Infertilité du couple: étude épidémo-clinique et évaluation de la prise en charge à Kisangani (rdc).

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO
ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE
UNIVERSITE DE KISANGANI

B.P 2012
KISANGANI

INFERTILITE DU COUPLE : ETUDE
EPIDEMIO- CLINIQUE ET EVALUATION DE
LA PRISE EN CHARGE A KISANGANI

Par

Bruce WEMBULUA SHINGA

Travail présenté en vue de l'obtention du grade de Docteur en médecine chirurgie et accouchement.

Directeur: Pr Dr KATENGA BOSUNGA

Encadreur : Ass. Dr Mike MAINDO

ANNEE ACADEMIQUE 2011/ 2012

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INTRODUCTION

Problématique

L'infertilité est définie comme l'impossibilité d'obtenir une grossesse au bout de 12 mois ou plus de rapports sexuels réguliers, non protégés et par un couple en âge de procréer. (L. J. Heffner, 2003 ; E. Soto et A. B. Copperman 2011 ; Nana et al, 2011).

Depuis toujours, les hommes ont été confrontés aux problèmes de reproduction. Toutefois, la demande des couples et les possibilités thérapeutiques offertes n'ont fait que s'accroître au fil du temps.

Actuellement, dans les sociétés de plus en plus industrialisées, l'absence de démarrage de la grossesse désirée s'accompagne d'un profond impact psychologique et émotionnel au sein du couple et dans la société. Frappant comme la mort, elle provoque une rupture existentielle et symbolique. (David et Revidi 2000 ; Errol et Schorge, 2001 ; Couet, 1999).

En Afrique plus que dans le monde civilisé, le mariage demeure une règle quasi universelle. Pour les femmes, comme pour les hommes, la maturité sociale passe nécessairement par le mariage et la constitution d'une descendance qui est une richesse, une garantie pour la vieillesse.

Qu'elle soit d'origine masculine, féminine ou mixte, l'infertilité inflige à chaque sexe la même souffrance.

Pour l'homme, elle signifie souvent atteinte de sa virilité et de sa puissance sexuelle. Elle est lourde à porter dans notre culture, d'autant plus que le père transmet son nom.

Pour la femme par contre, elle signifie plus impossibilité de grossesse qu'absence de lien génétique. La grossesse lui confère, en effet, le statut social et fantasmatique de femme et de mère, d'où un sentiment d'échec personnel et social si elle est impossible (échec dans son identité féminine).

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Pour le couple l'absence d'enfant après une période est souvent la source d'infidélité et de divorce sans parler des conflits familiaux. (David et Revidi 2000 ; Adjamagbo et Antoine, 2004 ; Dyer cité par Mubikayi 2010 ; Nana et al, 2011).

Quoi que les causes de ce problème soient nombreuses, signalons néanmoins qu'a l'issue d'une enquête étiologique minutieuse, aucune cause n'est découverte pour 2 à 3% des cas. Elle est purement d'origine masculine pour 40% des cas, féminine dans 40%, et mixte dans 20% des cas. (The gale encyclopedia of medicine, 2006).

Contrairement aux anciennes considérations où seule la femme était responsable de l'infertilité au sein du couple, la part de l'homme est dès lors prouvée. Plusieurs études à travers les âges (Mauvais J. et al. 1986 ; Errol et Schorge, 2001 ; Keith, 2007 ; Poncelet et Sifer, 2011.), quoi qu'à des proportions variées, admettent pour significative la responsabilité de l'homme. La plus récente des études en la matière chez nous à Kisangani est celle de Juakali qui a porté sur l'analyse du spermogramme et de la spermoculture de 168 sujets ayant consulté pour désir de procréation. Cette étude a révélé que 57,5% de ces sujets avait un spermogramme pathologique (Juakali, 2005).

Outre son impacte psychosocial, l'infertilité s'inscrit à l'échelle mondiale comme un problème de santé publique de par sa fréquence et son ampleur. Environ 48.5 à 72.4 millions (7- 9%) des couples dans le monde ont un problème non résolu de fertilité. (Boivin et al. 2006 ; Maya et al, 2012). Aux Etats unis et en Europe occidentale, ce problème concerne environ 10 à 15% des couples mariés (L. J. Heffner, 2003).

Une récente étude danoise montre que 17% des femmes travaillant en secteur tertiaire n'ont pas d'enfants à 35 ans. Il semble donc de plus en plus difficile de savoir si cette « épidémie d'infertilité » est due plus à des facteurs sociaux ou

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biologiques, d'autant plus que l'âge est un facteur très influant dans la fertilité du couple (Olivennes et al, 2006; Errol et Schorge, 2001; The gale encyclopedia of medicine, 2006 ; Zoron et Savale, 2005).

En Afrique, plus particulièrement à la région subsaharienne, le taux d'infertilité est globalement élevé avec des variations d'une région à une autre. (Larsen et al, 2009). Il est de 20/30% au Cameroun (P.N. Nana et al, 2011), 30,3% au Nigéria (Olatunji et al, 2003).

En République démocratique du Congo (RDC), les quelques études faites tant sur la stérilité masculine que féminine prouvent l'importance du problème. C'est le cas de celle réalisée à l'institut médical chrétien du Kasaï de 2004 à 2007, qui a révélée d'une part, une prévalence de 11% et d'autre part, la responsabilité partagée entre l'homme et la femme (34,6% vs 21,4%) (Mubikayi et al, 2010).

A cette ère d'avancée de la technologie biomédicale, l'arrivée des techniques de fécondation in vitro (FIV), de congélation embryonnaire et du don d'ovocytes, a fait évoluer le regard de la société sur la stérilité du couple qui n'est plus une fatalité mais devient une pathologie accessible à traitement médical. (Poncelet et Sifer, 2011). Ces nouvelles techniques, non seulement qu'elles sont quasi inaccessibles voire inexistantes dans les pays en voie de développement vu leur coût, elles suscitent en outre des sérieuses questions d'éthique dont l'ampleur peut être déduite de la citation reprise ci/dessous, dite de l'insémination artificielle :

C'est un acte difficile à vivre car d'un acte intime, naturel, porteur d'un message d'amour, il se transforme en acte médical vécu en laboratoire (...) Pour l'homme, cela l'oblige à une éjaculation sur commande ce qui nécessite une masturbation en laboratoire le jour de l'ovulation de sa conjointe. (Paycheng, 1999).

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L'infertilité est donc considérée comme un véritable fléau, une vrai calamité, un problème de santé publique dont la gravité dépend de la culture (Chenge, 2004 ; J. Ikechibulu et al., 2003).

Dans ce contexte épidémiologique et au sein d'une ville où d'une part une portion importante de la population masculine a pour métier ceux exposant les testicules à une permanente hausse de température (Toleka, Taxi moto, chauffeurs de voiture, boulanger,...) et où, d'autre part, l'avortement clandestin et les maladies sexuellement transmissibles demeurent fréquents : tous facteurs favorisant l'infertilité (Juakali 2005, Labama, 2005 ; R. Andy, 2009), nous avons jugé utile d'y mener une étude analytique et multicentrique au sein de 4 différentes formations médicales à savoir : les Cliniques universitaires de Kisangani, la Polyclinique Evangélique de Kisangani (PEKIS), la Polyclinique du Canon et le centre de santé Gloria. Cette étude qui s'étale sur une période de 2 ans (du 1er Mars 2010 au 1er Mars 2012) devrait préciser :

v La prévalence ainsi que les facteurs favorisants de l'infertilité,

v Les étiologies les plus fréquentes,

v Les moyens diagnostiques disponibles.

Objectifs.

Objectif général :

L'objectif global de notre étude est de fournir au clinicien gynécologue un bilan de son travail quotidien dans le domaine de la stérilité. Lui exposer par nos résultats les défis actuels à relever dans les conditions que sont les nôtres de manière à recadrer dans la mesure du possible les démarches diagnostiques et thérapeutiques de l'infertilité conjugale au bénéfice des couples accablés.

Objectifs spécifiques :

La présente étude se propose plus spécifiquement de:

v Déterminer la prévalence de l'infertilité du couple dans la ville de Kisangani.

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v Préciser les facteurs de risque ainsi que les différentes étiologies spécifiques aux types d'infertilité.

v Identifier les investigations les plus demandées et réalisées ainsi que les issus du traitement.

v Déterminer les responsabilités entre partenaires.

Hypothèses

v Le taux de fécondité étant évalué à 6,3 en RDC (Unicef, 2010), la prévalence de l'infertilité serait donc faible avec prédominance de l'infertilité secondaire.

v Les avortements avec manoeuvres endo-utérines et les IST seraient des principaux facteurs favorisants de l'infertilité secondaire ; le niveau d'étude universitaire et l'âge avancé de la femme pour l'infertilité primaire.

v Les pathologies tubaires et utérines constitueraient les principales causes de l'infertilité féminine.

v La responsabilité serait partagée entre les deux conjoints avec prédominance de l'implication de l'homme sur celle de la femme.

v La proportion de réalisation des investigations serait basse vue leur coût ; ce qui influencerait négativement les résultats escomptés.

Intérêt du sujet

Ce présent travail s'étant ajouté parmi les rares études menées dans ce cadre dans notre milieu, permettra de clarifier la situation actuelle de l'infertilité du couple dans la ville de Kisangani en constituant une base des données variées. Cette dernière sera de grande utilité tant pour les cliniciens que pour les chercheurs en vue d'une appréhension concrète du problème et d'une prise en charge totale et concise des couples infertiles.

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En outre, la connaissance des facteurs favorisants que fournira cette étude permettra la mise en train des mesures prophylactiques efficaces capable d'endiguer les conséquences au sein de la société.

Subdivision du travail

Hormis l'introduction, ce travail comporte quatre chapitres :

+ Le premier est consacré aux notions générales.

+ Le deuxième concerne l'approche méthodologique.

+ Le troisième chapitre présente les résultats, et

+ Le quatrième chapitre a pour objet la discussion des résultats.

+ Une conclusion et quelques recommandations mettront un terme à ce

travail.

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Chapitre Ier. GENERALITES

I./. Définition des concepts

I./1./ Infertilité

C'est l'absence de grossesse au bout de 24 mois de rapports sexuels réguliers non protégés chez des couples en plein âge de procréer (Poncelet et Sifer, 2011). Pour d'autres auteurs, une durée d'un an de rapports sexuels réguliers sans contraception est déjà suffisante pour parler d'infertilité. (F. Marcelli et al, 2008; Aflatoonian et al, 2009 ; L. J. Heffner, 2003, E. Soto et A. B. Copperman 2011; Nana et al, 2011).

Il s'agit donc d'une incapacité pour un couple de concevoir après une durée d'un à deux ans des rapports sexuels non protégés. (K. Edmonds, 2007).

