Aspect épidémiologiques et cliniques du paludisme chez la femme enceinte

UNIVERSITE DE KISANGANI

B.P.2012

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
Département de Gynécologie-Obstétrique

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET

CLINIQUES

DU PALUDISME CHEZ LA FEMME

ENCEINTE

Par

SEFU BIN KAFINDO Olivier

Travail de fin d'études,

Présenté et défendu en vue de l'obtention du grade de

docteur en Médecine

Directeur : PO Dr. KATENGA BOSUNGA

Encadreur : CT Dr. LUKA ATILAOSWANE

ANNEE ACADEMIQUE 2019-2020
Première session

II

DEDICACE

A notre regretté Papa Jean-Louis KAFINDO MWAMBA, par son sens de dévouement malgré sa disparition tragique.

A notre chère maman Germaine KALEMBO FELISONGU pour l'encadrement moral et le soutien tant financier que matériel durant notre vie estudiantine.

A mes oncles et tantes : PASCAL MUKABE KAFINDO, ASSANI BIN KAFINDO, ROGER KALEMBO, CHANTAL KALEMBO, PLATINI KALEMBO, NATHALIE KALEMBO, DIEU KALEMBO, EUGENIE KALEMBO, MADELEINE KALEMBO.

A mes frères et soeurs : RODRIGUE KAFINDO, BLAISE KALEMBO BIN KAFINDO, GENTIL SELEMANI BIN KAFINDO, EDWIGE SHAMI FEZA BINTI KAFINDO, EPHRAHIM ANGBONGI, ANNIE KAFINDO,NICK KAFINDO, GLODI KAFINDO, ENOCH KAFINDO, GENEVIEVE KAFINDO, PLATINI LOSIMBA, DIEU NGOYI, MESCHACK KAFINDO, PAULIN KAFINDO KPL, RUTH KAFINDO, GABRIEL KAFINDO, MARTIN DALLAS KAFINDO, MATHIEU KAFINDO,TANTINE KAFINDO, FRIDA KALEMBO, ULRICH KALEMBO, NIGO KALEMBO, OLIVIER KISAPA, BLANDINE FEZA, MANUCHE LUIS sans oublier nos regrettés amis BLANCHARD OKOLONGA, RICHARD BRAHIMU et nos regrettées soeurs SARAH KALEMBO et RACHEL SHAMI.

Je dédie ce travail

III

REMERCIEMENTS

Au terme de ce travail, qui marque la fin de nos études universitaires, nous avons l'ultime obligation d'exprimer nos sentiments de gratitude à tous ceux, de près ou de loin ont porté d'une manière ou d'une autre un édifice pour son élaboration.

Nous tenons tout d'abord à remercier le Dieu Tout-puissant pour le souffle de vie et la force qu'il ne cesse de nous accorder.

Nos éloges vont tout droit au corps académique et scientifique qui grâce à leurs enseignements de qualité et leurs encadrements, nous serons utiles à la société et à l'univers entier.

De manière plus particulière, notre gratitude va tout droit au Professeur Ordinaire Docteur KATENGA BOSUNGA Chef de département de Gynécologie Obstétrique des cliniques Universitaires de Kisangani et au Chef des travaux Docteur LUKA ATILAOSWANE pour avoir accepté respectivement de diriger et d'encadrer ce travail malgré leurs multiples occupations.

Nous pensons également à tous nos compagnons de lutte avec qui nous avons partagé les durs moments qu'impose le milieu universitaire notamment SAMUEL ITIGAINO, JONATHAN MABUSIANDE, GLORIA LOKESA, ALEXIS BOGOLE, BLAISE MANGOLUBELE, NOE INKOTO, ESTHER BONEBANA, JEAN JACQUES IKOMBELE, JOSEPH KITOKO, TRESOR ONGELE, FISTON BAOTWAYEKA, GERMAIN MPIA, ALEXIS IKANYA, YVON ALAKANI, BLANCHARD BABOKO, ROUSSEL BOKOLI, DELPHIN ESEBI, YVES EKOKA, JOEL BATOMA.

Nous serions ingrats si nous oublions, en ce moment précis tous ceux qui de près ou de loin nous ont porté une pierre pour la réalisation de cet édifice notamment : Meliane TIKA BAAMI, DOCTEUR ROBERT MANGOLUBELE et son épouse CHANTAL ANGALI, PAPA JULES MAZOMBWE, INGENIEUR INGRID OSUNDJA, YANNICK MOWENI, PATRICK BEMBIDE, BEN NDJATE, JIGUEL LIMBA, JUNIOR

iv

TEHEPEAGEBA, CLOVIS MAVONDO, LUCIEN BOKOTA, CESAR WAKILONGO, ANTHONIO WAKILONGO, MICHELINE MOKO, BELINDA BASSAY, SYLVIE LUHUNA, PRISCILIA BAFANDU, ANTHONY OMBA, FLORENCE BASSAY, CYNTHIA OMBA, REBECCA BANGONGA,THEODORE ADIPEPE, CEDRIC ALAFU, SWEDI ALAFU, JUNIOR LODI, ERIC KUBALI, JACQUES MUKAYA, EVARISTE BONDJALI, TRESOR KATUSI, MA' BIBI, Famille MAMBE, WHARLENE MIRINDI

