Memoire Online - Evaluation de la fonction hépatique des patients soumis au traitement par les tuberculostatiques

EVALUATION DE LA FONCTION HÉPATIQUE DES PATIENTS SOUMIS AU TRAITEMENT PAR LES TUBERCULOSTATIQUES

Mémoire présenté et défendu en vue de l'obtention du diplôme de Licencié en Techniques médicales.

PLAN GENERAL

AVANT-PROPOS

INTRODUCTION

- Objectif général

- Objectifs spécifiques

1ère PARTIE : DONNEES DE LA LITTERATURE

Chapitre I : LE FOIE ET SES MALADIES

I.1. Généralités

I. 2. Les maladies du foie

I. 2. Exploration de la fonction hépatique

Chap. II : GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE

Chap. III : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

III.1 Diagnostic

III.1.1. Examens cliniques

III.1.2. Imagerie médicale

III.1.3. Examens biologiques

III.2 Traitement

III.2.1. Catégorisation

III.2.2. Régime de traitement

III.2.3. Conséquence

IIème PARTIE : PRATIQUE AU LABORATOIRE

CHAP. 4 : MATERIELS ET METHODES

IV.1 Matériel

IV.1.1 Echantillonnage ;

IV.1.2. Cadre et période d'étude ;

IV.1.3 Equipement de laboratoire.

IV.2 Méthodes

IV.2.1 choix des méthodes de dosage ;

IV.2.2. Dosage de ã-GT et des transaminases ;

IV.2.3. Analyse statistique des résultats.

Chap. V : RESULTATS & DISCUSSIONS

V.1 Présentation des résultats

V.2 Discussion

CONCLUSION

RECOMMANDATIONS

DEDICACE

À l'Eternel Dieu Tout Puissant, qui nous a comblé de l'intelligence et de la sagesse pour affronter les difficultés sur cette terre ;

À nos parents, Feu Samuel KAKULE KAHUKA et Mme Stéphanie KASWERA MBUGHEKI, pour ce qu'ils n'ont jamais cessé d'être pour nous durant les temps forts de notre formation scientifique et surtout leur encadrement pour devenir ce que nous sommes,

REMERCIEMENTS

Nous adressons nos sincères remerciements à tous ceux qui ont, de près ou de loin, contribué à la réalisation de ce modeste travail ;

Au professeur NZINGULA NSENGA Victor, pour la direction et l'Assistant MAKONGA KABABA pour l'encadrement pendant la direction de ce travail ;

Aux Honorables Professeur Abbé Apollinaire MUHOLONGU et Révérend Pasteur KAKULE MOLO, pour leur soutien spirituel, matériel et surtout leur encouragement ;

A nos chers frères et Soeurs Bernardin TSONGO VAYIHEMULA, Emmanuel BARUA, Melchisédech KAMBALE MATITA, Joachim MBULA, Mamie MATITA, KATEMBO MATITA, Teddy KASONDWA, Pascal MBUSA MULUMBA, Albert MACHOZI SESETE, Cathy NZIAVAKE, Louis WANGAHEMUKA, Laurent MUSAYI, Pascal MBUSA MULUMBA, ainsi que tous ceux dont les noms ne sont pas cités, pour leur inestimable soutien tant moral, matériel, financier que spirituel ;

A notre épouse Mme Christelle MUISA MUHESI, pour son courage et son optimisme au cours de ces dures années d'études et son intersubjectivité vraiment réussie que nous ne cessons de partager ;

Aux couples Pascal KITAMBALA, Fidèle MALIKIDOGO, BOKILO WANZIRE, Gerry SYAUSWA ainsi qu'aux amis Jean Bosco WALUMONA & Mme MPONDA ZIPOLE, FEFE BALEKA, Denise LWAYIKONDERA et Lisette BWAKYANAKAZI pour notre amitié renforçant l'intérêt éducationnel et scientifique ;

A nos vaillants compagnons de lutte : Aaron KASEREKA MWATSI, Huguette NDAY KABULO, Jeampy KOMBA, Henriette AKENDA PEMBE, Romaine KOLA et tant d'autres, pour l'éclat de leurs encouragements.

AVANT-PROPOS

Vers le début du 20^ème siècle, la tuberculose tuait une personne sur sept en Europe Occidentale. On l'appelait alors "peste blanche".

Il y a trente (30) ans, la maladie semblait être plus ou moins contrôlée. L'apparition des résistances aux antituberculeux, le signalement des cas de plus en plus nombreux dans le monde, de même qu'une détérioration plus importante de la situation sanitaire causée par le Sida ont servi des signaux de rappel pour que l'Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S.) déclare en 1993 que la tuberculose constituait une urgence mondiale.

Dès lors, il y a des programmes qui font le suivi du traitement dans différentes parties du monde.

Le schéma thérapeutique de la tuberculose recommande l'association de quatre (4) médicaments dont certains causeraient des perturbations plus ou moins graves dans le fonctionnement hépatique, étant donné la durée assez longue qu'exige le traitement.

Ce qui justifie des recherches permanentes visant l'exploration de cet organe vital dans lesquelles nous nous sommes engagés avec les difficultés qu'elles comportent.

