Memoire Online - Les habiletés visuelles

Je tiens d'abord à remercier mes parents, ma soeur pour avoir toujours été présent dans les moments les plus durs.

Ensuite, je remercie tout particulièrement Mr Claude Vossaert pour l'honneur qu'il m'a accordé en acceptant d'encadrer ce travail de recherche. Ses précieux conseils m'ont été et me seront fort utiles.

Je tiens aussi à exprimer toute ma gratitude à mes professeurs : Mme Lieve Dehaes, Mr Michel Bierlier, Mr Marc Autmans, Mr Roger Genicot, Mr Jean François Gérard et Mme Sophie Nicolay pour leur rigueur et la qualité de leur enseignement.

Enfin, ma reconnaissance s'adresse également à la direction et à tout le personnel administratif de l'I.P.E.P.S Herstal pour son dévouement. Avant Propos : 6

La vue est la capacité de voir quelque chose clairement, le prétendu 20/20 (comme mesuré dans un examen de la vue avec un diagramme de Snellen). Toutefois, la vision dépasse la vue et peut mieux être définie comme une compréhension de ce qui est vu. La vision implique la capacité de prendre l'information visuelle entrante, la traiter et en obtenir la signification.

L'oeil humain atteint sa puissance maximale chez le jeune adulte, autour de la fin de la vingtaine. Cette puissance fait entrer en jeu de nombreuses habiletés qui ne sont pas mesurées par les échelles d'acuité visuelle. La vision nocturne est l'une de ses habiletés. La coordination entre l'oeil et la main est également une habileté. La perception du mouvement et de la profondeur ainsi que la discrimination des couleurs en sont d'autres.

Le cerveau et l'oeil travaillent ensemble et les deux s'améliorent avec l'expérience visuelle.

Introduction :

Les tests d'habiletés visuelles sont un ensemble de tests perceptivo-moteurs qui donne au praticien un profil qualitatif de la performance d'un sujet, c'est-à-dire son développement visuel ainsi que les adaptations ou concession de son pattern visuel.

Ils mettent en évidence les faiblesses de discrimination visuelle (des difficultés à apprendre et reconnaître des lettres, des chiffres et des similitudes ou différences subtiles dans les mots ou images).

La stimulation de ces habiletés permet de prendre conscience des éléments visuels à observer et permet de développer des stratégies. Et particulièrement en ce qui concerne les faiblesses importantes de la mémoire visuelle.

Des tests standardisés de copie de formes permettent d'évaluer l'habileté à intégrer la vision avec le système moteur en reproduisant une forme complexe.

Dans ce travail, je vais d'abord considérer les différents tests d'habiletés visuels. J'essaierai d'expliquer le principe sur lequel ils sont fondés et leurs utilités. J'établirais un classement de ses différents tests selon certains critères.

Chapitre 1 : Habileté Visuelle :

Une aptitude est une habileté acquise ou développée qui permet de produire un acte donné efficacement. Ainsi, un test d'habileté visuelle est une mesure de la capacité du patient à exécuter efficacement un acte visuel particulier.

Le processus visuel est extrêmement complexe. A partir de ce complexe neurologique, un grand nombre de tests d'aptitude ont pu être isolés. La plupart de ces tests ont reçu un nom simple, comme par exemple la fusion, la stéréoscopie et la perception des couleurs. Ces noms simples sont trompeurs, ils peuvent, dans certains cas, donner plusieurs résultats, plusieurs affirmations...

La plupart des tests d'habiletés visuelles portent les mêmes noms qui sont par ailleurs utilisés pour les tests de routine que l'on effectue au moyen du phoroptor.

Les Habiletés visuelles sont des mesures de la coordination neuromusculaire, introduisant la convergence, les mécanismes accommodatifs et le circuit essentiel de la rétroaction. Se sont également des mesures des capacités d'exécution du facteur d'intégration. Ces qualifications peuvent être simples, comme suivre une cible mobile avec un oeil ouvert, ou complexe, quand nous mesurons une compétence telle que le taux de lecture efficace.

II est extrêmement difficile d'isoler une habileté visuelle simple d'un acte visuel complexe. Le stéréogramme habituel mesure en fait plusieurs aptitudes qui y sont associées ou des portions de ces aptitudes. De ce fait, en employant des tests d'habiletés, nous devons utiliser un groupe de tests si nous voulons parvenir à isoler 1'individu inefficace et inefficient des autres individus.

Les tests d'habiletés visuelles reproduisent des conditions aussi proche que possible de la réalité, ces tests donnent un tableau de la qualité de la performance visuelle. Ils permettent de tirer un bilan qualitatif de la vision du sujet.

Un enfant peut avoir une acuité visuelle au loin de 20/20 et ne pas réussir en lecture et en écriture, soit parce qu'il ne voit pas bien à sa distance de lecture ou à cause d'un problème de coordination des deux yeux ou un problème de focalisation au près qui l'empêche de soutenir, de façon prolongée, une vision claire.

Les tests d'habiletés visuelles permettent d'effectuer un bon dépistage de la vision.

1.4 La bonne vision :

Pour affirmer qu'une vision est « bonne », il y'a des critères indispensables. On peut citer :

Une des habiletés les plus importantes est l'acuité visuelle (clarté, acuité). C'est le prétendu 20/20, vue. Tout ce qui est signifié par la notation 20/20 est qu'une personne est capable de voir clairement à une certaine distance. Malheureusement, le faite d'avoir une bonne acuité n'est pas suffisant pour avoir un bon fonctionnement de sa vision. En effet, le diagramme de Snellen ne permet pas de dire si la vision est bonne ou non. Ainsi, le test d'acuité visuelle à distance ne détecte que certains problèmes de réfraction (myopie, hypermétropie importante, astigmatisme important) et l'amblyopie. Ce test ne rend pas du tout compte de la fonction visuelle. Il y a beaucoup d'autres habiletés visuelles importantes qui doivent être prises en considération.

Une autre qualification visuelle est la capacité de coordonner les deux yeux ensemble. Un enfant est né avec deux yeux, mais il doit apprendre à les utiliser ensemble. Certains enfants apprennent à faire ceci correctement alors que d'autres pas.

Par exemple, quelques enfants développent un problème connu sous le nom d'exophorie, qui est une tendance des yeux à dévier dans une direction externe. D'autres développent une esophorie, qui est une tendance des yeux à tourner vers l'intérieur. L'implication éducative de ce problème particulier est qu'un enfant esophore voit les choses plus petites qu'elles ne sont réellement. Afin de voir un objet correctement, il est nécessaire de le rendre plus grand. Le seul moyen à sa disposition est de le rapprocher. C'est pour cela qu'on observe l'enfant avec sa tête enterrée pour lire un livre.

Dans la vision binoculaire dite « normale », la vision est nette et simple avec une perception fusionnée pour de longues périodes, sans fatigue excessive.

La fusion parfaite des deux images nous permet alors la stéréoscopie (vision stéréoscopique) c'est-à-dire la vision ou la perception des profondeurs (communément appelée la vision "en trois dimensions"). Pour pouvoir apprécier les profondeurs, les yeux doivent posséder les 3 degrés de fusion:

· le premier degré de fusion est lorsque les deux yeux peuvent voir simultanément leur image respective;

· le deuxième degré de fusion est lorsque les deux champs de vision peuvent se superposer l'un sur l'autre (sans vision double);

· le troisième degré de fusion est l'unification des images des deux champs de vision par le cerveau qui va permettre la vision stéréoscopique.

L'accommodation est une des fonctions du système visuel qui nous permet de voir clair instantanément à toute distance. Les muscles internes de l'oeil assurent une accommodation rapide et précise.

Lorsque cette fonction est lente ou imprécise ou qu'elle s'épuise, des plaintes d'embrouillement apparaissent.

