Memoire Online - Paludisme sur grossesse : cas du service de gynéco-obstétrique de l'hôpital général de référence de Walungu : à propos de 40 cas. (2011,2012)

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du Grade de Docteur en Médecine

DEDICACE

Ø Aux parents qui m'ont donné la vie: KASHERWA BIHINGOYI BASILE et LAETITIA CHIGEREGERE MUGUSI.

REMERCIEMENTS

Cher maitre, vous nous faites un grand honneur en acceptant de diriger ce mémoire malgré vos multiples occupations. Nous apprécions en vous l'homme de science modeste et calme. Votre expérience et la qualité exceptionnelle de votre enseignement font que nous sommes fiers d'être parmi vos étudiants.

Prof Dr Ahuka, Prof Dr Tsongo, Prof Dr Kaishusha,Prof Dr Makelele ,Dr Nyakio ,CT Dr Kanku,DRAlumeti, Dr Chikwanine,DrBihehe, Dr Raissa

- A mes encadreurs ainés : Dr Kayembe,Drmapatano,DrBASIMANE BISIMWA Parvine, Dr Mbo, Dr Mambo, Dr Kitumaini, Dr PATO ,Dr wilondja,DrNtamako,DrBusingizi,Dr Bertin Kasongo,DrKashemwa,DrjoslineMigabo...

Nos remerciements à nos camarades étudiants et étudiantes et ami(e)s, plus spécialement ; à OKITO MULAMBA Stéphane,WAWINA Appoline,sailiStay, Marius Bihehe, Baruze Freddy, Mugishomonitere, Chimanyafortunat,Muhubirindagano,Patrickzéze,Papitchomasudi,bienfaitmudjarwanda...

Enfin à tous ceux ou celles qui d'une manière ou d'une autre ont contribué à ma formation et à la réalisation de cette recherche, nous témoignons notre gratitude.

RESUME

Objectifs : Décrire les facteurs de risque, les signes cliniques, les complications du paludisme pendant la grossesse ainsi que le pronostic materno-foetal. .

Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective allant du 1^er janvier 2011 au 1 janvier 2013, soit une période d'étude de 2 ans au Service de gynéco obstétrique de l'hôpital général de référence de Walungu. Les données ont été enregistrées et analysées à l'aide du logiciel Excel 2010. Le pourcentage a été calculé selon la formule : % = n x 100 / Ó n

- Chez la mère : La provenance, l'âge maternel, la parité, formule obstétricale, date de dernier regle, date probable d'accouchement, les signes cliniques, l'âge gestationnel, modalité d'accouchement.

- Chez le nouveau-né : poids de naissance, modalité de sortie (vivant ou mort).

Résultats : Durant notre période d'étude quarante cas de paludisme étaient diagnostiqués dans le service de gynéco obstétrique de l'Hôpital Général de Référence de Walungu sur un total de 8351 femmes hospitalisées durant les 24 mois soit une incidence de 0,5 %.La fréquence de paludisme sur grossesse est élevée chez les femmes provenant en dehors de territoire soit 80%.67,5% de cas de paludisme sur grossesse sont issus de mères dont l'âge est compris entre 18 et 35 ans.52,5% des cas de paludisme sur grossesse sont issus des grossesses à terme.les primipares sont les plus touchées par le paludisme au cours de la grossesse avec 57,5 %.67,5% des gestantes n'ont pas suivi la consultation prénatale, une grande proportion des gestantes présentent une fièvre avec une incidence de 90%.55% des nouveau-nés ont un poids inferieur à 2500gr. La mortalité foetale est de 10%, la quinine est le médicament le plus utilisé avec 67,7%, la menace d'accouchement représente 37,5%, la menace d'avortement à 27,5%, l'accouchement prématuré 7,5%, avortement en cours à 15% enfin le dépassement de terme à 5%.

Conclusion : Le paludisme est une pathologie très fréquente comme d'autres pathologies de l'Afrique tropicale, ayant le plus des complications sur le pronostic maternel que foetal. L'approche diagnostique du paludisme basée sur les symptômesa une valeur prédictive positive faible pendant la grossesse. Une goutte épaisse ou au moins un test de diagnostic rapide doit être systématiquement réalisée devant tout accès fébrile.la quinine reste la molécule la plus utilisée dans nos services.

Mots-clés : Paludisme, Grossesse, avortement, Anémie, Hypotrophie, prématurité.

SUMMARY

Objectives: To describe the risk factors, clinical features, complications of malaria during pregnancy and maternal and fetal prognosis. .

METHODS: A retrospective study from 1 January 2011 to 1 January 2013, a study period of 2 years service in obstetrics gynecology general hospital Walungu. Data were recorded and analyzed using Excel 2010 software. The percentage was calculated using the formula:%nx = 100 / n Ó

- For the mother: The origin, maternal age, parity, obstetric formula, date of last rule, expected date of confinement, clinical signs, gestational age, mode of delivery.

Results: During our study period forty cases of malaria were diagnosed in the obstetrics and gynecology department of the General Referral Hospital Walungu a total of 8351 women hospitalized during the 24 months an incidence of 0.5% frequency. Malaria in pregnancy is higher in women from outside territory 80% .67,5% of malaria on pregnancy are born to mothers whose age is between 18 and 35 ans.52, 5% of cases malaria in pregnancy are from term. The primiparous pregnancies are most affected by malaria during pregnancy with 57.5% .67,5% of pregnant did not follow the ANC, a large proportion of pregnant have a fever with an incidence of 90% .55% of newborns have a lower weight to 2500gr. Fetal mortality is 10%, quinine is the drug most commonly used with 67.7%, the threat of birth is 37.5%, the threat of abortion 27.5%, preterm delivery 7 5% abortion being 15% last term exceeding 5%.

