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Pronostic materno-foetal chez les gestantes sous antiretroviraux cas de l'hopital general de reference de Bunia

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par Michel Dr MBUYU KALUME
Université de BUNIA en RD Congo - Docteur en Médecine 2011
  

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Année académique : 2011-2012

UNIVERSITE DE BUNIA
UNIBU/BUNIA
B.P. 292 BUNIA
FACULTE DE MEDECINE

PRONOSTIC MATERNO-FOETAL CHEZ LES GESTANTES SOUS

ANTIRETROVIRAUX

CAS DE L'HOPITAL GENERAL DE REFERENCE DE BUNIA

Par

MBUYU KALUME Michel

Mémoire présenté et soutenu en vue de l'obtention du diplôme de Docteur en Médecine

Directeur : Pr. Dr. KATENGA BOSUNGA

Encadreur : Ass. Dr Roger BUJU

A tous ceux, qui, d'une manière ou d'une autre, ont contribué à l'aboutissement de ce travail.

I

DEDICACES

A mon père Paul MBUYU et à ma mère Marie KALENGA pour votre amour, la confiance que vous avez placée en moi depuis mon très jeune âge, votre soutien de tout ordre et pour vos encouragements.

A ma femme : Mme Marie ALUBU. Ce jour m'offre l'opportunité de te remercier. Ta qualité de femme, compagne fidèle de l'homme. Ta patience, ta simplicité, ton courage, ton respect pour l'homme. Voilà des qualités qui m'ont beaucoup émerveillé. Que ce travail puisse être pour vous la fin des années difficiles, le début d'un bonheur tant souhaité. Grand merci

A mes Frères, Soeurs, Cousins et Cousines, Oncles, Tantes, beaux Frères, belles Soeurs et Amis pour votre soutien moral, et pour vos encouragements tout au long de mes études Universitaires.

A nos enfants pour votre soutien moral, et pour vos encouragements tout au long de ces années.

II

REMERCIEMENTS

Après une longue période de parcours dans les épines, mon coeur tend au repos, mais pas comme tel ; du fait qu'il nous reste encore un pas pour atteindre nos objectifs. Nous remercions grandement le Dieu Tout Puissant pour le souffle, le courage et surtout son intelligence dans moi pour arriver à la fin de mes études Universitaires.

Au Pr Dr KATENGA, Doyen de la Faculté de Médecine à l'Université de Bunia pour avoir accepté la direction de ce mémoire, pour le choix pertinent de ce sujet, pour sa disponibilité et pour son encadrement exceptionnel.

Au Dr Roger BUJU, pour son encadrement, ses conseils et pour l'aide qu'elle a apporté dans la réalisation de ce mémoire,

Au Dr Joachim NGENDO, pour ses encouragements, son assistance morale, materiel et financier,

Au Dr André MISOMBO, pour sont soutien tant moral que financier,

A ma très chère épouse Marie ALUBU, pour votre soutien personnel, pour vos encouragements et votre contribution morale,

A Madame Georgette LOKOLI pour leur soutien moral et financier dans la réalisation de ce mémoire de fin cycle en Médecine,

A tous les étudiants de notre promotion pour la bonne ambiance, les conseils et les encouragements

III

RESUME

Le Virus de l'Immunodéficience Humaine (VIH), une pathogène virale qui provoque une infection chronique chez leur hôte, est à l'origine de sérieux problème de santé publique. La tranche d'âge allant de 15 à 25 ans est plus touchée.

L'épidémie de VIH en République Démocratique du Congo est relativement stable avec une tendance à la baisse dans certaines parties de la République telles que la ville de Kinshasa et le district de l'Ituri occupe la 2ème place dans le Pays sur les 32 sites de sérosurveillance.

On connaît mal les effets des traitements sur le moment et les mécanismes de transmission. À l'évidence, les traitements exclusivement ciblés sur l'accouchement n'ont aucune efficacité sur la transmission in utero. À l'inverse, l'utilisation d'un traitement qui améliore l'état immunitaire maternel devrait diminuer le risque de transmission in utero, car celui-ci est augmenté en cas de déficit immunitaire.

Peu de données sur le pronostic materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux existe, d'où la réalisation de la présente étude.

A la lumière de nos résultats, le pronostic maternel est émaillé par : Un surpoids de 6,5%, une obésité de 3,2%, une disproportion foeto-pelvienne de 22,2%, une dystocie base de 3,2%, une tuberculose pulmonaire de 6,4%, une hémorragie de délivrance de 12,9%. Par contre le pronostic foetal est émaillé aussi par : Un état de mort apparent de 3%, une réanimation de 24,2%, une hypotrophie de 18,2% et une bradycardie de 3%.

IV

SUMMARY

The Virus of the Human immunodeficiency (VIH), a pathogenic viral that provokes a chronic infection at their host, is at the origin of seriousness problem of public health. The active age group of 15 to 25 years is touched more.

The epidemic of VIH in Democratic Republic of Congo is relatively steady with a tendency to the decrease in some parts of Republic as the city of Kinshasa and the district of the Ituri occupies the 2nd place in the Country on the 32 sites of sérosurveillance.

One knows the effects of the treatments badly at the time and the transmission mechanisms. To the evidence, the treatments targeted exclusively on the childbirth have no efficiency on the transmission in utero. On the contrary, the use of a treatment that improves the maternal immune state should decrease the risk transmission in utero, because this one is increased in case of immune deficit.

Few data on the prognosis materno-foetal at the gestantes under Antirétroviraux exist, from where the realization of the present survey.

To the light of our results, the maternal prognosis is enameled by: An overweight of 6,5%, an obesity of 3,2%, a foeto-pelvic disproportion of 22,2%, a dystocie bases 3,2%, a pulmonary tuberculosis of 6,4%, a hemorrhage of delivery of 12,9%. on the other hand the prognosis foetal is also enameled by: A state of obvious death of 3%, a resuscitation of 24,2%, a hypotrophy of 18,2% and a bradycardie of 3%.

V

LISTE DES ABREVIATIONS

3TC : Lamiduvine

ABC : Abacavir

ARV: Antirétroviraux

AZT : Zidovudine

CPN: Consultation Prénatale

CPS: Consultation Préscolaire

D4T : Stavudine

DDI : Didanosine

EFV : Efavirenz

FTC : Emtricitabine

HGR: Hôpital Général de Référence

HAART: Highly Active Antiretroviral Therapy

INNRT : Inhibiteur Non Nucléosidique de la Reverse Transcriptase

INRT : Inhibiteur Nucléosidique de la Reverse Transcriptase

IST: Infection Sexuellement Transmissible

MAP: Programme multi-pays pour le VIH/SIDA en Afrique Banque Mondiale

NVP : Névirapine

OMD : Objectifs du Millénaire pour le Développement

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONUSIDA : Programme conjoint des Nations Unies sur le VIH/sida

PCR : Polymérase Chain Réaction

PNMLS : Programme National Multsecoriel de Lutte contre le VIH/SIDA

VI

PTME : Prévention de la Transmission de la Mère à l'Enfant PVV : Personne Vivant avec le VIH/SIDA

RDC : République Démocratique du Congo

SAVE : Safer Practices Availability of Medication Voluntary Counseling and Testing Empowerment through Education (Pratiques saines, disponibilité des médicaments ; Conseils et Dépistage Volontaire, renforcement des capacités par l'éducation)

SIDA : Syndrome d'immunodéficience acquise

TARV : Traitement Antirétroviral

TME : Transmission de la Mère-Enfant

UCOP+ : Union Congolaise des Organisations des PVVIH

UNICEF : Fonds des Nations Unies pour l'Enfance

VIH : Virus d'Immunodéficience Humain

VII

LISTE DES SCHEMAS

Schéma I. Cycle VIH/SIDA et Antirétroviraux actuels 16

Schéma II. Femme enceinte déjà sous traitement ARV 17

Schéma III. Femme enceinte positive éligible au TAR ; CD4 = 350 18

Schéma IV. Femmes enceintes non éligibles au TARV pour leur Santé 19

VIII

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Résumé schéma des cas des femmes sous TAR 18

Tableau II : Régimes alternatifs pour femmes éligibles 18

Tableau III : Répartition des gestantes selon l'âge 27

Tableau IV : Répartition des gestantes selon la gestité 27

Tableau V : Répartition des gestantes selon la parité 28

Tableau VI : Pourcentage des gestantes par âge ayant été suivis CPN 28

Tableau VII : Pourcentage des gestantes avec signes de morbidité 29

Tableau VIII : Etat nutritionnel des gestantes exprimé P/T 30

Tableau IX : Pourcentage des gestantes informées états sérologiques 30

Tableau X : Pourcentage des gestantes ayant eu accès aux ARV 31

Tableau XI : Pourcentage des gestantes soumissent aux différents ARV 31

Tableau XII : Répartition des gestantes en fonction de l'âge gestationnel 32 Tableau XIII : Fréquence des Bruits du Coeur Foetal au cours du travail 32 Tableau XIV : Répartition des gestantes selon l'indication de césarienne 33

Tableau XV : Répartition selon le type d'accouchement 33

Tableau XVI : Distribution des complications per et postpartum 34

Tableau XVII : Evaluation sur les modalités de sortie, des gestantes 34

Tableau XVIII : Répartition des nouveau-nés selon le sexe 35

Tableau XIX : Répartition des nouveau-nés selon le score d'APGAR 35

Tableau XX : Répartition des nouveau-nés réanimés 36

Tableau XXI : Répartition des nouveau-nés selon le poids de naissance 36

Tableau XXII : Evaluation des modalités de sortie, des nouveau-nés 37

1.3.3.1. Transmission in utero 13

IX

TABLE DES MATIERES

Dédicace I

Remerciements II

Résumé en anglais III

Résumé en français IV

Liste des abréviations V

Liste des schémas VII

Liste des tableaux VIII

Table des matières IX

0.0. INTRODUCTION 1

0.1. Problématique 1

0.2. Délimitation, justification et choix du sujet 5

0.3. Objectifs 5

0.4. Hypothèses 5

0.5. Subdivision du travail 6

CHAPITRE I : CONSIDERATIONS THEORIQUES 7

1.1. DEFINITION DES CONCEPTS 7

1.2. GENERALITE SUR LA GROSSESSE NORMALE 7

1.2.1. Embryogenèse et développement de l'oeuf 7

1.2.2. Etude clinique de la grossesse normale 8

1.2.1.1. Examen du premier trimestre 8

1.2.1.2. Examen du deuxième trimestre 8

1.2.1.3. Examen du troisième trimestre 9

1.2.3. Examen complémentaire au cours de la grossesse 9

1.2.1.4. Examen du premier trimestre 9

1.2.1.5. Examen du deuxième trimestre 10

1.2.1.6. Examen du troisième trimestre 10

1.3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT 11

1.3.1. Rappel physiologique du placenta 11

1.3.2. Circulation utéro placentaire 11

1.3.3. Transmission materno-foetal 12

X

1.3.3.2. Transmission intra partum 14

1.3.4. Interactions entre la grossesse et l'infection à VIH 14

1.3.4.1. Influence de la grossesse sur l'infection à VIH 14

1.3.4.2. Influence du VIH sur le déroulement de la grossesse 15

1.3.5. Traitement aux antirétroviraux 15

1.3.5.1. Antirétroviraux au cours de la grossesse 15

1.3.5.2. Cycle VIH/SIDA et Antirétroviraux actuels 16

1.3.5.3. Protocole National de la PTME 17

1.3.5.4. Influence du traitement sur le moment de transmission 19

1.3.5.5. Eviter toutes contaminations pendant la naissance 19

CHAPITRE II : CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES 21

2.1. LE CADRE DE L'ETUDE 21

2.1.1. Le cadre de l'étude 21

2.1.2. Les activités 23

2.2. TYPE D'ETUDE 23

2.2.1. Population et échantillon 23

2.2.1.1. La population 23

2.2.1.2. L'échantillon 24

2.2.2. Critères d'inclusion 24

2.2.3. Variables étudiés 24

2.2.3.1. Variables des gestantes sous Antirétroviraux 24

2.2.3.2. Variables du foetus 24

2.2.4. La collecte des données 25

2.2.5. Déroulement pratique de l'étude 25

2.2.6. La saisie et l'analyse 25

2.2.7. Les difficultés rencontrées 26

CHAPITRE III : RESULTATS ET INTERPRETATION STATISTIQUE 27

3.1. Description de l'échantillon chez les gestantes 27

3.2. Description de l'échantillon chez les nouveau-nés 34

CHAPITRE IV : DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES DES RESULTATS 38