Une personne qui a un problème d'accommodation se plaindra souvent de voir embrouillé lorsqu'il lit ou écrit ou après un travail prolongé. De plus, il pourra même voir embrouillé en vision de loin après avoir forcé ses yeux à lire ou à écrire.

La distance à laquelle une personne lit ou écrit va souvent révéler la façon dont fonctionne son système de focalisation.

Il existe donc une multitude d'habiletés visuelles qui font partie intégrante de cette composante fonctionnelle.

Pendant la lecture, les deux yeux tournent vers l'intérieur de sorte qu'ils visent la tache de vision de près. Si les yeux ont une tendance à dévier vers l'extérieur, le sujet doit employer un effort et une énergie excessifs pour maintenir la fixation sur la lecture. Plusieurs études ont prouvé que plus la quantité d'effort impliquée dans la lecture est grande, plus la compréhension et la performance seront mauvaises. Pendant la lecture, les yeux ne se déplacent pas sans à-coup au-dessus d'une ligne mais, ils font une série de fixations regardant d'un mot à un autre. Quand il y'a une exophorie, à chaque fois que la fixation est interrompue et qu'elle est déplacée au prochain mot, les yeux vont tendre à dévier vers l'extérieur. Du coup, le sujet doit fournir un effort supplémentaire pour les ramener vers l'intérieur afin de regagner la fixation. La nature humaine étant ce qu'elle est, et à cause de ce problème, l'enfant généralement évite la tâche de lecture. Ceci est causé par le fait que si l'enfant ne fait pas bien une certaine tâche, il aura tendance à essayer de l'éviter. C'est l'enfant qui regarde hors de la fenêtre plutôt que de prêter une attention visuelle. Il est souvent accusé d'avoir une courte envergure d'attention et d'essai. Généralement, il perd son repère en lisant et/ou emploie son doigt ou un marqueur pour le maintenir. En essayant de ramener sa fixation, l'enfant risque de ne pas tomber sur le prochain mot à lire, mais plutôt sur quelques mots plus loin. Par conséquence, il oublie des mots ou en confond d'autres. Souvent, il additionne juste un mot ou deux pour faire une phrase compréhensible. Si les deux yeux se dirigent au même point dans l'espace, une personne verra l'objet fixé comme étant simple. Une diplopie ou vision de recouvrement (figure 1) résulte si les deux yeux ne se dirigent pas exactement au même point.

Ces rotations ou mouvements des yeux sont la convergence quand les deux yeux se tournent vers l'intérieur, ce qui les rapproche l'un de l'autre (quand on regarde de loin à près) et la divergence quand les yeux font un mouvement vers l'extérieur, ce qui les éloignent l'un de l'autre (quand on regarde de près à loin).

Ces mouvements sont nécessaires pour créer les relations géométriques requises pour une vision simple (ne pas voir double) où les images des deux yeux se fusionnent en une seule.

Les yeux ne restent jamais immobiles (micro fixations) sinon, la vision serait supprimée totalement. De plus, nos yeux ne demeurent jamais complètement droits. Ils doivent être capables de mouvements conjugués et de mouvements simultanés vers l'intérieur et l'extérieur.

Nos yeux doivent aussi posséder des latitudes dans le fonctionnement, des capacités en réserve pour garder l'alignement en vision de loin, de près, et dans toutes les directions du regard malgré les exigences des tâches visuelles.

Il y'a des mouvements de vergence (la convergence et la divergence), qui permettent l'alignement des deux yeux vers un même objet et ce à différentes distances, il existe aussi des mouvements de version où il y a rotation des deux yeux et au cours de laquelle les axes visuelles tournent dans le même sens et sont du même angle. Parmi les mouvements de version, on distingue notamment les mouvements de saccades et de poursuites.

Les saccades sont des mouvements oculaires qui se font rapidement d'un point à un autre dans le champ de vision afin de replacer la nouvelle image sur la fovéa.

Les mouvements de poursuite servent à fixer un objet en mouvement afin que celui-ci demeure constamment sur la fovéa.

La composante visuelle (perception visuelle) qui nous permet de reconnaître, de discriminer et finalement d'interpréter ce que nous voyons afin de pouvoir tirer une signification de ce qui est vu. La perception visuelle ne constitue pas une habileté unique mais un ensemble d'habiletés dites perceptuelles. Ces habiletés perceptuelles ne sont pas évidentes ou visibles (comme, par exemple, un strabisme).

On a souvent tendance à délaisser ces habiletés, surtout dans un dépistage visuel, puisqu'elles ne sont pas faciles à mesurer ou à interpréter. Mais il faut rappeler qu'on ne peut dissocier les habiletés perceptuelles des habiletés visuelles surtout quand on est en présence d'enfants de niveau scolaire primaire où l'importance de ces habiletés est primordiale dans la performance de l'écriture, de la lecture, de l'épellation et des mathématiques.

On peut évaluer ces habiletés une par une par des tests appropriés pour voir si celles-ci ont été bien intégrées ou apprises. Parmi ces habiletés, on compte entre autres: la mémoire visuelle (essentielle en épellation et mathématiques orales), la latéralisation (concept de la droite et de la gauche), la perception des formes (par exemple, savoir reconnaître qu'un carré est différent d'un triangle), l'organisation spatiale et graphique (pour pouvoir écrire en ligne droite et de gauche à droite de façon organisée), la coordination oeil-main (importante, par exemple, pour recopier ce qui est au tableau dans un livre), la comparaison visuelle (savoir reconnaître les différentes dimensions d'un même objet), la visualisation (se former une image dans notre tête).

1.5 Différentes habiletés visuelles :

La directionnalité est une importante habileté visuelle. Un essai pour cette compétence est illustré dans la figure 2.

Regarder la figure 2 et déterminer ce que vous voyez. Si le réflexe visuel est de gauche à droite, un canard sera vu. Cependant, si le réflexe visuel est de droite à gauche, un lapin sera vu.

Il est de convention dans notre culture française qu'on lit de gauche à droite. D'autres langues procèdent de droite à gauche et encore d'autres ont une orientation verticale. Beaucoup de spécialistes estiment qu'il serait plus raisonnable si la langue procédait comme illustré dans la figure 3.

La latéralisation est l'intégration par l'enfant des concepts, entre autres, de droite et de gauche. S'il ne peut faire la différence entre ces directions, il sera facile pour lui d'inverser les lettres et chiffres qui sont semblables mais d'orientation inverse (b et d, p et q, etc.). L'enfant doit aussi avoir intégré les concepts de temps, de quantité, de position, de direction et de séquence.

La perception des formes est aussi une habileté importante pour l'apprentissage de nombreuses choses: si l'enfant ne peut reconnaître visuellement la différence entre un carré et un triangle, par exemple, il aura bien de la difficulté à différencier les lettres, les chiffres, etc.

Ceci peut mieux être illustré en se rapportant à la figure 4. On montre au sujet ces formes une par une et on lui demande simplement de les copier. Il est étonnant de voir certaines des déformations qu'une personne fera en essayant de copier ces formes. S'il ne peut pas percevoir et copier ces formes géométriques simples, il est peu raisonnable de supposer qu'il pourra percevoir les lignes ondulées qui composent les lettres qui composent à leur tour les mots, qui composent à leur tour les phrases qui représentent des idées abstraites.

Certaines personnes, à chaque fixation d'oeil, voient juste un mot à la fois. La vitesse de lecture peut être améliorée par l'étude pour voir deux, trois mots ou plus avec chaque fixation d'oeil. Ceci a pu être comparé à la lecture à travers une paille. Ceci est illustré dans la figure 5. Il est facile de voir la différence dans la lecture pour la signification quand l'envergure de la perception est plus large.