Conclusion: Malaria is a very common disease like other diseases of tropical Africa, with the most complications in the breast that fetal prognosis. The diagnostic approach based malaria symptoms has a low positive predictive value for pregnancy. A thick or at least a rapid diagnostic test for gout should be routinely performed before any access fébrile.la quinine molecule remains the most used in our services.

SIGLES ET ABREVIATIONS

G.E : Goutte Epaisse

INTRODUCTION

endémique dans 103 pays où plus de 200 millions de personnes sont exposées à

l'infection [31]. On estime à environ à 300-500 millions de cas de paludisme chaque année

qui aboutissent à 1-2 millions de mort, environ 24 millions de femmes qui deviennent enceintes chaque année dans les régions endémiques pour le paludisme ont un grand risque de subir l'infection par F.falciparumet ses complications [42,30].

Par définition le paludisme est une erythrocytopathie due à un hematozoaire du genre plasmodium transmis à l'homme par un moustique anophele femelle.[50,15]

Actuellement, la plus grande sensibilité des femmes enceintes à l'infection palustre, la diminution de poids de naissance et l'anémie maternelle associées à l'infection palustre du placenta, justifient le fait que ce problème soit considéré comme une priorité de santé publique en zone de forte endémie. Le risque est particulièrement important en Afrique Noire, où on estime que 24 millions de femmes sont exposées chaque année, alors que moins de 5% d'entre elles bénéficient de mesures de prévention efficaces [18]

Le paludisme pendant la grossesse est associé à des modifications de différents paramètres biologiques et immunologiques: influence des cytokines (défenses de type Th2 (prémunition) plus que Th1 (réponse initiale), intervention d'hormones stéroïdes placentaires immunosuppressives, influence de différentes protéines comme HCG, alpha foetoprotéine, etc. La gravité du paludisme chez la femme enceinte est fonction de la parité et porte surtout sur les premières grossesses en particulier les primigestes du fait de la naïveté immunologique[9].Bien que d'autres facteurs encore inconnus pourraient être importants dans l'épidémiologie et les conséquences du paludisme maternel, les données accumulées à ce jour, suggèrent fortement que le processus immunologique joue un rôle considérable. Les femmes préalablement semi immunes deviennent plus sensibles à l'infection palustre durant la grossesse. La présence des récepteurs de CSA(chondroitinsulphate A) favoriserait l'adhésion de la séquestration des érythrocytes infectés par P. falciparum dans le placenta des primipares non protégées. Les anticorps anti-adhésion dirigés contre les parasites fixant le CSA sont associés à la protection contre le paludisme maternel, mais ces anticorps ne se développeraient qu'au cours des grossesses successives, ce qui expliquerait la sensibilité des primipares, qui en sont dépourvues, à l'infection. Il y a aussi les spéculations qui indiquent que le processus pro-inflammatoire déclenchés dans le placenta par P.falciparummodifient la réponse immune cellulaire locale et le profile des cytokines et pourrait par conséquent être délétère pour la survie du foetus.[9]

Au cours des grossesses ultérieures, les défenses placentaires garderont mémoire des premières attaques parasitaires protégeant partiellement les multipares. L'augmentation de la densité parasitaire dans le sang et le placenta secondaire à cette immunomodulation est associée à l'anémie de la mère, à la prématurité et surtout aux faibles poids de naissance.

- L'anemie sévère : En zone d'endémie 5 à 10% des femmes enceintes développent une anemie sévère dont environ 25% est attribuable à une infection à une affection palustre. [16]

Le paludisme est une maladie dont les conséquences sur la grossesse sont importantes. Outre la morbidité des mères, il y a la souffrance de l'oeuf qui peut aboutir à sa mort. Du 1^er au 4ème mois de la grossesse, on a une accentuation des phénomènes d'intolérance gastrique et une aggravation des autres signes sympathiques de la grossesse. En plus, l'anémie survient plus facilement induisant un déséquilibre humoral, qui lorsqu'il s'ajoute à l'impaludation du foetus, entraîne l'avortement ou la mortin utero[37]

Le paludisme, du fait de l'hyperthermie, induit des menaces d'avortement, des avortements spontanés et des accouchements prématurés. La colonisation du placenta par les trophozoïtes entraîne son altération structurelle et fonctionnelle entraînant une souffrance foetale, l'avortement ou parfois la mortin utero. [37]

Du 4^ème au 9^ème mois, on peut avoir un retard de croissance intra-utérin avec un faible poids de naissance à l'accouchement. Une infestation du foetus conduit au risque de naissance prématurée ou à terme la naissance d'un nouveau-né porteur de paludisme congénital.

Il y a également le risque d'accouchement dans un contexte d'asthénie et d'anémie chez la femme enceinte avec un risque important de:

- choc sévère par hémorragie au moment de l'accouchement, Infections puerpérales en suites de couche,

Le paludisme pendant la grossesse serait plus lié au plasmodium falciparum et secondairement au plasmodium malariae et plasmodium vivax. [5]

La grossesse amène une modification de la circulation abdominale à cause du volume de l'utérus et de la constitution de l'anévrysme placentaire, pouvant retentir sur la circulation splénique et favoriser l'essaimage des hématozoaires séquestrés dans la rate. Ce phénomène a pour conséquences une augmentation de la fréquence des épisodes de paludisme et l'entretien de l'anémie par hémolyse. [11]

La grossesse favorise la reviviscence des schizontes, augmentant la fréquence des formes graves du paludisme chez les femmes en zone de faible transmission, ainsi que des anémies importantes.[3]

Les manifestations cliniques du paludisme sur la grossesse et de la grossesse sur le paludisme dépendent aussi de la tranche d'âge et de la parité des gestantes.