XI

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 43

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 48

ANNEXES

1

00.INTRODUCTION

01. PROBLEMATIQUE

Depuis le début de l'épidémie, plus de 60 millions de sujets ont été infectés par le VIH/SIDA dans le monde et plus de 30 millions en sont morts, dont 5 millions en 2002. En France, environ 52000 cas ont été rapportés depuis le début de l'épidémie, dont 38500 sont décédés et 23000 sont vivants ; 1000 à 1500 nouveaux cas par an sont rapportés. (7)

Depuis dix ans, les progrès des traitements antirétroviraux et la réduction du risque de transmission materno-foetale du VIH ont permis aux personnes infectées par le VIH d'aspirer à fonder une famille et d'exprimer le désir d'avoir un enfant. Dans l'enquête VESPA, 33% des femmes et 20% des hommes hétérosexuels disaient avoir un projet d'enfant. Cette aspiration semble légitime mais pose des questions spécifiques, liées au pronostic de l'infection par le VIH et d'éventuelles co-infections, aux indications thérapeutiques et au choix des traitements, aux modalités de la conception. (25)

Le SIDA est déjà responsable d'une augmentation de la mortalité de plus de 19 % chez le nourrisson et de 36 % chez l'enfant de moins de cinq ans. Associé aux facteurs tels que la baisse de l'immunisation, le VIH/SIDA menace les progrès obtenus en matière de santé et de survie du nourrisson et de l'enfant. (17)

Chez la gestante séropositive, le risque de contamination du nouveau-né est d'environs 30%, mais il est réduit à moins de 2% sous traitement antirétroviral. Le risque de transmission du VIH à l'enfant est proportionnel à la charge virale plasmatique de la mère. La transmission survient le plus souvent au 3ème trimestre (infection congénitale) ou autour de la naissance (infection périnatale). (7)

2

Selon l'ONU SIDA et l'OMS ; 430.000 enfants étaient infectés du VIH en 2008 dans le monde. Ce qui signifie que plus de 1000 enfants étaient infectés chaque jour. La majorité de ces infections étaient dues à la Transmission de la Mère à L'Enfant (TME). Cette dernière demeure la principale cause d'infection à VIH chez l'enfant, soit 90%, au cours de la grossesse, au cours du travail et/ ou de l'accouchement ou au cours de l'allaitement maternel. (13)

En Afrique, plus de la moitié des cas de SIDA sont chez les femmes en âge de procréer, avec un taux élevé dans la tranche d'âge de 15 à 25 ans. La plupart des personnes infectées ignorent leurs statuts sérologiques, faute d'accès au dépistage. Certaines régions d'Afrique Australe connaissent une augmentation exponentielle, la séroprévalence chez les femmes enceintes dépassant 30% et atteignant même plus de 50% dans certaines villes. (10)

Le diagnostic de ces nouveaux cas est tardif avec près de 50% d'entre eux ayant un taux de lymphocytes CD4 < 200/mm3. Un tiers des patients sont des femmes. L'Afrique subsaharienne est massivement touchée avec environ les deux tiers de l'ensemble des cas mondiaux ; l'épicentre de l'épidémie se trouve en Afrique Australe, où la prévalence de l'infection dans la population générale y est souvent supérieure à 20% (Zimbabwe, Afrique du Sud, Bostwana...) (6)

Depuis 2001, la RDC avait adopté la stratégie de la prévention de la transmission mère enfant du VIH (PTME) avec le protocole national sur la prophylaxie aux ARV recommandant la Névirapine en dose unique au début du travail d'accouchement chez la parturiente et la Névirapine suspension, en dose unique chez l'enfant exposé. Selon les études plus récentes en rapport avec l'utilisation des Antirétroviraux chez les gestantes VIH positives, il y a plus d'avantages de commencer le Zidovudine ou le traitement Antirétroviraux plus tôt, ce qui permet de réduire sensiblement le risque de Transmission Mère Enfant (TME). Dans le même ordre d'idées, il est plus avantageux de commencer le traitement Antirétroviraux quand le niveau immunologique n'est pas encore déprimé. Ainsi il a été prouvé que le traitement Antirétroviraux

3

initié tôt procure d'énormes avantages, en occurrence : la survie de la mère ainsi que la réduction du risque de Transmission Mère Enfant (TME). D'où le

besoin d'ajuster le seuil immunologique d'éligibilité au traitement
Antirétroviraux ainsi que le moment propice pour initier la prophylaxie Transmission Mère Enfant. C'est dans ce contexte que l'Organisation Mondiale de la Santé a émis des recommandations en Novembre 2009 en vue d'améliorer la qualité des interventions Prévention de la Transmission Mère Enfant (PTME).

Ces recommandations donnent des orientations sur : « quand )) et « avec quoi )) commencer la prophylaxie et le traitement Antirétroviraux ; mais aussi concernant l'alimentation du nouveau né. Du point de vue de la prophylaxie aux Antirétroviraux, l'Organisation Mondiale de la Santé propose deux options (A et B). Ces deux options présentent une même efficacité, mais les différences sont évidentes en rapport avec les autres paramètres comme rapport coût et efficacité, faisabilité, toxicité etc. Chaque pays est encouragé d'adapter ses normes en utilisant les arguments factuelles basées sur les nouvelles recommandations, en faisant un choix éclairé parmi les deux options (A et B). L'option A que la République Démocratique du Congo a adoptée favorise l'implication des infirmiers et accoucheuses dans l'administration de la prophylaxie avec Zidovudine aux femmes enceintes non éligibles qui représentent 60% des femmes enceintes séropositives. (27)

L'épidémie de VIH en République Démocratique du Congo est relativement stable avec une tendance à la baisse dans certaines parties de la République telles que la ville de Kinshasa. Cette tendance est aussi observée chez les Professionnel(le)s du sexe. (30)

En province Orientale la prévalence dans les sites de sérosurveillance chez les femmes enceintes est de 4,24%.

Le district de l'Ituri de par sa population importante d'environ 10% de la population nationale et sa faible disponibilité et utilisation des services de Prévention de la Transmission Mère Enfant constitue un des coins du pays qui contribue de manière significative au nombre des besoins non couverts en

4

service de la prise en charge du VIH. En Ituri les activités de la Prévention de la Transmission Mère Enfant sont réalisées dans 35/509 structures, soit une couverture de 6,8%. Sur les 35624 gestantes vue à la Consultation Prénatale en 2011 en Ituri dans les sites ciblés, seulement 9430 ont été dépistées, soit 26,4% ; parmi les 273 femmes enceintes séropositives dépistées pour 2011, 133 soit 48,7 % ont reçu la prophylaxie aux Antirétroviraux. (28)

Par ailleurs, le district de l'Ituri reste parmi les coins les plus touchés du pays avec un taux élevé de l'infection au VIH/SIDA et Infection Sexuellement Transmissible. Signalons que la prévalence des syphilis est de 7,5%, ce qui place notre district à 2éme position sur les 32 sites de sérosurveillance repartis dans les différentes provinces de notre pays ; et la prévalence du VIH est de 4,6%, ce qui place notre district à 6ème positions sur les 32 sites repartis dans les différentes provinces notre pays. Le plus grand nombre des femmes enceintes suivies soit pour la prophylaxie aux ARV, soit pour leurs propres santés se trouve à l'HGR Bunia. (29)

Actuellement l'HGR Bunia a une moyenne de fréquentation mensuelle des patients d'environ 250. (21)

C'est ainsi que dans cette étude, nous nous sommes proposé d'étudier le Pronostic Materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux pour la période allant du 10 Avril 2012 au 31 Décembre 2012, soit une période de 9 mois à l'Hôpital Général de Référence de Bunia. Nous tenterons ainsi de répondre aux questions suivantes :

Quelle est la tranche d'âge des gestantes sous Antirétroviraux la plus touchée et le sexe des nouveaux nés prédominant ?

La prise des Antirétroviraux par les gestantes jusqu'à terme, influencent-t- elles sur l'évolution normale du nouveau-né ?

Quelles sont les pronostics materno-foetal réservés à une gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement ?

5

02. DELIMITATION, JUSTIFICATION ET CHOIX DU SUJET

Notre étude est prospective. Elle porte sur le pronostic materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux à l'Hôpital Général de Référence de Bunia pour la période allant du 10 Avril au 31 Décembre 2012, pour toutes les gestantes sous Antirétroviraux du District de l'Ituri fréquentant cette structure sanitaire.

Le choix de l'Hôpital Général de Référence de Bunia s'explique par le fait que les dossiers des Personnes Vivant avec le VIH (PVV) sont bien tenus et la présence massive des femmes enceintes séropositive qui consultent et qui sont référées en provenance d'autres structures de la Zone de Santé ou hors Zone de Santé, pour bénéficier d'une prise en charge appropriée, car cette dernière est la seule structure de l'Ituri qui peut offrir les soins complets aux PVV, y compris la disponibilité d'accéder aux appareillages CD4 et le spectrophotomètre des contrôles.

0.3. OBJECTIFS

En menant cette étude, nous poursuivons les objectifs ci-après :

Identifier la tranche d'âge des gestantes sous Antirétroviraux la plus touchée et le sexe des nouveau-nés prédominant ;

Déterminer si la prise des Antirétroviraux par la gestante modifie l'évolution normale du nouveau-né au cours de la grossesse à la naissance ;

Evaluer les pronostics materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement ?

0.4. HYPOTHESES

Depuis bientôt neuf ans, les guerres de rébellion et les conflits interethniques ont créé un environnement sanitaire catastrophique et une situation marquée de violences sexuelles perpétrées contre les femmes et les

6

filles de toutes les ethnies depuis le début des conflits en Ituri. Cette situation a augmenté les cas des IST et du VIH/SIDA ; dans la RD Congo en général et le District de l'Ituri en particulier ; nous estimons que :

La tranche d'âge de 16 à 21 ans des gestantes sous Antirétroviraux serait supérieure aux autres tranches ;

La prise des Antirétroviraux par les gestantes serait à la base d'une bonne évolution du foetus pendant sa période intra-utérine à la naissance ;

Les pronostics materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement seraient bon.