La coordination oeil main est l'habileté à transférer les informations qui proviennent des yeux, de les traiter au niveau du cerveau puis de les retransmettre graphiquement à l'aide de la main et des doigts (écrire). Les enfants qui n'ont pas une bonne coordination ne peuvent recopier aisément les informations au tableau dans leurs cahiers d'école.

La visualisation est la capacité de pouvoir se créer une image ou de recréer une image (lettres, chiffres, etc.) dans notre tête. Une visualisation efficace est primordiale dans certaines activités scolaires telles l'épellation, les mathématiques orales.

La capacité de visualiser est très étroitement liée à la capacité de penser. En d'autres termes, la pensée est liée à la capacité de soustraire des détails et la capacité de visualiser est profondément impliquée dans ce processus.

La composante perceptuelle est donc la composante dont on est le moins conscient puisque les habiletés qui la comprennent ne sont pas aussi tangibles. Ce sont des habiletés dites supérieures: elles sont la résultante plusieurs mécanismes visuels.

La composante perceptuelle est le processus visuel de la pensée plus que l'oeil lui-même.

Les tests d'habiletés visuelles peuvent avoir un résultat plus précis par rapport au test habituel au phoroptor. Ils peuvent aussi engendrer un meilleur confort pour le sujet. De plus, la réponse du patient peut varier, dans un test d'habileté, on s'intéresse aux variations de réponse du patient dans le temps.

Les examens oculo-visuels complets sont essentiels pour le diagnostic et le traitement des problèmes visuels. Lors d'un examen oculo-visuel complet, non seulement la vision de loin sera mesurée mais aussi la vision de près et beaucoup d'autres tests seront effectués pour être certain que les yeux fonctionnent de façon optimale.

Le dépistage visuel n'identifie pas de problèmes importants. Un simple dépistage de la vision (test d'acuité visuelle à distance) n'identifie que 5% des problèmes de vision chez les enfants selon le American Foundation for Visual Awareness.

La capacité de lire à toutes les distances, que ce soit de près pour lire un livre, à la distance intermédiaire pour regarder l'ordinateur ou la vision à distance pour bien voir au tableau à l'école, sera mesurée lors de cet examen.

On mesurera aussi la capacité de focalisation des yeux d'une distance à une autre ou d'un objet à un autre ainsi que son empan pour une certaine période de temps.

On pourra aussi mesurer l'alignement visuel et les mouvements des yeux. Ces fonctions sont le résultat des muscles externes des yeux qui permettent une bonne convergence sur l'objet regardé. Cette coordination entre les deux yeux va aussi permettre une vision binoculaire adéquate.

L'état de la réfraction des yeux (myopie, hypermétropie, astigmatisme) sera aussi cerné.

Le système oculomoteur doit être testé puisqu'il permet aux yeux de bouger dans tous les sens et ce, de façon coordonnée. Le système d'alignement des yeux nous permet évidemment de positionner nos yeux au même endroit sur un même objet pour éviter de voir double (diplopie). Enfin, le système de focalisation (accommodation) permet la mise à foyer instantanée des images que l'on regarde et ce, à toute distance: tant en vision de loin qu'en vision de près, sinon il y a embrouillement constant ou intermittent.

Les habiletés de poursuite oculaire doivent être mesurées pour s'assurer que les yeux peuvent bien suivre d'un mot à l'autre sans saut de mots ou de lignes.

Dans les tests psychologiques, il est reconnu qu'il est préférable que le sujet ne connaisse pas la réponse finale. De ce fait, et parce qu^'il existe des facteurs psychologiques, la connaissance de la réponse peut entraîner quelque effort mental de la part du sujet pour arriver à aligner les cibles dans un test de dissociation par exemple. Tandis que dans le test d'habileté visuelle mesurant la phorie latérale, le patient doit simplement lire le nombre vers lequel la flèche pointe.

Dans les tests standard du phoroptor, on essaie de contrôler l'accommodation et la convergence du sujet, or ceci ne reflète pas la réalité (l'environnement naturel dans lequel il évolue). Les résultats seront corrects mais inadéquats. C'est pour cette raison que lors de tests d'habiletés visuelles, on essaiera de laisser le sujet à son aise, de lui laisser carte blanche afin que la situation dans laquelle il se trouve pendant le test soit le plus proche de la réalité (son quotidien de tous les jours).

Les résultats des tests d'habiletés visuelles ne sont pas chiffrés quantitativement comme ceux de l'analyse visuelle mais, mieux peut-être que ses derniers, ils répondent aux questions que l'on peut se poser sur l'efficience visuelle du sujet.

Les tests d'habiletés visuelles démontrent au sujet la nature exacte de son problème visuel. Il facilite de la sorte le rôle éducatif de l'optométriste vis-à-vis du public. Sinon comment faire comprendre à un patient que sa fusion est mauvaise ou que la coordination entre les yeux et les mains laisse à désirer ?

Les tests d'habiletés n'ont pas leur pareil pour faire prendre conscience au patient de ses inaptitudes visuelles. Par exemple, le patient peut ne pas comprendre ce que vous voulez dire quand vous lui dites qu'il supprime d'un oeil. Cependant, quand vous montrez au patient le test du second degré de fusion et qu'il indique la présence de 2 balles seulement et qu'en lui cachant l'autre oeil il peut voir les deux autres balles, qui disparaîtront en enlevant l'obturateur, il devient évident pour lui qu'il n'utilise pas ses 2 yeux.

Les tests d'habiletés visuelles permettent d'estimer l'habileté binoculaire du patient en même temps de loin et de près.

Il existe un nombre important de tests dont l'utilisation répond à des buts particuliers. On distingue les tests non stéréoscopiques qui sont principalement des tests visuo-moteurs des tests stéréoscopiques qui concernent principalement la fusion de 2^ème et du 3^ème degré, la flexibilité d'accommodation ainsi que la coordination spatiale visuo-manuelle (cheiroscopie).

Il existe aussi d'autres tests qu'on peut qualifier de spéciaux, citons notamment :

· les tests d'efficacité de la lecture (tachistoscopie, tests de vitesse- compréhension)

Mis au point par Manas, il s'agit d'un ensemble de vingt tests de base d'habiletés visuelles dont chacun est coté sur 5 points. Cela nous donne, pour l'ensemble du profil, un maximum de 100 points.

Le score total obtenu sur 100 donne un aperçu global de l'efficacité visuelle du sujet. L'âge a une influence sur le score visuel global, dans la mesure où il reflète le niveau de développement de l'individu.

Age	Score visuel minimum
5	66
10	75
15	80
20	85

Cependant, il y'a un minimum de tests qu'il est recommandé de prendre dans tous les cas (Rotation et fixation ; Punctum proximum de convergence ; Ficelles de Brock ; Efficacité visuelle ; Coordination main-oeil).

Chapitre 2 : Tests non stéréoscopiques :

Le sujet est assis confortablement et on ramène graduellement la cible de fixation (un crayon, une petite lampe) d'une position correspondante à une longueur de bras vers le nez du sujet. La cible doit se trouver dans le plan médian et se situer à peu près de 20° à 30° en dessous du plan horizontal. Les yeux doivent conserver une position dirigée vers le bas, puisque la cible se rapproche du patient.

Observez le mouvement et la position des yeux du sujet. Aussitôt que le patient dit qu'il voit double, ou que vous observez qu'un oeil dévie de la cible de fixation, notez la distance qui sépare la cible de la base du nez. La norme est de 7,5cm. La cible est ensuite reculée pour déterminer quand la convergence est récupérée.

On demande au sujet de suivre la cible qui se rapproche de ses yeux, et de nous dire quand il voit double. Ensuite de nous dire quand elle redevient simple.

Il faut s'assurer que de bien déplacer la cible à partir d'une position basse afin de permettre aux yeux du sujet d'être dirigés vers le bas.

Déplacez la cible de fixation à une vitesse constante, ni trop lentement, ni trop rapidement.

