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Chambre d'isolement : du point de vue des patients. Impact d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients après un séjour en chambre d'isolement dans une unité d'hospitalisation de psychiatrie adulte

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par Charlotte Mouillerac
Université Paris 8 - Master 1 psychologie clinique et psychopathologie 2007
  

Disponible en mode multipage

UNIVERSITÉ PARIS 8

INSTITUT D'ENSEIGNEMENT À DISTANCE (IED)

Mémoire de recherche de Master 1

Spécialité : Psychologie clinique, psychopathologie et psychothérapie

Chambre d'isolement :

du point de vue des patients.

Impact d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients après un séjour en chambre d'isolement

dans une unité d'hospitalisation de psychiatrie adulte.

Soutenu par Charlotte Mouillerac

N° d'étudiant 171696

Sous la direction de Patrick Thomassin

1 2006/2007

Résumé

Nom de l'étudiant :

Charlotte Mouillerac

Séminaire de recherche et nom du directeur de recherche :

Séminaire du Master 1 de psychologie clinique, psychopathologies et psychothérapies, sous la direction de Patrick Thomassin.

Nom du tuteur chargé du suivi pédagogique :

Patrick Thomassin pour l'IED.

Titre du mémoire : CHAMBRE D'ISOLEMENT : DU POINT DE VUE DES PATIENTS.

Impact d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients après un séjour en chambre d'isolement dans une unité d'hospitalisation de psychiatrie adulte.

Nombre de pages : 132 pages pour le mémoire, 186 pages avec annexes.

Repères théoriques :

Démarche pragmatique d'évaluation des pratiques thérapeutiques.

Problématique :

Les rares études portant sur le vécu des patients en chambre d'isolement (CI) montrent une majorité de sentiments négatifs qui interpellent sur la place de ce soin.

Les objectifs de cette recherche sont de montrer que donner du sens à cette expérience pourrait entraîner une minimisation du vécu de pénibilité et par là favoriser la motivation à accepter les soins proposés.

Le travail d'élaboration accompli pendant et après le temps d'isolement pourrait modifier les représentations des patients. Les malades auraient ainsi l'impression d'avoir pu bénéficier d'un soin intensif, reconnaîtraient une utilité à ce soin et profiteraient davantage des temps de parole proposés.

La particularité du terrain d'expérimentation a fait surgir une question supplémentaire, centrée sur le travail spécifique accompli par le psychologue de l'unité, qui réalise des entretiens de recueil du vécu des patients au sortir de la CI. Il s'agissait de savoir si ces entretiens répondaient à un besoin des patients de parler de leur expérience d'isolement.

Méthodologie :

Le recueil de données a été fait par le biais d'entretiens semi directifs, standardisés par un guide d'entretien prenant en compte la forte proportion de malades psychotiques, et notamment schizophrènes, présents dans l'unité, et les données épidémiologiques relevées dans la première partie du mémoire.

Lieu d'investigation :

Unité fermée d'hospitalisation pour adultes Saint-Exupéry. Centre hospitalier spécialisé de Saint Jean de Dieu. Lyon. (69).

Population (nature et taille de l'échantillon étudié) :

11 patients suivis à l'unité Saint-Exupéry et ayant été isolés au minimum quinze jours et au maximum deux ans auparavant.

Deux sous-groupes ont été étudiés : groupe TE+, ayant bénéficié de temps d'élaboration, groupe TE-, n'en ayant pas bénéficié.

Résumé des résultats :

Les résultats confirment que la chambre d'isolement est une expérience difficile pour les patients. Pour la majorité d'entre eux, leur ressenti est globalement négatif, ils n'ont pas l'impression d'avoir été en soin intensif et disent ne pas avoir eu de temps de parole pendant leur période d'isolement. Malgré une première affirmation selon laquelle la CI ne servirait à rien, il apparaît que la représentation qu'ils ont de l'utilité de la CI se rapproche de ce que les soignants auraient eux-mêmes pu en dire.

Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration, que ce soit dans le cadre d'un entretien de recueil du vécu ou au cours d'échanges plus classiques avec les soignants, n'améliore pas le ressenti des patients mais leur permet de prendre du recul sur cette expérience. Ces patients perçoivent aussi mieux les caractéristiques du soin et les objectifs de la chambre d'isolement. Quant à l'absence de temps de parole, ils l'attribuent davantage au manque de temps dont disposent les soignants.

Paradoxalement, le groupe ayant eu un entretien de recueil du vécu auprès du psychologue de l'unité dit ne pas en voir l'utilité alors que les autres patients souhaiteraient pouvoir en bénéficier. Ces déclarations qui ressemblent fort à du déni pourraient être une forme de revendication : il s'agirait alors de signifier que parler n'est pas suffisant. L'entretien de recueil du vécu ne vient sans doute pas atténuer le ressenti des patients et c'est peut-être ce que veulent dire les patients : "parler du vécu n'empêche pas que l'isolement soit une expérience pénible".

Mots clés :

Chambre d'isolement, pratique thérapeutique, vécu des patients, psychose, temps d'élaboration, notion d'utilité, notion de soin intensif, temps de parole.

Intérêt de la recherche, diffusion, perspectives de la recherche :

Evaluation d'un dispositif de soins, prise en compte du vécu des patients.

Amélioration des pratiques thérapeutiques. Ce travail sera utilisé par l'unité Saint-Exupéry pour ré- aborder, dans le cadre du projet de soins, la question de l'isolement et du recueil du vécu des patients. Une diffusion généralisée à l'hôpital Saint Jean de Dieu est à l'étude.

Nombre de références :

74 livres, mémoires et articles, de 1841 à 2007.

22 sites internet

16 documents divers et textes de lois

Référence la plus ancienne :

Carrier, J.B. (1841) Etudes statistiques sur les aliénés traités dans l'asile de Saint Jean de Dieu près Lyon pendant les années 1838, 1839 et 1840. Lyon

Référence la plus récente :

Csillik, A.S. / Le Merdy, T. (2007) Type de motivation et engagement du processus motivationnel chez les personnes dépendantes. Alcoologie et Addictologie. 29(1). P 9-15

Annexes :

Grille d'entretien / Transcription des entretiens et relevé des données / Catégorisation des données

Année de soutenance : septembre 2007

« Ce qui est atroce, c'est qu'au XXème siècle un médecin puisse s'emparer d'un homme sous prétexte qu'il est fou et faire de lui ce qui lui plaît. »

Antonin Artaud

2 Table des matières

REMERCIEMENTS 1

AVANT-PROPOS 2

A / INTRODUCTION 3

B / CADRE THÉORIQUE DE LA RECHERCHE 7

1 HISTORIQUE 8

1.1 LE GRAND RENFERMEMENT 8

1.2 APRÈS LA RÉVOLUTION 9

1.3 LA LOI DE 1838 10

1.4 AU XXÈME SIÈCLE 12

2 LES LOIS 13

2.1 DROITS DU PATIENT 13

2.2 RESTRICTIONS AUX LIBERTÉS 16

2.2.1 Les raisons sécuritaires 16

2.2.2 Les raisons médicales 17

2.3 LES MESURES D'HOSPITALISATION SOUS CONTRAINTE (HSC) 18

2.4 LES RECOURS 18

2.5 PROTOCOLES D'ISOLEMENT 19

2.6 L'ISOLEMENT À L'ÉTRANGER 21

3 EPIDÉMIOLOGIE 22

3.1 LE LIEU 23

3.1.1 L'architecture 23

3.1.2 Le cadre de soins 24

3.2 LA RUPTURE SOCIALE 24

3.3 LA CONTRAINTE 25

3.4 L'INTENSITÉ 25

3.4.1 Nombre de patients isolés 25

3.4.2 Fréquence de l'isolement 25

3.5 LA DURÉE 25

3.6 LE MOTIF 25

3.6.1 Caractéristiques du patient isolé 25

3.7 LES MÉDICAMENTS 25

3.7.1 Les injections 25

4 VIOLENCE ET INSTITUTION 25

4.1 VIOLENCE EN PSYCHIATRIE 25

4.2 VIOLENCE DE L'INSTITUTION 25

4.3 LE MONDE INSTITUTIONNEL 25

4.4 ADAPTATION AU MONDE INSTITUTIONNEL 25

4.5 LE CADRE 25

4.6 LA CRISE 25

4.7 DONNER DU SENS À LA VIOLENCE 25

5 INDICATIONS, THÉORIES, POLÉMIQUES 25

5.1 INDICATIONS 25

5.1.1 Prévention d'une violence imminente du patient envers lui-même ou autrui 25

5.1.2 Prévention d'un risque de rupture thérapeutique alors que l'état de santé impose les soins. 25

5.1.3 Isolement intégré dans un programme thérapeutique 25

5.1.4 Isolement en vue d'une diminution des stimulations reçues. 25

5.1.5 Isolement à la demande du patient 25

5.1.6 Autres indications apparaissant dans la littérature 25

5.1.7 Les mécanismes de défense 25

5.2 EFFETS THÉRAPEUTIQUES DE LA CHAMBRE D'ISOLEMENT 25

5.2.1 Pré-requis à une bonne utilisation de la chambre d'isolement 25

5.2.2 Différents points de vue 25

5.2.3 L'étude d'Akimi et al 25

5.3 CRITIQUES DU DISPOSITIF 25

5.3.1 Isolation sensorielle 25

5.3.2 Le patient / être social 25

5.3.3 Les risques 25

5.3.4 Le cercle vicieux 25

6 TÉMOIGNAGES DE PATIENTS 25

6.1 L'ÉTUDE DE WADESON ET CARPENTER 25

6.2 L'ÉTUDE DE DOMINIQUE FRIARD 25

6.3 L'ÉTUDE DE MEEHAN ET AL 25

6.4 AUTRES ÉTUDES 25

6.5 EN CONCLUSION 25

C / HYPOTHÈSES ET MÉTHODOLOGIE 25

1 PROBLÉMATIQUE ET HYPOTHÈSES 25

1.1 PROBLÈMATIQUE 25

1.2 ORIENTATION THÉORIQUE 25

1.3 HYPOTHÈSE GÉNÉRALE 25

1.4 HYPOTHÈSES SPÉCIFIQUES 25

2 MÉTHODOLOGIE ET DÉROULEMENT EXPÉRIMENTAL 25

2.1 CHOIX DU LIEU DE RECHERCHE 25

2.1.1 Quelques chiffres. 25

2.1.2 L'unité Saint-Exupéry 25

2.1.3 Les entretiens de recueil du vécu 25

2.2 POPULATION ÉTUDIÉE 25

2.3 TECHNIQUE D'EXPÉRIMENTATION ET DÉROULEMENT EXPÉRIMENTAL 25

2.4 DIFFICULTÉS RENCONTRÉES 25

D / RÉSULTATS ET DISCUSSION 25

1 RÉSULTATS 25

1.1 ÉTUDE DE DEUX ENTRETIENS 25

1.1.1 Entretien 4 25

1.1.2 Entretien A 25

1.1.3 Analyse comparée des entretiens 25

1.2 VÉCU DES PATIENTS 25

1.2.1 Ressentis 25

1.2.2 Notion de Soin Intensif 25

1.2.3 Notion d'utilité 25

1.2.4 Temps de parole 25

1.3 EFFET D'UN TEMPS D'ÉLABORATION 25

1.3.1 Ressenti 25

1.3.2 Notion de soin intensif 25

1.3.3 Notion d'utilité 25

1.3.4 Temps de parole 25

1.4 ENTRETIENS DE RECUEIL DU VÉCU 25

1.4.1 Patients n'ayant pas bénéficié d'un entretien de recueil du vécu 25

1.4.2 Patients ayant bénéficié d'un entretien de recueil du vécu 25

2 DISCUSSION 25

2.1 UN VÉCU GLOBALEMENT NÉGATIF 25

2.2 BÉNÉFICES D'UN TEMPS D'ÉLABORATION 25

2.3 PARLER DE SON EXPÉRIENCE 25

2.4 EN BREF 25

2.5 LIMITES DE L'ÉTUDE 25

E / CONCLUSION 25

1 IMPLICATION DU CHERCHEUR 25

2 POSSIBILITÉS DE PROLONGEMENTS 25

3 LA PAROLE AUX PATIENTS 25

F / BIBLIOGRAPHIE 25

LIVRES, MÉMOIRES : 25

ARTICLES : 25

SITES INTERNET : 25

DOCUMENTS DIVERS ET TEXTES DE LOI : 25

ANNEXES 25

GRILLE D'ENTRETIEN 25

TRANSCRIPTION DES ENTRETIENS ET RELEVÉ DES DONNÉES 25

CATÉGORISATION DES DONNÉES 25

3 Table des illustrations

Tableau 1 - Ressenti / Nombre de sujets par catégorie de réponse 25

Tableau 2- Notion de soin intensif / Nombre de sujets par catégorie de réponse 25

Tableau 3 - Notion d'utilité / Nombre de sujets par catégorie de réponse 25

Tableau 4 - Temps de parole / Nombre de sujets par catégorie de réponse 25

Tableau 5- Ressenti / Nombre de sujets du groupe TE- par catégorie de réponse 25

Tableau 6 - Ressenti / Nombre de sujets du groupe TE+ par catégorie de réponse 25

Tableau 7 - Notion de soin intensif / Nombre de sujets du groupe TE- par catégorie de réponse 25

Tableau 8 - Notion de soin intensif / Nombre de sujets du groupe TE+ par catégorie de réponse 25

Tableau 9 - Notion d'utilité/ Nombre de sujets du groupe TE- par catégorie de réponse 25

Tableau 10 - Notion d'utilité/ Nombre de sujets du groupe TE+ par catégorie de réponse 25

Tableau 11 - Temps de parole / Nombre de sujets du groupe TE- par catégorie de réponse 25

Tableau 12 - Temps de parole / Nombre de sujets du groupe TE+ par catégorie de réponse 25

Tableau 13 - Patients n'ayant pas bénéficié d'entretien de recueil du vécu 25

Tableau 14 - Patients ayant bénéficié d'un entretien de recueil du vécu 25

Figure 1 - Ressentis / Moyennes du nombre de sujets par catégorie de réponse 25

Figure 2 - Notion de soin intensif / Moyennes du nombre de sujets par catégorie de réponse 25

Figure 3 - Notion d'utilité/ Moyennes du nombre de sujets par catégorie de réponse 25

Figure 4 - Temps de parole/ Moyennes du nombre de sujets par catégorie de réponse 25

Figure 5 - Ressentis / Comparaison des moyennes des groupes par catégorie de réponse 25

Figure 6 - Notion de soin intensif / Comparaison des moyennes des groupes par catégorie de réponse 25

Figure 7 - Notion d'utilité / Comparaison des moyennes des groupes par catégorie de réponse 25

Figure 8 - Temps de parole / Comparaison des moyennes des groupes par catégorie de réponse 25

Remerciements

A toute l'équipe de l'unité Saint-Exupéry, et particulièrement au docteur Ribault,

pour leur accueil chaleureux et leur soutien tout au long de ce projet de recherche,

A M. Patrick Perret qui m'a fait confiance,

A tous les patients de l'unité sans qui rien de tout cela n'aurait été possible,

Aux bibliothécaires de l'hôpital Saint Jean de Dieu, qui ont été parfaites à tous points de vue,

A M. Patrick Thomassin dont l'aide m'a été précieuse dans la réalisation de ce travail.

Avant-Propos

L

e patient qui entre pour la première fois en chambre d'isolement interroge souvent les infirmiers qui l'y accompagnent. Comme Alice au Pays des Merveilles, il cherche la clé : que faut-il dire, à quoi faut-il réfléchir, quelle est la bonne réponse qui le fera sortir ?

Le patient est parfois comme Alice qui erre dans un monde incompréhensible, menée par un lapin blanc imprévisible et pressé et qui cherche des repères dans l'incohérence de cette nouvelle réalité pour pouvoir s'en sortir et, peut-être, finalement, grandir.

Les lois de ce pays sont changeantes et angoissantes. Demander son chemin est mission impossible. Rien n'est fiable dans un monde absurde où manger vous fait grandir, ou rapetisser. On prend le thé avec le chapelier fou, le chat de Cheshire disparaît mais son sourire demeure, les jumeaux Twideuldie et Twideuldeume vous contredisent sans arrêt... Les décisions, enfin, sont prises par une reine de coeur lunatique et dangereuse.

En isolement, ce sont les soignants qui détiennent la clé. Ils arrivent à plusieurs, parlent entre eux, parfois ils rient, peut-être se moquent-ils ?

Ils restent énigmatiques : il faut réfléchir... Mais à quoi ? Qui décide, qui faut-il croire ? Sortira-t-on un jour ?

Tandis que la psychose ronge le sens de la réalité, les patients, comme Alice, cherchent à tout prix à retrouver un peu de logique dans le bizarre et l'absurde... Un sol ferme, des indications claires, un peu de bon sens... Que le lapin s'arrête et prenne un peu son temps...

A / Introduction

A

u départ de cette recherche, une phrase entendue régulièrement dans les services de psychiatrie : « la chambre d'isolement, c'est un soin, ce n'est pas une punition ».

Si l'on admet que la négation est un modalisateur qui renvoie à des mondes possibles, on comprend ce que cette affirmation a de surprenant. Il est en effet concevable qu'un soin puisse être pénible, douloureux, voire dangereux. Il l'est beaucoup moins qu'il puisse être une punition. Quel besoin est-il de préciser que ce n'est pas le cas ? Cela ne devrait-il pas aller
de soi ?

Dans les services, cette affirmation des soignants vient souvent en réponse à une parole bien réelle des patients, pour lesquels justement l'aspect thérapeutique de la chambre d'isolement (CI) ne va pas de soi.

Il apparaît ainsi que pour que la CI devienne véritablement un soin, il faut que des mots y soient appliqués. Remettre du sens, c'est souvent débuter un soin.

Mais alors, soin ou punition... et si la question était vaine ? La CI n'est en effet qu'un dispositif, un outil qui peut correspondre à une mise à l'écart aussi bien qu'à un véritable dispositif de soins intensifs adapté à chaque cas individuel et objet d'une réflexion d'équipe permanente.

L'isolement des patients, souvent associé à la violence et à une certaine culpabilisation, accentuée par une représentation sociale très négative, reste un acte difficile pour les équipes soignantes elles-mêmes.

Il renvoie en effet à une histoire où contention et répression allaient souvent de pair. Il souligne aussi la difficulté de soigner, dans un domaine où l'alliance thérapeutique est si rarement acquise, et où la maladie attaque si profondément le lien à l'autre. Les conflits d'équipe ne sont pas rares autour de ce soin qui met en relief les difficultés du travail en psychiatrie : problèmes de manque de personnel, de moyens, d'options thérapeutiques, de formation, de tradition psychiatrique, problème de la dangerosité, de l'insécurité (pour les soignants et les autres patients), des agressions...

L'association des hôpitaux du Québec fait, au travers d'une revue de la littérature, la liste des principaux intérêts des chercheurs au regard de l'utilisation de la contention et de l'isolement1(*) :

Ø Fréquence, durée et variation d'utilisation,

Ø Motifs d'utilisation,

Ø Facteurs liés à l'utilisation,

Ø Pertinence, efficacité et conséquences,

Ø Normes et protocoles d'utilisation,

Ø Recherche des meilleures pratiques.

Cette recherche s'inscrit dans la dernière catégorie. Mais plutôt que de chercher à porter un jugement, il s'agira d'étudier l'existant. Interroger les patients sur leur vécu est en effet une première étape vers une amélioration des pratiques.

Il s'agira d'évaluer ce dispositif du point de vue des usagers que sont les malades.

Quand on sait que c'est pour beaucoup un soin "introducteur" à l'hospitalisation2(*), on ne saurait trop souligner l'importance de ce moment, qui peut conditionner pour longtemps leur représentation de l'hôpital. Mettre le patient au centre du soin, redonner une valeur à sa parole, même défaillante, c'est sans aucun doute favoriser l'instauration d'une relation de confiance et d'une compliance aux soins indispensables à une prise en charge efficace.

Antonin Artaud a à ce propos ces mots : « [...] j'ai noté depuis longtemps dans la médecine le funeste parti de ne pas prendre en considération suffisante les observations des malades sur leur état, surtout des malades mentaux, et de mettre sur le compte d'une impressionnabilité maladive l'importance qu'ils attachent à leurs symptômes. »3(*)

Je reprendrai volontiers à mon compte ces mots de Dominique Laplane4(*) parlant de son expérience de médecin, « qui sauf rarissimes exceptions, doit croire ce que ses patients lui disent. Les croire ne veut pas dire, naturellement, accepter leurs interprétations, ce qui est une toute autre affaire. Le médecin doit accepter les dires de ses patients, s'en réserver l'interprétation lorsqu'elle est à sa portée, mais ne pas nier les faits, même subjectifs, que lui soumettent ses patients, sous prétexte qu'il ne peut pas les comprendre dans son paradigme actuel. » Même s'il est vrai que la chambre d'isolement permet, lorsqu'elle est l'objet d'une réflexion et d'un consensus d'équipe, de bons résultats thérapeutiques, même si elle est souvent la seule réponse possible dans des moments d'urgence et de crise, la parole souvent critique des patients à son sujet ne peut être écartée sous prétexte que la maladie mentale obscurcirait les capacités de raisonnement.

Ce travail se développera sur cinq chapitres.

Une première partie sera dédiée au cadre théorique de la recherche.

La CI sera d'abord présentée dans son cadre historique et légal, puis un chapitre sera consacré à l'épidémiologie au travers d'une revue de la littérature qui fera le point sur les pratiques : Qu'est-ce qu'une chambre d'isolement ? Pourquoi et comment va-t-on en CI ? Combien de temps y reste-t-on ? Combien de patients sont isolés, quelles sont leurs pathologies ? Quelles sont les pratiques à l'étranger ?...

Un point sera ensuite fait sur l'institution, introduisant les différentes indications et théories associées à l'isolement, que ce soit pour en exposer les effets thérapeutiques ou pour dénoncer des effets pervers. Suivra enfin une présentation des quelques études existantes portant sur des témoignages de patients.

Cet exposé montrera que, dans ce débat contradictoire, les uns et les autres s'accordent finalement sur une chose, qui est que l'isolement ne peut être thérapeutique qu'à la condition d'être envisagé comme un véritable soin intensif, encadré par une équipe formée et ayant accompli un véritable travail de réflexion sur le sujet.

Une deuxième partie exposera la problématique et les hypothèses de la recherche.

Partant de la remarque précédente, la question posée sera de savoir si la perception que les patients auront eue de leur séjour en CI sera conditionnée par le fait d'avoir pu communiquer sur le sujet. Il s'agit ici d'approcher le vécu, forcément subjectif, des patients.

Plusieurs points seront abordés : ressenti, notion d'utilité, notion de soin intensif, impression d'avoir bénéficié de temps de parole.

La méthodologie et le déroulement de la recherche seront développés dans une troisième partie. On notera que l'unité de soins au sein de laquelle s'inscrit cette recherche est précisément dans une démarche de réflexion sur la chambre d'isolement et sur l'accueil des patients.
Un protocole de CI spécifique y a été développé et pourrait être adopté par la suite dans le reste de l'hôpital. Le psychologue de l'unité reçoit de manière systématique les patients sortant de CI pour un entretien centré sur leur vécu. Un point sera consacré à la synthèse de ce travail.

Après une présentation du détail de deux des onze entretiens de recherche réalisés, les résultats seront exposés et discutés en quatrième partie.

Les apports et les limites de cette recherche, ainsi que ses prolongements possibles, concluront enfin ce travail.

B / Cadre théorique de la recherche

4 HISTORIQUE

La chambre d'isolement s'inscrit dans une histoire de la psychiatrie dont elle ne peut être dissociée. La CI actuelle n'a évidemment plus rien à voir avec les anciennes pratiques que le nom. Mais il serait vain de nier qu'avec ce nom survit tout un imaginaire rattaché à cette histoire dont soignants et patients conservent encore la mémoire.

«Dès l'Antiquité, des écrits font allusion à la nécessité " d'exercer un contrôle physique sur les personnes agitées " [...] Si Soranos considère la contention comme un mal nécessaire, Celse estime, lui, que cette contrainte est thérapeutique. »5(*)

Tandis que, jusqu'alors, les fous étaient plus ou moins intégrés à la population, et même s'il était courant, pour préserver la sécurité, d'attacher les fous furieux (ce qui permettait de les maintenir dans leur famille), c'est au Moyen Age qu'ils commencent à être enfermés, dans un contexte de grande pauvreté. Si le fou calme conserve encore une place dans la société, il devient possible d'arrêter les plus perturbateurs. Péché et déraison, folie et sorcellerie sont liés dans l'imaginaire populaire et il faut pratiquer pèlerinage et invocation des saints guérisseurs pour traiter la "lèpre de l'âme".

4.1 LE GRAND RENFERMEMENT

Michel Foucault6(*) fait débuter ce qu'il appelle le « grand enfermement » en 1656.

Alors que le pouvoir royal est de plus en plus centralisé et cherche à exercer un contrôle de plus en plus rigoureux sur l'ensemble de la société, l'instrument tout désigné pour mettre cette politique en pratique est ce "grand renfermement " mis en place par Louis XIV et son ministre Colbert.

En 1656, l'Edit Royal crée l'hôpital général.

A partir de cette date, les " fous " sont internés à Bicêtre et les " folles " à la Salpêtrière. Les malades mentaux sont alors enfermés avec tous ceux que la société réprouve, prostituées, délinquants, malades vénériens, vagabonds... L'hôpital a un rôle de régulation et de maintien de l'ordre public. Les fous y sont installés derrière des grilles, à même le sol sur de la paille, souvent enchaînés. Ils sont considérés comme des pêcheurs, et le châtiment a une dimension morale et religieuse. Des dépôts de mendicité sont aussi créés pour désengorger un hôpital général saturé par les miséreux.

L'absence de moyens et de thérapeutique plus qu'une cruauté délibérée explique l'horreur carcérale, la promiscuité, la contention et la mortalité, qui est très importante.

Pour exemple, un rapport de l'inspecteur général des hôpitaux décrit la Tour Chatimoine, ou Tour aux fous de Caen, en 1766, lieu terrible d'internement des fous sous l'ancien régime :
« Elle en contient ordinairement vingt à vingt-cinq, placés les uns dans des souterrains, et les autres dans différents étages. Les souterrains sont principalement ce qui doit frapper : on y descend à environ 25 à 30 pieds de profondeur ; là, on trouve une cave voûtée qui ne reçoit le jour et l'air que par 3 ou 4 lucarnes infiniment étroites, de manière qu'en plein jour on ne peut y voir sans flambeau. Ce lieu profond est tellement humide que plusieurs fois dans l'année il est inondé au point que l'on y est obligé d'y pomper l'eau. Dans l'épaisseur des murs de cette cave sont creusées 4 ou 5 cavités dans lesquelles on place des prisonniers qui sont véritablement scellés dans les murs puisqu'une fois établis dans ces lieux, la porte par laquelle ils sont entrés ne s'ouvre plus, et qu'elle est assurée dans les murs au moyen de fers qui y sont scellés. Au milieu de cette porte est une ouverture par laquelle le prisonnier respire, reçoit ses aliments, et rejette ses excréments, genre de cachot le plus inouï et le plus barbare qu'on puisse concevoir. »7(*)

Esquirol, élève de Pinel, fait lui aussi une description terrible du traitement des aliénés du XVI au XVIIIème siècle : « Partout, à cette époque, les insensés, nus ou couverts de haillons, n'avaient que de la paille pour se garantir de la froide humidité du pavé sur lequel ils étaient étendus ; on les a vus grossièrement nourris, privés d'air pour respirer, d'eau pour étancher leur soif et croupissant dans l'ordure, livrés à de véritables geôliers dans des réduits étroits, sales, infects, enchaînés dans des antres où l'on craindrait de renfermer des bêtes féroces. »8(*)

La théorie voudrait que plus la contention est douloureuse, meilleurs sont les résultats obtenus.

4.2 APRÈS LA RÉVOLUTION

Avec la Révolution de 1789, qui interdit les lettres de cachet, grand mode d'enfermement des fous au XVIIIème siècle, va naître un début de prise de conscience et une dénonciation de cet état de faits. La privation des libertés devient davantage l'affaire de la justice.

D'un mouvement philanthropique, sur les traces de Rousseau, et d'une crainte de la contamination, suite à une épidémie de 1780 dont on attribua la source aux bâtiments de l'hôpital Bicêtre, vont naître un nouvel intérêt pour les fous, et une nouvelle interprétation de la folie.

Le fou devient un malade qu'il faut traiter par l'art de l'aliéniste.

Le travail de Pinel (1745-1826) auprès des aliénés à Bicêtre en 1793 et à la Salpetrière à partir de 1794, ainsi que son Traité sur la manie et ses nombreux articles, donna une impulsion à la recherche sur les maladies mentales et leur traitement.

On recherche une cause psychologique à la folie, et Pinel parie sur l'existence d'une part raisonnable (donc pouvant être raisonnée) chez l'aliéné, qui permet de proposer le "traitement moral" qui fera sa renommée.

Si Pinel libère les aliénés de leurs chaînes, il n'en supprime pas pour cela l'isolement et la contention. L'isolement reste un des concepts centraux du traitement moral, qui veut mettre le fou à l'abri des tentations responsables de son état.

Pour Esquirol, l'isolement « agit directement sur le cerveau et force cet organe au repos en soustrayant l'aliéné aux impressions irritantes, en réprimant la vivacité et la mobilité des impressions, en modérant l'exaltation des idées et des affections.» 9(*)

La folie reste, dans la conception des aliénistes, en rapport avec le mal et le déshonneur. L'environnement du malade est tenu pour être, sinon responsable, du moins de mauvaise influence. C'est pourquoi l'isolement est préconisé comme partie indispensable du traitement moral. Il s'agit de protéger le malade qui n'est pas capable de lui-même de se soustraire aux sollicitations néfastes de l'extérieur. Le médecin doit savoir " dompter " les malades et " rompre leur volonté ".

« Quand Pinel brisa les chaînes de l'aliéné, il ne le rendit pas pour cela à la liberté.
Il estima, et avec lui tous ses successeurs jusqu'à ces derniers temps, que pour obtenir sa guérison, il était indispensable de le soumettre à une hygiène spéciale et cette hygiène fut l'hygiène de l'isolement
. »10(*), dénonce Evariste Marandon de Montyel (médecin chef à Ville Evrard) en 1888.

En Angleterre, Samuel Tuke, s'inspirant des idées de Pinel, est l'auteur d'un code de déontologie qui interdit les contentions à moins d'agitation extrême. L'isolement est considéré comme un moyen alternatif qui doit permettre au malade de devenir responsable de lui-même.
En outre, il ne doit pas y avoir plus de deux patients sous contention dans un même service.

John Connolly va plus loin et abolit la contention dans son asile de Lincoln.

4.3 LA LOI DE 1838

Une série de lois va marquer l'institutionnalisation de la folie. Le code pénal Napoléonien11(*), en 1810, prévoit des sanctions à l'encontre de « ceux qui ont laissé divaguer des fous ou des furieux étant sous leur garde » L'article 64 stipule par ailleurs qu' « il n'y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au moment de l'action ».

La loi du 30 juin 1838 décide que chaque département français devra accueillir un asile pour traiter les aliénés. Elle va permettre que la personne atteinte de troubles mentaux soit considérée comme un malade nécessitant des soins. Pour les médecins ayant inspiré cette loi, le fou est un malade qui peut guérir.

Chaque département doit désormais disposer d'un asile ou de lits dans un établissement interdépartemental. La privation de liberté relève du pouvoir administratif et non du judiciaire, en raison de l'urgence de la décision à prendre.

La loi instaure deux formes d'hospitalisation sous contrainte :

Ø le placement volontaire, sur demande d'un membre de la famille ou de l'entourage, avec un certificat médical répondant à certains critères,

Ø le placement d'office, qui est ordonné par le préfet après rapport de police et certificat médical. Le patient en placement d'office est interné en service fermé.

Les internements vont se multiplier par 10 en 50 ans.

Cette loi est considérée par beaucoup comme une loi de police, davantage destinée à protéger la société que les malades eux-mêmes et donnant le sentiment d'une protection insuffisante des libertés individuelles.

Albert Londres, en 1925, s'insurge : « On ne punit pas un homme parce que cet homme, ayant attrapé une bronchite, ajoute à sa maladie la malice de nous tousser au nez. De même, si quelqu'un tâtonne sous le prétexte qu'il est aveugle, cela ne doit pas lui mériter, à première vue, un coup de poing bien placé entre les deux yeux. » 12(*)

Selon lui, les conditions des malades ne se sont pas améliorées : « L'agité peut être calmé ou réduit. On ne lui demande pas ce qu'il préfère. Si l'on n'a pas le temps de le calmer, on le réduit. Quand on le juge assez réduit, parfois on le calme. On l'écume comme le pot-au-feu. » « Pinel, voilà cent ans, enleva les fers aux aliénés. Cela fait un beau tableau à la faculté de médecine de Paris. Et bien ! On s'est moqué de Pinel. Camisoles, bracelets, liens, bretelles remplacent les fers. » 13(*)

Roumieux raconte, à propos de l'asile de Ville Evrard avant-guerre : « Ici, tout geste éventuel de protestation, de rébellion est systématiquement maîtrisé. Sur le champ. Toute récidive ou toute obstination dans une agitation menaçante conduit directement soit à la cellule, soit aux bains forcés ; ou en camisole de force, attachée sur le lit. »14(*)

Marandon de Montyel, de même qu'Edouard Toulouse vont défendre l'ouverture des hôpitaux, Toulouse créant même le statut d'hospitalisation libre, en dehors de la loi de 1838.

Dénonçant l'utilisation prolongée de l'isolement cellulaire, il affirme que « l'expérience faite pendant un grand nombre d'années a démontré que le séjour permanent dans une cellule, loin d'être efficace pour amener l'apaisement de l'agitation chez l'aliéné, a, au contraire, pour effet d'augmenter et d'entretenir l'agitation. »15(*)

4.4 AU XXÈME SIÈCLE

La deuxième guerre mondiale va constituer une parenthèse sombre, avec ses cortèges de malades décimés par la faim et abandonnés de tous.

L'" apocalypse " dont parle Artaud interné pendant la guerre de 1940 et dont témoigne Roumieux, alors infirmier psychiatrique, « ce sont ces malades nus, enfermés en cellule qui piétinent dans leur flaque d'urine, ce sont ces malades attachés sur leur lit en camisole de force ou maintenus un long, très long moment dans des baignoires, la tête seule dépassant d'un tablier de force fixé au pourtour. »16(*)

Après la guerre, le mouvement anti-psychiatrique relance la réflexion sur la condition des malades mentaux.

Le 15 mars 1960, une circulaire donne naissance à la sectorisation en psychiatrie. Le secteur sera légalisé en 1985, signant par là l'ouverture des services sur l'extra-hospitalier.

La loi de 1838 subit de nombreuses modifications au cours des années, jusqu'à être remplacée par la loi du 27 juin 1990, qui a entendu consacrer l'hospitalisation libre, définir les droits et libertés des malades, renforcer les contrôles et légaliser les sorties d'essai.

Cette réforme sera qualifiée de simple " toilettage " par beaucoup qui en attendaient davantage, notamment sur le chapitre des hospitalisations sous contrainte (HSC). Il apparaît que les psychiatres rechignent à assouplir les régimes d'HSC en raison du risque que représente le fait de ne pas hospitaliser une personne non consentante, ce qui pourrait être assimilé à une non assistance à personne en danger.

La loi du 27 juin 1990 est à son tour révisée par la loi du 4 mars 2002 (relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé). Celle-ci permet l'accès du patient au dossier médical. Elle subordonne également l'hospitalisation d'office (HO) à trois conditions : l'existence d'un trouble mental, la nécessité de soins de ce trouble, et une atteinte grave à l'ordre public.

Mis à part les cas d'hospitalisation à la demande d'un tiers (HDT) ou d'office, « Nul ne peut être sans son consentement ou, le cas échéant, sans celui de son représentant légal, hospitalisé ou maintenu en hospitalisation dans un établissement accueillant des malades atteints de troubles mentaux ».17(*)

La loi recherche donc le difficile équilibre entre trois objectifs : de santé, de garantie des libertés et de sécurité. Sur la psychiatrie pèse toujours le soupçon d'à la fois trop enfermer les malades et de leur laisser trop de liberté.

5 LES LOIS

Le plan psychiatrie 2005-2008 fait les constatations suivantes :

« En application de l'article L.3211-2 de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002, les restrictions à l'exercice des libertés individuelles des personnes hospitalisées sans leur consentement doivent être limitées à celles nécessitées par leur état de santé et la mise en oeuvre de leur traitement. Certains de ces droits sont expressément visés.

Les droits des personnes atteintes de troubles mentaux (information, recherche du consentement, accès au dossier médical, respect de la liberté individuelle) sont constamment questionnés au regard de la spécificité des troubles en question, qui conduisent à un déni de la maladie, et au regard de l'atteinte à ces droits que la prise en charge de ces personnes nécessite parfois (placement en chambre d'isolement, contention physique par exemple).

A la suite de la loi du 4 mars 2002, ce n'est pas tant l'affirmation des droits que leur mise en pratique qui pose problème, notamment au regard de cette spécificité. Malgré des améliorations, les associations d'usagers de la psychiatrie se font l'écho de restrictions aux droits des personnes malades. A cette fin, une charte de l'usager en santé mentale avait été élaborée le 8 décembre 2000 par la Fédération des patients en psychiatrie et la conférence des présidents de CME de CHS.

Ainsi, l'information du patient est parfois insuffisante. Les personnes hospitalisées sans consentement, en application du CSP, ne reçoivent une information sur leurs droits et leur situation juridique qu'à l'admission, et par la suite, à leur demande. Il n'existe pas de protocole de soins garantissant les droits des personnes faisant l'objet de contention physique. Le protocole de soins élaborés par l'ANAES18(*) sur les chambres d'isolement est diversement respecté en raison de son caractère incitatif. Aucune disposition d'ordre législatif ou réglementaire ne vient préciser le cadre de ces prises en charge, contrairement à certains pays européens. »19(*)

5.1 DROITS DU PATIENT

Les droits des patients sont définis par différents textes : la loi du 27 juin 1990, la loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, la circulaire du 19 juillet 1993 portant rappel des principes relatifs à l'accueil et aux modalités de séjour des malades hospitalisés pour troubles mentaux, la circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée (à laquelle renvoient la charte des droits du patient en psychiatrie et la charte de l'usager en santé mentale), la résolution 46/119 du 17 décembre 1991 de l'ONU et la recommandation 1235 du 12 avril 1994 du Conseil de l'Europe.

A ces textes on peut ajouter les règlements intérieurs des différents établissements, le code de déontologie médicale, le texte de l'ANAES sur l'audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie.

C'est avec une circulaire du 28 février 1951 qu'apparaît pour la première fois dans les textes la notion d'hospitalisation libre (HL) initiée en 1920 par E. Toulouse.

La loi du 27 juin 1990 l'officialisera. Actuellement, 86% des patients hospitalisés en psychiatrie sont en HL. Le code de la santé publique (CSP) prévoit qu'une personne en hospitalisation libre « dispose des mêmes droits liés à l'exercice des libertés individuelles que ceux qui sont reconnus aux malades hospitalisés pour une autre cause ».20(*)

Une personne en HL ne peut donc être ni enfermée, ni détenue. Elle ne peut pas être mise en contention physique ni en chambre fermée. Elle ne saurait être maintenue en hospitalisation contre son gré. « Nul ne peut être, sans son consentement, hospitalisé ou maintenu dans un établissement accueillant des personnes atteintes de troubles mentaux hormis les cas prévus par la loi, c'est-à-dire pour une hospitalisation sur la demande d'un tiers et l'hospitalisation d'office. »21(*)

En pratique, il arrive qu'un patient en HL soit placé en chambre d'isolement (et/ou en contention) et que son statut d'hospitalisation doive être en conséquence mis en conformité. La circulaire Veil du 19 juillet 1993 énonce ainsi qu'« il peut être possible d'isoler pour des raisons tenant à sa sécurité un malade quelques heures en attendant, soit la résolution de la situation d'urgence, soit la transformation de son régime d'hospitalisation en un régime d'hospitalisation sous contrainte ».22(*)

Tout patient en HL se retrouve donc être un patient en HDT potentiel, ainsi que le remarque P. Clément23(*).

L'article 3 de la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme l'affirme : « Tout individu a droit à la vie, à la liberté et à la sûreté de sa personne »24(*)

La sûreté, droit constitutionnel, est le droit de ne pas être incarcéré arbitrairement (cf. article 7 de la Déclaration des Droits de l'Homme).

L'isolement peut donc être considéré comme une atteinte au droit à la sûreté pour raisons médicales ou thérapeutiques.

La liberté d'aller et venir est un principe constitutionnel, présent à l'Article 4 de la Déclaration des Droits de l'Homme de 1789 mais aussi dans la Déclaration Universelle des Droits de l'Homme de 1948 et dans la Constitution de 1958.

Composante de la liberté individuelle, la liberté d'aller et venir est un droit inaliénable et est inhérente à la personne humaine. Le droit à la sécurité ne devrait pas être systématiquement avancé pour en justifier les restrictions.

L'ANAES a publié un texte de recommandations intitulé Liberté d'aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux, et obligations de soins et de sécurité, suite à la conférence de consensus des 24 et 25 novembre 2004.

Ce texte s'appuie sur les lois du 2 janvier 2002, rénovant l'action sociale et médico-sociale, et du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Il affirme qu'une personne hospitalisée doit conserver la liberté de ses déplacements à l'intérieur de l'établissement, et la possibilité de mener une vie ordinaire au sein de l'établissement qu'elle a elle-même choisi. Cette liberté prend appui sur les notions d'autonomie, de vie privée et de dignité de la personne et la personne doit disposer au sein de l'établissement de la jouissance d'un espace privatif comportant les principales caractéristiques afférentes à un tel espace.

La charte de l'usager en santé mentale déclare de son côté que le patient est « une personne qui doit être traitée avec le respect et la sollicitude dus à la dignité de la personne humaine. C'est une personne qui a le droit au respect de son intimité (effets personnels, courrier, soins, toilette, espace personnel, etc.), de sa vie privée, ainsi qu'à la confidentialité des informations personnelles, médicales et sociales la concernant. »25(*)

La question de la liberté d'aller et venir renvoie à deux principes fondamentaux :

1) Chacun a le droit au respect de sa vie privée (indissolublement lié à la notion de dignité de la personne) et la vie collective en établissement comme le mode de délivrance des soins ne doivent pas faire obstacle à ce droit.

2) La recherche du consentement sous toutes ses formes (écrit, oral, verbalisé ou non) constitue un principe absolu de respect de toutes les composantes de la vie privée.

Le consentement doit être "éclairé", c'est-à-dire qu'il doit être précédé d'une information loyale, claire et appropriée (code de déontologie des médecins).

« Il est très rare que les capacités de discernement d'une personne soient amoindries ou altérées entièrement sur tous les points et il est toujours indispensable d'aller à la recherche de son consentement après une information adaptée et accessible. »26(*)

Le droit d'accès à l'information a été aménagé pour les patients hospitalisés sous contrainte : à titre exceptionnel et en cas de risque d'une particulière gravité, la consultation des informations peut être subordonnée à la présence d'un médecin.

5.2 RESTRICTIONS AUX LIBERTÉS

Lors du 7ème Congrès de l'association mondiale de réhabilitation psychosociale (WAPR 2000 8-9 mai 2000), un manifeste pour l'établissement d'un dialogue soignant-usager-famille a été présenté. Ce manifeste comporte notamment ce passage : « On ne peut priver les sujets présentant des troubles psychiques de leur liberté que si leur condition est telle qu'une hospitalisation et un traitement forcés sont jugés nécessaires pour protéger leur santé, leur sécurité et celle de leur entourage. Il ne peut y être procédé que sur la base d'un code juridique garantissant tous les droits humains fondamentaux. Seule une instance judiciaire peut prendre une telle décision. »27(*)

L'article 11 du principe 11 de la résolution 46/119 de l'ONU dit que la contrainte physique ou l'isolement d'office du patient ne doivent être utilisés que conformément aux méthodes officiellement approuvées par le service de la santé mentale et uniquement si ce sont les seuls moyens de prévenir un dommage immédiat ou imminent au patient ou à autrui. Le recours à ces mesures ne doit durer que le temps strictement nécessaire à cet effet. Toutes les mesures de contrainte physique ou d'isolement d'office, les raisons qui les motivent, leur nature doivent être inscrites dans le dossier du patient. Tout patient soumis à la contrainte physique doit bénéficier de conditions humaines, être soigné régulièrement et étroitement surveillé par un personnel qualifié.

Différentes raisons peuvent être avancées pour justifier les restrictions aux libertés d'aller et venir.

Parmi celles qui correspondent au cas de la chambre d'isolement, l'ANAES cite ainsi :

5.2.1 LES RAISONS SÉCURITAIRES

« Les justifications à l'atteinte à la liberté d'aller et venir pour des raisons de protection de la personne contre elle-même et contre autrui ne se conçoivent que dans des conditions précises et justifiées, déclinées dans le règlement intérieur et/ou précisées après information dans le contrat de soins ou le projet individualisé. »28(*)

Elles recouvrent : 

Ø «Les contraintes de la réalisation des soins : évaluation, traitement ou explorations prescrits par l'équipe médicale

Ø Le contrôle de la thérapeutique et les raisons d'hygiène, variables en fonction de l'état de santé du patient (sevrage, isolement septique, isolement protecteur)

Ø La protection de la personne quand ses comportements peuvent la mettre en danger (désorientation, idées de suicide, automutilations, etc.)

Ø La protection des tiers quand la personne peut les mettre en danger

Ø La protection de la vie collective, quand des interdictions portent par exemple sur l'utilisation et le trafic d'alcool ou de drogues

Ø La sécurité des lieux telle qu'elle est établie par les commissions de sécurité départementales, en notant toutefois que les délais demandés pour le passage des commissions et la sur-exigence des commissions de sécurité ou des professionnels posent souvent des problèmes concrets de mise en conformité, d'ouverture et de mise à disposition des nouveaux locaux. » 27

5.2.2 LES RAISONS MÉDICALES

« Les lois du 2 janvier et du 4 mars 2002 inscrivent le droit à l'information des personnes afin de leur permettre d'exprimer leur consentement : les contraintes de soins ou de prise en charge et d'accompagnement individuel doivent donc être expliquées à la personne et acceptées par elle, sauf situation d'urgence ou impossibilité pour elle de consentir.

