Memoire Online - Etude de quelques aspects épidémiologiques et environnementaux du paludisme au Sénégal

Le paludisme ou encore malaria est une protozoose due à différentes espèces de parasites du genre plasmodium. La maladie est transmise à l'homme par la piqûre de l'anophèle femelle infectée. C'est la parasitose la plus répandue dans le monde, responsable d'une morbidité élevée, 300 millions de cas cliniques par an et d'une mortalité élevée avec au moins un million de mort par an dont les 90 % surviennent en Afrique sub saharienne.

II-/ EPIDEMIOLOGIE (1, 2, 3,4)

Quatre espèces sont parasites pour l'homme, celles-ci sont regroupées en deux sous-genres :

Plasmodium vivax et P. falciparum sont les plus rencontrés. L'infection à P. falciparum est la plus sévère et peut entraîner la mort du patient.

La morphologie change sans cesse dans son aspect et sa taille, au cours du cycle biologique. Les plasmodies sont des parasites intracellulaires dont la multiplication nécessite un hôte intermédiaire vertébré (homme) où se déroule le cycle asexué ou schizogonie, et un hôte définitif invertébré (anophèle) chez qui se déroule la multiplication sexuée ou sporogonie.

Au cours d'une piqûre chez l'homme, l'anophèle femelle infestée injecte avec sa salive dans un vaisseau sanguin, des sporozoïtes (éléments fusiformes de 8 à 12 micromètres de diamètre) localisés dans ses glandes salivaires. Ces sporozoïtes se répartissent rapidement dans tout l'organisme, pénétrant activement et indifféremment dans différents types cellulaires. Seuls les sporozoïtes ayant gagné le foie et franchi une dernière barrière constituée par les cellules de Kupffer, poursuivent leur cycle : c'est la schizogonie tissulaire ou cycle exo-érythrocytaire. Le sporozoïte pénètre dans l'hépatocyte et se transforme en trophozoïte, puis en schizonte. A maturité le schizonte hépatique encore appelé corps bleu, éclate, libérant des mérozoïtes : formes uninucléées qui initieront la phase érythrocytaire. Le mérozoïte de provenance tissulaire pénètre dans l'hématie par endocytose et s'y transforme en trophozoïte jeune. Aux dépens de l'hémoglobine dont il se nourrit, le trophozoïte élabore des grains de pigment noir : l'hémozoïne, résidu voisin de l'hématine. Parvenu à maturité il se forme un schizonte composé d'un certain nombre de mérozoïtes qui se disposent en une forme régulière appelée « corps en rosace », avec le pigment rassemblé au centre du schizonte. Le corps en rosace mûr se dilate puis éclate, libère le pigment et les mérozoïtes qui vont parasiter des hématies vierges. Il semble que c'est l'éclatement quasi simultané des corps en rosace appartenant à la même génération qui provoque l'accès fébrile observé au cours du paludisme.

Plus ou moins tôt après l'invasion du sang, certains trophozoïtes installés dans les hématies vont subir une évolution particulière. Leur développement va aboutir non à la formation des schizontes, mais à la formation de gamétocytes mâles et femelles. Ces gamétocytes dépourvus de tout pouvoir pathogène ne peuvent plus évoluer chez l'homme, ils sont les seuls éléments aptes à contaminer l'anophèle femelle.

En prenant un repas de sang sur un sujet infesté, l'anophèle femelle absorbe les différents stades du parasite. Les éléments asexués : trophozoïtes et schizontes sont digérés. Seuls les gamétocytes poursuivent leur développement.

Le gamétocyte mâle, parvenu dans l'estomac du moustique, libère 4 à 8 éléments minces, allongés, flexueux, mobiles : c'est le phénomène de l'exflagellation. Ces éléments sont appelés microgamètes. Quant aux gamétocytes femelles, ils subissent une maturation et deviennent des gamètes femelles ou macro gamètes.L'un des microgamètes pénètre dans le macrogamète ; les deux noyaux fusionnent, il y a fécondation et formation d'un oeuf mobile appelé ookinète. Cet ookinète, grâce à sa mobilité va s'enfoncer dans la paroi de l'estomac du moustique pour finalement s'immobiliser entre l'épithélium et la couche musculaire. Il devient un oocyste qui va grossir pour atteindre et même dépasser 60 micromètres de diamètre. Le noyau de l'oocyste se divise plusieurs fois, les divisions cytoplasmiques suivent. Il se forme ainsi à l'intérieur de l'oocyste des milliers d'éléments, qui d'abord arrondis, vont devenir fusiformes, allongés : les sporozoïtes. Parvenu à maturité, l'oocyste éclate et libère les sporozoïtes qui vont envahir les glandes salivaires du moustique. L'anophèle devenu infectante contaminera un nouvel individu en lui inoculant lors d'un repas de sang, des sporozoïtes. La durée du cycle sporogonique est en moyenne de 10 à 40 jours, en fonction de la température, de l'humidité de l'air, de l'espèce plasmodiale hébergée par l'anophèle.