Devant le scepticisme des malades qui ne font confiance qu'à leurs médecins, l'irrégularité dans le respect du schéma de traitement, des difficultés financières limitant l'acquisition des intrants nécessaires à l'exécution des manipulations, nous nous sommes dépassés pour déployer tous les efforts en vue d'atteindre notre objectif.

Nous souhaitons que nos suggestions et recommandations soient suivies pour l'amélioration de la prise en charge des malades.

INTRODUCTION

1. Problématique

Depuis un temps, la tuberculose figure sur la liste des maladies à éradiquer. Dès lors, il y a eu des programmes qui font le suivi de traitement dans différentes parties du monde.

Le schéma thérapeutique de la tuberculose recommande l'association de quatre (4) médicaments qui sont : l'INH (Isoniazide), la Rifampicine, l'Ethambutol (ou la streptomycine) et le Pyrazinamide. Le traitement dure six à neuf mois.

Parmi les médicaments utilisés dans ce schéma thérapeutique, la Rifampicine et le Pyrazinamide sont particulièrement hépatotoxiques surtout à fortes doses. L'hépatotoxicité de ces produits constitue d'ailleurs l'effet secondaire le plus redouté dans la chimiothérapie antituberculeuse avant l'atteinte rénale. Si l'hépatotoxicité est évidente à fortes doses (intoxication médicamenteuse aiguë), il n'est pas moins possible qu'elle survienne à la fin des 6 à 8 mois de traitement. D'où, il s'avère impérieux de faire un suivi pour évaluer l'impact de cette association.

Notre étude qui est une exploration, vise à contrôler l'état fonctionnel du foie pendant la prise des antituberculeux. Ce contrôle est double : d'une part, nous nous intéressons à la clairance de métabolisation en évaluant l'hépato-cytolyse par le dosage des transaminases sériques et, d'autre part, à l'excrétion biliaire en évaluant la cholestase par le dosage des gamma-glutamyl-transférases (ã-GT).

2. Hypothèse

Au vu des doses thérapeutiques, la littérature renseigne une élévation des transaminases sériques avec la Pyrazinamide alors qu'avec la Rifampicine, l'élévation des transaminases sériques peut être associée à un ictère qui peut devenir cholestatique.

D'où, faudra-t-il confirmer l'origine de l'hépatotoxicité : soit c'est une intoxication médicamenteuse, soit alors une conséquence de la tuberculose étant donné qu'elle affecte, dans la plupart des cas, le foie ; mais aussi déterminer si cette hépatite aiguë constatée manifeste ses effets à titre égal dans la cytolyse comme dans la cholestase.

3. Objectifs

- Objectif général

L'intérêt de notre travail est de contribuer à la prise en charge thérapeutique des personnes souffrant de la tuberculose tenant compte du fait que le schéma thérapeutique est de 6 à 8 mois.

- Les objectifs spécifiques :

Ø Explorer la fonction hépatique pendant le traitement antituberculeux par l'évaluation du taux des transaminases et de la gamma-glutamyl-transférase au début et à la fin du traitement ;

4. Méthodologie

1) Sélectionner, selon les critères fixés, des sujets tuberculeux à suivre pendant le traitement par les antituberculeux ;

2) Prélever des échantillons de sang au début et au 6^ème mois de traitement ;

CHAPITRE I : RAPPEL ANATOMO-PATHOLOGIQUE DU FOIE

I.1 Anatomie fonctionnelle du foie

Le foie est un organe essentiel, aux rôles multiples. Son bon fonctionnement est indispensable à la vie. Il peut être soumis à de nombreuses agressions. Sa résistance est importante et malgré ces agressions, il peut longtemps fonctionner sans qu'aucun trouble ne se manifeste. Cependant, à long terme, des dégâts irréversibles peuvent se constituer silencieusement. Il sera alors trop tard, et aucun traitement ne pourra à ce stade restaurer les fonctions hépatiques. C'est avant qu'il faut agir. Eliminer la cause d'agression du foie avant que des dommages irréversibles ne soient installés est la seule façon d'éviter leur apparition et leurs conséquences.

I.2 Physiologie et fonction du foie

Le foie a la particularité de pouvoir se régénérer, c'est-à-dire que la diminution du nombre d'hépatocytes due par exemple à leur destruction par une agression virale ou toxique, ou à l'ablation chirurgicale d'une partie du foie, sera compensée par la multiplication des cellules restantes qui vont remplacer les cellules détruites. Le foie peut être comparé à une usine, ou à un laboratoire, qui a de multiples fonctions :

- La veine porte qui apporte au foie le sang provenant du tube digestif où ont été absorbées de nombreuses substances : Les molécules d'origine alimentaire, alcool, médicaments pris par voie orale..... ;

- L'artère hépatique qui contient un sang provenant de l'ensemble de l'organisme, dans lequel circulent de nombreuses molécules fabriquées par tous les organes, ainsi que les médicaments administrés par voie intraveineuse.

Après être passé dans le foie, le sang provenant de la veine porte et de l'artère hépatique passe dans la veine cave qui le conduit au coeur (partie droite). Il est envoyé vers les poumons puis revient au coeur (partie gauche). Il est ensuite propulsé par les artères dans tout l'organisme (cerveau, muscles, intestins, reins.....), et à nouveau vers le foie par l'artère hépatique, et le circuit recommence.