SEFU BIN KAFINDO

v

ABREVIATION

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

TPI : Traitement Préventif Intermittent

MILD : Moustiquaire Imprégnée d'insecticide à longue durée d'action

CUKIS : Cliniques Universitaires de Kisangani

Unikis : Université de Kisangani

HGR : Hôpital général de Référence

MAV : Menace d'avortement

MAP : Menace d'accouchement prématuré

MIU : Mort in utero

TDR : Test de diagnostic rapide

PNLP : Programme National de lutte contre le Paludisme

vi

TABLE DES MATIERES

DEDICACE ii

REMERCIEMENTS iii

INTRODUCTION 1

0.1. PROBLEMATIQUE 1

0.2. HYPOTHESES 1

0.3. OBJECTIFS 1

0.3.1. Objectif général 1

0.3.2. Objectifs spécifiques 1

0.4. Intérêt du sujet 2

0.5. SUBDIVISION DU TRAVAIL 2

CHAPITRE I. GENERALITES SUR LE PALUDISME 2

1.1. DEFINITION 2

1.2. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DU PALUDISME 2

1.2.1 Vecteur. 2

1.2.2 Agents pathogènes 3

1.2.3 Classification. 5

1.2.4 Mode de transmission 5

1.2.5 Cycle du Plasmodium 5

1.2.6 Distribution géographique 8

1.2.6.1. Europe. 8

1.2.6.2. Afrique. 8

1.2.6.3. Amérique. 9

1.2.6.4. Asie. 9

1.2.6.5. Océanie. 9

1.2.7 PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME 10

1.2.8 Forme clinique du paludisme 10

1.2.8.1 Accès simple 10

1.2.8.2 Accès pernicieux 10

1.2.9 Diagnostic para clinique du paludisme 12

1.2.10 PALUDISME ET GROSSESSE 12

1.2.11 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME CHEZ LA FEMME

ENCEINTE 13

DEUXIEME CHAPITRE : MATERIEL ET METHODES 16

2 .1. MATERIEL 16

2.1.1. Cadre d'étude 16

2.1.3 Période et population d'étude 16

2.2. METHODES 17

.2.1. Type d'étude 17

2.2.2. Collecte des données 17

2.2.3. Analyses statistiques 17

2.2.4. Difficultés rencontrées 17

TROISIEME CHAPITRE : PRESENTATION DES RESULTATS 18

VII

III.1. PREVALENCE DU PALUDISME CHEZ LES GESTANTESS 18

III. 2. PARAMETRES SOCIO DEMOGRAPHIQUE 18

III.2 .1. Age 18

III.2.2. Lieu de résidence 19

III.2.3. Etat civil 19

III.2.4.Niveau d'instruction 19

III.3 .PARAMETRES CLINIQUES 20

III.3.1. Symptôme 20

III.3.2. Consultations prénatales 20

III.4.PARAMETRES OBSTETRICAUX 21

III.4.1. Age gestationnel 21

III.4.2. Gestité 21

III.5. EXAMEN PARACLINIQUE 21

III .5.1. Hémoglobine 21

Tableau X. Répartition des gestantes en fonction de résultats de

taux d'hémoglobine. .. 21

III.6. PRISE EN CHARGE 22
III.7. CONSEQUENCE DU PALIDISME SUR L'EVOLUTION DE LA

GROSSESSE 22

QUATRIEME CHAPITRE : DISCUSIONS 23

IV.1. Prévalence du paludisme chez les gestantes 23

IV .2. PARAMETRES SOCIO DEMOCRAPHIQUES 23

IV.2.1. Age 23

IV.2.2. Lieu de résidence 24

IV .2.3. Etat civil 24

IV.2.4. Niveau d'instruction 24

IV.3. PARAMETRES CLINIQUES 24

IV.3.1. Symptômes 24

IV.4. PARAMETRES OBSTETRICAUX 25

IV.5. EXAMEN PARACLINIQUE 25

IV.5.1. Taux d'hémoglobine 25

IV.6. PRISE EN CHARGE 25

IV.6.1. Mesure préventive appliquée 25

IV .6.2. Traitement curatif 26

IV.7. CONSEQUENCES DU PALUDISME SUR L'EVOLUTION DE LA

GROSSESSE 26

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 27

viii

RESUME

Problématique : Le paludisme demeure un problème majeur de santé publique dans le monde. Il est endémique dans la plupart des pays Africains dont la République Démocratique du Congo, 2è pays d'Afrique le plus touché par le paludisme après le Nigeria.

Il pose un problème sérieux dans les zones endémiques spécialement en Afrique subsaharienne, constituant ainsi un grand risque pour les enfants de moins de 5ans, les immunodéprimés et les femmes enceintes. La situation des gestantes est particulière, car l'infection palustre au cours de la grossesse constitue un risque à la fois pour la mère, son foetus et le nouveau-né. (OMS 2014)

Pour la mère, il accroit le risque de la maladie, d'anémie maternelle et la mort, pour l'enfant à naitre, le paludisme augmente le risque d'avortement spontané, de mortinatalité, d'accouchement prématuré et de faible poids de naissance.

Objectifs : Déterminer la prévalence du paludisme chez les gestantes, déterminer le profil des gestantes les plus touchées, déterminer les manifestations cliniques et les complications les plus observées, évaluer la prise en charge du paludisme chez les gestantes.

Méthode : Il s'agit d'une étude transversale menée sur un échantillon de 127 gestantes ayant développé le paludisme au cours de leur grossesse évolutive à l'hôpital général de référence Makiso/Kisangani dans la période du 01 janvier au 31 Décembre2019.

Résultats et conclusion : Pendant notre période d'étude 250 gestantes avaient consulté, et parmi elles, 127 cas ont fait le paludisme pendant leur grossesse évolutive soit une prévalence de 50,8%, la tranche d'âge la plus représentée est 20-29 ans avec 61,4% et plus fréquent chez les mariées avec 71,7% en plus il survient souvent au deuxième trimestre de la grossesse. La fièvre, les céphalées, douleur lombaire, asthénie physique et le vomissement sont les manifestations cliniques les plus observées, les menaces d'avortement et les menaces d'accouchement prématuré sont les complications les plus observées. Le traitement du paludisme pendant la grossesse par la Quinine est efficace.

1

INTRODUCTION

0.1. PROBLEMATIQUE

Le paludisme demeure un problème majeur de santé publique dans le monde. C'est une parasitémie qui est la deuxième cause de mortalité mondiale après le SIDA (21). En 2016, l'OMS a estimé à 216 millions le nombre de cas de paludisme dans le monde, soit 5 millions de cas de plus qu'en 2015.

Il est endémique dans la plupart des pays Africains dont la République Démocratique du Congo(RDC), 2è pays d'Afrique le plus touché par le paludisme après le Nigeria [3]. En 2017 ,25% des cas du paludisme au monde ont été enregistré au Nigeria et 11% en RDC(OMS).

Dans la province de la Tshopo au Nord-Est de la RDC, il représente 37% de cause de consultation, et cause 30% de décès de toutes les pathologies. A Kisangani, chef-lieu de la Province de la Tshopo, on a enregistré en 2010 119525 nouveaux cas de paludisme qui ont causés 288 décès [4,5].

Cette maladie est due à un protozoaire, du genre Plasmodium. Subdivisé en 4 principales espèces pathogènes pour l'homme dont la plus répandue et la plus virulente en zone tropicale et intertropicale est le Plasmodium falciparum [1,2]. Une cinquième espèce fut retrouvée chez l'homme, il y a quelques années le Plasmodium knwolesi [4]. L'infestation chez l'homme se fait par la piqure d'un culicidae femelle du genre Anophèles.

Au-delà de la morbi-mortalité attribuée au paludisme, cette maladie a un impact non négligeable sur le développement socio-économique dans les zones endémiques, en 2016 les financements attribués à la prévention et au traitement du paludisme étaient estimés à 2,7 milliards de dollars Américains, avec une contribution des gouvernements des pays endémiques palustre atteignant 800 millions de dollars Américains soit 31% du financement total (1).

2

Malgré ces lourds investissements dans la prévention et traitement, le paludisme continue toujours à poser un problème sérieux dans les zones endémiques spécialement en Afrique subsaharienne,

Constituant ainsi un grand risque pour les enfants de moins de 5 ans, les immunodéprimés et les femmes enceintes. [5,7]

D'après l'OMS en 2014, La situation des gestantes est tout à fait particulière, car l'infection palustre au cours de la grossesse constitue un problème de santé majeur comportant des risques considérables pour la mère, son foetus et le nouveau-né.

Pour la mère, la grossesse affaiblit son immunité et le rend plus sensible à l'infection paludique, accroit le risque de la maladie, d'anémie sévère et de mort. Pour l'enfant à naitre le paludisme maternel augmente le risque d'avortement spontané, de mortinatalité, accouchement prématuré et de faible poids de naissance [7].

Selon l'OMS en 2008, près de 25 millions de femmes enceintes, dont 20% de primipares sont confrontées aux conséquences du paludisme chaque année en Afrique subsahariennes (WHO, 2004). Pour ces femmes, le paludisme est à la fois un danger pour elles-mêmes et pour leurs bébés, avec environ 200000 morts de nouveau-nés en raison de la présence du paludisme pendant la grossesse.

Près de 11 millions de femmes enceintes exposées à l'infection palustre ont donné naissance à quelques 87200 enfants présentant un faible poids à la naissance dans l'Afrique subsaharienne (2) (OMS, 2018)

Cette même année la prévalence de l'exposition à l'infection palustre durant la grossesse a été plus forte dans les sous-régions Afrique de l'Ouest et Afrique centrale (chacune avec 35%) ; suivie par la sous-région Afrique de l'Est et Australe (20%).Près de 39% de cette prévalence a été concentrée en RDC et au Nigeria.

Eu égard à ce qui précède, nous avons jugé opportun de mener une étude sur les aspects épidémiologiques et cliniques du paludisme chez la femme enceinte afin d'évaluer la prévalence du

1

paludisme chez la femme enceinte, ses complications et sa prise en charge dans la ville de Kisangani.

Ainsi plusieurs questions se posent :

? Quelle est la prévalence du paludisme et quel est le profil des gestantes les plus touchées dans notre milieu ?

? Quelles sont les manifestations cliniques et les complications les plus observées ?

? Quelle est l'efficacité de la prise en charge appliquée ?

0.2. HYPOTHESES

La prévalence du Paludisme serait élevée chez la femme enceinte dans notre milieu et il serait fréquent chez les femmes mariées qui se trouveraient dans la tranche d'âge de 20-29 ans souvent à partir du 2è trimestre de la grossesse.

Les manifestations cliniques les plus observées seraient céphalées, douleurs lombaires, asthénie physique et vomissement, les complications les plus observées seraient la menace d'avortement et menace d'accouchement prématuré.

La prise en charge du paludisme pendant la grossesse par la quinine serait un traitement de choix.