Certaines limitations de la liberté d'aller et venir sont strictes afin de protéger la personne ou l'entourage (isolement protecteur ou septique). D'autres sont liées aux difficultés physiques (limitation de mobilité et déficit sensoriel) ou psychiques (désorientation dans le temps et l'espace, résignation dépressive, troubles du comportement, etc.) de la personne. » 27

D'autres raisons sont proposées : raisons tenant à la répartition et l'organisation territoriales des établissements, raisons architecturales et liées à l'urbanisme, raisons organisationnelles, raisons financières.

La finalité thérapeutique peut donc conduire un médecin à imposer à un patient un traitement et des atteintes à sa liberté d'aller et venir. Selon l'article L3211-3 du Code de la Santé Publique, ces restrictions sont limitées à celles nécessitées par l'état de santé et la mise en oeuvre du traitement et, en toutes circonstances, la dignité de la personne hospitalisée doit être respectée. La mesure de contrainte, qui représente une atteinte sévère aux libertés individuelles, doit donc être nécessaire, proportionnelle au danger encouru et non susceptible d'être remplacée par une mesure moins radicale.

Il est à noter que l'isolement met souvent à mal certains des droits du patient hospitalisé : droits d'émettre et de recevoir du courrier, droits à la liberté religieuse ou philosophique, ou à exercer son droit de vote... (article L3211-3 du Code de la Santé Publique).

5.3 LES MESURES D'HOSPITALISATION SOUS CONTRAINTE (HSC)

La Recommandation de l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe du 12 avril 1994 énonce que les placements non volontaires doivent être exceptionnels et que cette décision devrait être prise par un juge. Elle recommande aussi que le patient soit informé de son traitement dans un consentement libre et éclairé. « Ce terme recouvre une notion juridique mais aussi éthique. Dans le sens éthique, elle implique le respect et l'autonomie du malade et pour les soignants l'obligation de favoriser le maintien de sa santé sans lui nuire. Quant aux valeurs juridiques, elles induisent deux principes fondamentaux. Le premier se développe dans l'inviolabilité du corps humain dont les sources sont le respect de la vie humaine et la dignité de la personne. L'autre se fonde sur l'inaliénation de la personne. »29(*)

En France, l'hospitalisation sans consentement est régie par la loi n° 90-527 du 27 juin 1990. Désormais codifiée sous les articles L. 3211-1 à L 3223-3 du Code de la Santé Publique, la législation relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation a été légèrement modifiée par la loi dite "Kouchner" du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

A noter : la circulaire Veil insiste sur le fait qu'un patient isolé ou contenu doit être sous le coup d'une hospitalisation sous contrainte, HO ou HDT.

Cette législation a un effet pervers lorsque l'isolement est décidé dans un but thérapeutique, dans le cadre de thérapies comportementales ou cognitives, comme dans le cas de soin à des anorexiques ou à certains patients psychotiques déficitaires. Un patient peut ainsi être consentant à l'isolement mais voir son statut commué en HSC pour des raisons légales.

5.4 LES RECOURS

Tout patient est en droit de communiquer avec les autorités compétentes (Préfet ou son représentant, Juge du tribunal d'instance, Président du tribunal de grande instance, Maire de la commune, Procureur de la République), de saisir la Commission Départementale des Hospitalisations Psychiatriques (CDHP), de prendre conseil d'un médecin ou d'un avocat de son choix, de consulter le règlement intérieur de l'établissement et de recevoir toutes explications s'y rapportant.

Depuis la loi Kouchner, les CDHP sont composées de deux psychiatres, un magistrat, deux représentants d'associations agréées de personnes malades et de familles de personnes atteintes de troubles mentaux et d'un médecin généraliste.

La commission est informée de toute hospitalisation sans le consentement du malade, de tout renouvellement et de toute levée d'hospitalisation.

Son rôle est notamment d'examiner systématiquement la situation de toutes les personnes dont l'HDT se prolonge au-delà de 3 mois et celle des autres patients sous contrainte. Elle dispose également du pouvoir de requérir la levée d'une mesure d'HDT. Elle visite les établissements et reçoit les réclamations. Elle examine la situation des personnes au regard du respect des libertés individuelles et de la dignité des personnes.

5.5 PROTOCOLES D'ISOLEMENT

Il existe un vide juridique concernant la prise de décision d'isoler un patient. La loi encadre en effet les conditions d'entrée et de sortie mais pas les conditions de séjour qui font tout au plus l'objet de circulaires. La CI n'est abordée que sous l'angle technique et réglementaire des protocoles.

Le protocole permet de médicaliser ce que l'on peut alors appeler un soin, de réduire la durée de l'isolement, de favoriser un respect des lois et des droits du patient, notamment en matière d'information, d'avoir un support pour une démarche qualité.

Son utilité réelle dépend bien entendu de l'application qui en est effectivement faite.

L'isolement est réalisé systématiquement sur indication médicale, soit préalable, soit consécutive à une mise en CI réalisée en urgence par l'équipe infirmière. Comme toute prescription, elle doit être écrite, datée, détaillée et signée.

Il est à noter que l'obligation de surveillance, définie comme une obligation de moyens, constitue un levier puissant pour les psychiatres et les infirmiers à isoler les patients.

En 1998, l'ANAES crée un référentiel avec 23 critères qui définissent les " bonnes pratiques " que chaque service se doit de respecter lors de l'utilisation d'une chambre d'isolement :

1. Les données concernant l'identité, les dates et heures de début et de fin de mise en chambre d'isolement sont renseignées.

2. Si le patient vient d'une autre unité de soins, dans le cadre de ce qui est appelé un prêt de chambre d'isolement, le dossier du patient et toutes les informations nécessaires sont fournies, en temps utile.

3. La mise en chambre d'isolement est réalisée sur prescription médicale, d'emblée ou secondairement. Dans ce dernier cas, la prescription doit être réalisée dans l'heure qui suit le début de l'isolement.

4. L'isolement initial et chaque renouvellement éventuel sont prescrits pour une période maximale de 24 heures.

5. Le trouble présenté par le patient correspond aux indications de mise en chambre d'isolement et il n'y a pas d'utilisation à titre non thérapeutique.

6. Les contre-indications somatiques de la mise en chambre d'isolement sont identifiées et notées.

7. Les facteurs de risque éventuels (suicide, automutilation, confusion, risques métaboliques, médicamenteux et liés à la thermorégulation) sont repérés et un programme spécifique de surveillance et de prévention est mis en place.

8. La conformité de la mise en chambre d'isolement avec la modalité d'hospitalisation est examinée lors de la prescription.

9. L'absence de tout objet dangereux est vérifiée dans la chambre d'isolement ainsi que sur le patient. En cas d'existence d'un objet dangereux, les mesures adaptées sont prises.

10. L'entrée et la sortie du patient sont signalées aux services de sécurité incendie en temps réel.

11. La mise en chambre d'isolement est effectuée dans des conditions de sécurité suffisantes pour le patient et l'équipe de soins.

12. Le patient reçoit les explications nécessaires sur les raisons, les buts et les modalités de mise en oeuvre de l'isolement. La nécessité d'informer l'entourage est examinée.

13. En cas de recours à la contention physique, celle-ci est réalisée avec les matériels adéquats, en toute sécurité pour le patient et en tenant compte de son confort.

14. Une visite médicale est assurée dans les deux heures qui suivent le début de l'isolement.

15. Le patient bénéficie d'au moins deux visites médicales par jour.

16. Le rythme programmé de surveillance de l'état psychique est respecté.

17. Le rythme programmé de surveillance de l'état somatique est respecté.

18. La surveillance biologique prescrite est réalisée.

19. Le séjour du patient en chambre d'isolement est interrompu par des sorties de courte durée, durant la journée.

20. Un entretien centré sur le vécu du patient en chambre d'isolement est réalisé à la fin du processus.

21. L'hygiène du patient est assurée durant toute cette phase de soins.

22. L'état de propreté de la chambre est vérifié au moins deux fois par jour.

23. Les documents (feuille de surveillance, rapport d'accident...) sont intégrés au dossier du patient30(*)

5.6 L'ISOLEMENT À L'ÉTRANGER

Les pays européens se sont dotés de législations particulières pour organiser et encadrer les procédures de placement et de soins sans consentement.

Dans certains pays, la décision de contrainte est prononcée par l'autorité judiciaire. Dans d'autres, le juge intervient a posteriori.

Aux Etats-Unis, en Grande-Bretagne, en Allemagne, au Canada, en Belgique, aux Pays-Bas, en Russie des textes de lois précis réglementent l'utilisation de l'isolement et de la contention.

Ø En Grande-Bretagne, « l'isolement d'un malade sous surveillance dans une chambre qui peut être fermée à clé pour protéger les autres du danger »31(*) est considéré comme une mesure de sécurité, prévue par l'Acte de Santé mentale de 1983.

Ø En Allemagne, le paragraphe 29 de la loi du 20 mars 1985 considère les mesures dites de sécurité particulière, qui ne sont pas considérées comme des mesures thérapeutiques : réduction de la liberté de déplacement, confiscation d'objets, séparation dans une chambre spéciale, contention.

Ø Au Canada, les "mesures de retrait" (appellation canadienne de l'isolement) sont définies dans la loi comme des « mesures d'intervention visant la prévention d'une désorganisation ou d'un passage à l'acte. Le but essentiel est de permettre au patient de récupérer son auto-contrôle. Il s'agit d'une urgence appréhendée, à savoir un comportement potentiellement dangereux. »32(*)

La particularité du système français est qu'il combine l'action des autorités judiciaires et administratives ainsi que celle de la commission pluridisciplinaire spécialisée qu'est la CDHP.

6 EPIDÉMIOLOGIE

Alors que l'isolement est régulièrement utilisé dans de nombreux services, il est absent des traités de psychiatrie, à l'exception de l'étude de Charcot sur l'anorexie mentale et, plus récemment, de l'étude de l'ANAES.

En France, c'est Charcot qui, le premier, en 1890, définit l'isolement, dans un ouvrage sur le traitement de l'hystérie. Tosquelles, Daumezon et Bonnafé prendront la suite.

En règle générale on reconnaît deux rôles à la CI : isolement social et isolation sensorielle.
D. Friard note que « la chambre d'isolement apparaît aux infirmiers avoir trois fonctions essentielles : un espace clos qui incite au respect des limites (73 %), un espace de reconstruction (69 %), et un sas de sécurité pour l'équipe et les autres patients (67 %). »33(*)

La majorité des études existantes sont des études rétrospectives. La plupart sont des études anglo-saxonnes, principalement nord-américaines.

En France, il a fallu attendre 1993, suite à plusieurs accidents dramatiques, pour que les professionnels de la santé commencent à dresser un état des lieux.

Les données épidémiologiques varient considérablement d'une étude à l'autre, étant donné la grande variabilité des conditions, l'hétérogénéité des études et la disparité des définitions données de l'isolement. En fonction de la population accueillie, de l'histoire et de la politique du service, de l'architecture des lieux ..., l'isolement prend en effet un sens différent. Les facteurs environnementaux ont été peu pris en compte dans la plupart des études. Ce que l'on qualifie d'isolement dans un service est très différent de ce que l'on conçoit comme tel dans un autre, où par exemple la porte de la CI pourra rester ouverte. Un article de Wadeson et Carpenter34(*), parle ainsi d'isolement à propos de cas où la porte de la chambre n'était pas verrouillée et où une infirmière restait auprès du patient.

De plus, les recherches existantes associent souvent chambre d'isolement et contention physique.

Il n'existe pas de définition consensuelle de la chambre d'isolement. Selon les lieux elle sera appelée de différentes façons : chambre d'isolement, d'apaisement, de soins intensifs, de soins attentifs, cellule, chambre de repos...

Pour Mason 35(*), 6 concepts doivent être pris en compte pour définir la CI :

Ø le lieu,

Ø la rupture sociale,

Ø la contrainte,

Ø l'intensité,

Ø la durée,

Ø le motif.

6.1 LE LIEU

Il existe de nombreuses disparités selon les hôpitaux et même selon les services dans un même hôpital. Donner une description de la CI qui corresponde au cas général est donc forcément réducteur. Au travers des différentes études existantes, et notamment l'ouvrage de P. Clément36(*), il est cependant possible de dresser un portrait de la CI " ordinaire ".

6.1.1 L'ARCHITECTURE

Le point commun de tous ces lieux est le fait qu'ils ont été conçus pour contenir l'auto ou hétéro-agressivité de patients de psychiatrie.

La chambre d'isolement est donc une pièce pouvant être fermée à clé, permettant d'isoler un patient du reste du service, dans les meilleures conditions de sécurité.

Elle peut être proche du bureau infirmier ou de la salle de soins, ou au sein des autres chambres.

Elle est fermée par une porte munie d'une lucarne, afin que les soignants puissent effectuer une surveillance sans avoir à ouvrir la porte. Habituellement, un sas sépare le malade isolé du regard des autres patients.

Le patient n'a pas accès aux interrupteurs, ni à la chasse d'eau, qui se trouvent habituellement dans le sas. Il peut avoir une sonnette, mais ce n'est pas non plus le cas partout.

Si l'on trouve encore des CI " à l'ancienne ", avec un matelas posé à même le sol et un seau hygiénique, la plupart des chambres ont maintenant un lit scellé au sol et un cabinet de toilette attenant (WC et lavabo). Pour certaines, une cabine de douche est intégrée au sas.

On commence également à trouver des chambres d'isolement avec cour ou petit jardin privatif attenant et bureau pour des entretiens. Dans ces (rares) chambres " grand luxe ", un siège peut être inclus dans le mur, qui permet au patient de s'asseoir ailleurs que sur son lit, et aux soignants d'adopter une posture moins " persécutrice " que debout devant le lit lors des entretiens.

Dans certaines CI, la capacité de modulabilité du lieu, dans laquelle il est par exemple possible de réintroduire progressivement des meubles jusqu'à retrouver une fonctionnalité de chambre normale, permet d'accompagner les remaniements internes du patient.

6.1.2 LE CADRE DE SOINS

La mise en chambre d'isolement est réalisée sur prescription médicale pour une période de
24 heures. Cette prescription est renouvelable.

Au cas où le patient resterait isolé plus de 24 heures, le protocole de soins qui constitue la prescription doit être révisé chaque jour par le médecin.

Le protocole détermine la fréquence des temps de passage, souvent horaires, les constantes physiques à vérifier (pouls, température, tension artérielle), la durée de l'isolement, les temps et conditions de sortie, si le patient peut fumer (il est généralement interdit de fumer dans la chambre et ces temps coïncident alors avec d'éventuels temps de sortie).

Les soignants ne doivent normalement pas pénétrer seuls dans la CI. Les protocoles préconisent généralement un nombre de deux soignants.

Le patient est en pyjama.

Il n'a souvent pas de sous-vêtements afin d'empêcher l'introduction d'objets dissimulés à l'occasion de sorties provisoires (les équipes peuvent être divisées à ce sujet).

Il peut avoir un gobelet en plastique, voire une bouteille dont le bouchon est enlevé, afin de limiter les risques, la bouteille pouvant servir de projectile.

Les repas sont servis en plateau, avec des ustensiles en plastiques.

Le patient mange sur son lit, certains services autorisent l'utilisation d'une table à roulette, parfois d'une chaise, qui sont retirées après le repas. Parfois, les soignants assistent au repas.

Si le patient est contenu, il peut être détaché pour le repas, complètement ou d'une main seulement, ou pas du tout et les soignants le font manger.

Le patient sort en général progressivement de la CI.

Au début il ne sortira pas du tout, puis une heure, deux, un temps de repas... sachant que ces temps peuvent être supprimés en cas de non respect du cadre fixé.

6.2 LA RUPTURE SOCIALE

L'isolement peut être complet ou non, avec des sorties progressives ou pas.

S'il bénéficie de sorties temporaires, le patient peut conserver des contacts avec les autres patients.

Habituellement, les visites de proches sont suspendues pendant le temps d'isolement mais il arrive que ce ne soit pas le cas. Friard remarque que « les familles ne sont pas informées
(à 70 %)
 »37(*)

Le patient peut ou non recevoir son courrier.

Tant qu'il est isolé, il est vu quotidiennement par le médecin responsable. Cette visite peut se faire au pied du lit mais il est aussi possible que le patient soit reçu dans le bureau du médecin pour un entretien formalisé.

Les passages des soignants, accompagnés ou non de temps de parole, rythment les journées.

6.3 LA CONTRAINTE

Les patients en CI sont normalement en hospitalisation sous contrainte (HSC).

Depuis 1990, le nombre d'hospitalisations sous contrainte n'a cessé d'augmenter.

La France est ainsi dans la moyenne haute du taux d'HSC des pays européens. Mais en proportion du nombre total d'hospitalisations, ce nombre reste très inférieur à ce qu'il était au début de la sectorisation (27% en 1971, pour 10% en 1990 et 13,1 % en 2001).

La sectorisation, en apportant des solutions de prévention et des alternatives à l'hospitalisation, a en effet contribué à diminuer fortement le nombre des HSC, qui étaient la règle générale sous le régime de la loi de 1838.

Selon les chiffres de la Direction Générale de la Santé, entre 1992 et 2001, le nombre des HDT a doublé, passant de 32 058 à 62 894. Celui des HO a augmenté de 37%, de 7 026 à 9 625.

En 2001, 72 519 patients ont été hospitalisés sous contrainte, soit 13,1% des patients hospitalisés en psychiatrie (11% en 1992).

En 2001, 40% des HDT ont été réalisées au titre du péril imminent (pour 12% en 1992).

Plus important encore, 72% des mesures d'HO ont été prises en urgence.38(*)

Dans les propositions de réforme de la loi du 27/06/9039(*), plusieurs hypothèses sont présentées pour expliquer cette augmentation des HSC. Les mêmes hypothèses peuvent sans doute être formulées pour l'augmentation du nombre de mises en CI, puisque les patients en CI sont toujours sous le régime de la contrainte et que, dans certains services, tout patient en HSC fait obligatoirement un séjour en CI.

Ø La loi assurerait une nouvelle publicité à l'existence de ces mesures,

Ø La population et les acteurs institutionnels seraient mieux informés et plus enclins à faire appel à la psychiatrie,

Ø La demande de soins serait accrue,

Ø La durée plus courte des hospitalisations entraînerait des hospitalisations répétées sur une année et les patients seraient donc comptabilisés plusieurs fois,

Ø Le besoin accru de sécurité entraînerait davantage de mesures de contrainte,

Ø Le manque de moyens et de personnel ne permettrait plus de faire assez de prévention,

Ø Le recours à l'HDT serait détourné de son but premier et utilisé pour imposer des patients dans des hôpitaux, qui, par manque de lits et en sur occupation, les auraient autrement refusés.

6.4 L'INTENSITÉ

L'utilisation qui est faite de la CI est très variable d'un établissement à l'autre. Friard nous apprend qu'à Paris, 70 % des infirmiers n'ont jamais utilisé la contention et qu'en province, ils ne sont que 29%. Alors qu'ils démontrent que la contention est une pratique fortement mais inégalement utilisée en France, ces chiffres peuvent paraître étonnamment bas à quelqu'un qui, comme moi, travaille dans un hôpital où la contention est utilisée très régulièrement et où, vraisemblablement, 100% des infirmiers ont eu à l'utiliser à un moment ou un autre.

6.4.1 NOMBRE DE PATIENTS ISOLÉS

Le pourcentage de patients ayant été isolés varie de 1,9% (APA) à 66%.

En France, le nombre de chambres d'isolement en psychiatrie adulte est estimé à 1560 d'après une enquête de Morello et col.40(*). Ce chiffre ne tient pas compte des mesures d'isolement réalisées dans des chambres non spécifiques, comme cela peut arriver.

Il semblerait que les services présentant les plus hauts taux d'occupation de CI sont ceux dont la politique est de refuser la médication pendant les temps d'observation et de diagnostic.

Les caractéristiques des différents services étudiés sont cependant trop diverses pour pouvoir déterminer un réel lien de cause à effet : unités petites ou grandes, à population sélectionnée ou non, accueillant des pathologies aiguës ou chroniques, utilisant ou non une médication psycho-active, préconisant ou non l'isolement systématique des patients sous contrainte, avec un personnel nombreux ou pas, formé ou pas...

La population accueillie autant que le cadre de soin influe sensiblement sur le taux d'isolement.

La philosophie du service, l'état d'esprit des personnels, les précédents de violence dans le service créant une histoire traumatique ou non, la stabilité du personnel font aussi varier le taux d'incidence de l'isolement : Erikson et Realmuts41(*) en 1983 notent une diminution considérable du taux d'isolement dans une unité ayant vu au cours d'une année d'importants bouleversements dans le personnel (128 isolements) et se trouvant, deux ans plus tard, dans une situation beaucoup plus stable (44 isolements).

6.4.2 FRÉQUENCE DE L'ISOLEMENT

À nouveau, les chiffres sont très variables d'une étude à l'autre.

Certains patients ont une histoire émaillée d'épisodes d'isolement, alors que d'autres ne font pas plus d'un séjour en CI et que certains ne sont jamais isolés. Il apparaît probable que trop d'épisodes soient le signe d'une impasse dans la prise en charge.

6.5 LA DURÉE

Dans sa revue de littérature, J. Palazzolo42(*) note que « la durée moyenne d'isolement varie de 31 minutes (Way, 1986) à 3000 heures (Lendemeijer et coll, 1993) » selon les études.

L'écart est très important d'une étude à l'autre. Selon l'ANAES43(*), les données vont de 10 jours en moyenne dans les recherches anglo-saxonnes à 4 à 6 jours pour les rares données françaises. I. Trouvé, dans sa thèse de 200144(*), relève que, aux USA, la durée varierait de 2,5 à 25,6 heures. En Grande Bretagne cette durée serait de 14,6 minutes à 4,3 heures. En France, 50% des patients isolés le seraient pendant moins de 5 jours, 25% entre 6 et 10 jours et 25% plus de 10 jours.

Cette durée apparaît fortement liée à la culture et à l'histoire des services. La nature de l'incident "précipitant", l'histoire et la personnalité du patient, l'atmosphère du service, sont d'autres facteurs déterminants.

Il est à noter en tout cas que si un isolement court peut avoir des effets bénéfiques, une longue période en CI pourrait bien avoir une nocivité psychopathologique et un retentissement conséquent sur la suite de la prise en charge.

6.6 LE MOTIF

La décision d'isoler un patient se prend le plus souvent en urgence pour assurer la sécurité du patient, des autres patients ou du personnel. Elle peut aussi être prise en amont, suite à une réflexion à visée préventive, lorsqu'un passage à l'acte est prévisible, ou thérapeutique, pour permettre par exemple au patient de se recentrer.

Les raisons les plus souvent invoquées sont : des actes agressifs, un comportement violent envers les soignants ou les autres patients, une dangerosité potentielle, un comportement inapproprié (agitation psychomotrice, fugue, dénudation), un risque de suicide ou d'automutilation, un risque de rupture thérapeutique (certains patients sont ainsi isolés systématiquement du fait de leur placement en hospitalisation sous contrainte (HSC)).

L'ANAES reconnaît 5 indications à la mise en chambre d'isolement :

Ø Prévention d'une violence imminente du patient envers lui-même ou autrui alors que les autres moyens de contrôle ne sont ni efficaces ni appropriés.

Ø Prévention d'un risque de rupture thérapeutique alors que l'état de santé impose les soins.

Ø Isolement intégré dans un programme thérapeutique.

Ø Isolement en vue d'une diminution des stimulations reçues.

Ø Isolement à la demande du patient45(*).

D. Friard46(*) note que certaines études repèrent des périodes à risque : premières 24 heures d'hospitalisation, ou premières semaines, moments où l'emploi du temps n'est pas structuré par des soins ou activités, temps de réunion où les soignants sont moins disponibles ou au contraire périodes où les patients sont très sollicités.

On noterait un accroissement des mises en CI lié à la disponibilité du personnel ainsi qu'au stress de l'équipe. Les moments de relèves ou de réunion, les périodes de sous-effectif, un sentiment d'insécurité, lié parfois à un manque de personnel masculin, ou à la pré-occurence d'un événement violent sont des éléments qui ont leur influence. L'isolement peut ainsi parfois avoir des vertus anxiolytiques sur l'équipe soignante, plus que sur le patient47(*).

Plusieurs études (nord américaines), citées par E. Williams et R.E. Myers48(*), ont mis en évidence le fait qu'à la fois la philosophie et la culture de l'unité, la philosophie à l'égard du traitement, l'attitude du personnel soignant, leur disponibilité, leur formation, le nombre de patients par rapport au nombre de soignants et la situation géographique de l'établissement de soins avaient une influence sur le taux d'utilisation de l'isolement et de la contention.

6.6.1 CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT ISOLÉ

Les patients isolés le plus souvent ont en moyenne entre 20 et 35 ans. Pour ce qui est de l'impact du sexe sur la fréquence de l'isolement ou de la contention, les études sont contradictoires. Dans certaines études les femmes sont isolées plus fréquemment, dans d'autres ce sont les hommes.

Les pathologies concernées sont celles représentées dans les services de psychiatrie. On retrouve une grande proportion de schizophrènes, mais pas plus élevée que la proportion dans la population généralement hospitalisée.

On note aussi des troubles de la personnalité, accès maniaques, troubles envahissants du développement. D'une manière générale, les études ne mettent pas en évidence de lien de cause à effet entre une pathologie et la fréquence de l'isolement.

Les patients psychotiques auraient tendance à être isolés plus particulièrement au début de l'hospitalisation. Contrairement aux idées reçues, ces mêmes patients psychotiques seraient moins impliqués dans des comportements violents.

6.7 LES MÉDICAMENTS

La mise en chambre d'isolement donne généralement lieu à une modification du traitement neuroleptique.

Ø Mise en place d'un premier traitement

Ø Augmentation du traitement anxiolytique et / ou sédatif

Ø Arrêt ou diminution du traitement psychotrope habituel (fenêtre thérapeutique)

La personne est souvent assez sédatée, ce qui est justifié par l'état de crise ayant justifié l'isolement, mais aussi par la nécessité de diminuer l'effet potentiellement anxiogène de l'isolement.

La surveillance rapprochée dont bénéficie le patient en CI permet une sédation importante, qui peut être recherchée dans des cas d'angoisse majeure ou d'agitation incoercible.

A l'inverse, la politique de certains services peut être au contraire de limiter la prescription médicamenteuse, à des fins de diagnostic, pour permettre l'expression d'un délire considéré comme étant nécessaire, ou dans le cadre de projets de soins particuliers.

Wadeson et Carpenter, dans un article de 197649(*), notent une incidence des plus élevées (66%) dans une unité de recherche clinique ayant une politique de médication faible et utilisant des thérapies interpersonnelles.

Des fenêtres thérapeutiques peuvent également être envisagées, notamment pour repérer des symptômes qui auraient pu être masqués par une médication lourde comme on en rencontre parfois, en particulier chez des psychotiques chroniques hospitalisés au long cours.

La question du traitement entraîne souvent des tensions dans l'équipe soignante, les infirmiers se plaignant parfois du fait que le malade ne soit pas " assez sédaté ", parfois au contraire qu'il le soit trop... Des phénomènes d'identification se font jour et doivent être analysés pour ne pas donner lieu à des clivages dans l'équipe qui nuiraient à la prise en charge.

6.7.1 LES INJECTIONS

C'est généralement quand il y a refus du patient de le prendre par la bouche que le traitement est administré sous forme d'injection intramusculaire. Les premières injections sont ainsi souvent l'occasion d'une démonstration de force, avec appel de renforts et résistance de la part du patient.

Les prescriptions médicales prévoient systématiquement ce mode d'administration " en cas de refus ".

Le traitement est à nouveau donné " per os " (en gouttes ou en comprimés) dès que l'opposition cesse.

7 VIOLENCE ET INSTITUTION

7.1 VIOLENCE EN PSYCHIATRIE

Contrairement à ce qu'une affirmation militante voudrait parfois faire entendre, la violence fait partie du quotidien de la psychiatrie. « Les troubles mentaux sont à l'origine d'un risque majoré de violences ou même d'homicide, cela en dehors de tout abus de substance. »50(*)
La maladie mentale concernerait ainsi 1 homicide sur 20. L'usage d'alcool, de cannabis ou de toute autre drogue majore les risques.

Néanmoins, on est loin de la croyance populaire qui fait de tout patient psychiatrique un meurtrier en puissance.

L'évaluation de la dangerosité par les personnels soignants se révèle souvent inadéquate. Elle varie selon le type de pathologie concernée, l'histoire personnelle du patient, l'histoire du service, le nombre et la formation des soignants...

Parmi les mesures citées pour réduire l'utilisation des chambres d'isolement, la prévention et la gestion des comportements agressifs, associées à la formation et à l'encadrement des personnels, sont à privilégier.

Il est certain que chacun ressent la violence selon ses propres valeurs et son propre seuil de tolérance. Agressivité, agression, acte violent et dangerosité sont ainsi des termes qui se substituent aisément les uns aux autres dans le langage courant.

Pour J.P. Vignat51(*), la violence « vise à la destruction de l'autre qui n'est plus reconnu comme semblable à soi-même », alors que l'agressivité, « si elle peut être dangereuse et détruire l'autre, ne lui dénie pas son identité. »

Je garde en mémoire les mots d'une patiente qui, alors que l'on discutait avec elle de la violence qu'elle exerçait à l'encontre de ses parents (qu'elle frappait régulièrement) s'était insurgée en répliquant : « ce n'est pas ça la violence : la violence, c'est couper un bras, arracher une tête... »

Le comportement agressif a selon Lorentz trois fonctions : « la répartition d'êtres vivants semblables dans l'espace vital disponible, la sélection effectuée par les combats entre rivaux et la défense de la progéniture. »52(*)

Toutes ces conduites représenteraient des modalités de fuite, de mise à distance d'une tension interne avec le besoin de vérifier dans la réalité la distanciation avec les relations objectales plus ou moins conflictuelles établies durant l'enfance. Plus ce besoin serait grand, plus la réalisation serait brutale et plus elle prendrait une forme pathologique.

Régulièrement, les média se font l'écho d'agressions dans les services de psychiatrie, qui renforcent le sentiment d'insécurité qui touche de plus en plus les équipes.

Depuis quelques années, les conditions de travail se sont dégradées, augmentant les risques pour les soignants comme pour les malades. On note également une augmentation des phénomènes de violence dans les grandes villes françaises.

Il semblerait que le profil des malades ait évolué : « nous accueillons aujourd'hui des patients plus jeunes, qui allient des problèmes de maladie mentale et de toxicomanie, avec lesquels les rapports sont souvent plus durs », explique Michel Gellion, directeur de l'hôpital psychiatrique des Murets dans le Val-de-Marne, repris dans un article du Monde53(*).

I. Pépier cite M. Haller et H. Deluty qui donnent différents facteurs explicatifs de l'augmentation de la fréquence des agressions :

Ø « La désinstitutionalisation qui a conduit au renvoi des patients les plus "dociles",

Ø Le nombre croissant des admissions sous contrainte,

Ø Le droit des patients au refus de la médication amenant un accroissement des confrontations,

Ø Le mélange des pathologies dans chaque service,

Ø Des patients plus jeunes,

Ø La diminution du personnel dans les unités.

Les agressions du personnel par les patients sont si communes qu'elles sont considérées comme un risque professionnel et comme contribuant à "l'usure" souvent citée par les équipes soignantes. » 54(*)

La pénurie de personnel, psychiatres et infirmiers, la féminisation du personnel, la suppression du diplôme d'infirmier spécifique à la psychiatrie, ont mis en difficulté les équipes soignantes qui, alors que la demande de soins ne cesse d'augmenter, manquent cruellement de temps et de moyens. Dans ces conditions, la violence de certains patients peut apparaître comme une réaction à la violence de l'institution.

7.2 VIOLENCE DE L'INSTITUTION

Aujourd'hui encore, la psychiatrie reste partagée entre un idéal de soin et une fonction de contrôle social.

L'institution psychiatrique prend totalement en charge le patient. L'important est que des relations diversifiées et soignantes (parfois médiatisées) puissent se nouer, en respectant l'individualité du patient qui ne doit pas se sentir envahi ou oppressé.

C'est souvent davantage le désir des soignants que celui des patients qui est moteur. La psychose s'accompagne d'une anosognosie qui complique la relation de soins. Il faut beaucoup de temps et de confiance pour que le désir du patient émerge et qu'il prenne en charge son propre suivi. Une grand part des soins, surtout dans les premiers temps, se fait sous contrainte, ou du moins sans que le patient ne participe pleinement aux décisions le concernant.

Un malade hospitalisé n'a pas la possibilité de refuser un traitement imposé, comme c'est par exemple le cas aux USA. Et il n'est pas rare que les soignants doivent avoir recours à l'intimidation ou à la force pour faire prendre un traitement à un patient qui le refuse.

De la même façon, les mises en CI se passent souvent avec appel de renforts.

L'opposition passive ou active des patients, le manque de moyens, les rechutes fréquentes, l'absence de solutions d'hébergement et de soins de suite, les insultes fréquentes, le manque de reconnaissance sociale, rendent la tâche des soignants difficile et peuvent parfois conduire à des mouvements d'humeur ou de découragement qui compliquent encore la relation.

Même en dehors des hospitalisations sous contrainte, le patient a-t-il réellement le choix du traitement, des activités thérapeutiques (quand il y en a), du suivi extra hospitalier, du projet de vie, de l'hébergement... ?

La sectorisation impose une unité, un médecin, des infirmiers, un psychologue référents, sans qu'il soit possible d'en changer, même en cas de mésentente. Les plaintes du patient à ce propos seront vraisemblablement interprétées comme découlant de son transfert ou d'un délire de persécution.

Le patient a dans les faits besoin des autres mais cette dépendance forcée peut occasionner des mouvements de rapproché dangereux, dans lesquels la bonne distance ne se découvre qu'au fil d'essais et échecs successifs.

Devenir soudain dépendant, perdre le contrôle de sa vie, avoir le sentiment de ne plus être considéré comme un sujet... tous ces sentiments sont dramatiques pour un jeune qui décompense alors qu'il commençait sa vie d'adulte. Le risque est toujours de déclencher un passage à l'acte violent, dans une tentative de reprise de contrôle.

Le patient oscille entre l'angoisse d'intrusion et l'angoisse d'abandon, qui toutes deux constituent des facteurs de risque en matière de passage à l'acte violent.

7.3 LE MONDE INSTITUTIONNEL

Pour René Kaës, « l'institution est l'ensemble des formes et des structures sociales instituées par la loi et par la coutume : l'institution règle nos rapports, elle nous préexiste et s'impose à nous, elle s'inscrit dans la permanence »55(*).

L'individu arrive à l'hôpital avec ses propres croyances et valeurs, qu'il va confronter à celles du lieu. L'institution fonctionne en préservant un équilibre qui peut être perçu comme fragile, avec ce fantasme que toute attaque de l'établissement pourrait être une attaque de ses membres et entraîner la destruction du groupe et de ses individualités. Le groupe fait ainsi bloc contre tout élément isolé contradicteur qui pourrait être cause de destruction de l'unité.

Défendre une opinion personnelle radicalement différente de l'ensemble est une position intenable. L'institution recherche la concorde.

Kaës définit ainsi ce qu'il nomme le " contrat narcissique" : « il exige que chaque sujet singulier prenne une certaine place offerte par le groupe et signifiée par l'ensemble des voix qui, avant chaque sujet, a tenu un certain discours conforme au mythe fondateur du groupe. »56(*)

L'adaptation se fait en deux temps. L'individu s'adapte d'abord à l'institution ou, s'il en est incapable, s'en va. Dans un second temps, et sur un très long terme, l'institution change, imperceptiblement, en fonction des valeurs des individus qui la composent.

L'hôpital psychiatrique est formé de l'ensemble des représentations de ceux qui y évoluent, représentations qui permettent à chacun de trouver sa place en son sein.57(*)

Appartenir à une institution, et donc à une communauté, oblige à renoncer à sa liberté d'action et de mouvement et à accepter de nombreuses contraintes. Ces renoncements ne sont pas consentis sans que l'on n'attende de compensation. Ainsi que Freud l'écrit : « Nous ne pouvons saisir pourquoi les institutions (die Einrichtungen) que nous avons nous-mêmes édifiées ne nous dispenseraient pas à tous protection et bienfaits. »58(*) L'hôpital devrait pouvoir nous protéger de la violence, de la drogue, pourquoi pas de la folie... Attaques et critiques sont donc à la mesure de ces attentes irréalistes.

L'institution représente ce qui est invariable. Sa permanence rassure, on attend d'elle protection et soutien. L'immobilisme en est une caractéristique frappante, dont tout le monde se plaint mais dont il est impossible de se dégager. L'institution est alternativement bonne et mauvaise mère. On l'accuse de ne pas vouloir innover mais on ne supporte pas qu'elle évolue.

En effet, « reformer, c'est refonder, et donc détruire, dans le fantasme, la communauté institutionnelle. »59(*), ce qui entraîne des sentiments de perte de contrôle et de vulnérabilité. L'institution abrite ce que Kaes appelle « notre partie folle » : « massivité des affects, ressassement obnubilant et répétitif d'idées fixes, paralysie de la capacité de pensée, haines incontenables, attaque paradoxales contre l'innovation, confusion inextricable des niveaux et des ordres... ». 60(*)

L'hôpital rassemble des logiques à la fois complémentaires et contradictoires (patients, soignants, infirmiers, aides-soignants, médecins, psychologues...), administratifs, juristes, politiques, comptables. Ces logiques distinctes travaillent ensemble à maintenir l'homéostasie de l'ensemble.

Mais chaque difficulté fait ressurgir les différences entre les groupes et le clivage produit peut mener chaque groupe à travailler non plus avec mais contre les autres.

Que les soignants grognent contre les administratifs, c'est un défoulement qui ne prête pas à mal. Mais quand des clans se forment au sein de l'équipe, infirmiers contre médecins ou contre psychologue, c'est le soin qui est attaqué. Une équipe en souffrance peut dépenser beaucoup d'énergie à se défendre au point de faire passer le patient au second plan.

Un travail d'analyse institutionnelle en est d'autant plus nécessaire.

Le fait que certaines pratiques comme la CI soient rarement utilisées ici et généralisées autre part, a beaucoup à voir avec l'histoire et les traditions du lieu. Il est d'autant plus important de prendre connaissance de ce qui se fait ailleurs, pour pouvoir prendre du recul sur sa propre façon de faire. Mais il faut aussi faire avec l'existant. Les changements prennent du temps. Il est illusoire de vouloir transformer en profondeur et dans l'immédiat ce qui s'est constitué au fil des années.

7.4 ADAPTATION AU MONDE INSTITUTIONNEL

La maladie mentale occasionne toute une série de pertes (de repères, de contrôle...) et de ruptures (sociale, familiale,...) pour la personne touchée. Elle se retrouve dans un monde angoissant et hostile, en proie à une grave crise identitaire.

L'hospitalisation, qui vient la précipiter dans un environnement qui lui est étranger, ajoute à cette impression, d'autant plus si elle a été imposée contre le gré du sujet.

« La maladie, l'hospitalisation peuvent revêtir ce caractère traumatique puisque ces événements impliquent la plongée du sujet dans un monde qui ne s'avère pas d'emblée intégrable à une réalité psychique préexistante et échappent, dès lors, à toute mise en représentation. »61(*)

A l'hôpital psychiatrique, la phase d'initiation n'est pas toujours prise en compte. On attend parfois du patient qu'il adopte tout de suite le " bon comportement ". L'inventaire, la remise du livret d'accueil, le premier entretien d'accueil sont supposés suffire.

Le patient se doit d'« adopter pour lui-même les positions normatives d'autrui »62(*).

Etre hospitalisé en psychiatrie pour la première fois nécessite de s'habituer à un environnement entièrement nouveau, avec des règles parfois surprenantes. Il s'agit de renoncer à son environnement habituel, d'accepter de se soumettre à un règlement intérieur aux règles parfois asilaires.

Il faut aussi apprendre à être "dans le groupe", à vivre au sein d'une communauté.

Les premiers contacts avec l'hôpital psychiatrique donnent une impression d'étrangeté et d'insécurité. Le patient nouvellement hospitalisé arrive avec ses propres représentations, souvent négatives et effrayantes, issues des reportages ou des films qu'il a vu, de ce qu'il a lu dans les journaux, de ce qu'on a pu lui raconter... Les premiers patients qu'il croise dans les couloirs sont souvent les plus étranges, chroniques qui errent sans but, aux faciès souvent abîmés par des années de maladie et de neuroleptiques. Ce n'est qu'après un certain temps que l'on se rend compte qu'il y a aussi des " gens normaux ", des " gens comme soi " hospitalisés dans le service.

On peut entendre que ce soit une expérience difficile pour tout un chacun, et que cela le soit d'autant plus pour un patient en crise. Antonin Artaud disait notamment : « La cohabitation avec les malades, l'atmosphère d'asile même réduit au minimum, m'impressionne et m'enlève mes dernières forces. 63(*)»

La plupart des mises en CI ont lieu en début d'hospitalisation. Il est important d'entendre la difficulté de ce qui est demandé au patient (s'intégrer au service) et d'aménager ce temps d'accueil en conséquence. Parfois la CI joue ce rôle de sas d'entrée vers le soin, mais il faut alors que ce temps d'isolement soit vraiment entendu comme un temps de soins intensifs, qui permette réellement au patient de lier des liens de confiance avec l'équipe.

Il faut sans doute faire une différence entre les patients " habitués " du service (ceux qui savent) et les nouveaux arrivés.

Leur appréhension de la chambre d'isolement est différente.

Les nouveaux arrivés ne connaissent rien du service dont l'idée du fonctionnement est laissée à leur imagination. Ils ne savent que ce qui leur a été expliqué par les soignants et ce que leur culture personnelle a pu leur apprendre de la psychiatrie. Ils sont dans le flou concernant ce qui est attendu d'eux et sur ce qui se passera ensuite.

Les " habitués " ont peut-être déjà fait un séjour en CI, ou ont pu parler à d'autres patients isolés. Selon que cette première expérience aura été positive ou négative, cette nouvelle mise en CI sera plus ou moins angoissante. Même si l'on a parfois l'impression de " tout recommencer à zéro ", le patient a déjà vécu une expérience similaire. La question du rapport de force avec les soignants peut être au premier plan. (Cette fois, c'est moi qui mène le jeu...).

Pour les nouveaux arrivants, ce peut être un choc assez violent, prolongé par l'incertitude de retrouver ensuite une vie normale : combien de temps cela va-t-il durer ?

7.5 LE CADRE

Alors que, comme le dit Kaës, « notre civilisation est construite sur la répression des pulsions et sur le renoncement », la maladie mentale fait au contraire ressurgir à grand bruit la pulsion.

Contenir la pulsion est ainsi une grande part du travail en psychiatrie.

Le "cadre » (cadre de soins, règlement intérieur, lois...) est là pour "encadrer » cette pulsion qui déborde.

E. Goffman64(*) souligne que l'institution psychiatrique a des liens de parenté avec le monde carcéral ou concentrationnaire. Le cadre de soin auquel tout patient doit se conformer, peut ainsi être très mal vécu.

Le cadre a une grande importance en psychiatrie. Son caractère contraignant y est dit contenant, voire structurant.

Il est ce qui permet à une équipe de rester cohérente, et de ne pas céder au clivage.

L'élasticité du cadre est ce qui en fait un support thérapeutique.

Un cadre trop rigide peut en effet devenir un rempart que les soignants dressent entre eux et la psychose. Même s'il est vrai qu'on ne peut pas laisser faire n'importe quoi dans un espace collectif, il est illusoire et contre productif de vouloir que les patients adoptent un comportement standardisé et d'interdire tout débordement.

7.6 LA CRISE

La décision de mettre un patient en CI est souvent liée, plus ou moins directement, à la notion de crise. En effet, une mise en CI est le plus souvent guidée par un souci de sécurité. L'institution doit tenir, faire face, montrer sa force, pour rassurer les individus (patients et soignants) sur sa capacité à maintenir l'équilibre et à les protéger : « ce n'est pas le patient qui commande », « il ne faut pas entrer dans le jeu du malade », « Tu m'insultes, tu me menaces, donc je t'enferme. »

Selon Clément, la crise se définit surtout par le fait qu'elle déclenche un certain nombre de réactions inhabituelles au sein du système. « On ne traite pas le fond de la crise, mais les troubles du comportement qu'elle a engendrés »65(*), remarque-t-il.

Un événement devient une crise à partir du moment où il déstabilise l'équilibre d'un système, même précaire.

C'est l'effet que produit la souffrance sur autrui plus que la souffrance elle-même qui entraîne des réactions. Que ce soit par des menaces de suicide, une agitation ou de l'agressivité, le patient déborde du cadre. Il empiète. L'angoisse est contagieuse, elle agit sur les autres patients et sur l'équipe elle-même.

« Dès lors qu'il est question de crise, apparaissent inévitablement en filigrane le spectre de la violence et de l'agressivité telles que perte de contrôle de soi, imprévisibilité, incapacité à gérer ses conflits, à les extérioriser autrement que par le passage à l'acte.66(*) »

Le patient que l'on n'arrive pas à aider nous confronte à notre propre incapacité. Une défense contre ce sentiment d'impuissance peut être la projection : contre l'institution (et les supérieurs hiérarchiques), qu'on accusera d'être responsable de tout, mais aussi contre le patient lui-même.

L'impuissance ressentie peut ainsi entraîner des mouvements de violence pensée ou exprimée contre le patient tenu pour responsable. Il existe des " espaces-poubelles ", où ces malades peuvent être oubliés : cette CI où un patient attend indéfiniment une place en UMD (unité pour malades difficiles), cette autre dans laquelle un patient fait des séjours de plus en plus fréquents et de plus en plus longs... « L'exclusion de l'institution ou la destruction de l'institution nous confronte à la mort », nous dit Kaës67(*).

Une mise en CI ne devrait jamais correspondre à une exclusion du malade de ce lieu même d'exclusion que représente une unité de soins psychiatriques.

7.7 DONNER DU SENS À LA VIOLENCE

La violence n'est pas que destruction. C'est au contraire le début de quelque chose : la violence appelle à une réaction / interaction.

Tout dépend de ce qui sera entendu et de la réponse qui sera apportée. Le risque est en effet d'entrer dans un cercle vicieux : violence / CI / violence / CI...