La bile est fabriquée par le foie et est conduite à l'intestin par les voies biliaires.
Les "matières premières" sont apportées par la veine porte et l'artère hépatique. Le foie les transforme si nécessaire pour les rendre utilisables, ou inoffensives. Ces matières premières peuvent être d'origine extérieure : aliments, alcool, médicaments..., ou fabriquées par l'organisme : hormones, bilirubine ...

Parmi les substances qui arrivent au foie, certaines sont toxiques pour l'organisme. Les cellules hépatiques sont capables de les éliminer dans la bile, ou de les transformer en produits non toxiques qui passeront dans la circulation générale et seront éliminées par les reins.

Le foie fabrique de très nombreuses protéines essentielles, comme par exemple celles qui sont indispensables à la coagulation sanguine (cfr I.3.3).

Le foie intervient dans le métabolisme du glucose, du cholestérol, du fer et de nombreuses autres substances dont l'équilibre est indispensable au bon fonctionnement de l'organisme.

Ses multiples fonctions font du foie un organe essentiel au bon fonctionnement de l'organisme. Du fait de sa place en "première ligne" vis-à-vis des substances éventuellement toxiques d'origine alimentaire, il est le premier exposé à cette toxicité.

I.3 Les maladies du foie

Il existe de nombreuses maladies du foie. Mais les plus courantes sont : les hépatites et les cirrhoses.

I.3.1 Les hépatites

Les hépatites sont dues à la destruction d'un nombre plus ou moins important de cellules du foie, pendant une période plus ou moins longue.

Le responsable de cette destruction est le plus souvent d'origine extérieure à l'organisme : virus, alcool, certains médicaments.... plus rarement, les cellules hépatiques sont altérées par un dérèglement immunitaire.

a. Hépatites aiguës : Une hépatite aiguë est liée à une agression brutale du foie avec destruction d'un grand nombre de cellules en peu de temps. Elle peut se manifester par une jaunisse, une fatigue, des douleurs articulaires, de la fièvre ; mais elle est le plus souvent silencieuse. Dans la majorité des cas, l'élimination de l'agent responsable permet la guérison sans séquelle en moins de six mois. Ces maladies sont donc le plus souvent bénignes, les réserves cellulaires étant habituellement suffisantes pour assurer un fonctionnement satisfaisant du foie, puis sa régénération. Dans certains cas, heureusement rares, le nombre de cellules détruites est trop important pour que le foie puisse continuer à assurer ses fonctions vitales. Il s'agit alors d'une hépatite fulminante, pouvant être rapidement mortelle.

b. Hépatites chroniques : Si l'agent responsable n'est pas éliminé au bout de six mois, l'hépatite devient chronique. Le nombre de cellules hépatiques détruites tous les jours est modéré, mais la répétition de ce phénomène pendant des années peut avoir des conséquences à long terme. Au niveau microscopique, la vascularisation est perturbée par les réactions inflammatoires, et de petites zones du foie sont remplacées par un tissu fibreux, comme celui d'une cicatrice. Avec le temps, cette fibrose devient de plus en plus importante, et chez certaines personnes, on peut voir se constituer une cirrhose.

Modes de transmission

Symptômes

Mesures de protection

Hépatite A

- Transmission, la plupart du temps, par une exposition à de l'eau contaminée ou à des aliments préparés avec de l'eau contaminée ;

- Transmission par voie oro-fécale (c'est-à-dire lorsque des selles contaminées se retrouve dans la bouche d'une personne à cause d'un mauvais lavage des mains ou que des selles contenant l'hépatite A contaminent de l'eau qui est ensuite consommée).

- Jaunisse (coloration jaune de la peau et des yeux) ;

- Malaises ;

- Perte d'appétit ;

- Maux d'estomac ;

- Urines foncées ;

- Fatigue ;

- La plupart des personnes infectées par l'hépatite A se rétablissent naturellement.

- Vaccin contre l'hépatite A ;

- Se laver les mains adéquatement avant et après la préparation et la consommation d'aliments

Hépatite B

- Exposition à du sang ou à des organes contaminés ;

- Relations sexuelles ;

- Transmission de la mère à l'enfant ;

- Partage d'articles personnels avec une personne infectée (brosse à dents, rasoir, coupe-ongles, aiguille, matériel pour renifler de la drogue)

- Jaunisse ;

- Malaises ;

- Perte d'appétit ;

- Maux d'estomac ;

- Urines foncées ;

- Fatigue ;

- Absence de symptômes possible (au moins 30 % des cas graves ne présentent aucun symptôme)

- Vaccin contre l'hépatite B ;

- Relations sexuelles protégées ;

- Éviter de partager des articles qui peuvent être contaminés avec du sang (brosse à dents, rasoir, coupe-ongles, aiguille, matériel pour renifler de la drogue)

Hépatite C

- Exposition à du sang ou à des produits sanguins contaminés ;

- Transmission de la mère à l'enfant ;

- Relations sexuelles (dans de rares cas) ;

- Partage d'articles personnels avec une personne infectée (brosse à dents, rasoirs, coupe-ongles, aiguilles, matériel pour renifler de la drogue)

- La majorité des cas ne présentent aucun symptôme ;

- Possibilité de jaunisse ;

- Malaises ;