Il faut s'assurer de la bonne compréhension du test par le patient. Vérifier cela en répétant le test au moins deux fois avant de noter le résultat.

La réponse subjective (quand le patient déclare voir 2 mires) et la réponse objective (quand nous voyons que l'oeil dévie de la cible) devraient être à la même distance. Quand, de manière objective, on observe que le patient ne fusionne plus à

15 cm, mais que toutefois il ne rapporte jamais de diplopie (absence de réponse subjective), alors nous pouvons conclure que le patient fait de la suppression d'un oeil. L'oeil dominant est habituellement l'oeil fixant, ce test permet aussi de déterminer la dominance oculaire.

N.B. Le point proche de convergence ne varie pas avec l'âge ; sa valeur attendue est une constante.

Le sujet est assis confortablement et on lui présente la cible (les lettres réduites 20/20 de Snellen) à une longueur de bras. On lui présente la cible dans le plan médian et légèrement sous le méridien horizontal. Pendant qu'il lit les lettres à haute voix, on rapproche lentement et constamment la cible de lui jusqu'au moment où il déclare que les lettres sont brouillées ou difficilement lisibles (on a alors atteint la distance maximale à laquelle la focalisation peut être soutenue). On convertit la distance exprimée en cm, séparant la base du nez du plan de la cible, en dioptries d'accommodation (accommodation = 1/distance).

Le sujet porte sa correction habituelle au loin. On demande au sujet de lire ces lettres à haute voix pendant qu'on rapproche la cible. Le sujet devrait dire à quel moment les lettres deviennent trop floues pour être lues, ou à quel moment elles deviennent difficiles à lire.

Il faut s'assurer de bien déplacer la cible à partir d'une position basse afin de permettre aux yeux du sujet d'être dirigés vers le bas.

Déplacez la cible de fixation à une vitesse constante, ni trop lentement, ni trop rapidement.

Faites lire au patient les lettres dès le début du test et ce jusqu'à ce qu'il déclare que la cible est floue. On fait lire le patient à haute voix jusqu'à ce qu'il hésite. Vérifiez cela en répétant le test.

Si le sujet voit brouillé à une distance supérieure à 15 cm, il pourra se plaindre de vision brouillée au moins de façon intermittente lors de la lecture ou de l'écriture. On peut faire le test un oeil à la fois (comme dans la figure 7) ou le faire surtout avec les deux yeux ouverts.

L'amplitude d'accommodation de Donders diffère de l'amplitude d'accommodation avec des lentilles concaves (méthode de Sheard) relevée pendant l'examen analytique, principalement parce que, dans la méthode de Donders, la convergence aide le réflexe accommodatif. Donc, l'amplitude d'accommodation de Donders est l'amplitude maximale disponible quand l'objet d'attention se rapproche de l'observateur. C'est une mesure dynamique, complète de l'habileté accommodative.

Il convient de comparer les amplitudes monoculaires entre elles et avec la binoculaire.

On cache l'oeil dominant du patient avec une carte (10cm x 20cm). On doit ajuster l'angle entre le cache et le visage de sorte que l'on puisse observer non seulement l'oeil non caché mais également l'oeil placé derrière le cache. On présente la cible à environ 1 m de 1'oeil ouvert du patient. On la déplace sur une circonférence dont le diamètre équivaut à environ 66 cm. Dès lors, on peut immédiatement juger si le diamètre de rotation est trop petit ou trop grand en observant les mouvements effectués par les yeux du patient. Ce que l'on désire, c'est un mouvement de rotation presque maximal. La vitesse de rotation devrait être à peu près d'une rotation toutes les trois secondes. On effectue ce test dans les deux directions, dans le sens des aiguilles d'une montre et dans le sens inverse. Avant de commencer les observations, on doit effectuer plusieurs rotations durant une période de mise en train. Après environ cinq rotations effectuées dans le sens des aiguilles d'une montre, on répète cinq rotations dans le sens contraire ; alors on place le cache devant l'autre oeil et on répète les observations.

On demande au sujet de regarder droit devant lui et de suivre des yeux la cible mobile. De ne pas bouger la tête, Suivre des yeux seulement.

Il faut maintenir la vitesse de rotation constante et la grandeur de la rotation dans les limites physiologiques de la rotation de l'oeil.

La rotation normale ne devrait pas présenter de tremblement, de saut ou avoir des irrégularités saccadées.

Accordez au patient un temps de mise en train avant de commencer les observations.

Le mouvement de rotation de la cible doit être régulier et effectué à une vitesse constante. On doit noter tout mouvement irrégulier de l'oeil du patient, et l'on devrait soigneusement noter l'endroit exact du mouvement rotatoire où se sont produites les irrégularités. Le système horaire est le moyen le plus simple pour noter ces défauts, par exemple : un mouvement irrégulier de l'O.D. se produit entre 3 h et 6 h. Les positions de l'heure sont les positions du cadran de l'horloge vues par le patient.

Il faut noter toute substitution du mouvement de tête au mouvement des yeux. Si ces mouvements de tête persistaient, nous devrions demander au sujet de ne bouger que les yeux. S'il continuait encore à bouger la tête plutôt que de bouger les yeux, il nous faudrait placer sa tête contre un support spécifique pour la stabiliser et noter le type de schéma du mouvement oculaire quand il essaye de suivre la cible mobile On devrait noter la position de la tête.

L'oeil dominant du patient est caché. On lui présente la cible (pointe de crayon ou petite lampe) à environ 1 m de son oeil ouvert. On déplace la cible de fixation de manière régulière et à une vitesse moyenne dans les directions cardinales. L'étendue de ces mouvements devrait être d'à peu près 66 cm. On peut facilement déterminer si le mouvement de fixation est trop petit ou trop grand en regardant le mouvement de l'oeil. Le mouvement doit rester à l'intérieur des limites physiologiques du mouvement oculaire. Ce test est effectué sur les deux yeux.

On doit déplacer la cible à une vitesse régulière et uniforme. Ne laissez pas le patient bouger la tête. Accordez à votre sujet une période de mise en train avant de commencer vos véritables observations.

Les mouvements verticaux n'ont pas l'amplitude des fixations latérales ou obliques.

Les mouvements de fixation devraient être réguliers et en suivant le trajet de la cible, sans arrêt en des points intermédiaires. Aucune régression ou dépassement du point limite ne devrait apparaître.

On devrait prendre note de tout mouvement irrégulier de l'oeil. Le patient substitue-t-il des mouvements de tête aux mouvements des yeux ? A-t-il plus de difficultés dans un méridien ou a-t-il cette difficulté dans plusieurs méridiens ?

On notera la position de la tête du patient, l'habileté de fixations de l'oeil droit et celle de l'oeil gauche.

On présente au sujet une cible de fixation (petite lampe) à une distance d'à peu près 1m. Elle commence à suivre un petit cercle d'environ 30cm de diamètre qui augmente graduellement jusqu'à ce que, après cinq rotations, le diamètre du mouvement de la cible de fixation ait atteint 1m. Alors inversez la direction du mouvement et répétez le procédé. La vitesse de rotation doit être uniforme et d'environ un tour toutes les trois secondes. A tout moment, il faut se concentrer sur les mouvements de l'oeil du patient et observer la présence de mouvements saccadés ou de régression.

On demande au sujet d'essayer de suivre cette cible sans bouger la tête, on doit bouger la cible à une vitesse constante et régulière sans pour autant dépasser le diamètre de rotation au-delà des limites physiologiques de motilité.

Ce test permet de vérifier si le sujet a une rotation régulière qui suit bien le mouvement de la cible.

On devrait noter et enregistrer soigneusement tout mouvement oculaire irrégulier ou de correction. On peut utiliser le système horaire pour désigner des secteurs où des mouvements saccadés ou de régression se produisent. Il est bon d^'attirer l'attention du sujet sur une zone de difficultés et de voir si, alors, il peut faire un progrès quand on répète la rotation.