Elle peut être primaire ou secondaire :

v Primaire lorsqu'un couple, malgré une activité sexuelle dans les limites de la norme et en absence de contraception depuis plus d'une année, n'a jamais conçu.

v Secondaire lorsqu'une grossesse, voire une naissance, a déjà eu lieu, mais peine à se renouveler.

Fig.1. Prévalence de l'infertilité primaire en 2010 (Maya et al, 2O12)

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Fig.2 Prévalence de l'infertilité secondaire en 2010 (Maya et al, 2012)

I./.2 Stérilité

La stérilité correspond au sens strict du terme à une impossibilité totale, définitive et irréversible de concevoir, pour l'homme, une femme ou un couple. (Couet, 1999 ; Blanc, 2004, Poncelet et Sifer, 2011 ; Hamamah et al 2004).

I./.3 Fertilité

Il s'agit d'une potentialité, c'est-à-dire la capacité pour un couple d'avoir un enfant.

I./.4 Fécondité

Il s'agit d'un état, celui d'avoir procréé. Un individu fécond est donc celui qui a conçu et dont le contraire est infécond, que ceci soit volontaire ou involontaire. (Olivennes et al, 2006, Couet, 1999).

I./.5 Fécondabilité

C'est la probabilité d'obtenir une conception au cours d'un cycle menstruel (Blanc, 2004).

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I.2 Rappel anatomo-physiologique de la reproduction

I.2./ Les organes génitaux masculin (Ahuka, 2009, Khallock et al 2010)

Fig. 3. Appareil génital masculin (Marieb, 1999)

Ils sont scindés en organes génitaux internes (testicule, canaux excréteurs, les glandes accessoire) et externes (verge et scrotum).

La verge constitue l'organe de copulation chez l'homme. Le scrotum quant à lui est une structure musculo-cutanée qui assure avec le muscle crémastérien, le maintient de la température optimale intra testiculaire (32 à 35°C) en dépit des variations environnementales.

Les testicules, gonades mâles au nombre de deux, ont une double fonction physiologique ; une exocrine qui se résume dans la synthèse des cellules germinales mâles connues sous le nom des spermatozoïdes et l'autre endocrine exprimée pas les produits de sécrétion des cellules de sertoli et de Leydig dont principalement la testostérone, hormone de la masculinité.

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La régulation de la fonction de reproduction chez l'homme fait intervenir des interactions entre l'hypothalamus, l'adénohypophyse et les testicules. C'est l'axe cérébro-testiculaire.

I.2.2 Appareil génital féminin (Manga, 2010 ; Labama 2005)

Fig. 4. Appareil génital féminin (Marieb, 1999)

Comme chez l'homme, il est divisé en organes externes qui constituent la vulve et internes :

Les ovaires, glandes sexuelles femelles au nombre de deux, remplissent chez les mammifères une double fonction : une fonction endocrinienne (oestrogène, progestérone, inhibine) remplie par les cellules constitutive des follicules selon la phase du cycle et une fonction gamétogénèse assurant la production, la croissance, la maturation et émission du gamète femelle : l'ovocyte, qui sera capté et conduit vers l'utérus par la trompe de Fallope. C'est à son tiers externe qu'a lieu la fécondation (ampoule de Henle).

L'utérus quant à lui est un organe creux, musculaire, impair, situé au centre de l'excavation pelvienne entre la vessie en avant et le rectum en arrière. On lui décrit 3 parties : le corps, l'isthme et le col utérin qui fait protrusion dans un

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conduit musculo-membraneux appelé le vagin, organe de la copulation chez la femme, et voie d'exploration gynécologique par excellence.

Les trois couches histologiques de l'utérus : la séreuse, la musculeuse (myomètre) et la muqueuse (endomètre), font de lui une parfaite couveuse et le moteur de l'accouchement bien sûr sous la gouverne hormonale.

Les cellules glandulaires de la muqueuse endocervicale sécrètent sous l'effet des oestrogènes la glaire cervicale qui joue un rôle décisif dans la fertilité de la femme.

Sur le plan physiologique, la vie reproductive de la femme est sous le contrôle de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Il consiste en l'action hiérarchique de 3 groupes d'hormones dont : GnRH, gonadotrophines (LH, FSH) et les hormones ovariennes (oestrogène, progestérone et l'inhibine).

Aux variations rythmiques mensuelles dans le taux de sécrétion de ces hormones au cours de la vie reproductive normale de la femme correspondent des modifications anatomiques et physiologiques (les cycles ovarien et menstruel) dont la régularité est un témoin direct de l'aptitude d'une femme à procréer, fonction singulière qui ne concerne pas que l'individu mais également le groupe social dans lequel il se meut. (Detoeuf et al. 2001).

La reproduction implique la fusion de deux cellules germinales issues des partenaires dans un processus complexe appelé fécondation (Labama, 2005). Cette dernière se poursuit par un transport du conceptus (Zygote) le long de la trompe de Fallope (voyage tubaire) jusque dans la cavité utérine où il pénètre activement et complètement dans l'endomètre préparé à cet effet, c'est la nidation. Elle sacre donc le début de la grossesse.

/.3 Facteurs de risque l'infertilité

De nombreux facteurs peuvent jouer un rôle sur la fertilité, tant du côté de la femme, que de l'homme. Ils sont en effet, importants à déterminer pour orienter correctement la conduite thérapeutique.

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/.3./ Facteurs féminins

v L'âge maternel

Les enquêtes épidémiologiques aussi bien que les résultats obtenus avec l'assistance médicale à la procréation (insémination avec donneur, fécondation in vitro) ont démontré que la fertilité féminine passe par un maximum entre 20 et 30 ans, avec une fécondabilité effective (naissance) d'ordre de 25% puis devient presque nul à 45 ans (Lansac et al.2005, Zorn et Savale, 2005).

En RDC deux études faites l'une au Kasaï et l'autre à Lubumbashi sur le profil de la femme infertile ont révélé respectivement des âges moyens de 28#177;3ans et 29,69#177;5,71 ans (Mubikayi, 2010 ; Chenge et al. 2004).

Le progrès de la contraception, les études prolongées, le désir de faire carrière, l'instabilité du marché du travail, l'hostilité des employeurs à l'annonce d'une grossesse et même parfois l'ignorance voire le déni de la chute de la fertilité avec l'âge (Poncelet et Sifer, 2011), tout se conjugue donc pour que les femmes programment de plus en plus tard leur grossesse ; ce qui ne se fait pas sans conséquence

v Le tabac

Une publication récente met en évidence une diminution dose dépendante, chez les fumeuses, du nombre d'ovocytes recueillis en fécondation in vitro avec une proportion d'ovocytes diploïdes et de zygotes triploïdes plus important (Hamamah et al. 2004).

v L'obésité

Un indice de masse corporel (IMC) élevé (> 30) est associé à des complications obstétricales importantes telles que mort foetale in utero, pré éclampsie et mortalité néonatale et à une diminution des chances de grossesse en FIV. Il divise les chances de grossesse par 2 en comparaison avec des patientes à IMC normal (CNGOF, 2010).

Par ailleurs notons que la maigreur (IMC <18) est un facteur de stress résultant en une infertilité par trouble de la maturation folliculaire et de l'ovulation. (Bruno et al. 2008. Poncelet et Sifer, 2011).

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v facteurs à répercussion mécanique

La prise de Distilbène®^* (DES) pendant la grossesse entraine très fréquemment, chez la mère une dysmucorrhée importante avec adénose vaginale, un utérus hypotrophique en T et des altérations endométriales chez la fille conçue. Il en résulte une infertilité avec risque de fausse couche et d'accouchement prématuré augmenté. (Hamamah et al. 2004)

Un antécédent de maladie sexuellement transmissible (MST) et plus souvent à chlamydia et/ou Gonocoque multiplie par 7,5 le risque d'altération tubaire chez les femmes présentant une stérilité primaire et par 5,7 chez les patientes ayant une stérilité secondaire. (Couet, 1999Olivennes et al.2006, Lansac et al, 2007). Des antécédents de chirurgie pelvienne quant à elle multiplient respectivement par 4,7 et 7,1 le risque d'atteinte tubaire en cas de stérilité primaire et secondaire. (Couet, 1999)

Enfin, le stérilet, longtemps incriminé, n'augmenterait pas ultérieurement le risque tubaire de façon significative, en dehors, bien sur, de toute complication infectieuse. Il est néanmoins connu que la pose d'un dispositif intra-utérin chez une nulligeste augmente la possibilité de séquelles infectieuses, si les partenaires ont été multiples (Hamamah et al. 2004, Olivennes et al.2006).

/.3.2 Facteurs masculins

Le rôle des toxiques dans l'altération de la spermatogenèse est bien documenté. L'intoxication peut être médicamenteuse en cas de prise prolongée de certaines classes médicamenteuses (antimitotiques, sulfamidés, certaines hormones,...), professionnelle : plomb, chaleur, benzène,... (Hamamah et al. 2004). L'absorption excessive d'alcool, le tabac, la prise de drogues (marijuana), s'accompagne d'une diminution de la numération spermatique : on estime à environ 15% cette chute sur une période de 10 ans. (Lansac et al, 2005).

Le vieillissement masculin a un effet certain sur la reproduction. cela a pu être mis en évidence en analysant les résultats du don de sperme en fonction de

* Analogue synthétique non stéroïdien de l'oestrogène. DCI : Diéthylstilbestrol

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l'âge des donneurs. Il porte essentiellement sur la qualité du conceptus : avec l'âge paternel s'élève le risque de mutations autosomiques dominantes entrainant des malformations (achondroplasie, maladie de l'Alpert, syndrome de Marfan, maladie de Recklinghausen) et aussi une élévation significative du risque de trisomie 21. (Zorn et Savale, 2005).

Malgré l'absence d'une chute de la testostérone en fonction de l'âge, la fréquence cumulée des problèmes sexuels masculins (perte de libido, les dysfonctionnements érectiles, l'incapacité d'obtenir un orgasme) augmente de façon exponentielle après 40 ans et tachète de ce fait et à une certaine mesure le potentiel de procréation (Johnson et Barry, 2002).

Le stress, la présence d'une varicocèle, les antécédents de cryptorchidie, de torsion ou traumatisme testiculaires, des IST sont également des facteurs de risques susceptibles d'altérer la fertilité chez l'homme. (Lansac et al. 2005).

/.3.3 Facteurs du couple

La fertilité du couple diminue avec le temps, non seulement par la simple addition des altérations féminines et masculines à mesure que s'élève l'âge des deux partenaires, mais aussi par la diminution de fréquence des rapports sexuels leur qualité ainsi que leur distribution pendant la période fécondante. (Zorn et Savale, 2005 ; Couet, 1999).

La mobilité géographique d'un des deux conjoints, par exemple pour des raisons professionnelles diminue d'autant la probabilité de conception. (J. et al. 2007).

I.4 Etiologies

Pour 3 à 4% de couples, aucune cause pour leur infertilité ne sera découverte. Cependant, dans 40% des cas, l'infertilité du couple est purement d'origine masculine, féminine dans 40% des cas et mixte dans 20% des cas. (The gale encyclopedia of medicine, 2006).