- Perte d'appétit ;

- Maux d'estomac ;

- Urines foncées ;

- Fatigue

- Éviter de partager des articles qui peuvent être contaminés avec du sang (brosses à dents, rasoirs, coupe-ongles, aiguilles, matériel pour renifler de la drogue)

Hépatite D

- N'apparaît habituellement que chez les personnes déjà infectées par l'hépatite B ;

- Exposition à du sang contaminé et, dans de rares cas, transmission par les relations sexuelles ;

- Partage d'articles personnels contaminés

- Jaunisse ;

- Malaises ;

- Perte d'appétit ;

- Douleur dans la région de l'estomac ;

- Urines foncées ;

- Fatigue ;

- Absence de symptômes possible

- Vaccin contre l'hépatite B ;

- Relations sexuelles protégées ;

- Éviter de partager des articles qui peuvent être contaminés avec du sang (brosse à dents, rasoir, coupe-ongles, aiguilles, matériel pour renifler de la drogue)

Hépatite E

- Répandue dans les pays en développement
- Transmission par voie oro-fécale (c'est-à-dire lorsque des selles contaminées se retrouve dans la bouche d'une personne à cause d'un mauvais lavage des mains ou que des selles contenant l'hépatite A contaminent de l'eau qui est ensuite consommée)
- Transmission la plupart du temps par une exposition à de l'eau contaminée ou à des aliments préparés avec de l'eau contaminée
- L'hépatite E peut être transmise de la mère à l'enfant, mais elle est plus fréquente chez les adultes

- Jaunisse ;

- Malaises ;

- Perte d'appétit ;

- Maux d'estomac ;

- Urines foncées ;

- Fatigue ;

- 90 % des enfants infectés par l'hépatite E ne présentent aucun symptôme

- Se laver les mains adéquatement avant et après la préparation et la consommation d'aliments ;

- Redoubler de vigilance dans les pays en développement

Hépatite G

- Les sujets atteints sont souvent co-infectés par d'autres virus, comme l'hépatite C, l'hépatite B et le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;

- Exposition à du sang ou à des produits sanguins infectés ;

- Transmission possible par le partage d'articles personnels contaminés par le virus ;

- Transmission possible de la mère à l'enfant à la naissance ;

- Transmission possible pendant les relations sexuelles

Absence de symptômes

- Vaccin contre l'hépatite B ;

- Relations sexuelles protégées ;

- Éviter de partager des articles qui peuvent être contaminés avec du sang (brosse à dents, rasoir, coupe-ongles, aiguilles, matériel pour renifler de la drogue)

I.3.2 Les cirrhoses2(*)

La cirrhose se définit comme une atteinte diffuse du foie associant fibrose annulaire et nodule de régénération avec désorganisation vasculaire (perte des rapports normaux entre les systèmes artériel, porte et sus-hépatique). Quelle qu'en soit la cause, elle résulte d'un processus chronique mettant en jeu les hépatocytes et les cellules sinusoïdales.

La définition scientifique de la cirrhose est la présence d'une fibrose à disposition annulaire autour de nodules de régénération. Concrètement, cela signifie que le volume occupé par ce tissu cicatriciel inefficace est de plus en plus important, ce qui peut perturber, à terme ou à un niveau microscopique, les contacts entre les cellules hépatiques, isolées par la fibrose, et les vaisseaux sanguins. Toutes les fonctions d'échange des hépatocytes peuvent donc être perturbées.

La fibrose constitue également un obstacle à la circulation sanguine à l'intérieur du foie. Le sang provenant de la veine porte, dont le débit est important, bute donc sur un obstacle au niveau du foie, et se trouve donc en "sur-pression". Il va être orienté vers des circuits de dérivation, utilisant des veines dont le débit et le volume sont habituellement faibles. L'un de ces circuits de dérivation, utilisant les veines de l'oesophage qui se transforment en "varices", cause un risque d'hémorragie.

Dans l'esprit du public, le mot cirrhose reste souvent à tort obligatoirement associé à la notion d'alcoolisme. Même si l'alcool reste, la cause la plus fréquente de cirrhose, il existe d'autres causes parmi les quelles les plus fréquentes sont :

- l'hémochromatose génétique, surcharge en fer de l'organisme d'origine génétique qui peut aboutir à la cirrhose ;

- l'obésité et le diabète peuvent, également dans certains cas, être responsables de cirrhoses ; etc.

- la période des complications qui survient ensuite en manifestant toute la gravité de la cirrhose : troubles de coagulation, hémorragies digestives, épanchement de liquide dans l'abdomen (ascite), troubles nerveux (encéphalopathie), fragilité aux infections, insuffisance rénale....

I.4 Exploration biologique de la fonction hépatique3(*)

L'insuffisance hépato-cellulaire entraîne la diminution du taux sérique de très nombreuses protéines. L'albuminémie et le taux de prothrombine sont les marqueurs les plus utilisés.

En cas de cytolyse, les transaminases [alanine-aminotransférase (ALAT ou SGPT) et/ou aspartate-aminotransférase (ASAT ou SGOT)] passent en abondance dans le sérum. Une hyper-transaminasémie importante, supérieure à 500 Unités Internationales (20 fois la limite supérieure de la normale ou 20 N) est observée aux cours des hépatites aiguës virales, toxiques ou médicamenteuses, ou, plus rarement, par anoxie : insuffisance cardiaque aiguë, collapsus cardio-vasculaire, ligature de l'artère hépatique, obstruction aiguë des veines sus-hépatiques, insuffisance respiratoire aiguë.

