11.4. Traitement de la co-infection V1H/VHB
Objectifs et indications du traitement de l'hipatite
B
L'objectif idéal est d'obtenir une
séroconversion HBS : Cette dernière n'est réalisée
que chez moins de 10% des mono-infections par le VHB. Elle est encore plus rare
chez les PVVIH infectées par le VHB (1, 32).
Un objectif plus réaliste est d'obtenir une
suppression efficace et durable de l'ADN VHB, et une séroconversion HBE
(chez les patients AG HBE+), ce qui permet de réduire les lésions
nécrotico-inflammatoires du foie, et de stopper ou de ralentir la
progression de la fibrose et la survenue d'une cirrhose et ses
complications.
Facteurs a prendre en compte dans Vindication du
traitement seront:
La sévérité de la maladie
hépatique : il s'agit de rechercher les preuves histologiques de maladie
active et/ou avancée comme une fibrose septale > F2, ou F1
associé à des signes d'activité importante > A2, et le
niveau de la réplication virale (32).
Il est important de noter qu'en cas de co-infection
VIH-VHB, les traitements sont institués plus largement, compte tenu de
l'activité anti-VHB de certaines molécules anti VIH (1,
32).
Tableau n° 2 : Classification de la fibrose
hépatique selon Metavir et Ishak Classification Metavir et Ishak
:
Grade de fibrose Metavir Ishak
Pas de fibrose F0 F0
Fibrose portale F1 F1/F2
Quelques septa F2 F3
Nombreux septa F3 F4
Cirrhose F4 F5/F6
Grade d'activite (necrose)
Nulle Minime Modérée
Sévère
A0 A1 A2 A3
Médicaments anti - VHB
Les médicaments actifs sur le VHB sont
nombreux, mais induisent le plus souvent une diminution de la
réplication virale, parfois une séroconversion HBE (à
l'exception des mutants pré-C). Rarement une séroconversion HBS
(seule garante de la guérison). La durée du traitement n'est pas
codifiée.
Interferon pegyle :
Chez les patients mono-infectés VHB, la forme
pégylée est mieux tolérée et plus efficace que
l'interféron, la séroconversion HBE survient chez 22 à 24%
des patients Ag HBE+. Une réponse combinée (ALAT normale et ADN
VHB < 20.00 cop/mL ou 400 copies/mL) est obtenue chez 36 ou 15% des patients
Ag HBE négatifs.
En cas de co-infection VIH-VHB, l'interféron
peut être une option s'il n'existe pas d'indication à
débuter un traitement antirétroviral, et surtout en
présence de l'Ag HBE, d'une réplication virale faible
(prédictifs d'une meilleure réponse au traitement
(32).
La durée du traitement est de 48 semaines quel
que soit le statut HBE. L'intérêt d'un traitement prolongé
(suggéré avec l'interféron standard sur l'Ag HBE
négatif) n'a pas été étudié avec
l'interféron pégylé (1).
L'association interféron pégylé +
nucléotides (en particulier Ténofovir) est en cours
d'évaluation (32).
Strategies therapeutiques
Peu d'études ont été
réalisées sur la co-infection VIH-VHB (1, 2, 32). Les indications
sont donc déduites des études en mono-infection VHB (1, 31).
L'initiation du traitement repose sur 3 paramètres à savoir
:
1. ADN VHB sérique > 2.000 UI/mL ;
2. Elévation des ALAT ;
3. Lésions histologiques hépatiques (>
A2 et > F2)
Le choix thérapeutique quant à lui repose
sur 2 éléments à savoir :
1. L'indication ou non d'un traitement
antirétroviral : en l'absence d'indication au traitement anti-VIH
à court terme (2 à 3 ans), les médicaments ayant une
double activité anti VIH et anti VHB ne devront pas être
utilisés ;
2. La présence éventuelle d'une
cirrhose hépatique.
On observe souvent des réactivations de
l'infection VHB, en cas de détérioration immunitaire ou
d'arrêt brutal d'un traitement antirétroviral actif sur le VHB
(3TC, FTC, TDF) (45, 46) chez des patients ayant soit des anticorps anti-HBS
isolés, soit initialement une cicatrice sérologique
d'hépatite B guérie (anticorps anti-HBC et anticorps anti HBS
positifs (32).
D'une manière générale, la
décision de mise sous traitement anti-VHB chez les patients sans
indication de traitement anti VIH sera prise en fonction des
éléments suivants :
a) ADN VHB < 2.000 UI/mL :
· pas de traitement;
· surveillance ALAT tous les 6 à 12
mois.
b) ADN VHB > 2.000 UI/mL :
· ALAT normales :
1. Surveillance ALAT tous les 3 mois ;
2. Evaluation histologique;
3. Traitement si lésions : Metavir > A2 et
> F2
· ALAT élevées :
1. Peg-IFN (si facteurs favorables de réponse)
: 48 semaines + adéfovir + Telbivudine : jusqu'à 6 mois
après la séroconversion HBS et/ou HBE ;
2. Adéfovir + telbivudine d'emblée
(après avis d'expert).
Pour les patients initiant un traitement anti VIH on
privilégiera une multithérapie incluant Ténofovir
associée à l'Emtricitabine ou à la Lamivudine.
Si le patient est déjà sous traitement
anti VIH et qu'il présente une cirrhose, la multithérapie
incluant Ténofovir + (Emtricitabine ou Lamivudine) sera
privilégiée.
Et si l'ADN VHB > 2.000 UI/mL, le choix sera
porté à la multithérapie au choix.
Certains experts conseillent d'inclure
systématiquement Ténofovir + (Entricitabine ou Lamivudine) si un
traitement antirétroviral est indiqué, même sans indication
du traitement VHB (2, 31).
Si l'ADN < 2.000 UI/Ml et qu'il n y `a pas de
résistance à la Lamivudine, on donnera la multithérapie
incluant Ténofovir + (Entricitabine ou Lamivudine).
Mais s'il y a résistance à la
Lamivudine, si possible et approprié au maintien du contrôle du
VIH : remplacer la Lamivudine par le Ténofovir ; ou lui ajouter du
Ténofovir (32).
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