3. Etiologie
Il ya une disparité d'agents vulnérants ;
l'agent vulnérant dépend fortement de la circonstance de survenu
du traumatisme.
L'agent vulnérant est différent selon qu'il
s'agisse de l'accident du trafic routier, d'accident du travail, d'accident
domestique, du sport. En cas d'agression, il peut s'agir par exemple de l'arme
à feu ou de l'arme blanche.
4. Clinique
Les particularités anatomo-fonctionnelles de la main
lui rendent souvent victimes dans la vie courante. Aborder les traumatismes de
la main, c'est connaître les mécanismes lésionnels et leurs
implications, avoir une conduite pratique adaptée. L'examen d'un
traumatisé de la main est d'une importance capitale, il est fait d'un
interrogatoire rigoureux et d'un examen physique systématique.
L'interrogatoire s'intéresse non seulement aux
identités socio démographique et médicale (terrain) du
patient, mais aussi aux circonstances de survenue, aux mécanismes du
traumatisme et au délai de consultation.
Le bilan physique, quant à lui comporte l'examen
cutané, vasculaire, nerveux, tendineux et ostéo articulaire.
Avant de se lancer dans les détails, certains dogmes doivent être
rappelés à tout celui qui a le courage d'examiner une main
traumatique :
Ø Toute plaie est une lésion des
pédicules et des tendons jusqu'à preuve du contraire, tout
traumatisme fermé est une fracture ou une entorse jusqu'à preuve
du contraire.
Ø Toute plaie doit être explorée par un
personnel médical compétent avec les moyens adéquats et
toute structure saine non vue à l'exploration doit être
considérée comme lésée. (10, 34, 44)
Les traumatismes de la main seront approchés sous deux
facettes (en fonction de l'examen cutané) : les traumatismes
fermés et les traumatismes ouverts.
a. Traumatismes ouverts
Il s'agit en fait des plaies de la main. Quel que soit
l'aspect de la plaie, une atteinte des éléments sous-jacents
(tendons, nerfs, vaisseaux, articulations) devra toujours être
recherchée. Il faut particulièrement se méfier des plaies
de petite taille sans gravité apparente car elles peuvent tout aussi
bien s'accompagner des lésions des éléments nobles
sous-jacents. L'objectif dans l'examen d'une main traumatique, c'est de ne pas
méconnaitre des lésions souvent difficiles à rattraper.
Les plaies de la main peuvent être étudiées de divers
façons, elles le seront ici selon qu'elles soient ventrales (palmaires)
ou dorsales. La connaissance de l'anatomie est un préalable
indispensable dans cet exercice audacieux(10, 34, 44).
Figure 3 : Plaie punctiforme en pleine paume à
l'aplomb du canal carpien sans déficit clinique dans les heures qui
suivent l'accident. L'exploration retrouve une section complète du nerf
médian et de 2 fléchisseurs.
Tiré d'OBERT (44)
i. Plaie palmaire
a) Examen vasculaire
Il a pour but d'attester l'absence de la
dévascularisation, avec comme paramètres : la coloration, la
chaleur, le pouls capillaire. Le doigt peut être même piqué
par une aiguille à la recherche d'un saignement.
La dévascularisation traduit la section des 2
artères digitales propres du même doigt (situation
fréquente dans les plaies transversales de la face palmaire d'un
doigt)(10, 44, 57).
b) Examen nerveux
Il est fait d'un bilan moteur et d'un bilan sensitif.
Sur le plan sensitif, on testera la sensibilité de
chaque hémipulpe (toucher-piquer, discrimination de 2 points,
effleurement à la compresse) ; le patient ayant les yeux
fermés et toujours de façon comparative par rapport au
côté sain.La fiabilité de cet examen reste relative :
perception faussée par la douleur, patient parfois peu coopérant
(âgé, imprégnation éthylique...).
Le bilan moteur est établi par l'exécution des
mouvements à la commande. Là aussi, il faut faire la part des
choses avec une lésion tendineuse (10, 44, 57).
c) Examen tendineux
Afin de tester la fonction tendineuse, les tendons
superficiels et profonds doivent être testés de manière
différenciée.
