0.1 REVUE DE LA LITTERATURE
Les infections sexuellement transmissibles (IST)
demeurent un problème majeur de santé publique en Afrique (1, 2).
Elles sont exacerbées par l'épidémie du VIH. Elles sont la
majeure cause des maladies aigues, de l'infertilité, de la
chronicité et de décès (2).
Les IST sont aussi la cause des sévères
perturbations psychologiques. Le VHB, le VIH et le treponema pallidum sont
parmi les plus importantes causes d'IST dans le monde (7). Elles peuvent
majorer la cause de risque de contamination par le VIH (1, 2).
L'OMS estime que 350 millions d'épisodes
curables d'IST sont rapportés chaque année dans le
monde.
Cependant la prévention et le traitement des
IST peuvent réduire le risque de VIH (7). Chaque année, environ
400 millions de porteurs chroniques du virus VHB sont rapportés par
l'OMS. Au plan mondial, le taux d'infection est plus important chez les hommes
que chez les femmes, chez les enfants que chez les adultes, dans les
populations urbaines que dans les populations rurales.
Près de 5% de la population mondiale est
infectée de façon chronique avec le VHB (2). Parmi les individus
infectés par le VIH, cette prévalence est 10 fois plus
élevée (8, 9)
Il est connu que la prévalence de l'infection
à hépatite B est faible en Europe par rapport à l'Afrique.
En Belgique, un peu moins de 1% de la population est porteur chronique, et 6
à 7% de la population a été en contact avec le virus.
L'hépatite B, est en Belgique, la première maladie sexuellement
transmissible.
En France, l'Institut de veille sanitaire donne des
informations sur le nombre d'hépatites B aigues survenues en France
chaque année (1). Dans son bulletin épidémiologique, il
estime que le nombre des nouvelles infections est d'environ 500 infections par
an, ceci étant le chiffre minimum. Ces cas étaient pour la
plupart symptomatiques et les facteurs de risque le plus souvent
identifiés étaient sexuels (partenaires multiples, relations
homosexuelles, partenaire porteur du VHB), ou plus rarement un usage de
drogues, des soins invasifs, une exposition familiale. A noter qu'aucun facteur
de risque n'a été identifié
dans 30% des cas. En France toujours, Il y a trois
fois plus d'hommes atteints que de femmes. Ce chiffre de 500 cas est plus
faible que ce que l'on attendait, et témoigne de l'efficacité de
la vaccination contre l'Hépatite B. En effet, les jeunes adultes de
moins de trente ans, tranche d'âge très largement vaccinée
entre 1994 et 1998, sont peu représentés dans ces nouvelles
infections. Le bulletin épidémiologique affirme que plus de la
moitié de ces cas auraient pu être évités si les
recommandations vaccinales avaient été respectées, et si
le dépistage dans l'entourage d'un cas connu était
renforcé. À la différence du nombre d'hépatites B
aiguë, le passage à la chronicité du VHB chez les personnes
résidant en France est plus important que prévu.
En Afrique par contre, la prévalence est
élevée (2). Dans une étude faite en Côte d'Ivoire
sur le diagnostic de VHB par la polymerase chain reaction (PCR) (ADN) la
co-infection VIH/hépatite était plus fréquente dans
l'ordre de 26,7
% chez les femmes enceintes VIH positives
comparées aux femmes enceintes séronégatives
(10).
La transmission horizontale, très
fréquente chez les enfants et les adolescents, serait responsable de la
majorité des infections en Afrique et au Moyen-Orient. En revanche, la
transmission périnatale est beaucoup plus répandue en
Asie.
Au Malawi où la prévalence du VIH est de
18% en milieu rural et de 26% en milieu urbain auprès des femmes
enceintes, on note une prévalence élevée de l'infection
à VHB traduisant ainsi de futurs taux élevés des troubles
liés aux hépatites chroniques incluant la cirrhose et le
carcinome hépatocellulaire chez les PVVIH (11).
En Afrique du Sud, plus de 80% de patients
infectés par le VIH ont des marqueurs sérologiques de la
présence du passage du VHB. Globalement, plus de 10% de PVVIH
présentent une infection chronique de VHB (12).
Tous comptes faits, la co-infection
VIH/hépatite pose un problème de santé publique en Afrique
(2). Dans la partie noire de l'Afrique (sub-saharienne) où la
majorité de gens sont beaucoup plus longtemps exposés au VHB
avant d'être exposés au VIH, la prévalence de l'infection
à hépatite chronique apparaît
d'autant plus élevée auprès des
PVVIH au stade SIDA que chez celles qui sont asymptomatiques (1, 2,
13).
En effet il est rapporté une fréquence
plus élevée de positivité de HBsAg chez les patients VIH
asymptomatiques par rapport aux patients qui présentent les
symptômes du SIDA (12).