D'une façon générale P. falciparum et P. vivax évoluent plus rapidement que P. ovale et P. malariae surtout.

Les anophèles appartiennent au phylum des Arthropodes, à la classe des Insectes, à l'ordre des Diptères, au sous-ordre des Nématocères, à la famille des Culicidae à la sous famille des Anophelinae et au genre Anopheles.

On compte environ 400 espèces anthropophiles et zoophiles d'anophèles dans le monde. Mais seules 60 d'entres elles sont des vecteurs de paludisme dans les conditions naturelles. Les mâles se nourrissent uniquement de jus sucrés, ils ne piquent pas. Les femelles ont besoin de protéines pour assurer le développement de leurs ovaires ; elles le puisent dans le sang des vertébrés, dont l'homme. Seules les femelles sont donc capables de transmettre le paludisme.

Au Sénégal 20 espèces d'anophèles sont actuellement connues. Mais les principaux vecteurs du paludisme sont Anopheles gambiae et Anopheles funestus.

L'homme infecté et l'anophèle femelle constituent les réservoirs de parasites pour les principales espèces. Cependant, P. malariae peut être retrouvé chez le singe.

Elle est assurée par des anophèles femelles anthropophiles âgés, porteurs de sporozoïtes dans leurs glandes salivaires. Lors d'un repas sanguin chez un sujet infesté, l'anophèle ingère en même temps les formes plasmodiales infectantes. Ces plasmodies sont inoculées à un sujet sain lors d'une nouvelle piqûre. Ce mode de transmission est le plus habituel.

Elle résulte de la transfusion de sang parasité provenant de donneurs plus ou moins anciennement infestés apparemment sains : c'est « le paludisme de seringue », rencontré chez les malades transfusés, les toxicomanes et.

C'est la transmission de la mère à l'enfant par le sang placentaire : c'est le paludisme congénital. [12, 56]

Tous les hommes sont réceptifs mais on observe une résistance innée chez les sujets présentant des antigènes DUFFY sur leurs hématies et chez les sujets présentant une hémoglobinopathie de type S.

Le cycle sporogonique nécessite une température minimale de 15° C pour P. vivax et P. malariae et 22°C pour P. falciparum. La température optimale se situe autour de 27°C pour P. ovale.

Les eaux stagnantes constituent les gîtes larvaires. Les pluies, en entretenant ces eaux, participent à la multiplication des vecteurs et à l'endémie palustre. L'humidité influe positivement sur la longévité du vecteur.

Des modifications du réseau hydrographique (barrage et irrigations) entraînent la prolifération des vecteurs.

Les modifications des couverts végétaux, la déforestation, favorisent la multiplication des espèces dans les mares ensoleillées.

Le développement des transports, favorisant les mouvements de population, entraîne une dissémination des vecteurs.

Les conditions socio-économiques défavorables, (promiscuité), peuvent favoriser la transmission.

Grossesse : la diminution de l'immunité au cours de la grossesse expose la femme enceinte à un paludisme grave.

Age : les enfants de 0 à 5 ans sont les plus exposés du fait de leur immunité encore imparfaite.

Profession : toute profession exposant l'homme à la maladie : médecins, infirmiers, sages-femmes, techniciens de laboratoire

Le paludisme sévit actuellement dans la ceinture de pauvreté du monde, c'est-à-dire dans les zones tropicales et intertropicales, à l'état endémique. Il est surtout redoutable en zone tropicale où il existe Plasmodium falciparum, agent du paludisme grave, potentiellement mortel. Les zones impaludées se répartissent ainsi :

Afrique : le paludisme est largement répandu dans toute l'Afrique intertropicale et à Madagascar ; par contre il est rare en Afrique du Nord.

Amérique : le paludisme est présent en Amérique centrale, en Amérique du Sud où il est en progression, en particulier au Brésil, dans les Guyanes et en Haïti. Par contre aux Antilles françaises et en Amérique du Nord il est absent.

Asie : il sévit intensément en Asie mineure, dans la péninsule indienne, en Birmanie, en Chine, en Thaïlande et au Vietnam.