0.5 SUBDIVISION DU TRAVAIL

Outre l'introduction, notre étude comporte quatre chapitres : Le premier chapitre traite des considérations théoriques, le deuxième sur les considérations méthodologiques, le troisième sur la présentation, analyse et interprétation des résultats, le quatrième est consacré aux discussions et commentaires des résultats et enfin une conclusion et quelques recommandations clôturent ce travail.

7

CHAPITRE I : CONSIDERATIONS THEORIQUES

1.1. DEFINITION DES CONCEPTS

1.1.1. Foetus

C'est un être humain de la fin du 2ème mois au terme de la grossesse. Le stade de foetus suit celui d'embryon, les systèmes et les organes sont déjà formés ; la période foetale est surtout marquée par la maturation et la croissance. (4)

1.1.2. Gestation

C'est le temps pendant lequel le foetus des espèces vivipares reste enfermé dans l'utérus. (4)

1.1.3. Antirétroviraux

C'est une thérapeutique de l'infection à VIH qui s'oriente d'une par à la mise au point d'agents antiviraux directs qui s'opposeraient à la multiplication virale ; d'autre part à la restauration des fonctions immunitaires, ou tout au moins leurs améliorations, afin de prévenir la survenue de pathologie opportuniste. (8)

1.2. GENERALITE SUR LA GROSSESSE NORMALE

1.2.1. Embryogenèse et développement de l'oeuf

Le développement de l'oeuf s'effectue de façon continue de la fécondation à la naissance. On en distingue deux périodes : la période embryonnaire et la période foetale :

> La période embryonnaire couvre soixante jours pendant la quelle l'embryon s'individualise au sein de l'oeuf et au cours de 2e mois, les principaux organes se mettent en place et le modelage extérieur s'effectue.

> La période foetale commence au début du troisième mois pendant la quelle l'embryon dévient foetus, il se déroule les phénomènes de croissance et de maturation. Cette croissance se fait par multiplication cellulaire jusqu'à la 30e semaine, puis par augmentation de la taille des cellules après cette date. (23)

8

1.2.2. Etude clinique de la grossesse normale

1.2.2.1. Examen du premier trimestre

Le diagnostic de la grossesse, même très précoce, est généralement facile. La survenue d'une grossesse présente, trois sortes de conséquences :

+ L'ovulation et la menstruation sont supprimées. Le cycle menstruel est remplacé par le cycle gravidique.

+ La présence de l'oeuf entraîne des modifications générales de l'organisme maternel.

+ Le développement de l'oeuf entraîne des modifications locales de l'utérus et des seins. (12)

Pendant cette période les signes sympathiques de la grossesse sont présents et la clinique consiste à explorer tous les appareils à la recherche de facteurs de risque. Il faut noter la taille et le poids de la femme enceinte. Il est classique de s'inquiéter lorsque la femme mesure moins de 150 cm et pèse moins de 50 Kg.

L'examen obstétrical à cette période consiste à pratiquer un toucher vaginal combiné au palper sus-pelvien pour apprécier l'état du col, sa longueur, sa consistance, sa position et une éventuelle béance, et l'augmentation du volume de l'utérus qui est devenu arrondi et ramolli.

A la fin du premier trimestre, l'augmentation du volume utérin, visible sous la paroi, atteint 8 à 10 cm au-dessus de la symphyse pubienne. Le gain pondéral à peine un Kg à la fin de ce trimestre. (24)

1.2.2.2. Examen du deuxième trimestre

A ce stade de la grossesse, le médecin et la sage-femme ont un rôle essentiel de surveillance et de prévention. Les signes sympathiques, lorsqu'ils existaient. Ont disparu, sauf parfois le ptyalisme, le pyrosis. Vers 22 semaines aménorrhée (4 mois 1/2) lors de la première grossesse, plus tôt pour les suivantes, la femme perçoit les mouvements actifs du foetus, d'abord simple frôlement, ils prennent peu à peu de la force et de la netteté. L'activité cardiaque foetale est contrôlée à chaque examen par les ultrasons. Avec le

9

stéthoscope traditionnel, les bruits du coeur foetal n'étaient audibles qu'à partir de 24 semaines aménorrhée.

La hauteur utérine mesurée au ruban métrique du bord supérieur de la symphyse au fond utérin, est d'environ 20 cm à 24 semaines (5 mois), 24 cm à 28 semaines (6 mois).

C'est en effet au cours du 2ème trimestre que peuvent déjà survenir des menaces d'interruption de la grossesse, notamment par béance du col. L'intérêt des consultations prénatales au deuxième trimestre est la recherche des facteurs de risque, le dépistage des menaces d'accouchement prématuré, et la mise en oeuvre sans plus tarder de leur traitement préventif ou déjà curatif. C'est enfin l'époque où les femmes sont incitées à suivre les cours de préparation à l'accouchement. (12)

1.2.2.3. Examen du troisième trimestre

De plus, au cours des dernières consultations seront évalués les facteurs d'origine maternelle et foetale qui permettront de porter le pronostic de l'accouchement.

A l'inspection, la femme enceinte est bien particulier: la saillie en avant de l'abdomen s'accuse de plus en plus avec l'âge de la grossesse, saillie ovoïde à grosse extrémité supérieure, longitudinale ou un peu oblique, marquée d'une ligne brune médiane qui déplisse l'ombilic et assez souvent strie la peau de vergetures indélébiles. La femme debout prend une attitude cambrée avec lordose lombaire pour compenser la saillie de l'abdomen. Le masque de la grossesse apparait, les seins restent congestifs et les aréoles pigmentées; les varices se développer ou s'accentuer et le poids augmente en moyenne de 11,5 kg par rapport au poids d'avant la grossesse. (12)

1.2.3. Examen complémentaire au cours de la grossesse

1.2.3.1. Examen du premier trimestre

Ils consistent à la recherche dans les urines de l'albumine et du sucre, à la réaction sérologique de la syphilis et à l'infection à VIH/SIDA, à la détermination du groupe sanguin et du facteur Rhésus, au dosage du taux de

10

l'hémoglobine, de l'hématocrite et une numération des globules rouges, et à la recherche d'une malaria par la goutte épaisse et d'une parasitose intestinale par un examen direct de selles. Dès cette première visite l'administration du vaccin antitétanique doit être envisagée. (24)

1.2.3.2. Examen du deuxième trimestre

A cette époque se résument à l'examen d'urines à la recherche d'albumine, à la numération globule rouge, dosage de l'hémoglobine et de l'hématocrite, et la goutte épaisse. (24)

Une échographie de principe sera demandée entre l9 et 2l semaines d'aménorrhée dans le but essentiel de reconnaître des anomalies morphologiques qui pourraient conduire à interrompre la grossesse ou à prévoir des conditions particulières de surveillance de la grossesse et de l'accouchement. (12)

1.2.3.3. Examen du troisième trimestre

Au cours des 8ème ou 9ème mois seront effectuées une 2ème détermination du groupe sanguin ainsi qu'une recherche des agglutinines irrégulières si la femme est Rhésus négatif.

La radiographie du contenu utérin peut avoir encore une indication en cas de grossesse multiple. La radiopelvimétrie ne doit être pratiquée que si on soupçonne l'existence d'une dystocie osseuse ou en cas de présentation du siège chez la primipare.

L'échographie a remplacé la radiographie du contenu utérin pour préciser la position du ou des foetus, mesurer le diamètre bipariétal de la tête, situer le placenta. (12)

11

1.3. PREVENTION DE LA TRANSMISSION MERE-ENFANT

1.3.1. Rappel physiologique du placenta

La formation du placenta, le trophoblaste ou chorion se différencie en deux couches cellulaires : le cytotrophoblaste et le syncytiotrophoblaste multi nucléé. Le syncytiotrophoblaste pénètre l'endomètre, érode les vaisseaux maternels vers le 14e jour après l'ovulation. La circulation embryonnaire s'établit vers les 18-21ème jours de grossesse. A partir de la fin du 2e mois, les villosités disparaissent de la plus grande partie de la surface de l'oeuf pour ne persister qu'au pôle de l'oeuf situé en regard du myomètre. La structure définitive du placenta est constituée à la fin du 4e mois. Inséré au fond utérin, ses bords se continuent par des membranes, la face maternelle est formée par les cotylédons et les vaisseaux ombilicaux qui forment le cordon courent sur la face foetale recouverte par l'amnios.

A ce stade, on peut définir les caduques ou décidues. Ce sont les parties superficielles de l'endomètre, qui seront évacuées avec le placenta lors de la délivrance. On distingue :

- La caduque basilaire ou placentaire, en arrière de la sphère choriale,

- La caduque réfléchie ou ovulaire ou capsulaire, très distendue, en avant de la sphère choriale,

- La caduque pariétale, sur les parois de la cavité utérine. (23)

1.3.2. Circulation utéro placentaire

Le placenta est l'organe d'échanges entre la mère et le foetus. C'est un organe foetal, né en même temps que l'embryon. Mais de son étude on ne peut séparer celle de la muqueuse utérine sur laquelle il se greffe.

En effet, le placenta humain est du type hémochorial, celui qui réalise le contact le plus intime entre les éléments foetaux et les éléments maternels. Le chorion baigne directement dans le sang maternel sans interposition de tissu.

12

Malgré l'intrication des éléments maternels et foetaux. Les deux circulations ne communiquent pas directement. Chaque système reste clos. Les échanges se font par l'intermédiaire de l'épithélium de revêtement des villosités. (12)

Le schéma anatomique actuel de la vascularisation utéro placentaire est connu depuis le début du XXe siècle. Les artères utérines se divisent pour donner des artères arquées, qui vont secondairement donner les artères radiaires qui traversent le myomètre avant de se transformer en artères spiralées au niveau de l'endomètre. Des artères radiaires naissent également des artères basales qui vascularisent l'endomètre profond. Le sang maternel traverse le myomètre via les artères utéro placentaires, remodelées par les cellules trophoblastiques, et entre dans la chambre intervilleuse sous forme d'un jet produit par la pression artérielle maternelle.

Le sang maternel circule ensuite autour des villosités placentaires permettant les échanges entre la mère et le foetus. Le drainage vers la circulation maternelle systémique se fait via des plexus veineux myométriaux organisés en un système anastomotique. (10)

1.3.3. Transmission materno-foetal

L'infection au VIH en elle même ne pose pas de risque majeur aux femmes qui accouchent, toutefois, des soins obstétriques inadéquats ou de mauvaise qualité, peuvent accroître le risque de transmission du VIH au nouveau-né.