Une élévation plus modérée (jusqu'à 10 N) se voit dans les hépatites alcooliques, les hépatites chroniques (en particulier d'origine virale), avec ou sans cirrhose, et au cours de la cholestase ; dans quelques cas de cholestase, l'élévation des transaminases peut dépasser 20 N au début de la maladie.

En général, l'élévation des transaminases prédomine sur l'ALAT. Une élévation prédominante de l'ASAT oriente vers une hépatite alcoolique, une nécrose ischémique aiguë ou la prise de certains médicaments.

La cholestase élève la bilirubine et les phosphatases alcalines, ainsi que la gammaglutamyl-transpeptidase (ã-GT). Les phosphatases alcalines augmentent également au cours de la croissance, de la grossesse et en cas de lésions osseuses. On peut observer une augmentation modérée des phosphatases alcalines au cours des hépatites et des cirrhoses. L'activité sérique de la ã-GT peut être élevée dans toutes les maladies hépato-biliaires, dans l'alcoolisme chronique, après la prise de médicaments inducteurs, au cours de maladies non digestives, de l'obésité, de l'hyperlipémie ou du diabète ou quelquefois sans cause décelable. En pratique, son élévation atteste de l'origine hépatique d'une élévation des phosphatases alcalines.

En cas de cholestase, il apparaît une baisse du taux de Quick due à un défaut d'absorption d'une vitamine liposoluble, la vitamine K, indispensable à la formation des facteurs II, VII et X. Elle peut être corrigée par administration parentérale de vitamine K. La vitamine K n'est pas indispensable à la synthèse hépatique du facteur V dont le taux est diminué au cours de l'insuffisance hépato-cellulaire, normal ou augmenté en cas de cholestase.

L'augmentation des phosphatases alcalines et de la ã-GT, sans ictère (cholestase anictérique) peut révéler une maladie pancréatique, le cancer secondaire du foie, les granulomatoses, la cirrhose biliaire primitive et la cholangite sclérosante primitive.

On observe dans certaines maladies hépatiques dont la physiopathologie est inflammatoire un ensemble de signes biologiques : hyper-protidémie, hyper-gamma-globulinémie polyclonale, élévation des protéines de l'inflammation.

NB : La variation du taux de l'enzyme 5'nucléotidase donne des renseignements spécifiques sur le fonctionnement hépatique.

Comme susmentionné, notre travail s'intéresse à doser les transaminases et le gamma-GT. Et ce, pour déterminer si la toxicité médicamenteuse provoque la cytolyse ou la cholestase. Ce qui nous pousse à bien fixer l'intérêt clinique de ces paramètres.

Les organes les plus riches en transaminases sont, par ordre de concentration décroissante^4(*) :

- Atteinte hépatique secondaire à une maladie auto-immune (lupus, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, vascularité) ;

Le Quotient de Deritis indique les relations entre Aspartate-Aminotransférase et/ou Glutamate-Oxaloacetate-Transaminase ( GOT) et Alanine-Aminotransférase et/ou Glutamate-Pyruvate-Transaminase ( GPT):

Le secteur de référence du quotient de Deritis en dimensions s'élève à 0,6 - 0,8.

En simplifiant, on peut dire : Un petit quotient de Deritis (< 1) parle en faveur de faibles dommages de foie, un grand quotient (> 1) pour des dommages de foie plus sérieux (par ex. : hépatite chronique, ...).

· Le quotient de Deritis accru peut aussi apparaître avec un infarctus du myocarde aigu.

· Le quotient de Deritis s'applique dans le diagnostic du foie pour pouvoir adopter une déclaration sur le poids d'un dommage de cellule de foie et/ou d'une nécrose de cellule du foie : toutefois c'est environ 80% dans les Mitochondries et environ 20% dans le cytoplasme. C'est-à-dire, plus des enzymes mitochondriale sont dégagées, plus l'hépatotoxicité est sérieux.

· Si les valeurs du foie se trouvent autrement dans le secteur de référence, un quotient de Deritis accru n'est pas valable.

Chapitre II : GENERALITE SUR TUBERCULOSE

II.1 Définitions & historique de la tuberculose

II.1.1 Définitions

Selon le dictionnaire médical "La Rousse", la tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse due à une bactérie, le mycobcaterium tuberculosis ou bacille de Koch^6(*).

La tuberculose est une maladie contagieuse causée par des bactéries qui se propagent dans l'air : les mycobactéries. Ces bactéries sont projetées dans l'air lorsqu'une personne souffrant de tuberculose infectieuse active tousse, éternue, chante, joue à un instrument à vent ou, dans une moindre mesure, parle.

La tuberculose active est la plus contagieuse lorsque les bactéries tuberculeuses sont présentes dans les crachats (expectorations) de la personne atteinte^7(*).

La tuberculose est une maladie infectieuse provoquée par une mycobactérie qui, sans traitement, provoque la mort de plus de la moitié des personnes atteintes dans un délai de deux ans. Avec un traitement adéquat, le malade peut être tout à fait guéri dans 95% des cas.

