi des acteurs financiers extérieurs (33%). Le budget de l'Etat représente 25%. Les employeurs privés quant à eux contribuent à hauteur de 7%. Le poids des dépenses de santé sur les ménages s'est accentué avec l'instauration de la tarification des actes à partir de 2007 surtout en milieu urbain qui abrite paradoxalement plus de 50% des pauvres de la

population de Djibouti au regard de cet extrait du Cadre Stratégique de lutte Contre la Pauvreté 2004 de Djibouti³².

La part du budget du ministère de la santé dans le budget total de l'Etat est en net amélioration au cours de la période 2002-2006 passant de 8,26% en 2002 à 10,35% en 2006³³. Toutefois,

elle est en deçà des engagements pris à Abuja à savoir porter à 15% la part du budget du ministère de la santé dans le budget de l'Etat. La part des dépenses publiques de santé par rapport au PIB évoluait à la baisse au cours de la période 1999-2002, passant de 3,73% en 1999 à 2,8% en 2002. Cette tendance a été inversée au cours de la période du PNDS. En effet, la

³² Zine-Eddine EL IDRISSI- Rapport sur la consultation comptes nationaux de la santé- OMS/EMRO- Fev 2006

³³ Plan National de développement sanitaire 2008-2012

part des dépenses publiques de santé par rapport au PIB est passée de 2,8% en 2002 à 4,47% en 2005³⁴.

Résultats des CNS en 1996 et 2002^35
1996		2002
			Dépense globale de santé (DGS en FDJ)
6,051,589,000		5,772,841,207	DGS en % du PIB
7%		5.5%	Sources de financement:
Etat		27% 25%
Ménage		24% 35%
Employeurs		20% 7%
Reste du Monde^36		29% 33%

Source : Ministère santé Djibouti.

6.2.6.1 Financement des soins : recouvrement de cout

En 1986, le Ministère de la santé a mis en place un système de contribution financière directe des usagers de services de santé qui s'applique exclusivement aux établissements de référence : hôpital Peltier et certaines prestations du service d'hygiène et d'épidémiologie.

Depuis août 2000, la maternité Dar el Hanan³⁷ a mis en place un comité de
gestion et facture les prestations rendues aux usagers de service de santé.
Cette facturation est basée sur une tarification qui prend en compte une part

³⁴ Document : Budget 2007 de la République de Djibouti

³⁵ Comptes nationaux 1966 et 2002

³⁶ Partenaires au développement tels que l'OMS, BM etc...

³⁷ Hôpital de référence de la maternité.

marginale du coût. La politique de recouvrement partiel des coûts officiellement mise en place en 2002 s'inscrit dans la décentralisation du processus décisionnel du ministère de la santé.

6.3.8 Collaboration intersectorielle : Partenariat

Dans le cadre de la coopération sanitaire, Djibouti bénéficie de l'appui de plusieurs partenaires dans le domaine de la santé.

Ainsi, l'on distingue les partenaires des coopérations multilatérale et bilatérale et les ONGs.

Les mécanismes de concertation sont assurés à travers les réunions
périodiques des différentes instances de coordination. Il existe trois organes :

- Le CCMI qui est un organe de coordination en matière de lutte

contre le sida, le paludisme et la tuberculose

- Le GPS qui est un organe de coordination des partenaires du secteur de la santé ;

Parallèlement, les partenaires des coopérations multilatérale et bilatérale organisent des rencontres périodiques entre eux.

· Au niveau communautaire

Le système de santé seul ne pourra améliorer l'état de santé de l'ensemble de la population de Djibouti-ville. Dans ce milieu urbain et en particulier dans les zones où vivent les plus déshérités l'intersectorialité et la participation de la communauté elle-même sont des conditions essentielles à la réussite de toute action dans ce domaine. Les acteurs de la société civile, isolés ou regroupés en associations, pourraient être les seuls capables d'atteindre les populations les plus défavorisées des quartiers urbains et de développer des activités d'information et de conseil.