« L'oppression des uns pour la tranquillité et le bien-être des autres... 68(*)»

La violence pose donc la question de l'agir et du sens de ce que montre le patient.

Quand les passages à l'acte se répètent, il devient important de changer de perspective et, plutôt que de répondre aux actes par d'autres actes, de s'arrêter et réfléchir.

Il arrive souvent que l'acte remplace une parole qui n'a plus sa place (à cause de la maladie, et/ou du cadre institutionnel). Il s'agit alors de voir la violence comme un acte qui a un sens et qui veut dire quelque chose.

Ce peut être une façon pour le patient de demander que l'on pose pour lui des limites quand tout en lui déborde (ses pensées, son angoisse, son délire, sa colère...).

En attaquant le soin, qu'attaque-t-on en réalité ? L'institution, le désespoir et la perte, la maladie, la famille, la vie, les traitements, les effets secondaires...

Le patient violent obtient avec la CI des bénéfices secondaires : illusion de toute puissance, attention de l'équipe et des autres patients, mais aussi exclusion et rejet, et donc illusion de tranquillité.

Mais la violence a aussi des conséquences à long terme. Les passages à l'acte restent dans les dossiers et se transmettent dans les équipes, valant au malade une réputation qui le précède partout.

Pour sortir de la tentation du punitif vers laquelle nous entraîne le patient violent, la CI doit devenir le médiateur d'un véritable soin intensif, fruit d'une réflexion d'équipe.

Des alternatives doivent être également systématiquement recherchées, particulièrement en matière de prévention et de formation des personnels à la gestion de la violence.

Il est intéressant de se souvenir des mots de Balint, quand il nous dit que le malade arrive dans le cabinet du médecin avec une offre : il propose des idées de maladies. Il s'agit alors d'entendre ce que propose le patient, ou bien il trouvera un autre moyen de le dire au risque d'une escalade de symptômes et de passages à l'acte.

8 INDICATIONS, THÉORIES, POLÉMIQUES

8.1 INDICATIONS

L'ANAES donne une liste de 5 indications à la chambre d'isolement :

8.1.1 PRÉVENTION D'UNE VIOLENCE IMMINENTE DU PATIENT ENVERS LUI-MÊME OU AUTRUI
ALORS QUE LES AUTRES MOYENS DE CONTRÔLE NE SONT NI EFFICACES OU NI APPROPRIÉS.

Même si l'agressivité et la violence ne sont pas le propre de la maladie mentale, certains symptômes tels que la dissociation, les hallucinations, le délire de persécution, les angoisses de mort ou de morcellement, un état maniaque... sont des éléments qui peuvent conduire à des phénomènes de violence tels qu'en connaît régulièrement la psychiatrie.

Nelly Derabours souligne que « les schizophrénies apparaissent classiquement comme un groupe à risque, en particulier les délirants paranoïdes et les héboïdophrènes. Les moments délirants féconds et le début de la maladie constituent les moments les plus risqués. L'acte apparaît généralement immotivé, incohérent et non prémédité. L'indifférence et la froideur affective persistent après l'acte violent, il n'y a pas de culpabilité dans l'après-coup. »69(*)

La tonalité des hallucinations est la plupart du temps angoissante : voix qui disent des insultes, pensée imposée, sensations corporelles étranges... Le monde est perçu comme hostile et la personne peut se percevoir comme étant en danger. Un patient agressif est souvent un patient qui pense devoir défendre sa vie ou qui se sent harcelé et intrusé. Dans de rares cas, l'expérience hallucinatoire peut être considérée par le patient comme agréable car peu envahissante, n'interférant pas avec son comportement, de contenu positif ou mystique...

Les idées délirantes, et particulièrement le délire de persécution, sont parmi les symptômes qui conduisent le plus souvent à une indication de CI.

Le délire de persécution constitue souvent le ressort essentiel de la violence. Dans certains cas, particulièrement dans les psychoses hallucinatoires chroniques, le passage à l'acte est annoncé par des injures, des menaces et un début d'exécution. Dans d'autres cas, un retrait du patient, qui cherche à se protéger de sa propre violence, sera le signe d'une dangerosité à ne pas prendre à la légère.

Ainsi en était-il pour ce patient, rencontré dans un service de psychiatrie adulte, qui, persuadé que sa vie était menacée, s'était barricadé dans sa chambre, préparant tout un système d'auto défense avec les éléments à sa disposition (lavabo, portemanteau, faux plafond...) ainsi que de quoi mettre fin à ses jours au cas où ses ennemis supposés donneraient l'assaut.

Une thématique mystique dans le cadre d'un syndrome d'influence, un délire érotomaniaque, un délire interprétatif dans le cadre d'une psychose paranoïaque... peuvent faire craindre un passage à l'acte meurtrier.

Les manifestations d'agressivité des patients psychotiques sont presque toujours liées à une majoration de l'angoisse.

Même si elle ne permet pas le diagnostic de psychose du fait de sa non spécificité, l'angoisse est habituelle et peut prendre des proportions majeures.

Elle est souvent liée au vécu d'étrangeté que rapportent les patients, confrontés à des sensations effrayantes de changement corporel, d'hallucinations auditives, de persécution...

Le sentiment de persécution peut mener le patient à se sentir menacé, traqué, acculé, à craindre d'être empoisonné, au point de devoir se défendre physiquement.

Dans les accès maniaques, le risque de passage à l'acte violent peut exister pour peu que l'on cherche à stopper de manière trop radicale ses débordements psychomoteurs.

Le risque suicidaire ne doit pas être négligé. Le risque suicidaire dans le cadre d'une pathologie psychiatrique est associé majoritairement à la dépression, mais aussi à la schizophrénie et aux troubles graves de la personnalité.

La chambre d'isolement est souvent utilisée pour mettre une personne à l'abri d'elle-même, en permettant une surveillance plus rapprochée dans un environnement sécurisé.

8.1.2 PRÉVENTION D'UN RISQUE DE RUPTURE THÉRAPEUTIQUE ALORS QUE L'ÉTAT DE SANTÉ IMPOSE LES SOINS.

Le risque de rupture thérapeutique est majeur dans les psychoses. Les patients n'ont pas conscience de leurs troubles (anosognosie) et il est fréquent qu'ils refusent les soins.

S'il peut être parfois intéressant qu'un patient sorte contre avis médical, afin de revenir dans de meilleures dispositions, il est des cas où l'état de santé de la personne ou son statut d'hospitalisation sous contrainte ne permettent pas de prendre le risque d'une fugue. La CI alors est une bonne indication.

8.1.3 ISOLEMENT INTÉGRÉ DANS UN PROGRAMME THÉRAPEUTIQUE

C'est classiquement le cas dans les diagnostics d'anorexie mentale, qui ne seront pas développés ici.

La CI peut également être préconisée pour certains patients schizophrènes, dans le but de redonner un cadre interne à des patients particulièrement dissociés.

L'angoisse de morcellement caractérise l'anxiété psychotique. Elle est vécue comme un éclatement interne, comme une menace visant la cohésion du patient et sa continuité physique, donc son sentiment d'exister. Ce type d'angoisse est typiquement une indication de CI.

8.1.4 ISOLEMENT EN VUE D'UNE DIMINUTION DES STIMULATIONS REÇUES.

En dehors des cas d'urgence que représentent les passages à l'acte, la CI est parfois prescrite dans le but de procurer au patient un environnement libéré des stimulations extérieures afin de proposer des soins plus contenants et individualisés.

C'est le cas dans certains accès maniaques, lorsque l'on vise un apaisement de l'agitation psychomotrice. La CI permet par la même occasion d'isoler le malade des autres patients et donc de le mettre à l'abri d'interactions dont il ne mesure plus la portée. Ainsi pour cette patiente qui, au plus fort d'une phase maniaque, devenait sexuellement entreprenante auprès des autres malades, au point de se mettre physiquement en danger.

Dans certains cas de perplexité, d'errance pathologique, d'angoisse massive, la CI est également un soin adapté à condition d'être accompagnée d'une présence soignante très rapprochée.

8.1.5 ISOLEMENT À LA DEMANDE DU PATIENT

Même s'il est rare qu'un patient fasse littéralement la demande d'être placé en isolement, il arrive qu'un comportement ou des propos puissent être entendus comme une demande détournée.

Ainsi ce patient qui répète qu'il « va se retrouver en isolement », cet autre qui demande si la CI est occupée et qui va et vient à proximité. Quelles que soient les circonstances, il est important d'aider le patient à se mettre en position de sujet et non de victime de l'autorité médicale : c'est lui qui nous a amenés à choisir ce soin.

8.1.6 AUTRES INDICATIONS APPARAISSANT DANS LA LITTÉRATURE

Différentes circonstances peuvent aboutir à une mise en CI (MCI) :

Ø Transgression d'un cadre de soins défini préalablement.

Ø Attente d'une place en UMD70(*) (risque de fugue ou de violence). Les délais d'admission en UMD peuvent être particulièrement longs. C'est parfois pour cette raison que certains isolements se prolongent au-delà de la moyenne. Ce type d'orientation se fait exclusivement pour des patients en HO, généralement en opposition aux soins. Le risque de fugue ou de violence augmente quand le patient a connaissance du projet. L'isolement vient alors en prévention, pour permettre le transfert dès qu'une place se libère.

Ø Dans certains services, protocole pour les premiers jours d'hospitalisation des HO et HDT71(*)

Ø Mise en place d'une fenêtre thérapeutique. La CI permet alors de mettre en place un traitement mieux adapté à des symptômes masqués jusque là par les neuroleptiques

8.1.7 LES MÉCANISMES DE DÉFENSE

Notion issue de la psychanalyse, les mécanismes de défense sont à présent repris par diverses approches psychopathologiques (notamment développementale, comportementale, cognitive...).

Leur étude a des visées à la fois diagnostiques et thérapeutiques.

Pour le DSM4, les mécanismes de défense sont des processus psychologiques automatiques inconscients qui protègent de l'anxiété, de la perception du danger, de facteurs de stress internes ou externes. Même lorsqu'ils apparaissent désorganisés ou inefficaces, ils sont une réponse adaptative de l'individu à des circonstances particulières.

Le patient qui entre en CI est en crise. Ses défenses habituelles sont devenues inefficaces.

Le passage à l'acte apparaît comme une ultime défense quand toutes les autres sont tombées. Le patient est en proie à des angoisses massives, de morcellement, de mort, d'abandon...

La chambre d'isolement vient alors suppléer à cette déficience d'ordre psychique, en posant des limites réelles, celles des murs et du cadre.

On pourrait émettre l'hypothèse que, dans ses efforts pour retrouver une forme d'équilibre, le patient isolé va d'abord se défendre contre ce qu'il perçoit être l'agresseur et donc la cause de son mal-être : la CI et les soignants.

La CI donne ainsi lieu à une régression, avec un renforcement des défenses projectives, ou l'apparition de défenses dites archaïques, telle que le déni.

Deux études longitudinales citées par Ionescu72(*) (Semrad 1967 et Semrad et al 1973) montrent qu'en période de décompensation, les patients utilisent des défenses qualifiées de narcissiques (projection, déni, distorsion).

Au fur et à mesure de l'amélioration de leur état, les patients utiliseraient ensuite des défenses affectives (de type compulsif-obsessionnel, hypocondriaque, neurasthénique) puis névrotiques (dissociation, somatisation, anxiété), donc moins pathologiques.

C'est le nursing qui peut alors être le vecteur de cette amélioration, en permettant l'apparition d'un sentiment de reconnaissance, qui va favoriser une ambivalence (s'opposer et être reconnaissant dans le même temps), jusqu'à apaisement et retour à plus de normalité.

8.2 EFFETS THÉRAPEUTIQUES DE LA CHAMBRE D'ISOLEMENT

L'isolement est une pratique reconnue pour ses effets thérapeutiques depuis les débuts de la psychiatrie. Esquirol disait à ce sujet :« L'isolement des aliénés, séquestration, confinement, consiste à soustraire l'aliéné à toutes ses habitudes en l'éloignant des lieux qu'il habite, en le séparant de sa famille, de ses amis et de ses serviteurs, en l'entourant d'étrangers, en changeant toute sa manière de vivre. L'isolement a pour but de modifier la direction de l'intelligence et des affections des aliénés c'est le moyen le plus énergique et ordinairement le plus utile pour combattre les maladies mentales. [...] L'isolement est une vérité pratique, dont la nécessité et l'utilité sont mieux senties surtout si l'on est persuadé que l'aliéné n'est privé ni de sensibilité, ni d'intelligence. »73(*)

8.2.1 PRÉ-REQUIS À UNE BONNE UTILISATION DE LA CHAMBRE D'ISOLEMENT

L'utilisation de la chambre d'isolement devrait toujours être pensée en terme de bénéfice/risque :

Ø Risque que l'on prend en n'isolant pas (de rupture de soin, d'aggravation des troubles, de passage à l'acte auto ou hétéro agressif, de transmission de l'angoisse...).

Ø Risque que l'on prend en isolant (de rupture de l'alliance thérapeutique, de majoration de l'angoisse...)

Ø Bénéfice à isoler (pour l'équipe, pour le patient)

Ø Bénéfice à ne pas isoler...

Pour J.P. Vignat, l'isolement doit respecter des règles essentielles :

Ø Une chimiothérapie doit permettre de réduire l'excitation et l'angoisse ;

Ø Le patient doit recevoir une information claire et précise ;

Ø L'équipe soignante doit être convaincue que l'isolement est une mesure thérapeutique et au clair avec ses contres attitudes envers le patient et la notion d'isolement.

8.2.2 DIFFÉRENTS POINTS DE VUE

D'après J.P. Vignat74(*), l'isolement renvoie à certains acquis théoriques :

Ø L'isolement est une mesure thérapeutique ;

Ø Le rôle, l'attitude des soignants, les procédures de surveillance et de soins ont plus d'importance que le cadre matériel lui-même ;

Ø « L'isolement a un effet protecteur, en offrant au patient un écran vis-à-vis des interactions maléfiques liées à la persécution délirante. L'effet contenant réduit la dispersion des contenus psychiques et le morcellement paranoïde ».

Ø La baisse des stimulations et la présence des soignants ont une fonction de pare excitation ;

Ø Le patient est isolé des autres patients mais pas de l'équipe soignante ;

Si Line LeBlanc, Ph.D. du département de psychoéducation et de psychologie de l'université du Québec, recensant une quarantaine d'articles, principalement nord-américains, conclut qu'un consensus existe sur la nécessité de réduire le recours à l'isolement thérapeutique en psychiatrie, ce consensus est dénoncé par certains auteurs. Il serait le fait d'une levée de boucliers contre la CI suite au décès d'un patient aux Etats-Unis en 1998.

Selon Ziegler et Silver75(*), le politiquement correct en vigueur depuis cette date a donné trop de relief aux critiques subjectives, aux dépens de recherches sérieuses sur l'efficacité thérapeutique de l'isolement et de la contention.

Les questionnaires adressés aux patients et au personnel ne s'intéressent qu'à leurs impressions concernant le dispositif et ignorent leurs impressions concernant le résultat obtenu.

Une étude de Binder et Mac Coy76(*) de 1983 révèle que 50% des patients qui affirmaient avoir eu une mauvaise expérience de la contention reconnaissaient cependant qu'elle avait été "nécessaire ».

Certaines opinions fréquemment citées pour démontrer l'aspect nocif de ces méthodes n'ont aucun support scientifique.

Selon eux :

Ø Contrairement à ce que suggère l'expérience clinique, aucune étude ne confirme ou n'infirme la validité des deux indications généralement proposées (isolement ou contention inclus dans un programme thérapeutique et gestion d'un comportement violent).

Ø Le support scientifique des recherches concluant à des effets nocifs de ces méthodes se résumerait à des réponses à des enquêtes d'opinion.

Ø Dans une étude de 1992, 50% des Etats d'Amérique statuaient que la contention avait une valeur thérapeutique. En 2000, les Etats réfutent tous cette idée sans qu'il y ait eu pour cela de preuve dans un sens ou dans l'autre.

Ø L'importance d'une bonne formation des personnels soignants est soulignée par toutes les études.

Fisher W77(*), publie, en 1994, dans l'American Journal of Psychiatry, une revue des études publiées depuis 1972 au sujet de la contention et de l'isolement. Il en tire entre autres les conclusions suivantes :

Ø Isolement et contention sont nécessaires pour prévenir de possibles blessures et réduire certaines agitations

Ø Il est pratiquement impossible de prendre en charge certaines symptomatologies sans utiliser une forme ou l'autre d'isolement ou de contention.

Ø Isolement et contention ont des effets pervers physiques et psychologiques sur les patients et sur le personnel soignant. Ces conséquences ont été amplifiées par les mouvements de lutte contre l'isolement et la contention (très actifs depuis 1998)

Ø Une formation pointue des personnels soignants en terme de repérage et de prévention de la violence, de self-défense et de méthodologie d'utilisation des matériels de contention et d'isolement, permet de limiter les taux d'utilisation de ces méthodes.

La CI agit de différentes manières :

Ø Elle a un effet de reconstruction de l'image du corps.

Ø Elle permet de structurer l'individu dans sa différenciation de l'autre.

Ø Les murs de la CI sont une limite objective, « barrière à l'hémorragie pulsionnelle et narcissique 78(*)». Le cadre imposé est fiable. Il ne doit pas permettre les clivages. Ses règles sont explicites et rassurantes.

Ø Elle a une action sédative reconnue.

Ø Elle est, pour I. Pépier une « technique de soin par désafférentation, moyen d'une régression transitoire jusqu'à séparation laissant la place à la découverte de cet "être seul avec" »79(*).

Selon Isabelle Pépier80(*), le cadre apporte aussi:

Ø protection contre les stimuli extérieurs

Ø protection contre le sentiment de toute puissance (effet de castration)

Ø reconnaissance de la maladie (grâce au soin intensif proposé), ce qui redonne un sentiment d'appartenance à un groupe social (celui des malades), redonne un statut (la question sera ensuite de ne pas s'y perdre)

Ø dépendance, dans une relation maternante

La CI est ainsi le support d'une régression qui permettra de reconstruire.

8.2.3 L'ÉTUDE D'AKIMI ET AL

Dans un article basé sur l'étude d'un cas (un jeune homme schizophrène de 23 ans) Hakimi, Dupuis et Venisse81(*) mettent en évidence ce qu'ils nomment les effets restructurants de la CI, à la lumière de concepts issus de la psychanalyse.

Ø La CI va permettre au patient « d'intégrer certaines règles, de reconnaître certaines
limites symboliques 
».

Ø L'objectif thérapeutique va être une « tentative de réorganisation a minima des capacités relationnelles [...], la restructuration d'une pensée désorganisée, le dégagement d'un fonctionnement autistique gouverné par le seul principe de plaisir et favorisé par des mécanismes de déni assez massif ».

Ø La triangulation est réintroduite à plusieurs niveaux :

Hakimi et al soulignent les difficultés de l'équipe soignante à rester solidaire dans cette épreuve de force, une partie des infirmières manifestant en effet leur incompréhension du maintien de cette mesure (4 semaines) aux effets « apparemment régressifs et dépressogènes. » A ce sujet, ils font ressortir que cette opposition de la part de l'équipe ne fait que reproduire le clivage induit par le patient entre un objet maternel « essentiellement gratifiant et manipulable à loisir » (les infirmières) et une instance paternelle forclose (l'équipe médicale). Par le biais de cette triangulation, ainsi que grâce à la confrontation du patient aux limites tangibles des murs et aux limites symboliques du cadre, l'expression d'une conflictualité structurante est favorisée, avec réintroduction de " l'autre " et assouplissement des mécanismes de clivage. La CI aura été l'occasion pour le patient de verbaliser le conflit l'opposant à ses parents et de remettre le père à une place plus appropriée dans le système familial.

Ø Le recours à la loi qui s'impose au patient et aux soignants a un effet à la fois modérateur et séparateur.

Ø Le rappel et l'explication des mesures légales démystifient la toute-puissance médicale. Le patient a la possibilité de demander un recours.

Ø Les soignants peuvent tempérer leur culpabilité contre-transférentielle.

L'articulation entre la contention (fonction maternelle de holding) et la rétention (fonction paternelle des règles et des interdits) peut aussi se révéler structurante pour le patient.

Ø L'isolement permet un « réancrage dans la réalité ». Les auteurs considèrent que les demandes des patients de « toucher les arbres », « respirer l'air du dehors », sont le signe de la réappropriation d'une réalité qui s'éprouve dans le corps.

Ils affirment aussi que les patients en CI retrouvent « un sens aigu du temps qui s'écoule », et sont capables de déterminer avec précision le temps qu'ils y auront passé.

Ø Le cadre spatial contenant et sécurisant de la CI permet de réduire les angoisses de morcellement et d'effraction, grâce à la médiation de la relation à l'autre.

Ø Un débriefing reprenant avec le patient les motifs thérapeutiques de l'isolement permet d'en faire « une épreuve symboligène et non traumatique ».

Isabelle Pépier, dans ses conclusions, souligne elle aussi cette force symboligène de la CI : « C'est la loi du père qui met en oeuvre la sanction qui est le retour à l'intra-utérin, à la cellule originelle symbolisée par l'espace clos fermé, lieu de régression, fantasme de complétude narcissique, jusqu'à la diffusion, rupture de la peau commune et découverte de l'autonomie. »82(*)

8.3 CRITIQUES DU DISPOSITIF

La CI a longtemps été un tabou dont il n'était pas question de parler hors les murs des hôpitaux psychiatriques.

L'isolement renvoie en effet à une réalité désagréable du rôle de soignant en psychiatrie. L'imagerie populaire est très forte sur ce sujet et l'on attaque souvent les soignants sur le bien fondé de leur travail : les malades sont prisonniers, on leur impose une camisole chimique, les psychiatres et les psychologues sont plus fous que leurs patients, la folie n'existe pas, on veut museler les excentriques et "ceux qui dérangent", les infirmiers psychiatriques sont des "gros bras" en blouse blanche...

Le document publié par l'ANAES en 1998 a permis d'évoquer enfin ce sujet en légitimant l'usage de la CI en tant que pratique thérapeutique.

Le tabou s'est alors déplacé, ainsi que le souligne Dominique Friard83(*), et s'il est aujourd'hui possible de parler de la CI, il n'est plus question de se questionner sur son rôle thérapeutique, dont les protocoles et la prescription médicale sont devenus les garants.

L'idée que peut-être cela ne va pas de soi est très difficile à faire entendre. « La CI, c'est un soin. » Donc pas une punition. Mais pourquoi pas autre chose : une mesure sécuritaire, par exemple ?

Il est certain que d'un point de vue légal, il est nécessaire que la CI soit un soin, car là est la frontière avec la détention arbitraire, réprimée par la loi.

Ethique et clinique sont intimement liées. Si la CI est thérapeutique, si donc elle a des effets bénéfiques sur la pathologie, le problème éthique posé (privation de la liberté d'aller et venir, absence de consentement au soin...) est un moindre mal. Si elle ne l'est pas, alors le problème éthique est majeur. Il serait grave de faire jouer à la psychiatrie le rôle de régulation sociale que d'aucuns aimeraient lui attribuer.

« Il est pour le moins indispensable de rappeler avec force que la poursuite d'une contrainte, exorbitante en regard des droits de l'homme, ne peut se concevoir que si la preuve peut être rapportée par celui qui la met en oeuvre, non seulement de son utilité, mais encore de résultats positifs obtenus de ce fait. L'absence de résultats positifs doit automatiquement conduire à l'interdiction de la poursuite d'un tel traitement contraignant, lequel, au demeurant, doit être strictement limité dans le temps quels que soient par ailleurs les résultats obtenus. »84(*)

L'ANAES remarque que la CI est un soin « globalement perçu par les professionnels comme un recours à la fois nécessaire et rarement satisfaisant dans son principe et sa réalisation. »85(*)

L'utilisation de la CI a souvent lieu dans l'urgence, ou pour répondre à une situation vécue comme potentiellement dangereuse, plus rarement dans le cadre d'un projet thérapeutique.

« Pourquoi ne pas admettre simplement que, pour un temps, on ne peut faire mieux que protéger le malade et que les soins viendront plus tard ? », se demande Clément.86(*)

Dans des cas d'accès maniaques, par exemple, la CI permet d'empêcher le patient de s'éparpiller dans le service en s'attirant l'animosité des autres malades, mais ne produit pas d'effet sur les symptômes, le patient continuant de s'agiter dans cet espace réduit de la même façon. L'isolement permet alors seulement (mais c'est déjà beaucoup) de préserver l'entourage, d'éviter au malade de se mettre en danger, de mettre en place un traitement sédatif et d'éviter des risques éventuels de fugue.

Ne pas se voiler la face sur les raisons véritables d'un isolement est indispensable à une bonne prise en charge du patient, qui pourra bien entendre que la mesure ait été prise à des fins de protection dans une période de crise.

Pour J. Palazzolo, ce qui est critiquable dans la CI, ce sont surtout les critères de mise en oeuvre, l'absence de repérage de leur mode d'action sur les individus et de leur inscription dans l'histoire du sujet.

Quand une amélioration de la symptomatologie est constatée en chambre d'isolement, il demeure difficile de déterminer à quoi cela est dû tant les facteurs sont intriqués: isolement, traitement, évolution naturelle de la maladie... Pour de nombreuses études anglo-saxonnes, un effet bénéfique est trouvé pour les patients schizophrènes en phase productive. Mais il ressort que n'est cependant pas l'isolement en lui-même qui se révèle thérapeutique, mais le lien créé à cette occasion avec les soignants.

De nombreuses études, recensées par Dave Holmes87(*), soulignent que « la détérioration de l'état mental des patients isolés, l'exacerbation de la symptomatologie psychiatrique et les sentiments vécus par les personnes mises en salle d'isolement incitent à remettre en question cette pratique et à rechercher d'autres moyens. »

Parmi ces moyens, les auteurs citent la prévention et la gestion des comportements agressifs, la formation et l'encadrement clinique du personnel.

Line LeBlanc88(*) affirme qu'« il serait pertinent de promouvoir un modèle d'intervention à restriction minimale qui devrait nécessairement favoriser l'apprentissage plutôt que le contrôle pour prévenir la manifestation de comportements violents et la communication plutôt que l'isolement pour résoudre les situations à risque de violence. »

L'information du patient est particulièrement importante.

L'inaction, le vide, maintiennent le patient dans l'expectative. Le malade comprend surtout que pour sortir il devra adopter un comportement exemplaire, et s'efforce de deviner ce que l'on attend de lui.

« Se retrouver enfermé entre quatre murs fournit l'occasion au patient dépressif de mieux ruminer ses idées noires de façon stérile. L'acte des soignants renforce sa culpabilité et sa conviction de mériter une punition concrétisée dans l'isolement. »89(*)

Enfin, la question de la relation sanction-non-dit ne doit pas être négligée. C'est bien ce que nous dit l'ANAES : « La nécessité de préciser que l'isolement ne doit pas être une punition surprend nécessairement les non spécialistes de la psychiatrie. En revanche, les professionnels de la discipline savent que les comportements de certains patients peuvent induire des contre attitudes conduisant à des mesures à visée non thérapeutique. Ce critère rappelle la dimension soignante de l'isolement et la mission conférée aux établissements de santé. »90(*)

Le fait que la CI puisse parfois être utilisée à des fins de répression, même si ce n'est pas exprimé de manière consciente, ne peut être nié. Le recours à des protocoles et à des référentiels définis peut permettre que ce type de dérive, sous couvert d'une étiquette thérapeutique, soit évité autant que possible.

8.3.1 ISOLATION SENSORIELLE

Le professeur Vignat91(*) souligne que la chambre d'isolement représente une expérience d'isolement sensoriel qui peut entraîner une intensification massive de l'angoisse, des phénomènes de morcellement ou de sidération, du fait du « blocage des possibilités de décharge motrice et vocale auquel s'ajoute l'absence de spectateurs, de la production délirante et de la surcharge émotionnelle ».

Le principe de l'isolation sensorielle consiste en une diminution, voire suppression dans certaines expérimentations, des stimulations sensorielles.

Fisher, en 1994, souligne son aspect positif sur les aspects productifs de la schizophrénie.

L'isolement sensoriel est cependant connu pour avoir des conséquences psychopathologiques92(*) :

Ø troubles de la perception (troubles du schéma corporel, hallucinations visuelles, parfois auditives) et dépersonnalisation se manifestant par une sensation de flottement dans l'air,

Ø comportements régressifs tels que : attitudes prégénitales (incontinence urinaire et fécale), modifications des habitudes alimentaires, comportements agressifs et érotiques,

Ø altérations affectives avec alternance d'euphorie et d'anxiété, crises d'angoisse.

8.3.2 LE PATIENT / ÊTRE SOCIAL

Le malade hospitalisé se retrouve au sein du groupe des patients.

Cette proximité est à la fois un soutien et une source d'inquiétude. On est avec les autres, tenu par eux ou leur regard, contre eux, pourquoi pas menacé par leur présence...

Turquet nous rappelle que « dans le groupe large, la rupture de la frontière de « la peau de mon voisin » est une menace toujours présente [...] car le groupe large soulève de nombreux problèmes comme : où ? qui ? de quelle sorte ? [...]» 93(*)

L'isolement peut être vécu comme un soulagement quand la pression du groupe se révèle insupportable.

Mais le contraire est aussi possible.

La création d'une " peau-frontière " avec son voisin permet de vivre par délégation. On vit parce qu'on vit avec, que l'on reçoit de l'autre et qu'on peut lui donner en retour (des contacts, de l'information...). Ce que l'on vit seul, que l'on ne peut raconter à personne, n'existe pas.

L'isolement peut être vécu par les patients de façon très violente en ce qu'il consiste en une rupture d'avec le groupe social, avec risque d'effraction du Moi-peau.

Anzieu souligne l'importance du sentiment d'une sécurité de base dans sa propre peau, d'avoir la certitude et la constance d'un bien être de base. Se sentir (bien, mal, à l'aise...), c'est aussi ce dont parle Damasio dans L'Erreur de Descartes94(*). Il n'y a pas d'un côté le corps et de l'autre l'esprit. Le Moi est en interaction constante avec la peau, dont Anzieu rappelle les fonctions :

Ø fonction de « sac qui contient et retient à l'intérieur le bon et le plein 95(*)»,

Ø fonction d'interface entre le dehors et le dedans, fonction de protection,

Ø fonction de communication et surface d'inscription des traces des relations signifiantes.

La peau est une limite entre l'extérieur et l'intérieur. La CI qui veut / peut jouer ce rôle n'en a pas au premier abord les caractéristiques : chaleur, douceur (la fourrure de la mère animal), proximité réconfortante.

Le patient en CI est à nu et la CI doit tenir lieu de peau de substitution, les soignants tenant le rôle de mère / garants de la sécurité, du nursing, de la communication...

Si cette mère est défaillante (absente, non fiable, agressive...), l'angoisse peut devenir majeure (de morcellement, de séparation, de dépersonnalisation...) et les défenses psychotiques (clivage, déni, projection) peuvent se renforcer contre les soins vécus comme persécuteurs.

C'est la façon de soigner le nourrisson, la qualité du handling (Winnicott), qui permet l'union entre le moi et le corps.

Les études sur l'attachement (Bowlby, Lorentz) montrent l'importance des contacts avec les autres humains du groupe et de ce que l'on appellera la "chaleur humaine" : entre des mères de fil de fer et d'autres recouvertes de fourrure, les petits singes choisissent la fourrure.

La douceur de la parole, le "doux visage", comme la fourrure de la maman singe, rassure et réconforte : re-conforte, renforce.

La notion d'intimité, dans sa peau et dans son espace personnel, contribue au sentiment de sécurité. L'être humain sans poils (contrairement au petit singe) se fait sa peau de sa maison, de ses vêtements, de ses objets personnels. L'intime ne se résume pas au corps, il est fait de tout ce qui constitue cette peau élargie.

Lors de leur mise en CI, les patients doivent être mis en pyjama.

On retire les sacs, les objets personnels, qui sont rangés dans un placard en attendant de pouvoir être rendus à la fin de l'isolement. C'est parfois source de grande inquiétude pour certains patients (particulièrement les SDF) : « où sont mes affaires, tel portefeuille, photo, numéro de téléphone, paquet de cigarette... »

La mise en pyjama et le retrait des objets personnels renvoie, qu'on le veuille ou non, à des procédures d'entrée dans des univers concentrationnaires, où la mise en uniforme signe la perte de l'identité propre et l'inscription dans le moule de l'institution.

« L'inventaire est une sorte de rituel immuable (...) à l'issue duquel il ne reste plus dans l'institution que 2 catégories de personnes : les malades mentaux et les soignants »96(*)

Le refus de s'y conformer a des conséquences : appel de renforts, contention, injection...

Les protocoles de sécurité exigent aussi qu'aucun sous-vêtement ne soit donné en CI, principalement pour éviter que des objets soient introduits dans la chambre à l'occasion de sorties dans le service (cachés dans les sous-vêtements).

S. Tisseron97(*) parle de l'importance des sous-vêtements. Alors que les vêtements de dessus sont comme une seconde "peau" sociale, qui nous représente tel que nous voulons (ou croyons) être, avec nos souvenirs, nos préférences, nos timidités..., les sous-vêtements sont notre seconde peau intime, rassurante et contenante.

Etre déshabillé est parfois vécu comme une agression. Quiconque a dû subir une chirurgie a pu avoir ce sentiment lorsqu'il s'est vu remettre la chemise d'opéré, ouverte dans le dos. C'est une impression désagréable, mais à laquelle on trouve une justification. Si le patient en CI comprend son déshabillage comme une humiliation, il peut l'interpréter comme une punition.

Les limites des murs sont trop larges et pas assez réconfortantes, et de plus, elles peuvent être intrusées à tout moment et sans avertissement par les passages des soignants. Le patient ne peut pas empêcher qu'on le regarde par la fenêtre du sas (pour vérifier qu'il va bien, par exemple). Il n'a pratiquement aucun contrôle sur qui entre dans sa chambre et à quel moment. A.E. Escobar, dans l'Enfermement analyse ce qu'il appelle la période d'initiation des prisonniers, c'est-à-dire les premiers temps d'incarcération. Aux murs de sa cellule, le prisonnier ajoute ses propres murs, qui le protègent de l'enfermement. « Cette cuirasse défensive lui est nécessaire comme conduite d'entrée dans cet univers où la défense et les mécanismes doivent s'organiser afin de résister aux attaques de l'institution, des autres, de soi-même.98(*)»

Sonner, menacer, insulter ou être agressif... sont des moyens de se sentir en contrôle. D'autres moyens prennent une forme plus délirante : on déchire ses draps pour boucher les toilettes (par où qui pourrait entrer ?), on se fait une barricade avec son matelas...

La chambre, c'est moi. Si ce moi est vide, c'est l'angoisse.

La CI peut symboliser la chambre de l'enfant : réconfortante ou angoissante selon qu'on y est aimé ou puni. L'entrée des soignants dans la CI peut être vécue comme une effraction. Mais elle peut se vivre aussi comme l'arrivée de la mère qui soulage, nourrit et rassure. D'où l'importance d'expliquer la rythmicité des passages, d'avertir à l'avance d'une heure fixe de passage et de s'y tenir, de laisser à disposition un réveil ou une pendule, de frapper avant d'entrer.

8.3.3 LES RISQUES

La CI est un lieu à haut risque (suicidaire, agressif, de blessure, d'incendie...).

Plusieurs types de complications peuvent être rencontrées au moment de la mise en isolement : escalade de la violence, blessure du patient ou des soignants, dégradation des équipements...

Parallèlement à ces risques inhérents au dispositif, l'isolement peut également avoir des effets pervers, pour peu que son utilisation ne soit pas suffisamment encadrée et réfléchie :

Ø distorsion des perceptions,

Ø passage à l'acte à connotation masochiste d'un patient cherchant à provoquer sa mise en isolement,

Ø risque d'exclusion du patient qui n'a plus la possibilité d'aller vers les soignants et devient tributaire du bon vouloir de ceux-ci,

Ø utilisation abusive à visée punitive,

Ø risque d'échec de la prise en charge avec difficulté à créer une alliance thérapeutique.

Le professeur Vignat99(*) insiste sur l'attention particulière à porter aux « accidents morbides qui accompagnent tout état psychiatrique aigu sévère mais que l'isolement peut favoriser ou dont il peut retarder le repérage, notamment lorsque la mesure n'est pas assortie d'une réelle conduite de soins intensifs » (gestes suicidaires, états catatoniques, confusionnels, syndrome malin des neuroleptiques).

La CI est une prescription médicale. Tout manquement des soignants aux règles prescrites est le symptôme d'un dysfonctionnement institutionnel qu'il est indispensable d'analyser.

Il s'agit là de souligner l'importance de la présence d'un tiers institutionnel, qui peut être le psychologue, pour prendre de la distance par rapport à l'acte et voir à nouveau la personne derrière le protocole.

Tout outil de soin peut être perverti.

Faire de la CI un outil de soins demande un effort constant pour aller à l'inverse de ce que le lieu lui-même incite à faire : isoler et oublier.

8.3.4 LE CERCLE VICIEUX

On voit souvent des malades qui paraissent "chercher" la chambre d'isolement (et qui parfois la demandent réellement), pour différentes raisons, conscientes ou inconscientes, délirantes ou non, que ce soit pour mettre en scène leur mal être ou leur idée de leur propre dangerosité, se mettre à l'abri, manifester un fort sentiment de culpabilité, s'auto punir... Faut-il entendre cette demande pour ce qu'elle est en surface, ou aller au-delà et y voir peut-être une demande d'aide, formulée au travers de la représentation qu'ils se font de la chambre d'isolement, d'eux-mêmes, de leur maladie, du soin et des soignants, demande à laquelle répondre par un isolement ne serait pas forcément la seule option ?

La souffrance masochiste, nous rappelle Anzieu, avant d'être secondairement érotisée, s'expliquerait par des alternances brusques de frustrations (privation de contacts d'avec la mère ou son substitut) et de satisfactions (sur-stimulation) du besoin d'attachement.

Ce n'est pas autre chose que reproduit le patient " client chronique de la CI ", qui, dans un mouvement abandonnique, teste le lien avec l'équipe " mère " d'un passage à l'acte à l'autre.

Le passage à l'acte garantit le retour de la mère (appel à l'aide, contention, manipulations physiques, cadre resserré, mise en CI) et lorsqu'à la fin de l'isolement le patient retrouve sa place habituelle dans le service, il a eu son plein de rapprochés et retombe dans la frustration, dans la " non-existence " du nouveau-né privé de contact, en attendant le début d'un nouveau cycle.

De tels fonctionnements mettent les équipes en échec, en les confrontant à un sentiment d'impuissance qui pousse à un désinvestissement du malade.

Ainsi l'exemple de ce patient qui reproduisait dans son unité le fonctionnement qu'il avait dans sa famille, où il avait le rôle de l'enfant difficile qu'il faut gronder et punir.

Transgressant systématiquement toutes les règles du service, il ne faisait qu'entrer et sortir de CI, s'attirant les foudres de son médecin, qui prenait ainsi la place de la mère.

On voit par là quel soulagement, voire quelle satisfaction masochiste, peut apporter au patient la CI et comme il est nécessaire de prendre du recul face à de telles situations.

L'isolement est pathologique chaque fois qu'il devient un mode de fonctionnement systématique ou régulier pour un patient donné.

9 TÉMOIGNAGES DE PATIENTS

La parole du malade mental a toujours peu de valeur, elle reste non reconnue, voire irrecevable. C'est sans doute une des raisons pour laquelle on trouve encore très peu de publications de témoignages de patients concernant ce soin.

Les plaintes spontanées sont également rares après un passage en chambre d'isolement. Les patients sortis de CI n'abordent pas spontanément le sujet.

La plupart des études sur le sujet sont une fois de plus anglo-saxonnes, à l'exception de celle de Dominique Friard.

Le thème le plus abordé par les patients est celui de la liberté, mais pas seulement lorsqu'ils parlent de la CI. Ce thème est évoqué pour parler de l'hospitalisation en psychiatrie de manière générale. C'est l'hospitalisation toute entière qui fait vivre un sentiment de perte de liberté.

Jérôme Palazzolo fait une revue de la littérature dans Chambre d'isolement et contentions en psychiatrie100(*) et souligne que, si quelques expériences positives ont été décrites (particulièrement pour des patients ayant eu un bon encadrement et/ou un long entretien sur les raisons de leur isolement), la plupart des patients interrogés ont une vision plutôt négative de la chambre d'isolement.

Si l'on fait la liste (par ordre alphabétique) des qualificatifs utilisés dans ces différentes études, on obtient ceci :

· Abandonné

· Absence d'intimité

· Anxiogène

· Chambre à gaz (impression d'être dans une)

· Colère

· Confusion

· Déprimant

· Désemparé

· Désolé

· Ecoeurement

· Enfermé

· Ennui

· Envie, jalousie

· Fatigue

· Favorise le contrôle de soi

· Frustration

· Humiliant

· Impuissance (sentiment d')

· Inutile

· Micros et caméras (sensation d'être surveillé)

· Négatif

· Pénible

· Pesant

· Peur

· Piégé

· Prison

· Punition

· Réconfortant

· Rejet et exclusion

· Salutaire

· Sanction

· Sécurité

· Sentiment d'abandon

· Solitaire

· Tristesse

· Trop long

· Utile

Globalement les commentaires sont très négatifs mais il ressort que certains patients ont pu se sentir rassurés (expressions en italique). Certains patients soulignent la survenue d'un sentiment de sécurité et de protection, un sentiment d'apaisement ou de réassurance.

La différence de perspective pourrait être fonction de la pathologie du patient, des conditions de la prescription, de la prise en charge, de la relation du patient avec les soignants, du travail de réflexion post isolement...

9.1 L'ÉTUDE DE WADESON ET CARPENTER

L'article de Wadeson H. et Carpenter W.T.101(*) en 1976 dit bien la force des sentiments exprimés par les patients à l'issue d'un séjour en isolement.

Ces médecins ont évalué les réactions des patients au travers de leurs productions artistiques sur une période de 3 ans. 62 patients ont ainsi été évalués au cours de ces sessions. Parmi eux, 41 avaient fait un séjour en CI. 20 patients sur ces 41 ont spontanément produit des dessins se rapportant à cette expérience. 17 dessins représentent une hallucination vécue en isolement, 23 une expérience délirante associée à l'isolement, 12 un affect intense associé à l'isolement.

Dans la représentation des hallucinations, il apparaît qu'une importante proportion des oeuvres a un caractère réconfortant, rassurant, ou distrayant, comme si les patients avaient inconsciemment cherché à se récréer un univers mental apaisant pour contrebalancer leur angoisse.

A l'inverse en effet, les représentations des expériences délirantes associées à l'isolement ont majoritairement un caractère déplaisant, voire terrifiant. Plusieurs patients se sont crus en prison, et un a même pensé qu'il était dans une chambre à gaz.

Les dessins représentant les affects ont tous un caractère négatif. Une patiente décrit l'expression du visage qu'elle a dessiné comme étant : « mélancolique, malheureux, frustré ». Une patiente imagine qu'elle avait été isolée parce que les soignants voulaient avoir la paix, et dessine donc de la colère.

9.2 L'ÉTUDE DE DOMINIQUE FRIARD

D. Friard, infirmier de secteur psychiatrique à Laragne (05), réalise en 1996 une recherche sur le vécu de patients102(*). Il pose 14 questions à 10 patients volontaires, à distance de leur séjour en CI. Il relève que plusieurs mots reviennent comme un leitmotiv dans les réponses : prison, cigarette / fumer, piqûre, calme / rester calme, punition, privation de tabac associée à énervement et agressivité.

L'isolement n'est pas perçu comme arbitraire. Le lien est fait par les patients avec le trouble du comportement ou le passage à l'acte qui a précédé. Ce passage à l'acte paraît minimisé ou décontextualisé.

Les patients se montrent peu loquaces sur les raisons de l'isolement. D. Friard fait l'hypothèse d'une absence d'élaboration, d'une forme de déni. S'il y a absence d'élaboration, à qui la faute ? Y a-t-il eu suffisamment de place faite à l'élaboration par l'équipe ? D. Friard insiste sur l'importance d'informer le patient sur les raisons et le déroulement de l'isolement et sur les buts poursuivis dans son cas.

Il soulève l'idée qu'il est sans doute plus difficile de comprendre le pourquoi d'une mise en isolement lorsqu'il n'y a pas eu de passage à l'acte, dans le cas d'une mesure préventive.

Les patients se représentent comme des enfants capricieux punis par leurs parents :
« Je n'étais pas sage », « J'étais comme un p'tit loup bébé qui voit son père en colère.
Je savais pas ce qui allait me tomber dessus.
 »

Les théories explicatives des patients sont d'une grande pauvreté. La chambre d'isolement, c'est une punition. Si on est calme, on a des chances d'en sortir, mais même alors l'on n'est sûr de rien. Le conseil qu'ils donneraient aux autres patients : « reste calme, écoute l'infirmière ».

Le soin en chambre d'isolement se résume pour les patients à la "piqûre". Le soin relationnel n'est pas reconnu comme un soin à part entière.

La piqûre est vécue comme une contrainte et une violence. Les infirmiers viennent à plusieurs, « ils appellent leurs copains ».

Friard note cependant que cette piqûre qui fait mal et qui fait effraction permet aussi de retrouver les limites de son corps.

Les patients font la différence avec les "bons" médicaments : ceux qui permettent de dormir et d'oublier.

Créer une alliance thérapeutique avec un patient change la donne : le patient se sent alors entre de bonnes mains, et « de bonnes mains ne peuvent pas faire de mauvaises piqûres ».

La cigarette prend une importance considérable pour le patient isolé. Il faut rappeler que les psychotiques sont de gros fumeurs, particulièrement dans ces périodes d'hospitalisation où le temps passe si lentement.

La cigarette est le bon objet qui remplit et permet de supporter le manque. En chambre d'isolement, elle est rationnée ou supprimée. Le moment cigarette devient un temps privilégié de rencontre entre le patient et les soignants. Le "bon" soignant est celui qui autorise une deuxième cigarette, qui permet un temps de sortie un peu prolongé.

Les patients se plaignent moins de l'absence de musique, et pourtant, nombreux sont ceux qui utilisent la musique pour camoufler les voix, que ce soit avec un poste portatif ou un baladeur.

Les patients interrogés par Friard se plaignent aussi des conditions matérielles, particulièrement spartiates dans leur cas, puisqu'ils sont contraints d'utiliser des seaux hygiéniques et que leurs murs sont couverts de graffitis.