Au Mali, les chiffres de la co-infection VIH/VHB sont
proches de ceux d'autres pays africains. Dao S., Ba A. et al.,
présentent le taux de cette comorbidité à 21,5%, le taux
de VIH-VHC à 8,3% et celui de la positivité aux trois marqueurs
à 1,2% (11).
Cette situation est particulièrement
rapportée chez les hommes âgés de 18 à 30 ans
à Bamako. C'est sur base de cette triple infection que la recherche
systématique des marqueurs biologiques des hépatites B et C est
désormais recommandée dans la prise en charge des PVVIH/SIDA au
Mali (13).
Partout en Afrique, la transmission du virus est
classiquement parentérale à la faveur de transfusion de sang ou
de plasma contaminé, d'injection, des gestes chirurgicaux ou
traditionnels (les polytransfusés, les hémodialysés, les
toxicomanes intraveineux, le personnel médical et paramédical
surtout dans les unités d'hémodialyse et les laboratoires
d'analyse, lors de la circoncision et lors des scarifications qui sont faites
sans asepsie).
En Afrique, le rôle de la transmission sexuelle
du VIH et de l'hépatite B est connu chez l'adulte. Cette transmission
qui fait de l'infection à VHB une IST est cependant limitée dans
les zones d'hyper endémie où l'infection survient le plus souvent
dans l'enfance, mais est très importante chez les touristes sexuels ; ce
qui justifie la vaccination préventive chez ces derniers.
Dans la transmission parentale la virémie est
importante (jusqu'à > 100 particules infectieuses par ml de
sérum) et prolongée. Cette forte virémie explique la forte
contagiosité et en fait le mode de transmission essentiel (outre les
polytransfusés, les hémodialysés, les toxicomanes
intraveineux). Le personnel médical et paramédical surtout dans
les unités d'hémodialyse et les laboratoires d'analyse est
particulièrement exposé. Il faut signaler que l'Hépatite B
est une maladie professionnelle chez les personnels soignant et la vaccination
anti VHB exigée pour cette population (2).
Les mères porteuses chroniques d'HBsAg (surtout
lorsqu'elles possèdent HBeAg) peuvent contaminer leurs enfants lors de
l'accouchement et au début de la vie, voire in utero (1,
14).
Pour les enfants, le risque atteint 90% s'ils naissent
d'une mère HBe ag+ et HBs ag +. Il est de 20% si la mère a
déjà éliminé l'HBe ag et est uniquement HBs ag +.
Les enfants contaminés à la naissance développeront une
forme chronique à 90% tandis que si la contamination a eu lieu à
l'adolescence ou à l'âge adulte, 90% des hépatites B
évoluent sur un mode aigu, et 10% passent à la chronicité
(14).
Cette chronicité de l'hépatite B se
joint à celle du VIH chez les PVVIH. En effet, la longue
évolution de la forme chronique explique l'immense réservoir
humain pour le virus de l'hépatite B.
On sait aussi que le portage chronique de l'Ag HBS
pendant une période supérieure à 6 mois peut survenir
après une hépatite aiguë ou une forme asymptomatique. Ceci
est particulier chez les sujets immunodéprimés. En cas de portage
chronique asymptomatique de l'antigène HBs, une réactivation de
l'hépatite peut survenir chez les sujets immunodéprimés.
En plus, chez les sujets présentant une immunodépression
avancée, la réapparition de l'Ag HBs a été
décrite occasionnellement chez des sujets Ac anti-HBs positif ou chez
des sujets Ag HBs négatif présentant des Ac anti-HBs
isolés (2).
Chez l'immunodéprimé présentant
la forme évolutive, le pronostic est réservé du fait des
complications de suite des épisodes fréquentes de
réactivation de l'Hépatite chronique.
Dans la cirrhose post-hépatique, plusieurs
facteurs sont reconnus comme facteurs de risque de progression vers la
cirrhose. Parmi ces facteurs figurent la co-infection avec le VIH, le virus
Delta et le VHC. Il est donc important de détecter précocement
une réactivation du VHB particulièrement chez les
immunodéprimés (2) et de rechercher les autres
hépatites.
Du fait d'une meilleure prise en charge des infections
opportunistes (I.O), l'infection par le VIH est devenue une infection «
Chronique ». Cette chronicité favorise l'allongement de la
durée de vie des PVVIH. Elle est à l'origine de la modification
de l'histoire naturelle de l'infection par le VHB qui a maintenant le temps de
se développer chez les patients VIH (1, 2,15, 16).