6.3 Reforme du système

6.3.1 La décentralisation du système de santé

Comme le reste des pays d'Afrique et du monde arabe, la décentralisation politique fut instaurer en République de Djibouti en 2002 par Loi N° 174/ AN/02/ portant décentralisation et statut des régions du 07 juillet 2002. Ensuite, fut la création des Régions et des Communes dotés de la personnalité morale et de l'autonomie administrative et financière conformément à l'Article. 1^er de la présente loi.

· Bref aperçu de l'évolution de la situation au niveau des autres secteurs

Au niveau national, la mise en oeuvre de la politique de la décentralisation évolue très timidement. La loi relative à la décentralisation prévoit la création de 5 régions et de trois communes. Une première élection démocratique a été organisée en 2007 dans les différentes régions et communes situées au niveau de la capitale.

Les organes représentants de la communauté ont été élus, mais les processus de la mise en place des élus locaux sont en cours.

Au niveau des autres secteurs publics, il existe au niveau des régions des organes déconcentrés des secteurs publics notamment, le ministère de l'agriculture, l'éducation nationale.

· Au niveau du Ministère de la santé

La décentralisation du système de santé étant généralement impulsée par
des considérations politiques. La création des districts sanitaires est l'une
des mutations les plus importantes dans le secteur de la santé. Ainsi, la carte

sanitaire promulgué par décret n°2007-0155/PR/MS³⁸, organise le pays en 7 districts sanitaires dont 5 sont administrés par une Equipe Cadre de District (ECD) chargée de la gestion, des prestations des soins cliniques.

La nouvelle loi³⁹ relative à l'organisation du ministère promulguée en 2007 prévoit la création d'une direction centrale chargée des régions sanitaires.

³⁸ Décret n°2007-0155/PR/MS portant Carte Sanitaire, Organisation et Fonctionnement du système de santé en application de la Loi n°48/AN/99 du 03 juillet 1999

39 Loi n°173/AN/07/5ème L , portant réorganisation du Ministère de la Santé

6.4 Présentation de la région de Dikhil

6.4.1 Situation socio-économique et démographique

La région de Dikhil est située au sud-ouest du pays, sa superficie totale est estimée à 6800 km², elle partage ses frontières à l'extérieur du pays avec l'Ethiopie. Selon le découpage administratif, la région est subdivisée en trois postes administratifs et le chef lieu. La Population du district est estimée environ à 65000 habitants dont 60% vit en milieu rural (nomade). Les activités économiques de la population sont essentiellement les échanges commerciaux avec l'Ethiopie. Plus de 500 camionneurs Ethiopiens circulent quotidiennement dans la région. Le chômage massif chez les jeunes et le Taux élevé de l'analphabétisme (60%) rendent la région particulièrement vulnérable.

En plus du contexte de vulnérabilité cité ci-dessus, la région de Dikhil a quatre caractéristiques par rapport aux autres régions :

- Au niveau démographique, elle est la deuxième région la plus

peuplée après la capitale avec environ 12% de la population

nationale⁴⁰.

- C'est une région cosmopolite où résident toutes les composantes de la communauté nationale.

⁴⁰ 70% de la population nationale habite à la capitale.

- Sur le plan géographique, elle abrite la plus vaste superficie par rapport aux autres régions avec 6800/23700 soit 28% de la superficie totale du pays.

- Sur le plan sanitaire, la mobilité de la population transfrontalière et le manque des infrastructures dans les zones limitrophes de la région, constituent source de contamination d'épidémie importée et autres maladies transmissibles des risques permanents sur le plan sanitaire.