Dans l'utilisation des pronoms personnels "je", "ils", Friard remarque que les soignants sont en position de sujet. Les patients agissent moins mais c'est sur eux que porte l'action du verbe. Quand le "ils" est employé pour désigner les soignants, le verbe renvoie au registre de la sanction : "piéger, tricher, imposer, consigner...". Quand le soignant est individualisé, appelé par son nom, on entre dans le domaine du soin relationnel. La relation est différenciée, créatrice d'alliance thérapeutique.

L'utilisation de la chambre d`isolement modifie les relations du patient avec les soignants. Difficile d'établir un lien de confiance avec celui qui vous a enfermé. Un lien privilégié existe parfois cependant, avec ceux qui auront adouci les contraintes (laissé plus de temps pour une cigarette, par exemple).

Les interactions sont multiples dans ce système entre les soignants et le patient. Comme dans un système familial, il est très difficile de déterminer les responsabilités.

Le ressenti des patients varie, de celui qui trouve que ce n'était pas si long, ou qui ne s'en souvient pas parce qu'il était "dans le coltar", à ceux qui parlent de torture ou de prison.

Les mots sont très forts : « J'avais l'impression que j'allais mourir. Je me suis senti en prison » ; « enfermé comme un chien » ; « Je vivais ça comme une punition, un viol, une sorte de torture muette » ; « J'ai perdu ma pudeur, mon intimité ».

Un patient insiste sur l'impuissance ressentie : « Ils te mettent en position de mendiant... T'as l'impression de retourner à un état animal. Ca permet de tout faire sortir physiquement, on peut se laisser aller. Je me servais du lit en ferraille pour défoncer la porte, du coup ils ont enlevé le lit. Tu perds ta dignité d'être humain. »

Cette étude met en évidence le fait que les patients ayant été isolés plus d'une semaine expriment tous des angoisses de morcellement, morcellement dont il est difficile de savoir s'il aurait existé en dehors de la CI du fait de leur pathologie ou s'il est majoré par l'isolement. En effet, les expériences réalisées pour étudier les effets de l'isolation sensorielle montrent que la privation de stimulation provoque ce type d'angoisses.

9.3 L'ÉTUDE DE MEEHAN ET AL

L'étude de Meehan et al103(*), publiée en 2000, porte sur 12 patients entre 18 et 52 ans, après une période courte d'isolement (3 à 4 heures) dans les 7 jours précédents.

Elle fait ressortir 5 points principaux :

1) Perception de l'isolement

Les patients estiment que l'usage de l'isolement bénéficie plus au personnel qu'aux patients. La plupart trouve que l'usage de la force pour isoler les patients, de même que le fait de leur retirer leurs vêtements et leurs effets personnels et de leur donner un traitement est injustifié.

A nouveau, ils associent isolement et punition.

Certains cependant perçoivent l'isolement comme la possibilité de retrouver le contrôle de soi dans un environnement sécurisé.

2) Impact émotionnel

D'un point de vue émotionnel, l'isolement engendre de la colère, d'abord dirigée vers le personnel, perte de contrôle, humiliation, peur (des espaces confinés, des injections, des traitements). Ces sentiments persistent après la sortie de CI.

3) Isolement sensoriel

Les patients décrivent des sensations de dépression, une plus grande sensibilité aux bruits, une difficulté à se repérer dans le temps, des sensations de perte de contrôle.

4) Stratégies

Différentes stratégies sont mises en oeuvre pour tenter de reprendre le contrôle : se parler à soi-même pour briser le silence, rester calme pour sortir plus vite...

5) Interaction thérapeutique

Tous les patients se plaignent du manque de communication avec les soignants durant et après la période d'isolement. La plupart auraient aimé être informés sur l'isolement et sur les moyens de l'éviter. Ils soulignent le fait que l'isolement les a privé de leurs droits élémentaires. Ils expriment enfin le souhait d'un véritable débriefing après le temps d'isolement.

9.4 AUTRES ÉTUDES

I. Pépier104(*) mentionne l'étude de Soliday (1985) dans laquelle des questionnaires distribués aux patients et aux soignants d'un même hôpital montraient des opinions diamétralement opposées entre les deux groupes. Les patients éprouvaient des sentiments négatifs, considérant que l'isolement était humiliant, que c'était comme une punition et que ça durait trop longtemps, alors que les soignants ne relevaient que des aspects positifs.

Martinez et al105(*) ont conduit une étude sur l'isolement du point de vue des patients auprès de 15 enfants, 13 adolescents et 41 adultes dans un hôpital de Denver. Comme dans les autres études, les patients parlent de sentiments de vulnérabilité, abandon, punition, peur, rejet, ennui et claustrophobie. Selon eux, c'est l'isolement qui conduit à l'expression de colère et d'agitation.

Mann, Wise, et Shay106(*) (1993) étudient le point de vue de 50 patients peu après leur sortie d'isolement et obtiennent des résultats similaires.

Wadeson et Carpenter107(*) soulignent le retentissement qu'une mise en CI peut avoir sur l'atmosphère du service et sur le vécu des autres patients. Ils notent que ceux-ci peuvent se sentir rassurés, jaloux de l'attention manifestée envers un seul, nerveux ...

Les patients non isolés peuvent se sentir mal à l'aise et nerveux lorsqu'il savent qu'il y a un patient en isolement, même s'ils peuvent s'avouer rassurés de ne plus les croiser dans les couloirs.

Pour Hammpi et al, cités par I. Pépier108(*), « les souvenirs des patients concernant leur expérience personnelle ont été généralement précis et exacts quant aux faits (estimation de la durée, des motifs, des circonstances de mise en isolement, contact avec les infirmiers), si l'on excepte une tendance de quelques patients à minimiser tout comportement agressif ou agité de leur part. »

La plupart des études montrent aussi que malgré le vécu négatif dont parlent les patients, tous sont d'accord pour dire que la CI est nécessaire pour empêcher les blessures et maîtriser un comportement agité.

Antonin Artaud décrit en ces termes l'enfermement qui fut le sien lors de son internement : « A force d'être enfermé, on finit par s'imaginer que le monde extérieur n'existe pas. Et la conscience s'en ressent. Elle finit par perdre le sens concret, de l'objectif, et par conséquence du vrai, et elle est menacée de s'attarder inconsidérément sur de fausses images, de fausses impressions. Et d'y croire avec le temps. »109(*)

9.5 EN CONCLUSION

Le point commun de toutes ses études est certainement le vécu négatif des patients. Les mots utilisés pour l'exprimer sont souvent très forts. Même sans remettre en cause le bien fondé de cette pratique, dont il reconnaissent l'utilité pour protéger les autres (patients ou soignants) d'un comportement dangereux, les patients dénoncent ce qu'ils ressentent comme une violence faite à leur encontre.

Il est d'ailleurs frappant de noter le fossé qui existe entre ces propos et ceux des soignants.

A ce sujet, un patient fait cette remarque : « Il est essentiel que les professionnels de la santé mentale arrêtent de nier nos perceptions. »

Différents éléments reviennent :

Ø Le manque d'information.

Ø Le mot punition qui revient dans toutes les études.

Ø Le sentiment de solitude et d'abandon.

Ø La perte de repères.

Ø Le sentiment d'impuissance

Ø La peur

Ø La colère

Ø La tristesse

Ø Le sentiment de privation (de liberté, de cigarette...)

Bien entendu, les conditions dans lesquelles ont été réalisées ces différentes études sont trop diverses (isolement durant de quelques heures à plusieurs jours...) pour qu'il soit possible de déterminer ce qui fait que le vécu d'un patient puisse être négatif ou positif.

Il ne faut pas négliger cependant le fait que certains patients aient pu se sentir rassurés voire réconfortés par cette forme de prise en charge. Il semblerait, et c'est un point sur lequel toutes les études se rejoignent, que la façon dont l'isolement aura été parlé et expliqué fait une grande différence.

C / Hypothèses et méthodologie

1 Problématique et Hypothèses

1.1 PROBLÈMATIQUE

Ce n'est pas sans raison que les soignants doivent si souvent répéter cette phrase : « L'isolement c'est un soin, pas une punition. »

L'enfermement renvoie forcément à des notions de culpabilité, de punition et de solitude. Par ailleurs, nombre de mises en CI se font au décours ou en prévention de passages à l'acte agressifs ou violents, ce qui contribue à les inscrire dans les représentations des patients (voire parfois des soignants) comme des sanctions posées face à une transgression.

Isoler un patient est loin d'être un geste facile pour un soignant, c'est un geste qui peut même à certains moments paraître antinomique du soin. « Le refus de soins [...] met en échec le désir de soigner ou l'échec du soin [...] disqualifie la compétence du soignant et active la déception en rapport à l'idéal soignant et au projet formé pour le patient. Tout ceci fait, en quelque sorte, violence au soignant en attaquant son idéal, à son niveau archaïque du Moi idéal, non pas modèle à approcher mais objectif à remplir obligatoirement110(*)»

Il est indispensable que les objectifs en soient clairement définis et qu'ils aient été compris de tous

Cette recherche ne pourra pas faire l'économie de souligner la difficulté du travail des soignants dans cette démarche compliquée de "faire du soin" à partir de la CI.

La CI représente en effet dans son dispositif un concentré de toute la complexité du travail des personnels de santé mentale. Car de quoi parle-t-on lorsqu'on parle de soin en psychiatrie ?

Le docteur Vignat111(*) dit plusieurs choses à ce sujet :

1) « Le soin en psychiatrie est inscrit dans le plan relationnel. C'est une interaction entre le patient, les soignants et un environnement qui est celui de l'institution psychiatrique ».

En CI, cette interaction prend d'abord la forme d'une contrainte. Elle est imposée au patient qui souvent ne pense ne plus avoir de liberté que dans l'opposition.

Le dispositif, l'institution et les soignants sont vécus comme persécuteurs. On conçoit alors la difficulté de la position soignante. Il s'agit d'aller vers un patient qui peut être opposant, voire agressif ou insultant, et néanmoins d'être dans une démarche de soins. Il ne faut pas non plus négliger le fait que « le fonctionnement psychique du patient n'est pas sans effet sur le soignant. Celui-ci met en oeuvre, avec sa propre histoire et son appareil psychique, d'une part une ensemble d'émotions et de sentiments, d'autre part un système de représentations112(*)»

2) « Les objectifs du soin sont de contenir, d'apaiser et de rétablir la communication ».

Ce sont aussi les objectifs de la CI.

Contenir d'abord (une agitation, une angoisse, un délire,...), d'une manière physique et concrète, grâce aux murs et à l'espace réduit, psychique ensuite grâce aux règles imposées par le cadre de soin, aux entretiens et temps de parole, à la rythmicité réinstaurée.

Apaiser ensuite, dans une démarche de soins intensifs, où le nursing a une grande part et où la fiabilité des soignants et de la parole donnée est primordiale.

Rétablir la communication enfin, en donnant du sens à ce qui s'est passé et en redonnant accès à la parole.

Redonner une place à l'autre dans le champ psychique du patient, c'est passer des mécanismes persécutifs et projectifs à une capacité retrouvée d'ambivalence au sein de relations différenciées.

3) « Le soin est aussi un travail sur les représentations, les contenus psychiques, et sur le temps, l'espace et la distance relationnelle ».

La CI peut permettre ce travail sur les représentations et les contenus psychiques à condition de prévoir un temps d'élaboration a posteriori, revenant sur les événements et leur chronologie.

Elle permet à coup sûr un travail sur la temporalité, en permettant de réinstaurer un rythme journalier, ponctué des visites des infirmiers, des temps de repas, de traitements, de sommeil...

L'espace et la distance relationnelle sont au coeur du dispositif.

Henry Ey disait de la maladie mentale qu'elle est une pathologie de la liberté. J.P. Vignat ajoute que c'est aussi une pathologie de la relation.

C'est à partir du moment où le soignant est capable :

Ø d'analyser les attitudes du patient et ses propres contre-attitudes ( Il ne s'agit pas de « persuader les soignants de changer d'attitude mais [de] leur permettre de parvenir à repérer et comprendre ce qui sous-tend cette attitude et, dans un processus d'élaboration, de former des représentations prenant en compte ces éléments113(*)»),

Ø de rester soignant dans des situations conflictuelles, malgré la violence,

Ø d'entamer ou de poursuivre une relation thérapeutique tout en assurant un maintien du cadre de soin,

Ø de mettre du sens là où souvent la parole a été remplacée par l'acting, ...

... que l'on peut espérer que le vécu du patient pourra se nuancer. Cela ne va pas de soi et cela demande un réel travail d'élaboration et un investissement important de la part de tous les professionnels de santé mentale.

L'isolement est une période difficile qui peut affecter la suite de la prise en charge. Prendre en compte le vécu des patients est indispensable

1.2 ORIENTATION THÉORIQUE

L'orientation choisie au départ de cette recherche s'inscrit dans une démarche pragmatique. En effet, plutôt que de se limiter à l'analyse des pathologies, la recherche en pragmatique se porte du côté des professionnels de la santé mentale et notamment sur les dispositifs thérapeutiques. Si comme il a été mentionné plus haut, le soin est une interaction entre un patient, des soignants et un environnement, il n'empêche que le dispositif de soins est rarement mis au centre des recherches.

Les dysfonctionnements de la pensée ne peuvent cependant être analysés en dehors du contexte. C'est vers cette idée que s'oriente la pragmatique linguistique avec Austin et Searle, partant du constat que la signification d'un énoncé doit être infirmée à partir du contexte verbal situationnel dans lequel il s'inscrit.

Le principal objectif de cette recherche est d'approcher le point de vue des patients, usagers des soins, sur une pratique, dans une perspective d'évaluation et d'amélioration des prises en charge.

1.3 HYPOTHÈSE GÉNÉRALE

Les recherches portant directement sur le vécu des patients en CI sont, on l'aura vu, peu nombreuses. Le sujet reste encore peu développé et la forte disparité des études ne permet encore aucune généralisation. Néanmoins, ce qui ressort de manière évidente des recherches évoquées plus haut, c'est que l'isolement ne peut être thérapeutique qu'à la condition d'être envisagé comme un véritable soin intensif, encadré par une équipe formée et ayant accompli un véritable travail de réflexion sur le sujet.

Les rares témoignages obtenus auprès de patients au sujet de la chambre d'isolement montrent une majorité de sentiments négatifs, des sentiments souvent très forts qui interpellent forcément la place de ce soin.

Cependant, il apparaît que quelques perceptions positives sont évoquées à plusieurs reprises. Elles portent principalement sur l'aspect rassurant de la chambre, qui est alors vécue comme un endroit paisible et réconfortant, à l'abri des sollicitations du service. Comment se peut-il que des patients (parfois d'un même service ?) aient pu percevoir ce temps d'isolement de manière si différente ?

De nombreux facteurs peuvent être en cause, notamment la pathologie en question, l'histoire du patient dans le service, la durée de l'isolement... L'hypothèse posée ici est que le fait d'avoir pu bénéficier d'un temps d'élaboration auprès de soignants après la période d'isolement pourrait justement être un facteur déterminant.

Il n'est pas négligeable que nombre de patients soient isolés plusieurs fois au cours de leurs différentes hospitalisations. Le fait d'avoir pu donner du sens à cette expérience difficile pourrait entraîner une meilleure acceptation de cette pratique qui pourrait alors se dérouler dans de meilleures conditions.

Je reprendrai à ce sujet certains points d'un article extrait d'Alcoologie et Addictologie114(*), qui, bien que portant sur le thème des addictions, me semble apporter un éclairage intéressant.

Partant de la théorie de l'autodétermination de Deci et Ryan, les auteurs soulignent l'importance du besoin d'autodétermination dans la motivation d'un patient : « Si ce besoin est réprimé ou menacé, la personne va réagir pour retrouver sa liberté de choix. » Cette théorie est en lien avec le concept de résignation acquise115(*) de Martin Seligman qui pose que lorsqu'une personne ne peut pas faire de lien entre ses actions et leurs conséquences, elle éprouve une forte baisse de motivation et une augmentation des sentiments de déprime.

Sous l'incitation de personnes significatives (soignants, famille, par exemple), une personne peut tendre à intérioriser et à s'approprier un comportement pour lequel elle ne manifestait a priori pas d'intérêt. « Lorsque cela se produit, la personne se perçoit alors comme la cause de son comportement qui devient donc, ainsi, autodéterminé. »

Pour obtenir une meilleure adhésion au programme de soins, il est nécessaire que les patients se sentent motivés, qu'ils aient le sentiment d'être partie prenante dans les décisions, c'est-à-dire que le besoin d'autodétermination soit satisfait.

« Les personnes amotivées se sentent incompétentes, elles se comportent comme si elles n'avaient pas de contrôle sur leurs actions, elles perçoivent leurs comportements comme étant produits par des facteurs extérieurs et souvent même elles l'abandonnent. »

Dans le cas de la psychose, il est d'autant plus difficile d'obtenir une motivation à se soigner que les patients n'ont pas une réelle conscience des troubles.

Ces propos renvoient à la théorie de la dissonance cognitive de Léon Festinger : face à une incompatibilité entre ses cognitions, la personne va rechercher un moyen de réduire la dissonance, source de tension pénible.

Ainsi, face à un soin pénible comme la CI, modifier les représentations des patients en leur permettant de donner du sens à cette expérience (utile, soin intensif) pourrait entraîner une minimisation du vécu de pénibilité et par là favoriser la motivation à accepter les soins proposés.

En plus des entretiens post isolement, les patients bénéficient de temps de parole avec les soignants (médecins et infirmiers) pendant leur temps d'isolement. Le médecin les voit une fois par jour, pour un entretien ou du moins une évaluation de leur état. Les infirmiers passent toutes les heures, amènent les repas, prennent les constantes, accompagnent les temps de douches ou de sorties provisoires.

Quelle perception les patients ont-ils de ces échanges ? Ces temps de parole sont-ils suffisants et répondent-ils à leurs attentes ?

L'HYPOTHÈSE GÉNÉRALE EST DONC LA SUIVANTE : C'est par le travail d'élaboration accompli pendant et après le temps d'isolement que les représentations des patients peuvent être modifiées. Le sens que les patients donnent alors à cette période d'isolement modifie leur vécu. Les patients ont l'impression d'avoir pu bénéficier d'un soin intensif, reconnaissent une utilité à ce soin et profitent davantage des temps de parole proposés.

1.4 HYPOTHÈSES SPÉCIFIQUES

· Hypothèse 1 : Comme l'ont montré les études existantes, les patients ont une représentation négative de leur séjour en CI. Cette hypothèse se décompose en quatre points :

v Hypothèse 1a : Les patients ont un ressenti négatif du séjour en CI

v Hypothèse 1b : Les patients ne reconnaissent pas la CI comme un soin intensif.

v Hypothèse 1c : Les patients ne reconnaissent pas d'utilité à la CI.

v Hypothèse 1d : Les patients ne sont pas satisfaits des temps de parole en CI.

· Hypothèse 2 : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration améliore la représentation que les patients ont de leur séjour en CI. Cette hypothèse se décompose en quatre points :

v Hypothèse 2a : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration améliore le ressenti des patients.

v Hypothèse 2b : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration permet aux patients de considérer la CI comme un soin intensif.

v Hypothèse 2c : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration permet aux patients de reconnaître une utilité à la CI.

v Hypothèse 2d : Les patients ayant bénéficié d'un temps d'élaboration ont un meilleur vécu des temps de parole en CI.

La particularité du terrain d'expérimentation a fait surgir une question supplémentaire, davantage centrée sur le travail spécifique accompli par le psychologue de l'unité, P. Perret, au cours de ses entretiens de recueil du vécu en CI. Cette question a entraîné la formulation d'une hypothèse complémentaire :

· Hypothèse 3 (complémentaire) : Les entretiens de recueil du vécu répondent à un besoin des patients de parler de leur expérience d'isolement.

2 Méthodologie et déroulement expérimental

Le but premier de cette recherche a été de recueillir des témoignages permettant d'évaluer le vécu de patients par rapport à une pratique thérapeutique. Plutôt qu'une approche strictement statistique, une approche qualitative a donc été privilégiée, au travers d'une représentation idiographique, c'est-à-dire privilégiant les traits caractéristiques de l'objet d'observation.

Le but recherché était de comprendre l'expérience des patients et les interprétations qu'ils en font. Le discours de la personne devait être respecté, avec ses particularités, sa dynamique et ses cadres de référence.

Il s'agit par ailleurs d'une étude transversale, qui représente le cliché d'une population à un moment donné, et permet, dans ce cas précis, l'étude d'une association entre un dispositif (la CI) et une issue clinique (le vécu des patients).

Il était important de réaliser cette recherche dans un service où l'isolement se passait dans de bonnes conditions.

Il n'était en effet pas question de polémiquer sur un sujet déjà difficile, mais plutôt de mieux connaître le retentissement de ce soin sur les patients, dans une perspective d'amélioration des pratiques thérapeutiques.

2.1 CHOIX DU LIEU DE RECHERCHE

La recherche a été effectuée au printemps 2007 au sein d'un service de psychiatrie adulte de l'hôpital Saint Jean de Dieu de Lyon. L'unité Saint-Exupéry est en effet dans une démarche remarquable de recherche et d'évaluation des dispositifs d'accueil et d'isolement, dans laquelle la position du patient est vécue comme centrale.

Le travail accompli par le docteur J.P. Vignat, chef de service, et par ses équipes, est comme on l'a vu dans la partie théorique, cité en référence dans de nombreuses études.

De plus, le psychologue de l'unité, M. Patrick Perret, est l'un des rares en France à réaliser de manière systématique des entretiens de "débriefing" auprès des patients ayant fait un séjour en chambre d'isolement.

P. Perret s'est dit intéressé par le thème de cette recherche puisqu'il s'agit d'interroger les patients à distance de leur séjour en chambre d'isolement, ce qui est un plus par rapport à leur démarche actuelle.

Dans un même temps, l'hôpital Saint Jean de Dieu a, en ce début d'année 2007, effectué un travail de réflexion et d'amélioration des dispositifs, en oeuvrant sur la redéfinition des protocoles de soins d'isolement. Le protocole spécifique créé et utilisé par l'unité Saint-Exupéry a servi de modèle à cette redéfinition.

2.1.1 QUELQUES CHIFFRES.

2.1.1.1 Thèse d'Isabelle Pépier en 1992

Lors de son travail de recherche effectué à Saint Jean de Dieu en 1992116(*), c'est-à-dire avant la publication du rapport de l`ANAES, Isabelle Pépier présente un certain nombre de données chiffrées qui permettent de se représenter l'évolution de l'utilisation de la CI dans cet hôpital.

Durant la période de 4 mois étudiée par elle :

Ø Il y eut 115 séjours en CI (certains patients ayant pu faire plusieurs séjours durant cette période)

Ø 47% des patients isolés étaient des hommes, 53% des femmes.

Ø L'âge moyen était de 36,1 ans, avec une fourchette allant de 18 à 70 ans.

Ø 72% des patients isolés l'étaient dans leur service d'origine et 23% en "dépannage".

Ø 58% étaient en HL, 33% en HDT, 9% en HO.

Ø La durée moyenne d'isolement fut de 2 à 8 jours pour 36%, de quelques heures pour 18% et d'une nuit pour 26%. Pour 7 patients non comptabilisés dans sa recherche (pour des raisons de non représentabilité), elle fut supérieure à 22 jours.

Ø Les patients isolés reçurent un traitement médicamenteux pour 65% des cas, en intramusculaire pour 50% d'entre eux, en perfusion pour 3 patients.

Ø 85% furent mis en pyjama.

Ø 19% furent mis en contention physique.

Ø 30% eurent droit à des sorties dans le service pendant le temps d'isolement.

Ø 64% étaient atteints de psychose et 1/3 de schizophrénie.

Les raisons invoquées pour les cas représentés (285) sont :

Ø Agitation psychomotrice 24,56%

Ø Désorientation 14,73%

Ø Violence, acte agressif 10,52%

Ø Dissociation, déstructuration 8,77%

Ø Fugues 7,71%

Ø Agressivité verbale 6,31%

Ø Prévention d'actes auto-agressifs 6,31%

Ø Risques suicidaires 5,96%

Ø Acte non toléré par le règlement 5,61%

Ø Ivresse 4,21%

Ø P.O. ou P.V. 3,5%

Ø Refus de soins 1,75%

2.1.1.2 À ce jour

Il n'y a pas à ce jour de statistiques précises sur l'occupation des chambres d'isolement à Saint Jean de Dieu. Si l'on peut constater que les CI fonctionnent à flux tendu, la durée moyenne des séjours n'est pas connue, pas plus que le pourcentage de patients ayant été isolés à un moment de leur séjour.

2.1.2 L'UNITÉ SAINT-EXUPÉRY

2.1.2.1 Projet de service

J.P. Vignat, médecin-chef du secteur G 13 a élaboré un document de travail qui préconise des règles de conduites pour la mise en CI :

Ø L'isolement est une mesure thérapeutique relevant de la compétence et de la responsabilité médicale

Ø L'isolement représente la définition et la mise en place d'un cadre thérapeutique dans lequel le rôle et l'attitude des soignants et des médecins, les procédures de surveillance et de soins ont plus d'importance que le cadre matériel lui-même.

Ø L'isolement a un effet protecteur. L'effet contenant réduit la dispersion des contenus psychiques et le morcellement paranoïde.

Ø La baisse des stimulations liées à l'environnement, l'interposition des soignants assure la fonction de pare excitation.

Ø A l'inverse, le séjour en C.I. en tant qu'expérience d'isolement sensoriel peut entraîner une intensification massive de l'angoisse et la manifestation de phénomènes de morcellement ou de phénomènes de sidération.

Ø Le terme " isolement " se rapporte à la situation du patient vis à vis des autres patients hospitalisés mais d'aucune façon et en aucun cas vis à vis de l'équipe soignante.

Ø Toute mise en CI (MCI) doit s'accompagner d'une chimiothérapie qui permette de réduire l'état d'excitation et d'angoisse qui a motivé a mesure.

Ø L'information du patient doit être claire et précise, quel que soit son état clinique et son statut administratif du point de vue de l'hospitalisation.

Ø Le patient et ses proches ne peuvent intégrer qu'il s'agit d'une mesure thérapeutique que si le personnel chargé de la mise en oeuvre en est lui même convaincu et est donc à peu près clair quant à sa contre attitude vis à vis du patient et son attitude vis à vis de l'isolement.

2.1.2.2 La chambre d'isolement à l'unité Saint-Exupéry

La CI de Saint-Exupéry est équipée d'un large sas permettant d'évoluer à l'aise même avec des renforts. On y trouve un placard et une douche. Dans la chambre elle-même, dans un recoin, se trouve un point toilette avec WC. Les murs sont peints en blanc, le plafond est suffisamment haut pour être inaccessible. Le lit fait face à une fenêtre à la vitre opaque mais translucide. Il est scellé au sol.

Les patients disposent d'une sonnette. Une pendule, située dans le sas, est visible par la porte munie d'une vitre sécurisée.

La chambre est climatisée.

Les patients y sont en pyjama. Les repas sont servis en plateau.

Il est interdit de fumer dans la chambre mais les patients bénéficient rapidement de temps de sortie provisoires en fonction de leur état.

Le protocole définit les rythmes des surveillances effectuées par les infirmiers (au minimum surveillances horaires).

Le docteur Ribault, médecin de l'unité, voit le patient tous les jours, généralement dans la chambre, mais parfois aussi dans son bureau quand le patient en est capable. Elle modifie alors si besoin la prescription (surveillances ou temps de sortie).

2.1.3 LES ENTRETIENS DE RECUEIL DU VÉCU

En conformité avec le critère 20 de l'ANAES, P. Perret, psychologue à Saint-Exupéry depuis 2004, réalise de manière systématique des entretiens de recueil du vécu des patients au sortir de la chambre d'isolement. Ces entretiens sont proposés aux patients comme un temps d'échange dans les quelques jours suivant la levée de la mesure d'isolement. Un compte-rendu écrit de ces entretiens est joint au dossier du patient. Ce travail a donné lieu à une synthèse117(*) qui aborde les aspects quantitatifs et qualitatifs de ce travail.

Les questions posées au cours de cet entretien portent sur les points suivants :

Ø la perception du patient des raisons de l'indication de CSI et le souvenir de son vécu à ce moment là,

Ø la réaction par rapport à la décision médicale et le ressenti de la mesure thérapeutique,

Ø le vécu de la situation d'isolement,

Ø le vécu de la prise en charge : éléments matériels et relationnels,

Ø le vécu actuel,

Ø la position du patient concernant la poursuite des soins.

Les objectifs sont de pratiquer une évaluation clinique et une évaluation de la prise en charge du patient, de permettre à l'équipe d'avoir un feed-back de la prise en charge et au patient de parler de son vécu. S'exprimer sur le sujet doit lui permettre de « sortir par les mots d'une expérience éprouvante ».

Une synthèse des principaux éléments du vécu fait ressortir les items suivants:

Versant négatif

Ø contrainte à l'immobilité/privation de liberté

Ø punition/prison

Ø dénuement/manque d'effets personnels

Ø peur/insécurité

Ø tristesse/ennui

Ø solitude/abandon/coupure avec la famille

Ø souffrance aiguë/délire

Ø perturbation du rythme veille/sommeil

Versant positif

Ø la pendule comme repère temporel

Ø les visites infirmières

Ø les soins d'hygiène/les repas

Ø l'effet calmant du traitement

Ø sécurité/tranquillité/repos

P. Perret repère trois temps dans l'isolement : le début, la prise en charge, la préparation à la sortie.

Le début est une période toujours difficile, avec un vécu d'enfermement, de persécution ou de détresse, dont l'évocation est souvent l'objet de déni et de projection. L'expérience renvoie certains patients à la remémoration d'éléments traumatiques de leur histoire personnelle.

La prise en charge donne lieu à des mouvements régressifs et à des sentiments de vide et de solitude. L'évocation des soins par les patients renvoie principalement aux soins d'hygiène et aux repas. La rythmicité et l'effet calmant du traitement, en apportant de la sécurité, favoriserait l'investissement de la relation d'objet.

La préparation à la sortie est constituée de la mise en place de sorties provisoires, dont
P. Perret souligne qu'il s'agit d'une étape délicate à la fois pour le patient et pour les soignants.

En lien avec le postulat de cette présente recherche, P. Perret fait enfin la remarque suivante : « Au-delà d'une fonction cathartique, affects et représentations peuvent être remis en lien de façon structurante. »

2.2 POPULATION ÉTUDIÉE

L'étude a porté sur 11 patients hospitalisés à l'unité Saint-Exupéry pendant la période d'expérimentation (avril à juin 2007).

Tous ont passé un temps en chambre d'isolement au minimum 15 jours avant l'entretien de recherche et au maximum 2 ans auparavant.

Ce délai de 15 jours a été choisi afin de permettre aux patients un certain recul par rapport à leur expérience. Dans cet intervalle, conformément au projet du service, ils auront pu bénéficier d'un entretien de « recueil du vécu » auprès du psychologue, M. Patrick Perret, qui aura pu permettre un début d'élaboration.

Il aurait pu être envisagé une autre approche, avec une participation de ma part à ces entretiens de débriefing, mais cette démarche aurait interféré avec le travail habituel de l'unité et faussé les données. D'autre part, cette mise à distance permettait de préserver ma place d'intervenant extérieur au service, ce qui autorisait à penser que les patients interrogés répondraient avec plus de liberté aux questions. Sous couvert d'anonymat, la neutralité de l'intervenant extérieur permet en effet des critiques qui ne mettent pas en danger le lien à l'équipe soignante.

La position de stagiaire est intéressante pour réaliser cette recherche, car elle rassure sur l'implication et les conséquences possibles : le stagiaire ne sera pas toujours là, ne fait pas partie de l'équipe. Le fait d'être en position de psychologue (même stagiaire) garantit aussi que ce qui est dit restera confidentiel.

Le parti pris de négliger certaines variables, telles que la durée, le lieu et les conditions de l'isolement ou la pathologie, était justifié par les hypothèses retenues.

Tous les patients interrogés étaient pris en charge par l'équipe de Saint-Exupéry au moment de la recherche. Pour certains, cependant, l'isolement s'était déroulé dans une autre unité. Ces patients n'ont donc pas bénéficié des entretiens de recueil du vécu de P. Perret, ce qui a permis un point de comparaison.

Diagnostics CIM10 des patients interrogés :

- schizophrénie : 6

- trouble affectif bipolaire : 2

- trouble schizotypique : 1

- trouble schizo-affectif : 1

- trouble délirant persistant : 1

Durées des périodes d'isolement

- moins de 48h: 1

- entre 48h et 10 jours: 6

- entre 10 jours et 1 mois: 2

- supérieurs à 1 mois: 2

Durée moyenne d'isolement pour les 11 patients interrogés : 15 jours

Sexe

- 2 femmes

- 9 hommes

Age

- Patients de 25 à 55 ans.

- Moyenne d'âge : 42 ans

Lieu d'isolement

- Patients isolés à Saint-Exupéry : 7

- Patients isolés dans une autre unité : 4

Principales indications d'isolement (plusieurs indications possibles)

- Etats d'agitation : 5

- Etats dissociatifs : 7

- Actes ou propos agressifs : 7

- Confusion, désorientation 1

Entretiens de recueil du vécu

5 patients ont bénéficié d'un entretien de recueil du vécu par le psychologue de l'unité dans la semaine ayant suivi leur sortie de CI.

1 patient a été ajouté à ce groupe. Il s'agit d'un patient qui a une grande capacité d'introspection et qui recherche énormément le lien et la discussion avec les soignants. Ayant été hospitalisé à plusieurs reprises, et isolé plusieurs fois également, il a donc eu de nombreuses occasions d'élaborer autour de la CI avec des soignants.

Ces 6 patients ont été considérés comme ayant bénéficié d'un temps d'élaboration et ont été numérotés de A à F.

Les patients n'ayant bénéficié de ce temps d'élaboration ont été numérotés de 1 à 5.

2.3 TECHNIQUE D'EXPÉRIMENTATION ET DÉROULEMENT EXPÉRIMENTAL

En 1996, D. Friard interroge 10 patients volontaires sur leur vécu, à distance d'une période d'isolement (pour 5 d'entre eux : 3 semaines après, pour 3 : 3 mois après, pour 1 : 1 an après et pour 1 : 2 ans après).

Pour réaliser cette enquête, il choisit des questionnaires mêlant 4 questions fermées et 10 questions ouvertes. Il reçoit les patients en entretien, pour 8 d'entre eux, 2 préférant remplir eux-mêmes le questionnaire.

L'analyse des réponses se fit ensuite en deux étapes :

1) découpage des réponses en unités de base,

2) classement des unités de base par catégories.

Friard utilise pour sa méthodologie le livre L'analyse de contenu de L. Bardin118(*)

Dans notre cas, le recueil de données est réalisé par le biais d'entretiens semi directifs, standardisés par un guide d'entretien119(*).

La réalisation du questionnaire guide a été faite en prenant en compte la forte proportion de malades psychotiques, et notamment schizophrènes, présents dans le service, et les données épidémiologiques relevées dans la partie B de ce travail.

La réalisation du questionnaire-guide a donc pris en compte différents critères, prenant en compte la symptomatologie spécifique de la schizophrénie et inspirés des théories cognitives sur l'incompétence pragmatique : difficulté à saisir l'enjeu souvent implicite des situations sociales, déficit de théorie de l'esprit, déficit du monitoring des intentions d'autrui.

Les entretiens ont été préparés dans cette même optique :

Ø Formulation des questions simple et non ambiguë

Ø Rappel fréquent du thème (difficultés à prendre en compte le contexte)

Ø Explication répétée des consignes, si nécessaire

Ø Pas de choix multiples (difficulté à faire des choix, déficit de l'action volontaire)

Ø Durée de l'entretien limitée (déficit de la mémoire de travail)

Ø Ne pas hésiter à reformuler et à répéter les questions (déficit de la coréférence par excès de crédit de connaissance partagée attribuée à l'auditeur, déhiérarchisation de la structure du récit / Rochester et Martin)

Ø Prendre du temps, dans un endroit calme (bureau)

Ø Questions permettant des réponses courtes pour que le patient ne se perde pas dans sa réponse (perte du fil conducteur par trouble de la capacité de planification de l'action)

Les patients ont été informés du statut d'étudiant de l'interviewer.

Leur anonymat leur a été garanti.

Les entretiens ont été retranscrits par une méthode de prise de notes rapide, qui a permis de reproduire fidèlement les propos des sujets. Le guide d'entretien a permis aux patients de conserver un fil conducteur sans limiter leur parole.

2.4 DIFFICULTÉS RENCONTRÉES

Durant la période d'expérimentation, treize patients auraient pu correspondre aux critères de sélection. Si certains ont accepté sans hésiter de participer aux entretiens, pour d'autres, cette démarche n'a pas été sans difficulté.

Il n'était pas question que cette recherche vienne perturber les soins et il a donc fallu s'adapter jour après jour à l'évolution de l'état de chacun.

Un jeune patient a reçu cette proposition avec beaucoup d'angoisse, comme si reparler de la CI la faisait réapparaître dans le présent, et le mettait en danger d'y retourner. Sa première question a été : « Est-ce que vous pourrez supporter ce que je vais vous dire ? », à entendre comme : est-ce que vous pourrez contenir ? L'évocation de la CI a fait ressortir tout un vécu délirant, persécuté et traumatique. Il a finalement accepté, au bout de plusieurs semaines, après beaucoup d'hésitations.

Pour un autre, un enjeu s'est fait jour, en lien avec sa relation au psychologue avec lequel il avait déjà eu un entretien de recueil du vécu. Son accord a demandé un long travail "d'apprivoisement".

Un patient a repoussé l'échéance jusqu'au bout, si bien qu'il n'a pu être consulté.

Une patiente n'a pu être interrogée car son état s'est aggravé au cours de la période d'expérimentation et elle n'a plus été en état de participer de manière sereine.

D / Résultats et discussion

1 Résultats

L'attention que porte la pragmatique sur les caractéristiques formelles des discours ne doit pas faire oublier l'importance des contenus sémantiques. Pour que l'analyse ait du sens, il faut bien évidemment savoir à quoi se réfère le discours et dans quel contexte il est prononcé.

Certains des patients interrogés présentaient des troubles ou un appauvrissement du langage, une tendance au néologisme, voire au paralogismes. Certains avaient tendance à rationaliser, d'autres à interpréter sur un mode délirant, d'autres encore étaient à un moment critique de leur vie et mettaient plus ou moins de poids dans les mots qu'ils utilisaient.

Certains étaient avares de mots, d'autres au contraire parlaient beaucoup. Tous avaient pourtant quelque chose à dire sur le sujet120(*).

Le caractère subjectif de ces expressions a donné lieu à des interprétations qui pourront être contestées mais qui ont été faites avec le plus grand respect du contexte, histoire des patients et de leur maladie.

L'analyse des réponses s'est faite en deux étapes121(*) :

1) relevé des termes et des propositions correspondant aux 4 thématiques suivantes : ressenti, notion de soin intensif, notion d'utilité, temps de parole.

Chaque entretien a été analysé afin d'en extraire les propositions correspondant à chaque thématique.

2) classement des propositions par catégories. (ex : dans la thématique "notion de soin intensif", 6 catégories)

Pour chaque thématique, il a ainsi été possible de déterminer à combien de patients correspondait chaque catégorie.

Étant donné le faible nombre de sujets, les résultats ne sont pas significatifs d'un point de vue inférentiel. L'analyse s'en tiendra donc à un point de vue descriptif.

1.1 ÉTUDE DE DEUX ENTRETIENS

Avant la présentation des résultats, le choix a été fait d'exposer ici le détail de deux cas apparemment très différents, avec des patients ayant vécu leur temps d'isolement de façon presque opposée.

En effet, comme l'a montré la première partie de ce travail, les conditions d'isolement sont toujours uniques et les paramètres multiples.

Les deux cas présentent des différences :

La durée d'abord. Le patient 4 est resté 36 jours en CI, ce qui est deux fois la moyenne de l'échantillon. Le patient A n'y est resté qu'un jour, ce qui n'arrive que rarement dans l'unité.

Les pathologies des patients sont différentes :

Le patient 4 souffre d'une trouble affectif bipolaire, avec des comportements de type
hétéro agressifs et des antécédents de séjours en prison.

Le patient A souffre d'une schizophrénie. Il présente des signes graves de désorganisation de la pensée et du langage et des angoisses de morcellement importantes.

Les circonstances de MCI sont également très différentes. Le patient 4 a été isolé en urgence, dans un état de grande agitation, avec appel de renforts. Il a dû être contenu une journée aux quatre membres. Il a également subi le transfert d'une unité à une autre au bout d'une journée.

Le patient A a donné son accord. Il a formulé son accord en évoquant l'idée que l'on allait être « aux petits soins » avec lui. Il s'est lui-même rendu dans la CI et mis en pyjama, simplement accompagné par les soignants. Sa seule inquiétude était que l'on ne réponde pas à ses sonnettes.

Le patient A a déjà bénéficié d'un entretien de recueil du vécu par le psychologue de l'unité lors d'un précédent isolement. Ce n'est pas le cas du patient 4.

Ils présentent aussi des points communs :

Les deux patients ont une histoire personnelle émaillée d'abandons.

Ils sont suivis à Saint-Exupéry depuis une longue période.

Tous deux ont été isolés à Saint-Exupéry, dans laquelle ils connaissaient déjà le personnel.

Tous deux ont déjà été isolés dans le passé.

1.1.1 ENTRETIEN 4

Le patient 4 a été isolé pendant 36 jours au début de l'année 2007.

Il s'agit d'un patient de 49 ans connu de l'unité pour un trouble affectif bipolaire et des conduites délinquantes et violentes qui lui ont valu des séjours en prison et en UMD.

Il a été hospitalisé en HO après un problème familial (sa mère est partie sans le prévenir), à la suite duquel il s'est montré agressif et a proféré des menaces. Il a été amené par la police et a dû être contenu, avec appel de renforts, dans une unité où il est resté 1 jour en "dépannage"122(*).

Il a été décontenu dès son arrivée en CI à Saint-Exupéry.

Les indications d'isolement étaient alors les suivantes :

- Agitation psychomotrice

- Dissociation, destructuration

- Acte agressif, violence gestuelle ou verbale, attitudes ou comportements menaçants

En CI, l'humeur était triste avec présence d'idées suicidaires. Des temps de sortie provisoire ont été organisés à partir du 13/03 mais différentes transgressions du cadre puis des menaces envers un infirmier ont conduit à la poursuite de l'isolement et à une mutation à l'USIP (unité de soins intensifs psychiatriques) de l'hôpital du Vinatier. C'est pourquoi il n'a pas bénéficié d'entretien de recueil du vécu.

Au moment de l'entretien de recherche, il est de retour de l'USIP depuis 3 jours. Il s'y est comporté comme un "malade modèle".

Il est encore en HO mais elle va être levée quelques heures après et une sortie est prévue dans les jours qui suivent avec un retour au domicile parental.

Il a accepté de participer à cet entretien de recherche sans hésiter.

Son humeur est stabilisée. Il ne présente plus d'idées suicidaires ni de troubles du comportement et a retrouvé des défenses d'ordre psychopathique.

On sent dans cet entretien de recherche que le patient mesure ses paroles chaque fois qu'il est question de l'équipe soignante, comme s'il retenait de la colère ou de la violence.

Plusieurs fois, alors qu'il évoque (directement ou pas) son histoire personnelle, il passe du "je" au "ils", comme pour mettre ses propos à distance.

Il a une assez bonne représentation, à quelques jours près, de la durée de son temps d'isolement.

Il minimise l'importance de ses comportements et des propos menaçants qu'il a eu et rejette la responsabilité des événements sur l'infirmier : « Je l'ai menacé sans vraiment le menacer. J'ai dit : si demain c'était l'apocalypse tu serais le premier que j'égorgerais. J'ai dit ça comme une plaisanterie. Il l'a pris au sérieux et l'a répété au docteur Ribault. »

CLASSEMENT DES PROPOSITIONS PAR CATÉGORIES

A- Ressenti

Apaisement on finit par s'habituer / ça s'apaise

Fatigue ça fatigue, l'isolement / c'est la fatigue qui donne l'air apaisé / encore fatigué

Colère rage d'être enfermé / en colère / haine contre la société

Ennui, temps long rien à faire / toujours en instance d'attente

Incompréhension pourquoi moi ?

Mal être c'est dur, très dur / mal dans votre peau / très mal / l'enfer

Solitude, abandon abandonné / le silence ,le désert

Regrets regret des propos qu'on a eu

Tristesse, déprime  beaucoup affecté moralement / plus dans la déprime

B- Soin intensif

Pas du soin intensif : pas du soin intensif

C- Utilité

A améliorer la relation aux soignants : oui, beaucoup même / ça crée une sympathie

A calmer : vous êtes apaisé

A changer : ça change votre état

A protéger : à isoler des autres patients quand un patient est menaçant /

à se protéger soi-même et les autres

Pour les malades difficiles : pour les malades difficiles / comme les UMD

A faire le point : à faire le point

A évaluer : les médecins font des évaluations

A rien : silencieux, face à soi-même, on guérit pas / l'isolement, ça ne guérit pas

D- Temps de parole

Pas de temps de parole : non / enfermé entre 4 murs, il n'y a pas de discussion

Ca manque : ça manque ça / il manque des psychologues, des psychiatres, des psychanalystes /

il faudrait plus d'écoute du patient

Consignes, évaluations : c'est des évaluations, pas des temps de parole

Pas envie d'en parler : tout le monde la craint. C'est peut-être pour ça qu'on n'en parle pas

A qui ? : jamais (à personne) / la famille n'est pas au courant

1.1.2 ENTRETIEN A

Le patient A a été isolé 1 jour à Saint-Exupéry au début de l'année 2007.

Il s'agit d'un patient de 33 ans hospitalisé de longue date dans l'unité pour une schizophrénie. Il présente une symptomatologie principalement négative, avec des troubles du langage et une désorganisation du comportement. On retrouve aussi des perceptions corporelles étranges.

L'isolement a été décidé en réponse à une inquiétude de l'équipe face à des propos dépressifs et énigmatiques : « Surveillez-moi bien, parce que j'ai un mauvais pressentiment ». Peu avant cela, le patient avait eu un épisode d'exhibition devant une infirmière qui avait donné lieu à un recadrage du médecin chef.

Il a donc été informé par le médecin de l'unité de la décision d'isolement dont il faisait l'objet et il a donné son accord.

Il a accepté la décision en disant : « s'il faut que vous soyez aux petits soins avec moi... ».