Le fléchisseur superficiel est testé en
demandant au patient de plier électivement l'interphalangienne proximale
en neutralisant l'action du fléchisseur profond par blocage des deux
doigts adjacents par appui sur leurs pulpes distales.
Le fléchisseur profond est testé en bloquant en
extension l'articulation métacarpophalangienne et interphalangienne
proximale du doigt blessé et en demandant au patient de plier
l'interphalangienne distale ce doigt.
Le maintien de la P1 du pouce par l'examinateur
permet de tester l'action du tendon long fléchisseur du pouce.
En cas de section incomplète ou de plaie simple de la
gaine des tendons fléchisseurs, la position des doigts est normale ainsi
que la mobilité active. Une flexion contre résistance douloureuse
est le témoin soit d'une plaie de la gaine des fléchisseurs
pouvant occasionner un phlegmon si celle-ci est méconnue, soit d'une
plaie partielle pouvant être à l'origine d'adhérences
péritendineuses avec raideur, du ressaut douloureux à la
mobilisation active du doigt (cicatrisation nodulaire), ou de la rupture
tendineuse secondaire à l'utilisation de la main par fragilité
tendineuse. L'exploration chirurgicale doit être systématique (10,
44, 57).
Figure 4 : Testing du fléchisseur
profond des doigts, du fléchisseur superficiel des doigts et du long
fléchisseur du pouce
Tiré de CHAMMAS (10)
ii. Face dorsale
a) Examen vasculaire
En cas de plaie en regard de la tabatière anatomique,
une plaie de l'artère radiale doit être exclue. Concernant les
doigts longs, devant une large plaie délabrante emportant la face
cutanée dorsale, il conviendra d'exclure une stase veineuse susceptible
de mener à une nécrose digitale par engorgement. La stase
veineuse se manifeste par un doigt turgescent bleuté et violacé
(10, 44, 57).
b) Examen nerveux
La sensibilité sera testée au niveau de la face
dorsale de la première commissure (territoire innervé par la
branche superficielle du nerf radial) ainsi qu'au niveau de la face dorsale du
cinquième métacarpien (territoire innervé par la branche
cutanée dorsale du nerf ulnaire). La lésion d'une branche
sensitive dorsale n'a en général pas de conséquence
clinique en raison de la multiplicité des rameaux sensitifs (10, 34, 44,
57).
c) Examen tendineux
La chute spontanée d'un ou plusieurs segments digitaux
est suspecte d'une lésion tendineuse. Au dos des articulations de la
main et des doigts, la plaie du tendon extenseur est quasi obligatoirement
associée à une plaie articulaire.
L'extension métacarpophalangienne permet de tester les
tendons extenseurs communs et extenseurs propres des doigts longs.
L'examinateur demandera au blessé de «faire les
cornes», afin de tester indépendamment les extenseurs propres de
l'index et de l'auriculaire.
L'extenseur commun doit être aussi analysé de
façon précise du fait des possibilités de compensation par
les junctura en cas de plaie tendineuse de l'extenseur commun des
3éme et 4éme doigts en amont des
celles-ci.
Hyperextension métacarpo-phalangienne prouvant
l'intégrité des tendons extenseurs extrinsèques.
Le testing de la bandelette médiane de l'appareil
extenseur se réalise contre résistance en demandant au patient
d'étendre l'articulation interphalangienne proximale alors que
l'examinateur bloque P2 en appuyant sur la face dorsale de
P2 .L'absence de l'extension signe une lésion totale de
la bandelette médiane.
Le testing des bandelettes terminales de l'appareil extenseur
se réalise contre résistance en demandant au patient
d'étendre l'articulation interphalangienne distale alors que
l'examinateur bloque P3 en appuyant sur l'ongle. L'absence de
l'extension signe une lésion totale des bandelettes terminales.