En zone de forte transmission du paludisme, l'infection àPlasmodium falciparum entraîne une séquestration placentaire du parasite qui peut persister même en l'absence de parasitémie périphérique. En l'absence de traitement, une infection acquise au début de la grossesse persiste dans le placenta tout au long de la grossesse. Les conséquences de cette situation sont l'anémie maternelle et le faible poids de naissance, surtout chez les primigestes. [22,35]

La grossesse modifie aussi la symptomatologie du paludisme en accentuant les vomissements, la déshydratation et l'amaigrissement surtout au premier trimestre de la grossesse. [18]

Dans le cadre de notre étude, la majorité des gestantes recensées à l'hôpital général de référence de Walungu présentant le paludisme sur grossesse provenaient de milieux défavorisés ou la pauvreté sévit en grande échelle, la périphérie du territoire de Walungu, la population présente des conditions sanitaires précaires, pas d'assainissement du milieu, des mares d'eau stagnante, des maisons ne protégeant pas contre les moustiques, non usage des moustiquaires et le non participation à la CPN suite a inaccessibilité du centre spécialisé.

Le non respect de la consultation prénatale a un impact sur la recrudescence du paludisme sur la grossesse dans notre milieu.

Ø Déterminer les différentes complications dues au paludisme pendant la grossesse et les nouveaux nés.

Ø Mise en évidence des facteurs favorisants le paludisme chez la femme enceinte.

Ø Faire un bilan du taux de prévalence, de mortalité materno-foetale due au paludisme.

Le 1^erparle de matériel et méthode, le 2^èmeprésente les résultats, le 3^ème sur la discussion et le quatrièmeconclusion et recommandations.

CHAPITRE I : MATERIEL ET METHODES

CADRE DU TRAVAIL

L'hôpital général de référence de Walungu est situé à une cinquantaine de kilomètres au sud-ouest de Bukavu, dans la province du sud Kivu. Il s'agit d'un hôpital de référence, qui compte quelque 300 lits et dessert une population de 400.000 habitants. L'hôpital emploie 5 médecins congolais et une équipe paramédicale composée de 33 infirmiers. L'Hôpital général de référence FSKiWalungu est situé dans la localité Cahi, Groupement de Walungu, Chefferie de Ngweshe, Territoire de Walungu, Province du Sud-Kivu en R.D. Congo.

Il est l'hôpital général de référence de la Zone de santé rurale de Walungu limitée géographiquement :

- Au Sud par la Zone de santé rurale de Mubumbano par les rivières KIKO et NKOMBO ;

Il dessert une population de 216.577 habitants répartis dans 259 villages sur une superficie de 800 Km², soit une densité moyenne de 270 hab/km².^1(*)

- Une unité de pathologies gravidiques où l'on peut retrouver des femmes avec menace d'avortement, avec menace d'accouchement prématuré, d'autres qui souffrent des affections générales ou d'autres affections sur grossesse mais aussi celles qui sont en attente d'accouchement dans la salle d'accouchement avec une capacité de 16lits ;

- Une unité des accouchées césarisées ; dans la salle de réveil ayant une capacité de 16lits

- Une unité des femmes ayant accouché eutociquement ; tous dans la salle commune ;

- Une unité d'accueil des femmes n'ayant pas encore totalisé les mois où proche de mois de naissance (BINIOLA)

MATERIEL

Ont été inclus dans notre étude, tous les femmes enceintes avec paludisme admis dans le services de gynéco obstétrique durant la période d'étude et dont les dossiers d'hospitalisation, complet, ont été retrouvés. Les femmes enceintes sans paludisme et ceux dont les dossiers n'ont pas été retrouvés ont été exclus de ce travail. Ainsi 40 femmes enceintes avec paludisme hospitalisées dans le service pour grossesse pathologique ayant présenté un syndrome fébrile ou autre symptôme pouvant évoqué un syndrome palustre font l'objet de notre étude sur un total d'admission de 8351 cas devant lesquels une confirmation biologique par le test de diagnostic rapide (TDR) de paludisme suivi d'un examen de la goutte épaisse était systématiquement réalisée. Le TDR utilisé étant le CareStart® Malaria Bioaccess (New Jersey, Etats- Unis). Les cas de paludisme et grossesse étaient traitées selon les recommandations de l'OMS, avec de la Quinine par voie orale ou en perfusion intraveineuse à la dose de charge de 20 mg/kg de poids en 4 heures, suivie de 10 mg/kg toutes les 8 heures en perfusion ou en relais per os pendant sept jours, éventuellement associée à un traitement symptomatique. Les critères de gravité étaient ceux fixés par l'OMS en 2000.

METHODOLOGIE

Il s'agit d'une étude rétrospective allant du 1^er janvier 2011 au 1 janvier 2013, soit une période d'étude de 2 ans. Les données ont été enregistrées et analysées à l'aide du logiciel Excel 2010. Le pourcentage a été calculé selon la formule :

- Chez la mère : La provenance, l'âge maternel, la parité, formule obstétricale, date de dernière regle, date probable d'accouchement, les signes cliniques, l'âge gestationnel, modalité d'accouchement.

- Chez le nouveau-né : poids de naissance, modalité de sortie (vivant ou mort).

Pour comparer les différentes proportions par rapport à la population de référence, le test de Khi-carré (X²) avec un seuil de signification à 0,05 sera utilisé.

CHAPITRE II RESULTATS

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

I.1 fréquence globale

Durant la période d'étude, 40 femmes enceintes ont été admis dans le service de gynéco obstétrique de l'Hôpital Général de Référence de Walungu avec comme diagnostic paludisme sur grossesse sur un total de 8351 femmes hospitalisées durant les 24 mois soit une incidence de 0,5 %.