La TME au cours de la période intrapartum est imputée à l'exposition du bébé à du sang infecté et à d'autres fluides maternels. Ainsi, il faut faire très attention afin d'éviter des pratiques qui faciliteraient cette exposition, telles que la rupture artificielle des membranes et l'épisiotomie s'il n'y a pas d'indications obstétricales. La disponibilité de solutions antiseptiques et de décontamination, de gants, de seringues et autres équipements stériles peut aider à minimiser le risque d'une transmission du VIH due à l'accouchement,

13

ainsi que les risques professionnels d'exposition au VIH auxquels font face les professionnels de la santé. (33)

1.3.3.1. Transmission in utero :

La possibilité d'infection in utero est connue de longue date par la mise en évidence dès la naissance d'une virémie, voire même de signes cliniques, chez certains nouveau-nés. Cette contamination in utero est associée à un risque accru d'évolution rapide de la maladie chez l'enfant. Il semble aujourd'hui que cette transmission in utero ait lieu essentiellement dans les dernières semaines de la grossesse.

a) Transmission in utero précoce

La transmission dès le premier ou deuxième trimestre a été évoquée dans les anciennes études sur des foetus issus d'interruptions de grossesse. Des anomalies du thymus foetal ont été décrites, semblables à celles des enfants atteints de sida.

Une dysmorphie craniofaciale avait été décrite en 1986 chez des enfants atteints de sida, mais des études ultérieures ont affirmé l'absence de relation causale avec le VIH.

Quant aux autres malformations, elles ne sont pas plus nombreuses chez les enfants infectés par le VIH que dans la population générale. L'absence d'embryopathie liée au VIH indique que les enfants infectés n'ont pas été contaminés au premier trimestre. À défaut de contribuer à la transmission mère-enfant, l'infection précoce pourrait se traduire par des fausses couches précoces.

b) Transmission in utero tardive

Les études postnatales chez les enfants qui se révèlent infectés sont également en faveur d'une transmission tardive. Dans le travail de Rouzioux et al, la contamination a eu lieu in utero chez un tiers de ces enfants. En analysant dans un modèle mathématique de Markov la cinétique d'apparition de la virémie, de l'antigénémie et des anticorps, les auteurs ont estimé que ces

14

contaminations in utero remontaient à moins de 2 mois, le plus souvent dans les derniers jours avant la naissance.

Il est important de noter que la part relative de la transmission in utero est augmentée lorsque la mère présente une charge virale élevée ou un déficit immunitaire avancé.

1.3.3.2. Transmission « intra partum »

La recherche du VIH par PCR ou culture est négative à la naissance chez les deux tiers environ des enfants infectés. Il pourrait s'agir d'enfants infectés in utero, mais dont la charge virale est trop faible pour être détectée et qui s'élèverait secondairement du fait de la stimulation antigénique de la vie extra-utérine.

Il semble maintenant acquis qu'il s'agit véritablement d'enfants contaminés autour de l'accouchement. Cela est confirmé par l'étude de Rouzioux et al, où la date estimée de la contamination était le jour de la naissance chez les deux tiers des enfants.

Il est ainsi proposé une définition distinguant les infections « in utero », la PCR est positive dans les 2 premiers jours, des infections « intra partum », elle ne devient positive que secondairement. (10)

1.3.4. Interactions entre la grossesse et l'infection à VIH 1.3.4.1. Influence de la grossesse sur l'infection à VIH

> Chez les patientes asymptomatiques, la grossesse n'aggrave pas l'évolution naturelle de la maladie. Il n'y a aucune modification du taux des lymphocytes CD4 et CD8 au cours de la grossesse.

> Chez les patientes symptomatiques, tous les auteurs s'accordent à reconnaître un rôle aggravant de la grossesse sur l'évolution au stade SIDA.

15

1.3.4.2. Influence du VIH sur le déroulement de la grossesse

> Chez les patientes asymptomatiques

Il n'existe aucune embryotoxicité ni aucun retentissement foetal au cours du développement.

Le déroulement de la grossesse est strictement normal comme toute grossesse ainsi que l'accouchement.

Cependant, les mauvaises conditions socio-économiques, liées le plus souvent à la toxicomanie, entraînent les habituelles complications de la grossesse et, en particulier, les accouchements prématurés et le retard de croissance intra-utérin.

> Chez les patientes symptomatiques

Il semble exister une légère augmentation des retards de croissance intra-utérins et des accouchements prématurés mais interfèrent également les conditions socio-économiques défavorables et, souvent, la toxicomanie. (9)

1.3.5. Traitement aux antirétroviraux

1.3.5.1. Antirétroviraux au cours de la grossesse

L'impact des traitements antirétroviraux devrait modifier les relations entre le VIH et la grossesse. D'une part, l'amélioration de l'état immunitaire des femmes pourrait réduire le taux de complications. Plusieurs études ont mis en évidence une diminution du taux d'accouchements prématurés avec le traitement par Zidovudine (AZT). Il a même été suggéré qu'une partie de l'effet protecteur de le Zidovudine s'expliquerait par un effet propre de prévention de l'accouchement prématuré. D'autre part, à l'inverse, les effets secondaires des médicaments pourraient retentir de façon défavorable. Par exemple, les traitements comportant une antiprotéase pourraient entraîner une augmentation du taux de prématurité, ce qui fait l'objet de données contradictoires. Dans l'ensemble, l'utilisation appropriée des traitements antirétroviraux améliore le pronostic pour la mère et donc pour la grossesse. (10)

16

1.3.5.2. Cycle VIH/SIDA et Antirétroviraux actuels (10) Schéma : I

Inhibiteurs de CCR-5

Inhibiteurs de Réverse

Transcriptase

Inhibiteurs de maturation

Inhibiteurs de Protéase

Inhibiteurs d' Integrase

Inhibiteurs de Fusion

Antirétroviraux disponibles en 2010

Inhibiteurs nucléotidiques de RT

ü Zidovudine - AZT (Retrovir)

ü Lamivudine - 3TC (Epivir)

ü AZT/3TC (Combivir)

ü Didanosine - DDI (Videx)

ü Abacavir - ABC (Ziagen)

ü Stavudine - D4T (Zerit)

ü ABC/3TC (Kivexa)

ü AZT/3TC/ABC (Trizivir)

ü Tenofovir (Viread)

ü Emtricitabine - FTC (Emtriva)

ü Tenofovir/FTC (Truvada)

Inhibiteurs non-nuc de RT (NNRTI)

Antiprotéases

ü Lopinavir/ritonavir (Kaletra)

ü Nelfinavir (Viracept)

ü Indinavir (Crixivan)

ü Ritonavir (Norvir)

ü Saquinavir (Invirase)

ü Atazanavir (Reyataz)

ü Darunavir (Prezista)

ü Fosamprenavir (Telzir) Tipranavir

ü (Aptivus)

Inhibiteurs d'entrée

ü Nevirapine (Viramune)

ü Efavirenz (Sustiva)

ü Etravirine (Intelence)

ü Association Sustiva/Truvada (Atripla)

ü Enfuvirtide (Fuzeon) - Inhibiteur de Fusion

ü Maraviroc (Celsentri)-

Inhibiteur de CCR5

Anti-intégrase

ü Raltegravir (Isentress)

17

1.3.5.3. Protocole National de la PTME

La RDC a opté pour une approche compréhensive de la Prévention de Transmission du VIH de la mère à l'enfant. Cette approche prend en compte les 4 piliers de la PTME : La PTME primaire, secondaire, tertiaire ainsi que le traitement, soins et soutien. Il s'agit d'une approche qui présente plusieurs avantages et contribue efficacement à l'atteinte des OMD 4,5 et 6. (27)

Le Ministère de la Santé de la RDC recommande d'utiliser en routine la supplémentation en fer et en folate à partir du 5ème mois pour toute femme enceinte vivant dans des régions à forte prévalence de carence en fer ; cela fait partie de la stratégie de prévention des anémies.

Lorsqu'une grossesse survient chez une femme séropositive qui est sous traitement ARV, il faut avant tout prendre en considération sa propre santé et, s'assurer qu'elle prend un traitement optimal. La plupart des femmes ne se rendront pas compte tôt qu'elles sont enceintes.

Deux situations différentes peuvent ainsi se produire :

> La grossesse est reconnue durant le premier trimestre de la grossesse

> La grossesse n'est pas reconnue durant le premier trimestre de la grossesse. (28)

Schéma : II

Femme enceinte déjà sous traitement ARV

Grossesse reconnue au premier trimestre

1) Continuer le même schéma thérapeutique ARV

2) Envisager le changement de médicament si le schéma thérapeutique ARV est potentiellement tératogène (EFV)

3) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après.

4) Introduire la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite

Grossesse non reconnue au premier trimestre

1) Continuer le même schéma thérapeutique ARV même si le schéma inclut l'EFV

2) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après.

3) Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite

18

Tableau I : Résumé schéma des cas des femmes sous TAR en RDC qui tombent enceintes :

Age de découverte de la grossesse

Régime de première intention

Femme enceinte déjà sous EFV

Femme enceinte sous TAR avec une TBC active

Premier trimestre

AZT +3TC+NVP

AZT+3TC+NVP (Changer EFV par NVP)

AZT + 3TC +

ABC/NVP/LPV/r

Cas exceptionnel comme la majorité des femmes arrivent après le premier trimestre.

2em et 3em trimestres

AZT+3TC+NVP

AZT+3TC+ EFV (Continuer le régime avec EFV)

AZT+3TC+ EFV

Pour les nouveau-nés

V' Dans tous les cas, donner une prophylaxie à base de Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant 6 semaines ;

V' Donner l'Allaitement Maternel Exclusif jusqu'à 6 mois puis introduire progressivement une diversification alimentaire tout en maintenant l'allaitement maternel ;

V' Faire le sevrage progressif et définitif à partir de 12 mois.

Schéma : III

Femme enceinte positive éligible au TAR ; CD4 = 350

 

Femme enceinte éligible avec CD4 entre 250 et 350 cellules/mm3

Femme enceinte éligible avec CD4=250 cellules/mm3/

Mère : AZT+3TC+NVP

Enfant : NVP susp (6 semaines)

Mère : AZT+3TC+EFV

Enfant : NVP susp (6 semaines)

Tableau II : Régimes alternatifs en situations particulières pour femmes éligibles

Cible

Cas de TBC active

Cas d'anémie sévère (Hb<7g/dl)

Cas de l'Hépatite B

Mère :

Trimestre 1

AZT + 3TC + ABC Cas exceptionnel La majorité des femmes arrive tard

TDF + 3TC + NVP

TDF + 3TC + NVP

Mère :

Trimestre 2

AZT + 3TC + EFV

TDF + 3TC + EFV

TDF + 3TC + EFV

Enfant

NVP susp. pendant 6 semaines. Continuer l'allaitement maternel.

 

19

Schéma : IV

Femmes enceintes non éligibles au TARV pour leur propre santé

Mère : AZT (grossesse) ; AZT+3TC+NVP (travail et accouchement) ; AZT+3TC (7jrs post partum)

- Débuter alors le schéma prophylactique avec les ARV indiqués chez la femme enceinte

- Continuer la prophylaxie pendant le travail, en post partum et arrêter 7 jours après accouchement.

- Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite

Enfant :

Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant toute la durée de l'allaitement, jusqu' à une semaine après arrêt de l'allaitement.