Diagnostic organisationnel de l'offre de soins

6.4.2.1 Ressources sanitaires

a) Les Infrastructures sanitaires

Les structures de soins de la région de Dikhil sont composées d'un Hôpital situé au chef lieu de la région et de 5 postes reparties dans l'espace géographique de la région. Le Ratio structures/ population est de :

- Hôpital : 1/65000hab

- Poste santé : 0,7/10.000 hab

- Le Ratio lit/ population est 1,2 lits pour 1000 habitants. En tenant compte de la population nomade, on constat que les structures de base sont insuffisantes comparé aux normes de l'OMS.

b) Prestations de soins de santé

Le district sanitaire de Dikhil est lui-même subdivisé en aires de santé selon la carte sanitaire ; l'aire de santé est constituée par un village et un secteur géographique avec une population totale avoisinante de 5.000 à 10.000 habitants, avec un territoire bien défini, et desservie par un poste de santé qui a la responsabilité des activités de santé. Chaque poste de santé met à la disposition des populations le "paquet minimum d'activités". La stratégie

mobile assure la couverture médicale de la population nomade résidente dans les secteurs éloignés.

· Les activités de soins curatifs

Le paquet minimum des activités défini par la carte sanitaire selon le type de structure comprend, les activités de soins curatifs, préventifs et promotionnels délivrées au niveau des postes de santé et les activités de soins complémentaires dispensées au niveau de l'Hôpital. Dans la région de Dikhil comme dans le reste des autres régions, l'hôpital a un double fonction, celle de l'hôpital local et celle de l'hôpital régional.

niveau	Nbre des structures	prestations offertes
niveau régional	1 Hôpital
		Selon la carte sanitaire les normes en matière de prestations offertes au niveau de l'Hôpital régional ou du district en plus de l'offre du PMA de base comprend
		:
		I la gamme complète des soins de santé de base telles que décrite dans les missions des structures de premier niveau.
		I l'hospitalisation dans les disciplines de gynécologie obstétrique, de chirurgie de base, de Médecine générale et de pédiatrie ;
		I les activités continues de prise en charge des urgences et des cas référés ;
		I la supervision technique et la gestion des structures publiques de prestation de soins de la région ;
		I contribuer à la formation continue du personnel de l'Hôpital Régional et des autres structures de santé de la région.
périphérique	5 postes de santé	la liste de prestations par niveau et par structure est
	et 1 Equipe Mobile	citée par décret^41 (voir annexe4)

⁴¹ Décret n°2007-0155/PR/MS portant Carte Sanitaire, Organisation et Fonctionnement du système de santé en application de la Loi n°48/AN/99 du 03 juillet 1999

· Les activités préventives et promotionnelles

Les activités préventives et promotionnelles sont structurées en programmes et projets dont le but est de prévenir et/ou de réduire de manière significative l'acuité d'un certain nombre de problèmes majeurs de santé dont l'incidence, surtout sur la mortalité maternelle et celles des enfants, demeure encore préoccupante.

Les activités préventives développées par les différents programmes au niveau de la région se limitent au niveau de l'hôpital de la région. Seul le programme de lutte contre le Sida dispose un certain d'association locale intervenant dans la lutte contre la pandémie du VIH/SIDA.

La promotion de la santé est une composante essentielle de l'amélioration de l'état de santé de la population. Au niveau de la Participation Communautaire. Il n'y a pas à ce jour une stratégie nationale sur le développement de cette approche, mais, néanmoins, des nombreuses initiatives à caractères ponctuelles ont été entreprises dans le cadre du projet d'Extension de la Couverture Sanitaire essentielle. L'une de composante essentielle de ce projet financé par l'USAID était la mobilisation sociale. Dans la région de Dikhil, des comités de santé ont été créés dans les différentes localités. L'autre projet qui mérite d'être cité est le projet dit « BED » Besoins Essentiels de Développement financé par l'OMS.