0.3. OBJECTIFS

0.3.1. Objectif général

L'objectif général de cette étude est de contribuer à la

réduction de survenue des complications du paludisme au cours de la

grossesse

0.3.2. Objectifs spécifiques

Les objectifs spécifiques que poursuit cette étude sont :

1. Déterminer la prévalence du paludisme chez les gestantes

2. Déterminer le profil des gestantes plus affectées

2

3. Déterminer les manifestations cliniques et les complications les plus observées

4. Evaluer la prise en charge du paludisme chez les gestantes

0.4. Intérêt du sujet

L'intérêt est d'informer la population, le personnel médical et

paramédical de la manière dont sévit cette maladie et des conséquences

qui en découlent chez les femmes enceintes afin de les éviter.

0.5. SUBDIVISION DU TRAVAIL

Hormis l'introduction, le présent travail comporte quatre chapitres

V' Le premier chapitre parlera des généralités sur le paludisme

V' Le deuxième chapitre présentera le matériel et la méthodologie du

travail ;

V' Le troisième fournira la présentation et l'interprétation de nos

résultats ;

V' Le quatrième est réservé à la discussion des résultats

V' Enfin, une conclusion et quelques suggestions mettrons fin à ce

travail

CHAPITRE I. GENERALITES SUR LE PALUDISME

1.1. DEFINITION

Le paludisme (malaria) est une parasitose due à des hématozoaires du genre Plasmodium, transmise par des moustiques du genre Anophèles femelle infectée.

1.2. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES DU PALUDISME

1.2.1 Vecteur.

Le paludisme est transmis à l'homme par la piqûre d'un moustique culicidé du genre Anophèles au moment de son repas sanguin. Seule la femelle, hématophage, transmet la maladie.

Elle ne pique qu'à partir du coucher du soleil avec un maximum d'activité entre 23 heures et 6 heures. Cela explique que l'utilisation des moustiquaires est le moyen de prévention individuelle le plus efficace.

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Les larves d'anophèles se développent dans les collections d'eau. La nature des sols, le régime des pluies, la température et donc l'altitude, la végétation naturelle ou l'agriculture, rendent les collections d'eau plus ou moins propices au développement des espèces vectrices.

Certaines espèces ont ainsi pu s'adapter à des milieux particuliers comme le milieu urbain.

1.2.2 Agents pathogènes

Il existe de très nombreuses espèces de Plasmodium (plus de 140), touchant diverses espèces animales mais seulement cinq de ces espèces sont retrouvées en pathologie humaine.

Il s'agit de : Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax, Plasmodium knwolesi

? Plasmodium falciparum :

Est celui le plus largement répandu à travers le monde, qui développe des résistances aux antipaludiques et qui est responsable des formes cliniques potentiellement mortelles.

Dans les régions équatoriales, il est transmis toute l'année avec cependant des recrudescences saisonnières.

Dans les régions subtropicales, il ne survient qu'en période chaude et humide. Sa transmission s'interrompt lorsque la température tombe en dessous de 18°C. Cela explique aussi que, quelle que soit la latitude, le paludisme n'est plus transmis en altitude (au-dessus de 1500 mètres en Afrique et 2500 mètres en Amérique et en Asie).

P. falciparum est responsable des formes cliniques graves, notamment du neuropaludisme.

C'est l'espèce la plus fréquemment observée en France, responsable de plus de 80 % des paludismes dit « d'importation », c'est à dire contractés en zone d'endémie mais se révélant en France métropolitaine après le retour.

? Plasmodium malariae :

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Il sévit sur les trois continents, de manière beaucoup plus sporadique. Il se différencie des autres espèces par une incubation plus longue (15 à 21 jours), par une périodicité différente de la fièvre (cycle érythrocytaire de 72 heures responsable d'une fièvre quarte) et surtout par sa capacité à entraîner des reviviscences très tardives (jusqu'à 20 ans après le retour de la zone d'endémie

? Plasmodium ovale :

Il sévit en Afrique intertropicale du Centre et de l'Ouest (et dans certaines régions du Pacifique) et provoque une fièvre tierce bénigne, comme P. vivax dont il est très proche.

Son incubation est de 15 jours au minimum mais peut-être beaucoup plus longue, jusqu'à 4 ans.

Son évolution est bénigne mais on peut observer, comme avec P. vivax, des rechutes tardives (5 ans). Schématiquement on dit que P. ovale remplace P. vivax là où cette dernière espèce n'existe pas.

? Plasmodium vivax :

Très largement répandu en Amérique du Sud et en Asie, il est beaucoup plus rarement observé en Afrique. Sa transmission s'arrête en dessous de 15°. Sa période d'incubation est de 11 à 13 jours, mais on peut observer des rechutes (accès de reviviscence) pendant 3 à 4 ans.

L'affection par P. vivax est classiquement considérée comme bénigne (fièvre tierce bénigne, c'est-à-dire due à un cycle érythrocytaire de 48 heures) mais en zone d'endémie il peut avoir des répercussions graves sur l'état de santé des populations, notamment par l'intermédiaire des anémies chez l'enfant. De plus on commence à voir surgir quelques résistances médicamenteuses à P. vivax à la chloroquine.

? Plasmodium knwolesi :

Il sévit en Asie du Sud-Est (particulièrement en Malaisie, à Bornéo), en zone forestière car il est étroitement lié à la répartition des singes macaques, son hôte habituel, et de son vecteur piquant l'homme et la singe.

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Il est morphologiquement proche de P. malariae. Il se différencie des autres espèces par un cycle érythrocytaire de 24 heures responsable d'une fièvre quotidienne.

Il existe de rares formes graves, voire mortelles, avec forte parasitémie. A ce jour aucune chimiorésistance n'a été observée pour cette espèce.

1.2.3 Classification.

· Règne des protistes,

· Embranchement des Apicomplexa (sporozoaires),

· Classe des Haemosporidea,

· Ordre des Haemosporida,

· Famille des Plasmodidae,

· Genre Plasmodium,

· Espèces :

o Plasmodium falciparum,

o Plasmodium vivax,

o Plasmodium ovale,

o Plasmodium malariae et

o Plasmodium knwolesi, parasite habituel des singes (macaques) d'Asie qui vient de passer récemment chez l'homme.

1.2.4 Mode de transmission

Il existe plusieurs modes de transmission :

o Mode naturel : se fait à l'occasion de la piqûre par un moustique femelle du genre anophèle lors de son repas sanguin

o Transmission congénitale : se fait par voie Transplacentaire de la mère au foetus

o Transmission nosocomiale : par transfusion sanguine si le sang possède les germes de la malaria, transplantation d'organe

1.2.5 Cycle du Plasmodium

Le cycle se déroule successivement chez l'homme (phase asexuée chez l'hôte intermédiaire), on l'appelle encore la schizogonie et chez l'anophèle (phase sexuée chez l'hôte définitif), appelé encore la sporogonie.

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? Chez l'homme :

Le cycle est lui-même divisé en 2 phases :

? La phase hépatique ou pré-érythrocytaire (= exo-érythrocytaire) : elle correspond à la phase d'incubation, cliniquement asymptomatique.

? La phase sanguine ou érythrocytaire : elle correspond à la phase clinique de la maladie.

? Schizogonie pré-érythrocytaire.

Les sporozoïtes inoculés par l'anophèle femelle lors de son repas sanguin restent pendant une trentaine de minutes maximum dans la peau, la lymphe et le sang. Beaucoup sont détruits par les macrophages mais certains parviennent à gagner les hépatocytes. Ils se transforment en schizontes pré-érythrocytaires ou « corps bleus » (formes multi nucléées) qui, après 7 à 15 jours de maturation, éclatent et libèrent des milliers de mérozoïtes dans le sang (10 000 à 30 000 mérozoïtes en fonction des espèces).

La schizogonie hépatique est unique dans le cycle, la cellule hépatique ne pouvant être infectée que par des sporozoïtes.

Dans les infections à P. vivax et P. ovale, certains sporozoïtes intra-hépatiques restent quiescent (hypnozoïtes) et sont responsables d'une schizogonie hépatique retardée, qui entraîne la libération dans le sang de mérozoïtes plusieurs mois après la piqûre du moustique, expliquant ainsi les reviviscences tardives observées avec ces deux espèces.