Dans le monde, chaque année 8 et 10 millions de personnes sont atteintes de la tuberculose et près de 2.000.000 de malades en meurent. Seulement la moitié d'entre elles sont dépistées, traitées et enregistrées. Un tiers de la population mondiale est porteur de l'infection tuberculeuse, mais sans développer la maladie. Lorsque le niveau immunitaire s'affaiblit, la maladie peut surgir à tout moment^8(*).

La tuberculose polypharmacorésistante survient quand les bactéries tuberculeuses sont résistantes au moins à l'isoniazide et la Rifampicine, les deux médicaments antituberculeux de première ligne les plus puissants. La tuberculose ultra-résistante est résistante à n'importe quelle fluoroquinolone, et au moins à un des trois médicaments injectables de deuxième ligne (capréomycine, kanamycine et l'amikacine), en plus de l'Isoniazide et de la Rifampicine. Cette définition révisée de la tuberculose ultra-résistante a été agréée par le Groupe de travail mondial de l'OMS sur la tuberculose ultra-résistante en octobre 2006^9(*).

La tuberculose peut être, d'habitude, traitée par une association de quatre médicaments antituberculeux standards ou de première ligne. Si ces médicaments sont mal utilisés ou mal administrés, la tuberculose polypharmacorésistante peut se développer. Celle-ci est plus longue à traiter avec les médicaments de deuxième ligne, qui sont plus onéreux et provoquent plus d'effets secondaires.

La tuberculose ultra-résistante peut se développer quand ces médicaments de deuxième ligne sont aussi mal utilisés ou mal administrés et deviennent donc aussi inefficaces. Parce que la tuberculose ultra-résistante est résistante aux médicaments de première ligne et de deuxième ligne, les options de traitement sont sérieusement limitées, ainsi d'ailleurs que les chances de guérison.

II.1.2 Historique

Vers le début du 20^ème siècle, la tuberculose tuait une personne sur sept en Europe occidentale. On l'appelait alors "la peste blanche". L'amélioration des conditions de vie d'abord et ensuite, l'efficacité du traitement ont permis d'aboutir à une situation nettement moins catastrophique^10(*).

Il y a 30 ans, la maladie semblait être plus ou moins sous contrôle. Il existait un traitement efficace et la victoire sur la maladie n'était plus qu'une question de temps. Malheureusement, l'intérêt pour cette maladie s'estompa de même que les investissements pour combattre cette maladie : Le monde avait crié victoire trop tôt !

L'apparition de la résistante aux antituberculeux à New York, le signalement des cas de plus en plus nombreux dans l'ancienne Union soviétique, de même qu'une détérioration importante de la situation sanitaire causée par le Sida en Afrique sub-saharienne ont servi de signaux de rappel. L'Organisation mondiale de la santé (O.M.S.) déclara, alors en 1993 que la tuberculose constituait une urgence mondiale.

La pauvreté, le manque d'accès à des soins de santé de qualité et abordables, le sida, les déplacements de populations, la résistance sans cesse croissante aux médicaments de première ligne, les crises socio-économiques constituent les éléments qui ont contribué à favoriser le développement de la tuberculose.

II.2 Etiologie et infection tuberculeuse

La tuberculose active est causée par des mycobactéries qui se propagent dans l'air d'une personne à l'autre. Ces bactéries peuvent rester en suspension dans l'air pendant des heures.

Le système immunitaire (défenses de l'organisme) de l'individu peut détruire les bactéries tuberculeuses inhalées. Si le système immunitaire est incapable de tuer ces bactéries, celles-ci peuvent demeurer dans l'organisme tout en restant inactives. Il s'agit alors d'une infection tuberculeuse latente. Si les bactéries tuberculeuses deviennent actives (se multiplient et croissent à l'intérieur de l'organisme), on parle alors de tuberculose active.

Dans la plupart des cas, les personnes infectées par la tuberculose ne tombent pas malades et ne propagent pas. Par contre, d'autres personnes développent la maladie^11(*) et la propage dans la population.

· inhalant des mycobactéries provenant d'une personne atteinte d'une tuberculose active résistante aux médicaments ;

· développant une tuberculose active à nouveau, après avoir déjà été traité.

La tuberculose active est une maladie qui touche habituellement les voies respiratoires, surtout les poumons. Parfois, les bactéries tuberculeuses peuvent se propager à d'autres parties du corps à travers le sang. Dans un tel cas, ces bactéries se retrouvent le plus souvent dans les ganglions lymphatiques^12(*).

Les bactéries tuberculeuses peuvent également être présentes dans le rein, les os et les articulations, l'intestin, le cerveau et la moelle épinière, partout dans le corps (dans le cas de la tuberculose disséminée ou miliaire).

Quand on souffre d'une tuberculose active extra-pulmonaire (en dehors des poumons), on peut se sentir malade ou faible, perdre du poids, avoir de la fièvre et des sueurs pendant la nuit. Le patient peut également éprouver des symptômes dans la région du corps où se trouvent les bactéries tuberculeuses. Il est parfois difficile de diagnostiquer la tuberculose active extra-pulmonaire parce que la radiographie pulmonaire est normale et que les crachats ne contiennent pas de bactéries tuberculeuses^13(*).