Les différents motifs d'admission dans le service de gynéco obstétrique sont représentés dans le tableau I.

TABLEAU I : Motif d'admission
Causes	Nombre de cas	%
1. Accouchement	7200	86,21
2. Menace d'avortement	346	4,14
3. Anemie sur grossesse	108	1,29
4. Grossesse prolongée	107	1,28
5. Souffrance foetale	101	1,2
6. Contraception	96	1,14
7. RCIU	90	1,07
8. RPM	60	0,71
9. Mort foetale in utero	51	0,61
10. Infection urinaire	42	0,50
11. Eclampsie	40	0,47
12. Paludisme sur grossesse	40	0,47
13. IST sur grossesse	23	0,27
14. IVG	22	0,26
15. Myome utérin	17	0,20
16. GEU	8	0,09
TOTAL	8351	100

De ce tableau, il ressort que les accouchements constituent le motif principal de consultation avec 86,21 % (7200 cas) ; le paludisme sur grossesse ne représente que 0,47% (40 cas).

I.2 Provenance des mères

Le tableau ci-dessous présente la répartition de paludisme sur grossesse selon la provenance des mères :

Tableau II : Paludisme sur grossesse et provenance des mères
Provenance	Femmes avec paludisme	Pourcentage
Territoire de Walungu	7	17,5
Hors territoire	32	80
Hors chefferie	1	2,5
Total	40	100

Il se dégage de ce tableau que la fréquence de paludisme sur grossesse est élevée chez les femmes provenant en dehors de territoire soit 80%.

I.3 Age maternel

L'âge moyen de gestantes était de 28 ans avec des extrêmes de 17 ans et 39 ans. La répartition du paludisme sur grossesse par rapport à l'âge maternel est représentée dans le tableau III.

TABLEAU III : Paludisme sur grossesse et âge maternel
Age des mères	Cas	Pourcentage
< 18 ans	4	10
18 - 35 ans	27	67,5
> 35 ans	9	22,5
TOTAL	40	100

Ce tableau révèle que les 67,5% de cas de paludisme sur grossesse sont issus de mères dont l'âge est compris entre 18 et 35 ans.

I.4 Selon l'âge gestationnel

Le tableau IV présente les cas de paludisme sur grossesse selon l'âge gestationnel.

TABLEAU IV : Paludisme sur grossesse et âge gestationnel
Age gestationnel	Effectif	%
<37semaines	19	47 ,5
>37semaines	21	52 ,5
TOTAL	40	100

De ce tableau il ressort que 52,5% des cas de paludisme sur grossesse sont issus des grossesses à terme.

I.5 Répartition de cas du paludisme en fonction de la parité

Ce tableau répartit les cas de paludisme sur grossesse en fonction de la parité.

TABLEAU V : Paludisme sur grossesse et parité
Parité	paludisme sur grossesse	%
Primipare	23	57,5
Multipare	10	25
Grande multiparité	7	17,5
Total	40	100

A la lumière de ce tableau, il ressort que ce sont les primipares qui sont les plus touchées par le paludisme au cours de la grossesse avec 57,5 % suivis par les multipares avec 25% et la fréquence basse pour les grandes multipares avec 17,5%.

I.6 Répartition de cas du paludisme sur grossesse et suivie de la consultation prénatale

Ce tableau répartit les cas de paludisme sur grossesse en fonction des gestantes ayont bénéficie d'une consultation prénatale a l'hôpital générale de référence de Walungu.

TABLEAU VI : Paludisme sur grossesse en fonction de suivi de CPN
Gestantes	paludisme sur grossesse	%
CPN suivies	13	32,5
CPN non suivi	27	67,5
Total	40	100

Il ressort de ce tableau que 67,5% des gestantes n'ont pas suivi la consultation prénatale contre seulement 32,5% de gestantes qui ont suivies la consultation prénatale.

I.7 Répartition de cas du paludisme sur grossesse en fonction des signes cliniques

Tableau VII répartit les cas de paludisme sur grossesse en fonction des signes cliniques.

TABLEAU VII : Paludisme sur grossesse en fonction des signes cliniques
Clinique	paludisme sur grossesse	%
Fièvre	36	90
Pâleur (anemie)	18	45
Splénomégalie	15	37,5
Hépatomégalie	12	30
Céphalées	12	30
Convulsion	1	2,5

Au vu de la répartition du paludisme chez la femme enceinte en fonction des signes cliniques, y ressort qu'une grande proportion des gestantes présentent une fièvre avec une incidence de 90% suivi de la pâleur (anemie) à 45%, la splénomégalie à 37,5%, céphalées à 30%, hépatomégalie à 30% et enfin la convulsion à 2,5%.

I.8 Paludisme sur grossesse et poids de naissance

La répartition des nouveau-nés selon le poids de naissance chez les mères avec paludisme sur grossesse est représentée dans le tableau ci-dessous.

TABLEAU VIII : Paludisme sur grossesse et poids de naissance
Poids de naissance	Cas	%
< 2 .500g	22	55
> 2.500g	18	45
TOTAL	40	100

Il ressort de ce tableau que 55% des cas de paludisme sur grossesse, les nouveau-nés ont un poids inferieur à 2500gr.

I.9 Paludisme et forme clinique au cours de la grossesse

TABLEAU IX: Paludisme sur grossesse et forme clinique en hospitalisation
Forme clinique	Nombre de cas		%
Menace d'avortement	11		27,5
Menace d'accouchement		15	37,5
Accouchement prématuré		3	7,5
Avortement en cours		6	15
Accouchement a terme		3	7,5
Dépassement de terme		2	5
Total	40		100

A la lumière de ce tableau, il y ressort que la menace d'accouchement représente 37,5% de cas, suivi de la menace d'avortement à 27,5% puis viens l'accouchement prématuré et l'accouchement à terme tous le deux à 7,5%,suivi d'avortement en cours à 15% enfin le dépassement de terme a 5%.