1.3.5.4. Influence du traitement sur le moment de transmission

On connaît mal les effets des traitements sur le moment et les mécanismes de transmission. À l'évidence, les traitements exclusivement ciblés sur l'accouchement n'ont aucune efficacité sur la transmission in utero. À l'inverse, l'utilisation d'un traitement qui améliore l'état immunitaire maternel devrait diminuer le risque de transmission in utero, car celui-ci est augmenté en cas de déficit immunitaire. L'utilisation de Zidovudine selon le schéma classique ne semble pas modifier de façon nette les proportions de transmission in utero et intra partum. Les cas de transmission in utero « résiduelle » pourraient être dus à un début tardif du traitement maternel pendant la grossesse ; cette hypothèse doit encore être étudiée. (10)

1.3.5.5. Eviter toutes contaminations pendant la naissance

Elle est acceptée uniquement chez les multipares dont l'accouchement antérieur s'est déroulé au minimum de puissance. Les conditions obstétricales doivent être particulièrement favorables. Lorsque la voie basse est acceptée, il faut, en plus de la mise en route du traitement antiviral, badigeonner largement tout le canal cervico-vaginal par des antiseptiques locaux tel que le chlorure de benzalkonium, la chlorexidine ou la betadine. Ces applications

20

sont répétées toutes les 2 heures et au moment de l'installation lors de la phase d'expulsion.

Dans toutes les autres circonstances, c'est à dire : conditions obstétricales défavorables et/ou facteurs de risque, la césarienne sera réalisée. Certaines équipes vont jusqu'à effectuer une césarienne chez toute primipare. La césarienne est effectuée 4 heures après la mise en route d'un traitement intraveineux par Zidovudine mais, au cours du geste, on essaiera d'éviter toute communication entre le sang maternel et le nouveau né. (11)

21

CHAPITRE II : CONSIDERATIONS METHODOLOGIQUES

2.1. LE CADRE DE L'ETUDE :

2.1.1. Le cadre de l'étude :

Notre étude a eu pour cadre la maternité de l'Hôpital Général de Référence de Bunia de la Zone de Santé de Bunia du district Sanitaire de Bunia, District de l'Ituri en République Démocratique du Congo.

L'HGR de Bunia est une propriété de l'Etat née de l'idée de son Excellence Monseigneur Alphonse MATTHYSEN (1890 - 1963), Evêque du Vicariat Apostolique du Lac Albert, en vue de réduire la distance qui séparait le petit dispensaire construit sur le plateau du lycée CHEMCHEM YA HERI et la mission Mudzi-Maria qui fournissait le personnel religieux pour l'Hôpital (Infirmiers et accouchement). D'où le Nord-ouest du marché central de Bunia, au quartier Mudzi-pela, sous quartier Bigo III, dans la Zone de Santé Urbano-rurale de Bunia, fut choisi.

Débutée en 1953, sa construction s'acheva vers 1956, l'année de sa mise en service sous l'appellation « HOPITAL BLANC » du fait qu'on hospitalisait seulement les blancs.

Après l'indépendance ; il fut dirigé par Dr MARCHA, secondé par Mr TURINE, son administrateur. Mais suite à l'accession de notre pays à sa souveraineté, le départ massif du personnel expatrié permit à l'Assistant Médical MBIKI de diriger cet établissement sanitaire en s'y occupant de l'administration et de la technique. (21)

Cet établissement sanitaire comprend 4 services :

- La Médecine Interne

- La Chirurgie

- La Pédiatrie

- La Gynécologie-Obstétrique

- Et d'autres services connexes (Kinésithérapie, pharmacie, radiologie,

buanderie, laboratoire d'urgence et les services attachés à la Santé

Communautaire).

22

L'Hôpital Général de Référence de Bunia compte au total 12 Médecins et 2 spécialistes d'appoint, 147 infirmiers, 7 administratifs, 26 hygiénistes et 3 sentinelles. Il a une capacité d'au moins 250 lits et une moyenne d'hospitaliser 180 patients par mois.

En dehors du staff de l'hôpital, il 19 Médecins Stagiaires finalistes de la première promotion de l'Université de Bunia pour l'année 2011-2012.

Le bâtiment de la maternité abritant ce service est situé en face du

pavillon militaire, à sa gauche par le service de Pédiatrie et à sa droite par le

service de Médecine Interne. Ce service comporte :

- Une salle de travail ;

- Une salle d'accouchement par voie basse ;

- Une salle d'hospitalisation ;

- Une chambre des sages femmes ;

- Une buanderie ;

- Deux petits dépôts ;

- Des latrines ;

- Une poubelle (gestion des déchets) ;

- Une salle d'accouchées par césarienne, éloigné du service de la

maternité.

- La salle d'opération est éloignée de cette dernière.

Le fonctionnement de ce service fait intervenir un nombre important de

personnel composé comme suit :

- Un médecin chef de service ;

- Un infirmier obstétricien ;

- Quatorze (14) sages femmes ;

- Des Médecins Stagiaires finaliste de la Faculté de Médecine de l'UNIBU

qui organisent leurs rotations;

- Deux hygiénistes (lingères)

Ces travailleurs sont des fonctionnaires, des conventionnaires de l'état, des contractuelles, des médecins stagiaires, soit des étudiants en médecine ou des élèves infirmiers.

23

2.1.2. Les activités

Une réunion a lieu tous les jours ouvrables à partir de 8 heures 00 réunissant les médecins de l'Hôpital et les médecins stagiaires du dit service. Au cours de ce staff l'équipe de garde fait le compte rendu des activités et des événements qui se sont déroulés les 24 heures passées. Pour le bon fonctionnement de la maternité, les sages femmes sont regroupées en trois équipes pour les rotations au cours de 24 heures.

Cette équipe de garde est constituée de :

- Deux médecins pour tous l'Hôpital, y compris la maternité ;

- Deux sages femmes en rotation qui s'occupent de l'hygiène ;

Elle dispose de trois tables d'accouchement, une table bureau, deux armoires et une petite pharmacie des médicaments de routine.

2.2. TYPE D'ETUDE

Notre étude est prospective. Elle porte sur le pronostic materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux à l'Hôpital Général de Référence de Bunia pour la période allant du 10 Avril 2012 au 31 Décembre 2012, pour toutes les femmes enceintes sous Antirétroviraux du District de l'Ituri fréquentant cette structure sanitaire.

2.2.1. Population et échantillon

2.2.1.1. La population

Le choix de la population d'étude est fonction des objectifs de l'étude ainsi que de la nature et de la distribution supposée des facteurs étudiés.

D'après SANDERS et al (18), la population est un ensemble d'être humaines qui composent une catégorie particulière par exemple population agricole, population scolaire ect...

Tandis que pour CHAUCAT (2), la population est l'ensemble d'individus aux quels s'applique l'étude. Les limites de cette population et ses caractéristiques sont définies en fonction des objectifs de l'enquête.

24

Pour TSHIMPANGA (32), la population est l'ensemble de tous les individus (humain ou non) qui possède en commun un trait ou un groupe de traits particuliers.

Notre population d'étude est constituée des parturientes séropositives sous traitement Antirétroviraux accouchée.

2.2.1.2. L'échantillon

Pour VAUGHAN (19), définit l'échantillon comme un sous ensemble sélectionné d'une population.

D'après TSHIMPANGA (32), l'échantillon est une population déterminée, finie dont on peut compter les éléments.

Au cours de notre étude nous avions enregistrés 1251 parturientes en salle de travail parmi lesquels figuraient 31 gestantes séropositives sous traitement Antirétroviraux. Parmi les 31 accouchées, il y a eu deux grossesses gémellaires, soit 33 foetus qui constituent notre échantillon.

2.2.2. Critères d'inclusion

Nous avons sélectionné l'échantillon sur basse des critères : Gestantes sous un traitement Antirétroviral ayant accouchées à l'Hôpital Général de Référence de Bunia pour la période de 9 mois allant, du 10 Avril 2012 au 31 décembre 2012.

2.2.3. Variables étudiés

2.2.3.1. Variables des gestantes sous Antirétroviraux :

Age en année, formule obstétricale, âge de la grossesse, état de Santé au cours de la grossesse, période informé de son état sérologique, période début ARV, état nutritionnel, type d'accouchement, Consultation Prénatale et pronostic maternel.

25

2.2.3.2. Variables du foetus :

Sexe, bruits du coeur foetal, score d'APGAR, paramètres anthropométriques, anomalie objectivé à l'inspection dès la naissance et cause de décès

2.2.4. La collecte des données

La statistique appliquée en sciences biomédicales provient des sources variées et diverses, comme relevé dans l'importance de la statistique. Les données peuvent être des observations et des expérimentations relatives au diagnostic à l'étiologie, au pronostic, à la thérapeutique, à l'épidémiologie. Toutes les démarches relatives à ces différents aspects peuvent constituer les sources des données de la statique. (31)

La collecte des données a été effectuée sur une fiche d'enquête constituée de deux grandes colonnes, l'une pour la gestante et l'autre pour le nouveau-né, chaque grande colonne est subdivisée en sous colonnes et un questionnaire pour quelques antécédents personnels médicaux de la gestante.

2.2.5. Déroulement pratique de l'étude

Pour toute parturiente dans la salle du travail, le test de dépistage à VIH/SIDA est d'abord obligatoire, systématique sans informer la concernée et peut être volontaire, confidentiel avec échange de résultat, si la parturiente après l'accouchement est directement orientée au Centre et Conseil de Dépistage Volontaire. Un questionnaire était rempli dès que la parturiente admise dans le service, obéissait aux critères d'inclusions.

Une fois la prise des Antirétroviraux est connu, on procédé à :

- l'introduction du climat de confiance (gestantes membre de l'UCOP+ ou non) ;

- la demande de consentement éclairé pour les échanges ;

- l'interview, remplissage des questionnaires et protocoles ;

La conduite à tenir dépendait de ces différents paramètres.

26

2.2.6. La saisie et l'analyse

Les données ainsi recueillies sont mises dans les tableaux en vue de leurs analyses et interprétations. Pour ce qui est de l'interprétation, nous avons opté pour le calcul de pourcentage à partir des effectifs, l'indice d' QUETELET de rapport poids pour taille au mètre carré et l'écart type.

Interprétation de l'Indice de Masse Corporelle (24)

- <18,5 : Maigreur

- 18,5-24,9 : Normalité

- 25-29,9 : Surpoids

- 30-39,9 : Obésité

- >40 : Obésité morbide

Interprétations des Poids des nouveau-nés à la naissance (10)

- <2500 : Hypotrophique

- 2500-4000 : Poids normal

- >4000 : Surpoids

Interprétations du Score d'APGAR (10)

- Score 0 à 3 : Etat de mort apparent

- Score 4 à 6 : APGAR assez bon

- Score > 7 : APGAR Normal

2.2.7. Les difficultés rencontrées

Quatre principales difficultés ont couronné notre étude :

- Les difficultés d'identifier les gestantes sous Antirétroviraux non membre de l'Union Congolaise des Organisations des Personnes vivant avec le VIH (UCOP+) pour rompre leurs confidentialités ;

- Le nombre insuffisant des gestantes sous Antirétroviraux qui accouche à l'Hôpital Général de Référence de Bunia ;

- Compte tenu du caractère prospectif et la logistique limitée pour notre étude, il nous a été difficile d'atteindre d'autres structures sanitaire pour élargir notre échantillon ;

- La limite de la période d'étude, pour faire les suivis des nouveau-nées jusqu'à 18 mois

En observant le tableau sur la gestité, nous remarquons que, sur 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 14, soit 45,2% sont de pauci gestes.