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I.4./ Infertilité féminine

A la fin des années quatre/vingt, une étude de l'OMS retrouvait comme cause d'infertilité féminine, les facteurs tubaires dans 36% des cas, des troubles ovulatoires dans 33% des cas, l'endométriose dans 6% des cas et aucune cause retrouvée dans 25% des cas.

Cette distribution des causes d'infertilité semble égale dans le monde entier excepté peut être en Afrique où l'incidence des facteurs tubaires semble plus élevées ; réalité signalé dans la littérature il ya belle lurette. (Olivennes et al, 2006 ; Seligmann, 1979).

v Causes ovariennes

On reconnait plus précisément des troubles de commande de l'axe hypothalamo- hypophysaire, (exemple du syndrome des ovaires poly kystiques) et, plus rarement, des causes primitivement ovariennes (dysgénésies gonadiques, ménopause précoce, castration chirurgicale, radiothérapie). Selon les cas, ces anomalies peuvent se manifester par des troubles de l'ovulation (dysovulation, anovulation), l'aménorrhée ou une spanioménorrhée, qui vont d'ailleurs motiver la consultation. (Giraud et al. 2002).

v Causes tubaires (Hamamah et al 2004, K. Edmonds, 2007).

Les pathologies tubaires expliquent 15-20% de cas d'infertilité primaire et approximativement 40% de stérilité secondaire. Ce sont des conséquences des infections pelviennes ainsi que des chirurgies aboutissant à des dommages tissulaires importants avec formation des tissus cicatriciels responsables des adhérences. Ces facteurs peuvent affecter la fonction tubaire et aboutir à une obstruction tubaire partielle ou totale.

Ces deux premières causes représentent à elles seules plus de 50% des problèmes d'infertilité féminine et un seul épisode d'infection pelvienne porte à 10% le risque d'une stérilité d'origine tubaire. Leur recherche doit donc être systématique et entrer dans le bilan de base.

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+ Les causes utérines rares, associent les synéchies, les fibromyomatoses, malformations ou adénomyose, une insuffisance de la glaire cervicale qui peut être d'origine hormonale, infectieuse ou iatrogène (conisation, électrocoagulation).

I.4.2 Infertilité masculine (Giraud et al. 2002 ; Berrebi, 2003)

Les causes d'infertilité masculine sont multiples variant selon le type d'étiologie et l'étage de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique atteint, avec par conséquent des manifestations cliniques variées.

Qu'elles soient d'origine infectieuse (chlamydia, mycoplasme, gonocoque, oreillons,...) ; génétique (syndrome de Klinefelter (XXY), de Kallman,...) ; Malformative (ectopie testiculaire, cryptorchidie), tumorale (tumeurs hypothalamo-hypophysaire, tumeurs testiculaires) ou purement mécanique (oblitération par atrésie, agénésie ou post infectieuse des canaux excrétrices) l'infertilité masculine s'accompagne d'une altération à des degrés varié du spermogramme qui est l'examen par excellence et de premier abord pour s'envoler dans l'enquête étiologique.

Outre le troubles infectieuse (Pyospermie) que la spermoculture peut en préciser les germes en cause, Les altérations strict du spermogramme peuvent être quantitative (oligospermie ou azoospermie), qualitative (asthénospermie, tératozoospermie) ou qualitativo-quantitative (l'oligoasthénozoospermie, oligotératospermie,...).

I.4.3 Infertilités mixtes (Giraud et al. 2002, Hamamah et al. 2004)

C'est la présence simultanée d'un facteur masculin et d'un facteur féminin. Dans certains cas, c'est la conjonction de ces deux facteurs qui provoque l'infertilité alors que chacun d'eux, s'il était isolé, ne serait peut être pas suffisant pour retarder l'obtention d'une grossesse.

I.4.4 Infertilité inexpliquée (J.-R. Giraud et al. 2002, K. Edmonds, 2007). L'infertilité inexpliquée est diagnostiquée lorsque les investigations de routine incluant l'analyse de sperme, l'évaluation tubaire et les tests de l'ovulation

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rapportent des résultats normaux. C'est peut être la conclusion dans environ 10% des cas, dans les conditions d'investigations bien menées.

I.5 Bilan d'un couple infertile

En raison de la fréquence élevée des infertilités mixtes, il importe que les deux membres du couple soient interrogés ensemble, puis séparément, afin de respecter le secret médical dû à chacun des partenaires. (Poncelet et al., 2011 ; Couet, 1999).

Les explorations doivent être pratiquées dans un ordre logique, des plus simples aux plus compliquées, des plus bénignes aux plus pénibles, des moins couteux aux plus onéreuses. Une information précise doit être donnée aux patients car l'enquête pourra être longue, comporter des examens onéreux et désagréables (Blanc et al. 2004).

Dans tous les cas il faut savoir instaurer un climat de confiance, indispensable à la bonne gestion des explorations et parfois suffisant pour « débloquer » une situation manifestement d'ordre psychogène (Giraud et al. 2002).

I.5./ Interrogatoire (Giraud et al. 2002 ; Berrebi, 2003 ; Berrebi, 2005)

v Concernant le couple

Il faut préciser l'âge respectif des conjoints, la durée de l'infertilité, durée de vie commune, la date de tout moyen contraceptif (médical ou traditionnel), le contexte socioculturel du couple (la profession, déplacements professionnels, tabagisme, consommation d'alcool, toxicomanie,...), la fréquence des rapports sexuels en période fécondante, enfin s'il s'agit d'une première union et sinon préciser pour chacun d'entre eux la notion de stérilité lors d'une union précédente.

v Chez la femme

On portera attention aux points suivants :

- Antécédents familiaux : stérilité, ménopause précoce, cancer du sein, mucoviscidose, malformation, pathologie thromboembolique, maladies héréditaires qui peuvent, intervenir ;

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- Les antécédents médicaux : vérifier l'absence des maladies générales graves (anorexie, obésité, le diabète, cardiopathie, tuberculose, hémopathie...) et les traitements pris, prolactinome, dysthyroidie. Tous ces points étant susceptibles d'induire des anomalies hormonales ;

- Exposition aux toxiques : Tabac, alcool, cannabis, cocaïne, héroïne, neuroleptiques, antidépresseurs,...

- Les antécédents obstétricaux : avec en cas de grossesse (s) évolutive (s), la facilité d'obtention des grossesses, l'évolution (éventualité d'un accouchement prématuré mettant sur la voie d'une anomalie utérine ou cervicale et préparant aux modalités de surveillance de la future grossesse, notion de mortalité périnatale indispensable à connaitre ne serait-ce que l'abord psychologique du couple), le mode d'accouchement (césarienne), les suites de couches (complications infectieuses susceptibles d'avoir provoqué des séquelles adhérentielles dans le pelvis). En cas de grossesse (s) interrompue (s), préciser s'il s'agit d'un IVG ou d'un avortement spontané, le terme de survenue, les gestes endo-utérins (aspiration ou curetage), rechercher une complication éventuelle (perforation, infection), enfin le résultat histologique si possible, parfois en faveur d'une anomalie chromosomique. En cas de grossesse extra utérine traité chirurgicalement, il faut connaître le geste réalisé (traitement conservateur ou salpingectomie) ;

- Les antécédents gynécologiques : préciser en particulier l'âge des premières règles, l'aspect des cycles (régularité, abondance, existence d'algies pelviennes, en particulier une dysménorrhée), rechercher des périodes d'aménorrhée, des infections génitales hautes (en particulier MST). Ces informations peuvent d'emblée orienter vers un dysfonctionnement hormonal, une endométriose ou une atteinte tubaire ;

- Les antécédents chirurgicaux : En particulier chirurgie pelvienne (Kystectomie ovariennes, plasties tubaires,...) et appendicectomie (en particulier lorsqu'elle est compliquée), qui sont des facteurs de risque des lésions séquellaires dans le pelvis.

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- La symptomatologie actuelle : douleurs, aspect des règles, pertes vaginales,... peuvent orienter vers une pathologie en cours.

- Enfin, en vue de la grossesse future, on vérifie le groupe rhésus, l'immunité vis-à-vis de la rubéole (une sérologie négative impose une vaccination avant de traiter l'infertilité) et de la toxoplasmose, les antigènes Hbs et on propose le contrôle de la sérologie VIH.

v Chez l'Homme.

On recherche plus particulièrement :

- Des antécédents médicaux importants : antécédents carcinologiques avec radiothérapie ou chimiothérapie, diabète, pathologie endocrinienne, dilatation des bronches, traumatisme médullaire,...

- Contexte professionnel à la recherche d'agents physiques ou chimiques responsables de troubles de la spermatogenèse : exposition à des températures élevées, au plomb, au cadmium, au mercure.

- Des antécédents urologiques : une orchite (oreillons), épididymite, prostatite, un épisode de blennorragie ou la notion d'une MST, un antécédent de traumatisme, torsion de testicule ou ectopie testiculaire, l'existence d'une varicocèle, trouble de l'érection et/ou de l'éjaculation

- Des antécédents chirurgicaux : Tels qu'une cure de hernie inguinale (risque de section du déférent) ;

I.6 Examen clinique (Lansac et al., 2007, Giraud et al. 2002)

/.6./ Examen de la femme

· Examen général : Il étudie le morphotype (IMC), vérifie l'absence d'HTA, et recherche un goitre.

· Examen des caractères sexuels secondaires : Il faut étudier soigneusement la pilosité (pubienne, la ligne blanche, péri-aréolaire, zones axillaires, visage), à la recherche d'un hirsutisme;

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· Examen des seins : la palpation est centrée sur la recherche d'une galactorrhée provoquée.

· Examen au spéculum : Il faut rechercher une infection (leucorrhée, la glaire louche, la muqueuse inflammée), une malformation cervico-vaginale (cloison vaginale, hypoplasie ou déformation du col et étudier l'aspect de la glaire en fonction du jour du cycle (une glaire transparente et filante en fin de cycle évoque un cycle anovulatoire).

· Toucher vaginal : Il recherche des signes d'annexite, d'endométriose, d'une masse annexielle et préciser la forme et la position de l'utérus (anté- ou rétroversé).

I.6.2 Examen de l'homme

· Examen général : Il s'intéresse en particulier au morphotype, qui doit être de type androïde.

· Examen des caractères sexuels secondaires : Il faut vérifier le développement normal de la pilosité, et rechercher une gynécomastie.

· Palpation des testicules apprécie leur taille (normalement 45x30 mm) à consistance, sensibilité,...

· Toucher rectal : Il recherche une sensibilité anormale de la prostate (évoquant une prostatite).

· Inspection de verge : Elle vérifie la position du méat (recherche d'un hypospadias) et recherche un écoulement anormal, évoquant une urétrite.