I. 10 Selon le traitement reçu par les gestantes

Répartition du paludisme sur grossesse selon le traitement reçu en hospitalisation:

TABLEAU X : Paludisme sur grossesse et traitement reçu
Médicaments	Nombre de cas	%
Quinine	27	67,7
Artesunate amodiaquine	10	25
Sulfadoxine pyriméthamine	3	7,5
Total	40	100

Il ressort de ce tableau que c'est la quinine qui est le médicament le plus utilisé avec 67,7% des cas traités par cette molécule suivi d'Artesunate amodiaquine avec 25%, enfin la Sulfadoxine pyriméthamine avec 7,5%

I.11 Evolution de la grossesse en fonction du traitement

Evolution du paludisme sur grossesse en fonction du traitement reçu en hospitalisation:

TABLEAU XI: Paludisme sur grossesse et évolution du traitement reçu en hospitalisation
Evolution	Nombre de cas		%
Bonne évolution clinique	30		75
Mauvaise évolution clinique		10	25
Total	40		100

Il ressort de ce tableau que 75% des cas du paludisme sur grossesse présentent une bonne évolution clinique contre seulement 25% des cas présentant des complications.

I.12 Selon le pronostic materno-foetal

Le taux de mortalité et d'avortement du paludisme sur grossesse est représenté dans le tableau suivant :

TABLEAU XII : Paludisme sur grossesse et mortalité
Effet	Nombre de cas	%
Decès maternel	0	0
Avortement	6	15
Decès foetal	4	10
Vivant	30	75
Total	40	100

La mortalité foetale du paludisme sur grossesse est de 4cas sur 40 cas représentant une fréquence de 10%, l'avortement est de 15% et 75% de bonne évolution clinique.

I.13 Influence du paludisme sur le nouveau né:

TABLEAU XIII: Influence du paludisme sur le foetus et nouveau né
Influence	Nombre de cas		%
Prématurité	14		35
Hypotrophie		22	55
Mort foetale in utero		4	10
Mort néonatale		0	0
Total	40		100

Il ressort de ce tableau que 55% des nouveaux nés ont un faible poids de naissance (hypotrophiques), et 35% de des nouveaux nés sont des prématurés et on enregistre un taux de 10% de mort foetale in utero enfin aucun cas de mort néonatale n'a été enregistré.

CHAP III .DISCUSSION

III.1.PALUDISME ET FREQUENCE GLOBALE

L'accouchement constitue le motif principal de consultation dans le service de gynéco obstétrique de l'hôpital général de référence de Walungu avec 7200 cas sur un effectif total de 8351 de cas de consultation durant notre période d'étude allant du 1 janvier 2011 au 31 décembre 2012 soit 86,21 %, ici le paludisme sur grossesse ne représente que 40 cas sur 8351 cas soit 0,47%.(tableau I)

Au vu de ce résultat, notons que dans une étude faite à the teachinghospital of Toamasina au Madagascar sur 3642 femmes hospitalisées à la Maternité durant une période de 12 mois, 642 femmes enceintes étaient hospitalisées pour une grossesse pathologique. Parmi elles, 151 avaient présenté une hyperthermie dont 40 étaient un paludisme sur grossesse,soit une fréquence de 6,23%.[52]

Au cours de notre passage à l'hôpital général de référence de Panzi, nous avons découvert malgré la structuration du service de consultation prénatale, le nombre des gestantes hospitalisées pour paludisme sur grossesse était considérable au courant d'un peu de temps que nous avons passe a l'hôpital général de référence de Panzi.

III.2.PALUDISME ET PROVENANCE DES MERES

Un grand nombre des gestantes à walungu proviennent hors territoire de walungu avec 32 cas sur 40 soit 80%(tableau II).

La périphérie du territoire de Walungu, la population présente des conditions sanitaires précaires, pas d'assainissement du milieu, des mares d'eau stagnante, des maisons ne protégeant pas contre les moustiques, non usage des moustiquaires et le non participation à la CPN suite a inaccessibilité du centre spécialisé.

III.3.PALUDISME SUR GROSSESSE ET AGE MATERNEL

L'âge moyen de gestantes était de 28 ans avec des extrêmes de 17 ans et 39 ans. Les 67,5% de cas de paludisme sur grossesse sont issus de mères dont l'âge est compris entre 18 et 35 ans (tableau III).

Au cours d'une étude effectuer à l'hôpital général de référence de Panzi montre que l'âge de la gestante varie de moins de 20 ans à plus de 35ans, avec une moyenne d'âge de 35 ans #177; 14ans ; L'intervalle de 25-29 ans possède une grande fréquence de cas de paludisme chez les gestantes avec 34% des cas[49].

Selon les cas observés au CHU de Toamasina Madagascar dans les Aspects du paludisme à Plasmodium falciparum pendant la grossesse, les femmes âgées moins de 19 ans et les primipares prédominaient dans une étude faite avec une fréquence respectivement de 47,5% et de 62,5% ,les femmes dont l'âge varie entre 20 et 35ans ont un taux de 35%,et puis les femmes dont l'âge est supérieur ou égal à 36 ans ont un taux de 17,5%. Les femmes jeunes et les primipares sont classiquement reportées comme les plus à risque de paludisme dans la littérature [1,8,11].

Toute fois Mayor a trouvé une prédominance d'infestation par P. Falciparum chez les femmes enceintes plus âgées (entre 20 et 34ans) [27].