c) Ressources humaines

En matière de ressources humaines, la Région sanitaire de Dikhil disposait d'un effectif total, toutes catégories confondues, de 41 personnes en 2006. Au 31 décembre 2007, le nombre du personnel soignant se situe à 51 ; d'où une augmentation de 24 %. Dans le cadre de la politique du ministère de la santé en matière de développement des ressources humaines et en vue de mieux répondre aux besoins de la communauté

locale, la région a bénéficié du recrutement d'une vingtaine d'agents de santé communautaire issus des différentes localités de la sous région. Sur la formation, il n'existe pas de programme structuré de formation de recyclage en dehors des séminaires de formation sur des thèmes dispensés par les différents programmes sanitaires.

d) Ratio population /Personnel qualifié

1' 1 médecin pour 32032 habitants, or l'OMS préconise 1 médecin pour 5000 à 10.000 habitants;

1' 1 infirmier y compris les aides-infirmiers pour 4004 habitants (OMS: 1 infirmier pour 300 habitants) ;

1' 1 sage femme pour 10891 FAR (OMS : 1 sage femme pour 300 femmes en Age de Reproduction (FAR).

La couverture personnel/population telle que nous le constatons ne répond nullement aux normes proposées par l'OMS.

6.4.2.2 Le système de gestion

La gestion technique et administrative de l'offre de soins au niveau de la région est assurée par une équipe cadre dirigée par un médecin assisté par un gestionnaires, un infirmier chef, un infirmier major et une sage femme. Dans ce contexte, le médecin cumule trois fonctions :

- Représentant du ministère de la santé ;

- Directeur de l'hôpital ;

- Et celui de médecin consultant.

Ces différentes fonctions ne confèrent aucun pouvoir de décision, les décisions se prennent au niveau central et remonte directement au niveau du district.

Le rôle du médecin-chef et de l'équipe cadre se limite à la gestion du quotidien. Cette situation perturbe le bon fonctionnement du système.

6.4.2.3 Médicaments

La gestion et l'approvisionnement des médicaments posent problèmes au niveau de la région. Cette situation s'explique par :

- La rupture de stock fréquent qui dure en moyenne 15 à 30 jours⁴² ;

- Le Médecin-chef ne dispose pas la liste des médicaments disponibles au niveau de la CAMME ;

6.4.2.4 Financement

· Budget de fonctionnement

Les ressources budgétaires attribuées à la région sanitaire est de 6.462.000Fdj soit 36508 $USA par an⁴³ . Le montant des crédits budgétaires attribués aux districts sanitaires n'est pas basé sur un critère stratégique d'activités ne justifient pas la répartition inégale observée dans les dotations. Les budgets sont alloués globalement et la répartition par structure de soins est de la responsabilité du médecin-chef. C'est le médecin-chef assisté d'un gestionnaire qui assure la gestion. Le médecin-chef du district est un clinicien n'ayant aucune formation ni à la santé publique ni à la gestion.

· Recettes des prestations services

Les recettes collectées au titre des activités de soins, s'élèvent à 849.000Fdj soit 4796 $USA pour l'année 2007. L'utilisation de ces fonds n'est pas encore réglementée.

⁴² Etude sur la disponibilité et l'utilisation des médicaments essentiels - MS- 2006

43 Dépenses liées au : Frais de transport des évacuations sanitaire, Vidange, Pétrole, Gaz butane, Entretiens etc Nettoyages des locaux, Alimentation des malades, Fournitures des bureaux, Habillement, campement et couchage, Fournitures de bureau, Clinique mobile

6.4.2.5 Collaboration sectorielle

Pour le secteur de la santé, la coopération intersectorielle concerne plus particulièrement les domaines des affaires sociales, de l'éducation, de l'approvisionnement en eau, de l'assainissement et de l'agriculture. On constate assez souvent des formes spontanées de coopération plus ou moins étroite qui, malheureusement, ne résistent généralement pas à l'épreuve du temps. Au niveau de la région, il n'existe pas une stratégie locale pour le développement de cette approche.

6.5 Les entrevues

6.5.1 Explication du contexte des entretiens réalisés

Dans le cadre de la recherche portant sur les axes d'exploration du modèle d'organisation de l'offre de soins au niveau d'une région et dans le but de répondre à la question de recherche, une enquête a été réalisée durant le mois de mai 2008, auprès de 15 acteurs⁴⁴, partenaires ou intervenants potentiels dans la gestion du système de santé de région sanitaire.