I.7 Examens complémentaires (Lansac et al. 2007 ; Berrebi, 2005)

I.7./ Explorations de base

· Courbe thermique

· Test post-coïtal de Hühner

· Echographie pelvienne, coelioscopie en cas de besoin

· Hystérographie (HSG):

· Sérologie à Chlamydia :

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· Spermogramme avec spermocytogramme,

· Dosages hormonaux, etc. I.8 Traitement (Giraud et al. 2002)

v Chez l'homme

Les progrès réalisés en matière de biologie de la reproduction permettent maintenant de traiter une infertilité masculine sévère. Ces hommes qui devaient faire le deuil de leur fertilité et se résoudre à un don de sperme ou l'adoption peuvent accéder maintenant à la paternité. (Blanc et al, 2004 et F. Marcelli et al, 2008).

Les azoospermies sécrétoires conduisent le plus souvent à l'insémination artificielle intracervicale avec donneur (IAD), à condition que le bilan de la femme soit normal.

Les anomalies excrétoires peuvent parfois être traitées par la chirurgie ; sinon le prélèvement de spermatozoïdes épididymaires ou testiculaires qui doit permettre la réalisation d'une fécondation in vitro (FIV) avec micro/injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI).

v Chez la femme

Selon les étiologies, il pourra s'agir :

· de traitements hormonaux (stimulation de l'ovulation, correction d'une insuffisance lutéale);

· de traitement d'une anomalie de la glaire (désinfection, apport d'oestradiol) ;

· de la chirurgie, le plus souvent par voie endoscopique (endométriose, plastie tubaire, malformation utérine, synéchie) ;

· En cas d'infertilité inexpliquée ou d'échecs des traitements précédents, le recours aux techniques d'assistance médicale à la procréation (AMP) doit être envisagé.

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/.9. Assistance médicale à la procréation (Giraud et al. 2002, Lansac et al, 2005).

Assistance médicale à la procréation (AMP) rassemble toutes les investigations avec manipulation des gamètes, ce qui impose une prise en charge par une équipe biomédicale.

/. Insémination artificielle

v Technique

Le sperme du conjoint est préparé au laboratoire par migration ou centrifugation sur gradient de densité. Les spermatozoïdes sont déposés dans le fond de la cavité utérine 36 heures après le déclenchement de l'ovulation par HCG. Cette technique augment la concentration des spermatozoïdes capacités dans la cavité utérine en court-circuitant la glaire.

v Indication :

Ce sont les anomalies du spermogramme de sévérité moyenne, l'insuffisance de glaire cervicale, et les infertilités inexpliquées.

2. Fécondation in vitro avec transfert d'embryons (FIVETE ou FIV)

v Technique :

On provoque un développement plurifollicullaire par une hyperstimulation ovarienne contrôlée. Ce traitement comprend une désensibilisation hypophysaire à l'aide d'un agoniste du GnRH, suivie d'une stimulation ovarienne par injection des gonadotrophines. L'ovulation est déclenchée par HCG et 36 heures plus tard on prélève les ovocytes par ponction ovarienne échoguidée par voie vaginale (asepsie chirurgicale). Au laboratoire, les ovocytes sont mis en présence des spermatozoïdes préalablement capacités in vitro. Après 2 à 5jours de développement, 1à 3 embryons sont placés dans la cavité utérine. Il existe un risque de grossesses multiples.

v Indication :

Il s'agit des infertilités tubaires, mais aussi de l'endométriose après échec de son traitement, d'anomalies sévères du spermogramme, d'infertilités inexpliquées rebelles.

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3. Fécondation in vitro avec micro injection intracytoplasmique d'un spermatozoïde

v Technique :

Elle consiste à prélever un seul spermatozoïde pour féconder un ovocyte à l'aide d'une micropipette, sous microscope, par l'introduction directe des spermatozoïdes dans le cytoplasme ovocytaire. L'embryon obtenu est placé dans la cavité utérine comme pour une FIV classique.

v Indication :

Il s'agit des atteintes profondes du spermogramme (oligoasthénospermies sévères), permettant d'obtenir des fécondations avec un nombre très réduit de spermatozoïdes (en particulier après prélèvement épididymaire ou testiculaire.

4. Don de gamètes

Le don de sperme est indiqué en cas d'azoospermie ou oligoasthénospermie, après échec des autres techniques d'AMP. Il s'agit le plus souvent d'insémination artificielle avec sperme de donneur (IAD) si la femme est fertile, ou de fécondation in vitro avec sperme de donneur (FIV-D).

Le don d'ovocyte est proposé aux femmes présentant une ménopause précoce ou une dysgénésie gonadique (par exemple syndrome de Turner). Les ovocytes d'une donneuse (obtenus après stimulation hormonale et ponction ovarienne) sont fécondés in vitro avec le sperme du conjoint de la receveuse au cours d'un cycle artificiel.

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Chapitre II ème APPROCHE METHODOLOGIQUE

II./1. Cadre de recherche

Nous avons mené une étude multicentrique, rétrospective, analytique et documentaire au sein de 4 formations médicales de la ville de Kisangani ayant en commun la présence en son sein d'un spécialiste en gynécologie-obstétrique. Nous avons ainsi retenu le département de gynécologie-obstétrique des cliniques universitaires de Kisangani, la Polyclinique du Canon, la Polyclinique évangélique de Kisangani et le Centre de santé Gloria. Elle couvre une période de é ans allant du 1er mars 2010 au 1er mars 2012.

II.2 Population d'étude

Notre population d'étude est constituée de tous les patients ayant consulté une des formations médicales susmentionnées pour un problème gynécologique entre le 1er mars 2010 et le 1er mars 2012, soit 2413 cas selon le registre. De ce nombre, Seules 2179 (90,3%) fiches ont été retrouvées. C'est ce qui constituant en définitive notre population d'étude.

II.3 Echantillon

Notre échantillon est constitué des patientes ayant été suivies pour infertilité pendant la période que couvre cette étude.

Pour être retenu comme cas d'infertilité, les couples devraient remplir les conditions ci-après:

- Avoir consulté pour désir de et/ou ayant bénéficié de thérapeutique visant la procréation,

- Avoir une durée de vie commune (cohabitation) d'une année révolue indépendamment de l'état civile,

- Absence de notion de contraception durant une durée minimale d'une année.

Sur les 391 cas chez qui le diagnostique d'infertilité a été posé, seuls 350 (102 cas d'infertilité primaire vs 248 cas d'infertilité secondaire) ont rempli ces critères.

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Pour déterminer les facteurs de risque associés à tel ou tel autre type d'infertilité, nous avons comparé les cas d'infertilité primaire et secondaire en uniformisant les effectifs (n=102). Pour y arriver nous avions aléatoirement considéré chaque cas d'infertilité secondaire qui venait directement après celui de primaire dans chaque formation médicale selon l'ordre de récolte de nos données.

Pour dégager les responsabilités des partenaires, nous n'avons retenu que les dossiers où l'enquête étiologique de l'infertilité masculine a été demandée et réalisée en plus de celle de la femme (soit n=23).

II.4 Technique de récolte des données

Pour récolter les données nécessaires à la réalisation de cette étude, nous avons recouru à la technique documentaire. Les registres des consultations, les fiches de consultation, les dossiers d'hospitalisation ainsi que les registres du bloc opératoire ont été mis à notre disposition pour y puiser les données nécessaires en étant guidé par un protocole d'enquête préalablement dont le modèle est repris en annexe de ce travail.

II.5 Technique d'analyse

Les données recueillies ont été encodées et analysées grâce au logiciel Epi-info 5.5.1 et les résultats exprimés dans des tableaux sous forme de pourcentage (%) ainsi que de moyenne (M) majorées de l'écart type (SD).

Pour l'interprétation des données comparées, nous nous sommes servi de la probabilité Mid-p exact vu que la proportion était de 1/1, l'Odd ratio (OR), le Fisher exact et le t statistic pour la comparaison des moyennes observées. L'hypothèse nulle (H0) était rejeté à chaque fois que le Mid-p exact, le Fisher ou la probabilité p était inférieur ou égale au seuil de signification á (avec á=0.05).

Globule blanc <1x106/ml

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II.6 Définitions opérationnelles

La responsabilité de l'infertilité a été attribuée à un partenaire à chaque fois qu'au moins une de ses explorations s'était avérée pathologique en présence d'un bilan entièrement normal du conjoint. Elle était attribuée aux deux conjoints dans le cas où au moins un de leurs examens était simultanément pathologique.

L'infertilité était considérée comme primaire pour les couples qui n'ont jamais obtenu une grossesse. Dans le cas contraire, elle était prise comme secondaire.

Pour l'analyse des résultats de la prise en charge, étaient considérée comme disparues les patientes n'ayant pas totalisé au moins 6 mois de suivi. Ce seuil est défini de manière à prendre en compte les patientes ayant bénéficiée d'une stimulation hormonale qui nécessite au minimum 6 cycles pour parler d'un échec thérapeutique.

Les anomalies du spermogramme ont été identifiées en prenant pour référence les normes élaborées par l'organisation mondiale de la santé (OMS), que nous avons reprise ci-dessous :

Tableau /. Valeurs de référence pour l'analyse de sperme (OMS)

Paramètres Valeurs normales

Volume 2,0 ml ou plus

PH 7,2-7,8

Spermatozoïdes 20x106/ml ou plus

Mobilité 50% ou plus

Morphologie > 30%

Viabilité 75% ou plus

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On définit une oligospermie à moins de 20 millions de spermatozoïdes/ml, une azoospermie par l'absence de spermatozoïdes, une asthénospermie quand il ya moins de 25% de formes mobiles et une tératozoospermie pour moins de 30% de formes normales.

II.7. Difficultés rencontrées

Lors de nos investigations, nous étions confrontés à de nombreuses difficultés à savoir:

· Les renseignements insuffisants et incomplets, fournis par certaines fiches;

· Insuffisances des renseignements sur les époux dont les épouses ont consultés pour infertilité.

· La disparition des fiches des malades pourtant reprises dans le registre des consultations.

· Le manque d'une documentation récente suffisante dans les bibliothèques de la ville.

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Chapitre III. PRESENTATION ET INTERPRETATION DES DONNES

III./ Aspects épidémiologiques.

III././ Prévalence de l'infertilité du couple.

Le tableau 2 ci/dessous ressort la prévalence de l'infertilité du couple globalement et par formation médicale.

Tableau 2. Fréquence globale de l'infertilité du couple par formation médicale.

Formations	Autre diagnostic		Infertilité			Total
médicales	f	%	f	%	f	%
CANON	383	81,3	88	18,7	471	100
CUKIS	477	90	53	10	530	100
GLORIA	398	86,7	60	13,1	458	100
PEKIS	653	81,4	149	18,6	802	100
Total	/829	83,9	350	/6,/	2/79	/00

Il ressort de ce tableau, que l'infertilité du couple représente à elle seule 16,1% de toutes les consultations gynécologiques. L'intervalle de confiance (95%) est de 14,6 - 17,7%.