Pour Kurtis et Mayor, l'âge constitue probablement le facteur le plus déterminant sur le paludisme au cours de la grossesse, le mécanisme en cause serait probablement lié à l'acquisition progressive avec l'âge d'une immunité [21,26].

III.4.PALUDISME SUR GROSSESSE ET AGE GESTATIONNEL

52,5% des cas de paludisme sur grossesse sont issus des grossesses à terme, il n`ya que le 47,5% des cas de paludisme sur grossesse qui sont issus des grossesses inferieur à 37 semaines (Tableau IV).

Mais dans une autre étude faite à the teachinghospital of Toamasina Madagascar nous montre que le 15% ont un âge gestationnel inferieur ou égal à 16 semaines, 47,5% ont un âge gestationnel entre 16 à 28 semaines et le 37,5% ont un âge gestationnel supérieur ou égal à 28 semaines.

III.5.PALUDISME SUR GROSSESSE ET PARITE

Ici les primipares sont les plus touchées par le paludisme au cours de la grossesse avec 57,5 % suivis par les multipares avec 25% et la fréquence basse pour les grandes multipares avec 17,5%(tableau V).

Les femmes primipares prédominent avec une fréquence respectivement de 62,5%, suivi des femmes dont la gestité varie entre 2 et 3 ont une fréquence de 20% et puis les femmes ayont la gestité supérieur a 4 ont une fréquence de 17,5%[52].

Les femmes jeunes et les primipares sont classiquement reportées comme les plus à risque de paludisme dans la littérature [1, 8,11].

Au Nigeria, sur 1905 gestantes paludéennes, on signale 710 primipares, soit 32,27%[12].

Toutefois Mayor a trouvé une prédominance d'infestation par P. Falciparum chez les femmes enceintes plus âgées (entre 20 et 34ans) [27].

III.6.PALUDISME SUR GROSSESSE ET SUIVI DE CPN

Un grand nombre des gestantes n'ont pas suivi la consultation prénatale avec un taux de prévalence de 67,5% contre seulement 32,5% de gestantes qui ont suivi la consultation prénatale (tableau VI)

Au cours d'une étude effectuer à l'hôpital général de référence de Panzi montre que la majorité de gestantes avaient suivi les consultations prénatales avec 74% contre seulement 26% de celles qui n'ont pas suivi les consultations prénatales[49].

Mais dans une autre étude faite athe teachinghospital of Toamasina Madagascar nous montre que le 72,5% de cas de paludisme sur grossesse les femmes n'ont pas suivies la consultation prénatale sur seulement 27,5% des femmes qui ont suivies au moins une consultation prénatale[52].

III.7.PALUDISME SUR GROSSESSE ET SIGNES CLINIQUES

Cependant, au cours d'une autre étude effectué a l'hôpital général de référence de Panzi montre une répartition du paludisme sur la grossesse en fonction des signes cliniques avec une grande proportion des gestantes présentent une fièvre avec une fréquence de 38%,puis pâleur à 20%,splénomégalie à 14%,céphalées à 10%,hépatomégalie à 12% et enfin la convulsion à 2%.[49]

Similaire aux autres régions d'endémie palustre (tropicale), le paludisme représente la première cause d'hyperthermie au cours de la grossesse[3]. Les symptômes cliniques les plus fréquemment retrouvés étaient la fièvre, les céphalées, la courbature et les vomissements[3]

La prévalence de ces symptômes classiques du paludisme simple ne diffère guère de ceux

des autres affections fébriles. Seule l'anémie et la splénomégalie ont une valeur prédictive positive élevée.

Ce d'autant plus qu'une parasitémie positive passe le plus souvent asymptomatique en zone d'endémie stable palustre. Un diagnostic parasitologique est toujours nécessaire afin de ne pas méconnaître une infestation par P. falciparum[15]. Le diagnostic du paludisme était fait d'abord par un test de diagnostic rapide confirmé en cas de positivité par une goutte épaisse. La sensibilité et la spécificité de ces bandelettes par rapport à la goutte épaisse pour le diagnostic du paludisme sont très élevées [50].

III.8.PALUDISME SUR GROSSESSE ET POIDS DE NAISSANCE

Dans 55% des cas de paludisme sur grossesse, les nouveau-nés ont un poids inferieur à 2500gr et dans 45% des cas restant les nouveau-nés ont un poids supérieur à 2500gr (tableau VIII).

fonction des différents contextes épidémiologiques. Dans les régions holoendémiques,

une infection précoce au cours de la grossesse est associée à un retard de croissance intra-utérine alors qu'elle est associée à l'accouchement avant terme dans la grossesse tardive

Toute fois, plusieurs de ces observations et de ces hypothèses font l'objet de sujets de recherches supplémentaires. Des élévations significatives du taux de cytokines Th1 dans le placenta humain ont été positivement corrélées avec le retard de croissance intra-utérine et la prématurité [39].

Par exemple, l'IFN- et le TNF- étaient significativement plus élevées chez les primipares qui accouchent de bébé de faible poids à la naissance dans une région du Kenya endémique pour le paludisme [14].

Ces données sont en accord avec celles de l'étude de Moormann réalisée au Malawi en 1999 [34] pour laquelle une induction des cytokines Th1 était corrélée chez des primipares infectées par P. falciparum ayant un retard de croissance intra-utérine.L'infection dans le premier ou le second trimestre dela grossesse abouti communément au retard de la croissance intra-utérine alors quel'infection tardive sévère provoque plus la prématurité que le retard de croissance àl'accouchement [45].

III.9.PALUDISME SUR GROSSESSE ET PRONOSTIC MATERNO-FOETAL

La mortalité foetale du paludisme sur grossesse est de 10% sur un effectif total de 40 cas (tableau IX).