Ce nombre d'interviewés nous semble idéal pour un entretien d'exploration et comprend les personnes suivantes :

- Les répondants aux questionnaires :

o Les responsables du ministère de la santé du niveau central et régional;

o Les responsables du ministère de finance notamment pour le volet lié au financement et budget ;

- Les personnes ressources pour avis complémentaires :

o Les membres du conseil régional de DIKHIL ;

o Les responsables du ministère de l'intérieur ;

o Les responsables du ministère de l'éducation pour apprécier leur expérience.

o Et enfin une personne de la coopération multilatérale.

Par ailleurs les personnes rencontrées présentent la particularité de ne pas exercer de profession identique, ce qui nous a amené à diversifier nos questionnaires en fonction des résultats recherchés. Cela peut présenter quelques inconvénients notamment par rapport à l'homogénéité des réponses.

⁴⁴ Liste de personnes interviewées - annexe 5

Mais, toutefois les différents interlocuteurs ont apporté chacun des éléments complémentaires par rapport à notre question de recherche.

La durée moyenne était de 1h20' par personne interviewée, vu la complexité du sujet abordé.

Pour la collecte des informations, nous avons utilisé comme moyen technique de communication une grille de quatre thèmes et des sous thèmes (voir Annexe n°4) afin de maximiser la part des informations utiles et pertinentes. Cette grille porte essentiellement sur les points suivants :

1) Faisabilité d'un modèle d'organisation de l'offre de soins au niveau d'une région sanitaire : spécifique aux cadres de la santé

2) Organisation et attributions de la Fonction de la région sanitaire : spécifique au cadre de la santé et ministère de finance

3) Gouvernance et pilotage : question transversale

4) Possibilité de généralisation selon le contexte actuel.

Nous reportons les réponses des personnes d'une manière succincte dans la partie qui suit.

6.5.2 Résultats des entrevues

+ Faisabilité du modèle d'organisation de l'offre de soins au niveau d'une région sanitaire : Sur le plan juridique, La majorité des personnes interviewées du ministère de la santé comme les personnes des autres secteurs sont unanimes sur l'importance de l'existence d'un cadre juridique pour la mise en place de toute organisation.

Pour les personnes du secteur de la santé pensent que la carte sanitaire qui définit clairement les régions selon le découpage administrative ne pas suffisant en tant instrument juridique. La décentralisation ou la déconcentration des services sanitaires nécessiterait un cadre juridique plus clair qui soit axé sur la décentralisation et les mécanismes de fonctionnement des structures déconcentrées/décentralisée.

La forme de déconcentration adaptée, selon les personnes interviewées, la forme de déconcentration serait dans un premier temps la délégation de signature à l'autorité sanitaire de la région. Cette délégation pourrait lui conférée le titre de sous ordonnateur délégué dans le domaine de gestion du budget de la région.

La personne du ministère de finance estime que la mise en place d'une telle structure est d'importance capitale pour le fonctionnement et l'efficacité du système de santé, mais néanmoins elle nécessite la mise en place d'un cadre juridique. Le ministère de finance pourrait encourager une telle initiative, mais du point général, elle estime que le processus de la décentralisation devait être accéléré dans la mesure où il existe des élus locaux.

Les composantes du budget de la région, les composantes du budget qui seraient mis à la disposition d'une région, devaient comprendre dans un premier temps, un Budget de fonctionnement suffisant et un budget d'investissement qui serait octroyé d'une manière progressive par le niveau central.

+ Organisation et attributions de la Fonction de la région sanitaire

Dans ce volet, les questions posées à nos interlocuteurs ont porté essentiellement sur trois axes, organisation, attributions et différentes fonctions qu'une région pourrait avoir.