27

CHAPITRE III : RESULTATS ET INTERPRETATION STATISTIQUE

3.1. DESCRIPTION DE L'ECHANTILLON CHEZ LES GESTANTES Tableau III : Répartition des gestantes sous ARV selon l'âge

Classe d'âges

(en années) Effectifs (n) Pourcentage (%)

16-21 13 41,9

22-27 11 35,5

28-33 4 12,9

>34 3 9,7

Total 31 100

Il ressort de ce tableau que sur 31 gestantes enquêtées, nous remarquons que l'âge des gestantes sous Antirétroviraux va de 16 à 37 ans, avec une prédominance dans la tranche d'âge allant de 16 à 21 ans ; soit 41,9%. L'âge moyen des gestantes est de 23,94 ans.

Tableau IV : Répartition des gestantes sous ARV selon la gestité

Gestité Effectifs (n) Pourcentage (%)

Primigeste 10 32,2

Pauci geste 14 45,2

Multi geste 7 22,6

Total 31 100

28

Tableau V : Répartition des gestantes sous ARV selon la parité

Parité Effectifs (n) Pourcentage (%)

Nullipare 12 38,7

Primipare 7 22,6

Pauci pare 9 29

Multi pare 3 9,7

Total 31 100

En observant le tableau sur la parité, nous remarquons que, sur 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 12, soit 38,7% sont de nullipares.

Tableau VI : Pourcentage des gestantes sous ARV par âge ayant été suivis à la Consultation Prénatale au cours de la grossesse

Consultation

Prénatale Effectifs (n) Pourcentage (%)

0

 

0

0

1 - 2

 

2

6,5

3 - 4

 

19

61,3

> 4

 

10

32,2

 

Total

31

100

En observant le tableau sur les suivis de la Consultation Prénatale, nous remarquons que, sur 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 19 ont suivi trois ou quatre séances de la CPN, soit 61,3 %, suivi de 10 gestantes, soit 32,2% qui ont totalisé plus de quatre séances.

29

Tableau VII : Pourcentage des gestantes sous ARV ayant manifestées des signes de morbidité au cours de la grossesse

Morbidité des gestantes sous ARV

Age

(en année)

Fièvre

Céphalée

Douleur Abd

IST

 

Autres

 

n %

n

%

n

%

n

%

N

%

16-21

8 23,5

4

11,8

3

8,8

9

26,5

10

29,4

22-27

8 29,6

3

11,1

6

22,2

10

37

0

0

28-33

2 22,2

1

11,1

2

22,2

4

44,5

0

0

>34

3 37,5

0

0

2

25

2

25

1

12,5

Total

21 26,9

8

10,3

13

16,7

25

32,1

11

14,1

Nous remarquons dans notre tableau, sur 31 gestantes sous Antirétroviraux 25 gestantes, soit 32,1% présentent les infections sexuellement transmissibles, suivi de 21 gestantes soit 26,9% avec fièvre.

En considérant les tranches d'âges, les gestantes de la tranche d'âge allant de 28 à 33 ans ont présenté les infections sexuellement transmissibles, soit 44,5%. Alors que dans la tranche d'âge supérieur à 34 ans, 37,5% des gestantes ont présenté la fièvre.

Notons que toutes les gestantes au cours de notre étude ont présentées au moins une fois le signe d'une maladie. Parmi les 11 gestantes, soit 14,1% ayant manifesté d'autres signes des maladies (Toux, Hémorragies, OEdèmes, diarrhée).

30

Tableau VIII : Etat nutritionnel des gestantes exprimé en termes de Poids pour Taille mètre au carré par âge (Indice de Masse Corporelle)

Indice de Masse

Corporelle Effectifs (n) Pourcentage (%)

Maigreur 0 0

Normal 28 90,3

Surpoids 2 6,5

Obésité 1 3,2

Obésité morbide 0 0

Total 31 100

Il ressort de ce tableau, que sur 31 gestants sous Antirétroviraux enquêtées, 28 soit 90,3% sont dans la normalité.

Tableau IX : Pourcentage des gestantes ayant été informées de leurs états sérologiques à VIH/SIDA au cours de la grossesse

Etats sérologiques Effectifs (n) Pourcentage (%)

Avant la grossesse 19 61,3

Pendant la grossesse 12 38,7

Total 31 100

Le tableau ci-dessus, montre que sur le total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées 19 soit 61,3% connaissaient leur état sérologique avant la grossesse et 12 soit 38,7% étaient informées pendant la grossesse.

31

Tableau X : Pourcentage des gestantes ayant eu accès aux ARV

Accès aux ARV Effectifs (n) Pourcentage (%)

Avant la grossesse 13 41,9

Pendant la grossesse 18 58,1

Total 31 100

D'une manière générale, nous constatons que, parmi les 31 gestantes sous Antirétroviraux, 18 soit 58,1% ont été soumises aux traitements pendant la grossesse et 13 soit 41,9% avant la grossesse.

Tableau XI : Pourcentage des gestantes soumissent aux différents régimes des Antirétroviraux

Régimes ARV Effectifs (n) Pourcentage (%)

AZT+3TC+NVP 15 48,4

AZT 14 45,2

AZT+3TC+EFV 2 6,4

Autres 0 0

Total 31 100

Le tableau ci-dessus, montre que sur le total de 31 gestantes enquêtées, 15 soit 48,4% sont sous AZT+3TC+NVP avant, au cours de la grossesse jusqu'à l'accouchement, 14 gestantes soit 45,2% sous AZT au cours de la grossesse pour la prophylaxie et 2 soit 6,4% sous AZT+3TC+EFV.

NB: Deux cas d'accouchements gémellaires (31 accouchements avec 33 nouveau-nés).

32

Tableau XII : Répartition des gestantes sous Antirétroviraux en fonction de l'âge gestationnel

Terme de la grossesse

en SA Effectifs (n) Pourcentage (%)

28 SA - 32 SA 2 6,5

33 SA - 36 SA 6 19,3

= 37 SA 23 74,2

Total 31 100

En considérant l'âge de la grossesse, les semaines d'aménorrhée des gestantes sous Antirétroviraux supérieur ou égale à 37 prédominent, soit 74,2% et les restes sont des prématurés ou hypotrophies.

Tableau XIII : Fréquence des Bruits du Coeur Foetal au cours du travail

Bruits du Coeur Foetal

Effectifs (n) Pourcentage (%)

Tachycardie 2 6,1

Normal 30 90,9

Bradycardie 1 3

Total 33 100

En observant ce tableau sur les bruits du coeur foetal, nous remarquons que, sur 33 nouveau-nés évalués, 30 soit 90,9% ont présenté les bruits du coeur foetal dans la norme.

33

Tableau XIV : Répartition des gestantes sous Antirétroviraux selon l'indication de la césarienne

Indications Effectifs (n) Pourcentage (%)

Disproportion foeto-pelvienne 2 22,2

Souffrance foetale 4 44,5

Présentation Epaule négligée 1 11,1

Présentation frontale 1 11,1

Cordon circulaire 1 11,1

Total 9 100

En observant ce tableau sur les indications des césariennes, nous remarquons que, sur 9 gestantes qui ont accouché par voie haute, 4 soit 44,5% avec souffrance foetale, suivi des 2 soit 22,2% avec la disproportion foeto-pelvienne.

Tableau XV : Répartition de type d'accouchement, chez les gestantes sous Antirétroviraux

Type d'accouchement

Effectifs (n) Pourcentage (%)

Voie base 21 67,8

Dystocie base 1 3,2

Césarienne 9 29

Total 31 100

En observant ce tableau ci-dessus, nous constatons que parmi les 31 gestantes sous Antirétroviraux 21 gestantes, soit 67,8% d'accouchement par voie base et 9 gestantes, soit 29% par césarienne.

Il ressort de ce tableau, que 100 % des gestantes sous Antirétroviraux qui ont accouché, leurs modalités de sortie sont améliorées.

34

Tableau XVI : Distribution des complications per et postpartum, chez les

gestantes sous Antirétroviraux

 

Complications

per et postpartum

Effectif (n)

Pourcentage (%)

Déchirure partie molles

3

9,7

Hémorragie de délivrance.

4

12,9

TBC pulmonaire

2

6,4

Pré-éclampsie

3

9,7

Décès maternel

0

0

Aucune

19

61,3

Total

31

100

En observant le tableau sur les complications per et postpartum, nous remarquons que, sur 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 19 ont présenté aucune complication, soit 61,3%, suivi de 4 gestantes, soit 12,9% avec l'hémorragie de délivrance.

Tableau XVII : Evaluation sur les modalités de sortie, chez les gestantes sous Antirétroviraux

Modalités de sortie Effectifs (n) Pourcentage (%)

Améliorées 31 100

Stationnaires 0 0

Décès 0 0

Total 31 100

35

3.2. DESCRIPTION DE L'ECHANTILLON CHEZ LES NOUVEAU-NES

Au cours de notre étude nous avions enregistrés 31 gestantes séropositives sous traitement Antirétroviraux. Parmi les 31 accouchées, il y a eu deux grossesses gémellaires, soit 33 foetus qui constituent notre échantillon.

Tableau XVIII : Répartition des nouveau-nés selon le sexe

Sexe Effectifs (n) Pourcentage (%)

Garçon 16 48,5

Fille 17 51,5

Total 33 100

Au regard du tableau ci-dessus, nous remarquons que les nouveau-nés filles sont plus nombreuses que les garçons, soit 51,5% sur 48,5%.

Tableau XIX : Répartition des nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux selon le score d'APGAR à la 1ère minute

APGAR Effectifs (n) Pourcentage (%)

Etat de mort apparent 1 3

APGAR assez bon 7 21,2

APGAR Normal 25 75,8

Total 33 100

De l'analyse de ce tableau, nous remarquons que sur 33 nouveau-nés évalués des gestantes sous Antirétroviraux, 75,8% des nouveau-nés à bonne Santé apparente à un score d'APGAR normal à la première minute, suivi 21,2% dont le score est assez bon.

36

Tableau XX : Répartition des nouveau-nés réanimés

Réanimation Effectifs (n) Pourcentage (%)

Réanimés 8 24,2

Non réanimés 25 75,8

Total 33 100

Au regard du tableau ci-dessus, nous constatons que sur 33 nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 75,8 % est non réanimé et 24,2 % réanimé.

Tableau XXI : Répartition des nouveau-nés selon le poids à la naissance

Poids (g) Effectifs (n) Pourcentage (%)

Hypotrophique 6 18,2

Poids normal 25 75,7

Surpoids 2 6,1

Total 33 100

Au regard du tableau ci-dessus, nous constatons que sur 33 nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 25 soit 75,7% ont présenté un poids dans la normalité ; suivi de 6 soit 18,2% d'hypotrophique. Le poids du nouveau-né a varié de 1.350 gr à 4.800 gr avec une moyenne de 2.826 gr.

37

Tableau XXII : Evaluation des modalités de sortie, chez les nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux

Modalités de sortie Effectifs (n) Pourcentage (%)

Normal apparent 25 75,8

Améliorées 7 21,2

Décès 1 3

Total 33 100

Le constat fait sur ce tableau des modalités de sortie, 75,8 % des nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux sont dans la normale.