Les hypnozoïtes n'existent pas dans l'infection à P. falciparum (pas de rechute) et ils n'ont pas été mis en évidence non plus dans l'infection à P. malariae, malgré l'existence de rechutes tardives, ni-semble-t-il pour P. knwolesi.

? Schizogonie érythrocytaire.

Très rapidement les mérozoïtes pénètrent dans les globules rouges. La pénétration du mérozoïte dans l'érythrocyte et sa maturation en trophozoïte puis en schizonte prend 24, 48 ou 72 heures (en fonction de l'espèce) et conduit à la destruction du globule rouge hôte et à la libération de 8 à 32 nouveaux mérozoïtes.

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Ces mérozoïtes pénètrent dans de nouveaux globules rouges et débutent un nouveau cycle de réplication. Cette partie du cycle correspond à la phase clinique : la parasitémie s'élève, le sujet devient fébrile, c'est l'accès palustre.

En l'absence de traitement, tous les parasites évoluent progressivement au même rythme (on dit qu'ils deviennent synchrones), tous les schizontes érythrocytaires arrivent à maturation au même moment, entraînant la destruction d'un grand nombre de globules rouges de manière périodique :

o Toutes les24 heures (pour P. knowlesi),

o Toute les 48 heures (fièvre tierce de P. falciparum, P. vivax ou P. ovale) ou

o Toutes les 72 heures (fièvre quarte de P. malariae). En pratique on observe que la fièvre de tierce due à P. falciparum est rarement synchrone.

Après un certain nombre de cycles érythrocytaires, certains mérozoïtes subissent une maturation d'une dizaine de jours, accompagnée d'une différenciation sexuée : ils se transforment en gamétocytes à potentiel mâle ou femelle, qui vont rester en circulation dans le sang pendant 10 à 15 jours.

? Chez l'anophèle femelle.

Les gamétocytes, ingérés par le moustique lors d'un repas sanguin sur un sujet infecté, se transforment en gamètes mâles et femelles qui fusionnent en un oeuf libre, mobile appelé ookinète. Cet ookinète quitte la lumière du tube digestif, se fixe ensuite à la paroi externe de l'estomac et se transforme en oocyste.

Les cellules parasitaires se multiplient à l'intérieur de cet oocyste, produisant des centaines de sporozoïtes qui migrent ensuite vers les glandes salivaires du moustique. Ces sporozoïtes sont les formes infectantes prêtes à être inoculées avec la salive du moustique, lors d'un repas sanguin sur un hôte vertébré.

La durée du développement sporogonique des Plasmodium varie en fonction des conditions climatiques : entre 9 et 20 jours pour P.

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falciparum (entre, respectivement, 30°C et 20°C), un peu plus rapide pour P. vivax à températures équivalentes, plus long pour P. malariae.

1.2.6 Distribution géographique

Il est possible de dresser les grandes lignes de la répartition géographique du paludisme à travers le monde. En revanche il est important de comprendre qu'en raison des facteurs influençant l'épidémiologie évoqués précédemment (distribution des anophèles, capacité vectorielle, caractéristiques biologiques des différentes espèces de Plasmodium ...) la répartition géographique varie d'un continent à l'autre, d'un pays à l'autre, mais aussi d'une région à une autre, d'un village à un autre et même parfois au sein d'un même village.

1.2.6.1. Europe.

Officiellement, le paludisme a été éradiqué en Europe, y compris aux Açores, aux Canaries, à Chypre, dans les Etats de l'Europe de l'Est et dans la partie européenne de la Turquie.

En revanche, la Fédération de Russie (dont la partie européenne comprenant la région de Moscou) est à surveiller car il y persisterait une transmission de paludisme dû à P. vivax espèce capable de se réimplanter temporairement dans tout le sud de l'Europe (par exemple en Italie, Corse, ...). Ainsi en 2011 P. vivax est réapparu en Grèce (cas autochtones).

A noter que l'on décrit parfois des cas de paludisme d'aéroport en lien avec l'importation de moustiques infestés dans les bagages ou les cabines des avions venant des zones d'endémies.

1.2.6.2. Afrique.

Le paludisme est très largement répandu dans toute l'Afrique sub-saharienne où coexistent P. falciparum (nettement prédominant), P. ovale et de manière plus sporadique P. malariae.

P. vivax peut être retrouvé en Afrique de l'Est. Il existe une transmission, faible, en Afrique du Nord (Algérie), essentiellement due à P. vivax, ainsi qu'au Cap-Vert et à l'Ile Maurice. L'Ile de la Réunion est indemne.

En revanche, la transmission est bien présente aux Comores, dont Mayotte, et à Madagascar où coexistent quatre espèces.

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1.2.6.3. Amérique.

Le paludisme a été éradiqué en Amérique du Nord. La transmission se poursuit en Amérique centrale (P. vivax essentiellement) mais les Caraïbes sont indemnes à l'exception d'Haïti et d'une partie de la République Dominicaine. Il faut donc noter qu'il n'y a pas de paludisme dans les 2 départements d'Outre-Mer français que sont la Martinique et la Guadeloupe.

En Amérique du Sud, la transmission est essentiellement due à P. falciparum (avec présence de souches très résistantes aux amino-4-quinoléines dans tout le bassin amazonien) et à P. vivax. Le paludisme sévit toujours en Guyane française mais essentiellement sur les fleuves et en forêt. Les villes, notamment Cayenne, Kourou et Saint-Laurent du Maroni sont indemnes.

D'une manière générale toutes les grandes villes américaines sont indemnes sauf en Amazonie.

Rappelons qu'il n'y a plus de transmission au-dessus de 2500 mètres. 1.2.6.4. Asie.

Toute l'Asie du Sud-Est (Myanmar, Chine du Sud, Thaïlande, Vietnam, Cambodge, Laos, Malaisie, Indonésie, Philippines) est touchée par une transmission due à P. falciparum (avec présence, dans certaines régions de souches multirésistantes) à P. vivax et à P. knowlesi.

Les autres régions et la péninsule indienne sont atteintes par P. vivax et P. falciparum mais ne sont pas concernées par le phénomène de multirésistance.

A la différence de l'Afrique, où la transmission est beaucoup plus homogène, la transmission en Asie se fait sous forme de foyers disséminés en milieu rural dans les zones de collines boisées. Toutes les grandes villes asiatiques sont indemnes (sauf les villes indiennes).

1.2.6.5. Océanie.

La transmission est hétérogène. Certaines îles sont atteintes (Nouvelle Guinée, Iles Salomon, Vanuatu) ; d'autres en sont totalement dépourvues : Polynésie Française, Nouvelle-Calédonie, Wallis et Futuna, Fidji, Hawaï ... L'Australie et la Nouvelle Zélande sont indemnes.

10

1.2.7 PHYSIOPATHOLOGIE DU PALUDISME

L'hyperthermie ou poussée fébrile correspond au moment où les schizontes éclatent de façon synchrone et libèrent les mérozoide dans la circulation sanguine. Cette libération stimule l'activation de macrophages et la production de cytokines pro-inflammatoires provoquant ainsi l'accès fébrile

Celui-ci survient quotidiennement chez P. knowlesi, toutes les 48heures pour P. falciparum, P. ovale et vivax et toutes les 72heures pour P. malariae

L'anémie résulte avant tout de la lyse des hématies parasitées. Des hématies saines peuvent également être détruites, surtout dans les infections à P. falciparum, sans doute par un mécanisme immunologique.

La splénomégalie et l'hépatomégalie témoignent, habituelles au bout d'un certain temps d'évolution, témoignent de l'hyperactivité et la congestion de ces organes.

1.2.8 Forme clinique du paludisme

Il existe deux formes cliniques : l'accès simple et accès

pernicieux

1.2.8.1 Accès simple

La symptomatologie clinique est rapport avec l'éclatement des globules rouges et la libération des pyrogènes. Le patient dans ce cas peut présenter les céphalées, douleurs articulaires, myalgies et fièvre.