Au niveau Organisationnel, les responsables des régions affirment l'existence de nombreux dysfonctionnements dans l'organisation actuelle du système notamment en matière de l'offre de soins et la gestion. Le médecin chef de la région cible à l'étude appui la mise en place d'une structure de gestion. Mais, pour lui et son équipe cadre, la mise en place d'un organe de gestion est indispensable pour plusieurs raisons et entre autres, ils citent : o Développement et meilleur fonctionnement du système de santé ; o Etablissement d'un lien de relation de collaboration et de communication avec les autorités administratives, les élus locaux de la région et de la communauté ; o Possibilité d'amélioration de la qualité des services des soins

L'organe central de la région serait composé des unités suivantes : - D'un sous-directeur de la région sanitaire ;

- Directeur technique ;

- Administrateur gestionnaire ;

- Coordinateur des programmes sanitaires ;

- Unité des statistiques et d'épidémiologique

- Unité d'hygiène de milieu

- Service des matériels et de la maintenance

Les organes de gestion au niveau des postes de santé :

- L'infirmier major et ses personnels

- Le comité de gestion composé des représentants de la communauté et le personnel de la santé

Sur la question d'organisation les personnes interviewées du niveau central, ont une autre vision, elles pensent plus à un organe interrégional en exprimant comme raison principale, l'insuffisance des ressources (humaines et financière).

Au sujet de la question relative aux attributions et les différentes Fonctions que doit avoir une région, nous avons utilisé pour la collecte des informations le Modèle « Espace de Décision »T. Bossert (voir résultats dans la partie proposition du modèle)

+ La Gouvernance et le pilotage

La plupart des personnes interviewées n'ont pas une idée claire sur la question de gouvernance. Néanmoins certains responsables proposent la mise en place d'un comité de pilotage pour coordonner le processus de mise en oeuvre. Il est important de concevoir un mécanisme de gestion de ressources en parallèle avec la délégation des responsabilités.

VII. DISCUSSIONS

Dans cette partie, les résultats, objet de la discussion, aborderont d'une manière transversale les données de l'analyse de l'organisation actuelle du système de l'offre de soins au niveau national et le diagnostic régional qui seront utilisées comme un descriptif de la situation actuelle du système. Les données de la revue de la littérature et celles des entrevues seront traitées avec un niveau d'approfondissement des thèmes d'intérêt. Elles serviront d'éléments de base pour orienter le choix du modèle d'organisation à proposer pour une région sanitaire.

7.1 Analyse de l'organisation actuelle de l'offre de soins (contexte).

Les résultats recueillis de l'analyse de l'état actuel de l'organisation de l'offre nous donne un aperçu général de la situation du système de l'offre de soins à Djibouti et confirment l'existence des problématiques soulevées dans la première partie de notre étude. Cette analyse nous a permis aussi de comprendre le contexte et les moyens disponibles et de faire d'autres constatations au niveau national et régional, on constate :

- L'organisation actuelle du système de l'offre n'est pas conforme à la carte sanitaire.

- L'insuffisance de la coordination entre les différents niveaux,

- Le manque de communication, entre les intervenants au niveau des différents niveaux de secours aux soins.

- Le manque de cohérence des ressources et des initiatives développées dans ce domaine.

- Le manque des ressources humaines suffisantes en quantités et en qualités surtout au niveau des régions.

7.2 Les résultats des entretiens

Les entrevues réalisées, nous donnent une vision claire de la perception des personnes interviewées quant au modèle d'organisation à mettre en place. Les divergences d'opinions observées chez nos interlocuteurs sur la perception de la question, et les différents avis sur les points évoqués⁴⁵ lors de nos entretiens, nous amène à établir la synthèse suivante :

Sur le plan institutionnel et organisationnel

o Malgré l'existence d'un engagement politique des instances centrales dans le processus des réformes, on note une réticence de la part de ces dernières à déléguer une partie de leurs prérogatives au profit des entités régionales et périphériques. Il existe encore d'importants écarts entre la volonté affirmée de la déconcentration.

o La résistance au changement, couplée à une insuffisance de coordination entre le niveau central et le niveau régional, et la coordination intra régionale, poserait des problèmes de pilotage et de gouvernance.