38

CHAPITRE IV : DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES DES RESULTATS

A la lumière de cette étude sur le pronostic materno-foetal chez les gestantes sous Antirétroviraux, certains points méritent des commentaires.

Au cours de la présente étude qui s'est déroulée du 10 Avril au 31 Décembre 2012, sur 1251 femmes enceintes accouchées à la maternité de l'Hôpital Général de Référence de Bunia, 43 gestantes séropositives, soit 3,4% et parmi les quelles 31 parturientes sont sous Antirétroviraux, soit une prévalence de 2,5% par rapport au total des femmes enceintes accouchées pendant cette période

Cette prévalence diffère de celle d'une précédente étude où ILBOUDO et al. (2000) avaient montré que 7,9% des femmes enceintes étaient infectées par le VIH. Cette prévalence est également inférieure à celles des études de SIMPORE et al. (2004 ; 2006), où des taux proches de 10,6 % avaient été annoncés. Selon l'ONUSIDA (2008), l'épidémie de VIH serait en déclin dans les zones urbaines du Burkina Faso et la prévalence serait de 2% parmi les femmes enceintes. (26)

Ce résultat corrobore avec celle d'une précédente enquête dans les différents services de la PTME de la RD Congo indiquent une prévalence relativement faible variant entre 2% et 3,2% entre 2003 et 2007. (30)

En 2011, la RD Congo comptait un total de 1.084.956 personnes vivant avec le VIH, avec une prévalence de 3,25%. Le taux de prévalence de la sérosurveillance de la Province Orientale est à 4,24% et la ville de Bunia présente 3,39%. (28)

Les gestantes sous Antirétroviraux dans notre étude prédominent dans la tranche d'âge allant de 16 à 21 ans. Cette classe d'âges est sexuellement très active et est par conséquent très vulnérable au VIH. Des études antérieures examinant l'approche basée sur les syndromes aux infections de l'appareil

39

génital, au Maroc ont trouvé que les facteurs de risque d'infection cervicale comprenaient : avoir moins de 21 ans, être célibataire, utilisation de contraceptifs hormonaux, et penser que son partenaire était infidèle. (14)

Nous avons enregistré dans notre étude 45,2% des pauci gestes, 32,2% de primigestes contre 22,6 % multi gestes. Cette association Antirétroviraux et gestité n'est pas être retrouvée dans mes recherches.

Dans notre étude, 38,7% des gestantes étaient des nullipares ; 29% des pauci pares 22,6% des primipares et 9,7% des multipares. L'âge moyen des gestantes est de 23,94 ans et l'âge médian est 24 ans #177; 4,32. Nous avons constaté que les nullipares sont plus touchées que les autres. L'association multiparité et Antirétroviraux n'a été pas prouvés ou trouvés dans mes recherches.

Notre étude montre que 100% des gestantes sous Antirétroviraux ont suivis au moins deux fois la Consultation Prénatale, nous remarquons que, sur un total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 61,3% ont suivi soit trois ou quatre séances de la CPN, 32,2% ont totalisé plus de quatre séances et 6,5% ont suivi une ou deux fois la CPN. Selon l'USAID, Save, BASICS et le Ministère de la Santé au Mali, les soins prénatals de qualité doivent accompagner la grossesse le plus tôt possible. Il est recommandé à la femme enceinte de faire au moins 4 visites prénatales. (18)

Ce résultat obtenu dans notre étude est supérieur à la moyenne de l'UNICEF de 71 % pour la région de Moyen Orient et Afrique du Nord. Cette prévalence diffère de celle d'une précédente étude conclu par l'équipe de Travail Inter agence (IATT), lors d'une réunion de PTME tenue à Abuja, au Nigeria en Décembre 2005, qu'à la fin 2003, uniquement 8 % des femmes infectées au VIH avaient accès à des services de PTME et que 3 % seulement recevaient une prophylaxie antirétrovirale. (34)

Cependant, les auteurs de VIH Doin, édition 2011, soulignent que l'accès au dépistage reste à améliorer et qu'environ 1/4 des femmes enceintes en France

40

Si on considère notre échantillon d'étude, 100% des gestantes sous Antirétroviraux enquêtés ont manifesté au moins un signe de morbidité au cours de l'évolution de la grossesse. Pour les gestantes sous Antirétroviraux ; les Infections Sexuellement Transmissible constituent le principal signe subjectif de la morbidité, soit 32,1%, suivi de la fièvre, soit 26,9%, puis la douleur abdominale qui représente 16,7% de cas, 10,3% pour la céphalée et 14,1% pour autres signes (Toux, Hémorragies, OEdème, diarrhée).

Le résultat trouvé dans notre étude, 90,3% des gestantes sous Antirétroviraux leurs indice de masse corporels est dans la normalité selon l'indice de QUETELET. Cela montre leurs adhérences aux traitements, à une prise en charge alimentaire acceptable et surtout le respect de suivre la CPN.

Contrairement à notre enquête, plusieurs études africaines ont observé un poids de naissance moyen plus faible et un taux d'hypotrophie plus élevé en cas d'infection VIH maternelle. Une alimentation carencée de la mère accroît le risque de transmission de l'infection VIH au nouveau-né. Selon certaines études, la transmission est plus fréquente lorsque la mère souffre d'une carence en vitamine A. Certaines études de cohorte n'ont observé aucune différence significative de poids de naissance entre des femmes séronégatives et des femmes séropositives asymptomatiques. (1 ; 3 ; 18)

Le tableau ci-dessus, montre que sur le total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées 19 soit 61,3% connaissaient leur état sérologique avant la grossesse et 12 soit 38,7% étaient informées pendant la grossesse.

En tenant compte de la confirmation de l'état sérologique à VIH/SIDA, notre étude montre que sur le total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 61,3% était dépistée et connaissaient leur état sérologique avant la grossesse et 38,7% était dépistée et informée pendant la grossesse.

41

n'ont pas eu de dépistage VIH car il n'a pas été proposé. Il n'est pas obligatoire mais son acceptabilité est excellente (1% de refus). L'intérêt du dépistage au moment de la grossesse est incontestable car il conditionne le traitement antirétroviral de la femme et la prévention de la TME. (20)

Concernant les régimes ARV notre étude montre que sur le total de 31 gestantes enquêtées, 48,4% sont sous AZT+3TC+NVP avant, au cours de la grossesse jusqu'à l'accouchement, 45,2% sous AZT au cours de la grossesse et change leurs régimes pendant le travail et 6,4% sous AZT+3TC+EFV.

Au cours de notre étude, nous n'avons pas trouvé de référence d'autres auteurs, mais l'OMS préconise des protocoles ARV pour les femmes déjà candidates à la multi-thérapie antirétrovirale (HAART), et des protocoles ARV pour la PTME uniquement, pour les femmes qui ne sont pas cliniquement prêtes à la multi-thérapie antirétrovirale (HAART). (6)

En ce qui concerne le type d'accouchement, nous avons constaté après notre enquête, 67,8% d'accouchement par voie basse, 29% d'accouchement par césarienne et 3,2% d'accouchement dystocique basse. Ce mode d'accouchement a été l'objet d'une controverse. Toutes les études européennes observent un taux de transmission plus bas en cas de césarienne 9,7 % et 18 % par voie vaginale. Jusqu'à une date récente, il n'avait pas été mis en évidence de différences significatives dans la cohorte périnatale française entre le taux de transmission des césariennes et les accouchements par voie vaginale. (16)

Les critères de morbidité sont plus difficiles encore à définir. Cependant, par souci de confirmer, nous considérons comme morbide tout nouveau-né ayant un score d'Apgar inférieur à 7 comme pour Trazier cité par Tékété I ; un nouveau-né ayant un score d'Apgar supérieur ou égal à 7 est rigoureux. Dans notre étude, la morbidité concerne tous les nouveaux nés ayant un Apgar inférieur ou égal à 7. Elle se subdivise en trois catégories : Les nouveau-nés en état de mort apparente, soit 3% ; les cas de souffrance cérébrale, soit 21,2% et des nouveau-nés à bonne Santé apparente, soit 75,8%.

42

Dans nos recherches, nous n'avons rien trouvé comme résultat publié par les autres auteurs concernant l'APGAR des nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux.

Chez la gestante séropositive, le risque de contamination du nouveau-né est d'environs 30%, mais il est réduit à moins de 2% sous traitement antirétroviral. (7) Malgré les progrès réalisés par la réanimation et le recours à la césarienne, le pronostic foetal reste sévère. Dans notre étude, 75,8 % est non réanimé et 24,2 % ont été réanimés, parmi le quel 1 nouveau-né a été référence en néonatologie de l'Hôpital Général de Référence de Buna pour une prise en charge et il s'est soldé par un décès.

43

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

Les résultats spectaculaires obtenus dans la prévention de la transmission materno-foetale par la prophylaxie antirétrovirale ainsi que le traitement post-exposition ont démontré l'intérêt préventif des traitements sur le plan individuel. Au cours de notre étude sur le pronostic materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux à l'Hôpital Générale de Référence de Bunia, du 10 Avril au 31 Décembre 2012. Nous avons recensé 31 gestantes sous Antirétroviraux sur un total de 1251 accouchements soit une prévalence de 2,5%.

Au cours de notre étude, nous nous sommes fixés les objectifs suivants :

Identifier la tranche d'âge des gestantes sous Antirétroviraux la plus touchée et le sexe des nouveau-nés prédominant ;

Déterminer si la prise des Antirétroviraux par la gestante modifie l'évolution normale du nouveau-né au cours de la grossesse à la naissance ;

Evaluer les pronostics materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement ?

Pour atteindre nos objectifs, nous avons fait recours à une étude prospective en utilisant la technique de mesure anthropométrique, d'observation, d'interview directe et l'utilisation d'un questionnaire.

Nous avons eu à vérifier les hypothèses selon les quelles :

La tranche d'âge de 16 à 21 ans des gestantes sous Antirétroviraux serait supérieure aux autres tranches ;

La prise des Antirétroviraux par les gestantes serait à la base d'une bonne évolution du foetus pendant sa période intra-utérine à la naissance ;

44

Les pronostics materno-foetal des gestantes sous Antirétroviraux pendant l'accouchement seraient bon.

Après le dépouillement, les données ont été organisées sur des tableaux. La transformation des effectifs observés en pourcentage nous a permis d'apprécier la valeur de chacune des modalités des variables. Nous avons fait recours à la formule de QUETELET pour calculer l'indice de masse corporelle et écart type.