1.2.8.2 Accès pernicieux

La présence d'un seul de ces critères clinique ou biologique associé à la présence de P. falciparum dans le sang fait porter le diagnostic d'accès pernicieux

11

Critère clinique

Critères Caractéristiques

Troubles de la conscience Score de Glasgow modifié = 9 chez

l'adulte et enfant de plus de 5 ans Score de Blantyre = 2 chez le petit enfant.

Convulsion répétées = 2 / 24 heures (malgré la correction

de l'hyperthermie)

Prostration Extrême faiblesse ou chez l'enfant : «
Impossibilité, de se tenir assis pour un enfant en âge de le faire, ou de boire pour un enfant trop jeune pour se tenir assis »

Détresse respiratoire Définition clinique

Ictère Clinique ou biologique (bilirubine >

50 ìmol/L)

Hémoglobinurie macroscopique Urines rouges foncées ou noires

Hémoglobinurie ou myoglobinurie à la bandelette

Absence d'hématurie microscopique

Collapsus circulatoire TAS < 80 mmHg chez l'adulte

TAS < 50 mmHg chez l'enfant

OEdème pulmonaire Définition radiologique

? Retentissements de la grossesse sur le paludisme

12

Critère biologique

Critères Caractéristiques

Anémie grave Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 %

Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < 15%

Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/L

Acidose métabolique pH < 7,35 ou bicarbonates < 15

mmol/L

Hyperlactatémie Lactates plasmatiques > 5 mmol/L

Hyperparasitémie > 4% chez un sujet non immun

Insuffisance rénale Créatininémie > 265 ìmol/L après

réhydratation ou diurèse < 400 mL/24h chez l'adulte (<

12mL/kg/24h chez l'enfant)

1.2.9 Diagnostic para clinique du paludisme

La goutte épaisse et le frottis mince sont les examens microscopiques de choix recommandés par le PNLP.

Face aux contraintes de terrain, de manière exceptionnelle le Test de diagnostic rapide peut être utilisé au niveau des hôpitaux dans des circonstances exceptionnelles (impossibilité de réaliser la microscopie)

1.2.10 PALUDISME ET GROSSESSE

La grossesse ou la gestation est le processus physiologique au cours duquel, la progéniture vivante d'une femme ou d'un mammifère femelle se développe dans son corps depuis la conception jusqu'à ce qu'elle puisse survivre hors du corps de la mère. Durant cette période qui dure 9 mois soit 270 jours soit 40 semaines et demi d'aménorrhées, l'organisme de la femme connait de nombreuses modifications.

13

La gestation en tant que phénomène physiologique diminue les défenses immunologiques et semble favoriser les rechutes de paludisme, en dehors de toute réinfestation [5]. Elle entraîne une modification des défenses immunitaires de la femme qui se traduit par une augmentation de la fréquence et de la gravité des accès de paludisme surtout chez les primigestes. Leur fréquence est maximale au cours du second trimestre de la grossesse et la gravité est plus marquée au cours du 3ème trimestre et dans les suites de couches [33].

? Retentissement du paludisme sur la grossesse

Il est certain qu'un paludisme transforme une grossesse normale en grossesse pathologique. Les accès répétés du paludisme peuvent perturber le fonctionnement hypophysaire et entrainer une stérilité. Par ailleurs, la nidation peut être perturbée chez les femmes atteintes de paludisme viscéral évolutif, avec une splénomégalie importante.

Au début, le paludisme entraine une accentuation des signes sympathiques de la grossesse. Dans les grossesses avancées, il existe une corrélation entre le taux de parasitémie et la durée de la fièvre d'une part et le risque d'avortement d'autre part, surtout en zone endémique. La mort in utero, l'accouchement prématuré et l'hypotrophie foetale sont plus fréquents.

Le paludisme provoquant une hémolyse aggrave une anémie déjà fréquente du fait de la malnutrition et d'une carence martiale.

1.2.11 PRISE EN CHARGE DU PALUDISME CHEZ LA FEMME

ENCEINTE

La femme enceinte fébrile doit être considérée comme une urgence et un cas particulier.

La prise en charge du paludisme chez la femme enceinte se répartie en deux volets : volet préventif et volet curatif

? Volet préventif : comprend

14

Le traitement préventif intermittent(TPI) et l'utilisation des

moustiquaires imprégnées d'insecticide

? Traitement préventif intermittent

Selon l'OMS et le PNLP, ce traitement consiste à administrer

à toutes les femmes enceintes au moins deux doses de Sulfadoxine

pyriméthamine(SP) et lors des consultations prénatales.

Pour la gestante VIH/SIDA séronégatif, 2 doses de Sulfadoxine

pyrimethamine ;

A la 16è semaine de la grossesse, dès l'apparition des

mouvements actifs du foetus, donner 3 comprimés de la SP

A la 28è semaine de la grossesse, répéter la dose de 3

comprimés en une prise

Par contre la gestante VIH/SIDA séropositif doit recevoir 3

doses de la SP :

16è semaine de la grossesse ;

28è semaine de la grossesse ;

32è semaine de la grossesse

Le TPI permet de réduire nettement les conséquences

négatives du paludisme pendant la grossesse.

? Usage des moustiquaires imprégnées d'insecticide

? Volet curatif

Le choix des antipaludiques pour traiter le paludisme au cours de la grossesse dépendrait du trimestre et des caractéristiques régionales de la résistance aux antipaludiques. Malgré la rareté des données, la quinine (avec ou sans la clindamycine) et les combinaisons à base de dérivés d'artémisinine sont maintenant recommandés dans le traitement du paludisme chez la femme enceinte (24)

Antipaludiques recommandés pour le traitement du paludisme au cours de la grossesse

15

	Premier trimestre
Paludisme simple non compliqué	· 1er épisode : quinine, 10 mg/kg 3 fois par jour pendant 7 jours avec ou sans clindamycine 5mg/kg 3 fois par jour pendant 7 jours. · Episodes suivants : CTA efficaces localement ou artésunate 2mg/kg/jour pendant 7 jours avec clindamycine comme ci-dessus
	Paludisme sévère ou compliqué
· Artésunate, 2,4 mg/kg IV à l'heure (H) 0, 12 et 24 et continue chaque 24 heure jusqu'à ce que la patiente puisse tolérer l'artésunate par voie orale, 2mg/kg/dose pendant 7 jours et clindamycine, 5mg/kg 3 fois par jour pendant 7 jours. · Ou quinine IV : dose de charge de 20 mg/kg pendant 4 heures, puis 10 mg/kg donnée 8 heures plus tard après le début de la dose charge, suivie par 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours.	Paludisme non P. falciparum
· Phosphate de chloroquine (1 comprimé de 250 mg, soit 155,3 mg de chloroquine base). La dose est de 10 mg/kg base une fois par jour pendant 2 jours suivis de 5 mg/kg au 3e jour. Pour P. vivax résistant, amodiaquine, quinine, méfloquine, les dérivés d'artémisinine peuvent être utilisés. · Prévention : phosphate de chloroquine, 300 mg à l'admission suivi de 150 mg par semaine

16

DEUXIEME CHAPITRE : MATERIEL ET METHODES 2 .1. MATERIEL

2.1.1. Cadre d'étude

L'hôpital général de référence Makiso/Kisangani nous a servi de terrain

de recherche.

Il se trouve en république démocratique du Congo, dans la province de

la Tshopo, ville de Kisangani. Il se situe sur l'avenue munyororo, quartier

Plateau médical dans la commune MAKISO.

Il est limité ;

A l'est : par le bureau de Programme Elargi de la Vaccination et celui de

coordination de la croix rouge Tshopo ;

A L'ouest : par l'aéroport de simi simi ;

Au nord : par le cimetière des victimes de la guerre des six jours ;

Au sud : par la division provinciale de santé, la banque du sang, la faculté

de médecine et pharmacie, les cliniques universitaires de Kisangani.

Il organise à son sein les services suivants :

· Médecine interne

· Pédiatrie

· Chirurgie

· Gynécologie obstétrique

· Radiologie

· Laboratoire

· Urgences

2.1.2 Motivation du choix de site de recherche

La raison ayant motivé notre choix sur ce site est que l'hôpital général de référence Makiso/Kisangani est une structure médicale fréquentée par toute sorte de classe sociale dans population.