Le long extenseur du pouce est testé, main posée
à plat sur le plan de la table en demandant au patient de
décoller le pouce vers le plafond. A la rétro pulsion de la
colonne du pouce, s'associe une hyper extension inter phalangienne. Une
extension inter phalangienne sans hyper extension est permise en cas de section
du long extenseur du pouce par l'action des muscles intrinsèques du
pouce et de leur dossière. Il peut aussi être testé en
demandant au patient d'étendre l'articulation inter phalangienne du
pouce alors que l'examinateur bloque P2.
Le court extenseur du pouce est testé grâce
à une extension active contre résistance de la métacarpo
phalangienne.
Toute plaie d'une région articulaire ou
para-articulaire doit être explorée. Cliniquement, le patient
présente une douleur à la mobilisation de l'articulation. L'issue
de liquide synovial par la plaie est exceptionnelle. Une radiographie de face
et de profil est utile à la recherche des corps étrangers et
d'une pneumarthrose qui confirme la plaie articulaire. Le risque, si le
diagnostic est méconnu, est l'évolution vers l'arthrite avec
destruction du cartilage articulaire.
Toute atteinte tendineuse, nerveuse, vasculaire ou articulaire
constitue un élément de gravité.
La notion du traumatisme complexe de la main peut être
évoquée en cas d'association de deux ouplusieurs lésions
graves, cutanée ou osseuse, tendineuse ou vasculo-nerveuse, mettant
enpéril le pronostic vital ou fonctionnel de la main (10, 44, 57).
b. Traumatismes
fermés
Je parviendrai à ces lésions selon qu'elles
siègent sur le carpe, le métacarpe et les doigts.
iii. Le carpe
a) Fractures
Les plus fréquentes des fractures du carpe
sont celles du scaphoïde (70 %), suivie par les fractures du
pyramidal.
Fractures du scaphoïde carpien
Plus fréquente chez l'homme, il s'agit d'une
lésion du jeune adulte. C'est lors de la dorsi flexion du poignet,
surtout si elle est combinée à une déviation radiale, que
le scaphoïde rencontre la résistance du radius. Un mouvement
brusque, classiquement une chute sur la main ouverte, peut fracturer le
scaphoïde. Le trait est le plus souvent simple, siégeant le plus
souvent au col, non déplacé.
La fracture doit être suspectée lors de tout
traumatisme du poignet, surtout s'il existe une douleur sur le bord radial
du poignet.
La douleur doit être recherchée dans la
tabatière anatomique (une douleur à ce niveau peut
être due aussi à une fracture de la styloïde radiale, ou
à une fracture de la base du 1er métacarpien).
La douleur doit être aussi recherchée à la
face dorsale du poignet, en regard du scaphoïde ; soit en faisant la
traction axiale du pouce, ou en demandant au blessé de faire la
rétro pulsion du pouce.
Il est souvent très difficile d'objectiver le trait de
fracture sur les radiographies initiales ; le trait n'est parfois visible
que vers le 15ème jour. D'où la règle
de refaire une radio du poignet entre 10 et 15 jours pour tout traumatisme
important du poignet qui n'a pas fait sa preuve. La
tomodensitométrie et même la résonnance magnétique
peuvent s'imposer en cas de persistance des plaintes contrastant avec l'absence
des lésions à la suite des explorations d'imagerie.
La vascularisation de l'os scaphoïde se fait à
rebours, ce qui explique les défauts de consolidation
fréquemment observés (11, 19, 20, 29, 36, 46, 47, 50).
b) Les lésions ligamentaires du poignet
Elles sont bénignes ou graves, pouvant entraîner
au maximum, une subluxation et même une luxation. Il ne s'agit pas d'un
diagnostic d'élimination d'une lésion ostéoarticulaire,
par ce qu'une lésion ligamentaire peut accompagner une lésion
ostéoarticulaire.
Les entorses bénignes entraînant comme dans
toutes les entorses, des douleurs à la mobilisation, la radiographie
est normale.
Les entorses graves quant à elles, sont
caractérisées par des ruptures ligamentaires qui
entraînent des modifications des rapports des os du carpe entre eux, lors
des mouvements forcés. Elles sont objectivées par des
clichés dynamiques.
