1.2 Enoncé et justification de la
problématique
Selon un rapport du ministère de la santé
publié décembre 20019, la faible performance du
système de la santé s'expliquait essentiellement par diverses
causes. Il s'agit des infrastructures nécessitant des
réhabilitations ; un budget de fonctionnement insuffisant, non autonome,
et à faible taux d'exécution ; d'une carence du système de
recueil de données sanitaires ; d'une insuffisance de gestion des
ressources humaines favorisant des pratiques peu maîtrisables
(absentéisme, privatisation des actes, etc.) ; des ruptures
régulières d'approvisionnement en médicaments et d'un
faible niveau de la maintenance des matériels.
Face à ce constat, les autorités djiboutiennes
ont manifesté la volonté de rénover leur politique de
santé. Sur la base de la première Loi n°
48/AN/99/4ème L du 3 juillet 1999 portant orientation de la politique de
santé et qui désigne les priorités du gouvernement en
matière de santé, de nombreuses autres mesures ont
été prises :
+ En 2001, Adoption de la Loi n°118/4ème
L/2001 relative aux attributions du ministère de la santé.
+ Avec l'appui de la banque mondiale, deux plans nationaux de
développement de la santé ont vu le jour (le plan de
développement sanitaire à moyen terme 2002/2006, le plan de
développement sanitaire à long terme 2002/2011).
Dans le cadre de la mise en oeuvre du PNDS2002-2011, les
autorités sanitaires ont donné un coup
d'accélération depuis 2005 pour concrétiser les reformes
engagées. En matière d'amélioration de
l'organisation, de la gestion et du fonctionnement du système de
santé, les actions
9 Rapport d'Analyse du système de santé
Djibouti - CREDES -2001
entreprises concernent essentiellement le renforcement du
processus de décentralisation du système de santé et la
promulgation d'importants textes législatifs et règlementaires
afin d'asseoir les fondements juridiques et règlementaires de cette
décentralisation. Ce sont entre autres10 :
+ Adoption du Décret n°2007-0155/PR/MS du 16
juillet 2007, portant carte sanitaire, organisation et fonctionnement du
Ministère de la santé.
+ Création de trois nouvelles directions centrales ont
été créées (DSME, DPS et DPSP) et cinq autres
directions11 qui ont vu leurs capacités renforcées
à travers des appuis techniques externes et ou des dotations en
ressources (surtout en ressources humaines qualifiées et en
infrastructures et équipements).
+ Le renforcement du plateau technique et la
réhabilitation totale de toutes les structures de soins santé.
Malgré ces acquis, des insuffisances persistent notamment
au niveau organisationnel12 :
+ Les normes de fonctionnement ainsi que les procédures
réglementaires et juridiques des établissements et structures
sanitaires n'ont pas été actualisées pour les adapter au
processus de décentralisation.
+ Il n'y a pas un plan clair pour la mise en oeuvre de la
décentralisation.
10 Rapport evaluation du PNDS 2002-2006
11 DEPCI, D AF, DMPL, DEIS et DRS
12 Rapport évaluation du PNDS 2002-2006
+ La carte sanitaire a été adoptée en
conseil de ministres par décret n°2007-0155/PR/MS du 16 juillet
2007, mais, elle n'a pas été diffusée ni
communiqué.
+ Le processus de la programmation annuelle est limité au
niveau central et n'implique pas encore le niveau de
districts/Région.
+ Au niveau opérationnel, l'intégration des
structures de la zone de santé pose problème (l'hôpital
évolue à part et les centres de santé à part). Le
paquet minimum d'activité (PMA) au lieu d'être mis en oeuvre de
façon intégrée par une équipe polyvalente, devient
un PMA sélectif mis en oeuvre par du personnel spécialisé
(point focal du programme) et sans concertation avec le médecin chef.
Chaque programme a son système de recueil des données.
+ Le système de référence contre
référence pose beaucoup de problème entre les
différents niveaux.
La question principale qui va servir de fil conducteur au
développement de notre travail est : Quelle est la meilleure
façon d'organiser les services de soins de santé au niveau des
régions dans le cadre de la décentralisation en tenant compte du
contexte national et des moyens disponibles ?
Ainsi, à la lumière des connaissances
disponibles dans la littérature, nous fournirons des
éléments de réponse à cette question en se
référent également aux modèles d'organisation
utilisés dans d'autres pays en développement, nous proposerons
par la suite un modèle d'organisation de l'offre de soins adapté
à notre contexte en s'appuyant sur les textes officiels
existants13.
13 Loi sur la décentralisation
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