Dans une étude effectuée a Nyakunde en RDC on estime le risque de mort péri natale a 12,4%, la mort néonatale a 7,2%.[24,36]

III.10.PALUDISME SUR GROSSESSE ET TRAITEMENT RECU PAR LES GESTANTES

La quinine est le médicament le plus utilisé au cours du paludisme sur grossesse avec 67,7% des cas traités par cette molécule suivi d'Artesunate amodiaquine avec 25% des cas, enfin la Sulfadoxine pyriméthamine avec un taux de 7,5%.(Tableau X).

Soixante-douze virgule cinq pourcent des patientes ont eu au moins une visite anténatale. Or 37,5% seulement ont reçu au moins une dose de traitement présomptif intermittent par la Sulfadoxine-Pyriméthamine. Le taux de suivi prénatal et la prise d'au moins une dose de Sulfadoxine pyriméthamine est faibles avec respectivement 27,5% et de 22,5% avec un risque accru de paludisme.

Dans une étude faite a l'hôpital général de référence de Panzi montre que c'est la quinine qui est le médicament antipaludique le plus utilisé chez les gestantes paludéennes avec une fréquence de 54% contre 16% pour la Sulfadoxine pyriméthamine (fansidar) et 30 % pour Artesunate et amodiaquine[49].

Le rôle protecteur de la prise d'au moins une dose de Sulfadoxine pyriméthamine est bien établi actuellement par plusieurs études récentes [38,7].

L'organisation mondiale de la santé, prouve que l'utilisation de l'amodiaquine est un médicament de choix en cas d'absence de résistance et que la quinine ne reste que le médicament de l'accès grave et de l'urgence [38].

Les moustiquaires imprégnées d'insecticide assurent une protection supplémentaire. Son taux d'utilisation était très élevé dans notre étude avec 85% d'utilisatrices. Cela peut suggérer aussi une bonne connaissance du rôle des moustiques dans la transmission du paludisme chez nos femmes enceintes.

III.11.PALUDISME SUR GROSSESSE ET EVOLUTION DU TRAITEMENT

75% des cas du paludisme sur grossesse présentent une bonne évolution clinique contre seulement 25% des cas présentant des complications (tableau XI).

Dans une étude faite à l'hôpital général de référence de Panzi montre que dans 70% des cas, les gestantes traités par la quinine ont une évolution favorable contre 20% dont leur évolution clinique n'était pas favorable et 10% ont interrompu leur traitement, l'exposant à des complications[49].

Le retard de consultation constitue le facteur majeur de la survenue des complications, un bon nombre des gestantes viennent consulter que quand elles se trouvent à un stade avancé de leur maladie avec un score de BISHOP très élevé.

III.12.PALUDISME ET SON INFLUENCE SUR LA GROSSESSE

A la lumière de notre étude, il y ressort que la menace d'accouchement représente 37,5% de cas, suivi de la menace d'avortement à 27,5% puis viens l'accouchement prématuré à 7,5% et l'accouchement à terme à 7,5%,suivi d'avortement en cours à 15% enfin le dépassement de terme a 5%.Selon d'autres auteurs :

-LANSAC pou l'Afrique centrale a trouvé : L'avortement a 6,5%, l'accouchement prématuré a 15% et la mort foetal in utero à 0,7%.[23]

-ENDESHA en Ethiopie n 1991 a trouvé : L'avortement a 40,5%, l'accouchement prématuré à 31,9% et la mort foetal in utero a 11,9%.

-MBANZULU à Kinshasa 1989 a trouvé : L'avortement a 13,1%, l'accouchement prématuré a 11,6% et la mort foetal in utero a 0,9%.[28]

III.13: INFLUENCE DU PALUDISME SUR LE FOETUS ET NOUVEAU NE

Il ressort dans notre étude que 55% des nouveaux nés ont un faible poids de naissance (hypotrophiques) ,35% des nouveaux nés sont des prématurés et on enregistre un taux de 10% de mort foetal in utero enfin aucun cas de mort néonatale n'a été enregistré (tableau XIII).

Dans une étude faite à l'hôpital général de référence de Panzi montre un taux de prématurité de 21,2%, mort foetal in utero dans 36,3%, l'hypotrophie foetale dans 9% et la mort néonatale 15% seulement 18% est de bon pronostic. [49]

Au soudan, le paludisme reste le facteur déterminant de la mort néonatale et estime que la plus part de nouveau nés dont les mères ont souffert du paludisme pendant la grossesse naissent avec un faible poids de naissance. [24,36]

CHAP IV : CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Notre étude détient 40 gestantes hospitalisées pour paludisme sur grossesse à l'hôpital général de référence de Walungu dans le service de gynéco obstétrique durant une période de 2ans allant du 1^er janvier 2011 au 1 janvier 2013.