On place la cible (crayon ou petite lampe) dans le plan médian au niveau de l'oeil et à environ 40 cm du patient. Le sujet obture un de ses yeux avec un cache

(10 cm x 20 cm). On lui demande de placer l'index de son autre main juste à hauteur de l'oeil non caché. Par exemple, obturer l'oeil gauche en tenant le cache avec la main gauche; utiliser l'index de la main droite et l'oeil droit pour réaliser le test d'orientation. Il doit viser la cible avec son index et sur votre ordre aller toucher la cible du doigt. Répéter le test en déplaçant légèrement la position de la cible.

On ne doit pas permettre au sujet de rapprocher son doigt lentement de la cible. Le mouvement de la main doit être effectué rapidement, aussitôt qu'il a aligné son doigt sur la cible. Des mouvements lents permettent des corrections et c'est pourquoi il est difficile de relever une mauvaise orientation. Faites-lui faire chaque fixation plusieurs fois, mais chaque fois changez un peu la position de la cible. Faites utiliser au patient la main correspondante à son oeil ouvert. Insistez sur le fait que vous voulez un mouvement précis et rapide.

Le sujet utilise la main correspondante à l'oeil ouvert pour ce test. Laissez le patient aligner son index avec la cible avant qu'il le déplace. Le mouvement doit être fait rapidement. Si le patient essaie de le faire lentement, faites-lui recommencer le test. Ceci est un test monoculaire d'organisation spatiale-kinéthésique. Si le sujet présente une amblyopie ou une fixation excentrique, il éprouvera des difficultés à placer son index sur la cible. Si un doigt passe à côté de la cible, cela indique une désorganisation proprioceptive. S'il tombe précisément sur la cible, il a une parfaite coordination oeil-main.

Deux objets dissemblables. On peut utiliser un crayon rouge et un crayon bleu ou un pointeur rouge et un pointeur bleu. Obturez l'oeil dominant du patient. Les deux objets de fixation sont placés devant l'oeil ouvert à une distance de 1m, et écartés latéralement de 66 cm. Les deux objets sont dans le méridien horizontal. On demande au patient de regarder d'un objet à l'autre rapidement. A raison d'un mouvement par seconde, répétez "bleu", "rouge", "bleu", etc... Donnez au patient l'occasion de faire plusieurs essais avant de commencer vos observations. Encouragez-le à passer d'un objet à l'autre en un seul mouvement et non en plusieurs petites fixations. Placez alors les deux objets dans le méridien vertical et recommencez vos observations. Placez l'obturateur devant l'oeil non dominant et recommencez le test dans les méridiens horizontal et vertical.

Si le patient fait des mouvements de la tête, il faut lui dire de bouger les yeux seulement. Dans certains cas, surtout chez les enfants, il peut y avoir anticipation des fixations et le patient peut commencer une fixation alternée avant qu'on ne le lui demande. Pour éviter ceci il est important de donner les instructions à une allure régulière et de demander au patient d'attendre votre indication.

Il faut s'assurer que le patient comprenne qu'il doit passer d'un objet à l'autre en un seul mouvement. La distance entre les 2 objets ne doit pas dépasser les limites physiologiques de la motricité oculaire.

Une bonne habileté de fixation est importante pour tout type de tâche visuelle. Veillez à ce qu'il n'arrête pas son mouvement avant l'objet, ce qui nécessiterait deux fixations ou plus pour passer d'un objet à l'autre. Il peut dépasser l'objet et par conséquent, il devra faire un mouvement de régression. Il faut observer très soigneusement afin de relever les patterns de fixation anormale. La norme étant un passage régulier d'un objet à l'autre sans mouvements de correction.

La cible de fixation rapprochée est une réduction du tableau de Snellen, et pour de loin le tableau normal de Snellen.

On demande au patient de lire la cible de fixation rapprochée qu'il tient en main à sa distance habituelle de lecture. Pour le loin, la cible de Snellen doit être centrée en face du patient à une distance de 5 m. Dans le but de voir le changement exact de fixation, le patient doit être installé plus haut que l'observateur. Le patient doit être capable de voir la cible de fixation à distance au-dessus de la tête de celui-ci. L'observateur doit être assis près du patient de manière à ce qu'en regardant juste au-dessus du test de lecture rapprochée il soit capable de voir le type du mouvement des yeux du patient. Le patient lira le tableau de lecture rapproché dès le commandement "près". Il doit relever les yeux et lire la cible éloignée dès le commandement "loin". Vous répétez les commandements "près", "loin", à la cadence d'environ un changement de fixation par seconde et ainsi de suite jusqu'à ce que le patient ait fait une période d^'échauffement d'au moins cinq changements complets de fixation. Vous observez alors soigneusement le mouvement des yeux du patient pendant le changement de fixation à près/loin et loin/près.

On demande au sujet de regarder au près, et qu'il relève les yeux et lit les lettres du tableau situé en face de lui quand on lui dit « loin ». Quand on lui dit « près », il devra regarder en bas et lire la carte que vous tenez en main. Je vous demanderai plusieurs fois de répéter ce mouvement. Si possible, ne bougez pas la tète.

Placez-vous de façon à pouvoir suivre le mouvement complet des yeux du patient. Observez aussi bien le mouvement des deux yeux que les changements pupillaires.

Testez la qualité du déplacement de vos yeux en surveillant tout mouvement irrégulier des yeux dès que le patient passe d'une fixation à l'autre. Le patient fait-il ce changement de fixation dans un mouvement continu et rapide ; ou plusieurs petites fixations sont-elles nécessaires ?

Certains patients sont capables de réaliser cet exercice d'habileté aisément, en passant du loin au près ; mais ils peuvent avoir des difficultés en allant du près au loin. Demandez au patient de répéter un nombre de cycles de fixation avant de commencer vos observations. Un oeil semble-t-il en retard par rapport à l'autre quand il réalise une fixation ? S'intéresser aux changements pupillaires quand le sujet regarde de loin, il y a dilatation pupillaire ; quand le sujet regarde au près, contraction pupillaire. Les deux pupilles changent-elles en même temps ? Le changement de diamètre des pupilles est-il le même pour les deux yeux ? L'ouverture pupillaire est-elle constamment circulaire ?

On doit prendre note de la qualité du changement de fixation dans les deux sens, loin vers le près et près vers le loin. Et de la réponse pupillaire.

On demande au patient de tenir un bout de la ficelle sur l'extrémité de son nez et l'autre bout à la distance normale de travail de près. Il doit tenir la ficelle continuellement. La ficelle est donc tendue en ligne droite à partir du nez jusqu' à la position habituelle de son travail de près. On demande au patient de fixer le bout éloigné de la ficelle. On lui demande ensuite combien de ficelles il voit. Il devrait indiquer la présence d'un "V" avec deux ficelles se réunissant sur son doigt placé à la distance de travail de près. La présence d'une ficelle simple ou la rencontre de deux ficelles sous forme d'un "X" ou d'un "Y" sont des réponses anormales. Puisque l'idée de voir deux ficelles alors que le sujet n'en sent qu'une, est une étrange expérience. Il est important d'aider le patient au moyen d^'une occlusion alternée des deux yeux pour montrer le déplacement de la position de la ficelle. C'est ainsi qu'il se rendra compte de la présence de deux ficelles. Le patient est psychologiquement amené à voir une seule ficelle et, par conséquent, il peut délibérément ignorer une des deux images. Cet entraînement est important.

Si le patient indique qu'il voit deux ficelles se rejoignant à son doigt, il est encore nécessaire de déterminer s'il les voit toutes les deux également nettes, ou si une ficelle semble être beaucoup plus floue. Cette dernière réponse indique une suppression partielle de cet oeil.