2.1.3 Période et population d'étude

Nous avons mené notre étude durant la période du 01 janvier au 31 décembre 2019.

Durant notre période d'étude 320 gestantes ont consulté l'hôpital général de référence de Makiso/Kisangani.

De ces 320 gestantes, nous avons retenu 250 gestantes qui avaient un dossier médical bien remplis .Et de ces 250 gestantes 127 ont fait le paludisme au cours de leur grossesse évolutive. L'âge des gestantes a varié de 17 à 42 ans.

Critère d'inclusion ;

+ Etre enceinte

+ Avoir consulté l'hôpital général de référence de Makiso /Kisangani durant notre période d'étude

17

+ Avoir un dossier médical complètement remplis

+ Avoir été diagnostiqué du paludisme au cours de sa grossesse

évolutive (c'est-à-dire goutte épaisse et/ou TDR malaria positifs)

Critère d'exclusion

Ont été exclu toutes les gestantes n'ayant pas remplis les critères ces haut citées

2.2. METHODES

2.2.1. Type d'étude

Il s'agit d'une étude transversale menée sur un échantillon de 127 gestantes durant la période du 01 Janvier au 31 décembre 2019.

2.2.2. Collecte des données

Pour la collecte des données, nous avons utilisé la technique

documentaire, en analysant le dossier les gestantes, le registre

d'hospitalisation ainsi que le registre d'accouchement du service de

Gynéco-obstétrique.

Pour le faire, nous nous sommes servis d'un Protocol de

recherche préalablement établi avec les variables suivants :

> Sociodémographique : âge, lieu de résidence, état civil et niveau

d'instruction

> Paramètres cliniques : motifs de consultation, nombre des CPN

> Paramètres obstétricaux : l'âge gestationnel, gestité

> Examens paracliniques : taux d'hémoglobine

> Traitement employé : mesure préventive, traitement curatif

> Issue de la grossesse : complication ovulaire.

2.2.3. Analyses statistiques

Le dépouillement de données s'est fait manuellement, puis leurs résultats ont été consignés dans les tableaux.

Pour leur analyse et interprétation, nous avons utilisé le calcul de pourcentage dont voici la formule :

% =

F = nombres des cas observés

N = effectif total % = pourcentage

2.2.4. Difficultés rencontrées

Nous avons rencontré quelques difficultés pendant la collecte des données notamment le fait que certains dossiers n'étaient pas bien rempli et avaient beaucoup d'insuffisance pour nous fournir les données recherchées.

18

TROISIEMECHAPITRE : PRESENTATION DES RESULTATS

III.1.PREVALENCE DU PALUDISME CHEZ LES GESTANTES Tableau I : Répartition des gestantes selon la prévalence du paludisme

Gestantes	Effectif	pourcentage
Avec paludisme	127	50 ,8
Sans paludisme	123	49 ,2
Total	250	100

III. 2. PARAMETRES SOCIO DEMOGRAPHIQUE

III.2 .1. Age

Tableau II. Répartition des gestantes en fonction de l'âge

Age(en années)	Effectif	Pourcentage
=19	13	10 ,2
20-29	78	61,4
30-34	25	19,7
=35	11	8,7
TOTAL	127	1OO

Il ressort de ce tableau que les gestantes se trouvant dans la tranche d'âge de 20 à 29 étaient majoritaires avec 61,4 % l'âge extrême était compris entre 17 et 42 ans.

*

19

III.2.2. Lieu de résidence

Tableau III. Répartition des gestantes en fonction de leur lieu de résidence

Résidence	Effectif	Pourcentage
Kisangani	2	1 ,6
Kabondo	5	3 ,9
Makiso	65	51 ,2
Tshopo	17	13 ,4
Mangobo	35	27 ,5
Lubunga	0	0
Autres	3	2 ,4

TOTAL 127 100

Il résulte de ce tableau que le plus grand effectif des gestantes ayant fait le paludisme provenait de la commune Makiso avec 65 cas soit 51 ,2% et suivie celles résidant dans la commune Mangobo soit 27 ,5%

III.2.3. Etat civil

Tableau IV. Répartition des gestantes en fonction de l'état civil

Etat civil Effectif Pourcentage

Mariée 91 71 ,7

Célibataire 36 28, 3

TOTAL 127 100

La lecture de ce tableau nous fait remarquer que dans les deux groupes, les mariées sont majoritaires avec 91 cas soit 71 ,7 %.

III.2.4.Niveau d'instruction

TableauV. Répartition des cas selon le niveau d'instruction

Niveau d'instruction Effectif Pourcentage

Primaire 33 26

Secondaire 73 57,5

Supérieur et universitaire

21 16,5

TOTAL 127 100

En lisant ce tableau, nous remarquons que les gestantes du niveau secondaire ont été affectés avec 73 cas soit 57 ,5 %

20

III.3 .PARAMETRES CLINIQUES

A ce point, nous nous sommes intéressés à rechercher les paramètres suivantes :

Le motif de consultation (symptôme) et le nombre des CPN suivies

III.3.1. Symptôme

Tableau VI. Répartition des cas en fonction des symptômes

Symptômes	Effectif		Pourcentage
Fièvre, céphalée, douleur pelvienne	16		12 ,6
Hémorragie génitale
Fièvre, céphalée, vomissement anorexie, Polyarthalgie, asthénie physique	37		29 ,1
Fièvre, frisson, céphalée, myalgie, vomissement, présence de la contraction utérine	10		7 ,9
Fièvre, frisson, céphalée, vomissement, anorexie, myalgie,	1		0 ,8
douleur lombaire, absence des mouvements du foetus Fièvre, céphalée, douleur lombaire, asthénie physique, vomissement		63 49 ,6

TOTAL 127 100

Il ressort de ce tableau que 49 ,6 % de nos enquêtes ont consulté pour fièvre, céphalée, douleur lombaire, asthénie physique et vomissement.

III.3.2. Consultations prénatales

Tableau VII. Répartition en fonction de nombre de CPN suivies

Nombre Effectif Pourcentage
0	8	6,3
1-3	69	54 ,3
=4	50	39,4

TOTAL 127 100

Ce tableau nous montre que 54,3 % de nos enquêtées ont suivi au moins 1-3 fois le CPN au cours de leurs grossesses évolutives alors que 6,3 % n'ont pas suivi les CPN

21

III.4.PARAMETRES OBSTETRICAUX

III.4.1. Age gestationnel

Tableau VIII. Répartition en fonction de l'âge gestationnel

Age gestationnel (trimestre) Effectif Pourcentage

1er trimestre 39 30,7

2ém trimestre 58 45,7

3ém trimestre 30 23,6

TOTAL 127 100

Ce tableau nous fait remarque que 45,7 % de nos enquêtées ont développé le paludisme au deuxième trimestre, 30 ,7 % au premier trimestre et 23,6 % au troisième trimestre

III.4.2. Gestité

Tableau IX. Répartition en fonction de gestité

Gestité Effectif Pourcentage

Primigeste 36 28 ,3

Secondigeste 24 18,9

Multigeste 67 52 ,8

TOTAL 127 100

La lecture de ce tableau nous montre que les multigestes représentent 52,8 % suivie des Primigestes avec 28, 3 %

III.5. EXAMEN PARACLINIQUE

III .5.1. Hémoglobine

Tableau X. Répartition des gestantes en fonction de résultats de taux d'hémoglobine.

Taux hémoglobine	Effectif	Pourcentage
< 11 g%	68	53,5
> 11 g%	49	38 ,6
Non dosé	10	7 ,9
TOTAL	127	100

Ce tableau nous montre que 53,5 % des gestantes atteintes du paludisme avaient un taux d'hémoglobine inférieur à 11 g%.

22

III.6. PRISE EN CHARGE

Tableau XI. Répartition des cas fonction mesures préventives appliqués

Mesure préventive	Effectif	Pourcentage
TPI seul	14	11
MILD seul	32	25,2
TPI +MILD	73	57,5
Aucune	8	6, 3

TOTAL 127 100

Il ressort de ce tableau que 57,5 % de nos enquêtées ont reçu le TPI et utilisée la MILD, 25,2 % la MILD seule, et 11 % TPI seule, 6 ,3 % n'ont reçu ni l'un ni l'autre.