L'infection tuberculeuse latente (ITL) : Dans 90% des cas, la tuberculose maladie ne se développera pas : L'infection tuberculeuse latente est le résultat d'un équilibre entre le système immunitaire de la personne infectée et les bactéries. La personne infectée, n'est pas malade, ne présente aucun symptôme et n'est pas contagieuse.

La tuberculose maladie : Environ 10% des personnes infectées développeront une tuberculose maladie durant leur vie. Ce risque diminue avec le temps : il est le plus important pendant les deux années qui suivent l'infection. (5% des personnes infectées développent une tuberculose maladie au cours des deux années qui suivent l'infection, les 5 % autres la développeront au-delà de deux ans après). Ce risque est plus important notamment chez les enfants et les personnes dont l'immunité est affaiblie.

II.3 Le bacille de Koch14(*)

Le bacille de Koch est une espèce bactérienne dont l'agent est spécifique de l'infection tuberculeuse humaine qui peut être également secondaire à la tuberculose bovine.

Le Mycobacterium est un genre de bactéries appartenant à la famille des mycobacteriaceae, de l'ordre des actinomycetales. Certains Mycobacterium sont des mycobactéries pathogènes pour l'homme. C'est le cas, par exemple, de Mycobacterium tuberculosis, M. bovis et M. leprae. Certains sont saprophytes et vivent dans l'organisme sans être pathogènes. D'autres sont dits atypiques, c'est-à-dire qu'ils sont parfois pathogènes. C'est le cas, entre autres, de Mycobacterium avium et de M. xenopi.

II.3.1 Culture et isolement

La recherche du mycobacterium tuberculosis se fait dans les sécrétions bronchiques qui sont récupérées par l'intermédiaire d'un tubage gastrique ou d'une fibroscopie bronchique (tube qu'on introduit dans les poumons et dans l'estomac pour prélever les sécrétions). Sa recherche se fait également dans les crachats ou encore dans le liquide céphalo-rachidien en cas de méningite. On peut également rechercher dans les urines.

C'est la culture en milieu de Löwenstein-Jansen incubé, presque deux mois durant, qui permet de faire le diagnostic de certitude sur la présence dudit bacille chez un individu. En effet, la positivité de l'examen direct n'est pas systématique. Il est donc nécessaire et obligatoire de pratiquer cet examen.

Les sécrétions respiratoires et les urines ainsi que d'autres prélèvements éventuellement contaminés par une flore bactérienne doivent être décontaminés avant d'être ensemencés dans les milieux riches et rendus sélectifs pour les mycobactéries^15(*).

En effet, celles-ci, aérobies strictes, ont des exigences nutritives et se cultivent lentement. Par contre, les ponctions et les prélèvements à priori mono-microbiens peuvent être ensemencés tels quels.

a. Les milieux solides sélectifs à l'oeuf coagulé de Löwenstein-Jensen et de Coletsos définissent les caractères culturaux classiques de M. tuberculosis : colonies rugueuses de couleur chamois apparaissant sous l'aspect de "verrue" ou de "chou-fleur" en trois semaines environ après incubation à 37°C en atmosphère ambiante.

b. Les milieux liquides permettent de réduire les délais de positivité à quelques jours pour les prélèvements très riches en bacilles et à un peu plus de deux semaines en moyenne pour ceux paucibacillaires. Ces milieux permettent une détection plus sensible et automatisée. En milieu liquide, M. tuberculosis apparait sous la forme de longues "cordes" mises en évidence par la coloration de Ziehl-Nelseen. Ce mode de groupement des bacilles est attribué à la production d'une substance particulière appelée "cord factor".

c. D'autres milieux liquides sont proposés tel que MB REDOX® avec une détection visuelle, donc macroscopique.

L'identification classique de M. tuberculosis à partir des cultures repose sur la morphologie des colonies, sur des propriétés telle que la production d'acide nicotinique et sur l'effet bactériostase comme l'acide para-amino-salicylique.

II.3.2 Physiopathologie et Phénomène de Koch16(*)

Au stade initial de tuberculose infection, à porte d'entrée pulmonaire, M. tuberculosis exprime sa pathogénicité en se multipliant à l'intérieur des macrophages alvéolaires qui l'ont phagocyté. Le bacille de Koch est une bactérie pathogène intracellulaire. La réaction locale aboutit, en un peu plus d'un mois, à une lésion histologique caractéristique, le granulome ou tubercule qui est constitué de cellules épithélioïdes et de cellules géantes multinucléées entourées d'une couronne lymphocytaire et centrées par une zone de nécrose caséeuse. Tout peut s'arrêter à ce stade par un enkystement et une calcification des lésions suivis d'une auto-stérilisation spontanée du chancre d'inoculation. C'est la situation la plus fréquente.

Parfois, certains macrophages infectés pouvant migrer jusqu'à un ganglion satellite qui empêchera la progression de l'infection et évoluera aussi vers l'auto-stérilisation. Plus rarement, si la multiplication bactérienne est importante, le caséum se ramollit, les bacilles débordent les défenses ganglionnaires et disséminent dans l'organisme par voie lymphatique puis sanguine.