Les indications d'isolement étaient alors les suivantes :

- Dissociation, déstructuration

Le patient n'est resté en CI qu'un seul jour, ce qui est une durée exceptionnellement courte dans l'unité, pour laisser ensuite la place à un patient qui nécessitait un isolement en urgence.

Le jour même était prévue une réunion d'analyse de la pratique avec un intervenant extérieur (psychanalyste), qui a été consacrée à ce patient. La sortie du patient de CI a pu se faire avec sérénité.

Il n'y a pas eu d'entretien de recueil du vécu après ce séjour, mais il y en avait eu un lors d'un précédent isolement. Le discours y avait été critique : « J'ai fait l'idiot ». Il avait reconnu une surenchère de son comportement, se trouvait trop têtu. Le séjour était jugé positif. Il lui avait permis de prendre du recul, de faire une pause. Il disait avoir besoin de limites. Il était calme et posé mais dissocié. Le discours restait confus et désorganisé.

Au moment de l'entretien de recherche,

Cet entretien a été proposé 15 jours auparavant au cours d'un entretien hebdomadaire mené par le psychologue en l'absence du médecin. Ces entretiens sont habituellement menés conjointement par le psychologue et le médecin.

Le patient a d'abord accepté de participer puis a changé d'avis quand le psychologue lui a rappelé l'entretien de recueil du vécu qu'ils avaient eu à sa sortie de CI.

Il a ensuite renouvelé vigoureusement son refus le lendemain au tour devant le médecin.

J'ai ensuite plusieurs fois eu l'occasion de croiser le patient dans les couloirs, où il montrait une plus grande réserve à mon égard.

J'ai également pu le rencontrer deux fois dans un groupe médiatisé, où nous avons progressivement pu nous "ré-apprivoiser" mutuellement, sans que jamais je ne ré-aborde la question.

L'après midi suivant la deuxième séance de ce groupe, il m'a abordée dans le couloir en me demandant : « on en parle de la CI ? ». J'ai donc aussitôt organisé cet entretien.

Au cours de l'entretien, il répond de manière fluide, tout en contrôlant ce que je note ou pas.

Il y a des choses que je ne dois pas noter, d'autres pour lesquelles au contraire il faut que je note.

Vers la 14ème question, il est fatigué et manque de s'arrêter.

Il reste bien concentré sur le thème, ne fait pas de digressions.

Il prend soin de moi, remarque qu'il me faut écrire vite. Il est aussi sensible à l'humour, qui lui permet d'arriver au bout malgré la fatigue.

Son discours n'est pas trop hermétique, alors qu'il peut l'être parfois au point de devenir incompréhensible.

On le sent en confiance avec l'unité et le médecin: « C'est elle qui sait ».

Il reste cependant méfiant envers le psychologue qu'il soupçonne d'essayer de le piéger et de lire dans sa tête à son insu. Mais il relativise, disant que c'est peut-être nécessaire.

Il se repère mal dans le temps, il ne sait plus très bien situer cette période d'isolement.

Il ne remet pas en question la décision médicale, même s'il n'est pas capable d'expliciter les raisons qui l'ont conduit à être isolé. C'était « pour de bonnes raisons ».

CLASSEMENT DES PROPOSITIONS PAR CATÉGORIES

A- Ressenti

Apaisement calmé à fond et ça suffit

Solitude, chaleur des visites des soignants content de voir du monde / chaud au coeur /

les visites du docteur, c'est chaleureux /

on vient prendre de vos nouvelles / ça amène quelque chose de bon

Désorientation spatio-temporelle surpris par l'heure qu'il est

Ennui, temps long ennui / le temps surtout au début

Impression de bénéfique mais imagination

Rassurant, sensation de cocooning ça berce / ça passe doucement /

impression qu'on prend bien soin de vous

Reposant, calme reposant

B- Soin intensif

Absence de cigarettes : isolement des cigarettes

Absence de stimulations : On est à l'abri du bruit extérieur

Attention des soignants : présence du docteur assez souvent

Cocooning : on est cocooné

Environnement simplifié: C'est statique, c'est plein. C'est un environnement sain - ou simple

température régulée, toilette, simplicité. On simplifie la vie

Concertation : Parole mais surtout concertation

C- Utilité

A améliorer la relation aux soignants : plus proche

A calmer : les patients sont moins stressés

A changer : on sort transformé

A faire le point : ça permet de s'interroger sur son comportement et d'y remédier

A moins fumer : les patients fument moins

A arrêter quand ça dérape : quand il y a un comportement déplacé

A trouver un bon dosage : on revoit les médicaments et ça donne un résultat, mieux en général

A évaluer : elle fait un bilan des jours qui passent

D- Temps de parole

A qui Non. J'en ai parlé au docteur, au psychologue, aux infirmiers

1.1.3 ANALYSE COMPARÉE DES ENTRETIENS

Ressenti

Le ressenti du patient 4 est assez violent.

La chambre d'isolement est décrite comme un lieu plutôt détestable.

« C'est le silence, le désert, un endroit pas accueillant. On croit que c'est l'enfer qui vous arrive, qui vous tombe sur la tête. »

Les propos sont à la mesure du ressenti :

« En fait, rien ne fait du bien en CI. »

Ses paroles sont empreintes de révolte : « C'est la rage. » Le sentiment qui prédomine est la colère, qu'il dit dirigée contre la société (il préserve les soignants). Mécanismes projectifs qui lui évitent sans doute une dépression qui n'est jamais loin.

Il se pose en effet beaucoup de questions : « Pourquoi moi, pourquoi moi ? Pourquoi toujours moi ? Avec le regret des propos qu'on a eu, de notre conduite. »

Cependant, même s'il dit que l'isolement lui a permis de faire le point (« sur moi-même, sur ma vie, sur l'avenir, on pense beaucoup à l'avenir : que vais-je faire, que vais-je devenir ? »), le retour à la stabilité a entraîné la remise en place d'un fonctionnement défensif de type psychopathique.

Après avoir répondu qu'on « finit par s'habituer » et que «ça s'apaise », il revient sur ses propos et dénonce cette idée : « Ça fatigue, l'isolement. C'est ce qui vous donne un air d'être apaisé. En vérité, sa maladie elle est toujours latente, elle sommeille. C'est la fatigue qui donne l'air apaisé ».

Il apparaît clairement dans ses propos que, la CI obligeant à l'inactivité, il s'y retrouve face à lui-même et à son mal-être.

« C'est dur, très dur. » : l'ennui, le silence qui angoisse, la solitude qui provoque un sentiment d'abandon (d'autant, dit-il, qu'il n'a pas eu de visites depuis deux mois).

« Des fois le traitement ne convient pas. Tous les jours vous vous sentez mal dans votre peau. »

C'est la CI qu'il accuse d'être responsable de sa déprime : elle l'a « beaucoup affecté moralement ». En attribuant à une cause extérieure les raisons de son mal-être, il continue de mettre à distance la maladie, se protégeant ainsi probablement de l'effondrement dépressif.

L'isolement aurait peut-être pu être l'occasion de travailler sur le lien existant entre ses comportements agressifs et cette "déprime" sous-jacente. La CI permet en effet d'aborder avec un maximum de conditions de sécurité ce type de problématique qui fait émerger un risque suicidaire accru.

Face à un patient qui s'est retrouvé en CI suite à des troubles du comportement de type agressif, dont le fonctionnement habituel est la délinquance et qui a pris l'habitude de manipuler les règles en prison, faire ce type de travail demande une véritable remise à plat des contre attitudes des soignants.

Une réflexion sur les bénéfices et les risques est également nécessaire, afin que l'ambition des soignants ne dépasse pas la demande du patient. Peut-être, comme cela a été le cas ici, ne faut-il pas attendre davantage qu'un retour à l'équilibre initial, même précaire.

Le patient conclut en tout cas en disant que la CI ne l'a pas aidé, car il est « encore fatigué » à présent qu'il en est sorti.

Le patient A décrit de son côté des journées vides où l'on s'ennuie, mais il ne les a pas vécues du tout de la même façon. Le calme est au contraire rassurant. Le patient a en tête l'idée qu'il est là pour qu'on prenne soin de lui. Il décrit une routine qui rassure. Il trouve dans l'environnement des choses auxquelles s'accrocher : « La clim fait du bruit mais ça fait une présence, on s'y fait. Le moteur c'est une notion de temps pour moi. Un peu comme une montre. Ça berce. On voit la pendule, ça remonte le moral. Parfois quand on la regarde on est surpris par l'heure qu'il est. »

On peut penser d'après ses propos (« ennui, mais imagination ») qu'il trouve que le vide oblige à se retrouver face à soi-même : « On peut rester planté des heures à regarder le décor et à faire travailler l'imagination. ». Cela semble être pour lui un point positif.

En plus de la durée de l'isolement, qui est très différente pour les deux patients, les circonstances de MCI peuvent expliquer en partie un tel décalage entre leurs ressentis. Le patient A est dans une relation de grande confiance avec l'équipe, qu'il vit un peu comme un substitut familial. Il est en accord avec la mesure, dont il attend un mieux : c'est le médecin qui sait ce qui est bon pour lui. Il se réfère d'ailleurs à elle avant de répondre à une question : « Le docteur Ribault me l'avait dit ».

Il en est tout autrement avec le patient 4 qui n'adhère pas au cadre de soins qu'il contourne dès qu'il en a la possibilité et qui a été isolé avec appel de renforts, contre sa volonté.

On note que les visites des soignants sont importantes : « La moindre visite fait un chaud au coeur. » La solitude est un sentiment qui revient, comme on le verra, dans plusieurs entretiens. Même s'il ne s'en plaint pas, c'est, d'une manière détournée, ce qui ressort des propos du
patient A. Lors de la MCI, il a d'ailleurs posé une seule condition à son accord : qu'on vienne bien quand il sonnerait.

Le patient 4 propose des solutions à ce sentiment de solitude : une radio qui diffuserait de la musique classique ou des informations, et surtout des discussions.

Notion de soin intensif

Pour le patient 4 les choses sont claires : la CI n'est « Pas du soin intensif. Plutôt une punition. »

La notion de soin intensif est associée pour le patient A au « cocooning » et à l'absence de stimulation : « On est à l'abri du bruit extérieur. C'est statique, c'est plein. C'est un environnement sain - ou simple. Pas de cigarette, température régulée, toilette, simplicité. On simplifie la vie. Notion d'isolement, isolement des cigarettes. On est cocooné »

C'est aussi un temps où l'attention des soignants est concentrée sur soi : « présence du docteur assez souvent ».

La relation aux soignants est valorisée, la CI permettant d'être « plus proches ».

C'est en parlant avec le médecin que l'on peut aller mieux.

Le patient 4 remarque lui aussi que la CI a pu changer quelque chose à sa relation aux soignants : « Ils ont pas été méchants, plus compatissants, ça crée une sympathie ».

C'est un effet qui apparaît dans la littérature : les infirmiers, qui nourrissent et procurent les soins d'hygiène, sont perçus comme un objet maternel et l'on note bien l'émergence d'un sentiment de reconnaissance. P. Perret note à ce sujet dans son document de synthèse123(*) que c'est parce que le clivage cède du terrain à l'ambivalence que peut émerger ce sentiment.

Le patient A remarque enfin que la CI est un environnement simplifié. « C'est statique, c'est plein. C'est un environnement sain - ou simple. Température régulée, toilette, simplicité. On simplifie la vie ».

Il ne faut pas cependant pas que cela dure trop longtemps : « Après on obtient la nostalgie et on veut sortir de là. A un moment où c'est trop, on est calmé à fond et ça suffit. »

L'isolement, même quand il se passe dans d'aussi bonnes conditions, n'est pas une pratique anodine. « C'est un manque de liberté comme un autre, plus restreint. »

Notion d'utilité

Pour le patient A, le rôle de la CI est avant tout de traiter les troubles du comportement : « C'est quand il y a un comportement déplacé. Ca permet de s'interroger sur son comportement et d'y remédier. »

Il faut être « pénible » pour aller en CI : « Rarement pour la maladie. Quelqu'un qui est malade ne peut pas se permettre d'être pénible. Il est plutôt intérieur. »

Le patient 4 propose une interprétation assez proche. Selon lui, le rôle de la CI est principalement de protéger des comportements dangereux (« C'est comme les UMD. Ca sert à se protéger soi-même et les autres »).

C'est en effet sur cette indication qu'il a toujours été isolé, même si les troubles du comportement masquent chez lui une détresse psychologique profonde. Il ne pense cependant pas qu'il aurait pu se faire du mal.

C'est également l'indication la plus fréquente à l'unité Saint-Exupéry. Il est donc normal que tous deux y aient pensé en premier lieu.

Le patient A trouve cependant d'autres points qui ont échappé au patient 4 :

- évaluation, concertation : « Il y a les visites du docteur, c'est chaleureux. Elle fait un bilan des jours qui passent. Parole mais surtout concertation. On espère beaucoup du docteur, peut-être pas d'en sortir, mais... »

- apaisement et sevrage de la cigarette : « On sort transformé. Les patients fument moins, sont moins stressés »

- adaptation du traitement : « On revoit les médicaments et ça donne un résultat, mieux en général. »

Le patient 4 ne lui reconnaît pas d'effet positif. Au contraire, la CI serait plutôt néfaste : « Je suis encore fatigué, ça m'a beaucoup affecté moralement, je suis plus dans la déprime. L'isolement, ça ne guérit pas. »

S'il remarque lui aussi que « les médecins font des évaluations », il précise que « ça tient à rien du tout », marquant par là son peu d'adhésion à cette idée.

Temps de parole

Le patient A pense avoir eu des temps de parole en CI : « quand le docteur vient ». Il n'a parlé de l'isolement à personne en dehors des soignants. Il est vrai qu'il a peu de contact avec les autres patients et pratiquement pas à l'extérieur de l'hôpital.

Le patient 4 dit, comme la plupart des patients interrogés (8 sur 11), ne pas avoir eu de temps de parole en CI :

« Ça manque ça. Ils ne viennent pas discuter avec vous. Il manque des psychologues, des psychiatres, des psychanalystes, je ne sais pas. Il faudrait plus d'écoute du patient. Les patients ont en mémoire un lourd passé. Ils ont été abusés, malmenés, abusés sexuellement, c'est ça la maladie. Si ils pouvaient parler, ils seraient sur la voie de la guérison. Mais là, enfermé entre 4 murs, il n'y a pas de discussion.

Les médecins font des évaluations, mais ça tient à rien du tout. C'est des évaluations, pas des temps de parole. Il faudrait des psychologues, qu'ils extraient la maladie du patient. Il n'y a que la parole qui peut faire ça. Silencieux, face à soi-même, on ne guérit pas.

Nul médicament ne viendra à bout de vos souvenirs. Ils sont ancrés en vous, ça fait du mal. On ne peut qu'en parler. »

Entretien de recueil du vécu

Le patient 4 n'a pas bénéficié d'un entretien de recueil du vécu auprès de P. Perret du fait de sa mutation à l'USIP. Il pense que ce serait bien, « d'autant que c'est une personne charmante » : « Ca m'a manqué. » Cette tendance à l'obséquiosité pourrait faire douter de la sincérité de paroles qui sont néanmoins probablement authentiques, si l'on les met en lien avec ses propos précédents.

Le patient A s'en souvient. Il dit d'abord que « c'est inutile. Tout sert à tout. Je pense qu'on a assez cherché dans tous les sens, ça va 5 minutes. Les choses sont claires. On peut être un bon ou un mauvais psychologue. C'est une percée dans la tête [me demande de rayer ça], une ruse à des fins de soins. » Puis il réfléchit et revient sur ses propos : «  Des fois il en faut un peu. »

Cette attitude de défiance est sans doute à mettre au compte de mécanismes persécutoires et projectifs qui sont habituels chez ce patient. Il n'empêche qu'un lien de confiance s'est créé avec le psychologue, qu'il voit en entretien pluridisciplinaire une fois par semaine.

Comme on le verra, ces deux attitudes sont assez représentatives du groupe. Les patients qui ont bénéficié d'un entretien de recueil du vécu ont tendance à en minimiser l'utilité, voire comme le patient A, à en suspecter les objectifs.

Les patients n'en ayant pas bénéficié sont au contraire en demande de temps de parole de ce type.

Conclusion

Etudiés à la lumière du fait que l'un des patients (A) a bénéficié d'un temps d'élaboration (l'entretien de recueil du vécu réalisé par le psychologue), et l'autre (4) pas, ces entretiens montrent plusieurs éléments intéressants, qui recoupent les résultats présentés ci-après :

Ø Il est certain que le ressenti du patient A est bien meilleur que celui du patient 4. Les circonstances de leur isolement peuvent en être la raison. Tous deux ont ressenti de l'ennui et de la solitude, et ont accueilli avec plaisir les visites des soignants. Tous deux ont ressenti une forme d'apaisement. Leur vécu semble directement influencé par leur représentation de l'isolement : un soin pour l'un, une brimade pour le second.

Ø Le patient 4 ne perçoit pas la notion de soin intensif, contrairement au patient A qui en a une représentation très proche de celle des soignants.

Ø Pour le patient 4, l'utilité de la CI se résume à traiter les troubles du comportement, ce qui correspond à son cas particulier. Le patient A imagine d'autres types d'indications.

D'autres facteurs interviennent cependant, qui ne permettent pas de conclure avec certitude. Néanmoins, recoupés avec les résultats présentés au chapitre suivant, ces données semblent aller clairement dans le sens d'un effet positif d'un temps d'élaboration sur le vécu des patients.

On notera en tout cas que le patient 4 soulève avec beaucoup de clairvoyance l'impasse thérapeutique que peut représenter la CI. L'isolement en soi n'est pas suffisant pour faire de cette pratique un soin. Comme il le dit très justement, « silencieux, face à soi-même, on ne guérit pas ».

1.2 VÉCU DES PATIENTS

Pour rappel, l'hypothèse est la suivante :

· Hypothèse 1 : Comme l'ont montré les études existantes, les patients ont une représentation négative de leur séjour en CI. Cette hypothèse se décompose en quatre points :

v Hypothèse 1a : Les patients ont un ressenti négatif du séjour en CI.

v Hypothèse 1b : Les patients ne reconnaissent pas la CI comme un soin intensif.

v Hypothèse 1c : Les patients ne reconnaissent pas d'utilité à la CI.

v Hypothèse 1d : Les patients ne sont pas satisfaits des temps de parole en CI.

1.2.1 RESSENTIS

Les termes et propositions relevés évoquent des ressentis liés au séjour en CI : affects, sentiments, impressions, vécu subjectif...

Ne sont reprises que les réponses donnant lieu à des expressions de sentiments.

Ont été laissés de côté : les expressions trop ambiguës, les ressentis se rapportant à un épisode de contention. Au total, 137 propositions ont été relevées.

Le thème est principalement véhiculé par les questions 3 à 6 et 9 et 10 mais les patients évoquent aussi leurs sentiments en réponse à d'autres questions.

Le relevé de toutes ces propositions a permis d'opérer des regroupements en 11 catégories :

1) Apaisement, résignation

2) Tension interne

3) Mal-être

4) Ennui, perturbation du rapport au temps

5) Solitude

6) Angoisse, peur

7) Sensations d'enfermement

8) Punition

9) Colère

10) Sensations positives

11) Tristesse

1) Apaisement, résignation

9 patients sur 11 (82%) se disent apaisés par le dispositif (chiffre auquel on peut ajouter la patiente C qui dit avoir été toujours calme).

Le retour au calme est l'effet recherché en priorité, et le signe qu'il va être possible de retrouver une chambre ordinaire. Cette notion d'apaisement vient en effet pour tous en réponse à la question 5 (Comment étiez-vous à la fin ?). Pour le patient 5, il y a bien un début où l'on est « angoissé, agité » et une fin où l'on est « calme et détendu ».

La CI calme pour différentes raisons : « le vide devient rassurant (F)», on s'habitue, on fatigue, c'est « à cause des injections (1)»... On finit par être : « calmé à fond et ça suffit (A)».

Pour 4 patients, cet apaisement n'est qu'une forme de résignation. « On comprend que ça sert à rien (B)» (de taper sur la porte) ; « C'est la fatigue qui donne l'air apaisé (4)», « On n'a plus de forces, on s'épuise (E) ».

2) Tension interne

8 patients (73%) évoquent une tension interne qui se manifeste de diverses façons : agitation, stress, labilité de l'humeur, confusion des sentiments (« on pleure, on rigole, tous les sentiments (B)»)...

3 patients se demandent ce qu'ils font là : « on ne sait pas pourquoi on y va » (E). L'un d'eux se plaint de n'avoir pas eu d'explications (1).

Pour 2 autres, « ça travaille dans la tête » (3). « Pourquoi moi ? », se demande l'un d'eux (4).

Cette tension interne est manifeste, même lorsqu'elle n'est pas dite directement : un patient (5) se plaint qu'on lui ait retiré ses chaussures orthopédiques, ce qui lui a occasionné des douleurs aux pieds « à force de tourner autour du lit (5)».

Un autre raconte qu'il tapait sur la porte (B).

3) Mal-être

L'intitulé Mal-être a été choisi faute de trouver une meilleure expression : il regroupe les expressions d'un mal-être profond, lié à l'impression d'une violence subie, et d'une pénibilité importante.

8 patients (73%) expriment des ressentis de cet ordre. Les termes utilisés sont forts : « désastreux (1) », « cauchemar (F) », « sentiment de honte, d'être un animal (F) », « la misère (B) », « trou noir (E) », « l'enfer (4) ».

« C'est dur, très dur », dit le patient 4.

Pour le patient F, la CI symbolise l'échec : « l'impression qu'on restera toujours des gens faibles, qu'on n'avance pas et que ça se répète à l'hôpital : comme dehors, on n'est pas grand-chose. »

4) Ennui, perturbation du rapport au temps

8 patients sur 11 (73%) se plaignent du temps qui ne passe pas. La journée est rythmée par les repas, il n'y a d'ailleurs « rien d'autre à faire que manger (E) ». « On dort, y a que ça à faire (D) »... « C'est très routinier  (D) ».

Mais l'ennui a du bon. Il oblige à penser et à réfléchir. C'est ce que souligne le patient A quand il dit : « ennui mais imagination. On peut rester planté des heures à regarder le décor et à faire travailler l'imagination ». Pour ce patient, l'ennui est vécu avec tranquillité : « On dort. Il n'y a pas beaucoup de bruit. La clim fait du bruit mais ça fait une présence, on s'y fait.

Le moteur c'est une notion de temps pour moi. Un peu comme une montre. Ca berce. On voit la pendule, ça remonte le moral. »

Pour tuer l'ennui, on s'occupe l'esprit et le corps. « Ca fait repenser au passé, il faut bien s'occuper, sinon on devient fou. (B) ». La patiente C décrit ainsi ses journées d'isolement : « La journée, je fais ma gymnastique, je chante, je danse. Le déjeuner, la douche, les médicaments matin, midi et soir. (C) » La CI est l'occasion de se retourner sur son passé, de réfléchir à sa vie, à ce qui a conduit à l'hôpital...

4 patients parlent de désorientation temporelle ou spatiale : « on est surpris par l'heure qu'il est (A) ». On ne sait pas « si c'est le jour ou la nuit (10) ».

Certains éléments concrets de l'isolement sont mis en avant pour expliquer cette sensation : la lumière, toujours allumée, l'absence de vue sur l'extérieur (« on ne voit rien de la fenêtre (F)»), le fait de ne pas disposer de ses lunettes (D).

Tableau 1 - Ressenti / Nombre de sujets par catégorie de réponse

Ressentis

Nombre

de sujets

Moyenne

en %

Apaisement, résignation

9

81.81%

Tension interne

8

72.72%

Mal-être

8

72.72%

Ennui, perturbation du rapport au temps

8

72.72%

Solitude

7

63.63%

Angoisse, peur

6

54.54%

Sensations d'enfermement

6

54.54%

Punition

4

36.36%

Colère

4

36.36%

Sensations positives

3

27.27%

Tristesse

3

27.27%

Total

11

Figure 1 - Ressentis / Moyennes du nombre de sujets par catégorie de réponse

5) Solitude

Dans le prolongement de cette expression d'ennui, 7 patients (64%) évoquent la solitude et le sentiment d'abandon qu'elle provoque.

Pour le patient F, « On perd le statut d'humain, comme un chien qu'on a enfermé en lui disant : je reviens te chercher. »

On tape dans la porte (B). On a peur d'être oublié : « On appelle, mais on n'est jamais entendu à cause de la double porte (F) ».

En conséquence, les visites des soignants sont attendues avec impatience et vécues comme un soulagement. C'est le cas pour 5 patients qui évoquent pour les uns les visites qui font « chaud au coeur (A) », pour d'autres « les infirmières très gentilles (5) ».

Le patient F parle notamment du « bruit des clés qui rassure » et fait une comparaison avec la prison, où il a fait plusieurs séjours : « C'est un bruit qui veut dire : « c'est bon, ils viennent ».

Pas comme en prison où c'est effrayant parce que ça peut vouloir dire qu'on va au tribunal par exemple. Là, c'est plus libérateur. » « En prison, on sait qu'il y a du monde ».

Pour ce patient, les multiples demandes (« comme les clopes ») qui peuvent être faites ne sont en réalité que des prétextes à voir du monde.

Pour lutter contre ce sentiment de solitude, deux patients (4 et F ) imaginent que l'on pourrait installer un poste de radio qui diffuserait de la musique classique. Ils l'imaginent encastré dans le mur, inaccessible et contrôlé par les soignants, mais cela ferait au moins « une voix humaine ».

6) Angoisse, peur

6 patients (54%) reconnaissent avoir été angoissés particulièrement au début. L'angoisse est en général un des déterminants qui a conduit à l'isolement. Il est donc difficile de faire la part entre cette angoisse et l'angoisse iatrogène, générée par la CI elle-même.

Un patient (E) mettra plusieurs semaines à accepter de participer à cette recherche, à nouveau assailli d'angoisse à l'idée d'en parler, comme si le seul fait d'évoquer la CI pouvait conduire à y retourner. « Ce que je ne supportais pas, dit-il, c'est quand je voyais plusieurs médecins, nombreux pour regarder, c'est plutôt effrayant, ça fait peur. »

3 patients parlent de peur : « Le premier instinct est de remettre tout de suite le pied dehors (F) ».

Un patient (1) dont c'est la première hospitalisation dit avoir eu « peur d'y rester longtemps » pour avoir entendu des histoires de patients à qui c'était arrivé.

7) Sensations d'enfermement

6 patients sur 11 (54%) parlent de sensations d'enfermement. La petitesse de la pièce et le fait d'y être enfermé à clé provoquent des sensations d'oppression pour 2 patients. Aucun ne dit littéralement qu'on y est comme en prison (même si le patient D dit se sentir « prisonnier ») mais cette notion sous-tend les propos : « quand on nous relâche on se sent libre (B) ». Deux patients (F et 5) qui ont fait des séjours en prison comparent les conditions de vie dans les deux lieux.

8) Punition

Seuls 4 patients (36%) parlent véritablement de punition, contrairement à ce que l'on aurait pu penser.

Un patient (3), répond littéralement à la question de départ de cette recherche : ce n'est « pas un soin, une punition ».

Le patient F précise : « Le terme de punir n'est pas adapté mais c'est ce qui est ressenti. On est condamné. On est dans les limbes. »

La notion d'injustice est présente : la patiente C l'exprime par ces mots : « c'est moi qui trinque ».

9) Colère

4 patients (36%) évoquent de la colère : contre la société (4), contre les médecins (1) ; contre le système et contre lui-même pour le patient 4 qui se reproche « de n'avoir pas su [se] contrôler »

10) Sensations positives

3 patients (27%) évoquent des sensations positives.

Il est important de rappeler que, pour l'un d'entre eux (A), les circonstances de MCI sont particulières. Il s'agit du seul patient qui ait été en accord avec la procédure, envisagée comme un temps où l'on prendrait « bien soin de lui ». Le temps d'isolement a par ailleurs été de courte durée (1 jour).

Pour un autre (F), ce qui est souligné est l'absence de stimulations extérieures, qui donne une impression de pureté apaisante.

La troisième (C) manifeste plutôt un déni des troubles (et particulièrement de l'agressivité) qui l'ont conduite à l'isolement.

11) Tristesse

De la tristesse est ressentie par 3 patients (27%). La CI les a « déprimé (1) », et « beaucoup affecté moralement (4) ». La patiente 2 parle de « tristesse d'être enfermée ».

1.2.2 NOTION DE SOIN INTENSIF

La notion de soin intensif vient principalement en réponse aux questions 7 à 9. Au total, 32 propositions ont été relevées, classées en 6 catégories :

1) Pas un soin intensif

2) Plus d'attention de la part des soignants

3) Absence de stimulations

4) Cocooning

5) Possibilité d'être contenu physiquement

6) Plus de médicaments

1) Pas un soin intensif

9 patients sur 11 (82%) ne reconnaissent pas de prime abord la CI (appelée CSI pour "chambre de soins intensifs" dans l'unité) comme un soin intensif. Ce sont des réponses qui jaillissent avec spontanéité, avant que les patients n'approfondissent leur réflexion.

Pour deux patients, cette affirmation se fait sous la forme d'une dénonciation : « c'est dégueulasse et scandaleux (1) », « même en prison on ne traite pas les gens comme ça (F) ».

Les autres ne voient pas de différence avec les soins ordinaires : c'est pareil.

2) Absence de stimulations

Pour 5 patients (45%), il y a soin intensif dans l'absence de stimulations.

« On est à l'abri du bruit extérieur. C'est statique, c'est plein. C'est un environnement sain - ou simple. Pas de cigarette, température régulée, toilette, simplicité. On simplifie la vie. Notion d'isolement, isolement des cigarettes. On est cocooné. (A) »

3) Plus d'attention de la part des soignants

4 patients (36%) considèrent que l'attention des soignants est davantage dirigée sur les patients isolés. « On suit son évolution de près », dit ainsi le patient IV.

4) Cocooning

Seuls 2 patients notent une part de cocooning. L'environnement est « plus cadré (D) ».

C'est cependant un aspect qui est également reconnu par les 5 patients qui évoquent le lien aux soignants124(*). Les infirmiers sont attendus avec impatience, on note que les .infirmières sont « très gentilles, adorables (5) », « il y a une bonne relation entre les patients et les infirmiers (A) ».

5) Possibilité d'être contenu physiquement

1 patient considère que l'appellation soin intensif vient de ce que l'on peut y être contenu :

« Parce que certaines personnes sont attachées et même si ils hurlent les médecins ne viennent pas et des fois ça peut durer éternellement jusqu'à avoir un trou noir dans la tête.

C'est très intensif parce que c'est pire que les menottes, on peut pas dormir. (E) »

Il s'agit d'un patient qui a été isolé et contenu à plusieurs reprises dans le passé, pour des conduites violentes avec délire de persécution.

6) Plus de médicaments

1 patient juge qu'il y a soin intensif « parce qu'on a beaucoup de médicaments (1) ».

L'isolement a eu lieu en début d'hospitalisation pour ce patient qui reste très persécuté et méfiant.

Tableau 2- Notion de soin intensif / Nombre de sujets par catégorie de réponse

Notion de soin intensif

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

Pas un soin intensif

9

81.81%

Absence de stimulations

5

45.45%

Plus d'attention de la part des soignants

4

36.36%

Cocooning

2

18.18%

Possibilité d'être contenu physiquement

1

9.09%

Plus de médicaments

1

9.09%

Total

11

Figure 2 - Notion de soin intensif / Moyennes du nombre de sujets par catégorie de réponse

1.2.3 NOTION D'UTILITÉ

La notion d'utilité de la CI vient en réponse aux questions 11 à 14. Au total, 68 propositions ont été relevées, qui ont été classées en 11 catégories :

1) À rien

2) À calmer

3) Ca améliore la relation aux soignants

4) À soigner

5) À recadrer

6) À faire le point

7) À arrêter quand ça dérape

8) À protéger (de soi-même et des autres)

9) À faire une évaluation

10) À se rassembler

11) À trouver un bon dosage

1) À calmer

Pour 7 patients (64%) la CI sert à calmer des états de crise ou d'agitation. C'est « pour ramener au calme rapidement (4) »

2) À rien

6 patients (55%) déclarent que la CI ne sert à rien.

Parmi eux, 2 la trouvent plutôt néfaste : pour l'un, ça sert à « emmerder les gens, à les embêter encore plus, à les faire souffrir encore plus (B) »; pour l'autre, c'est même l'isolement qui rend malade : « A avoir des hauts et des bas. Avant, j'étais une personne qui changeait jamais, une personne simple, avec sa personnalité, maintenant je suis bipolaire. (E) ».

Pour les 4 autres patients, elle ne sert tout simplement à rien.

Les propos sont plutôt pessimistes :

« C'est une solution pas terrible, mais y a pas autre chose (D) »

« La CI, ça arrange rien (B) »

«  Silencieux face à soi-même, on guérit pas. (4) »

Néanmoins, sur ces 6 patients, un seul se contente de cette réponse. Les 5 autres formulent d'autres propositions parmi les suivantes :

3) Ça améliore la relation aux soignants

6 patients (55%) notent qu'un séjour en CI améliore la relation aux soignants. L'amélioration est valable dans les deux sens : d'une part les patients montrent « un plus grand respect (F) », d'une autre, ce sont les soignants qui sont « plus gentils (B) ».

Le patient F remarque que les soignants « doivent être autant effrayés que nous, de recevoir des coups. Ce sont surtout des femmes, qui viennent avec un plateau. C'est lourd, ça peut faire mal. J'ai de l'estime. On les remercie de leur gentillesse, de leur compassion, de leur sympathie. C'est encourageant. Les hommes, c'est plus pour la cigarette. Ils relativisent : « T'inquiète pas, Bonhomme ». C'est plus rude mais avec une touche d'humour qui aide à se sentir humain. »

4) À soigner

Pour 5 patients (45%), la CI modifie en mieux l'état des patients. Cela peut être une stabilisation : « faire d'un état nerveux un état stable (D) », une transformation : « on sort transformé (A) », « ça change votre état (F) », ou quelque chose « un petit peu utile (2) », qui soigne.

5) À recadrer

4 patients (36%) trouvent que l'isolement a un côté disciplinaire. Il s'agit de « remettre dans le droit chemin (3) », pour les rebelles, « comme les UMD (F) ».

6) À faire le point

4 patients sur 11 (36%) ont trouvé que l'isolement permettait de faire le point à un moment de sa vie. C'est surtout l'inactivité qui oblige à « repenser au passé (B) ». Pour un patient (F), c'est un peu comme toucher le fond : « J'ai vu jusqu'où je pouvais aller dans la chute. Ca permet d'aller de l'avant, vers la sortie. ».

7) À arrêter quand ça dérape

4 patients (36%) voient la CI comme un garde-fou, qui empêche de s'enfoncer trop profondément dans la maladie : « si elles ont des pensées qui dépassent la normale, elles vont prendre des crises. (C) ».

Pour le patient F : « Ça a une utilité. Sinon il n'y aurait plus de limite dans les délires, c'est un signal, pareil qu'en ville, il y a un commissariat. Ça sert de garde-fou, de panneau stop « de danger ponctuel ».

8) À faire une évaluation

4 y voient l'occasion d'une évaluation des patients par les soignants. La CI sert ainsi à « ouvrir la personnalité de la personne pour que le médecin découvre... (E) ».

9) À protéger (de soi-même et des autres)

Ils sont seulement 3 à penser que la CI puisse servir à se protéger ou à protéger les autres, « à éviter les disputes, les bagarres (C) »

10) À se rassembler

3 encore accordent à la CI le bénéfice d'aider à lutter contre le morcellement psychique. Il s'agit ainsi de « récupérer les bouts qui s'en vont (D) ».

11) À trouver un bon dosage

2 patients y voient enfin l'occasion de modifier le traitement et d'ajuster les doses : « on revoit les médicaments et ça donne un résultat, mieux en général (A) ».

Tableau 3 - Notion d'utilité / Nombre de sujets par catégorie de réponse

Notion d'utilité

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

A calmer

7

63.63%

A rien

6

54.54%

Ca améliore la relation aux soignants

6

54.54%

A soigner

5

45.45%

A recadrer

4

36.36%

A faire le point

4

36.36%

A arrêter quand ça dérape

4

36.36%

A faire une évaluation

4

36.36%

A protéger (de soi-même et des autres)

3

27.27%

A se rassembler

3

27.27%

A trouver un bon dosage

2

18.18%

Total

11

Figure 3 - Notion d'utilité/ Moyennes du nombre de sujets par catégorie de réponse

1.2.4 TEMPS DE PAROLE

Ce point vient surtout en réponse à la question 15. Au total, 32 propositions ont été relevées, classées en 4 catégories:

1) Pas de temps de parole

2) Des consignes plutôt que des temps de parole

3) Soignants pressés

4) Ça manque

Tableau 4 - Temps de parole / Nombre de sujets par catégorie de réponse

Temps de parole

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

Pas de temps de parole

8

72.72%

Des consignes plutôt que des temps de parole

5

45.45%

Soignants pressés

4

36.36%

Ca manque

1

9.09%

Total

11

Figure 4 - Temps de parole/ Moyennes du nombre de sujets par catégorie de réponse

1) Pas de temps de parole

8 patients sur 11 (73%) estiment n'avoir tout simplement pas eu de temps de parole en CI, ou du moins pas tellement pour l'une d'entre eux : « Un peu avec les infirmiers. Un peu avec le médecin (2) ».

2) Des consignes plutôt que des temps de parole

Pour 5 patients (45%), les échanges avec les soignants ne sont pas vraiment des temps de parole : « plus des consignes, pas des temps de parole (4) ».

Il ne s'agit pas vraiment de s'exprimer sur son vécu de l'isolement. C'est plutôt « pour savoir comment ça va, mais pas trop sur les sentiments (2) », « plus des questions-réponses (D) ».

3) Soignants pressés

4 patients (36%) expliquent le manque de temps de parole par le fait que les soignants manquent de temps. « On amène le plateau et ils repartent. Ils n'ont pas le temps (F) ».

4) Ça manque

Le patient 4 est le seul à exprimer un manque. Selon lui, la guérison passe par la parole : « il faudrait plus d'écoute des patients ».

1.3 EFFET D'UN TEMPS D'ÉLABORATION

· Hypothèse 2 : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration améliore la représentation que les patients ont de leur séjour en CI. Cette hypothèse se décompose en quatre points :

v Hypothèse 2a : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration améliore le ressenti des patients.

v Hypothèse 2b : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration permet aux patients de considérer la CI comme un soin intensif.

v Hypothèse 2c : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration permet aux patients de reconnaître une utilité à la CI.

v Hypothèse 2d : Les patients ayant bénéficié d'un temps d'élaboration ont un meilleur vécu des temps de parole en CI.

Pour des raisons de clarté, le groupe ayant bénéficié d'un temps d'élaboration a été appelé TE+, l'autre groupe TE-.

1.3.1 RESSENTI

D'un point de vue descriptif, il apparaît que les moyennes du groupe TE- sont supérieures dans sept catégories de réponses :

Ø Tension interne : 100% des patients du groupe TE- ont éprouvé ce type de ressenti contre 50% des patients du groupe TE+.

Ø Mal-être : 80% des patients du groupe TE- ont eu ce type de réponses pour 67% des patients du groupe TE-.

Ø Solitude : La différence paraît importante pour cette catégorie avec 80% des patients TE- pour 50% des patients TE+. Pour un patient TE- sur les 4, ce sentiment de solitude passe par l'expression de soulagement à l'arrivée des soignants : « les infirmières très gentilles » (5). C'est par contre le cas pour l'ensemble des patients TE+ : « content de voir du monde » (A), « le bruit des clés qui rassure » (F).

Ø Angoisse, peur et Sensations d'enfermement : 60% des patients TE- ont eu ce type de réponse pour 50% des patients TE+ dans ces deux catégories.

Ø Colère : 60% des patients TE- ont ressenti de la colère en CI pour seulement 17% des patients TE+. Cette colère est dirigée contre la société pour le patient 4, contre les médecins (mais aucun précisément) pour le patient 1.

Ø Tristesse : Seuls les patients du groupe TE- ont eu ce type de réponses.

Dans la catégorie Apaisement, la différence paraît insignifiante entre les deux groupes :
83% (TE+) pour 80% (TE-).

Par contre, les moyennes du groupe TE+ sont supérieures dans trois catégories de réponses :

Ø Ennui : Les patients du groupe TE+ sont 83% à se plaindre d'ennui pour 60% des patients TE-. Ils sont aussi beaucoup plus prolixes sur le sujet sur lequel ils donnent plus de détails. Ce sont eux par exemple qui parlent de désorientation. Les patients TE- sont plus concis : « On s'emmerde » (5), « Le temps ne passe pas vite » (2).

Ø Sensations positives : Seuls les patients du groupe TE+ (50%) ont eu ce type de réponses.

Ø Punition : 50% pour les patients TE+ et seulement 20% pour les patients TE-.

Tableau 5- Ressenti / Nombre de sujets du groupe TE- par catégorie de réponse

Ressenti des sujets n'ayant pas

bénéficié d'un temps d'élaboration

Nombre

de sujets

Moyenne

en %

Apaisement, résignation

4

80%

Tension interne

5

100%

Mal-être

4

80%

Ennui, perturbation du rapport au temps

3

60%

Solitude

4

80%

Angoisse, peur

3

60%

Sensations d'enfermement

3

60%

Punition

1

20%

Colère

3

60%

Sensations positives

0

0%

Tristesse

3

60%

Total

5

Tableau 6 - Ressenti / Nombre de sujets du groupe TE+ par catégorie de réponse

Ressenti des sujets ayant

bénéficié d'un temps d'élaboration

Nombre

de sujets

Moyenne

en %

Apaisement, résignation

5

83.33%

Tension interne

3

50%

Mal-être

4

66.66%

Ennui, perturbation du rapport au temps

5

83.33%

Solitude

3

50%

Angoisse, peur

3

50%

Sensations d'enfermement

3

50%

Punition

3

50%

Colère

1

16.66%

Sensations positives

3

50%

Tristesse

0

0%

Total

6

 
 

Figure 5 - Ressentis / Comparaison des moyennes des groupes par catégorie de réponse

1.3.2 NOTION DE SOIN INTENSIF

Les moyennes du groupe TE- sont supérieures dans deux catégories de réponses :

Ø Pas un soin : 100% des patients du groupe TE- déclarent ne pas voir dans la CI de soin intensif pour seulement 67% des patients du groupe TE+. Dans chaque groupe, un patient va plus loin : « dégueulasse et scandaleux »(1), « même en prison on ne traite pas les gens comme ça » (F).

Ø Plus de médicaments : Un seul patient (1), appartenant au groupe TE-, a fait ce type de réponse.

Pour les quatre autres catégories de réponse, les moyennes du groupe TE+ sont supérieures.

Elles sont assez notables pour les deux premières :

Ø Plus d'attention de la part des soignants : Ce type de réponse est donné par 50% des patients du groupe TE+ pour seulement 20% pour le groupe TE-.

Ø Absence de stimulation : Aucun patient du groupe TE- n'a apporté ce type de réponse alors que c'est le cas pour 83% des patients du groupe TE+.

Ø Cocooning : Les deux patients qui ont fait ce type de réponse appartiennent au groupe TE+.

Ø Contention : Un seul patient (E), appartenant au groupe TE+, a pensé à la possibilité d'être contenu.

Tableau 7 - Notion de soin intensif / Nombre de sujets du groupe TE- par catégorie de réponse

Notion de soin intensif pour les sujets n'ayant pas bénéficié d'un temps d'élaboration

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

Pas un soin intensif

5

100%

Absence de stimulations

0

0%

Plus d'attention de la part des soignants

1

20%

Cocooning

0

0%

Possibilité d'être contenu physiquement

0

0%

Plus de médicaments

1

20%

Total

5

Tableau 8 - Notion de soin intensif / Nombre de sujets du groupe TE+ par catégorie de réponse

Notion de soin intensif pour les sujets ayant bénéficié d'un temps d'élaboration

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

Pas un soin intensif

4

66.66%

Absence de stimulations

5

83.33%

Plus d'attention de la part des soignants

3

50%

Cocooning

2

33.33%

Possibilité d'être contenu physiquement

1

16.66%

Plus de médicaments

0

0%

Total

6

Figure 6 - Notion de soin intensif / Comparaison des moyennes des groupes par catégorie de réponse

1.3.3 NOTION D'UTILITÉ

Les moyennes du groupe TE- ne sont supérieures que dans deux catégories de réponses :

Ø À rien : Peu de différence entre les scores des deux groupes pour cette catégorie. Les patients TE- sont un peu plus nombreux (60% pour 50%) à trouver que la CI ne sert à rien.

Ø À recadrer : Les patients TE- sont 40% à penser que la CI a un rôle disciplinaire, pour 33% des patients TE+.

Dans toutes les autres catégories, les moyennes du groupe TE+ sont supérieures à celles du groupe TE-.

Ø À calmer : 67% des patients TE+ pour 60% des patients TE-.

Ø À soigner : 50% des patients TE+ pour 40% des patients TE-.

Ø Ça améliore la relation aux soignants : Les patients TE+ sont 67% à avoir trouvé que la CI améliorait leur relation aux soignants pour 40% des patients TE.

Ø À faire le point, À arrêter quand ça dérape et À faire une évaluation : Dans ces trois catégories, les patients du groupe TE+ sont 50% pour seulement 20% des patients du groupe TE-.

Ø À protéger (de soi-même et des autres) : 33% des patients TE+ font cette catégorie de réponses pour 20% des patients TE-.

Ø À se rassembler et À trouver un bon dosage : les patients du groupe TE+ sont les seuls à avoir eu ce type de réponses (respectivement 50% et 17%).