⁴⁵ Questionnaires d'entretiens

7.3 Modèle d'organisation de l'offre de soins au niveau d'une région sanitaire adapté au contexte de Djibouti.

Il est pertinent de rechercher une application originale et adaptée aux réalités locales et aux spécificités de la République de Djibouti. A la lumière des résultats obtenus à travers l'état des connaissances, l'analyse de l'organisation actuelle du système de santé Djiboutien (national et régional) et des résultats des entretiens des acteurs locaux, nous essaierons de proposer selon notre vision une réponse à la question principale de notre recherche : Quelle est la meilleure façon d'organiser les services de soins de santé au niveau des régions dans le cadre de la décentralisation en tenant compte du contexte national et des moyens disponibles ?

Compte tenu également du contexte actuel caractérisé par des nombreux dysfonctionnements internes en matière d'organisation de l'offre de soins. La proposition d'un modèle d'organisation visant le renforcement du processus de déconcentration et la mise en place d'une structure régionale capable de répondre aux besoins locaux, doit éviter des nombreux facteurs de risque comme : « Une décentralisation qui évolue vers le renforcement de la centralisation ». Notre vision s'intègre dans une perspective de rationalisation des moyens et développement du système de l'offre de soins au niveau des régions.

Le choix du modèle d'organisation qui serait adapté au contexte et au moyen disponible doit être clair cohérent et explicite. Pour le cas de Djibouti, il serait important de s'inspirer au départ du modèle du Royaume du Maroc. La mise en place de la déconcentration pourrait débuter à travers le choix d'une région pilote. Nous allons définir son architecture ou configuration, les différentes fonctions et le niveau de prise de décision.

+ L'organisation de la structure de région sanitaire (voir schéma ci-dessous)

+ Les fonctions et niveau de prise de décision⁴⁶

Fonctions du SS	Éventail de choix
	court	modéré	large
Financement	x
Organisation des		x	x
services
Ressources		x	x
humaines
Accès		x	x
Gouvernance	x	x	x

+ Missions

Conformément à l'article 77 de la Loi n°173/AN/07/5ème L portant réorganisation du Ministère de la Santé, sous la responsabilité du Directeur des Régions Sanitaires, les sous-directions des régions sanitaires seront chargées de :

- Assurer la représentativité du ministère de la santé et à l'application de la politique de santé dans les régions

⁴⁶ Thomas Bossert-. Decentralization of health systems: decision space, innovation and performance. Harvard University

- Promouvoir et superviser les activités de santé dans les domaines de la médecine curative et de la prévention ainsi que de la mobilisation sociale et participation communautaire ;

- Veiller à la qualité et à l'accessibilité des soins ;

- Décrire les postes de travail au sein des structures placées sous leur autorité, déterminer leurs besoins en personnels, gérer et évaluer les personnels affectés ;

- Recenser les infrastructures et les équipements techniques du district sanitaire et proposer les investissements en ces domaines;

- Veiller à la bonne exécution du budget et suivre l'avancement des programmes de construction, de réhabilitation et d'équipement des structures sanitaires ;

- Favoriser l'implication des autres secteurs (Promotion de la Femme, Education nationale, Agriculture et Elevage, etc.) représentés dans les régions, des Conseils régionaux et la participation de la communauté, des acteurs de la société civile dans les actions de santé ;

- S'assurer du bon entretien des locaux et équipements, et ;

- Recueillir, exploiter et transmettre les données sanitaires à l'échelon central (SIS) ;

- Assurer la gestion des activités opérationnelles.

- Etablir les comptes rendus, les rapports d'activités trimestrielles à la DRS.