La présente étude rétrospective couvre une période de 2ans. L'accouchement constitue le motif principal de consultation dans le service avec 7200 cas durant notre période d'étude allant du 1 janvier 2011 au 31 décembre 2012 soit 86,21 %, ici le paludisme sur grossesse ne représente que 40 cas soit 0,47%,la majorité des gestantes à walungu proviennent hors territoire de walungu avec 32 cas sur 40 soit 80%.La périphérie du territoire de Walungu, la population présente des conditions précaires, pas d'assainissement du milieu, des mares d'eau stagnante, l'âge moyen de gestantes était de 28 ans avec des extrêmes de 17 ans et 39 ans. Les 67,5% de cas de paludisme sur grossesse sont issus de mères dont l'âge est compris entre 18 et 35 ans, .52, 5% des cas de paludisme sur grossesse sont issus des grossesses à terme, il n`ya que le 47,5% des cas de paludisme sur grossesse qui sont issus des grossesses inferieures à 37 semaines. Ici les primipares sont les plus touchées par le paludisme au cours de la grossesse avec 57,5 % suivis par les multipares avec 25% et la fréquence basse pour les grandes multipares avec 17,5%,un grand nombre des gestantes n'ont pas suivi la consultation prénatale avec un taux de prévalence de 67,5% contre seulement 32,5% de gestantes qui ont suivi la consultation prénatale,au vu de la répartition du paludisme chez la femme enceinte en fonction des signes cliniques, y ressort qu'une grande proportion des gestantes présentent une fièvre avec une incidence de 90% suivi de la pâleur (anemie) à 45%, la splénomégalie à 37,5%, céphalées à 30%, hépatomégalie à 30% et enfin la convulsion à 2,5%,dans 55% des cas de paludisme sur grossesse, les nouveau-nés ont un poids inferieur à 2500gr et dans 45% des cas restant les nouveau-nés ont un poids supérieur à 2500gr, la mortalité foetale du paludisme sur grossesse est de 10%, l'avortement est de 15% sur un effectif total de 40 cas75% des cas du paludisme sur grossesse présentent une bonne évolution clinique contre seulement 25% des cas présentant des complications, la menace d'accouchement représente 37,5% de cas, suivi de la menace d'avortement à 27,5% puis viens l'accouchement prématuré et l'accouchement à terme tous le deux à 7,5%, suivi d'avortement en cours à 15% enfin le dépassement de terme a 5%.

55% des nouveaux nés ont un faible poids de naissance (hypotrophiques) ,35% des nouveaux nés sont des prématurés et on enregistre un taux de 10% de mort foetal in utero enfin aucun cas de mort néonatale n'a été enregistré.

Jusqu'a tant que les nouveaux outils soient développés, les domaines prioritaires de contrôle de la grossesse devraient encore nécessiter une approche multidimensionnelle impliquant l'utilisation des médicaments, des moustiquaires imprégnés aux insecticides, ainsi que les traitements intermittents et précoces de l'infection au cours de la grossesse y compris la supplémentation en fer. La conséquence clinique de l'infection palustre chez les enfants d'Afrique dépend de plusieurs facteurs. Dans notre tentative de comprendre la maladie, nous avons souvent adopté une vision réductionniste. L'étude compartimentalisée individuelle des composés du parasite et des facteurs humains en vue d'essayer d'identifier les facteurs ayant un grand impact sur les conséquences de la maladie. De tels facteurs pourraient être des cibles d'intervention pour le développement de nouveaux outils de lutte tels que les médicaments efficaces en attendant la mise en oeuvre de vaccins.

Il est clair à présent que les conséquences cliniques du paludisme dépendent tout à la fois des facteurs liés aux parasites, des facteurs de l'hôte et des facteurs géographiques et socio-économiques. Il n'est pas vain de se rappeler que la quinine par exemple, a été un médicament efficace pour le traitement du paludisme pendant plus de trois siècles, jusque dans les années trente. Malheureusement, à partir de ces années, les populations prenaient de la quinine dès qu'ils pensaient avoir contracté le paludisme. La combinaison des infections répétées avec l'automédication non maîtrisée a conduit chez certains aux développements d'hémolyse intravasculaire massive aiguë et de l'hémoglobinurie. En outre, le développement de plus en plus rapide de la résistance des parasites aux antimalariques devra être traité à sa juste valeur. La réussite dans le développement et l'accomplissement de nouveaux outils dépendront des rapports entre les chercheurs. Les chercheurs des pays Africains en général et de la république démocratique du Congo en particulier où le paludisme est endémique et qui ont une meilleure compréhension des us et coutumes et qui sont plus expérimentés dans la communication avec les populations (femmes enceintes) des régions endémiques devront jouer un rôle essentiel à cet effet. Les populations(femmes enceintes) devront elles-mêmes être au centre de nouvelles stratégies notamment en terme de formation, d'information et d'éducation.

Ø Que le diagnostic soit posé à temps pour permettre une prise en charge correcte et urgente chez la gestante.

Ø Que les mesurent de préventions individuelles et collectives soient vulgarisées en faisans dormir les femmes enceintes et leurs nouveau-nés sous des moustiquaires imprégnées d'insecticide.

Ø Que la prise en charge (traitement antipaludique) soit préventive ,intermittent et efficace dans les régions de transmission modérée à forte du paludisme à plasmodium falciparum car est un moyen efficace et peu couteux d'éviter le paludisme pendant la grossesse.

Ø Que le programme d'éducation, de consultations prénatales et d'information soit coordonné et intensifié par la zone de santé.

Ø Au gouvernement congolais d'encourager des études sur la pharmaco résistance et s'assurer d'utilisation sure et adaptée des différents médicaments antipaludiques pendant la grossesse.

Ø Aux ONG de mettre en place un programme de clinique mobile de consultation prénatales dans des zones des conflits non accessible ou la femme enceinte n'a pas le moyen de se diriger dans les services de soins prénatals suite atrocités de la guerre en RDC.

Mais aussi chez les femmes ne voulant pas de leur propre grés, que des nouvelles stratégies soient mise en place pour inciter ces femmes de fréquenter régulièrement le service de soins prénatal dès le début de leur grossesse.

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Table des matières

REMERCIEMENT................................................................................................................................................I

DEDICACE.........................................................................................................................................................II

RESUME...........................................................................................................................................................III

SUMMARY......................................................................................................................................................IV

SIGLES ET ABREVIATIONS..............................................................................................................................V

TABLE DES MATIERES....................................................................................................................................30

ANNEXES.........................................................................................................................................................32

Paludisme sur grossesse : cas du service de gynéco-obstétrique de l'hôpital général de référence de Walungu : à propos de 40 cas. (2011,2012)