III./.2 Type d'infertilité.

La fréquence de l'infertilité par type (primaire ou secondaire) est présentée dans le tableau 3 ci/dessous.

Tableau 3. Répartition selon le type d'infertilité.

Type	f	%
Primaire	102	29,1
Secondaire	248	70,9
Total	350	/00

Autres (113 cas) : Algie pelvienne 54 (26,5%), Trouble des règles 38 (18,6%). Troubles du cycle 14 (6,9%), Métrorragies 3 (1,5%), Leucorrhées louches 2 (1%).

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Nous notons de ce tableau la prédominance nette de l'infertilité secondaire (70,9%) sur l'infertilité primaire (29,1%).

III./.3 Personne présentée à la première consultation.

Nous avons jugé utile de ressortir pas le tableau 4 ci-dessous les proportions respectives où l'homme et/ou la femme ont été initiateur (-trice) de la consultation.

Tableau 4. Personne présentée à la première consultation.

Paramètres	f	%
Homme seul	9	2,6
Femme seule	326	93,1
Couple	15	4,3
Total	350	/00

Remarquons dans ce tableau la large prédominance (93,1%) de la femme comme initiatrice de la consultation pour infertilité.

III./.4 Motif de consultation.

Ce tableau 5 présente les plaintes posées à la première consultation selon qu'il s'agit du désir de maternité (DM) et/ou un autre symptôme.

Tableau 5. Plaintes principales à la première consultation.

Motifs de consultation	f	%
Désir de maternité seul (DM)	93	45,6%
DM et autres	78	38,2%
Autres	35	16,2%
Total	204	/00%

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La majorité de nos enquêtées (83,8%) ont pu clairement exprimer leur désir de conception soit seul comme motif de consultation (45,6%) ou soit associé à un autre symptôme (38,2%).

III./.5 Motif de consultation et type d'infertilité.

Nous nous demandons si le type d'infertilité pourrait d'une manière ou d'une autre influencer la façon dont le couple infertile pose son problème en consultation.

Tableau 6. Plaintes principales en 1ère consultation selon le type d'infertilité.

	Motifs de consultation	Iaire	II aire		Mid -P	OR (IC 95%)
	f 53	% 52,0	f 40	% 39,2
Désir de Maternité					0,0350	0,5965(0,3422/1,0398)
DM et autres	32	31,3	46	45,1	0,0227	1,7969(1,0143/3,1833)
Autres	17	16,7	16	15,7	0,4260	0,9302(0,4413/1,9607)
Total	/02	/00	/02	/00

*OR : Odd ratio, DM : Désir de maternité, IC : Intervalle de confiance.

La lecture de ce tableau nous renseigne que, lors de la première consultation les dames avec infertilité primaire ont exprimé leur désir de maternité seul comme plainte (52%), alors que celles avec infertilité secondaire l'associe plus souvent avec une autre plainte (45,1%). Dans les deux cas, la différence est significative : Mid p= 0, 0350; OR (IC 95%) = 0, 5965 (0,3422/1,0398) et Mid p exact= 0,0227; OR (IC 95%)= 1,7969(1,0143/3,1833) respectivement.

III./.6 Type d'infertilité et la durée de cohabitation

Le tableau 7 ci/dessous présente les rapports pouvant exister entre la durée de vie commune et un type particulier d'infertilité.

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Tableau 7. Type d'infertilité et durée de cohabitation.

	Année Iaire		II aire		Mid-P	OR (IC 95%)
	f	%	f	%
1	5	4,9	3	2,9	0,2500	0,5879(0,1367-2,5276)
2	35	34,3	18	17,6	0,0035	0,4102 (0,2135-0,7880)
3	16	15,7	17	16,7	0,4260	1,0750 (0,5100-2,2658)
4	7	6,9	12	11,8	0,1205	1,8095 (0,6820-4,8009)
= 5	39	38,2	52	51,0	0,0347	1,6800(0,9626-2,9322)
Total	/02	/00	/02	/00

M (Iaire)= 4,69 ans SD= 3,89 t statistic = 2,2478 (p = 0,0262)

M (II aire)= 5,95 ans SD = 4,29 M globale =5,32 ans SD= 4,13

En comparant les 2 types d'infertilité, il se dégage de ce tableau que les couples avec infertilité primaire sont significativement plus nombreux à consulter plus tôt, après 2 années révolues de vie commune soit 34,3% des cas contre 17,6% dans l'infertilité secondaire (Mid-p= 0,0035 ; OR= 0,4102 (IC= 0,2135-0,7880) ; alors que les couples avec infertilité secondaire sont significativement plus nombreux à consulter après 5 années et plus de vie commune soit 51% des cas contre 38,2% dans l'infertilité primaire (Mid-p=0,0347 ; OR=1,6800 (IC=0,9626-2,9322)).

La moyenne globale de vie commune est de 5,32 ans #177; 4,13. Elle est de 4,69 ans #177; 3,89 pour l'infertilité primaire (M(Iaire)) et 5,95 ans #177; 4,29 pour l'infertilité secondaire (M(II aire)).

La comparaison statistique de M(Iaire) et M(II aire) confirme très significativement l'observation précédente selon laquelle le couple avec infertilité primaire consultait plus tôt que celui avec infertilité secondaire (p = 0,0262).

III.2 Facteurs de risque.

III.2./ Age et type d'infertilité.

Sous cette rubrique nous voulons savoir si l'âge des patientes consultant pour infertilité peut avoir des rapports avec un type particulier d'infertilité.

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Tableau 8. Répartition de l'âge des patientes selon le type d'infertilité.

Age f Iaire % f II aire % Fisher OR (IC 95%)

18-22	4	3,9	3	2,9	0,5000	0,7424(0,1619-3,4041)
23-27	19	18,7	18	17,6	0,5000	1,9361(0,4591-1,9087)
28-32	45	44,1	48	47,1	0,3893	1,1259(0,6488-1,9541)
33-37	22	21,6	21	20,6	0,5000	0,9428 (0,4809-1,8480)
38-42	9	8,8	10	9,8	0,5000	1,1232(0,4363-2,8913)
43-47	3	2,9	2	2,0	0,5000	0,9428(0,4809-1,8480)
Total	/02	/00		/02	/00

M(Iaire)= 31,1 ans SD= 5,25 Mode = 30 ans t statistic = 0,000 (p =

1,0000) M(II aire)= 31,1 ans SD = 5,04 Mode = 29 ans M globale = 31,1 SD= 5,1

Il ressort de ce tableau que dans notre étude, les patientes avec infertilité sont plus nombreuses (44,1% primaire et 47,1% secondaire) à avoir un âge allant de 28 à 32 ans. Cette différence de répartition d'âge par type d'infertilité observée n'est toutefois pas significative (Fisher= 0,3893) ;

IL en est de même de la comparaison statistique des moyennes d'âge des deux types d'infertilité : M(Iaire) et M(II aire) (t statistic= 0,000, p= 1,0000).

III.2.2 Niveau d'instruction et type d'infertilité.

Le tableau 9. Ci-dessous établit un parallélisme entre le niveau d'instruction des patientes infertiles et le type d'infertilité.

Tableau 9. Niveau d'instruction par rapport au type d'infertilité.

Profession f Iaire% f II aire Fisher OR (IC 95%)_%

Primaire	25	24,5	23	22,5	0,4345	0,8967 (0,4693- 1,7133)
Secondaire	50	49,0	49	40,0	0,5000	1,9615 (0,5552 -1,6652)
Universitaire	24	23,5	25	24,5	0,5000	3,0606 (0,5519-2,0192)
Non instruite	3	2,9	5	4,9	0,3605	1,3134 (0,3556-7,3137)
Total	/02	/00	/02	/00

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Le niveau d'instruction de nos enquêtés est plus secondaire avec une forte distribution dans le type primaire (49,0% contre 40%). Toutefois, Cette différence observée n'est pas statistiquement significative.

III.2.3 Profession et type d'infertilité.

Le tableau 10 ci-dessous ressort le rapport pouvant exister entre la profession des couples infertiles et un type particulier d'infertilité.

Tableau /0. Profession des coupes par rapport au type d'infertilité.

Caractéristiques Type d'infertilité Tests statistiques

Iaire II aire

Total

f(/02) %(/00) f(/02) %(/00)

Fisher OR (IC 95%)

Profession époux

Conducteurs*

	8	7,8	7	6,9	0,5000	0,8658(0,3019- 2,4833)
Agent de santé	6	5,9	6	5,9	0,5000	1,0000 (0,3115 -3,2105)
Avocats	1	1,0	3	2,9	0,1856	3,0606 (0,3130-29,926)
commerçant	7	6,9	9	8,8	0,3077	1,3134 (0,4697-3,6726)
Fonction publique	24	29,4	28	21,5	0,3150	1,2297 (0,6541-2,3118)
Débrouillards**	50	49,0	55	54	0,2025	1,2661 (07303-2,1951)
Profession épouses
Ménagère	86	84,3	80	78,4	0,1843	0,6765 (0,3318- 1,3793)
Etudiante et élève	8	7,8	11	10,8	0,3154	1,4203 (0,5464-3,6919)
Agent de santé	6	5,9	6	5,9	0,6162	1,0000 (0,3115-3,2105)
commerçante	2	2,0	5	4,9	0,2224	2,5773 (0,4884-13,6061)

* Conducteurs des moto-taxis et chauffeurs ; **Débrouillard : vit du hasard

Ce tableau révèle que la majorité des épouses sont des ménagères avec une forte distribution dans le type primaire (84,3%); Les époux quant à eux sont majoritairement sans emplois (débrouillards) et sont plus distribués dans le type secondaire (54%). Toutefois aucune profession n'est significativement liée à un type particulier d'infertilité pour les deux conjoints.

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III.2.4 Antécédents médico-chirurgicaux.

Nous ressortons dans le tableau 11 ci-dessous les antécédents médico-chirurgicaux des nos enquêtées.

Tableau //. Les antécédents médico-chirurgicaux
Antécédents	f	%
Chirurgie abdomino - pelvienne	95	46,6
Avortement	75	36,8
Curetage	48	23,5
IST	6	2,9
aucun	69	33,8

Remarquons dans ce tableau les proportions élevées de la chirurgie abdomino - pelvienne (46,6%) et celles des avortements (36,8%).

III.2.5 Antécédents et type d'infertilité

Le tableau ce dessous tient à ressortir le rapport possible entre un antécédent donné et un type d'infertilité.

Tableau /2. Les antécédents médico-chirurgicaux et type d'infertilité.