+ Facteurs de difficultés dans la mise en place des structures :

Le principe d'organisation de l'administration, de la gestion, de la mise en oeuvre des activités de santé dans chacun des districts ruraux devra prendre en compte deux facteurs importants :

- La faible démographie de la population ;

- L'insuffisance des ressources humaines qualifiées disponibles.

+ Facteurs de succès pour la mise en oeuvre du modèle d'organisation de l'offre de soins au niveau d'une région :

- La nécessité d'avoir une compréhension commune du concept déconcentration du système de santé et la définition de rôles de chaque acteur ;

- Le renforcement de la collaboration du conseil régional en vue d'obtenir leur soutien ;

- Le renforcement de la collaboration des autres secteurs sociaux, tels que les ministères de l'éducation, de la femme et des affaires sociales, de l'agriculture ;

- Le renforcement de la collaboration avec la communauté et les associations à base communautaire.

RECOMMANDATIONS

Le Ministère de la santé comme le reste de ses différents partenaires, accorde à la problématique de déconcentration/décentralisation, un intérêt particulier caractérisé par un besoin légitime de mettre le secteur de la santé dans une situation confortable permettant d'accueillir les différentes réformes dans une conjoncture favorable pour mieux préserver les acquis et atteindre aussi rapidement que possible les objectifs de la santé. C'est pourquoi le processus de la déconcentration/décentralisation est long et difficile. Les recommandations présentées ci-dessous sont relatives aux domaines suivants :

- Le processus de mise en oeuvre ;

- Les mesures d'accompagnement pour la concrétisation du modèle.

+ Le processus de mise en oeuvre (étapes)

- Promulgation d'un arrêté ministériel portant application de la carte sanitaire ;

- Mise en place des organes et rendre opérationnel les unités de gestion ;

- Formation des responsables des unités ;

- Réalisation d'une étude sur la situation épidémiologique au niveau de la région ;

- Organisation d'un atelier national sur l'organisation et fonctionnement des régions sanitaires : le schéma régional de l'offre de soins.

+ Mesures d'accompagnement pour la concrétisation du modèle Comme mesures d'accompagnement, nous proposons :

- Mise en place d'un comité de pilotage qui appui la direction des régions sanitaires dans la mise en oeuvre du processus de la déconcentration ;

- Redéfinition des rôles des différents niveaux du système ;

- Organisation de supervision d'appui régulier au niveau des régions ;

- Mise en place d'un décret portant organisation et fonctionnement des régions sanitaires ;

- Développement et standardisation des outils de gestion et des protocoles de soins ;

- Formation des cadres responsables de l'exécution du processus de la déconcentration au niveau des régions.

CONCLUSION

La République de Djibouti a élaboré un cadre juridique définissant les grandes orientations politiques en matière de santé en 1999. La mise en oeuvre de cette politique se justifie par la mise en place d'un plan sectoriel décennal de développement sanitaire (PNDS 2001-2010) et d'un plan quinquennal (PNDS 2008-2012) axé sur les réformes du système de santé.

Ces plans constituent un cadre cohérent et global pour orienter et coordonner l'ensemble des interventions de tous les acteurs du développement sanitaire, avec des objectifs clairs et acceptés par l'ensemble de ses partenaires. Bien que des ressources considérables aient été mobilisées pour la mise en oeuvre des réformes, les performances du système de santé demeurent faibles. Ceci se traduit par la faible couverture de service et problème d'accessibilité ainsi que par une disponibilité et une utilisation largement perfectibles des services de santé.

L'analyse de la situation réalisée du cadre de cette étude nous a permis de faire ressortir que le système de santé est confronté à un certain nombre des dysfonctionnements d'ordre organisationnel.

La mise en oeuvre de la déconcentration dans le cadre de la réorganisation du système est un défit parmi tant d'autres pour le ministère de la santé. La proposition formulée permettra au ministère de la santé de s'inspirer pour mettre en place et accompagner les organes de décision au niveau des régions sanitaires.

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