Tableau XII. Répartition des enquêtées en fonction du

traitement employé

Traitement employé Effectif Pourcentage

Quinine 90 70 ,9

Artésunate 37 29,1

TOTAL 127 100

Il ressort de ce tableau que 70 ,9 % de nos enquêtées étaient soignées par la quinine

III.7. CONSEQUENCE DU PALIDISME SUR L'EVOLUTION DE LA GROSSESSE

Tableau XIII. Conséquence du paludisme sur la grossesse

Conséquence	N : 127	Pourcentage
Menace d'avortement	12	9 ,4
Menace d'accouchement prématuré	7	5,5
Mort in utero	1	0,8
Avortement spontané	4	3,2
Accouchement prématuré	3	2 ,4

Il ressort de ce tableau que la menace d'avortement et la menace d'accouchement prématuré sont les conséquences les plus observées avec respectivement 9 ,4 % et 5,5 %

23

Cela s'expliquerait par le fait que cette tranche d'âge constitue une période à laquelle nombreuses femmes souhaitent avoir des enfants.

QUATRIEME CHAPITRE : DISCUSIONS IV.1. Prévalence du paludisme chez les gestantes

Auteurs	Pays /ville	Année	Prévalence(%)
KOURA KG et al	Benin Ouidah	2007	4, 3
AGU et al	Nigeria Enugu	2013	48
LABAMA O et al	RD	2017	27 ,56
	Congo /Kisangani
Notre série	RD Congo	2019	50 ,8
	/Kisangani

Le résultat de notre série se rapproche à celui trouvé par AGU et al au Nigeria [16]. Cependant ce chiffre ne concorde pas à celui trouvé par LABAMA O. [11] à Kisangani et celui de KOURA KG [64] à la maternité de l'hôpital KINDJI et celle de l'hôpital de KPASSE à Ouidah au Benin.

Notre étude était menée sur les gestantes en générale, ayant été diagnostiqué du paludisme au cours de leurs grossesses évolutives à l'hôpital général de référence de Makiso /Kisangani quel que soit l'âge gestationnel, contrairement à LABAMA O. et al qui se sont intéressés uniquement aux parturientes, et KOURA KG et al qui se sont intéressés aux gestantes mais à partir du second trimestre de la grossesse.

La prévalence du paludisme chez nous et au Nigeria (Enugu) seraient élevées, car nos pays sont dominés par le facies Equatorial et le faciès tropical.

En outre l'urbanisation non contrôlée, les cultures vivrières urbaines, usage inapproprié des moustiquaires, les mauvaises conditions hygiéniques environnementales et la prolifération dense des anophèles dans les quartiers périphériques de Kisangani expliqueraient la forte prévalence du paludisme à Kisangani.

IV .2. PARAMETRES SOCIO DEMOCRAPHIQUES

IV.2.1. Age

Les gestantes se trouvant dans la tranche d'âge de 20-29 ans étaient majoritaires avec un taux de 61 ,4 %.

Ce résultat se rapproche à celui trouvé par Sangara F. [6] en 2012 au centre de santé communautaire de Magnambougou au Mali avec 52,6 %

24

IV.2.2. Lieu de résidence

Le plus grand effectif de nos enquêtées provenait de la commune Makiso soit 51 ,2 %.Notre série concorde à celle de NDRUUDJO avec 50 ,87 % en 2010.

Cette fréquence élevée de la commune Makiso serait due au fait que cet hôpital se situe dans ladite commune et la fréquentation des enquêtées en dépend.

IV .2.3. Etat civil

71 ,7 % de nos enquêtées étaient mariées .Notre résultat se rapproche à celui trouvé par DILANGU avec 84 ,9 % aux CUKIS en 2014 [33]. Cela s'expliquerait par le fait que dans la plupart de nos sociétés Africaines le mariage constitue le cadre privilégié de la procréation.

Par contre le faible taux de gestantes célibataire s'expliquerait par le fait que les femmes célibataires préfèrent éviter de révéler leur grossesse en se rendant dans une clinique prénatale, craignant les commérages si leur grossesse était révélée.

IV.2.4. Niveau d'instruction

Les gestantes de niveau secondaire étaient plus affectées avec 57 ,5 % le cas. Notre résultat concorde à ceux trouvés par DILANGU [33] avec 54 ,58 % et LABAMA O. avec 71, 31 % [16]

Mais il ne concorde pas à celui trouvé par ALDIOUMA T. [5] avec 5 ,27 % de cas au centre de santé de référence de commune IV les District de Bamako (CSRB) en 2013.

Ceci pourrait s'expliquer par le fait que le Mali est un pays dont la majorité de la population est de religion islamique, ce qui entrainerait une faible instruction de la femme.

Le fait qui pourrait expliquer notre résultat serait le mariage précoce. Pour certains auteurs, le bas niveau d'instruction fait partie intégrante de facteurs favorisant entrainant le paludisme [11, 15,17].

Les gestantes avec un bas niveau d'instruction ne comprennent généralement pas l'importance des mesures préventives de lutte contre le paludisme.

IV.3. PARAMETRES CLINIQUES IV.3.1. Symptômes

49 ,6 % de nos enquêtées ont consulté pour fièvre, céphalée, douleur lombaire, vomissement et asthénie physique. Contrairement à AKANN [11] cité par DILANGU, qui avait trouvé comme motif de consultation vomissement, fièvre, vertige, et douleur pelvienne.

Ceci s'expliquerait par le fait que la symptomatologie de paludisme est polymorphe et n'est pas spécifique.

25

IV.4. PARAMETRES OBSTETRICAUX

IV.4.1 Age gestationnel

45,7% de nos enquêtées ont développé le paludisme au deuxième trimestre de la grossesse

Ce résultat concorde à celui de BOTOLAHY [17] à Madagascar avec 47,5% et DILANGU aux CUKIS avec 45,2% à 2014 [35]

Ceci s'expliquerait par le fait que le deuxième trimestre de la grossesse serait la période la plus critique. Ceci se justifie par une baisse d'immunité physiologique au cours de la grossesse et notamment à partir de 4eme mois.

La baisse de l'immunité cellulaire et de l'immunité humorale facilite le développement de maladie déverse dont la plus commune est le paludisme. (3)

IV.5. EXAMEN PARACLINIQUE

IV.5.1. Taux d'hémoglobine

53,5% de nos enquêtées ont fait une anémie maternelle avec un taux d'hémoglobine inférieur à 11 g%.

Notre résultat concorde avec celui de LABAMA O. qui avait trouvé un taux d'anémie maternelle de 51,16% au cours de paludisme gestationnel.

Nous pensons que l'anémie en cas du paludisme serait due à hémolyse causée par l'infection à plasmodium falciparum. En autre Kisangani étant une zone endémique de transmission stable du paludisme, les gestantes auraient une prémunition anti palustre.

Par conséquent l'anémie serait l'une des complications du paludisme les plus rencontrées dans ce cas [13].

IV.6. PRISE EN CHARGE

IV.6.1. Mesure préventive appliquée

57,5% de nos enquêtées ont reçu le TPI et utilisées le MILD, 25,2% la MILD seul et 11% le TPI seul

Certains auteurs ont trouvé que TPI a permis à réduire le taux de prévalence du paludisme au cours de la grossesse et la survenue de ces complications, car les essais de prophylaxie anti paludisme chez les femmes enceintes ont montré que la prévention du paludisme s'accompagnait d'une diminution significative de l'anémie.

Le fait que le TPI s'est administré qu'à partir de 17eme semaine d'aménorrhée, le non observance des mesures pour l'utilisation adéquate du MILD et le manque d'assainissement du milieu justifieraient le pourcentage élevé du paludisme chez celles qui ont utilisé la MILD et ont reçu le TPI.

26

IV .6.2. Traitement curatif

70,9 % de nos enquêtées étaient soignées par la quinine. Ceci s'expliquerait par le fait que le paludisme pendant la grossesse est considère comme une forme grave (accès pernicieux) et pour la plupart des chercheurs la quinine représentent un traitement de choix pour cette forme de paludisme.