Profession f Iaire% f II aire Fisher OR (IC 95%)_%

Curetage	4	3,9	44	43,1	0,0000	18,5862(6,3508- 54,3946)
Avortement	10	9,8	65	63,7	0,0000	16,1622 (7,5031-34,8145)
Chirurgie	52	50,9	43	42,2	0,1307	0,7008 (0,4033-1,2176)
IST	2	1,9	4	3,9	0,3414	2,0408(0,3654-11,3984)
Aucun	45	44,1	24	23,5	0,0014	0,3897(0,2135- 0,7114)

La lecture de ce tableau nous fait remarquer que les antécédents d'avortement et de curetage sont associés très significativement à un fort taux d'infertilité secondaire comparée à la primaire, soit 63,7% contre 9,8% (Fisher exact=0,0000 ; OR= 16,1622 (7,5031-34,8145)) et 43,1% contre 3,9% (Fisher exact=0,0000 ; OR=18,5862(6,3508- 54,3946)) respectivement.

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III.3 Les investigations de l'infertilité.

III.3./ Les examens demandées et réalisées chez la femme.

Nous présentons dans ce tableau les examens les plus demandés dans l'exploration de l'infertilité féminine ainsi que la proportion de leur réalisation.

Tableau /3. Les examens paracliniques demandées et réalisées chez la femme.

Paramètres	f	o/o
Examens demandés
Test inflammatoire	149	73,0
Echographie	141	69,1
Frottis vaginal	152	74 ;5
Hystérosalpingographie	89	43,6
Etude de la glaire	6	2,9
Dosages hormonaux	9	4,4
Examens réalisés
Test inflammatoire (n=149)	102	68,5
Echographie (n=141)	107	75,9
Frottis vaginal (n= 152)	109	71,7
Hystérosalpingographie (n= 89)	32	35,9
Etude de la glaire (n= 6)	0	0,00
Dosages hormonaux (n=9)	6	66,6

Les examens les plus demandés se trouvent être le Frottis vaginal (75,5%), les tests inflammatoires (73,0%), l'échographie (69,1%). Quant à la proportion de leur réalisation, presque chaque examen a été réalisée à plus de la moitié de fois qu'il été demandé avec l'échographie en tête de fils (75,9%). Toutefois, aucune étude de la glaire envisagée n'a été réalisée.

36

III.3.2 Examen demandés et non demandé chez l'homme.

Du fait que l'analyse de sperme est le seul examen demandé dans notre série, le tableau 14 ci-dessous ressort alors globalement la fréquence avec laquelle elle a été demandée ainsi que sa proportion de réalisation.

Tableau /4. Examen demandés et non demandé chez l'homme.

Paramètres	f	%
Total	204	/00
Analyse demandée
OUI	69	38,8
NON	135	66,2
Analyse réalisée (n=69)
OUI	23	33,3
NON	46	66,7

Il ressort de ce tableau que l'analyse de sperme n'est non seulement pas assez souvent demandée (38,8%) mais aussi de moins en mois réalisée. Des 69 fois qu'une analyse de sperme a été demandée chez un couple, elle n'a pu être réalisée qu'à 33,3% de cas.

III.4 Etiologies retrouvées

III.4./ Etiologies associées à l'infertilité féminine.

Les facteurs étiologiques relevés parmi nos enquêtées sont présentés dans le tableau 15 ci-dessous.

Tableau /5. Etiologies retrouvées après les premières investigations (n=204).

Diagnostic étiologique	f	%
Pathologie utérine	40	19,6
Pathologie ovarienne	66	32,4
Pathologie tubaire	22	10,8
infection génitale	95	46,6
Aménorrhée -galactorrhée	17	8,3
Pas de diagnostic	64	31,4

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- Pathologies utérines : Fibromyome 24(60%), Synéchie utérine 2(1,2%).

- Pathologies ovariennes : Kyste ovarienne 48 (72,7 %), Micropolykystoses 20 (30,3%) ;

- Pathologie tubaire : obstruction tubaire 20 (90,9%).

Les infections génitales, les pathologies ovariennes, utérines et tubaires sont plus diagnostiquées comme associées à l'infertilité féminine, cela à des proportions respectives ci-après : 46,6% ; 32,4% ; 19,6 % ; et 10,8 %.

III.4.2 Etiologies et type d'infertilité.

Le tableau 16 ci-dessous compare les facteurs étiologiques aux types d'infertilité Tableau /6. Rapport des étiologies retenues et le type d'infertilité (n=204).

	Iaire%		II aire		Mid -P	OR (IC 95%)%
Etiologies	f		f
Pathologie utérine	27	26,5	13	12,7	0,007	0,4057(0,1956-0,8415)
Pathologie ovarienne	36	35,3	30	29,4	0,1873	0,7639(0,4241-1,3760)
Pathologie tubaire	10	9,8	12	11,8	0,0330	1,2267(0,5047-2,9814)
Infectieuse génitale	49	80,3	112	86,8	0,3441	1,6092(0,6978-3,6394)
Aménorrhée- galactorrhée	9	8,8	8	7,8	0,5516	0,8794(0,3253-2,3777)
Pas de diagnostic	30	29,4	35	34,3	0,1853	1,3150(0,7264-2,3804)

Nous retenons de ce tableau le rapport significatif entre les pathologies utérines et l'infertilité primaire (Mid p= 0,007; OR (IC)= 0,4057(0,1956-0,8415)).

III.4.3 Associations étiologiques.

Nous présentons dans le tableau 17 qui suit le nombre d'étiologies retrouvées à la fois chez une même patiente. Pour se faire nous n'avons retenu que les cas où au moins un diagnostic a été posé soit n=140.

38

Tableau /7. Associations étiologiques dans l'infertilité féminine.

Etiologies	f	%
1	75	53,6
2	45	32,1
3	19	13,6
4	1	0,7
Total	140	100

Il ressort de ce tableau que dans 53,6% de cas, une seule étiologie a été retrouvée comme associée à l'infertilité dans notre série ; pour le 46,4% de cas restant plusieurs facteurs étiologiques ont été observés.

III.4.4 Résultat globale et anomalies observées au spermogramme.

Le tableau 18 ci/dessous résume d'abord globalement puis de manière détaillé

les résultats de l'analyse de sperme (spermogramme et spermoculture). Dans tous les cas, nous n'avons retenu que les cas des couples dont les époux ont bénéficiés d'une analyse de sperme soit n=23.

Tableau /8 Résultat globale et anomalies observées au spermogramme.

Paramètre	f	%
Résultat global (n=23)
Sperme pathologique	21	91,3
Sperme normal	2	8,6
Anomalies au spermogramme (n= 23)
Asthénospermie	6	26,1
Azoospermie	3	13
Oligospermie	14	60,9
Tératospermie	6	26,1
Aucune	3	13
Anomalie à la spermoculture (n=23)
Pyospermie	18	78,3
Culture stérile	5	21,7

39

Ce tableau révèle que 91,3% d'époux dont le sperme a été examiné ont présenté un spermogramme pathologique avec la pyospermie (78,3%) et l'oligospermie (60,9%) des anomalies les plus fréquemment observées.

III.4.5 Association étiologique dans l'infertilité masculine.

Le tableau 19 ci-dessous présente les associations étiologiques mise en évidence à la fois chez un patient. Nous n'avons considéré que les cas où au moins une anomalie autre que la pyospermie a été objectivée soit n=17.

Tableau /9. Associations étiologiques.
Anomalies	f	%
Une seule anomalie	11	64,7
Oligo - asthénospermie	1	5,9
Asthéno-oligo-tératospermie	3	17,6
Oligo-tératospermie	2	11,8
Total	/7	/00

Il découle de ce tableau qu'une seule anomalie a été observée dans 64,7% de cas. L'Asthéno-oligo-tératospermie (17,6%) est l'association pathologique la plus fréquente de notre série.

III.4.6 Part de responsabilité entre conjoints.

Le tableau qui suit ressort les proportions de responsabilité de chaque partenaire dans la survenue de l'infertilité. Ne sont retenus que les cas où les investigations ont été réalisées à la fois chez l'homme et la femme soit n= 23.

Tableau 20. Responsabilité étiologique des partenaires.

Etiologies	f	%
Homme	4	17,4
Femme	1	4,3
Homme et femme	18	78,3
Total	23	100

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Il ressort de ce tableau que la responsabilité de l'infertilité dans notre série est majoritairement mixte (78,3%).

III.5 Durée de suivi et observations notées.

Nous ressortons dans le tableau 21 ci/dessous la durée de suivi des

couples ainsi que les observations notées pendant la prise en charge.

Tableau 2/. Durée de suivi et observations notées.
Paramètre	f	%
Total	204	/00
Durée de suivi
Disparues après les 1ères investigations	65	31,9
< 6mois	102	50,0
= 6 mois	37	19,1
Observations pendant la prise en charge
conception	10	4,9
Pas de conception	27	13,2
Disparues	167	81,9

Nous retenons de ce tableau que seuls 19,1% des patientes ont bénéficiées d'un suivi de plus de 6 mois, 81,9% couples ont disparus dont certains juste après la première consultation. Taux global de conception est ainsi réduit à 4,6%.

III.4.8 Taux réel de réussite de la thérapeutique.

Le tableau 22 ci/dessous ressort la proportion des patientes ayant conçu. Pour l'obtenir nous avons mis de coté tous les cas perdus de vue (n=37).

Tableau 22. Taux réel de réussite à l'issue du traitement (n=37).

Le taux de réussite est de 27,03% à l'issu d'un suivi de 6 mois ou plus.

Résultat

	f	%
Conception	10	27,03
Pas de conception	27	72,97
Total	37	100

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Chapitre IV. DISCUSSION

IV./ Prévalence de l'infertilité du couple

Il ressort de notre étude que la prévalence de l'infertilité dans la ville de Kisangani est de 16,1% (IC (95%)=14,6 -17,7%). Cette valeur est supérieure aux 11% rapportés par Mubikayi et al au Kasaï en RDC et aux 9 et 5.52% retenus par Wilkes et al au Royaume uni ainsi que Aflatoonian et al à Yazd en Iran, respectivement. (Mubikayi et al 2010 ; Aflatoonian et al, 2009 ; Wilkes et al, 2009). Elle est toutefois incluse dans l'intervalle de 15 à 30% définit par défini par Okonofua et al. pour toute l'Afrique et proche de 15% d'Obuna et al au sud Est du Nigeria et des 18,5% retenu par Nwajiaku et al (Okonofua et al, 2003 ; Nwajiaku et al 2012 ; Obuna et al, 2012).

Comme Maya et al, ainsi que Boivin et al, nous pensons que la prévalence de l'infertilité varie d'une région à l'autre dépendamment des moeurs. (Maya et al, 2012 ; Boivin et al, 2006)

IV./.2 Type d'infertilité

Quant au type d'infertilité, nous avons noté une nette prédominance de l'infertilité secondaire sur l'infertilité primaire (70,9% vs 29,1%).

Ces valeurs se rapprochent de celles trouvées par plusieurs autres auteurs Africains dont Mpoy (69,57% vs 30,43%) et Juakali (68,5% vs 31,5%) dans la ville de Kisangani ; Chenge et al (71,4% vs 29,6%) à Lubumbashi et Ugwu et al (76,8% vs 23,2%) au Nigeria. (Mpoy, 1985 ; Juakali, 2005 ; Chenge et al, 2004 ; Ugwu et al, 2012).

