1.
Indications et technique de la prise en charge chirurgicale
a. Indications opératoires
En présence d'une symptomatologie aiguë
évoquant une complication, les kystes de l'ovaire doivent le plus
souvent être opérés en urgence. (4, 9, 14)
En l'absence de symptomatologie clinique, il n'existe pas de
données permettant de déterminer un délai idéal
pour la réalisation de cette exploration chirurgicale. De nombreux
auteurs recommandent un délai de 1 à 3 cycles avec contrôle
échographique. (4, 12, 14)
L'indication opératoire est recommandée :
Ø en cas de kyste d'allure organique à
l'échographie ;
Ø lors d'une augmentation de volume ou de modifications
morphologiques d'un kyste d'allure fonctionnelle. (4, 2, 9)
Devant un kyste apparemment bénin, la coelioscopie est
la voie de prédilection. On préviendra néanmoins la
patiente que l'on peut être amené à faire une laparotomie
de conversion en cas d'aspect peropératoire suspect ou de
difficultés techniques. (4, 12, 14)
Un traitement chirurgical est indiqué dans trois cas de
figure :
Ø Kyste fonctionnel persistant pendant plus de trois
mois.
Ø Kyste d'aspect organique.
Ø En urgence, devant la survenue d'une complication
aigue (torsion d'annexe, hémorragie interne etc.). (4, 14)
Il est conseillée de vérifier à
l'échographie la veille de l'intervention la persistance du kyste, car
une disparition au dernier moment d'un kyste d'aspect fonctionnel reste
toujours possible et rend l'intervention inutile dans ce cas. (4, 14)
Le chirurgien décide lors de la consultation de la voie
d'abord chirurgicale et du geste ou technique qui seront pratiqués.
(4, 14)
b. La technique opératoire
La kystectomie intra-péritonéale constitue la
technique de référence.
Quelle que soit la voie d'abord:
· Un prélèvement cytologique
péritonéal premier doit toujours être
réalisé ;
· La ponction percoelioscopique d'un kyste d'allure
fonctionnelle ne doit pas en constituer le seul traitement ;
· Il n'existe pas d'argument suffisant pour
privilégier la kystectomie après ponction par rapport à la
kystectomie à kyste fermé ;
· L'incision anti-mésiale est conseillée,
ainsi que l'extraction de la paroi kystique à l'aide d'un sac ;
· Il n'existe pas d'argument suffisant en faveur ou en
défaveur de la suture ovarienne ;
· Le bénéfice des barrières
anti-adhérences n'est pas prouvé dans les kystectomies
ovariennes ;
· En cas de kyste ovarien unilatéral chez la femme
ménopausée, il faut réaliser une annexectomie ; elle
sera bilatérale pour la majorité des auteurs ;
· En cas de kyste volumineux, il faut s'efforcer de
garder le maximum de parenchyme ovarien ;
· En cas de kyste dermoïde controlatéral de
petite taille, l'intérêt de sa prise en charge chirurgicale
simultanée n'est pas évalué ;
· En cas de kyste mucoïde, le traitement
conservateur est la règle et il n'y a pas d'argument suffisant
justifiant une appendicectomie systématique ;
· Les torsions d'annexe peuvent être
traitées par coelioscopie et de façon conservatrice le plus
souvent. La prévention des récidives est assurée par
l'exérèse du kyste. (2, 5, 9)
Ø
Coelio-chirurgie
C'est la technique de référence en cas de kyste
d'aspect bénin. La coelioscopie correspond à une intervention
chirurgicale effectuée sous anesthésie générale.
Toute l'intervention se déroule à l'aide de petites incisions
pratiquées dans l'abdomen, à travers lesquelles sont introduits
une caméra et des instruments de chirurgie. Cette technique permet
d'éviter une ouverture classique du ventre avec une cicatrice de plus
grande taille. Rarement, une laparoconversion (passage en laparotomie en cours
d'intervention) est nécessaire : lorsque le kyste présente
un aspect peropératoire suspect ou devant des difficultés
techniques. (2, 5, 9)
Ø Laparotomie
En cas de doute quant à la bénignité du
kyste ovarien, un examen extemporané est demandé en cours
d'intervention. Si la nature « borderline » ou maligne est
confirmée, le chirurgien adapte le geste chirurgical qui sera
habituellement plus élargi. L'examen extemporané est possible
qu'il s'agisse d'une coelioscopie ou d'une laparotomie. (2, 5, 9)
Ø Kystectomie
Il s'agit de l'ablation du kyste en passant par le plan de
clivage séparant la paroi du kyste du reste du parenchyme ovarien (tissu
ovarien). La technique de référence est la kystectomie intra
péritonéale : le kyste est retiré dans la
cavité abdominale puis évacué à l'aide d'un petit
sac à travers l'orifice de coelioscopie. La kystectomie
transpéritonéale correspond à l'extériorisation de
l'ovaire hors de la cavité abdominale puis l'ablation du kyste et la
réintégration de l'ovaire dans l'abdomen. (2, 5, 9)
Ø Ovariectomie
Il s'agit de l'ablation de l'ovaire porteur du kyste.
L'ovariectomie est préconisée chez la femme
ménopausée ou lorsque le kyste est suspect de malignité.
Dans ces cas, elle est souvent bilatérale. (5, 9)
Ø Annexectomie
Il s'agit de l'ablation de l'ovaire porteur du kyste et de la
trompe utérine homolatérale. L'annexectomie est
préconisée chez la femme ménopausée ou lorsque le
kyste est suspect de malignité. Dans ces cas, elle est souvent
bilatérale. (2, 5, 9)
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