Tableau 9 - Notion d'utilité/ Nombre de sujets du groupe TE- par catégorie de réponse

Utilité pour les sujets n'ayant pas bénéficié d'un temps d'élaboration

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

A calmer

3

60%

A rien

3

60%

Ca améliore la relation aux soignants

2

40%

A soigner

2

40%

A recadrer

2

40%

A faire le point

1

20%

A arrêter quand ça dérape

1

20%

A faire une évaluation

1

20%

A protéger (de soi-même et des autres)

1

20%

A se rassembler

0

0%

A trouver un bon dosage

0

0%

Total

5

Tableau 10 - Notion d'utilité/ Nombre de sujets du groupe TE+ par catégorie de réponse

Utilité pour les sujets ayant bénéficié d'un temps d'élaboration

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

A calmer

4

66.66%

A rien

3

50%

Ca améliore la relation aux soignants

4

66.66%

A soigner

3

50%

A recadrer

2

33.33%

A faire le point

3

50%

A arrêter quand ça dérape

3

50%

A faire une évaluation

3

50%

A protéger (de soi-même et des autres)

2

33.33%

A se rassembler

3

50%

A trouver un bon dosage

2

16.66%

Total

6

Figure 7 - Notion d'utilité / Comparaison des moyennes des groupes par catégorie de réponse

1.3.4 TEMPS DE PAROLE

Les moyennes du groupe TE- sont supérieures dans trois catégories de réponses :

Ø Pas de temps de parole : Pour 100% des patients TE- il n'y a pas de temps de parole en CI. Les patients TE+ sont moins radicaux. Ils ne sont que 50% à affirmer la même chose.

Ø Des consignes plutôt que des temps de parole : Les patients TE- sont 60% à penser qu'il s'agit davantage de consignes que de temps de parole, pour 33% des patients TE+.

Ø Ça manque : Un seul patient TE- (4), pour aucun TE+, évoque une notion de manque.

La moyenne du groupe TE+ est supérieure dans une catégorie :

Soignants pressés : Ils sont 50% dans ce groupe, pour seulement 20% dans le groupe TE-, à expliquer le manque de temps de parole par le fait que les soignants manquent de temps : « c'est toujours trop court. Ils sont pressés, je crois » (D)

Tableau 11 - Temps de parole / Nombre de sujets du groupe TE- par catégorie de réponse

Temps de parole pour les sujets n'ayant pas bénéficié d'un entretien de recueil du vécu

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

Pas de temps de parole

5

100%

Des consignes plutôt que des temps de parole

3

60%

Soignants pressés

1

20%

Ca manque

1

20%

Total

5

Tableau 12 - Temps de parole / Nombre de sujets du groupe TE+ par catégorie de réponse

Temps de parole pour les sujets ayant bénéficié d'un entretien de recueil du vécu

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

Pas de temps de parole

3

50%

Des consignes plutôt que des temps de parole

2

33.33%

Soignants pressés

3

50%

Ca manque

0

0%

Total

6

Figure 8 - Temps de parole / Comparaison des moyennes des groupes par catégorie de réponse

1.4 ENTRETIENS DE RECUEIL DU VÉCU

Ce point vient en réponse à la question 16.

1.4.1 PATIENTS N'AYANT PAS BÉNÉFICIÉ D'UN ENTRETIEN DE RECUEIL DU VÉCU

Les patients n'ayant pas bénéficié d'un entretien de recueil du vécu en CI par le psychologue de l'unité sont 5 sur 6 (83%) à penser que cela aurait pu leur être utile. L'une d'entre eux donne aussi la réponse inverse (« ça ne sert à rien d'en parler (2) »), ce qui revient peut-être à dire qu'elle n'en sait rien.

Pour les 4 autres, l'idée est accueillie de façon positive : « ça aurait été utile pour avoir des explications (1) », « Ca m'a manqué (4) », « J'aurais aimé. Pour rejeter cette mauvaise période, l'extraire de mon vécu (F) ».

1 patient n'a pas répondu à cette question.

1.4.2 PATIENTS AYANT BÉNÉFICIÉ D'UN ENTRETIEN DE RECUEIL DU VÉCU

1) Ne s'en souvient pas

3 patients sur 5 (60%) ne se souviennent pas de cet entretien. Si pour deux d'entre eux, cet oubli peut être expliqué par le temps qui a passé depuis, ce n'est pas le cas pour le troisième (B), pour lequel l'entretien a eu lieu une dizaine de jours auparavant.

2) Inutile

Pour 3 patients (60%), cet entretien n'est pas utile (pour l'un deux, qui ne s'en souvient pas, cela ne lui a pas manqué). « Ça ne m'aide en rien d'en parler », dit le patient C.

3) Intrusif

2 patients (40%) sont assez attaquants envers le psychologue qu'ils soupçonnent de fouiller à leur insu dans leur tête. Le patient A est assez explicite : « Je pense qu'on a assez cherché dans tous les sens, ça va 5 minutes». Il relativise cependant puisqu'il fait aussi partie des 2 patients qui accèdent à l'idée que cela peut être utile.

4) Peut être utile

2 patients (40%) pensent que cela peut être utile.

Le patient A est hésitant.

Le patient D ne se souvient pas d'avoir bénéficié de cet entretien et se rallie à l'opinion de la majorité des patients qui n'en ont effectivement pas bénéficié : « Oui, ça peut être utile, sur le vif, à exprimer les sentiments, voir comment ça va ».

Tableau 13 - Patients n'ayant pas bénéficié d'entretien de recueil du vécu

Nb de sujets par catégorie de réponse

Entretiens de recueil du vécu

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

Aurait pu être utile

5

83.33%

Inutile

1

16.66%

Total

6

Tableau 14 - Patients ayant bénéficié d'un entretien de recueil du vécu

Nb de sujets par catégorie de réponse

Entretiens de recueil du vécu

Nombre de

sujets

Moyenne

en %

Ne s'en souvient pas

3

60%

Inutile

3

60%

Intrusif

2

40%

Peut être utile

2

40%

Total

5

2 Discussion

2.1 UN VÉCU GLOBALEMENT NÉGATIF

· Hypothèse 1 : Comme l'ont montré les études existantes, les patients ont une représentation négative de leur séjour en CI.

Il est certain que les données ne sont pas représentatives étant donné le faible nombre de sujets. Cependant, d'un point de vue descriptif, les résultats vont dans le sens des études précédentes. Sur tous les points excepté le point 1c, l'hypothèse se vérifie comme on le voit
ci après :

v Hypothèse 1a : Les patients ont un ressenti négatif du séjour en CI.

Le thème donne lieu à l'expression du plus grand nombre de propositions : 137 contre 32 pour "soin intensif", 68 pour "utilité" et 32 pour "temps de parole".

Contrairement aux autres items, les questions font appel à un vécu brut plutôt qu'à une élaboration, ce qui explique peut-être la profusion des données recueillies.

Il semblerait aussi que les patients se saisissent de cet entretien de recherche pour exprimer un ressenti dont ils ont eu peu l'occasion de parler, ainsi que le montrera la variable "temps de parole". Leurs propos ont ainsi parfois l'allure d'une "décharge" d'émotions jusque là réprimées.

Ils s'expriment apparemment sans réserve, probablement rassurés par le statut de stagiaire du chercheur, qu'ils perçoivent comme étranger à l'équipe. Les mots sont forts pour décrire cette expérience.

L'hypothèse 1a est vérifiée d'un point de vue descriptif : comme le laissaient présager les précédentes recherches, le ressenti est globalement négatif.

La catégorie Sensations positives ne rassemble que 3 patients sur les 11 interrogés.

C'est peu, d'autant que la seule autre catégorie "positive" (apaisement, résignation) n'est pas sans soulever quelques réserves.

En réponse à la question « Comment étiez-vous à la fin », 82% des patients reconnaissent avoir ressenti un apaisement. C'est une réponse qui présente un intérêt certain puisqu'elle confirme les observations des soignants. La décision de levée d'isolement est prise à partir du moment où les soignants constatent la présence d'un apaisement. Il est intéressant de noter que les patients partagent cette impression.

On retrouve la notion repérée par P. Perret d'un isolement composé de 3 temps distincts : les premières heures sont empreintes d'une angoisse importante, voire de peur. Les patients passent ensuite par une période où l'ennui et les sensations de solitude prédominent. Puis vient un moment où l'on s'apaise. C'est souvent le début des temps de sortie provisoire qui préparent à la sortie définitive de CI.

Néanmoins, pour 4 patients, ce calme recouvré n'est qu'apparence. La CI serait plutôt une manière de saper la résistance. Le calme serait en quelque sorte obtenu "à l'usure". Cette idée va dans le sens d'une CI normative qui tendrait à imposer aux patients une façon de se comporter.

On retrouve dans les autres catégories des éléments déjà repérés dans les précédentes études125(*) : punition, sentiment de solitude et d'abandon, perte de repères, sentiment d'impuissance, peur, colère, tristesse, sentiment de privation.

Il faut noter cependant que la notion de punition n'apparaît pas de manière significative. Seuls 4 patients en font mention. Cela doit être mis en lien avec la qualité du travail accompli dans l'unité Saint-Exupéry, où l'isolement a donné lieu à un important travail d'élaboration. Les soignants sont vigilants à repérer leurs contre attitudes et à respecter les indications de MCI prescrites par l'ANAES.

Pour des catégories comme Tension interne ou Tristesse, il est difficile de déterminer avec précision ce qui est causé par l'isolement et ce qui directement lié à la pathologie qui fait l'indication de l'isolement. C'est une question que posait D. Friard126(*) à propos du fait que les patients exprimaient des angoisses de morcellement dont on ne pouvait déterminer exactement la cause, iatrogène ou liée à la pathologie.

Angoisse et peur amène la même interrogation, à cela près que la peur semble bien être liée à un manque d'information. Lors d'un premier isolement, les patients sont confrontés à l'inconnu. Ils ne savent pas combien de temps ils vont rester isolés ni ce qui est attendu de leur part.

D'autres catégories de ressentis semblent plus clairement liées à l'enfermement lui-même : Colère, Mal-être, Enfermement, Solitude, Ennui et perturbation du rapport au temps.

Les trois premières catégories renvoient à la violence de l'isolement. Ce sont des représentations qui marquent fortement les esprits. L'isolement a un caractère insupportable qui ne peut pas être minimisé. Le reconnaître est déjà un pas vers l'amélioration des pratiques.

Il est intéressant de noter que la colère est dirigée contre la société ou l'institution, ce qui permet de préserver les soignants. Comme le remarquaient déjà Meehan et al127(*), ces émotions persistent à la sortie de CI. Même à distance, reparler de cet épisode ravive des sentiments d'angoisse et de colère, particulièrement pour le patient E, qui a beaucoup hésité à participer, comme si le simple fait d'évoquer la CI lui faisait courir le risque d'y retourner.

La question de l'ennui et de la solitude renvoie davantage à la notion de soin. Malgré la pénibilité de ces affects, ce sont des sentiments sur lesquels les soignants peuvent agir.

L'ennui oblige à réfléchir sur soi et sur ses actes. Le patient A, qui n'a passé qu'un jour en CI (mais pour qui ce n'était pas un premier séjour) remarque qu' « on peut rester planté des heures à regarder le décor et à faire travailler l'imagination »,

C'est tout de même « trop long » pour les 10 autres patients qui se plaignent de l'inactivité.

L'étude de Meehan et al avait déjà évoqué les stratégies mises en place pour tenter de reprendre le contrôle. Les patients sont ici dans la même démarche : « il faut bien s'occuper, sinon on devient fou ».

Alors qu'Akimi et al considéraient que l'isolement permet de « retrouver un sens aigu du temps qui s'écoule »128(*), les résultats semblent montrer le contraire. 4 patients évoquent plutôt une difficulté à se repérer dans le temps, dont parlaient déjà Meehan et al.

L'importance qu'il y a à travailler sur les rythmes a déjà été évoquée. Les repas, les soins d'hygiène, les visites des soignants... sont autant de micro-événements qui permettent aux patients de retrouver des repères.

On conçoit alors qu'être dans l'incertitude quant à l'heure à laquelle vont passer les soignants soit une source importante d'angoisse et d'agressivité. Fixer des horaires et s'y tenir est déjà une manière d'apaiser le patient.

La solitude peut favoriser la création d'un lien thérapeutique. Le fait est que les patients attendent les visites des soignants avec impatience. P. Perret fait cette hypothèse que la CI permet « l'évocation de relations personnalisées avec les soignants où la notion d'altérité prend le pas sur l'indifférenciation. Dans la continuité de ce processus, le clivage cède du terrain à l'ambivalence rendant possible l'expression d'un sentiment de gratitude. 129(*) »

v Hypothèse 1b : Les patients ne reconnaissent pas la CI comme un soin intensif.

82% des patients déclarent effectivement ne pas reconnaître la CI comme un soin, ce qui va clairement dans le sens de l'hypothèse.

Cependant, quelques réponses viennent s'opposer à ce résultat et montrent qu'une partie des patients perçoit l'intention de soin présente dans cette pratique : attention de la part des soignants, absence de stimulations, cocooning, médicaments.

Mais ce point donne lieu à très peu de discussion, comme si les patients ne s'étaient jamais posé la question auparavant. Le fait que la chambre d'isolement soit justement appelée CSI (chambre de soins intensifs) à Saint-Exupéry n'est pas repéré.

Peut-être peut-on interpréter cela en soulignant le manque de communication autour de la chambre d'isolement. Dans de nombreux services, la porte n'est même pas identifiée, ce qui renforce l'idée d'une pratique honteuse, dont on ne parle pas.

Très rares sont les soignants qui évoquent l'existence de cette chambre lorsqu'ils font faire le tour du service à un nouvel hospitalisé. Encore plus rares ceux qui la font visiter.

La chambre d'isolement n'est pas mentionnée dans le livret d'accueil de l'hôpital, ni dans le règlement intérieur des unités.

Comment les patients pourraient-ils l'envisager comme un soin intensif ?

v Hypothèse 1c : Les patients ne reconnaissent pas d'utilité à la CI.

Cette hypothèse n'est pas vérifiée. Si 55% des patients déclarent que la CI ne sert à rien, un seul d'entre eux se contente de cette réponse.

Les patients ont leur idée sur l'utilité de la CI. Leurs propositions se rapprochent de ce que les soignants pourraient eux-mêmes en dire. Peut-être est-ce là le produit des échanges entre patients et soignants. Les patients isolés interrogent en effet beaucoup les soignants sur les raisons de leur isolement. On est loin de retrouver ici la grande pauvreté de théories explicatives que décrivait D. Friard.130(*)

v Hypothèse 1d : Les patients ne sont pas satisfaits des temps de parole en CI.

Cette hypothèse se vérifie pleinement. Pour 73% des patients, il n'y a pas de temps de parole en CI. Hormis les moments d'entretiens médicaux, qu'ils se représentent plutôt comme des évaluations, les soignants sont trop pressés pour prendre du temps.

Interrogés à ce sujet, les soignants confirment : avec deux infirmiers et un aide-soignant pour une unité de 28 lits, il n'est pas possible de prendre vraiment du temps en CI. Les visites horaires sont assurées, mais il est difficile de faire plus.

Ce sont souvent les temps de sortie provisoire, les soins d'hygiène et les repas qui offrent des espaces d'échange. La cigarette a une place importante dans les discours : parce qu'on en manque, parce que la CI permet d'arrêter de fumer pendant un moment, parce que le temps-cigarette permet des contacts humains et des sorties temporaires.

2.2 BÉNÉFICES D'UN TEMPS D'ÉLABORATION

· Hypothèse 2 : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration améliore la représentation que les patients ont de leur séjour en CI.

A nouveau, les données ne sont pas représentatives étant donné le faible nombre de sujets, cependant, d'un point de vue descriptif, elles vont globalement dans le sens de l'hypothèse.

v Hypothèse 2a : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration améliore le ressenti des patients.

Bénéficier d'un temps d'élaboration semble avoir un effet positif sur le ressenti des patients. Les patients TE+ sont ainsi les seuls à mentionner des sensations positives.

Toutefois, ce point est contrebalancé par le fait qu'étonnamment, ils sont aussi plus nombreux que les patients TE- à évoquer un sentiment de punition.

Il apparaît que le sentiment le plus généralement exprimé par ces patients est l'ennui, qui apparaît comme une émotion assez neutre alors que des ressentis plus violents ou difficiles sont exprimés par une majorité de patients TE-.

Ces résultats donnent à penser que les patients TE+ seraient mieux à même d'envisager ce temps d'isolement auquel ils donneraient peut-être plus de sens que les patients TE-.

Il est cependant difficile de conclure en faveur de l'hypothèse car, à l'exception du patient A, tous expriment tout de même des sentiments très négatifs.

Pouvoir parler et réfléchir sur cette expérience ne suffit sans doute pas à améliorer le ressenti d'une expérience qui est concrètement très difficile à vivre. Cela peut à la limite permettre de mieux accepter d'avoir dû en passer par là, et c'est vraisemblablement ce que montrent ces résultats.

Il est évident que l'adhésion à ce soin n'est pas suffisante pour que la théorie de la dissonance cognitive de Festinger soit ici applicable.

v Hypothèse 2b : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration permet aux patients de considérer la CI comme un soin intensif.

Il y a une différence assez notable entre les deux groupes, qui va dans le sens de l'hypothèse.

Pour l'ensemble des patients du groupe TE-, la CI n'est pas un soin.

Trois catégories de réponses correspondent à ce que les soignants considèrent eux-mêmes comme faisant partie intégrante du soin en CI : l'attention accrue, l'absence de stimulation et le cocooning.

Dans ces 3 catégories, les patients TE+ sont largement majoritaires. Ils sont même les seuls à avoir pensé aux catégories absence de stimulation et cocooning.

Les patients ayant bénéficié d'un temps d'élaboration semblent donc mieux percevoir les caractéristiques du soin en isolement.

Il faut cependant noter que les conditions de MCI des patients A et D ont également pu avoir une influence non négligeable: le patient A était en accord avec la décision d'isolement, dans l'idée qu'on y prendrait « bien soin de lui ». Le patient D, également d'accord, était dans une période d'agitation maniaque que l'absence de stimulation a pu faire régresser.

A l'opposé, le patient 1, qui juge l'isolement « dégueulasse et scandaleux » et pense qu'on parle de soin intensif « parce qu'on a beaucoup de médicaments », a été isolé contre son gré, avec appel de renforts.

v Hypothèse 2c : Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration permet aux patients de reconnaître une utilité à la CI.

L'hypothèse semble là encore vérifiée.

Les patients qui n'ont pas bénéficié d'un temps d'élaboration sont les plus nombreux à associer le rôle de la CI à un recadrage. On n'est pas très éloigné de la notion de "punition" de la question de départ.

S'ils sont une majorité dans les deux groupes pour dire que la CI est indiquée pour calmer les états de crise, ce sont surtout les patients TE+ qui donnent des réponses se rapprochant de la perception des soignants.

Avoir pu parler de cette expérience avec des soignants permet manifestement de mieux cerner les objectifs de la CI.

v Hypothèse 2d : Les patients ayant bénéficié d'un temps d'élaboration ont un meilleur vécu des temps de parole en CI.

Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration semble avoir un effet sur la perception des temps de parole en CI. En effet, seule la moitié des patients TE+ dit ne pas avoir bénéficié de temps de parole, face à l'ensemble des patients TE-. Mais surtout, ils sont plus nombreux (50% contre 20%) à penser que c'est parce que les soignants sont pressés, alors que les patients TE- soulignent le fait d'avoir plutôt entendu des consignes (60% pour 33%).

Il semble que les patients TE+ cherchent des excuses aux soignants, ou qu'ils sont plus conscients de leurs difficultés, alors que les patients TE- seraient davantage dans une dynamique de reproches, ce qui va dans le sens d'un lien amélioré par les temps d'élaboration.

2.3 PARLER DE SON EXPÉRIENCE

· Hypothèse 3 : Les entretiens de recueil du vécu répondent à un besoin des patients de parler de leur expérience d'isolement.

Il est frappant de constater que 83% des patients n'ayant pas bénéficié de ces entretiens le regrettent alors que ceux qui en ont bénéficié n'en voient finalement pas tellement l'utilité.

Ces chiffres sont en contradiction avec les résultats obtenus par ailleurs qui montrent nettement que les temps d'élaboration permettent aux patients d'aller plus loin dans la réflexion et de prendre de la distance par rapport à leur expérience.

Les réponses des 3 patients qui affirment ne pas se souvenir de cet entretien sont peut-être à mettre en lien avec celles des 2 patients qui se sentent intrusés.

Il pourrait en effet s'agir d'une forme de méfiance envers le psychologue dont on se demande quelles sont vraiment ses intentions : A quoi servent ces entretiens ? S'agit-il vraiment d'aider les patients ? De les étudier à leur insu ? De faire une étude ? A la lecture de la synthèse réalisée par P. Perret, on constate que les objectifs sont en effet de plusieurs ordres : évaluation, feed-back à l'équipe et debriefing du patient. Même si ces entretiens sont présentés au patient comme un temps d'échange, peut-être serait-il utile de réinterroger ces objectifs dans une optique de clarification.

Une autre hypothèse est que, bien qu'extérieur à la démarche d'isolement, le psychologue est repéré comme faisant partie de l'équipe soignante et peut être soupçonné de "collusion". Pour le patient B en particulier, peut-être est-ce une façon de manifester sa rancune envers l'équipe qui l'a isolé, en attaquant l'idéal soignant : "ce que vous faites ne sert à rien".

Cet "oubli" qui ressemble fort à du déni pourrait aussi être une forme de revendication :
il s'agirait alors de signifier que parler n'est pas suffisant. L'entretien de recueil du vécu ne vient sans doute pas atténuer le ressenti des patients et c'est peut-être ce que veulent dire les patients : "parler du vécu n'empêche pas que l'isolement soit une expérience pénible".

Les propos des patients qui n'ont pas bénéficié d'un entretien montrent en tout cas que le besoin existe véritablement de parler de son expérience.

2.4 EN BREF

Concernant les 4 points de l'hypothèse 1 :

1a) Les patients ont un ressenti globalement négatif de leur séjour en CI. L'hypothèse est vérifiée d'un point de vue descriptif.

1b) Si pour 82% des patients la CI n'est pas un soin intensif, certains perçoivent cependant l'intention de soins. L'hypothèse n'est que partiellement vérifiée.

1c) La représentation que les patients ont de l'utilité de la CI se rapproche de ce que les soignants auraient eux-mêmes pu en dire. L'hypothèse n'est pas vérifiée.

1d) Les patients déclarent à 73% n'avoir pas eu de temps de parole en CI. D'un point de vue descriptif, l'hypothèse est vérifiée.

Concernant les 4 points de l'hypothèse 2 :

2a) Avoir bénéficié d'un temps d'élaboration ne diminue pas la pénibilité du ressenti des patients. Néanmoins il semble que les patients sont mieux à même de donner du sens à leur expérience. L'hypothèse n'est pas vérifiée.

2b) Les patients ayant bénéficié d'un temps d'élaboration semblent mieux percevoir les caractéristiques du soin en CI. L'hypothèse est vérifiée d'un point de vue descriptif.

2c) Les patients ayant bénéficié d'un temps d'élaboration cernent mieux les objectifs de la CI. L'hypothèse est vérifiée d'un point de vue descriptif.

2d) Alors que 73% des patients disent ne pas avoir eu de temps de parole en CI, les patients ayant bénéficié d'un temps d'élaboration semblent être plus conscients des difficultés des soignants.

Les résultats vont dans le sens de l'hypothèse.

Concernant l'hypothèse 3 (complémentaire)

Alors que les patients du groupe TE- sont en demande de ce type d'entretien, les patients TE+ disent ne pas en voir l'utilité, ce qui est en contradiction avec les résultats précédents. Si l'on considère ces réponses comme une forme de déni, les résultats vont dans le sens de l'hypothèse.

2.5 LIMITES DE L'ÉTUDE

Il est certain que les résultats présentés ci-dessus ne sont à prendre en compte qu'en regard des limites de cette étude.

Le simple fait d'avoir participé à ces entretiens de recherche a constitué en soi une forme de travail d'élaboration, qui a pu générer un biais.

Plusieurs patients m'ont en effet fait la remarque que parler avec moi de leur expérience d'isolement leur avait fait du bien.

N'avoir pu interroger que 11 patients limite la validité de la recherche qui n'a qu'une portée descriptive.

De même, le fait que les conditions d'isolement soient si différentes d'un lieu à l'autre permet difficilement d'en généraliser les résultats.

Il s'agissait avant tout de recueillir des témoignages, dans un lieu et un temps donné.

Chaque cas est de toute façon particulier. La part de subjectivité dans le vécu des patients rend difficile une approche statistique de la question.

Il est intéressant de noter cependant que les résultats vont dans le sens des quelques études précédentes ayant pris le parti d'interroger des patients.

E / Conclusion

C

ette étude a été réalisée au travers de onze entretiens auprès de patients ayant fait un séjour en chambre d'isolement, dans une unité classique d'hospitalisation pour adultes. Dans les limites relatives à ce travail, elle a pu mettre en lumière l'importance d'un temps d'élaboration qui permet aux patients de prendre du recul face à une expérience qui reste néanmoins difficile.

Au terme de ce mémoire, il semble important de souligner plusieurs points :

Ø L'impact de l'isolement sur les patients ne peut et ne doit pas être négligé.

Ø Bénéficier d'un temps d'élaboration, que ce soit dans le cadre d'un entretien de recueil du vécu comme les pratique P. Perret, ou au cours d'échanges plus classiques avec les soignants comme cela a été le cas pour le patient F, améliore notablement la capacité des patients à prendre du recul sur l'expérience difficile qu'ils ont vécue.

Ø Les patients, quelle que soit la gravité de leur pathologie, sont en capacité de parler de ce qu'ils ont vécu en CI.

Ø Il ne suffit pas d'offrir un espace d'échange aux patients pour faire que cette expérience d'isolement soit ressentie comme positive. La chambre d'isolement est un dispositif qui, quoique nécessaire, est par nature pénible. Mais cet espace est néanmoins nécessaire à plus d'un titre :

· Il permet aux patients de mieux comprendre et analyser leur vécu,

· Il permet aux soignants de mieux prendre conscience de la pénibilité de ce soin, et d'améliorer leur pratique,

· Il participe à la construction d'un meilleur lien thérapeutique.

L'information des patients n'est pas seulement une obligation légale. C'est aussi une façon de les aider à mieux traverser leur hospitalisation, même dans les moments les plus difficiles

Ce mémoire aura pu aussi souligner la difficulté du travail des soignants en psychiatrie. Etre thérapeutique en CI demande en effet à prendre du temps, à aller vers l'autre, à entrer en contact avec quelqu'un d'agressif et/ou de non compliant, dans des conditions matérielles qui sont loin d'être facilitantes. Le patient en CI nous fait en effet violence en nous renvoyant à notre impuissance : impuissance à soigner, à calmer l'angoisse, à gérer l'agressivité, à comprendre le délire... Le patient isolé ne peut pas venir vers les soignants. Au plus peut-il sonner pour demander une présence. Pour entrer en contact avec lui, le soignant doit entrer "chez lui". Il n'y est pas invité, souvent il est mal reçu. Il est généralement debout quand le patient est couché ou assis sur son lit, le protocole exige la présence de deux personnes, la notion de danger est sans cesse présente... : ce n'est pas une démarche naturelle.

L'effort demandé est d'autant plus considérable qu'il n'est pas reconnu. On ne dit jamais combien il est difficile d'aller vers le patient isolé. La démarche est plus facile s'il existe une réflexion d'équipe à ce sujet et si le personnel a reçu une formation à ce type de soins.

Il s'agit de « constituer et maintenir un espace de pensée, où les affects et les représentations peuvent se dire, circuler, se travailler et se modifier.131(*) »

L'existence d'un protocole oblige les soignants à un minimum de présence pour des soins ou passages prescrits. Cependant, le protocole ne suffit pas : seule la volonté des soignants, qui doivent être dans une proximité attentive, peut permettre de créer un lien thérapeutique.

Le patient isolé est dans une situation de dépendance totale qui peut être très angoissante. Chacun va tenter de retrouver une maîtrise et de se rassurer à sa façon : certains patients sonnent sans arrêt, certains refusent l'entrée aux soignants, d'autres se réfugient dans le sommeil,
voire dans le délire... Donner des consignes et des explications claires, respecter la parole donnée, venir à l'heure dite, sont autant de façons d'être thérapeutique. Le soignant est rassurant s'il est fiable.

Dans les conditions de travail qui sont celles des services de psychiatrie (manque de personnel et de moyens), il est facile de se laisser déborder et de finir par considérer le patient qui sonne toutes les cinq minutes comme un gêneur ou un provocateur.

Enfin, que propose-t-on au patient qui sort de CI ? Si un travail s'accomplit pendant l'isolement, il faut aussi qu'il s'en fasse un en dehors (réflexion sur le cas, ce qui s'est passé, ce qui aurait pu être autrement, accès à la parole, réappropriation du patient par les soignants, réappropriation du soin par le patient, préparation à son retour dans le service).

Les raisons qui ont conduit à la décision d'isolement doivent avoir été explicitées et comprises et si un passage à l'acte a été le déclencheur de la situation de soins, il faut qu'il ait été travaillé en équipe, afin que les conditions d'une réelle relation thérapeutique soient réunies, et que l'on ne soit pas dans le rejet ou l'exclusion.

Une réflexion d'équipe et une bonne formation des personnels sont indispensables.

La place du psychologue est auprès du patient dans les jours qui suivent l'isolement afin de l'aider à analyser ce qu'il a traversé et de proposer un espace d'écoute, de mise en mots du vécu et de la souffrance.

Elle est aussi avec l'équipe dans toutes les étapes de la prise en charge.

Le psychologue doit pouvoir offrir un espace de pensée qui permettra au groupe de travailler sur ses clivages, ses antagonismes et ses contre attitudes. De par sa position de tiers, il est à même d'aider les soignants dans ce soin qui n'est pas un soin comme les autres. Il est enfin celui qui peut, sans la trahir, transmettre la parole des patients.

Il y a encore beaucoup à faire pour que les chambres d'isolement puissent être partout considérées comme un soin à part entière. Plusieurs patients ont ainsi pu me dire qu'ils espéraient que cette recherche pourrait servir à en améliorer les conditions. Certains ont été plus catégoriques et ont souhaité leur disparition pure et simple.

Travailler sur des alternatives à l'isolement pourrait apporter des réponses intéressantes. Les signes avant coureur sont en effet souvent repérés, mais peu utilisés.

Dans un premier temps, généraliser l'expérience menée à Saint-Exupéry par Monsieur Perret serait une démarche simple qui bénéficierait à tous.

1 Implication du chercheur

Ce travail a été enrichissant d'un bout à l'autre.

Il m'a offert des rencontres à la fois passionnantes et émouvantes avec des patients qui m'ont fait confiance pour évoquer un sujet parfois douloureux et toujours difficile à aborder.

Il m'a aussi permis de prendre du recul par rapport à un dispositif sur lequel je n'arrivais pas à me prononcer - et pour cause !

Je travaille actuellement comme infirmière en psychiatrie, dans un service d'hospitalisation pour adolescents, et mon approche de l'isolement, dans cette unité comme dans les cas d'appel à renforts dans d'autres unités, s'en ressent de manière tout à fait positive.

J'ai aussi eu l'occasion, au cours de mes recherches préliminaires, de m'inscrire dans un groupe de travail sur la contention, dans le cadre des évaluations des pratiques professionnelles (en vue des démarches d'accréditation). Ces échanges de points de vue à la fois complémentaires et contradictoires m'ont apporté une aide non négligeable.

La réalisation de ce mémoire s'est faite en lien avec toute l'équipe de l'unité Saint-Exupéry qui m'a apporté son entier soutien. Je les en remercie à nouveau.

Rendez-vous a été pris pour que je puisse présenter ce travail en réunion d'équipe courant septembre.

Il pourrait être question par la suite que l'équipe se serve de cette recherche pour ré aborder, dans le cadre du projet de soins de l'unité, cette question de l'isolement et du recueil du vécu des patients.

2 Possibilités de prolongements

De nombreux facteurs entrent en compte dans le vécu des patients, qui n'ont pas été retenus dans cette recherche et qui pourraient être l'occasion de prolongements :

Ø le type de pathologie, et à ce sujet, il serait intéressant de s'intéresser au cas particulier des psychoses déficitaires, pour lesquelles les conditions et les indications d'isolement sont souvent particulières,

Ø la durée du temps d'isolement,

Ø les conditions de MCI dont on a pu voir qu'elles avaient certainement une influence,

Ø l'effet d'isolements répétés,

Ø l'effet de l'isolement lors d'une primo hospitalisation,

Ø le type d'unité et les approches spécifiques de l'isolement,

Ø la formation des personnels...

D'autres approches auraient pu être possibles :

Enregistrer les entretiens, ce qu'il ne m'a pas été possible de faire ici, pourrait permettre d'étudier par exemple la présence de marqueurs langagiers. D. Friard avait ainsi noté que l'utilisation de pronoms personnels permettait de marquer une individualisation de la relation soignant/soigné.

3 La parole aux patients

A la fin de chaque entretien, les patients ont eu la liberté d'ajouter un commentaire de leur choix. J'aimerais terminer ce travail de recherche sur ces quelques mots.

Ils nous rappellent de toujours écouter la parole des patients et qu'il reste beaucoup de travail à accomplir pour que l'isolement, dont on ne peut encore se passer dans les services classiques de psychiatrie, puisse vraiment être considéré comme un soin à part entière.

C

NC'est dur.

NC'est quand même une forme de cage. On est séparé des autres et de soi-même car on ne peut pas parler à l'autre. C'est vous-même dans une boule enfermée dans un grand cube. On n'en est plus maître. Le maître, c'est le médecin.

NC'est un manque de liberté comme un autre, plus restreint.

NLes médecins font des évaluations, mais ça tient à rien du tout. C'est des évaluations, pas des temps de parole. Il faudrait des psychologues, qu'ils extraient la maladie du patient. Il n'y a que la parole qui peut faire ça. Silencieux, face à soi-même, on guérit pas. Nul médicament ne viendra à bout de vos souvenirs. Ils sont ancrés en vous, ça fait du mal. On ne peut qu'en parler.

NC'est dégueulasse et scandaleux. Une honte. Dans le futur ça va disparaître. Si une personne est agitée ou veut fuguer, il faut la laisser faire.

NC'est le silence, le désert, un endroit pas accueillant. On croit que c'est l'enfer qui vous arrive, qui vous tombe sur la tête. Je suis encore fatigué, ça m'a beaucoup affecté moralement, je suis plus dans la déprime. L'isolement, ça ne guérit pas.

NJe voudrais qu'avant qu'on mette les gens en chambre d'isolement sans faire attention aux cris... il y a des manipulateurs qui manipulent les médecins, on peut pas le voir parce qu'on pense trop aux malades... discuter avant avec l'infirmière et ne pas nous prendre pour des imbéciles. Plus de discussion, parce que parfois, en 5 secondes il y a une bagarre et ils vous mettent en CI et c'est nous qui trinquons.

NC'est "game-over", on n'est plus dans la partie.

NC'est une solution. C'est pas idéal mais il n'y a pas autre chose. On ne peut pas changer l'ordre établi.

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Vignat J.P./ Conduites à tenir, Mise en Chambre d'Isolement / Document de travail contenu dans le dossier bibliographique remis par l'ANDEM, " L'audit clinique appliqué à l'évaluation de l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie d'adultes ".

Charte de la personne hospitalisée (actualisation de la charte du patient hospitalisé de 1995) : disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/charte_patient/accueil.htm

Circulaire n°48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993 (circulaire Veil) portant sur le rappel des principes relatifs à l'accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux

Décret no 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier

Décret no 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique

Loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière

Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation

Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière

Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

Propositions de réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation / Rapport présenté par Docteur Alain Lopez et Isabelle Yéni, membres de l'Inspection générale des affaires sociales et Martine Valdès-Boulouque et Fabrice Castoldi, membres de l'Inspection générale des affaires judiciaires / Mai 2005

Recommandation 1235 du 12 avril 1994, relative à la psychiatrie et aux droits de l'homme de l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe

Annexes

GRILLE D'ENTRETIEN

En préambule :

Explications sur les buts de cette recherche

Explications sur le fait que je vais prendre des notes

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

4- Comment étiez-vous au début ?

5- Comment étiez vous à la fin ?

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

17- Avez-vous pu parler de la CSI à quelqu'un d'autre ?

A- Commentaire :

TRANSCRIPTION DES ENTRETIENS ET RELEVÉ DES DONNÉES

Entretien 1

Date de mise en CI : 20/10/06

Date de sortie de CI : 26/10/06

Durée totale : 6 jours

Lieu : Pussin (UHCD)

Indications : - Etat dissociatif +

- Dissociation, destructuration

- Acte agressif, violence gestuelle ou verbale, attitudes ou comportements
menaçants : « violence verbale à l'encontre des patients et se fait agresser en
retour
 ».

Statut : HO

Diagnostic CIM 10 : schizophrénie

Année de naissance : 1967

Sexe : M

Circonstances de MCI :

Le patient a été mis en isolement dès son entrée à l'UHCD Pussin.

Il est arrivé menotté, avec la police.

Très agité, il a du être contenu jusqu'au 4ème jour puis décontenu progressivement à partir du 3ème jour.

Les 2 premiers jours, il refuse le traitement et doit le recevoir en injectable.

Il a des temps de sortie progressive à partir du 6ème jour.

Durant cette période, il est angoissé, somnolent, dans le déni, la minimisation des faits (avait jeté le chat de son frère par la fenêtre et menacé de mort le médecin d'SOS) et l'opposition. Quelques sourires immotivés.

Résumé de la période d'isolement :

Isolement dès l'entrée. Primo-hospitalisation. Est arrivé menotté avec la police. A nécessité l'intervention de renforts. Très agité.

A été contenu jusqu'au 23 (essais de décontention à partir du 22). A eu des temps de sortie progressifs à partir du 25.

Dans le déni des troubles, minimisant les actes qui l'ont conduit à être hospitalisé (a jeté un chat par la fenêtre et menacé le médecin de SOS). Opposant.

Entretien de recueil du vécu :

N'en a pas bénéficié

Attitude durant l'entretien de recherche :

Patient très opératoire qui répond aux questions sans plus de commentaire. Aucune critique de l'épisode qui lui a valu cette période d'isolement. Déni des troubles. Encore très projectif. Vérifie en même temps ce que j'écris.

18- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

En novembre 2006, pendant 3 jours

19- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

Suite à une tentative de fugue. [Pense qu'il serait rentré à la maison]

20- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

Je suis resté attaché aux mains et aux pieds pendant les 3 jours.

21- Comment étiez-vous au début ?

Au début, très angoissé

22- Comment étiez vous à la fin ?

Mieux mais encore un peu angoissé. C'est à cause des injections qui m'ont calmé.

23- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

Sentiment de colère contre les médecins et peur d'y rester longtemps. Je connaissais l'histoire de gens qui y étaient restés longtemps.

Je n'ai pas eu d'explications.

24- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

Parce qu'on a beaucoup de médicaments

Il n'y a pas eu de parole apaisante. Les visites des soignants étaient aux moments des repas. On a détaché une main pour que je mange.

25- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

Je ne sais pas

26- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

Rien

27- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

L'isolement. Le fait d'être seul, enfermé.

28- A quoi sert la CSI à votre avis ?

Ca sert à isoler, à sanctionner. Sur moi c'était désastreux. Ca m'a complètement déprimé.

A la fin, j'étais plus déprimé qu'au début.

29- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

A rien

30- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

Rien

31- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Rien

32- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Non

33- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

Non. Ça aurait pu être utile pour avoir des explications. Je ne savais pas que ça existait.

34- Commentaire :

C'est dégueulasse et scandaleux. Une honte. Dans le futur ça va disparaître. Si une personne est agitée ou veut fuguer, il faut la laisser faire.

Relevé par thèmes

A- Ressenti

Angoisse, peur : très angoissé / encore un peu angoissé / peur d'y rester longtemps

Apaisement : mieux / à cause des injections qui m'ont calmé

Colère : colère contre les médecins

Incompréhension : je n'ai pas eu d'explication

Mal être : désastreux

Solitude, abandon, isolement isolement / seul, enfermé

Tristesse : déprimé / plus déprimé qu'au début

B- Utilité

Ne sert à rien : à rien

C- Soin intensif

Beaucoup de médicaments : parce qu'on a beaucoup de médicaments

Néfaste : dégueulasse et scandaleux / une honte

D- Temps de parole

Pas de temps de parole : pas eu d'explication du médecin / non

E- Entretien de recueil du vécu

Aurait pu être utile : Ça aurait pu être utile pour avoir des explications

Entretien 2

Date de mise en CI : 05/09/06

Date de sortie de CI : 18/09/06, puis est mutée à Saint-Exupéry où est placée en CSA (chambre de soins attentifs)

Durée totale : 13 jours

Lieu : Pussin (UHCD)

Indications : - Etat dissociatif aggravé par prise de toxiques + fugue à son arrivée

Statut : HDT

Diagnostic CIM 10 : trouble schizotypique

Année de naissance : 1982

Sexe : F

Circonstances de MCI :

A son entrée, a tenté de fuguer.

Résumé de la période d'isolement :

Entretien de recueil du vécu :

N'en a pas bénéficié

Attitude durant l'entretien de recherche :

Patiente très coopérante, espère qu'elle va arriver à bien répondre, fait de son mieux. Se rapproche physiquement de ma chaise pendant l'entretien. Est en confiance. A du mal à se rappeler.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

[Ne se rappelle pas quand.] Ca a duré 2 semaines.

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

[A du mal à se rappeler.] Je pense que j'étais sortie sans autorisation dans le parc.

Ou bien le médecin m'a dit que je ne prenais pas soin de moi et qu'il fallait qu'on m'aide à mieux prendre soin de moi. J'étais d'accord, il n'y a pas eu besoin de renforts.

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

Pas très bien. C'est trop renfermé. Le temps ne passe pas vite.

Je ne voyais personne. Si, je voyais les infirmiers.

4- Comment étiez-vous au début ?

Au début, angoissée, un peu agitée.

Je restais dans le lit.

5- Comment étiez vous à la fin ?

Après c'est parti, je ne sais pas pourquoi.

J'étais plus calme. Je voulais sortir.

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

Du stress. [Je demande une précision] Je ne me sentais pas tranquille.

Pas de peur, plutôt de la tristesse d'être enfermée.

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

Je ne sais pas. Non, il n'y a pas de soins supplémentaires. Pareil que dehors.

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

Non. C'est pareil.

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

Etre au calme

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

Tout. Que ce soit une pièce petite comme ça.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

A se calmer. A progresser. C'est un petit peu utile.

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

A rien.

[Question : Et par rapport à l'objectif de départ ?]

Ca m'a aidée à prendre mieux soin de moi.

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

Rien

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Rien

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Il n'y avait pas tellement de temps de parole. Un peu avec les infirmiers. Un peu avec le médecin, pour savoir comment ça va, mais pas trop sur les sentiments.

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

Non. Je ne savais pas que ça existait. Ca ne sert à rien d'en parler. Peut-être que ça ferait du bien. [ne sait pas]

17- Commentaire ?

C'est dur.

Relevé par thèmes

A- Ressenti

Angoisse, peur : au début, angoissée

Apaisement : après, plus calme / au calme

Ennui, temps long le temps ne passe pas vite

Mal être c'est dur

Oppression : trop renfermé / une pièce petite comme ça

Solitude, abandon je ne voyais personne

Tension interne : un peu agitée / du stress, pas tranquille

Tristesse, déprime : tristesse d'être enfermée

B- Utilité

Ne sert à rien : à rien

A calmer : à se calmer

A progresser : à progresser / à prendre mieux soin de moi

Utile : un petit peu utile

C- Soin intensif

Pas de soin intensif : Non, il n'y a pas de soins supplémentaires. Pareil que dehors

D- Temps de parole

Pas de temps de parole : pas tellement de temps de parole

Pas assez de temps  : Un peu avec les infirmiers. Un peu avec le médecin

Consignes, évaluations : pour savoir comment ça va, mais pas trop sur les sentiments

E- Entretien de recueil du vécu

Aurait pu être utile : Peut-être que ça ferait du bien

Ne sert à rien : Ça ne sert à rien d'en parler

Entretien 3

Date de mise en CI : 09/02/05

Date de sortie de CI : 17/04/05, puis est muté en UMD

Durée totale : 57 jours

Lieu : Saint-Exupéry

Indications : - Agitation psychomotrice

- Acte agressif, violence gestuelle ou verbale, attitudes ou comportements
menaçants

Statut : HO

Diagnostic CIM 10 : autres troubles délirants persistants

Année de naissance : 1958

Sexe : M

Circonstances de MCI :

Résumé de la période d'isolement :

A été contenu.

Entretien de recueil du vécu :

N'en a pas bénéficié

Attitude durant l'entretien de recherche : Patient qui a de grosses difficultés à garder le fil. Mélange CSI et UMD. Confond isolement et cadre de soin (limitations des droits de sortie)

Nécessité de lui rappeler sans cesse le fil conducteur.

Aucune conscience des troubles. Défenses paranoïaques.

Troubles cognitifs suite à une rupture d'anévrisme. Troubles de mémoire.

Très peu de capacités d'élaboration.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

Il y a deux ans (confond avec son séjour en UMD)

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

J'étais insupportable parce que je n'avais pas pu avoir de permission chez ses parents. J'étais devenu méchant parce qu'enfermé à l'hôpital. J'ai été emmené de force avec des renforts.

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

Pas de sortie dans le parc. Isolé. Ca travaille dans la tête. Etre enfermé est insupportable.

4- Comment étiez-vous au début ?

Enervé. Tout le monde était d'accord pour que j'aille à Sarreguemines, ça m'a énervé.

5- Comment étiez vous à la fin ?

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

En colère. On gamberge. Je suis pas malade. Il y a des gens pire que moi qui ont un appartement. Je ne vois pas pourquoi je suis hospitalisé.

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

Pas un soin : une punition.

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

On est enfermé mais il n'y a pas de soins particuliers.

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

Rien

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

Etre enfermé. Ne pas avoir de cigarette.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

A donner une leçon, à dire : il faut être comme ça. Pour ceux qui fument de la drogue : ça les arrête, y a que ça.

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

Ca a réussi à me remettre dans le droit chemin. (Sarreguemines)

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

Rien

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

A la fin (à Sarreguemines) on se tutoyait. Ils sont plus cool maintenant.

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Non

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

Non.