La prédominance de l'infertilité secondaire sur la primaire est reconnue comme telle pour toutes l'Afrique sub-saharienne et une partie de l'Asie par une récente étude épidémiologique d'envergure mondiale menée par Maya et al et corroborée par plusieurs auteurs africains (Maya et al, 2012 ; Boivin et al, 2006 ; Okonofua et al, 2003 ; Nwajiaku et al 2012 ; Orji et al, 2008).

42

L'indice de fécondité étant élevé en République Démocratique du Congo (RDC) soit 6.3 (UNICEF, 2010) ; il appert que le problème d'infertilité qui s'y constate n'est pas en soi l'absence des conceptions mais la capacité de les réitérer, justement tel que nos résultats le suggère.

Plusieurs auteurs attribuent la prévalence de l'infertilité secondaire en Afrique subsaharienne dont fait parti la RDC, aux infections génitales souvent non ou mal traitées, incluant les infections sexuellement transmissibles (IST), les infections post abortives ou faisant suite aux violences sexuelles qui y sont monnaie courante. (Kodaman, 2004 ; Abiodun et al. 2007; Idrisa, 2005; Adeyemi et al., 2009; Boivin et al, 2006, Olivennes et al, 2006; Errol et Schorge, 2001; Zoron et Savale, 2005 ; Maya et al, 2012).

IV./.3 Personne présentée à la première consultation

Nous avons remarqué dans notre étude, la prédominance de la femme comme initiatrice de la consultation (93,1%). Cela corrobore les propos tenus par plusieurs auteurs (Obuna et al, 2012, Larsen et al, 2010 et Zoron et Savale, 2005 Okonofua, 2003) selon lequel il n'est pas aisé pour l'homme de consulter pour infertilité.

Ce constat serait dû, comme l'a montré une étude à Boma en RDC et beaucoup d'autres en Afrique, par le fait que la femme infertile subit une forte pression

de la part de sa belle famille qui veut à tout prix un enfant, ignorant presque totalement la responsabilité du mari (Mbungu et al, 2010, Dyer, et al., 2015 ; Nana et al, 2011).

IV./.4 Motif de consultation.

En consultation, la majorité de nos enquêtées (83,8%) ont pu clairement exprimer leur désir de conception. Cette valeur aussi élevée que 60,2% rapporté par Chenge (Chenge et al, 2004) témoigne que l'infertilité du couple perd progressivement, dans nos milieux, son caractère honteux et mystico-religieux

43

tel que rapporté par certains auteurs (Mbungu et al, 2010, Obuna et al 2012 ; Nana et al, 2011).

IV./.5 Motif de consultation et type d'infertilité

Nous avons noté que lors de la première consultation, les dames avec infertilité primaire se plaignaient tout simplement de vouloir la maternité (Mid p=0,0350) pendant que celles avec infertilité secondaire l'associaient plus volontiers à une ou plusieurs autres plaintes (Mid p=0,0227).

Comme ont constaté Nana et al, le sentiment de honte et de dépression est plus associé à l'infertilité primaire (Nana et al, 2011). Ce qui à notre avis inciterait la femme avec infertilité primaire à s'exprimer sans détour sur son problème que l'infertile secondaire qui a du moins déjà eu à prouver sa fertilité.

IV./.6 Type d'infertilité et durée de cohabitation

Nous avons constaté que l'infertile primaire consultait significativement plus tôt soit après 2 ans révolus de vie commune (Mid p=0,0035) par rapport à l'infertile secondaire qui le faisait après un minimum de 5 ans de cohabitation (Mid p=0,00347).

Le même constat a été fait à quelques différences près soit 3,50 #177; 1,06 ans vs 8,5#177;4,37 ans, par Chenge et al dans une étude à Lubumbashi en République Démocratique du Congo. (Chenge et al, 2004). Cela dépeint la préoccupation et l'urgence que l'infertile primaire rattache à son état par rapport à sa congénère mère chez qui les précédentes conceptions avilissent pendant longtemps la pertinence du problème.

La durée moyenne de vie commune pour notre étude était de 4,69#177;3,89 ans pour l'infertilité primaire et 5,95#177;4,29 ans pour l'infertilité secondaire.

Connaissant les habitudes de nos milieux telles que dépeintes par Mondia et Efua (Mondia, 2012 ; Efua, 2002), cette longue durée d'attente pour décider de consulter un médecin ne serait pas synonyme d'absence d'intérêt dans la recherche d'une solution. Elle serait plutôt liée aux croyances superstitieuses rattachées à l'infertilité. Dans cette logique, les couples consultent avant tout les

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tradipraticiens et d'autres se fient aux maisons de prière avant de venir à l'hôpital.

IV.2 Facteurs de risque de l'infertilité

IV.2./ Ages et type d'infertilité

Dans notre étude, aucune tranche d'âge n'a été significativement associée à un type particulier d'infertilité. Toutefois, l'âge moyen de nos enquêtées était de 31,1#177;5,1 ans. Il se rapproche des 28 #177;3 ans et 29,69#177;5,71 ans des études respectives de Mubikayi et al ainsi que Chenge et al dans d'autres coins du pays (Mubikayi et al, 2010 ; Chenge et al, 2004).

Dans nos milieux, cette moyenne d'âge élevée et à risque (voire le point sur les facteurs de risque), ne rattache pas nos 16,1% de taux d'infertilité à la baisse de fécondité âge/dépendante car l'indice de fécondité y est de 6.3 (UNICEF, 2010). Elle est plutôt liée au fait que la majorité de nos enquêtées sont infertiles secondaires et consultent évidemment un peu plus tard.

IV.2 .2 Profession des conjoints et type d'infertilité

7,4% des hommes dont les épouses ont consulté pour infertilité sont des conducteurs (taximen moto, et chauffeurs de voiture). Juakali dans une étude cas témoins sur la stérilité masculine dans la ville de Kisangani en 2005, a prouvé l'implication de ces métiers dans l'altération de la spermatogenèse (Juakali, 2005). Peut être faute d'un échantillon important, ces métiers dans le cadre notre étude, n'ont pas été significativement rattachés à tel ou tel autre type d'infertilité. (Fisher exact=0,50).

IV.2.3 Niveau d'instruction des épouses

Le bas niveau d'instruction fait partie intégrante des facteurs qui favorisent et/ou entretiennent l'infertilité au sein d'une société (Mubikayi, 2010 ; Leke et al, 2003 ; Aflatoonian et al, 2009). D'autres auteurs ont constaté que d'infection à

45

VIH, important déterminant de l'infertilité par l'immunodépression qu'elle entraine, était de plus en plus une maladie des instruits (Madungu et al 2009).

Quant à nous, nous n'avons noté aucun rapport significatif entre le niveau d'instruction de nos enquêtées et un type particulier d'infertilité.

Néanmoins, le niveau d'instruction observé était en majorité moyen (secondaire 48,5%). Cette observation coïncide avec celle de Mubikayi et al. dans leur série. (Mubikayi et al 2010). Une étude cas/témoins peut être dans l'avenir, pourra déterminer un probable rapport significatif entre ce niveau et l'infertilité en générale et initier des mesures salutaires.

IV.2 .4 Antécédents et type d'infertilité

Un antécédent chargé d'infections génitales souvent non ou mal traitées incluant les infections sexuellement transmissibles (IST), les infections post abortives, les manoeuvres endo utérines abrasives par des mains non expertes contribuent pour plusieurs auteurs africains et d'ailleurs à hausser la prévalence de l'infertilité secondaire en Afrique subsaharienne dont fait parti la RDC. (Kodaman, 2004 ; Abiodun et al. 2007; Adeyemi et al. 2009; Boivin et al, 2006 ; Larsen et al. 2010 ; Keith, 2007 ; Nwajiaku et al. 2012 ; UNAIDS, 1997).

De tout ces facteurs, notre analyse a relevé pour notre milieu d'étude des rapports très significatifs entre l'infertilité secondaire et les antécédents d'avortement d'une part (Fisher exact= 0,000) et ceux des curetages d'autre part (Fisher exact= 0,000).

En République Démocratique du Congo l'avortement est sous réserve pénale. Sa pratique étant vouées à la clandestinité au main des charlatans, il est évident que la technique et les mesures d'asepsie ne soient pas respectées ;

A Kisangani comme ailleurs dans le pays, on ne s'en rend compte qu'au stade des complications dont l'infertilité à long terme (Labama, 2005).

46

IV.3 Les investigations de l'infertilité

IV.3./ Examens demandés

Le Frottis vaginal (74,5%), les tests inflammatoires (73%), l'échographie (69,1%), l'Hystérosalpingographie (43,6%) ont été les examens les plus demandés chez la femme. Le spermogramme (+Spermoculture), seule exploration enregistré chez l'homme, n'était demandé que dans 33,8% de cas à rechercher d'une probable implication masculine.

Ces résultats trahissent dans nos milieux une nette carence des moyens d'investigation sur l'infertilité. Ils corroborent les propos d'Obuna et al. en rapport avec le contexte de travail du Gynécologue en Afrique : « Tout ce qui peut être disponible au Gynécologue, c'est une consciencieuse anamnèse, l'examen physique et une poignée d'investigations paracliniques » (Obuna et al, 2012). D'autre part, ces résultats supposent une tendance à la féminisation de l'infertilité.

IV.3.2 Examens réalisés

Nous avions constaté chez la femme que des explorations demandées, les plus réalisées se trouvaient être les tests inflammatoires (68,5%), l'échographie (75,9%), le frottis vaginal (71,7%) et les dosages hormonaux (66,6%).

Un faible pourcentage de réalisation (33,3%) des spermogrammes demandés a été observé chez les conjoints.

Nous pensons que le coût élevé des investigations justifierait ces observations vu les conditions de vie précaires du congolais. En plus, les couples infertiles ont tendance à passer d'un médecin à l'autre à la recherche d'une solution immédiate en se passant des examens demandés. Ces deux raisons sont citées par certains auteurs parmi les obstacles au bon suivi des couples infertiles (Blanc et al. 2004, Nwajiaku et al, 2012).

Comme Olatunji et al. ainsi qûObuna et al. ; nous pensons que l'ignorance ou

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le déni de l'homme de sa part de responsabilité peu aussi expliquer sa réticence aux investigations. (Olatunji et al. 2003 ; Obuna et al. 2012). D'où la nécessité de vulgariser les résultats des études correspondantes.

Iv.4 Etiologies retrouvées

IV.4./ Etiologies associées à l'infertilité féminine

Les infections génitales, les pathologies ovariennes, utérines et tubaires sont plus diagnostiquées comme associées à l'infertilité féminine, cela à des proportions respectives ci-après : 46,6% ; 32,4% ; 19,6 % ; et 10,8 %.