Parmi les luxations du carpe, on cite :
La luxation isolée du semi-lunaire en avant (la
plus fréquente) où tous les os restent en place, sauf le
semi-lunaire qui passe en avant. On peut noter l'existence de troubles dans
le territoire du nerf médian qui est refoulé par l'os.
La luxation rétro lunaire du carpe,
dans ce cas, le semi-lunaire reste sous le radius et tout le reste du carpe se
luxe en arrière. Souvent, existe une fracture associée du
scaphoïde : luxation trans-scaphoïdienne (29, 35, 44).
iv. Le métacarpe
a) Les fractures
Elles atteignent le col, la diaphyse, la base ou parfois, la
tête et le revêtement cartilagineux. Le déplacement est
lié à la traction des fléchisseurs et des interosseux.
Les fractures de la diaphyse métacarpienne peuvent
être déplacées ou non, dans la première
éventualité, il peut s'agir de la rotation, ou de l'angulation.
L'examen clinique en cas de suspicion d'une fracture diaphysaire
métacarpienne des doigts longs ne peut être
considéré comme fini, si l'examinateur n'a pas demandé au
malade de fléchir ses doigts. Car normalement les doigts
s'enroulent harmonieusement ; lorsqu'il ya déviation d'un doigt, on
dit que la fracture diaphysaire du métacarpien est
déplacée, l'attitude va changer par conséquent.
Les fractures de la base du premier métacarpien
articulaire avec subluxation (fracture de Bennet), articulaire pluri
fragmentaire (fracture de Rolando) ou extra articulaire sont
conséquences d'un mécanisme de guidonnage ou d'un coup de
poing.
La fracture du col du cinquième métacarpien est
la plus fréquente du reste, le plus souvent conséquence d'un
coup de poing (29, 35, 44).
Figure 5- L'enroulement des doigts montre un
trouble rotatoire du 4e rayon signant le déplacement de la fracture sur
ce 4e métacarpien
Tiré d'OBERT (44)
b) Lésions ligamentaires
Les plus réputées sont l'entorse et la luxation
de la métacarpophalangienne du pouce. C'est ainsi qu'un traumatisme
à ce niveau nécessite une radiographie et un testing sous
anesthésie locale (même si pas de fragment osseux) pour
dépister une lésion complète du ligament latéral
(qui conduit à une attitude spécifique) (11, 35, 44).
v. Les phalanges
a) Les fractures phalangiennes des doigts longs
Les fractures articulaires des phalanges sont des
lésions invalidantes car elles se compliquent toutes d'une diminution
des amplitudes en flexion-extension de l'IPP. Une luxation associée rend
ces traumatismes fermés une urgence thérapeutique. Les
lésions de la dernière phalange, celle qui supporte l'ongle, font
suite à des écrasements (29, 35, 44).
b) Lésions ligamentaires
Les chutes, ou les chocs dans l'axe du segment digital peuvent
entraîner des lésions des ligaments latéraux ou de la
plaque palmaire de cette articulation susceptible. L'articulation est
douloureuse et volumineuse. En cas de luxation palmaire, le risque de rupture
de la bandelette médiane de l'appareil extenseur est réel (35,
44).
2. Para clinique
(10, 29, 34, 46, 48, 50)
Ø La radiographie standard, est l'examen le plus
nécessiteux, en première intention ou en deuxième
intention.
Ø L'échographie est souvent demandée
quand on suspecte des lésions ligamentaires, ou des lésions
d'autres tissus mous (comme les vaisseaux avec l'échographie
doppler).
Ø Le scanner, la scintigraphie et la résonnance
magnétique s'imposent surtout en troisième intension ; le
cas le plus typique est celui des fractures du scaphoïde.
Ø La biologie peut être demandée, surtout
l'hématologie en cas des solutions de continuité cutanée
pour évaluer le retentissement hémodynamique ; le bilan
inflammatoire est aussi nécessaire en cas d'une forte suspicion
d'infection (en fonction du délai, du lieu et de la circonstance de
l'accident).
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