17- Commentaire :

Aucun commentaire

Relevé par thèmes

A- Ressenti

Agitation psychomotrice : ça travaille dans la tête / on gamberge

Colère : en colère

Punition : pas un soin, une punition

Sensation d'enfermement, d'être en prison : etre enfermé est insupportable / être enfermé

B- Utilité

Donner une leçon : à donner une leçon

Normaliser : à dire : il faut être comme ça / remettre dans le droit chemin

Arrêter quand ça dérape : ça les arrête (ceux qui fument de la drogue)

C- Soin intensif

Pas un soin : pas un soin

Pas de soin intensif : pas un soin / pas de soins particuliers

D- Temps de parole

Pas de temps de parole : non

E- Entretien de recueil du vécu

Entretien 4

Date de mise en CI : 07/03/07

Date de sortie de CI : 12/04/07

Durée totale : 36 jours

Lieu : Fontaine et Roseau (1 jour) puis Saint-Exupéry

Indications : - Agitation psychomotrice

- Dissociation, destructuration

- Acte agressif, violence gestuelle ou verbale, attitudes ou comportements
menaçants

Statut : HO

Diagnostic CIM 10 : trouble affectif bipolaire

Année de naissance : 1958

Sexe : M

Circonstances de MCI :

Suite à un problème familial (sa mère est partie sans le prévenir), le patient a manifesté de l'agressivité et a proféré des menaces. Il a été amené par la police et a dû être contenu, avec appel de renforts, à son arrivée à Fontaine Roseau où il est resté 1 jour.

Résumé de la période d'isolement :

Le patient a été décontenu à Saint-Exupéry. L'humeur était triste avec présence d'idées suicidaires. Des temps de sortie provisoire ont été organisés à partir du 13/03 mais différentes transgressions du cadre (cache du tabac sous le matelas) puis des menaces envers un infirmier conduisent à la poursuite de l'isolement et à une mutation à l'USIP (unité de soins intensifs psychiatriques).

Entretien de recueil du vécu :

N'en a pas bénéficié

Attitude durant l'entretien de recherche :

On sent dans cet entretien que le patient mesure ses paroles chaque fois qu'il est question de l'équipe soignante, comme s'il retenait de la colère ou de la violence. Il minimise les menaces proférées.

Plusieurs fois il passe du « je » au « ils », comme pour mettre à distance des propos qui semblent évoquer directement ou pas son histoire personnelle.

Il est encore en HO mais elle va être levée quelques heures après et une sortie est prévue dans les jours qui suivent avec un retour au domicile parental.

Il est revenu 3 jours plus tôt de l'USIP, où il a passé 1 mois et où il s'est montré un « malade modèle ».

C'est un patient qui a fait de la prison.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

Le mois dernier pendant 35 jours : 30 jours à Saint-Exupéry et 5 jours à l'USIP.

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

Suite à des propos menaçants à un infirmier. Je l'ai menacé sans vraiment le menacer. J'ai dit : si demain c'était l'apocalypse tu serais le premier que j'égorgerais. J'ai dit ça comme une plaisanterie. Il l'a pris au sérieux et l'a répété au docteur Ribault.

Et après j'ai essayé de rentrer une cigarette dans la CI, ça m'a coûté préjudice.

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

C'est la rage. D'être enfermé. On se pose des questions : pourquoi moi, pourquoi moi ? Pourquoi toujours moi ? Avec le regret des propos qu'on a eu, de notre conduite.

On fait rien, y a rien à faire. Vous attendez... les repas ; les cigarettes. Toujours en instance d'attente. Les 35 jours pareils. Ca passe vite. On s'habitue.

C'est dur, très dur.

Des fois le traitement ne convient pas. Tous les jours vous vous sentez mal dans votre peau. Vous vous sentez abandonné, entre 4 murs. Surtout sans visite dit que parfois on a droit aux visites à l'USIP]

4- Comment étiez-vous au début ?

En colère. Très mal. La haine contre la société.

5- Comment étiez vous à la fin ?

Ca diminue. On finit par s'habituer. Ca s'apaise.

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

La colère, c'est tout.

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

C'est pour les malades difficiles. Pas du soin intensif. Plutôt une punition.

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

Ce qui serait bien c'est de la musique classique, un haut parleur accroché au mur, même si c'était contrôlé par eux. Les informations.

Avoir des discussions avec des psychologues, avec d'autres patients.

La CI ça change votre état, vous êtes apaisé

En fait, rien ne fait du bien en CI.

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

Le silence, ça angoisse. Ca fatigue, l'isolement. C'est ce qui vous donne un air d'être apaisé. En vérité, sa maladie elle est toujours latente, elle sommeille. C'est la fatigue qui donne l'air apaisé.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

A isoler des autres patients quand un patient est menaçant. C'est comme les UMD. Ca sert à se protéger soi-même et les autres.[dit qu'il ne pense pas qu'il aurait pu être dangereux lui-même]

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

A faire le point sur moi-même, sur ma vie, sur l'avenir, on pense beaucoup à l'avenir : que vais-je faire, que vais-je devenir ?

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

Je sens un changement. Deux aides-soignants m'ont dit que j'avais changé. Mais ça ne fait pas longtemps que je suis revenu de l'USIP, je ne me rends pas compte.

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Oui, beaucoup même. Ils ont pas été méchants, plus compatissants, ça crée une sympathie. Mais pour le moment je ne sais pas, ça ne fait pas assez longtemps que je suis sorti.

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Non, ça manque ça. Ils ne viennent pas discuter avec vous. Il manque des psychologues, des psychiatres, des psychanalystes, je ne sais pas. Il faudrait plus d'écoute du patient. Les patients ont en mémoire un lourd passé. Ils ont été abusés, malmenés, abusés sexuellement, c'est ça la maladie. Si ils pouvaient parler, ils seraient sur la voie de la guérison. Mais là, enfermé entre 4 murs, il n'y a pas de discussion.

Les médecins font des évaluations, mais ça tient à rien du tout. C'est des évaluations, pas des temps de parole. Il faudrait des psychologues, qu'ils extraient la maladie du patient. Il n'y a que la parole qui peut faire ça.

Silencieux, face à soi-même, on guérit pas.

Nul médicament ne viendra à bout de vos souvenirs. Ils sont ancrés en vous, ça fait du mal. On ne peut qu'en parler.

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

Non. Ca serait bien, oui, d'autant que c'est une personne charmante [authenticité ?]. Ca m'a manqué.

18 Commentaire :

C'est difficile à vivre.

La famille n'est pas au courant parce que je n'ai pas de visites depuis 2 mois. On se sent complètement abandonné. [dit qu'il pourrait leur en parler]

C'est difficile surtout quand on est attaché. [dit qu'il a été attaché chaque fois qu'il a été en CI]

C'est le silence, le désert, un endroit pas accueillant. On croit que c'est l'enfer qui vous arrive, qui vous tombe sur la tête.

Je suis encore fatigué, ça m'a beaucoup affecté moralement, je suis plus dans la déprime.

L'isolement, ça ne guérit pas.

Relevé par thèmes

E- Ressenti

Apaisement on finit par s'habituer / ça s'apaise

Fatigue ça fatigue, l'isolement / c'est la fatigue qui donne l'air apaisé / encore fatigué

Colère rage d'être enfermé / en colère / haine contre la société

Ennui, temps long rien à faire / toujours en instance d'attente

Incompréhension pourquoi moi ?

Mal être c'est dur, très dur / mal dans votre peau / très mal / l'enfer

Solitude, abandon abandonné / le silence ,le désert

Regrets regret des propos qu'on a eu

Tristesse, déprime  beaucoup affecté moralement / plus dans la déprime

F- Utilité

A améliorer la relation aux soignants : oui, beaucoup même / ça crée une sympathie

A calmer : vous êtes apaisé

A changer : ça change votre état

A protéger : à isoler des autres patients quand un patient est menaçant /

à se protéger soi-même et les autres

Pour les malades difficiles : pour les malades difficiles / comme les UMD

A faire le point : à faire le point

A évaluer : les médecins font des évaluations

A rien : silencieux, face à soi-même, on guérit pas / l'isolement, ça ne guérit pas

G- Soin intensif

Pas du soin intensif : pas du soin intensif

H- Temps de parole

Pas de temps de parole : non / enfermé entre 4 murs, il n'y a pas de discussion

Ca manque : ça manque ça / il manque des psychologues, des psychiatres, des psychanalystes /

il faudrait plus d'écoute du patient

Consignes, évaluations : c'est des évaluations, pas des temps de parole

I- Entretien de recueil du vécu

Aurait pu être utile : Ca serait bien, oui / Ca m'a manqué

Entretien 5

Date de mise en CI : 24/05/07

Date de sortie de CI : 29/05/07 puis mutation à Saint-Exupéry

Durée totale : 5 jours

Lieu : Fontaine et Roseau (Unité pour psychotiques déficitaires)

Statut : HO

Indications : - Agitation aux urgences. Patient délirant avec humeur haute.

Circonstances de MCI :

Diagnostic CIM 10 : schizophrénie

Année de naissance : 1952

Sexe : M

Résumé de la période d'isolement :

A eu une altercation avec un voisin. A sorti un couteau.

A été contenu pendant 13 heures au début.

Calme malgré quelques « vociférations » et paroles virulentes.

Patient volubile mais conciliant avec une allure impressionnante et un vécu persécutoire.

N'a pas pu bénéficier de temps de sortie progressifs étant donné le type d'unité.

Est porteur de chaussures orthopédiques.

Entretien de recueil du vécu :

N'en a pas bénéficié

Attitude durant l'entretien de recherche :

Grandes difficultés à se concentrer. Part dans de longs récits détaillés après chaque réponse, sans rapport avec le sujet (non transcrits). Doit être sans arrêt arrêté et ramené au thème de départ.

Beaucoup d'excitation et de théâtralisme : se met en scène comme un « gros méchant », injurieux et vulgaire. A été vu en entretien le matin même par le docteur Ribault qu'il connaît bien et s'est montré beaucoup plus posé et adapté. Probablement intimidé par le cadre de cet entretien de recherche, et se défend en cherchant à m'impressionner.

Plus calme vers la fin. S'excuse à deux reprises.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

Mercredi dernier ou le mercredi d'avant. Pendant 4 ou 5 jours. A Fontaine-Roseau.

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

Ils m'ont pris pour un brigand, un meurtrier. Pieds et poings liés, si fort que j'avais des marques aux pieds. [Montre ses chevilles]

Une infirmière, ou un médecin, m'a dit : moi, je vous détache, ça m'a fait plaisir parce que ça faisait mal. Je disais : pas si fort.

J'étais agité, pas d'accord pour y aller.

C'était parce que j'avais un couteau, mais j'ai menacé personne, je suis pas un meurtrier. C'était pour me défendre. Un voisin qui pouvait pas me piffer. On a dit que je faisais peur à tout le monde mais c'est moi qui avais peur.

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

Pas de bagarre, très poli, même si je les aimais pas.

On s'emmerde. Quand on arrive à dormir, on passe le temps. Je tournais autour de mon lit.

Il y avait une lumière qui s'allumait dès que je bougeais, quand on se met dessous, au WC. C'est le modernisme. On arrive, ça s'allume tout seul. C'est la merde. Quand mon lit était en face de la lampe, je bougeais un pied, ça s'allumait. Toute la nuit comme ça. Je pouvais pas dormir.

Des drogues, complètement ensuqué, parce que je dormais pas la nuit : on élimine pas les médicaments quand on ne dort pas.

J'étais constamment bourré de médicaments. Plus de médocs que ce que j'avais à manger. Quand on est en cellule, on mange pas beaucoup. Des petites portions comme chez Bocuse. Je disais : j'ai pas assez à manger mais il n'y avait pas de rab.

Les infirmières très gentilles, adorables.

Pas de sorties, juste pour aller à la douche. Toute la journée enfermé, alors qu'au Vinatier j'avais droit à ¼ d'heure de sortie.

4- Comment étiez-vous au début ?

Angoissé, agité.

5- Comment étiez vous à la fin ?

Calme, détendu.

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

J'en avais marre, une semaine de plus, j'aurais pété les plombs.

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

J'en sais rien. C'est pareil que d'habitude à part qu'on est enfermé.

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

On s'en occupe beaucoup, ils venaient souvent me voir, ils étaient gentils, tous.

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

Rien. La sonnette pour appeler.

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

Les caméras. Ils me prennent pour un con. Planquée sous les boutons de la lumière. Aussi dans la salle de bains, dans un bouton rond, c'est dégueulasse.

L'enfermement.

J'ai besoin de mes chaussures, je peux pas marcher, sans chaussures. Je marche, mais très difficilement, sur la pointe des pieds. Alors à force de tourner autour du lit, j'avais mal aux pieds.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

A calmer les personnes énervées.

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

A ça. A quoi d'autre ça servirait ?

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

Oui. Les gens sont plus gentils.

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Oui, et comment ! Moi, je m'énerve après tout le monde. Je ne suis pas méchant. Allez au fond de votre chambre, qu'ils me disaient. Je comprends pas, parce qu'après, avec leur plateau qui est lourd et qui peut être dangereux, elles étaient à 10 cm de moi pour me mettre le sucre dans le café !

Ca me fait penser aux anciennes prisons : ils passaient directement le plateau par l'espèce de chatière dans la porte.

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Rien. Si : j'ai demandé de baisser le traitement.

Le médecin a voulu que je raconte ma vie, mais tintin !

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

Non. J'accepte tout, je m'en fous, le bon, le mauvais. Mais je réagis différemment.

[Ca vous a manqué ?]

Bien sûr, personne ne parle avec moi. J'essaie de me faire des amis, je donne des clopes. Et quand j'ai plus de clopes, y a plus personne. Je suis trop gentil.

17- Commentaire :

Rien. A part cette lumière. Il fallait attendre une minute pour que ça s'éteigne.

Relevé par thèmes

A- Ressenti

Angoisse, peur angoissé

Agitation agité

Apaisement calme, détendu

Ennui, temps long on s'emmerde

Ensuqué des drogues, complètement ensuqué / bourré de médicaments

Mal être une semaine de plus, j'aurais pété les plombs / on mange pas beaucoup

Sensation d'enfermement, d'être en prison : l'enfermement

Solitude, chaleur des visites des soignants les infirmières très gentilles,

B- Utilité

A améliorer la relation aux soignants : les gens sont plus gentils / oui

A calmer : à calmer les personnes énervées

C- Soin intensif

Attention des soignants : on s'en occupe beaucoup

Pas de soin intensif : pareil que d'habitude à part qu'on est enfermé

D- Temps de parole

Pas de temps de parole : Rien.

Des consignes Si : j'ai demandé de baisser le traitement.

E- Entretien de recueil du vécu

Aurait pu être utile : J'accepte tout, je m'en fous /

[Ca vous a manqué ?]Bien sûr, personne ne parle avec moi.

Entretien A

Date de mise en CI : 02/04/07

Date de sortie de CI : 03/04/07 puis CSA le 16/04/07

Durée totale : 1 jour

Lieu : Saint-Exupéry

Indications : - Dissociation, destructuration

Statut : HDT

Diagnostic CIM 10 : schizophrénie

Année de naissance : 1974

Sexe : M

Circonstances de MCI :

Résumé de la période d'isolement :

Entretien de recueil du vécu :

Attitude durant l'entretien de recherche :

Cet entretien a été proposé 15 jours auparavant au cours d'un entretien hebdomadaire mené par le psychologue en l'absence du médecin. Ces entretiens sont habituellement menés conjointement par le psychologue et le docteur Ribault.

Le patient a d'abord accepté de participer puis a changé d'avis quand le psychologue lui a rappelé l'entretien de recueil du vécu qu'ils avaient eu à sa sortie de CI.

Il a ensuite renouvelé vigoureusement son refus le lendemain au tour devant le docteur Ribault.

J'ai ensuite plusieurs fois eu l'occasion de croiser le patient dans les couloirs, où il montrait une plus grande réserve à mon égard. J'ai également pu le rencontrer deux fois à l'atelier Mine de Rien (groupe médiatisé ouvert), où nous avons progressivement pu nous « ré apprivoiser » mutuellement, sans que jamais je ne ré aborde la question.

L'après midi suivant la deuxième séance de ce groupe, il m'a abordée dans le couloir en me demandant : « on en parle de la CI ? ». J'ai donc aussitôt organisé cet entretien.

Au cours de l'entretien, il répond de manière fluide, tout en contrôlant ce que je note ou pas.

Il y a des choses que je ne dois pas noter, d'autres pour lesquelles au contraire il faut que je note.

Vers la 14ème question, il est fatigué et manque de s'arrêter.

Il reste bien concentré sur le thème, ne fait pas de digressions.

Il prend soin de moi, remarque qu'il me faut écrire vite. Il est aussi sensible à l'humour, qui lui permet d'arriver au bout malgré la fatigue.

Son discours n'est pas trop hermétique, alors qu'il peut l'être parfois au point de devenir incompréhensible.

On le sent en confiance avec l'unité et le docteur Ribault : « C'est elle qui sait ».

Il est par contre en contentieux avec M. Perret qu'il soupçonne d'essayer de le piéger et de lire dans sa tête à son insu. Mais il relativise, disant que c'est peut-être nécessaire.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

C'était au début de l'année. Ne sait pas combien de temps ça a duré.

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

Pour de bonnes raisons. Un comportement comme beaucoup d'entre nous. Rarement pour la maladie. Quelqu'un qui est malade ne peut pas se permettre d'être pénible. Il est plutôt intérieur.

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

On essaie d'y vivre. La première journée se passe, le matin on se réveille, on est content de voir du monde. La moindre visite fait un chaud au coeur. Le matin tout se passe très bien, on prend sa douche.

Le repas, on vient prendre de vos nouvelles, ça amène quelque chose de bon.

4- Comment étiez-vous au début ?

La première fois on regarde autour de nous et on fait un état des choses, ce qui est à notre portée. On est tout seul dans une pièce. C'est blanc, avec des néons, une fenêtre, des robinets. On fait un état des lieux.

5- Comment étiez vous à la fin ?

Il y a les visites du docteur, c'est chaleureux. Elle fait un bilan des jours qui passent. Parole mais surtout concertation. On espère beaucoup du docteur, peut-être pas d'en sortir, mais...[demande que je ne note pas la fin de cette phrase]

On sort transformé. Les patients fument moins, sont moins stressés. On revoit les médicaments et ça donne un résultat, mieux en général, sauf une fois [fait allusion à un patient particulier].

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

Ennui mais imagination. On peut rester planté des heures à regarder le décor et à faire travailler l'imagination.

On dort. Il n'y a pas beaucoup de bruit. La clim fait du bruit mais ça fait une présence, on s'y fait. Le moteur c'est une notion de temps pour moi. Un peu comme une montre. [demande que je ne note pas] Ca berce. On voit la pendule, ça remonte le moral. Parfois quand on la regarde on est surpris par l'heure qu'il est.

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

Le Docteur Ribault me l'avait dit. On est à l'abri du bruit extérieur. C'est statique, c'est plein. C'est un environnement sain - ou simple. Pas de cigarette, température régulée, toilette, simplicité. On simplifie la vie. Notion d'isolement, isolement des cigarettes. On est cocooné [insiste sur ce mot]

Il y a une bonne relation entre les patients et les infirmiers.

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

C'est reposant. Ca passe doucement.

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

Rien. Le temps, surtout au début. Après on obtient la nostalgie et on veut sortir de là. A un moment où c'est trop, on est calmé à fond et ça suffit.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

C'est quand il y a un comportement déplacé. Ca permet de s'interroger sur son comportement et d'y remédier.

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

Avec la présence du docteur assez souvent. Impression qu'on prend bien soin de nous.

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

Rien

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Plus proche

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Quand le docteur vient.

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

[S'en souvient. Entretien qui a été mentionné par M. Perret quand je lui ai proposé de participer à mes entretiens de recherche] C'est inutile. Tout sert à tout. Je pense qu'on a assez cherché dans tous les sens, ça va 5 minutes. Les choses sont claires. On peut être un bon ou un mauvais psychologue. C'est une percée dans la tête [me demande de rayer ça], une ruse à des fins de soins. [Réfléchit] Des fois il en faut un peu.

18 Commentaire :

C'est un manque de liberté comme un autre, plus restreint.

Relevé par thèmes

E- Ressenti

Apaisement calmé à fond et ça suffit

Solitude, chaleur des visites des soignants content de voir du monde / chaud au coeur /

les visites du docteur, c'est chaleureux /

on vient prendre de vos nouvelles / ça amène quelque chose de bon

Désorientation spatio-temporelle surpris par l'heure qu'il est

Ennui, temps long ennui / le temps surtout au début

Impression de bénéfique mais imagination

Rassurant, sensation de cocooning ça berce / ça passe doucement /

impression qu'on prend bien soin de vous

Reposant, calme reposant

F- Utilité

A améliorer la relation aux soignants : plus proche

A calmer : les patients sont moins stressés

A changer : on sort transformé

A faire le point : ça permet de s'interroger sur son comportement et d'y remédier

A moins fumer : les patients fument moins

A arrêter quand ça dérape : quand il y a un comportement déplacé

A trouver un bon dosage : on revoit les médicaments et ça donne un résultat, mieux en général

A évaluer : elle fait un bilan des jours qui passent

G- Soin intensif

Absence de cigarettes : isolement des cigarettes

Absence de stimulations : On est à l'abri du bruit extérieur

Attention des soignants : présence du docteur assez souvent

Cocooning : on est cocooné

Environnement simplifié: C'est statique, c'est plein. C'est un environnement sain - ou simple

température régulée, toilette, simplicité. On simplifie la vie

Concertation : Parole mais surtout concertation

H- Temps de parole

I- Entretien de recueil du vécu

Inutile : C'est inutile. Tout sert à tout.

Intrusif : Je pense qu'on a assez cherché dans tous les sens, ça va 5 minutes

Peut être utile : Des fois il en faut un peu.

Entretien B

Date de mise en CI : 12/04/07

Date de sortie de CI : 04/05/07

Durée totale : 24 jours

Lieu : Saint-Exupéry

Indications : - Dissociation, destructuration

- Acte agressif, violence gestuelle ou verbale, attitudes ou comportements
menaçants

Statut : HDT

Diagnostic CIM 10 : schizophrénie

Année de naissance : 1965

Sexe : M

Circonstances de MCI :

A l'approche de son anniversaire, le patient a vécu une recrudescence d'angoisse de persécution et a dû être mis en CSA (chambre de soins attentifs). Le passage en CSI avec appel de renforts a été décidé devant une aggravation de son état.

Résumé de la période d'isolement :

Au début, alternance de moments d'agitation intense (crie, tape sur la porte) et de calme. Grandes fluctuations de l'humeur. A dû être contenu aux quatre membres du 12/04 au 17/04. A pu avoir des temps de sortie provisoires à partir du 23/04.

Entretien de recueil du vécu :

Calme. Ne conteste pas la décision dont il reconnaît le bien-fondé puisqu'il a retrouvé son calme. Expérience dure, surtout la contention. C'est par la voix qu'il traduit son agitation (et sa destructuration psychique) : « je parle et je chante ».

Dit que ce qui était difficile à supporter était de ne pas pouvoir fumer. Entretien qui dérive ensuite vers un entretien classique.

Attitude durant l'entretien de recherche :

Patient qui est dans la plainte. Tonalité dépressive et immature.

Il a du mal à se concentrer sur le sujet à partir de la moitié du questionnaire, je dois le recentrer plusieurs fois.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

Il n'y a pas longtemps. J'y passe encore la nuit et les siestes [en réalité, est sorti de la CI il y 3 semaines et l'a réintégrée il y a 3 jours pour ces courtes périodes car n'arrivait pas à respecter ses temps en chambre]

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

Parce que j'ai fumé du cannabis.

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

Au début, j'étais attaché, les deux mains et les deux pieds. C'est la misère. Qu'ils arrêtent de faire ça aux gens ! Attaché c'est pire. Au moins qu'ils n'attachent que les pieds ou que les mains. C'est parce qu'ils ont peur qu'ils fassent quelque chose. Je comprends pas qu'on attache les pieds et les mains. On peut pas se gratter. Des fois on nage dans la pisse.

J'ai vraiment souffert. Pourvu que ça ne se reproduise plus.

J'y suis allé forcé, avec des renforts. Il y en a beaucoup, l'un il vous attrape les pieds, les autres les mains, un il vous étrangle. Pendant qu'ils vous attachent, ils vous déshabillent et ils vous mettent en pyjama, tout à la fois.

Etre détaché ça fait du bien, on se sent libre malgré qu'on est encore en CI, on marche, on peut circuler, le sang circule.

Les journées, c'est la misère, on pleure, on rigole, on pense à ce qu'on a fait avant, on rigole de quand on était enfant. Ca fait repenser au passé, il faut bien s`occuper sinon on devient fou.

La CI ça arrange rien. Il vaut mieux que le médecin il vous parle [pour que ça s'arrange].

4- Comment étiez-vous au début ?

Au début, agité, je frappais, je tapais dans la porte. Après on comprend que ça sert à rien. On garde le silence et c'est eux qui viennent me voir. Alors je réponds pas. Quand c'est le médecin je dis que ça va, pour qu'elle me laisse sortir.

Les infirmiers je les respecte comme mes amis. Ils sont super ici à Saint-Ex [cite des noms]

5- Comment étiez vous à la fin ?

Quand on nous relâche on se sent libre mais après on remarque qu'on est en prison. Ca fait 2 ans que je suis là.

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

Pas de sentiments. On a tous les sentiments. Un coup on rigole, un coup on pleure.

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

Ca soigne. Ca calme les gens. Ca les pose. Moi ça m'a calmé.

Avant, le premier qui disait un mot, je luis mettais un coup de boule. Maintenant, c'est plus la discipline.

Il y a les piqûres aussi. J'ai horreur de ça. Si on n'est pas calme, ils viennent avec une boîte, il y a du coton et la seringue. J'en ai eu beaucoup en 2 ans. 5 ou 6.

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

Oui, il y a des patients qu'on ne traite pas de la même façon : Une femme qui a fait Heil Hitler à ma mère, elle n'est restée que 2 jours. Moi, 2 mois. Les arabes sont moins bien traités. [n'a pas compris la question, je la lui répète]

C'est pareil. Pas de soins particuliers.

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

Rien. Avoir de l'eau potable à boire. Pas celle qui est là-dedans, elle est imbuvable.

Le calme, c'est bien. Rien d'autre.

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

Quand on est attaché. [montre sa cheville où l'on voit une cicatrice à la place des contentions]

L'attente. On ne sait pas quand on sort.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

A emmerder les gens, à les embêter encore plus, à les faire souffrir encore plus. A l'hôpital on est toujours en prison, c'est la liberté qu'on vous prend.

Depuis 1999, j'arrête pas de faire de l'isolement.

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

A être bien avec les gens qui m'entourent [les autres patients]. A être calme, tranquille.

C'est utile [se ravise] mais pas trop, non. Pas plus d'un mois.

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Ils sont gentils avec moi, ils me font plus confiance. Avant, je faisais n'importe quoi. Je vieillis.

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Oui. Le docteur Vignat est venu me voir. Il m'a dit : « Pourquoi vous refusez qu'on vous soigne ? ». C'est un très bon médecin.

Pas de temps de parole avec les infirmiers, les médecins. C'est la misère, j'ai jamais de sous, jamais rien, j'ai 42 ans, comment je vais être à 50 ans ?

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

Je ne me rappelle pas, j'ai des problèmes de mémoire. [C'était 10 jours auparavant]

18 Commentaire :

Relevé par thèmes

A- Ressenti

Agitation : agité

Instabilité de l'humeur on pleure, on rigole, tous les sentiments

Ennui, temps long il faut bien s'occuper / l'attente

Mal être c'est la misère / sinon on devient fou

Sensation d'enfermement, d'être en prison : Quand on nous relâche on se sent libre

Résignation Après on comprend que ça sert à rien. On garde le silence

B- Utilité

A améliorer la relation aux soignants : ils sont gentils avec moi, ils me font plus confiance

A calmer : à être calme, tranquille / Ca calme les gens. Ca les pose / moi, ça m'a calmé

Pour les malades difficiles maintenant, c'est plus la discipline

A faire le point : ça fait repenser au passé

Néfaste : à emmerder les gens, à les embêter encore plus, à les faire souffrir encore plus

A rien : la CI ça arrange rien

A soigner : ça soigne

C- Soin intensif

Pas du soin intensif : C'est pareil. Pas de soins particuliers

Absence de stimulations : le calme, c'est bien

D- Temps de parole

Pas de temps de parole : pas de temps de parole avec les infirmiers, les médecins

E- Entretien de recueil du vécu

Ne se souvient pas : Je ne me rappelle pas, j'ai des problèmes de mémoire.

Entretien C

Date de mise en CI : 11/05/07

Date de sortie de CI : 15/05/07

Durée totale : 4 jours

Lieu : Saint-Exupéry

Indications : - Agitation psychomotrice

- Dissociation, destructuration

- Acte agressif, violence gestuelle ou verbale, attitudes ou comportements
menaçants : « violence verbale à l'encontre des patients et se fait agresser en
retour
 ».

Statut :

Diagnostic CIM 10 : schizophrénie

Année de naissance : 1961

Sexe : F

Circonstances de MCI :

La patiente vient de traverser une période de crise qui a duré environ 3 semaines après qu'elle ait dû renoncer à un appartement qu'elle conservait depuis des années.

La décision de MCI a été prise suite à une altercation avec un autre patient. La patiente l'a agressé verbalement, de manière raciste, et il a répliqué en lui donnant un coup de poing qui lui a percé le tympan.

Les propos racistes sont fréquents chez elle et lui ont déjà valu plusieurs avertissements. Elle a même une fois été mise dehors, pendant deux jours.

Résumé de la période d'isolement :

Au début, elle est sur un mode revendicateur, dénonçant l'injustice dont elle pensait être victime.

Elle s'apaise ensuite, chante, fait de la gymnastique...

Elle a des temps de sortie accompagnée dans l'unité, pendant lesquels elle fume une cigarette.

Entretien de recueil du vécu :

A l'entretien de recueil du vécu, elle est dans le déni de toute responsabilité, parle de décision arbitraire du médecin.

Elle dit ne pas avoir souffert étant donné qu'elle aime la solitude et qu'elle n'a pas la notion du temps (ce qui revient très souvent dans son discours).

Attitude durant l'entretien de recherche :

Au moment de l'entretien, la patiente est à nouveau calme dans le service après la période de crise.

Elle fait beaucoup de digressions sur l'hypnose, mais c'est son mode de communication habituel.

Il a fallu insister un peu pour la convaincre de participer car, disait-elle, elle l'avait déjà fait avec M. Perret qui l'avait hypnotisée, elle ne voyait pas l'intérêt. Elle a accepté quand j'ai parlé de mes études.

Elle se montre très coopérante pendant l'entretien. Elle arrive à rester concentrée sur le sujet quand les questions sont précises. Quand la consigne est libre (y a-t-il des choses que vous voudriez rajouter ?), elle perd de vue le thème de l'entretien et a besoin qu'on le lui rappelle.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

Récemment mais je ne sais pas quand parce que je suis sous hypnose. Ca a duré un jour et demi ou deux jours et demi.

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

Gratuitement à cause des autres qui m'ont agressée et c'est sur moi que ça retombe à cause des mots que j'emploie. Ils le prennent mal et du coup c'est moi qui trinque soi-disant parce que je suis raciste ou que j'ai des mots qui dérangent. Si c'était quelqu'un d'autre...

Ca s'est passé tranquillement, sans renforts.

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

Normalement. Quand j'ai sommeil, je dors. La journée, je fais ma gymnastique, je chante, je danse. Le déjeuner, la douche, les médicaments matin, midi et soir.

La douche est juste à côté. Les infirmiers sont là, j'ai une aide, pour m'accompagner.

4- Comment étiez-vous au début ?

Normalement. Je n'ai rien à me reprocher.

5- Comment étiez vous à la fin ?

Pareil, sauf que j'ai eu des menaces de ceux à cause de qui j'y suis allée.

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

Aucun sentiment. Je me sentais bien, au moins je ne fume pas, c'est bien.

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

Rien du tout comme soins intensifs. J'en sais rien, je suis pas médecin.

Je vois pas pourquoi on dit soin intensif, peut-être parce qu'on reste plus longtemps, une fois je suis restée une semaine. [enchaîne sur des souvenirs d'hospitalisation]

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

Pour moi c'est pareil, j'en sais rien.

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

D'arrêter de fumer. Le calme, ça ne me dérange pas parce que j'aime la solitude. Il n'y a jamais de silence parce que dans ma tête je chante des chansons, je réfléchis, je me rappelle des souvenirs.

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

Ne pas avoir de chasse d'eau. Quand on va aux toilettes, on tire sa chasse d'eau, c'est la moindre des choses.

Comme d'habitude, sauf que je comprends pas le comportement du docteur R. qui veut m'obliger à penser comme elle. Je suis obligée de mentir, de lui donner raison parce qu'elle est contre mes idées.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

J'en sais rien. Pour les autres ça sert à éviter les disputes, les bagarres et même ceux qui se disputent pas, à les isoler pour leur pensée. [Je demande une explication] Si elles ont des pensées qui dépassent la normale, elles vont prendre des crises.

Mais je ne comprends pas : pourquoi les mettre au maximum d'eux-mêmes, au lieu de discuter avec elles ? Il y a des gens qui crient, qui tapent aux portes.

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

A rien qu'à arrêter de fumer. [Mais vous avez repris ensuite ?] C'est parce qu'en moi je ne suis pas seule, j'ai quelqu'un qui manipule mon esprit, sans arrêt je suis obligée de faire attention à ce que je pense et ressens.

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

Je ne sais pas. Rien qu'on m'ait dit.

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Si ça devait se répéter souvent, je dirais que c'est des mauvais soins, qu'ils ne considèrent pas la personne, qu'ils ne voient que l'apparence et ce qu'il y a sur le dossier.

Sachant qu'un mot peut vouloir dure plusieurs choses.

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Non. Ils sont venus prendre la tension, la température, pour la douche, et me dire vous sortez à telle heure pour tel temps... Plus des consignes, pas des paroles.

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

Non, c'était le même système que le vôtre [des questions]. Mais il me mettait sous hypnose et j'étais très en colère car il m'y a mis sans que je m'en rende compte. J'ai fait des petits yeux [méfiants] et il m'a donné aucune explication.

On a parlé de la chambre d'isolement mais pas que de ça.

Non, ça ne m'aide en rien d'en parler.

17- Commentaire :

Je me rappelle d'un jeune ado et le lui parlais beaucoup de la nature et quand il était en chambre d'isolement je lui disais : dessine des fleurs, et il donnait des coups de pieds dans la porte. Je lui ai dis : excuse moi et après un jour il a compris. Il est parti. Je voulais l'aider en lui faisant des électrochocs positifs, en parlant de la nature, des belles choses.

Je voudrais qu'avant qu'on mette les gens en CI sans faire attention aux cris... il y a des manipulateurs qui manipulent les médecins, on peut pas le voir parce qu'on pense trop aux malades... discuter avant avec l'infirmière et ne pas nous prendre pour des imbéciles.

Plus de discussion, parce que parfois, en 5 secondes il y a une bagarre et ils vous mettent en CI et c'est nous qui trinquons.

Je tiens à rajouter qu'ils sont capables de penser à votre place, ils l'utilisent partout [l'hypnose].

Relevé par thèmes

A- Ressenti

Calme normalement / aucun sentiment, je me sentais bien / le calme, ça ne me dérange pas

Punition, injustice : c'est moi qui trinque

B- Utilité

A protéger : à éviter les disputes, les bagarres

A rassembler : à les isoler pour leur pensée

A arrêter quand ça dérape : si elles ont des pensées qui dépassent la normale,

elles vont prendre des crises.

C- Soin intensif

Absence de stimulations : le calme, ça ne me dérange pas

Pas du soin intensif : rien du tout comme soins intensifs / je vois pas pourquoi on dit soin intensif /

pour moi c'est pareil,

D- Temps de parole

Pas de temps de parole : non

Consignes, évaluations : plus des consignes, pas des paroles.

E- Entretien de recueil du vécu

Intrusif : il me mettait sous hypnose et j'étais très en colère

car il m'y a mis sans que je m'en rende compte / il m'a donné aucune explication.

Inutile Non, ça ne m'aide en rien d'en parler.

Entretien D

Date de mise en CI : 01/03/07

Date de sortie de CI : 10/03/07

Durée totale : 10 jours

Lieu : Saint-Exupéry

Indications : - Dissociation, destructuration

- Confusion, désorientation

Statut : HL

Diagnostic CIM 10 : trouble schizo-affectif, type maniaque

Année de naissance : 1952

Sexe : M

Circonstances de MCI :

Résumé de la période d'isolement :

Temps de sortie à partir du 3ème jour.

Entretien de recueil du vécu :

Attitude durant l'entretien de recherche :

L'humeur est plutôt triste mais sans excès, après une période d'agitation maniaque ayant nécessité un séjour en CSA d'une dizaine de jours.

Le patient est posé, répond sans difficulté, ni problème de concentration.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

Je ne sais plus. Ca duré un mois à peu près.

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

Je ne sais plus quelle raison ils m'avaient donnée. J'avais déconné, fait une connerie. J'étais d'accord, ça s'est passé dans le calme.

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

Au début c'est dur et après on s'habitue. C'est le quotidien, bouteille d'eau, passage des infirmiers...

Une fois, j'étais en contention. C'est pas marrant, de ne pas pouvoir pisser, pisser dans le bocal. [Combien de temps ?] Quelques semaines.

On dort, y a que ça à faire. Dormir, boire, manger.

On est contraint par la force. On est réveillé le matin, petit déjeuner, on va dans la douche, pendant ce temps ils refont le lit, on se remet dans le lit, le médecin vient nous voir. C'est très routinier.

4- Comment étiez-vous au début ?

Je n'étais pas agité. Plutôt angoissé. Speed.

5- Comment étiez vous à la fin ?

Plus clean, moins speed.

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

Déplacé. Je me demandais ce que je faisais dans cette chambre.

[Déplacé : pour pas à votre place ?]

Oui. C'est un sentiment négatif. Comment dire... ?

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

Parce qu'on fait des soins intensifs. On suit son évolution de près. Le lavage, la mourriture, le lit, tout ce qui va avec : plus cadré.

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

Pareil

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

Le repos.

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

D'être enfermé, pas pouvoir sortir, être prisonnier, quoi.

Les contentions, c'est plus dur. Mais c'est exceptionnel.

Le problème, c'est qu'on m'enlève mes lunettes et je ne vois pas l'heure qu'il est, si c'est le jour ou la nuit. Le temps est long.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

A calmer un état de crise. A récupérer les bouts qui s'en vont. Faire d'un état nerveux un état stable.

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

Je me le demande... Je ne sais pas.

C'est une solution. Pas terrible mais y a pas autre chose.

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

Non

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Un peu. Avec certains j'ai plus de relations qu'avec d'autres.

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Oui. Le médecin qui vient, [cite des noms de médecins hommes]. Ils vous parlent mais ils restent pas longtemps. Je peux répondre, mais brièvement. C'est plus des questions/réponses.

Avec les infirmiers, pendant le temps de la cigarette, oui, quand même. C'est toujours trop court. Ils sont pressés, je crois.

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

Non. Je ne savais pas que ça existait. Oui, ça peut être utile, sur le vif, à exprimer les sentiments, voir comment ça va.

[Ca vous a manqué ?]

Pas vraiment

17- Commentaire :

C'est pas idéal mais il n'y a pas autre chose. On ne peut pas changer l'ordre établi.

Relevé par thèmes

A- Ressenti

Angoisse, peur angoissé

Apaisement après on s'habitue / plus clean, moins speed

Désorientation spatio-temporelle si c'est le jour ou la nuit

Ennui, temps long on dort, y a que ça à faire / le temps est long

Mal être au début c'est dur / déplacé / c'est un sentiment négatif

Sensation d'enfermement, d'être en prison : enfermé, prisonnier

Tension interne speed

Incompréhension je me demandais ce que je faisais dans cette chambre

B- Utilité

A améliorer la relation aux soignants : un peu. Avec certains j'ai plus de relations qu'avec d'autres

A calmer : à calmer un état de crise

A se rassembler : récupérer les bouts qui s'en vont.

A stabiliser : faire d'un état nerveux un état stable

A rien : je me le demande... Je ne sais pas / C'est une solution. Pas terrible mais y a pas autre chose

C- Soin intensif

Absence de stimulations : le repos

Attention des soignants : on suit son évolution de près

Plus cadré plus cadré

Pas de soin intensif : pareil

D- Temps de parole

Consignes, évaluations : plus des questions/réponses

Pas assez de temps : ils vous parlent mais ils restent pas longtemps /

c'est toujours trop court. Ils sont pressés, je crois

E- Entretien de recueil du vécu

Ne s'en souvient pas : Non. Je ne savais pas que ça existait.

Peut être utile : Oui, ça peut être utile, sur le vif, à exprimer les sentiments, voir comment ça va.

Ça n'a pas manqué : [Ça vous a manqué ?] Pas vraiment

Sujet E

Date de mise en CI : 27/03/06

Date de sortie de CI : 04/04/06

Durée totale : 8 jours

Lieu : Saint-Exupéry

Indications : - Acte agressif, violence gestuelle ou verbale, attitudes ou comportements
menaçants : « passage à l'acte violent sur une patiente de l'unité ».

Statut : HO

Diagnostic CIM 10 : schizophrénie

Année de naissance : 1977

Sexe : M

Circonstances de MCI :

A donné une claque à une patiente de l'unité et a eu une altercation avec un patient.

Résumé de la période d'isolement :

Est resté calme mais tendu, ne comprenant pas ce qui était prévu pour lui. Vécu persécutoire. Parle de cellule, d'injustice.

A déjà été isolé auparavant, sur de plus longues périodes.

Entretien de recueil du vécu :

Le patient souhaitait déjà rencontrer M. Perret avant d'être isolé.

Pendant cet entretien, il est détendu et investit l'échange. Il reconnaît les raisons de l'isolement mais ne s'y attarde pas.

Il exprime un ressenti très physique : sensations corporelles de chaleur, de transpiration et peur d'étouffer. Il parle d'un manque aigu de cigarette qui a affecté sa relation avec l'équipe infirmière.

Comme il ne veut pas s'étendre sur le sujet, l'entretien s'oriente ensuite vers un entretien classique.

Attitude durant l'entretien de recherche :

Patient qui revient dans l'unité 1 à 2 fois par semaines pour des consultations. Il a accueilli ma demande d'entretien avec beaucoup d'angoisse et a d'abord refusé de participer, tout en m'en reparlant à chacune de nos rencontres. Il me donne enfin son accord la veille de mon départ.

Il est alors dans une période difficile. Il vient de commencer un stage d'évaluation, vient d'être victime d'une agression (par son beau-père ?), lutte contre une rechute qu'on sent proche.

Vu en entretien un peu avant par le médecin, il est dans un questionnement sur son diagnostic et sur le traitement prescrit. Il se montre soupçonneux, dans un mouvement qui est nettement projectif : c'est lui qu'il remet en question au terme d'une semaine où il a été beaucoup en difficulté. Déstabilisé, il cherche des explications à son état : ainsi dira-t-il que c'est la chambre d'isolement qui l'a rendu « bipolaire ».

Ses propos sont empreints d'angoisse et de persécution. Il est néanmoins relativement apaisé quand il répond à mes questions.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

Il y a 3 ou 4 ans. Pendant 1 mois, 2 mois et demi.

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

Au bout d'un moment, on n'a plus de forces, on s'épuise.

4- Comment étiez-vous au début ?

5- Comment étiez vous à la fin ?

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

Un sentiment de vide, de trou noir. Une sensation de ne pas pouvoir respirer. On a peur, on se sent vide. C'est oppressant, angoissant, on est enfermé [montre sa gorge].

On a l'impression que c'est une punition, il y a une odeur quand on y rentre, on ne sait pas pourquoi on y va.

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

Parce que certaines personnes sont attachées et même si ils hurlent les médecins ne viennent pas et des fois ça peut durer éternellement jusqu'à avoir un trou noir dans la tête.

C'est très intensif parce que c'est pire que les menottes, on peut pas dormir.

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

Les pauses cigarettes et la douche le matin, les repas aussi parce qu'on n'a rien d'autre à faire que manger quand on est en chambre d'isolement.

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

Ce que je supportais pas, c'est quand je voyais plusieurs médecins, nombreux pour regarder, c'est plutôt effrayant, ça fait peur.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

A ouvrir la personnalité de la personne pour que le médecin découvre...

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

A avoir des hauts et des bas. Avant, j'étais une personne qui changeait jamais, une personne simple, avec sa personnalité, maintenant je suis bipolaire.

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Oui, surtout dans ma tête, j'étais comme un homme qui s'en allait au fin fond du désert sans savoir se guider.

[Je demande des précisions]

Pareil, pas plus ou moins confiance. L'important, c'est plutôt de retrouver les patients pour rigoler et parler dans le service. [quand on sort de la CI].

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

On est impatient d'en avoir chaque fois qu'on entend la porte s'ouvrir. Ca dépend de l'heure, s'ils sont pressés ou pas.

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

C'est moi qui lui réclame toujours mais il est dans l'incapacité de me recevoir.

Le seul entretien intéressant avec M. Perret, c'a été quand on a parlé pour avoir mon appartement. Mais on a jamais parlé de la chambre d'iso. Si M. Perret s'intéressait vraiment à ce qui nous arrive dans la tête en chambre d'isolement, je serais pas bipolaire.

18 Commentaire :

En chambre d'isolement, on ne peut rien dire, il faut la boucler. J'y ai été très longtemps et après je me suis enfui, je ne voulais plus être à l'hôpital. La chambre d'isolement, c'est très dur. Ils croyaient que j'étais dangereux. Quand ils ont compris que je n'étais pas dangereux, ils m'ont laissé sortir pour fumer une cigarette.

Relevé par thèmes

A- Ressenti

Angoisse, peur : angoissant / effrayant / peur

Ennui, temps long rien d'autre à faire que manger

Fatigue on n'a plus de forces, on s'épuise

Incompréhension on ne sait pas pourquoi on y va

Vide vide, trou noir

Mal-être il y a une odeur quand on y rentre / c'est très dur

Punition : punition

Oppression : sensation de ne pas pouvoir respirer / oppressant / enfermé

Sensation d'enfermement, d'être en prison  on est enfermé [montre sa gorge]

Solitude on est impatient d'en avoir chaque fois qu'on entend la porte s'ouvrir

B- Utilité

A évaluer : à ouvrir la personnalité de la personne pour que le médecin découvre...

A rien : pareil, pas plus ou moins confiance.

Néfaste : à avoir des hauts et des bas

C- Soin intensif

Contention : parce que certaines personnes sont attachées

D- Temps de parole

Pas assez de temps : ça dépend de l'heure, s'ils sont pressés ou pas

E- Entretien de recueil du vécu

Ne s'en souvient pas : C'est moi qui lui réclame toujours

mais il est dans l'incapacité de me recevoir. Mais on a jamais parlé de la chambre d'iso.