Il ressort des analyses de nos résultats sur le pronostic maternel que :

- L'âge des enquêtées va de 16 à 37 ans, avec une prédominance dans la tranche d'âge allant de 16 à 21 ans, soit 41,9% pour notre étude. Concernant la géstité, le pauci pare prédomine, soit 45,2% et pour la parité le nullipare représente 38,7% ;

- En ce qui concerne la consultation prénatale de nos enquêtées, notre étude montre que 100% des gestantes sous Antirétroviraux ont suivis au moins deux fois les séances de la Consultation Prénatale, nous remarquons que, sur un total de 31 gestantes sous Antirétroviraux enquêtées, 61,3% ont suivi soit trois ou quatre séances et 32,2% ont totalisé plus de quatre séances. Le pronostic materno-foetal dépend de respect et de l'importance de la gestante vis-à-vis de la consultation prénatale ;

- Lors de notre étude, nous avons constaté que, 100% des gestantes sous Antirétroviraux enquêtées ont manifesté au moins une fois un signe de morbidité au cours de la grossesse. Le principal signe subjectif était les infections sexuellement transmissibles, soit 32,1% gestantes ;

- De l'analyse fait sur l'indice de masse corporelle pour notre étude, 90,3% des gestantes sont dans la normalité, aucune dans la maigreur, mais les restes dans la catégorie de surpoids et d'obésité,

- De manière générale, parmi les 31 gestantes séropositives, 58,1% ont été soumises aux traitements pendant la grossesse et 41,9% avant la grossesse. Comme recommande l'OMS, les antirétroviraux administrés à court terme pour la prophylaxie de PTME ainsi que les médicaments

45

administrés à long terme pour la propre santé de la mère. Toutefois, la prophylaxie Antirétroviral n'est efficace que si l'infection au VIH est détectée avant ou très tôt pendant la grossesse. Comme le cas de notre étude. Concernant les régimes, 48,4% des gestantes sont sous AZT+3TC+NVP, 45,2% sous AZT et 6,4% sous AZT+3TC+EFV.

- L'âge de la grossesse en semaines d'aménorrhée des gestantes sous Antirétroviraux prédomine dans la normalité supérieur ou égale à 37 prédominent, soit 74,2% et les restes sont des prématurés ou hypotrophies.

- Concernant le mode d'accouchement, nous avons constaté 67,8% d'accouchement par voie basse, 29% de césarienne, dont deux programmés et 3,2% d'accouchement dystocique basse. Parmi les indications de la césarienne, la prédominance est la souffrance foetale avec 44,5% et suivi de la disproportion foeto-pelvienne avec 22,2%. Une prise en charge rapide par une équipe pluridisciplinaire au niveau de la Consultation Prénatale et Hôpital Général de Référence de Bunia contribue à améliorer le pronostic maternel.

- Nous venons de constater que, les bruits du Coeur foetaux au cours du travail des gestantes sous Antirétroviraux restent dans la normale, soit 90,9% et le reste de pourcentage est représenté soit par une tachycardie ou bradycardie.

- Au cours de notre étude, 61,3% des gestantes sous Antirétroviraux n'ont présenté aucune complication per ou postpartum, 12,9% des gestantes avec l'hémorragie de la délivrance et nous n'avons enregistré aucun décès pour la modalité de sortie.

A la lumière de ces résultats, le pronostic maternel est émaillé par : Un surpoids de 6,5%, une obésité de 3,2%, une disproportion foeto-pelvienne de 22,2%, une dystocie base de 3,2%, une tuberculose pulmonaire de 6,4%, une hémorragie de délivrance de 12,9%.

46

En tenant compte des résultats obtenus sur le pronostic foetal :

- La prise des antirétroviraux par la gestante n'influence nullement sur le sexe du foetus. Les nouveau-nées filles étaient plus nombreuses que les garçons (51,5% contre 48,5%) ;

- La prise des Antirétroviraux par la gestante n'influencent nullement le score d'APGAR et le bruit du coeur foetal selon les résultats de notre étude. 75,8% des nouveau-nés des gestantes sous Antirétroviraux ont un score d'APGAR dans le normal, c'est-à-dire supérieur à 7 à la première minute et 90,9% ont présenté les bruits du coeur foetal dans la norme et ainsi que le poids à la naissance, soit 75,7%.

A la lumière de ces résultats, le pronostic foetal est émaillé par : Un état de mort apparent de 3%, une réanimation de 24,2%, une hypotrophie de 18,2% et une bradycardie de 3%.

Eu égard ce qui précède. Il nous a été impérieux de dégager les recommandations suivantes :

Aux filles et aux mariés (Communauté) :

- Que les filles en âge de procréation s'abstiennent ou utilisent systématiquement les préservatifs pendant tous rapport sexuel pour éviter les infections sexuellement transmissible, y compris le VIH/SIDA et les grossesses non désirés ;

- Encourager aux filles en âge de procréation de faire chaque fois le dépistage volontaire à VIH/SIDA avant le mariage avec leurs époux ;

- Que les couples acceptent l'utilisation de Centre de Conseil et Dépistage Volontaire à VIH/SIDA avant et pendant la grossesse de la femme ;

- Conseiller aux femmes enceintes séropositive sous antirétroviraux ou non de bien poursuivre les cinq séances de la Consultation Prénatale pour un pronostic meilleur pendant l'accouchement ;

47

Aux corps soignants :

- Les personnels travaillant à la Consultation Prénatale doivent être bien formés dans la Prévention de la Transmission Mère-Enfant et une confidentialité strict de l'état sérologique de la gestante, ci cette dernière la désire ;

- Pour les gestantes avec les pronostics mauvais ou réservées, les Centres de Santé doivent avoir l'habitude de les groupées et les transférées en temps aux structures spécialisées pour une meilleur prise en charge ;

- De s'investir dans l'éducation sanitaire à l'Hôpital, au Centre de Santé, pendant les séances de CPN et CPS, même au média pour prévenir le pronostic fatal pendant l'accouchement de la parturiente séropositive.

Au Gouvernement :

- Que le PNMLS récupère son leadership, pour réorganiser et coordonner les activités de la lutte contre le VIH/SIDA en RD Congo en général et dans le District de l'Ituri en particulier ;

- Que le Gouvernement de la RD Congo prend en charge la totalité de budget de la lutte contre le VIH/SIDA au lieu de tendre chaque fois la main aux partenaires parfois exigeant ou très capricieux ; cela pour éviter la rupture des intrants et des activités sur le terrain comme avec le projet MAP 2004.

Aux partenaires :

- Que votre partenariat à la RD Congo dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA soit franche, claire et sans intérêt personnel, enfin de ne pas dépouiller notre pays.

48

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

I. OUVRAGES

1) BROCKLEHURST P, French R. The association between maternal HIV

infection and perinatal outcome: a systematic

reviewoftheliteratureandmeta-analysis. Br JObstetGynaecol 1998 ;

2) CHAUCAT, l'enquête en psychosociologie, 1er édition. P.U.F, 1985

3) DESGREES Du L, Msellati P, Ramon R et al. HIV-1 infection and reproductive history: a retrospective study among pregnant women: Abidjan, Cote d'Ivoire, 1995-1996. Int J STD AIDS 1998; 9: 452-456

4) EDITH .Y. Le Petit Larousse de la Médecine, 21, Rue du Montparnasse 75283. Paris CEDEX 06, 2010.

5) ELIZABETH A, Ellen G. Piwoz, Preble. Prévention de la transmission
mère-enfant du VIH au Maroc. 13 Février 2006

6) E-PILLY. Collègues des universités des Maladies infectieuses et
parasitaires, 21ème édition 2008 ;

7) FATTORRUSSO V. et Ritter O. : Vadémécum clinique, du diagnostic au traitement, 17ème édition, III Masson, 2004

8) GENTILINI, M. Médecine tropicale, Médecine science, Ed. Flammarion et Cie, Paris, 1993 ;

9) L'INFECTION A VIH DE LA MERE ET DE L'ENFANT. Flammarion Médecines-Sciences 1998 Paris

10) MANDELBROT L. Syndrome d'immunodéficience acquise et grossesse. Encyclopédie Médico-chirurgicale Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, Manuel de Résident Obstétrique, 5-039-D-40, 2009

11) MATHERON S. DELFRAISSY J.F Antirétroviraux et grossesse « Actualité des traitements antirétroviraux » Editions E.D.K. 1997 Paris - p 75-92

12) MERGER R, LEVY J et MELCHIOR J. Précis d'Obstétrique. III MASSON. 6ème édition, Paris 1995 ;

13) OMS. Conseils rapides sur l'utilisation des ARV pour traiter la femme enceinte et prévenir l'infection du VIH chez l'enfant, version du 10 juin 2010 ;

49

14) RYAN C. Zidouh A, Manart L et al. Les infections de l'appareil génital dans les centres de soins de santé primaire, de planning familial et de dermato-vénérologie : implications pour la gestion des syndromes chez les femmes musulmanes arabes. Janvier 1998 ;

15) SANDERS H. Les statistiques, approches nouvelles, Gramilli, Paris, 1970 ;

16) THE INTERNATIONAL PERINATAL HIV GROUP. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - A meta analysis of 15 prospective cohort studies N. Engl. J. Med. Avril 99 (10 pages);

17) TINDYEBWA D. et oll, Manuel sur le VIH pédiatrique en Afrique, édité par le réseau Africain pour les soins aux enfants affectés par le SIDA, édition révisée, Juillet 2006 ;

18) USAID / BASICS, Manuel de référence soins essentiel du nouveau-né, Ministère de la Santé, République du mali. Mars 2009 ;

19) VAUGHAN J. Manuel d'épidémiologie pour la gestion au niveau du District, OMS, Genève, 1991 ;

II. SITE WEB, COURS, MODULES ET PUBLICATIONS

20) CRIPS. Le rôle des traitements antirétroviraux dans la prévention du VIH, http://paca.lecrips.net, 21 Février 2013 à 11h34;

21) HGR/Bunia. Archive de l'Hôpital Général de Référence de Bunia, District de l'Ituri. RD Congo, 1956

22) KAYEMBE T. Cours de Sémiologie Médicale. Université de Kisangani. RDC 2009-2010 ;

23) KATENGA B. Cours d'Obstétrique. Université de Bunia. RDC 20112012 ;

24) LABAMA B. Cours d'Obstétrique du Praticien. Université de Kisangani. RDC 2002-2003 ;

25) LANSAC J. Extrait des Mises à jour en Gynécologie et obstétrique, tome XXX, Paris 2006.

26) ONUSIDA. Rapport sur l'épidémie mondiale de sida 2008. [en ligne].Disponible sur : http://www.unaids@unaids.org. 13 Janvier 2013 à 15h42

50

27) PNLS, Protocole National Prévention de la Transmission de la Mère à l'Enfant, version révisée Juillet 2010 ;

28) PNLS, Protocole National Prévention de la Transmission de la Mère à l'Enfant, version révisée Juillet 2011 ;

29) PNLS, Rapport annuel, District sanitaire de Bunia, Djugu et Aru 2012

30) PNMLS : Plan Stratégique National - RDC, 2010-2014 ;

31) TIBAMWENDA B. Bio statistique, cours inédit, deuxième licence, Epidémiologie, ISTM/Kisangani, 2002-2003.

32) TSHIMPANGA B. Complément de statistique, cours inédit, premier licence, ISTM/Kisangani, 2001-2002.

33) UNAIDS. Posting date, 2004. Report on the global AIDS epidemic. [en ligne]. Disponible sur : http://www.unaids@unaids.org.

34) UNICEF. Projet de Rapport du Forum Mondial des Partenaires sur la Prévention de la Transmission Mère-Enfant. (Draft report of the Global Partners Forum on the Prevention of Mother-to-Child Transmission of VIH (PTME)). 1-3 December 2005. Abuja, Nigeria ;






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"Soit réservé sans ostentation pour éviter de t'attirer l'incompréhension haineuse des ignorants"   Pythagore