Il est aussi actuellement connu que la manifestation
clinique de l'infection aigue par le VHB chez les patients infectés par
le VIH n'est pas différente de celle décrite chez les patients
non infectés par le VIH. Ce qui est particulier c'est le passage
à la chronicité qui apparaît plus fréquemment chez
les patients positifs au VIH que chez les patients VIH négatifs.
Près de 20% des patients VIH positifs co-infectés par le VHB et
faisant une hépatite virale aiguë B deviennent porteurs chroniques
de l'antigène HBs et de l'antigène HBc. Dans la population non
VIH ce chiffre est de l'ordre de seulement 5% (17).
La corrélation entre le passage à la
chronicité et le taux de LT CD4 est établie. En effet, une
étude effectuée en Ouganda montre que le passage à la
chronicité pour l'hépatite B chez les PVVIH est lié au
taux de CD 4. La chronicité semble arriver chez les PVVIH d'autant plus
fréquemment que le taux de CD4 est bas. (17).
Le lien avec la mortalité chez les
co-infectés a aussi été établi. Des études
plus récentes ont rapporté une incidence plus
élevée de la cirrhose et de la mortalité chez les patients
co-infectés VIH-VHB par rapport aux sujets mono-infectés par le
VIH mais également par le VHB seul (17, 18).
Les facteurs de risque de l'hépatite B chez les
PVVIH font l'objet des recherches et les résultats sont parlants: Le
risque de co-infection par le VIH /VHB est fonction de l'âge auquel le
patient est exposé au virus. Aux USA et en Europe Occidentale,
l'exposition à l'hépatite B est plus fréquente à
l'adolescence et chez l'adulte jeune (5, 6).
On distingue donc schématiquement trois zones
endémiques de l'hépatite B. La Chine, l'Asie du Sud-est, Afrique
subsaharienne où 70-95% des sujets ont des Ac Anti-HBs et où
8-15% sont porteurs chroniques d'Ag HBs (2).
Un autre phénomène important qui est
apparu dans la co-infection VIH/VHB peut être décrit comme une
hépatite B, l'IRIS (Syndrome inflammatoire de reconstitution
immunitaire). En effet, la restauration immunitaire qui est occasionnée
par l'initiation du traitement ARV hautement actif favoriserait le passage de
la phase de tolérance de l'infection à hépatite B qui se
caractérise parfois par un contrôle complet de la
réplication du VHB. De l'autre côté, et c'est ce qui est
fréquent, le HAART favoriserait l'exacerbation de l'hépatite
chronique avec progression rapide des lésions hépatiques
(18).
Cependant, l'intérêt des ARV n'est plus
à démontrer dans le traitement de la co-infection VIH/VHB. Une
amélioration des lésions hépatiques et une
indétectabilité de la charge virale (CV) VHB ont
été observées sous ARV. L'Emtricitabine, le Tenofovir et
la Lamivudine (en association avec d'autres ARV habituels de première
ligne) sont connus comme étant actifs à la fois sur le VIH et le
VHB (1, 2, 18, 19, 20).
Il faut signaler que l'objectif thérapeutique
dans le cas de la co-infection VIHVHB est d'obtenir au minimum une suspension
de la réplication virale VHB, une régression de la fibrose
hépatique et plus rarement, une séroconversion dans le
système HBc (1, 18).
La prophylaxie contre l'infection à
hépatite B chez les PVVIH est un facteur important de la
prévention. La vaccination est surtout disponible dans les pays
développés. Le vaccin est constitué d'antigènes
recombinant, et donne lieu à l'apparition d'anti HBs. Administré
en bas âge, en trois doses (0-1-6 ou 12 mois), il suscite une
réponse chez plus de 95% des enfants. En cas de contact chez un sujet
non vacciné (nouveau né de mère porteuse, piqûre par
du matériel infecté,...), on administre à la fois le
vaccin et des gammaglobulines. Chez l'adulte, le préservatif doit
être utilisé en cas de contact sexuel avec un sujet porteur
chronique, tant qu'une vaccination efficace n'aura pas été
effectuée (2).
Le diagnostic de l'hépatite B est
facilité chez les PVVIH. Il y a la présence de protéines
virales antigéniques dans le sérum pendant la phase aiguë ou
chez le porteur chronique: les antigènes e (HBe ag) et s (HBs ag). Un
troisième antigène, HBc, est uniquement retrouvé dans le
foie. Ces trois antigènes donnent naissance à des anticorps. Les
anti HBc sont présents dès le début de la maladie et ne
signent donc pas la guérison. Ils sont d'abord de nature IgM, et ensuite
IgG qui persistent à vie. Les anti-HBc sont le témoin d'un
contact actuel ou antérieur avec le virus naturel (les anti-HBc ne sont
pas retrouvés chez un sujet vacciné).
Un patient qui a eu une hépatite B aura donc des
anti- HBs et des anti HBc.
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