IV.7. CONSEQUENCES DU PALUDISME SUR L'EVOLUTION

DE LA GROSSESSE

Avec les données de notre étude, nous remarquons que les

conséquences les plus couramment rencontrées sont : Menace
d'avortement avec 9,4 %, menace d'accouchement prématuré avec 5,5 %, avortement spontané avec 3 ,2 % accouchement prématuré avec 2,4 % et la mort in utero avec 0 ,8 %.

Plusieurs auteurs ont trouvé que, mis à part l'anémie maternelle, les complications les plus observées sont représentées par les menaces d'avortement et les menaces d'accouchement prématuré.

Ce qui pourrait s'expliquer par le fait que la fièvre qui accompagne le paludisme entrainerait les contractions utérines [2 ,5 ,29].

27

CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

CONCLUSION

Après analyse et interprétation des résultats, nous sommes arrivés aux conclusions suivantes :

? La prévalence du paludisme chez les gestantes à l'HGR Makiso/Kisangani durant notre période d'étude est de 50 ,8 %

? Le paludisme touche plus les gestantes se trouvant dans la tranche d'âge de 20-29 ans avec 61,4 % et est plus fréquent chez les mariées, souvent au deuxième trimestre de la grossesse

? Les symptômes classiques du paludisme étant non spécifiques seules la fièvre, les céphalées, douleur lombaire, asthénie physique et vomissement ont une valeur prédictive supérieure.

? Outre l'anémie maternelle, les menaces d'avortement et les menaces d'accouchements prématurés sont les complications les plus observées

? Le traitement du paludisme chez la femme enceinte par la Quinine est le traitement de choix

RECOMMANDATIONS :

Aux autorités politico-administratives en général, au Programme National de lutte contre le paludisme en particulier :

· De continuer à rendre disponible et vulgariser l'usage de la moustiquaire imprégnée d'insecticide surtout pour les femmes enceintes et pour les enfants âgés de 0 à 5 ans.

· D'équiper nos hôpitaux et centre de santé de matériel adéquat pour faciliter le diagnostic du paludisme et de prévenir la survenue les ses complication chez les femmes enceintes.

Au personnel de la santé :

· D'informer la population en général, les femmes enceintes en particulier les conséquences du paludisme sur la grossesse et les nouveau-nés.

· De veillez à l'application correcte du traitement du paludisme chez les gestantes.

A la population en générale, aux gestantes en particulier :

· De veillez à l'assainissement de leur
environnement

· A un l'usage adéquat de la moustiquaire imprégnée d'insecticide

· D'aller se faire consulter lorsqu'un symptôme du paludisme se présente

28

?

Références

1. Labama O et al, Paludisme gestationnel et mauvais pronostic maternofoetal à l'accouchement à Kisangani, Tunismed 2019(12,17)

2. Roger M Munan et al, Paludisme au cours de la grossesse : étude des facteurs de risque et pronostic maternel et périnatal. Revue de l'infirmier congolais 2018(1)

3. CT Cissé et al, Paludisme et grossesse ; épidémiologie et pronostic au CHU de Dakar. Article médical 2007

4. Valentin Bope et al, Paludisme chez les femmes enceintes : facteurs associés au faible taux d'accès au TPI en RD Congo, Conférence international sur la population africaine 2015 (7)

5. Aldiouma T, Etude de la prise en charge du paludisme du paludisme chez les femmes enceintes au Centre de santé de référence de la commune IV du district de Bamako. Thèse de médecine 2013 (5)

6. Sangare F, Politique de prise en charge du paludisme chez la femme enceinte. Thèse de médecine 2012(13)

7. Patrick B et al, Paludisme et grossesse. Revue francophone des laboratoires Mai 2008 Numéro 402

8. OMS des vies en danger, Paludisme pendant la grossesse

9. World M World Health Organization Malaria Report 2018. WHO, Genève; 2018. (1,2)

10. Cot M et Deloron P, Paludisme associé à la grossesse:
Conséquences et perspective D'intervention in Mère et enfant en milieu tropical. Médecine tropicale 2003

11. Lukuka KA, Fumie OS, Mulumbu MR, Lokombe BJ et
Muyembe TJJ. Prévalence du Paludisme à l'accouchement dans quatre maternités de la ville de Kinshasa, République Démocratique du Congo. Bulletin de la Société de Pathologie Exotique 2006 (18)

12. Botolahy ZA, Randriambelomanana JA, Imbara E, Rakotoarisoa H et Andrianampanalinarivo HR. Aspects du paludisme à Plasmodium falciparum pendant la grossesse selon les cas observés au CHU de Toamasina Madagascar. Revue d'Anesthésie-Réanimation et de Médecine d'Urgence 2011(17)

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la grossesse. Travail de fin d'étude (33,35) Faculté de médecine, Université de Kisangani

14. Ndruudjo 2010, Aspect épidémiologique du paludisme chez les
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15. Koura KG et al, Prévalence et étiologie de l'anémie chez la
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16.

29

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17. Makoutode M, Agboton-Zoumenou MA, Ouendo EM, Paraiso
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18. Programme national de lutte contre le paludisme/Province
orientale, Rapport annuel 2011 des activités antipaludiques en Province orientale. PNLP, Ministère de la santé, RDC 2011(4,5)

19. Organisation Mondiale de la Santé. "Le sommet d'Abuja sur le
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20. Famanta A, Prévalence du paludisme au cours du travail
d'accouchement et en post-partum à l'ASACOSAB I de Sabalibougou. Bamako, 2010

21. Ibrahim A, Paludisme au premier trimestre de la grossesse au
centre de santé de référence de la commune I du district de Bamako. Thèse de médecine, Bamako, 2010

22. Gentilini M. Médecine tropicale: in paludisme.5ème édition,
Paris. Flammarion Médecine ÀSciences

23. OMS. Le Rapport sur le paludisme dans le monde 2019 en un
clin d'oeil. Genève : OMS ; 2019.

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25. Faye B, Tine RC, Sylla K, Diagne A, Sow D, Ndiaye JL, Dieng
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26. Steketee RW, Nahlen BL, Parise ME, Menendez E: The burden
of malaria in pregnancy in malaria-endemic areas. Am. J. Trop. Med. Hyg., 2001

27. Watson-Jones D, Weiss HA, Changalucha JM, Todd J,
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28. Manfred Mario Koukou A, Survenue du paludisme pendant la grossesse et retard de CIU en Afrique, Sorbonne Université 2018

29. Bolukaoto Bome, Cours de Parasitologie médicale,
faculté de médecine unikis 2015

30

PROTOCOLE D'ENQUETE

1. IDENTIFICATION :

- Age

- Adresse

- Niveau d'étude

- Etat civil

- Profession

2. ANTECEDDENTS GYNECO-OBSTETRICAUX

> FORMULE OBSTETRICALE :

- PARITE

- GESTITE

- AVORTEMENT :

-* Nombre

-* Age gestationnel -* Type d'avortement

- DECES

> CPN

> AGE GESTATIONNEL

3. COMPLICATIONS

· AVORTEMENT

· ACCOUCHEMENT PREMATURE

· MENACE D'AVORTEMENT

· MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE

· MORT IN UTERO

· HYPOTROPHIE FOETALE

· PALUDISME CONGENITAL

· ANEMIE MATERNELLE

4. MOTIFS DE CONSULTATION

V' Fièvre

V' Céphalées

V' Vomissement

V' Asthénie physique

V' Douleur lombaire

V' Myalgie

V' Absence des MAF

V' Présence des contractions utérines

V' Nausée

V' Frisson

V' Hémorragie génital

31

V' Agitation (convulsion)

V' Obnubilation

V' Polyarthalgie

5. EXAMENS PARACLINIQUES

· GOUTTE EPAISSE

· FROTTIS SANGUIN

· TDR

· TAUX D'HEMOGLOBINE

6. PRISE EN CHARGE

? UTILISATION MILD

? TPI

? QUININE

? AUTRES MEDICAMENTS

7. DUREE D'HOSPITALISATION

8. MODALITE DE SORTIE