Ce test explore l'extériorisation spatiale du patient et la manière dont il emploie ses yeux quand il regarde de près dans un environnement normal. Certains points que nous pouvons explorer :

o Emploie-t-il les deux yeux en même temps et projette-t-il au même point de 1'espace ? S'il le fait, il devrait voir un "V" avec deux ficelles également nettes.

o Emploie-t-il un oeil seulement ? Si tel est le cas, il devrait voir une seule ficelle.

o Voit-il une ficelle la plupart du temps et l'autre ficelle le reste du temps ? Dans ce cas, ceci indique une suppression alternante d'un oeil.

o Voit-il un "X" à la place d'un "V" ? Si oui, ceci indique qu^'il emploie les deux yeux, mais qu'il projette plus près de lui que la situation réelle de l'objet.

o Voit-il un "Y" à la place d'un "V" ? Dans l'affirmative, ceci indique une projection plus proche de l'objet. En même temps, ceci indique la suppression d'un oeil dans l'espace compris entre le point de rencontre et l'objet.

o Les ficelles semblent-elles partir du même niveau, ou une ficelle est-elle plus haute que l'autre ? De quelle manière a-t-il incliné la tête dans le but de voir les ficelles sur la même ligne horizontale ? Ceci indique une position d^'hyperphorie.

Ceci est un excellent test pour l'instruction du patient puisqu'il mesure comment le patient voit de près dans des conditions normales

Cet exercice permet de comprendre et de surveiller comment les deux yeux travaillent ensemble pour voir une image.

L'outil est une corde de 50 cm de longueur avec 3 boules amovibles qui peuvent être placées à différentes distances.

Tenir une extrémité de la corde près du nez, l'autre extrémité placée à bout de bras. Placer la boule rouge sur la corde à une distance de 10 cm du nez, la boule jaune à mi-distance et la boule verte à l'extrémité lointaine.

Fixez la boule jaune et dites-moi si vous voyez 2 cordes et si celles-ci se coupent au niveau de balle jaune. Ceci est normal et est connu sous le nom de diplopie physiologique.

On demande au sujet de décaler la fixation vers la boule rouge (la plus proche), la corde devrait avoir la forme d'un « V » et les autres boules paraissent dédoublées.

On demande au sujet de décaler la fixation vers la boule verte (la plus éloignée), la corde devrait avoir la forme d'un « A » et les autres boules paraissent dédoublées.

Quand une boule est fixée, elle paraît simple et agit comme un point de coïncidence. Loin de ce point la corde semblera être double.

La boule rouge est placée en 1^er lieu car elle stimule l'accommodation, la boule verte la dernière et la boule jaune au milieu.

On commence toujours par la boule jaune, si le sujet voit une seule corde, il supprime un oeil. On cherche de quel côté.

On peut lui demander de cligner 2 ou 3 fois (anti-suppressif) pour qu'il puisse faire un feedback et voir 2 cordes.

Si un oeil fait une suppression, la corde et/ou la boule fixée ne sera pas vue double. Une autre possibilité est que la corde semble sauter alternativement d'un côté à l'autre.

Si l'endroit où les cordes se croisent semble être devant la boule fixée, il y'a un excès de convergence, on demande au patient de fixer la boule avec plus d'effort. Il y'a un manque de convergence quand la corde semble se croiser derrière la boule.

On peut constater qu'une diplopie physiologique apparaît pour quelques positions des boules mais pas pour d'autres. La raison de ceci peut être une faible association binoculaire avec des faibles réserves fusionnelles et/ou la présence d'une esophorie ou d'une exophorie.

Ce test permet un meilleur contrôle de la précision de la fixation et de la vision simultanée, par rapport aux fixations sautées sur des cibles distinctes. La longueur de la corde permettra de traiter une suppression en vision de près, vision intermédiaire ou vision de loin.

Il s'agit de diriger une lampe de poche vers les yeux du sujet à une distance d'environ 30 cm mais la distance du test n'est pas vraiment critique; l'examinateur se place directement en arrière de la source lumineuse pour bien observer les reflets de cette source de lumière sur les cornées des deux yeux. Puisque la cornée agit comme un miroir convexe, une image virtuelle de la lumière s'y forme. Normalement, le reflet se situe un peu du côté nasal par rapport au centre de la pupille.

Si les deux yeux sont droits, les reflets cornéens seront placés au même endroit pour chaque oeil respectivement.

La plupart des articles sur ce test ont proposé que chaque millimètre de déplacement du reflet de la cornée représente une déviation d'environ 7 degrés. Cela veut dire que pour chaque millimètre de déplacement du reflet de la cornée dans l'oeil qui dévie, relativement à la réflexion sur l'oeil qui regarde droit devant, il y a un angle de déviation de 7 degrés. Plus récemment, on parle d'un ratio de 12/1: chaque millimètre de déplacement de l'image de la source lumineuse représente un angle de 12 degrés.

Dans les deux premières situations, l'important est que les reflets cornéens soient placés au même endroit (les deux reflets un peu vers l'intérieur, ou les deux reflets un peu vers l'extérieur).

Le test des reflets cornéens ou le test d'Hirschberg (du nom de celui qui a introduit le test au 19e siècle) est un test d'observation directe. Il est très utile surtout dans le cas où un enfant refuse l'application d'une occlusion devant ses yeux. Il sert à quantifier de façon grossière l'angle de déviation de l'oeil strabique.

Si le reflet cornéen se situe à mi-chemin entre le centre et le bord de la pupille, on a un angle de déviation d'environ 12 degrés. Si le reflet se situe au bord de la pupille, on est en présence d'un angle d'environ 22 degrés. Lorsque le reflet est situé à l'intérieur de l'iris, on peut parler d'un angle d'environ 44 degrés et si le reflet est au-delà de l'iris, l'angle de déviation sera de plus de 50 degrés.

Il peut y avoir une marge d'erreur d'environ 1 millimètre à cause de l'angle kappa qui est l'angle qui existe entre l'axe de la pupille et l'axe visuel. Si le reflet de la cornée est situé exactement au centre de l'oeil qui regarde droit devant, alors l'angle kappa est de 0. Si, par contre, l'angle kappa est différent de 0, on devrait en tenir compte pour mesurer de façon plus précise l'angle de déviation, mais cela reste difficile à faire (voir figure 10).

Dans les autres situations `C','D', et 'E' de la figure 6, il est clair que les reflets étant placés en des localisations différentes, il y a présence de strabisme.

Si le reflet se trouve au bord temporal, on est en présence d'un strabisme interne. Si le reflet se trouve au bord nasal, il s'agit d'un strabisme externe. Si le déplacement du reflet est vers le bas: hypertropie, si vers le haut: hypotropie.

Le test des reflets cornéens peut aussi être utile dans le cas où il y a un pseudo-strabisme, c'est-à-dire dans le cas où les coins internes des yeux sont plus larges (comme c'est souvent le cas avec les personnes d'origine orientale). Il peut y avoir impression de strabisme, mais c'est la localisation des reflets sur la cornée qui vont confirmer ou infirmer la présence d'une déviation oculaire (voir figure 9).

Si on assume que son oeil droit est constamment tourné vers l'intérieur et que son oeil gauche est l'oeil fixateur : si on fait l'occlusion de son oeil droit, que se passe-t-il? Il n'y a aucun mouvement puisqu'on couvre l'oeil qui dévie et que le sujet continue de fixer avec son oeil gauche sur la cible. L'oeil gauche demeure en position droit devant. Si on enlève l'occlusion, aucun mouvement de redressement ne se fera puisque l'oeil gauche fixe droit devant.

Le test unilatéral s'appelle en anglais le «cover test», puisqu'on couvre un oeil afin d'analyser les mouvements qui se passent. On doit aussi le faire sur l'autre oeil.