Entretien F

Date de mise en CI : 27/04/07

Date de sortie de CI : 02/05/07

Durée totale : 6 jours

Lieu : Alphée (UHCD)

Indications : - Etat d'agitation psychomotrice avec discours incohérent et agressif

Statut : HO

Diagnostic CIM 10 : Trouble affectif bipolaire

Année de naissance : 1964

Sexe : M

Circonstances de MCI :

A été amené menotté par la police dans un état de grande agitation maniaque.

Résumé de la période d'isolement :

A eu des sorties progressives à partir du 30/04

Entretien de recueil du vécu :

N'en a pas bénéficié

Il s'agit d'un patient qui a une grande capacité d'introspection et qui recherche énormément le lien et la discussion avec les soignants. Ayant été hospitalisé à plusieurs reprises, et isolé plusieurs fois également, il a donc eu beaucoup d'occasions d'élaborer autour de la CI avec des soignants.

Attitude durant l'entretien de recherche :

L'entretien dure 1/2h. Le patient est dans une phase maniaque qui commence à s'apaiser, laissant apparaître la dépression sous jacente. Il a l'air fatigué et triste. Il parle sans interruption. Les idées s'enchaînent vite mais il reste concentré sur le sujet. Pas de coq à l'âne, pas de jeux de mots. Il est sérieux et grave.

A la fin, il prolonge l'entretien en me racontant comment il est arrivé à Saint-Exupéry.

Il avait arrêté son traitement depuis plus de 15 jours. Ses parents étaient partis. Il avait eu des mots avec son fils pour une histoire de mauvaise note à l'école. Mieux valait que ce soit les flics qui l'aient amené à l'hôpital plutôt que les pompiers parce que ça aurait pu être beaucoup plus grave [me laisse penser à une possible TS]

Dit que c'est la première fois qu'il a un entretien sur ce thème et que ça lui a fait du bien. A relativiser car est encore en phase maniaque et fait des compliments à tous les membres du personnel.

1- Vous souvenez-vous de votre dernier séjour en CSI. C'était quand ? Ca a duré combien de temps ?

Le 26 avril, pendant 4 nuits et 5 jours. J'avais eu une injection avant, donc j'étais calme même si pas d'accord.

2- Vous souvenez-vous pourquoi vous y étiez allé ? Dans quelles conditions ?

Parce que j'étais extrêmement agité en arrivant des urgences. Pour ma sécurité et celle des autres. Avec du recul je pense qu'ils ont eu raison et que c'était une bonne chose.

3- Comment s'était déroulé le séjour ? Racontez-moi

Au début, effrayant. Aucun décor. Comme d'être jeté dans un trou tout blanc. Le premier instinct est de remettre tout de suite le pied dehors.

En prison on sait qu'il y a du monde. Là, il n'y a pas de bruit avec la double porte calfeutrée, on ne voit rien de la fenêtre.

On ne peut pas évacuer soi-même ses déchets et ça donne un sentiment de honte, d'être un animal. On perd le statut d'humain, comme un chien qu'on a enfermé en lui disant je reviens te chercher.

Le temps est rythmé par les repas, chronologie de la journée.

On est éclairé en permanence : la nuit n'a pas de sens.

Il faudrait installer un haut parleur, une radio murale, de la musique classique, une voix humaine.

On appelle, mais on n'est jamais entendu à cause de la double porte. On appelle : Madame l'infirmière !

Les repas servent de repère.

On essaie de dialoguer, on demande des choses, comme les clopes, pour voir quelqu'un. C'est comme une relation prisonnier/bourreau (comme dans La Ligne Verte)

C'est l'ultime punition pour un patient, en tout cas c'est comme ça qu'on en parle entre nous.

C'est « game over », on n'est plus dans la partie.

Ne pas pouvoir s'essuyer comme on voudrait après être allé aux toilettes, ça fait que les patients peuvent rester une journée sale, avant qu'on les amène à la douche.

4- Comment étiez-vous au début ?

On essaie de plaire, de montrer qu'on a été maté.

On se dit : « Je suis devenu une bête sauvage » puis la forme humaine en nous nous dit qu'il faut dialoguer.

Il y a les injections. On comprend vite qu'il faut montrer la fesse et se laisser faire.

5- Comment étiez vous à la fin ?

Ils ont compris que je recherchais les contacts humains et ils m'ont fait sortir au bout de 4 jours.

6- Est-ce que vous vous rappelez quels étaient vos sentiments en CSI ?

De la rage de m'être fait avoir, de n'avoir pas pu me contrôler, contre le système, pas contre les soignants. Un sentiment d'injustice au début.

L'impression qu'on restera toujours des gens faibles, qu'on n'avance pas et que ça se répète à l'hôpital : comme dehors, on n'est pas grand-chose.

Impression d'être devenu une merde.

7- A votre avis, pourquoi parle-t-on de chambre de soins intensifs ?

Tous les regards sont braqués sur vous. On essaie de vous trouver un bon dosage, on regarde comment vous réagissez entre les repas, par exemple. On évalue.

8- Pensez-vous qu'on s'occupe différemment des patients en CSI ?

9- Qu'est-ce qui fait du bien en CSI ?

Le bruit des clés qui rassure : « c'est bon, ils viennent ». Pas comme en prison où c'est effrayant parce que ça peut vouloir dire qu'on va au tribunal par exemple. Là, c'est plus libérateur.

Après 24h, une quiétude, parce qu'on n'est plus agressé par quoi que ce soit. Plus d'agression sonore, visuelle. Le vide redevient rassurant. On est seul avec soi-même, on rêve, pas de cauchemars, comme dans le roman de Jack London.

10- Qu'est-ce qui est difficile en CSI ?

Les 1ères 24 h on tape aux portes et puis ça s'arrête.

Les 2-3 premières heures c'est un cauchemar. L'impression d'être banni, puni, maudit.

11- A quoi sert la CSI à votre avis ?

On y met ceux qui sont rebelles, pas les agneaux. C'est pour contenir ceux qui pourraient être dangereux pour eux ou les autres... [donne l'exemple d'un patient calme qui ne pourrait pas y aller, puis se ravise et rajoute :]... ou pour ramener au calme rapidement.

Ca a une utilité. Sinon il n'y aurait plus de limite dans les délires, c'est un signal, pareil qu'en ville, il y a un commissariat. Ca sert de garde-fou, de panneau stop « de danger ponctuel ».

12- Et pour vous, à quoi vous a-t-elle servi ?

Elle a permis un apaisement. Refondu sur moi-même. Permis de refaire le point.

C'est pas plus mal, rien qui me pousse à la destruction. C'était propre, un univers pur, sans souillure. Blanc, qu'on n'a pas envie de salir. J'ai fait du yoga pour m'échapper mais on ne peut pas.

C'est quand même une forme de cage. On est séparé des autres et de soi-même car on ne peut pas parler à l'autre.

C'est vous-même dans une boule enfermée dans un grand cube. On n'en est plus maître. Le maître c'est le médecin. On s'arrange pour plaire pour en sortir.

13- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre prise en charge, à votre projet de soins ?

Oui parce que j'ai touché le fond. J'ai vu jusqu'où je pouvais aller dans la chute. Ca permet d'aller de l'avant, vers la sortie. J'avance vers ma sortie.

14- Est-ce que ça a changé quelque chose à votre relation aux soignants ?

Un plus grand respect. Ils doivent être autant effrayés que nous, de recevoir des coups. Ce sont surtout des femmes, qui viennent avec un plateau. C'est lourd, ça peut faire mal. J'ai de l'estime. On les remercie de leur gentillesse, de leur compassion, de leur sympathie. C'est encourageant.

Les hommes, c'est plus pour la cigarette. Ils relativisent : « T'inquiète pas, Bonhomme ». c'est plus rude mais avec une touche d'humour qui aide à se sentir humain.

15- Vous souvenez-vous avoir eu des temps de parole en CSI ? Pouvez-vous en parler ?

Non. On amène le plateau et ils repartent. Ils n'ont pas le temps.

16- Vous rappelez-vous avoir eu un entretien de recueil du vécu avec M. Perret ? Qu'en avez-vous pensé (utile, suffisant ?)

J'étais à Alphée. Je ne savais pas que ça existait. J'aurais aimé. Pour rejeter cette mauvaise période, l'extraire de mon vécu, car c'est violent. Ca donne l'impression qu'on nous pousse à l'intérieur de nous. [fait le geste avec ses mains, puis le geste d'écraser du pied].

Même en prison on ne traite pas les gens comme ça.

On se radoucit parce qu'on voit qu'on nous amène à manger, qu'on s'occupe de nous.

18 Commentaire :

Ma famille ne sait même pas ce que c'est. Ils prendraient peur, ils prendraient un avocat pour porter plainte.

Ce qui pourrait être amélioré :

- de la musique classique douce

- avoir une veilleuse à l'intérieur

- On est désorienté dans le temps et l'espace mais il vaut mieux ne pas avoir de pendule, c'est encore pire [on voit trop passer les minutes]

- Si on pouvait avoir une collation à 16h comme les autres patients. C'est trop long entre les 2 repas. Et une bouteille d'eau.

Le terme de « punir » n'est pas adapté mais c'est ce qui est ressenti. On est condamné. On est dans les limbes.

Si on m'y remet, c'est que j'aurais fait une faute grave, comme ne pas prendre le traitement.

Relevé par thèmes

A- Ressenti

Angoisse, peur au début, effrayant

Apaisement après 24h une quiétude / apaisement / le vide devient rassurant

Colère rage de m'être fait avoir

Désorientation spatio-temporelle la nuit n'a pas de sens / on est désorienté dans le temps et l'espace

Ennui, temps long c'est trop long entre les deux repas

Honte, sentiment de dégradation devenu une merde / sentiment de honte, d'être un animal

Impuissance gens faible /, game over, plus dans la partie / on n'en est plus maître

Mal être cauchemar, c'est violent / impression qu'on nous pousse à l'intérieur de nous

Vide trou blanc

Injustice sentiment d'injustice

Punition : banni, puni, maudit / l'ultime punition / punir, c'est ce qui est ressenti

condamné / limbes

Pureté, propreté: propre, un univers pur, sans souillure

Solitude, abandon, chaleur des visites des soignants jamais entendu /

essaie de dialoguer pour voir quelqu'un /le bruit des clés qui rassure

B- Utilité

A améliorer la relation aux soignants : un plus grand respect

A arrêter quand ça dérape : un signal, pareil qu'en ville, il y a un commissariat

ça sert de garde-fou, de panneau stop « de danger ponctuel 

A calmer : pour ramener au calme rapidement

A donner une leçon : ceux qui sont rebelles

A évaluer : on regarde comment vous réagissez / on évalue

A faire le point : j'ai vu jusqu'où je pouvais aller dans la chute /

permis de refaire le point / ça permet d'aller de l'avant, vers la sortie

A protéger : pour contenir ceux qui pourraient être dangereux pour eux ou les autres

A trouver un bon dosage : trouver un bon dosage

A se rassembler : refondu sur moi-même

C- Soin intensif

Absence de stimulations : plus agressé par quoi que ce soit / plus d'agression sonore, visuelle

Attention des soignants : tous les regards sont braqués sur vous

Pas un soin : même en prison on ne traite pas les gens comme ça.

D- Temps de parole

Pas de temps de parole : non

Pas assez de temps : On amène le plateau et ils repartent. Ils n'ont pas le temps

E- Entretien de recueil du vécu

Aurait pu être utile : J'aurais aimé. Pour rejeter cette mauvaise période, l'extraire de mon vécu

CATÉGORISATION DES DONNÉES

RESSENTI

Sensations positives

Nombre de sujets Total 03/11

Sans entretiens Total 00/05

Avec entretien Total 03/06

A/ Impression de bénéfique mais imagination

A/ Reposant, calme reposant

A/ Rassurant, sensation de cocooning ça berce / ça passe doucement /

impression qu'on prend bien soin de vous

C/ Calme normalement / aucun sentiment, je me sentais bien / le calme, ça ne me dérange pas

F/ Pureté, propreté: propre, un univers pur, sans souillure

Apaisement, résignation

Nombre de sujets Total 9/11

Sans entretiens Total 04/05

Avec entretien Total 05/06

1/ Apaisement : mieux / à cause des injections qui m'ont calmé

2/ Apaisement : après, plus calme / au calme

4/ Apaisement on finit par s'habituer / ça s'apaise

4/ Fatigue ça fatigue, l'isolement / c'est la fatigue qui donne l'air apaisé / encore fatigué

5/ Apaisement calme, détendu

A/ Apaisement calmé à fond et ça suffit

B/ Résignation Après on comprend que ça sert à rien. On garde le silence

D/ Apaisement après on s'habitue / plus clean, moins speed

E/ Fatigue on n'a plus de forces, on s'épuise

F/ Apaisement après 24h une quiétude / apaisement / le vide devient rassurant

Ennui, perturbation du rapport au temps

Nombre de sujets Total 08/11

Sans entretiens Total 03/05

Avec entretien Total 05/06

2/ Ennui, temps long le temps ne passe pas vite

4/ Ennui, temps long rien à faire / toujours en instance d'attente

5/ Ennui, temps long on s'emmerde

A/ Désorientation spatio-temporelle surpris par l'heure qu'il est

A/ Ennui, temps long ennui / le temps surtout au début

B/ Ennui, temps long il faut bien s'occuper / l'attente

D/ Désorientation spatio-temporelle si c'est le jour ou la nuit

D/ Ennui, temps long on dort, y a que ça à faire / le temps est long

E/ Ennui, temps long rien d'autre à faire que manger

F/ Ennui, temps long c'est trop long entre les deux repas

F/ Désorientation spatio-temporelle la nuit n'a pas de sens /

on est désorienté dans le temps et l'espace

Tension interne

Nombre de sujets Total 08/11

Sans entretiens Total 05/05

Avec entretien Total 03/06

1/ Incompréhension : je n'ai pas eu d'explication

2/ Tension interne : un peu agitée / du stress, pas tranquille

3/ Agitation psychomotrice : ça travaille dans la tête / on gamberge

4/ Incompréhension pourquoi moi ?

5/ Agitation agité

B/ Agitation : agité

B/ Instabilité de l'humeur on pleure, on rigole, tous les sentiments

D/ Tension interne speed

D/ Incompréhension je me demandais ce que je faisais dans cette chambre

E/ Incompréhension on ne sait pas pourquoi on y va

Colère

Nombre de sujets Total 04/11

Sans entretiens Total 03/05

Avec entretien Total 01/06

1/ Colère : colère contre les médecins

3/ Colère : en colère

4/ Colère rage d'être enfermé / en colère / haine contre la société

F/ Colère rage de m'être fait avoir

Solitude

Nombre de sujets Total 07/11

Sans entretiens Total 04/05

Avec entretien Total 03/06

1/ Solitude, abandon, isolement isolement / seul, enfermé

2/ Solitude, abandon je ne voyais personne

4/ Solitude, abandon abandonné / le silence ,le désert

5/ Solitude, chaleur des visites des soignants les infirmières très gentilles,

A/ Solitude, chaleur des visites des soignants content de voir du monde / chaud au coeur /

les visites du docteur, c'est chaleureux /

on vient prendre de vos nouvelles / ça amène quelque chose de bon

E/ Solitude on est impatient d'en avoir chaque fois qu'on entend la porte s'ouvrir

F/ Solitude, abandon jamais entendu / essaie de dialoguer pour voir quelqu'un /

le bruit des clés qui rassure

Tristesse

Nombre de sujets Total 03/11

Sans entretiens Total 03/05

Avec entretien Total 00/06

1/ Tristesse : déprimé / plus déprimé qu'au début

2/ Tristesse, déprime : tristesse d'être enfermée

4/ Tristesse, déprime  beaucoup affecté moralement / plus dans la déprime

4/ Regrets regret des propos qu'on a eu

Angoisse, peur

Nombre de sujets Total 06/11

Sans entretiens Total 03/05

Avec entretien Total 03/06

1/ Angoisse, peur : très angoissé / encore un peu angoissé / peur d'y rester longtemps

2/ Angoisse, peur : au début, angoissée

5/ Angoisse, peur angoissé

D/ Angoisse, peur angoissé

E/ Angoisse, peur : angoissant / effrayant / peur

F/ Angoisse, peur au début, effrayant

Sensations d'enfermement

Nombre de sujets Total 06/11

Sans entretiens Total 03/05

Avec entretien Total 03/06

2/ Oppression : trop renfermé / une pièce petite comme ça

3/ Sensation d'enfermement, d'être en prison : etre enfermé est insupportable / être enfermé

5/ Sensation d'enfermement, d'être en prison : l'enfermement

B/ Sensation d'enfermement, d'être en prison : Quand on nous relâche on se sent libre

D/ Sensation d'enfermement, d'être en prison : enfermé, prisonnier

E/ Sensation d'enfermement, d'être en prison  on est enfermé [montre sa gorge]

E/ Oppression : sensation de ne pas pouvoir respirer / oppressant / enfermé

Mal-être

Nombre de sujets Total 08/11

Sans entretiens Total 04/05

Avec entretien Total 04/06

1/ Mal être : désastreux

2/ Mal être c'est dur

4/ Mal être c'est dur, très dur / mal dans votre peau / très mal / l'enfer

5/ Mal être une semaine de plus, j'aurais pété les plombs / on mange pas beaucoup

5/ Ensuqué des drogues, complètement ensuqué / bourré de médicaments

B/ Mal être c'est la misère / sinon on devient fou

D/ Mal être au début c'est dur / déplacé / c'est un sentiment négatif

E/ Mal-être il y a une odeur quand on y rentre

E/ Vide vide, trou noir

F/ Impuissance gens faible /, game over, plus dans la partie / on n'en est plus maître

F/ Vide trou blanc

F/ Honte, sentiment de dégradation devenu une merde / sentiment de honte, d'être un animal

F/ Mal être cauchemar, c'est violent / impression qu'on nous pousse à l'intérieur de nous

Punition

Nombre de sujets Total 04/11

Sans entretiens Total 01/05

Avec entretien Total 03/06

3/ Punition : pas un soin, une punition

C/ Punition, injustice : c'est moi qui trinque

E/ Punition : punition

F/ Injustice sentiment d'injustice

F/ Punition : banni, puni, maudit / l'ultime punition / punir, c'est ce qui est ressenti

condamné / limbes

NOTION DE SOIN INTENSIF

Pas un soin intensif

Sujets Total 09/11

Sans entretiens Total 05/05

Avec entretien Total 04/06

1/ Néfaste : dégueulasse et scandaleux / une honte

2/ Pas de soin intensif : Non, il n'y a pas de soins supplémentaires. Pareil que dehors

3/ Pas un soin : pas un soin

3/ Pas de soin intensif : pas un soin / pas de soins particuliers

4/ Pas du soin intensif : pas du soin intensif

5/ Pas de soin intensif : pareil que d'habitude à part qu'on est enfermé

B/ Pas du soin intensif : C'est pareil. Pas de soins particuliers

C/ Pas du soin intensif : rien du tout comme soins intensifs / je vois pas pourquoi on dit soin intensif /

pour moi c'est pareil,

D/ Pas de soin intensif : pareil

F/ Pas un soin : même en prison on ne traite pas les gens comme ça.

Plus d'attention de la part des soignants

Sujets Total 04/11

Sans entretiens Total 01/05

Avec entretien Total 03/06

5/ Attention des soignants : on s'en occupe beaucoup

A/ Concertation : parole mais surtout concertation

A/ Attention des soignants : présence du docteur assez souvent

D/ Attention des soignants : on suit son évolution de près

F/ Attention des soignants : tous les regards sont braqués sur vous

Absence de stimulations

Sujets Total 05/11

Sans entretiens Total 00/05

Avec entretien Total 05/06

A/ Absence de cigarettes : isolement des cigarettes

A/ Absence de stimulations : On est à l'abri du bruit extérieur

A/ Environnement simplifié: C'est statique, c'est plein. C'est un environnement sain - ou simple

température régulée, toilette, simplicité. On simplifie la vie

B/ Absence de stimulations : le calme, c'est bien

C/ Absence de stimulations : le calme, ça ne me dérange pas

D/ Absence de stimulations : le repos

F/ Absence de stimulations : plus agressé par quoi que ce soit / plus d'agression sonore, visuelle

Cocooning

Sujets Total 02/11

Sans entretiens Total 00/05

Avec entretien Total 02/06

A/ Cocooning : on est cocooné

D/ Plus cadré plus cadré

Possibilité d'être contenu physiquement

Sujets Total 01/11

Sans entretiens Total 00/05

Avec entretien Total 01/06

E/ Contention : parce que certaines personnes sont attachées

Plus de médicaments

Sujets Total 01/11

Sans entretiens Total 01/05

Avec entretien Total 00/06

1/ Beaucoup de médicaments : parce qu'on a beaucoup de médicaments

UTILITÉ

A rien

Sujets Total 06/11

Sans entretiens Total 03/05

Avec entretien Total 03/06

1/ Ne sert à rien : à rien

2/ Ne sert à rien : à rien

4/ A rien : silencieux, face à soi-même, on guérit pas / l'isolement, ça ne guérit pas

B/ A rien : la CI ça arrange rien

B/ Néfaste : à emmerder les gens, à les embêter encore plus, à les faire souffrir encore plus

D/ A rien : je me le demande... Je ne sais pas / C'est une solution

pas terrible mais y a pas autre chose

E/ A rien : pareil, pas plus ou moins confiance.

E/ Néfaste : à avoir des hauts et des bas

A recadrer

Nombre de sujets Total 04/11

Sans entretiens Total 02/05

Avec entretien Total 02/06

3/ A donner une leçon : à donner une leçon

3/ A normaliser : à dire : il faut être comme ça / remettre dans le droit chemin

4/ Pour les malades difficiles : pour les malades difficiles / comme les UMD

B/ Pour les malades difficiles : maintenant, c'est plus la discipline

F/ A donner une leçon : ceux qui sont rebelles

A calmer

Nombre de sujets Total 07/11

Sans entretiens Total 03/05

Avec entretien Total 04/06

2/ A calmer : à se calmer

4/ A calmer : vous êtes apaisé

5/ A calmer : à calmer les personnes énervées

A/ A calmer : les patients sont moins stressés / les patients fument moins

B/ A calmer : à être calme, tranquille / Ca calme les gens. Ca les pose / moi, ça m'a calmé

D/ A calmer : à calmer un état de crise

F/ A calmer : pour ramener au calme rapidement

A protéger (de soi-même et des autres)

Nombre de sujets Total 03/11

Sans entretiens Total 01/05

Avec entretien Total 02/06

4/ A protéger : à isoler des autres patients quand un patient est menaçant /

à se protéger soi-même et les autres

C/ A protéger : à éviter les disputes, les bagarres

F/ A protéger : pour contenir ceux qui pourraient être dangereux pour eux ou les autres

A faire le point

Nombre de sujets Total 04/11

Sans entretiens Total 01/05

Avec entretien Total 03/06

4/ A faire le point : à faire le point

A/ A faire le point : ça permet de s'interroger sur son comportement et d'y remédier

B/ A faire le point : ça fait repenser au passé

F/ A faire le point : j'ai vu jusqu'où je pouvais aller dans la chute /

permis de refaire le point / ça permet d'aller de l'avant, vers la sortie

A arrêter quand ça dérape

Nombre de sujets Total 04/11

Sans entretiens Total 01/05

Avec entretien Total 03/06

3/ A arrêter quand ça dérape : ça les arrête (ceux qui fument de la drogue)

A/ A arrêter quand ça dérape : quand il y a un comportement déplacé

C/ A arrêter quand ça dérape : si elles ont des pensées qui dépassent la normale,

elles vont prendre des crises.

F/ A arrêter quand ça dérape : un signal, pareil qu'en ville, il y a un commissariat

ça sert de garde-fou, de panneau stop « de danger ponctuel 

A se rassembler

Nombre de sujets Total 03/11

Sans entretiens Total 00/05

Avec entretien Total 03/06

C/ A rassembler : à les isoler pour leur pensée

D/ A se rassembler : récupérer les bouts qui s'en vont.

F/ A se rassembler : refondu sur moi-même

A soigner

Nombre de sujets Total 05/11

Sans entretiens Total 02/05

Avec entretien Total 03/06

2/ A progresser : à progresser / à prendre mieux soin de moi

2/ Utile : un petit peu utile

4/ A changer : ça change votre état

A/ A changer : on sort transformé

B/ A soigner : ça soigne

D/ A stabiliser : faire d'un état nerveux un état stable

Ca améliore la relation aux soignants

Nombre de sujets Total 06/11

Sans entretiens Total 02/05

Avec entretien Total 04/06

4/ A améliorer la relation aux soignants : oui, beaucoup même / ça crée une sympathie

5/ A améliorer la relation aux soignants : les gens sont plus gentils / oui

A/ A améliorer la relation aux soignants : plus proche

B/ A améliorer la relation aux soignants : ils sont gentils avec moi, ils me font plus confiance

D/ A améliorer la relation aux soignants : un peu. Avec certains j'ai plus de relations qu'avec d'autres

F/ A améliorer la relation aux soignants : un plus grand respect

A trouver un bon dosage

Nombre de sujets Total 02/11

Sans entretiens Total 00/05

Avec entretien Total 02/06

A/ A trouver un bon dosage : on revoit les médicaments et ça donne un résultat, mieux en général

F/ A trouver un bon dosage : trouver un bon dosage

A faire une évaluation

Nombre de sujets Total 04/11

Sans entretiens Total 01/05

Avec entretien Total 03/06

4/ A évaluer : les médecins font des évaluations

A/ A évaluer : Elle fait un bilan des jours qui passent.

E/ A évaluer : à ouvrir la personnalité de la personne pour que le médecin découvre...

F/ A évaluer : on regarde comment vous réagissez / on évalue

TEMPS DE PAROLE EN CI

Pas de temps de parole

Sujets Total 08/11

Sans entretiens Total 05/05

Avec entretien Total 03/06

1/ Pas de temps de parole : pas eu d'explication du médecin / non

2/ Pas de temps de parole : pas tellement de temps de parole

3/ Pas de temps de parole : non

4/ Pas de temps de parole : non / enfermé entre 4 murs, il n'y a pas de discussion

5/ Pas de temps de parole : Rien.

5/ Refus Le médecin a voulu que je raconte ma vie, mais tintin !

B/ Pas de temps de parole : pas de temps de parole avec les infirmiers, les médecins

C/ Pas de temps de parole : non

F/ Pas de temps de parole : non

Soignants pressés

Sujets Total 04/11

Sans entretiens Total 01/05

Avec entretien Total 03/06

2/ Pas assez de temps  : Un peu avec les infirmiers. Un peu avec le médecin

D/ Pas assez de temps : ils vous parlent mais ils restent pas longtemps /

c'est toujours trop court. Ils sont pressés, je crois

E/ Pas assez de temps : ça dépend de l'heure, s'ils sont pressés ou pas

F/ Pas assez de temps : On amène le plateau et ils repartent. Ils n'ont pas le temps

Des consignes plutôt que des temps de parole

Sujets Total 05/11

Sans entretiens Total 03/05

Avec entretien Total 02/06

2/ Consignes, évaluations : pour savoir comment ça va, mais pas trop sur les sentiments

4/ Consignes, évaluations : c'est des évaluations, pas des temps de parole

5/ Des consignes Si : j'ai demandé de baisser le traitement.

C/ Consignes, évaluations : plus des consignes, pas des paroles.

D/ Consignes, évaluations : plus des questions/réponses

Ca manque

Sujets Total 01/11

Sans entretiens Total 01/05

Avec entretien Total 00/06

4/ Ca manque : ça manque ça / il manque des psychologues, des psychiatres, des psychanalystes /

il faudrait plus d'écoute du patient

ENTRETIENS DE RECUEIL DU VÉCU

Patients n'ayant pas bénéficié d'un entretien de recueil du vécu

Aurait pu être utile

Sujets Total 05/06

1/ Aurait pu être utile : Ça aurait pu être utile pour avoir des explications

2/ Aurait pu être utile : Peut-être que ça ferait du bien

4/ Aurait pu être utile : Ca serait bien, oui / Ca m'a manqué

5/ Aurait pu être utile : J'accepte tout, je m'en fous /

[Ca vous a manqué ?]Bien sûr, personne ne parle avec moi.

F/ Aurait pu être utile : J'aurais aimé. Pour rejeter cette mauvaise période, l'extraire de mon vécu

Inutile

Sujets Total 01/06

2/ Ne sert à rien : Ça ne sert à rien d'en parler

Patients ayant bénéficié d'un entretien de recueil du vécu

Ne s'en souvient pas

Sujets Total 03/05

B/ Ne se souvient pas : Je ne me rappelle pas, j'ai des problèmes de mémoire.

D/ Ne s'en souvient pas : Non. Je ne savais pas que ça existait.

E/ Ne s'en souvient pas : C'est moi qui lui réclame toujours

mais il est dans l'incapacité de me recevoir. Mais on a jamais parlé de la chambre d'iso.

Inutile

Sujets Total 03/05

A/ Inutile : C'est inutile. Tout sert à tout

C/ Inutile Non, ça ne m'aide en rien d'en parler.

D/ Ça n'a pas manqué : [Ça vous a manqué ?] Pas vraiment

Intrusif

Sujets Total 02/05

A/ Intrusif : Je pense qu'on a assez cherché dans tous les sens, ça va 5 minutes

C/ Intrusif : il me mettait sous hypnose et j'étais très en colère

car il m'y a mis sans que je m'en rende compte / il m'a donné aucune explication.

Peut être utile

Sujets Total 02/05

A/ Peut être utile : Des fois il en faut un peu.

D/ Peut être utile : Oui, ça peut être utile, sur le vif, à exprimer les sentiments, voir comment ça va.

* 1 Association des hôpitaux du Québec / mars 2004 / Cadre de référence. Utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention et isolement : document disponible sur le site http://perso.orange.fr/cec-formation.net/contentionquebec.pdf

* 2 Cf. Partie B. Paragraphe 3.6 Le motif.

* 3 Roumieux, A. (1996) Artaud et l'asile 1. Paris. Ed Séguier, p 80

* 4 Laplane, D. (2005) Penser, c'est-à-dire ? Enquête neurophilosophique. Paris. Ed. Armand Colin. p 123

* 5 http://www.serpsy.org/piste_recherche/isolement/sequestration.html

* 6 Foucault, M. (1974) Histoire de la folie (Folie et déraison à l'âge classique). Paris. Ed. Plon

* 7 In Pépier, I. (1992) A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique.
Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p 5

* 8 Foucault, M. (1974) Histoire de la folie (Folie et déraison à l'âge classique). Paris : Ed. Plon. p 59

* 9  Id p 9

* 10 In Pépier, I. (1992) A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p 11

* 11 http://ledroitcriminel.free.fr/la_legislation_criminelle/anciens_textes/code_penal_1810/code_penal_1810_

3.htm

* 12 Londres A. (1993) Chez les fous. Les empêcheurs de penser en rond. p50

* 13 Londres, A. (1993) Chez les fous. Les empêcheurs de penser en rond. Chapitre X

* 14 Roumieux, A. (1996) Artaud et l'asile 1. Paris .Ed Séguier. p 63

* 15 In Pépier, I. (1992) A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique.

Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p 12

* 16 Roumieux, A. (1996) Artaud et l'asile 1. Paris. Ed Séguier. p 63

* 17 Loi n° 90-527 du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation. Article L 3211-1

* 18 Aujourd'hui HAS (Haute Autorité de la Santé)

* 19  http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/sante_mentale/plan_2005-2008.pdf. p 34

* 20 Code de la Santé Publique. Article L 3211-2

* 21 Dorsner-Dolivet, A. : Le statut juridique de la décision d'isolement, op. cit. / in Friard, D. (2002) L'isolement en psychiatrie. Paris. Ed Masson. p 49

* 22 Circulaire n°48 DGS/SP3 du 19 juillet 1993 (circulaire Veil) portant sur le rappel des principes relatifs à l'accueil et aux modalités de séjours des malades hospitalisés pour troubles mentaux

* 23 Clément, P. (2001) La forteresse psychiatrique. Paris. Ed Flammarion-Aubier.

* 24 Déclaration Universelle des Droits de l'Homme. Article 3

* 25 http://www.serpsy.org/psy_levons_voile/droit/charte_usager.html

* 26 ANAES. 24 et 25 novembre 2004. Conférence de consensus - Liberté d'aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux et obligation de soins et de sécurité. Paris (ministère des solidarités, de la santé et de la famille)

* 27 WAPR 2000 8-9 mai 2000. 7ème Congrès de l'association mondiale de réhabilitation psychosociale (Manifeste pour l'établissement d'un dialogue soignant-usager-famille) in : http://www.serpsy.org/humeurs/charte_france.html

* 28 ANAES. 24 et 25 novembre 2004. Conférence de consensus - Liberté d'aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux et obligation de soins et de sécurité. Paris (ministère des solidarités, de la santé et de la famille)

* 29 Recommandation 1235 du 12 avril 1994, relative à la psychiatrie et aux droits de l'homme de l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe

* 30 ANAES. 1998. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - L'audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie/ Collection Evaluation en Etablissements de Santé. Paris

* 31 http://www.serpsy.org/piste_recherche/isolement/congre_isolement/abrham.html

* 32 http://www.serpsy.org/piste_recherche/isolement/sequestration.html

* 33 http://www.serpsy.org

* 34 Wadeson, H./ Carpenter, W.T. (1976) Impact of the seclusion room experience. Journal of nervous and mental disease. vol. 163, n°5. p 318-328

* 35 Mason, T. (1992) Seclusion: definitional interpretations. Journal of Forensic Psychiatry. 3(2). p 261-270

* 36 Clément P. (2001) La forteresse psychiatrique. Paris. Ed Flammarion-Aubier. p 258-262

* 37 http://www.serpsy.org

* 38 Propositions de réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation. Rapport présenté par Docteur Alain Lopez et Isabelle Yéni, membres de l'Inspection générale des affaires sociales et Martine Valdès-Boulouque et Fabrice Castoldi, membres de l'Inspection générale des affaires judiciaires. Mai 2005 / http://afcap.free.fr

* 39 Propositions de réforme de la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs conditions d'hospitalisation. Rapport présenté par Docteur Alain Lopez et Isabelle Yéni, membres de l'Inspection générale des affaires sociales et Martine Valdès-Boulouque et Fabrice Castoldi, membres de l'Inspection générale des affaires judiciaires. Mai 2005 / http://afcap.free.fr

* 40 Morello, R. / Riou, M. / Thouin, A. (1996) Les chambres d'isolement en milieu psychiatrique. Revue épidémiologique de Santé Publique. n°44. p 214-22

* 41 in Pépier, I. (1992) A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p19

* 42 Palazzolo, J. (2002) Chambre d'isolement et contention en psychiatrie. Paris : Ed. Masson, p 52

* 43 ANAES / 24 et 25 novembre 2004 / Conférence de consensus - Liberté d'aller et venir dans les établissements sanitaires et médico-sociaux et obligation de soins et de sécurité / Paris (ministère des solidarités, de la santé et de la famille)

* 44 Trouvé, S. (2001) Les chambres d'isolement en psychiatrie adulte, approche clinique et thérapeutique. Thèse de médecine, Université Paris XI, Paris-Sud

* 45 ANAES. 1998. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - L'audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie/ Collection Evaluation en Etablissements de Santé. Paris. p.30

* 46 Friard, D. (2002) L'isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ? Paris. Ed. Masson. p 54

* 47 Outlaw, F.H. / Lowery, B.J. (1992) Seclusion : the nursing challenge . Journal of psychosocial nursing and mental health services. 30 (4). p 13-17

* 48 Williams, E./ Myers, R.E. (2001) Relationship of Less Restrictive Interventions with Seclusion/Restraints Usage, Average Years of Psychiatric Experience, and Staff Mix. Journal of the American Psychiatric Nurses Association. Vol. 7. p 139-144

* 49 Wadeson, H./ Carpenter, W.T. (1976) Impact of the seclusion room experience. Journal of nervous and mental disease. vol. 163, n°5. p 318-328

* 50 Senon J.L., Manzanera C., Humeau M., Gotzamanis L. (octobre 2006. Les malades mentaux sont-ils plus violents que les citoyens ordinaires ? L'information psychiatrique. vol. 82, n°8. p 645-650

* 51 Prieto N., Vignat J.P. (Avril 1998). La violence comme contre-attitude. Soins. N° 624. p 21

* 52 Lorenz, K.(1969) L'agression. Paris. Ed Flammarion. p.217.

* 53 Article de Cécile PRIEUR paru dans l'édition du Monde du 13.05.2005, "Société Santé".

* 54 In Pépier, I. (1992) A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique.

Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p 26

* 55 Kaës, R. (1987) L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques. Paris. Ed Bordas. p 8

* 56 Kaës, R. (1987) L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques. Paris. Ed Bordas. p.29

* 57 Au chapitre 7 de Psychologie des masses et Analyse du Moi, Freud développe cette analyse : « l'identification c'est ce qui est commun entre deux ou plusieurs sujets : c'est ce qui se place et ce qui se déplace de l'un à l'autre. ». Freud, S. ( 1921) Psychologie des masses et analyse du moi, in : OEuvres Complètes, vol. XVI. Paris . 1991. PUF. pp. 5-72

* 58 Kaës, R. (1987) L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques. Paris. Ed Bordas. p. 31

* 59op.cit. Kaës, R. p. 31

* 60 op.cit. Kaës, R. p. 31

* 61 Olivero, A. (2003) Informer le patient en psychiatrie. Paris. Masson. p 129

* 62 Lanteri-Laura, G. (1996) Le voyage dans l'anti-psychiatrie anglaise. L'évolution psychiatrique. n° 61- 3.
p 621-633

* 63 Roumieux, A. (1996) Artaud et l'asile 1. Paris. Ed. Séguier, p 70

* 64 Goffman, E. (1968) Asiles. Etudes sur la condition sociale des malades mentaux. Paris. Ed. de Minuit

* 65 Clément, P. (2001) La forteresse psychiatrique. Paris. Editions Flammarion-Aubier. p 23

* 66 op. cit. Clément, P. p 23

* 67 Kaës, R. (1987) L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques. Paris : Ed. Bordas. p 31

* 68 Pépier, I. (1992) A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p 81

* 69 Derabours N. (1998-1999) Violence en psychiatrie, violence de la psychiatrie, ce qui fait violence à l'hôpital Sirocco. Maîtrise d'ingénierie de la santé, recherche clinique, Université Paris Val de Marne, Ecole Supérieure Montsouris

* 70 UMD : Unité pour Malades Difficiles

* 71 Clément, P. (2001) La forteresse psychiatrique. Paris : Ed. Flammarion-Aubier

* 72 Ionescu, S./Jacquet, M.-M./ Lhote, C. (1997) Les mécanismes de défense. Théorie et clinique. Nathan université, Fac psychologie. Paris. p93-94

* 73 http://www.serpsy.org/piste_recherche/isolement/congre_isolement/lanteri.html

* 74 Vignat, J.P. Conduites à tenir, Mise en Chambre d'Isolement. Document de travail contenu dans le dossier bibliographique remis par l'ANDEM, " L'audit clinique appliqué à l'évaluation de l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie d'adultes "

* 75 Ziegler, D./ Silver, D. Considering the literature on restraint and seclusion : Is there support that these intervention are harmful ? rccp.cornell.edu/pdfs/Zeigler.pdf

* 76 Binder, R.L./ MacCoy, S.M. (1983) A study of patients'attitudes toward placement in seclusion. Hospital and Community Psychiatry. n°34. p 1052-1054

* 77 Fisher W. 1994. Restraint and seclusion: a review of the literature. American Journal of Psychiatry. n° 151. p 1584 à 1591

* 78 Pépier I. 1992. A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p 82

* 79 Op.cit. Pépier I. p 83

* 80 Op.cit. Pépier I. p 83

* 81 Hakimi, P./ Dupuis, G./ Venisse, J.L. (2000) La chambre d'isolement : un outil thérapeutique. A propos d'un cas. Revue de neuropsychiatrique de l'Ouest. n° 131. 2ème trimestre. p 9-12

* 82 Pépier, I. (1992) A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Thèse de médecine / Faculté de Dijon

* 83 Friard D. (2002) L'isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ? Paris. Ed Masson

* 84 Bernardet P. : La loi du 27 juin 1990 à la lumière de la pratique, op. cit. in Friard D. (2002) L'isolement en psychiatrie. Paris. Ed Masson. p 87

* 85 ANAES. (1998) Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - L'audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie. Paris. Collection Evaluation en Etablissements de Santé. p 18

* 86 Clément P. (2001) La forteresse psychiatrique. Paris. Ed Flammarion-Aubier. p 276

* 87 In Association des hôpitaux du Québec. mars 2004. Cadre de référence. Utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention et isolement. p 10

* 88 In Association des hôpitaux du Québec. mars 2004. Cadre de référence. Utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention et isolement. p 12

* 89 In Association des hôpitaux du Québec. mars 2004. Cadre de référence. Utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention et isolement. p 275

* 90 ANAES. 1998. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé - L'audit clinique appliqué à l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie. Collection Evaluation en Etablissements de Santé. Paris. p 18

* 91 Vignat J.P. Conduites à tenir, Mise en Chambre d'Isolement. Document de travail contenu dans le dossier bibliographique remis par l'ANDEM, " L'audit clinique appliqué à l'évaluation de l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie d'adultes ".

* 92 http://www.serpsy.org. Je broie du noir à me ronger les doigts. Texte présenté au Colloque International de l'Association des groupes d'intervention en défense de droits en santé mentale du Québec, à Valleyfield le 10 novembre 1999

* 93 In Anzieu D. (1985) Le Moi-peau. Paris. Dunod. Ed. Bordas

* 94 D'Amasio, A.R. (1997) L'erreur de Descartes. Paris. Ed Odile Jacob

* 95 Anzieu D. (1985) Le Moi-peau. Paris. Dunod. Ed. Bordas

* 96 Philippe Clément. 2001. La forteresse psychiatrique. Editions Flammarion-Aubier. Paris. p 110

* 97 Tisseron S. 1999. Comment l'esprit vient aux objets. Aubier. Paris

* 98 Escobar Molina A. (1989) L'enfermement. Paris. Ed.Klincksieck. p 81

* 99 Vignat J.P./ Conduites à tenir, Mise en Chambre d'Isolement. Document de travail contenu dans le dossier bibliographique remis par l'ANDEM, " L'audit clinique appliqué à l'évaluation de l'utilisation des chambres d'isolement en psychiatrie d'adultes ".

* 100 Palazzolo, J..(2002) Chambre d'isolement et contention en psychiatrie. Paris. Ed Masson

* 101 Wadeson, H./ Carpenter, W.T. (1976) Impact of the seclusion room experience. Journal of nervous and mental disease. vol. 163, n°5. p 318 -328

* 102 Friard, D. (2002) L'isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ? Paris : Ed. Masson

* 103 Meehan, T./ Vermeer, C./ Windsor, C. (février 2000) Patients' perceptions of seclusion: a qualitative investigation. J Adv Nurs. n° 31. p 370-377

* 104 Pépier, I. (1992). A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p 23- 24

* 105 Martinez, R.J. / Grimm, M. / Adamson, M. (1999) From the other side of the door : Patient views of seclusion. Journal of psychosocial nursing and mental health services. 37(33), p13-22

* 106 Mann, L. S. / Wise, T. N. / Shay, L. (1993) A prospective study of psychiatry patients' attitudes toward the seclusion room experience. General hospital psychiatry. vol. 15,. no3, p. 177-182 

* 107 Wadeson, H./ Carpenter, W.T. (1976) Impact of the seclusion room experience. Journal of nervous and mental disease. vol. 163, n°5. p 318-328

* 108Pépier, I. (1992). A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Thèse de médecine. Faculté de Dijon. p 23- 24

* 109 Roumieux, A. (1996) Artaud et l'asile 1. Paris : Ed. Séguier, p 70

* 110 Prieto, N./ Vignat, J.P. (Avril 1998). La violence comme contre-attitude. Soins. N° 624. p 23

* 111 D'après les propos du docteur J.P. Vignat au cours d'une formation sur la violence à Unité Saint-Exupéry. (avril 2007). Hôpital Saint Jean de Dieu

* 112 Prieto, N./ Vignat, J.P. (Avril 1998). La violence comme contre-attitude. Soins. N° 624. p 22

* 113 Prieto, N./ Vignat, J.P. (Avril 1998). La violence comme contre-attitude. Soins. N° 624. p 23

* 114 Csillik, A.S. / Le Merdy, T. (2007) Type de motivation et engagement du processus motivationnel chez les personnes dépendantes. Alcoologie et Addictologie. 29(1). P 9-15

* 115 http://www.lepsychologue.be/psychologie/impuissance-apprise.asp

* 116 Pépier, I. (1992) A propos de l'utilisation des chambres d'isolement dans l'institution psychiatrique. Thèse de médecine / Faculté de Dijon

* 117 Perret P. / 2004 / Recueil de vécu. Une étude de vingt fiches. Approche quantitative et qualitative / Document de travail / Unité Saint-Exupéry - Secteur G16 - Dr J.P. Vignat

* 118 Bardin L. (1993) L'analyse de contenu. Paris. PUF

* 119 Disponible en annexe

* 120 L'intégralité des entretiens est disponible en annexe.

* 121 En annexe

* 122 Un patient est en « dépannage » quand il n'y a pas de place dans son unité de référence.

* 123 Perret P. / 2004 / Recueil de vécu. Une étude de vingt fiches. Approche quantitative et qualitative / Document de travail / Unité Saint-Exupéry - Secteur G16 - Dr J.P. Vignat (document joint en annexe)

* 124 Cf. Partie B. Paragraphe 1.2.1 Ressentis.

* 125 Cf. Partie B. Paragraphe 6.5. En conclusion.

* 126 Cf. Partie B. Paragraphe 6.2. L'étude de Dominique Friard.

* 127 Cf. Partie B. Paragraphe 6.3 L'étude de Meehan et al.

* 128 Cf. Partie B. Paragraphe 5.2.2. L'étude d'Akimi et al.

* 129 Perret P. / 2004 / Recueil de vécu. Une étude de vingt fiches. Approche quantitative et qualitative / Document de travail / Unité Saint-Exupéry - Secteur G16 - Dr J.P. Vignat

* 130 Cf. Partie B. Paragraphe 6.2. L'étude de Dominique Friard.

* 131 Prieto, N./ Vignat, J.P. (Avril 1998). La violence comme contre-attitude. Soins. N° 624. p 23