Océanie : il est présent en Nouvelle Guinée, aux îles Salomon. Il est absent en Tahiti, en Nouvelle Calédonie et aux îles Loyauté. Les foyers du Nord-est de l'Australie ont disparu.

Europe : le paludisme a été éradiqué et a disparu de ses anciens foyers. Mais on observe le paludisme d'importation, surtout en France, qui est en pleine augmentation du fait de l'essor des déplacements vers les pays tropicaux et une chimioprophylaxie mal observée [56]

La paludométrie évalue l'intensité de l'endémie palustre à l'aide de certains indices dans la population humaine et dans la population vectrice.

L'indice splénique (IS) : il représente le pourcentage de sujets porteurs de splénomégalie. Cet indice est apprécié chez les sujets de deux à neuf ans non soumis à une chimiothérapie.

L'indice plasmodique (IP) : représente le pourcentage de sujets examinés présentant des hématozoaires dans leur sang périphérique. Il renseigne sur le degré d'endémicité dans une collectivité.

Chez l'enfant de moins un an, il reflète la fréquence des infections récentes. Chez l'adolescent et l'adulte, il informe sur le degré d'immunité de la population considérée.

L'indice gamétocytaire, représente pourcentage de sujets porteurs de gamétocytes dans la population humaine.

Il indique le potentiel infectant de la population vis a vis des anophèles et donc le risque d'infectivité.

L'indice séro-épidémiologique est déterminé par la moyenne géométrique des titres d'anticorps spécifiques obtenus chez des sujets donnés.

Les valeurs de ces différents indices, déterminent les zones d'holo, d'hyper, de méso et d'hypo-endémie (cf. tableau 1).

Zone hypo-endémique	IS entre 0 et 10 %, IP inférieur à 25 %
Zone méso-endémique	IS entre 11 et 50 %, IP entre 26 et 50 %
Zone hyper-endémique	IS entre 51 et 75 %, IP entre 51 et 75 %
Zone holo-endémique	IS supérieur à 75 %, IP supérieur à 75 %

L'indice sporozoitique : il représente le pourcentage d'anophèles d'une espèce donnée chez lesquels les glandes salivaires disséquées dans les vingt quatre heures suivant la capture, contiennent des sporozoites.

L'indice oocystique : il représente le pourcentage d'anophèles femelles d'une espèce donnée, chez lesquelles une dissection exécutée, dans les vingt quatre heures suivant la capture établit la présence d'oocystes dans l'estomac

On appelle faciès épidémiologique, une région ou un ensemble de régions où le paludisme présente, dans ses manifestations pathologiques, des caractères communs liés aux modalités de transmission du parasite.

Les faciès équatorial et tropical où le paludisme est stable, présent tout au long de l'année ou saisonnier. Toute la population est touchée et développe une prémunition pendant la prime enfance au prix d'une mortalité infanto-juvénile élevée, les adultes étant ensuite peu touchés par la maladie.

Le faciès désertique et montagnard, où le paludisme est instable. L'irrégularité de la transmission empêche le développement d'une prémunition et, au cours de certaines années pluvieuses et /ou chaudes, des épidémies touchant presque toutes les classes d'âge peuvent éclater.

Ces différents faciès peuvent être localement modifiés par les cours d'eau, les reliefs et les sols.

En Afrique, le paludisme est une endémie essentiellement rurale. Il n'existe pas de vecteurs spécifiquement urbains. En milieu urbain, la transmission est globalement beaucoup plus faible qu'en milieu rural, cela explique le niveau d'immunité plus faible des populations urbaines. On assiste depuis quelques années à une urbanisation accélérée. De plus en plus de sujets naîtront et vivront en permanence dans les villes ou la transmission anophélienne est faible, voir nulle. Ils n'acquerront pas d'immunité de prémunition. Ils s'infecteront essentiellement à l'occasion de brefs séjours en zone rurale et pourront développer, quelque soit l'age, des formes graves de paludisme et particulier des neuropaludismes. Ainsi, de par cette accélération de l'urbanisation en Afrique, on peut prévoir pour les prochaines années, une diminution des taux d'incidence du paludisme (les individus auront une probabilité plus faible d'être infectes), mais surtout une augmentation de la proportion des formes graves de paludisme de part l'absence de prémunition. C'est ce qui nous permet d'écrire que pour l'Afrique « Le paludisme urbain, c'est le paludisme de demain » (BAUDON et al. Med. Trop., 1996, 4, 56 323-325)

Etude de quelques aspects épidémiologiques et environnementaux du paludisme au Sénégal

GENERALITES

SUR LE

PALUDISME

I/DEFINITION

II-/ EPIDEMIOLOGIE (1, 2, 3,4)