B : lors de l'occlusion de l'oeil gauche, si l'oeil droit regarde droit devant, il n'y aura aucun mouvement de cet oeil.

C : de même, lors de l'occlusion de l'oeil droit, il n'y aura aucun mouvement de l'oeil gauche. Donc, aucun strabisme.

D : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fait un mouvement vers l'intérieur: exotropie de l'oeil droit.

E : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fait un mouvement vers l'extérieur: esotropie de l'oeil droit.

F : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fait un mouvement vers le bas: hypertropie de l'oeil droit.

G : à l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fait un mouvement vers le haut: hypotropie de l'oeil droit.

Maintenant, on fait l'occlusion de l'oeil gauche: s'il n'y a pas de strabisme et que les deux yeux sont droits, il n'y aura aucun mouvement comme lorsque l'on fait l'occlusion de l'oeil droit.

S'il y a esotropie de l'oeil droit et puisque l'oeil droit est tourné vers l'intérieur, quand on fera l'occlusion de l'oeil gauche, l'oeil droit fera un mouvement vers l'extérieur pour prendre la fixation (puisqu'il était auparavant tourné vers l'intérieur).

Le test du masque unilatéral sert principalement à détecter le strabisme. Il est effectué tant en vision de loin qu'en vision de près. Supposons qu'un enfant a un strabisme interne (esotropie) de l'oeil droit. On lui demande de fixer soit une cible au mur (vision de loin), soit une cible placée à environ 40 cm de ses yeux (vision de près).

Quand on fera l'occlusion de l'oeil fixateur (non strabique), il y aura un mouvement vers l'extérieur s'il y a une esotropie (strabisme interne), un mouvement vers l'intérieur s'il y a une exotropie (strabisme externe), un mouvement vers le haut dans le cas d'une hypotropie (strabisme vers le bas) et un mouvement vers le bas dans le cas d'une hypertropie (strabisme vers le haut). Voir figure 11.

Chaque oeil est couvert à son tour et est observé tant lorsqu'il est couvert que découvert. Puisque la phorie est une déviation latente compensée par la fusion des deux yeux, lorsqu'on couvre un oeil et que l'on empêche la fusion, l'oeil qui est couvert fera un mouvement (interne, externe, haut, bas) et se redressera lorsque l'on enlève l'occlusion (mouvement contraire).

S'il n'y a pas de phorie importante, les yeux ne feront pas de mouvement de redressement au moment où on enlèvera l'obturateur (voir figure 12 A-B).

Ce test s'effectue aussi en vision de loin et de près, aux mêmes distances. Il sert à détecter les phories.

Si on procède au départ avec le test alternant, on ne sait pas s'il y a tropie ou phorie. C'est pourquoi on tente d'éliminer la présence d'un strabisme avant tout.

La phorie représente comment les yeux se projettent dans l'espace (déviation non apparente).

En alternant l'occlusion d'un oeil à l'autre de façon un peu rapide et en tentant d'observer le mouvement de chaque oeil au moment où on enlève l'occlusion, si les yeux font un mouvement de redressement vers l'extérieur, il y a esophorie (voir figure 11, C). Si les yeux font un mouvement vers l'intérieur, il y'a une exophorie (voir figure 11, D). Un mouvement d'un oeil vers le bas indique une hyperphorie (voir figure 11, E), un mouvement vers le haut indique une hypophorie (voir figure 12, F).

Placer devant l'enfant une feuille de protocole et lui demander aussitôt de lire, et en même temps lui montrer, sans la cacher avec la pointe d'un crayon, la première voyelle de la série de voyelles et de syllabes qui est imprimée dans le bas de la feuille.

Le temps accordée pour le déchiffrage est de 5 secondes, et si la lettre n'est pas lue (bien ou mal lue) en 5 secondes, inviter l'enfant à lire la lettre suivante, en la lui montrant avec le crayon.

Toute la lecture est commandée par le crayon qui ne quitte pas la feuille et qui retient pour chacun des signes, l'attention du lecteur pendant tout le temps accorder pour le déchiffrage.

Lorsque la lecture est terminée, effectuer le total des voyelles et syllabes bien lues. Si le sujet a lu correctement 14 ou 15 voyelles et syllabes, on lui demande de lire le texte « L'alouette ». S'il a lu correctement 13 voyelles et syllabes, ou moins, l'épreuve est terminée.

«L'Alouette» est un texte, orné de dessins qui ont leur importance, dont la typographie a aussi son importance. Il est fait de syllabes faciles, à lire dès 7 ans, formant des mots de compréhension souvent facile, parfois volontairement difficile, groupé en phrases grammaticalement simples. L'agencement de ces éléments est tel que les obstacles opposés aux réflexes provoqués par les structures en rétention chez le lecteur sont faibles ou nuls.

Une rééducation ne peut être justifiée que par une analyse sûre et précise. Elle est considérablement facilitée si les faits auxquels elle s'attaque sont, dès le départ, mesurés et déjà expliqués.

On demande au sujet de tenir ou placer la carte (figure 13) à distance de lecture sur un plan incliné. De fixer le point le plus central de cette carte et ne pas déplacer le regard autour. Tout en fixant le point central de cette carte, le sujet lira les lettres autour du point central en commençant par les plus petites, puis plus grandes et jusqu'à celles de l'extérieur. Le tout doit être lu sans quitter des yeux le point central.

Ensuite, refaire de même au départ des plus petites lettres mais uniquement celles des 4 coins.

Il faut veiller à tenir la carte convenablement : sur un plan incliné et a distance de Harmon. Le sujet ne doit pas détacher le regard de la lettre au milieu « v ».

Ce test nous informe sur la vision périphérique du sujet et sa capacité d'identification des informations reçues par la partie périphérique du champ visuel.

Chapitre 3 : Tests stéréoscopiques :

Le test consiste en l'image polarisée d'une mouche, de trois rangées d'animaux dont un animal sera perçu comme étant plus soulevé que les autres et enfin neuf tableaux comprenant chacun 4 points (dit points de Wirt) dont un des points devrait être perçu comme étant plus soulevé.

Le test est effectué alors que le sujet porte les lunettes polarisées. Normalement, on devrait commencer par demander au sujet s'il voit le «L» (gauche) et le «R» (droit) en même temps ou si l'une des deux lettres est beaucoup plus pâle ou disparaît carrément.

Si le sujet ne voit pas le «L», l'oeil gauche ne participe pas, il y a suppression de cet oeil. S'il ne voit pas le «R», l'oeil droit ne participe pas; il y a aussi suppression de cet oeil. À ce moment, on peut terminer le test ici et noter que la vision stéréoscopique est absente.

Si, par contre, le sujet voit les deux lettres en même temps, on peut alors mesurer le degré de vision stéréoscopique. On demande au sujet de pincer le bout des ailes de la mouche entre le pouce et l'index. Normalement, le sujet devrait percevoir le bout des ailes à environ 2-4 cm. Si le sujet ne fait que toucher directement la page du test, il ne perçoit pas la mouche en trois dimensions de façon périphérique.

Clé

Disparité à 40cm (seconde d'arc)

Bas

Gauche

Bas

Haut

Gauche

Droite

Gauche

Droite

800

400

200

140

100

Mouche

Chat

Lapin

Singe

4cm

400

200

100

3600

Pour mesurer une vision stéréoscopique plus centrale, on effectue le test des animaux et des points de Wirt. On demande alors au sujet de montrer quel animal dans chaque rangée semble plus soulevé et quel point parmi les groupes de quatre semble aussi plus soulevé.

Les trois rangées d'animaux sont utilisées avec les jeunes enfants et présentent des disparités de 400 (rangée A) à 100secondes d'arc (rangée C), à 40cm. Un des animaux est perçu plus près que les autres si la stéréopsie est suffisante.