Ces pathologies sont citées comme causes d'infertilité dans plusieurs études antérieures en Afrique (Change et al, 2004, Mubikayi et al, 2010 ; Nana et al 2011, Larsen et al, 2006). Bien que les proportions soient variées, tous ces auteurs ont en commun l'infection génitale, les pathologies ovariennes et tubaires comme premières cause d'infertilité.

Le bas niveau socio-économique exposant aux conduites sexuelles à risque d'infections génitales serait la raison de sa prépondérance dans nos milieux.

IV.4.2 Etiologies et type d'infertilité

Les pathologies utérines ont été significativement associées à l'infertilité primaire, soit 26,5% contre 12,7% (Mid p= 0,007). Rahim et al confirment ce fréquent rapport entre les pathologies utérines, particulièrement le fibromyome utérin, et l'infertilité primaire (Rahim et al, 2012).

Quant à la stérilité secondaire, elle était significativement liées aux pathologies tubaires soit 11,8% contre 9,8% (Mid p= 0,0330). Il existe un rapport étroit entre les infections génitales (plus à Chlamydia et à Gonocoques) fréquentes à Kisangani et dans tout l'Afrique subsaharienne et les pathologies obstructives des trompes. (Labama, 2005 ; R. Andy, 2009 ; Idrisa, 2005 ; Adeyemi et al., 2009 ; Boivin et al. 2006).

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IV.4.3 Les associations étiologiques dans l'infertilité féminine

L'infertilité a été dans 46,4% de cas due à une association étiologique. Ravolamanana et al ainsi que Giraud et al. 2002, attestent le caractère multifac-toriel de l'infertilité et admettent par conséquent que, la mise en évidence d'une cause ne doit pas faire négliger la recherche de facteurs étiologiques associés (Giraud et al. 2002 ; Ravolamanana et al, 2001).

IV.3.4 Résultat globale de l'analyse du sperme

Quant aux résultats du spermogramme, ce dernier a été pathologique pour 91,3% de cas dans notre étude.

Cette valeur est largement supérieure aux 57,5% rapportée par Juakali antérieurement dans la ville. Outre l'importance de son échantillon par rapport au nôtre (168 contre 23), le taux significativement élevé des infections génitales chez l'homme (78,3%) constaté dans notre étude, serait une justification à cette différence.

La majorité de nos enquêtés (51,5%) sont sans emploie. Ils sont donc soumis à longueur des journées au stress qui à lui seul est capable d'entrainer des anomalies à l'analyse du sperme.

Ravolamanana et al. ainsi que Lansac et al. citent l'infection génitale et le stress comme facteurs d'altération de la spermatogenèse. (Lansac et al, 2007; Ravolamanana et al, 2001).

IV.3.5 Anomalies mise en évidence au spermogramme

L'oligospermie a été l'anomalie la plus fréquente (60,9%) et l'Asthéno-oligotératospermie, la prédominante association pathologique (17,6%).

Parmi les auteurs consultés il y a une forte variabilité dans les résultats cela dépendamment du site d'enquête, l'importance de l'échantillon, du respect strict ou pas des mesures de prélèvement et d'analyse du sperme et de la nature de la méthodologie utilisée. Toutefois, l'oligospermie, l'azoospermie et oligo asthénospermie ont été les plus rapportées. (Juakali, 2005 ; Chenge et al, 2004 ;

49

Chiamchanya et al 2004 ; Owolabi et al, 2012 ; Patel et al 2012 ; Nana et al, 2011, Ravolamanana et al, 2001 ; Nwajiaku et al, 2012, Aflatoonian et al, 2009 ).

IV.5 Responsabilité de l'infertilité entre conjoints

Elle est partagée entre les deux conjoints dans 78,3% de cas, contre 17,4% et 4,3% de cas où elle revient respectivement à l'homme et à la femme, seul (e).

Dans la littérature, les proportions obtenues varient largement selon les auteurs : 65,9% féminine, 6,8% masculine et 15,2% mixte (Larsen et al, 2009) ; 34,9% féminine, 22,6% masculine et 24,1% mixte (Obuna et al, 2012) ; 45% féminine, 25% masculine et 20% mixte (Nwajiaku et al, 2012) ; 19,4% féminine, 17,5% masculine et 55,6% mixte (Chiamchanya et al, 2008).

Toutefois, tous attestons la significative part de responsabilité de l'homme qui malheureusement tend à être ignorée dans la culture Africaine, voire par l'homme lui/même. (Olatunji et al 2003 ; Obuna et al., 2012).

IV.6 Résultat de la prise en charge

IV.6.2. Présentation globale de l'issu du traitement

Pour ce qui est du suivi, 18,1% des patientes ont été suivi jusqu'à plus de 6 mois contre 81,9% de disparues. Ainsi l'issu de la thérapeutique instaurée, 27,02% de femmes ont conçues. C'est un taux de réussite quand même bien supérieur que les 15 et 17% respectivement obtenu par Obuna et al ainsi que Ugwu et al au Nigéria. (Obuna et al, 2012, Ugwu et al, 2012). Il n'est pas aussi mauvais que le 36% obtenu au Royaume Uni par Scott Wilkes qui a pourtant fait recours à l'AMP (assistance médicale à la procréation), comme une technique intégrante de prise en charge de l'infertilité (Wilkes et al, 2009).

Hormis les cas de disparition pouvant être endigués par des fortes campagnes d'information et de désinformation, nous pensons, considérant notre taux de réussite que la baisse de l'infertilité qui d'ailleurs et à prédominance secondaire dans nos milieux est à la porté de nos moyens thérapeutiques.

50

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

Nous avons mené une étude rétrospective et analytique sur les aspects épidémio-clinique et thérapeutique de l'infertilité du couple dans la ville de Kisangani. Nous nous étions fixé comme objectifs : Déterminer la prévalence de l'infertilité du couple dans la ville, préciser les facteurs de risque et les étiologies, identifier les investigations les plus demandés et réalisées afin de ressortir les responsabilités de chacun des conjoints et évaluer globalement la prise en charge.

Nous avons ainsi abouti aux résultats que voici :

L'infertilité du couple demeure un problème dans nos milieux avec une prévalence de 16,1%. Elle est à prédominance secondaire du fait d'un taux significativement élevé des antécédents d'avortement et des curetages endo-utérins. Toutefois, les cas d'infertilité primaire étaient rapportés beaucoup plus tôt, soit après une durée moyenne de 2,81#177;1,2 ans de vie de couple, que les fréquents cas infertilités secondaires.

L'Echographie gynécologique, le frottis vaginal, les tests inflammatoires, l'Hystérosalpingographie, sont les fréquents moyens diagnostiques de première ligne et à porté de main dans l'exploration de la fertilité féminine. L'analyse de sperme, examen par excellence dans l'exploration de la fertilité masculine, a été curieusement moins demandée et dans les cas échéants à peine réalisée.

Ces examens ont permis de ressortir respectivement chez la femme et chez l'homme les étiologies suivantes selon leur fréquence : les infections génitales, les pathologies ovariennes (Kystes ovariens et les micropolykystoses), les pathologies utérines (fibromyomes), les pathologies tubaires (obstructions tubaires), l'oligospermie, la pyospermie et l'Asthéno-oligo-tératospermie.

A l'analyse de ces étiologies, la responsabilité de l'infertilité au sein du couple était partagée entre les deux conjoints dans 78,3% de cas, contre 17,4% et 4,3% de cas où elle revenait respectivement à l'homme et à la femme, seul (e).

51

Le bon suivi thérapeutique a été gâché par la disparition d'une proportion importante des couples dont la majorité à peine après la 1ère consultation. Toutefois un taux de réussite de 27,03% observé après un suivi de 6 mois révolus est suggestif d'une réduction de l'incidence de l'infertilité dans le future.

A la fin de cette étude, certaines de nos hypothèses ont été confirmées à savoir l'implication des antécédents d'avortement comme déterminant de l'infertilité secondaire, le caractère difficile de la prise en charge vu son coût et la responsabilité partagée des conjoints avec prédominance de celle de l'homme.

Par conséquent nous formulons nos recommandons comme suit :

L'infertilité étant fréquemment d'étiologie mixte, consulter et être suivi toujours en couple est un atout important. Une bonne issue thérapeutique nécessite non seulement la réalisation de plus d'investigations possible mais elle exige aussi la patience et l'assiduité.

Le personnel soignant doit faire preuve d'un parfait professionnalisme dans l'abord des couples infertiles ; Cela permet d'instaurer dès la première consultation un climat de confiance. Il doit expliquer clairement la pertinence de chaque investigation demandée. Ces dernières devront être pratiquées dans un ordre logique, des plus simples aux plus compliquées, des plus bénignes aux plus pénibles, des moins couteuses aux plus onéreuses.

Toutes les instances de santé doivent être à mesure de prendre correctement en charge les IST et les suites des avortements.

Il incombe au gouvernement congolais de raffermir dans sa politique sanitaire globale les moyens de lutte contre les IST et les IVG ; Equiper les hôpitaux des moyens diagnostics et thérapeutiques de base et pourquoi pas sophistiqués (Assistance médicale à la procréation) et les rendre abordables en améliorant les conditions de vie du congolais.

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59

TABLE DE MATIERE

INTRODUCTION 1

Problématique 1

Objectifs 4

Hypothèses .5

Intérêt du sujet ...5

Subdivision du travail 6

Chapitre Ier. GENERALITES .7

I.1. Définition des concepts ..7

I.2 Rappel anatomo-physiologique de la reproduction ..9

1.3 Facteurs de risque l'infertilité ..11

I.4 Etiologies .14

I.5 Bilan d'un couple infertile .17

I.6 Examen clinique .19

I.7 Examens complémentaires ..20

I.8 Traitement ...21

1.9. Assistance médicale à la procréation 22

Chapitre II ème APPROCHE METHODOLOGIQUE 24

II.1 Cadre de recherche ..24

II.2 Population d'étude ...24

II.3 Echantillon .24

II.4 Technique de récolte des données ..25

II.5 Technique d'analyse 25

II.6 Définitions opérationnelles ..26

II.7. Difficultés rencontrées 27

60

Chapitre III. PRESENTATION ET INTERPRETATION DES DONNES 28

III.1 Aspects épidémiologiques 28

III.2 Facteurs de risque 31

III.3 Les investigations de l'infertilité 35

III.4 Etiologies retrouvées 36

III.5 Durée de suivi et observations notées ..40

Chapitre IV. DISCUSSION 41

IV.1 Prévalence de l'infertilité du couple 41

IV.2 Facteurs de risque de l'infertilité 44

IV.3 Les investigations de l'infertilité 46

IV.4 Etiologies retrouvées 47

IV.5 Responsabilité de l'infertilité entre conjoints 49

IV.6 Résultat de la prise en charge 49

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 50

BIBLIOGRAPHIE 52

TABLE DE MATIERE 59