Les anneaux de Wirt présente des disparités allant de 800 (carré N°1) à 40 secondes d'arc (carré N°9) les anneaux de Wirt sont utilisés avec les adultes, et utilisable avec les enfant à partir de 5ans.

Ce test sert à mesurer la vision binoculaire avec appréciation de la profondeur, ou la vision stéréoscopique. Il permet aussi de voir si les deux yeux fonctionnent bien ensemble ou si un des deux yeux supprimera l'image (à cause d'un strabisme ou d'une amblyopie).

Le test de vision stéréoscopique fournit beaucoup d'informations sur la vision binoculaire: si on doute d'une amblyopie, d'un strabisme ou d'une suppression d'un oeil, les «L» et «R» du test nous renseigneront sur la participation possible des deux yeux. Si une lettre est très pâle ou qu'elle disparaît complètement, on n'a pas besoin d'aller plus loin dans le test : un des deux yeux ne fonctionne pas. Et à ce moment, le sujet peut être référé pour un problème de vision binoculaire.

Le stéréotest TNO comporte plusieurs planches de stéréogrammes anaglyphes à points aléatoires. Ils doivent être observés au travers de lunettes rouge-vert.

Ce test permet de déceler les défauts de la vision binoculaire. Il est composé de 7 cartes qui portent des figures qui ne peuvent être vu que si les deux yeux coopèrent pour donner la vision stéréoscopique.

Beaucoup d'anomalies visuelles sont accompagné par un sens altéré de profondeur. En conséquence, un essai pour la vision stéréoscopique est une procédure nécessaire pour diagnostiquer la vision.

Chacun des stéréogrammes de dépistage comporte aussi une image sans disparité, visible par tous les sujets. Ceci permet de s'assurer que le sujet a bien compris la tâche et lui évite la déconvenue de ne rien voir s'il est stéranope.

Les trois premières cartes permettent à l'examinateur d'établir rapidement si la vision stéréoscopique est présente ou non. Les cartes V à VII peuvent alors être utilisé pour la détermination exacte de la sensibilité stéréoscopique. En effet, ils présentent des disparités allant de 480 à 15 secondes d'arc, à 40cm.

Pendant le test, les cartes devraient être bien illuminées et présentées à une distance de 40 cm. Il est important que les cartes soient placées en face du sujet.

Dans la carte I, deux papillons peuvent être vu, mais l'un d'entre eux est caché, c'est-à-dire, visible seulement quand les deux yeux sont employés.

Dans la carte II, quatre disques qui diffèrent par la taille sont présents, deux d'entre eux sont visibles et deux autres ne sont visible que stéréoscopiquement. On demande au sujet de nous indiquer le plus petit disque (celui-ci étant toujours évident) puis le plus grand.

Dans la carte III, quatre objets sont cachés (un carré, un triangle, un losange et un cercle). On demande au sujet de nous les indiquer. Cette carte nous permet aussi d'évaluer la perception des formes puisque le sujet devra différencier le carré, le losange, le triangle, le cercle et la croix au milieu.

Dans la carte IV, c'est un test de suppression montrant un petit disque entouré de deux grands disques. Si le sujet perçoit deux disques, on lui demande de nous indiquer le plus grand. La position de ce disque (gauche ou droite) indique l'oeil dominant. Si le sujet montre une tendance à fusionner le petit disque avec un des plus grands, on devra tourner le test de 90° afin de présenter les disques dans une rangée verticale.

Dans les cartes V à VII, il y a quatre objets (disque avec des secteurs manquants) cachés, un dans chaque carré. Ces disques sont présentés à six différents niveaux de profondeur (deux à chaque niveau). Les disparités rétiniennes correspondantes d'étendent de 15 à 480 seconde d'arc.

Placer les glissières à la position de départ `zéro' ou près d'elle afin de permettre au sujet de réaliser la fusion. Le sujet porte les filtres avec le rouge sur l'oeil droit et du vert bleu sur le gauche.

Déplacer les glissières pour créer un mouvement de divergence. Le sujet est encouragé à essayer de maintenir la fusion aussi longtemps que possible.

Quand le sujet commence à voir le double, noter la valeur indiquer par la petite main. Puis déplacer les glissières lentement en arrière afin de regagner la fusion, noter la valeur indiquer.

Le sujet porte les filtres avec le rouge sur l'oeil gauche et vert bleu sur l'oeil droit. Puis refaire le même exercice.

La gamme prismatique sur ces cibles varie entre 30 dioptres base IN et 30 dioptres base OUT.

Chaque nombre sur l'échelle représente 2 dioptries de prisme avec une séparation de 8mm entre chaque nombre pour une distance de visionnement de 40cm. Les petites mains indiquent la quantité de dioptres de prisme créés par la séparation induite.

En plaçant les filtres avec le rouge sur l'oeil droit, on créer un mouvement de vergence.

La position de départ pour cet exercice dépend du problème binoculaire du sujet. Si le sujet présente un petit degré d'hétérophorie, la fusion ne sera pas atteinte à zéro, séparer alors les cibles dans la direction du phorie jusqu'à ce que la fusion soit obtenue.

Placer une glissière dans le plexi support, incliné sous un angle de 20° et à une distance de 40cm des yeux. Le sujet porte sa correction habituelle et les lunettes de vision stéréoscopique.

Le sujet regarde chacun les animaux sur la glissière et devrait se rendre compte des cibles à différentes profondeurs. Demander au sujet de fixer les ellipses et dire s'il les voit simple ou double. Ensuite, lui demander de fixer les animaux et lui demander s'il les voit en trois dimensions.

Les ellipses permettent de savoir s'il y'a suppression d'un oeil et permettent de « mesurer » le degré de fusion. Les animaux permettent de savoir si le sujet a une bonne vision des profondeurs.

Chapitre 4 : Partie pratique

Ce travail consiste dans l'étude des tests d'habiletés visuelles, essayer de voir s'ils peuvent nous donner un diagnostique de la performance et du confort visuel du sujet. Si leur utilisation est recommandée dans un examen de la vue ou dans des dépistages en vue d'établir un diagnostic précoce avec des outils parfois bien simple.

Dans ce but, j'ai effectué ces tests sur une vingtaine de sujets, ainsi j'ai pu évaluer l'efficacité et l'utilité de ces tests en question.

Une anamnèse a été réalisée pour chaque sujet et pour tous les tests, les sujets portant leurs corrections habituelles.

Au sujet, assis confortablement pour la plupart des tests, j'ai présenté les tests simultanément dans un ordre préétabli.

Avant de commencer les tests, j'essayais d'expliquer au sujet sa procédure et la démarche à suivre pour l'effectuer, ce qui m'a permis entre autres de classer la difficulté à le comprendre et de savoir si on pouvait le considérait comme simple et par conséquent le recommander à tous les utilisateurs ou d'en restreindre l'utilisation à des cas particuliers.

D'un point de vue optométrique, j'ai tenu compte de l'utilité des tests, de leurs précisions et des résultats obtenus qui m'ont permis de diagnostiquer certains problèmes oculaires.

La réaction du sujet au test m'a semblé aussi intéressante à mentionner, son appréciation par rapport à son aspect innovant et surtout au confort de sa pratique devant être pris en compte.

Enfin, mon dernier critère de classification était la pratique même du test, s'il devait être pratiqué par un professionnel de la vision.

Ci-après se trouve un exemple de la fiche patient que j'ai réalisée à cet effet.

Quelles activités exercez-vous dans votre temps libre : .............................................

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Remarque et conclusion : .......................................................................

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Distance à laquelle le sujet voit flou (lettres brouillées ou difficilement lisibles) :

Remarque et conclusion : ........................................................................

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Ce test ne peut être pratiqué par un professionnel de la vision : oui non

Remarque et conclusion : .........................................................................

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Ce test ne peut être pratiqué par un professionnel de la vision : oui non

Remarque et conclusion : .........................................................................

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