Le sujet réceptif entre alors dans la tuberculose maladie avec une atteinte préférentielle du poumon isolée ou associée dans les formes graves d'emblée à une miliaire ou encore plus rarement à une méningo-encéphalite. En dehors du poumon, la localisation sera plus souvent limitée à l'appareil génito-urinaire ou ostéo-articulaire, par exemple.

Le phénomène de Koch révèle les modifications survenues dans l'organisme en réponse à l'introduction de M. tuberculosis. D'une part, la réaction locale accélérée correspond à un état d'hypersensibilité de l'organisme vis-à-vis du bacille, en particulier des protéines dont la plus importante est la tuberculine. D'autre part, la résistance à l'infection au point de la seconde inoculation traduit un état d'immunité antituberculeuse acquise : l'immunité de surinfection. Celle-ci a un support cellulaire et non humoral et est à la base de la vaccination antituberculeuse par le BCG.

II.3.3 Transmission du bacille de la tuberculose17(*)

Seules les formes respiratoires (pulmonaire, bronchique et laryngé) sont contagieuses. Le bacille de Koch se transmet par voie aérienne, par l'intermédiaire des sécrétions émises par une personne atteinte de tuberculose contagieuse, notamment en toussant, en crachant ou en éternuant. Les formes extra-respiratoires ne sont pas contagieuses.
La tuberculose est moins contagieuse que des maladies comme la grippe. En effet, la transmission nécessite habituellement des contacts prolongés en milieu confiné, par exemple vivre dans le même logement que la personne contagieuse et dépend du degré de contagiosité ainsi que de la durée de contact avec cette dernière.

Ces conditions expliquent que toutes les personnes en contact avec un cas de tuberculose ne sont pas systématiquement infectées. Environ 30% des personnes très exposés à un cas de tuberculose contagieuse sont infectées. De plus, toutes ne développeront pas une tuberculose maladie.

L'homme est à la fois le réservoir et l'agent de transmission du bacille^18(*). Les patients chez qui l'examen direct de crachats a permis l'identification des bacilles sont les plus contagieux. Ils cessent de l'être après la deuxième semaine de traitement.

Beaucoup plus rare, la tuberculose à Mycobacterium africanus, qui s'observe sur le continent africain, se transmet d'une façon comparable à celle de la tuberculose classique et donne des symptômes similaires. Enfin, il existe une autre forme rare de tuberculose : la tuberculose bovine, due au mycobacterium bovis, présente chez les bovins. La contamination se fait par la voie digestive (ingestion de lait cru).

II.3.4 Émergence de Tuberculoses ultra-résistantes19(*)

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) exprime son inquiétude quant à l'émergence de tuberculoses pharmacorésistantes virulentes et demande de renforcer et d'appliquer les mesures pour éviter une propagation mondiale des souches mortelles. Cet appel fait suite aux travaux de recherche qui ont établi l'ampleur du problème posé par la tuberculose UR, une nouvelle menace tuberculeuse qui ne laisse pratiquement aucune possibilité de traiter les patients (dont nombre de personnes vivant avec le VIH) avec les antituberculeux actuels.

La tuberculose à bacilles multirésistants (ultrarésistants) désigne des souches de bacilles tuberculeux résistant à au moins deux des médicaments antituberculeux de première intention, l'isoniazide et la rifampicine. Par tuberculose à bacilles ultrarésistants (en anglais : XDR-TB - Extensive ou Extreme Drug resistant tuberculosis) ou tuberculose UR, une tuberculose qui résiste à au moins trois des six classes de médicaments de seconde intention.

On a décrit la tuberculose UR pour la première fois au début de l'année 2006, à la suite d'une enquête conjointe de l'OMS et des US Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Les résistances aux médicaments antituberculeux apparaissent dans les populations principalement à cause d'une mauvaise prise en charge des cas de tuberculose, résultant d'une multiplicité de problèmes : mauvaises habitudes de prescription par les prestataires de soins, mauvaise qualité des médicaments, approvisionnement irrégulier ou encore mauvaise observance du traitement par le patient.

II.4 Epidémiologie de la tuberculose20(*)

Dans le monde : Selon les estimations, il y a eu en 2005, 8,8 millions de nouveaux cas de tuberculose dans le monde dont 7,4 millions en Asie et en Afrique subsaharienne. Au cours de cette même année, on estime que près de 1,6 millions de personnes sont mortes de la tuberculose ; Parmi celles-ci, 195 000 étaient infectées par le VIH.

Globalement, la prévalence et les taux de mortalité de la tuberculose sont probablement en diminution depuis plusieurs années. En 2005, le taux d'incidence est resté stable, ou a diminué, dans les six régions OMS. Toutefois, le nombre total de nouveaux cas de tuberculose a continué d'augmenter lentement du fait du nombre de cas observés dans les régions Afrique, Méditerranée orientale et Asie du Sud-Est.

Au total, 199 pays et territoires ont notifiés 5 millions d'épisodes de tuberculose en 2005 (nouveaux cas ou rechutes). Les programmes DOTS ( Dredging Operations Technical Support) ont signalé 2,3 millions de nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif en 2005 et 2,1 millions ont été enregistrés pour le traitement en 2004.

Bien que la charge de la tuberculose semble diminuer à l'échelle mondiale, cette baisse n'est pas assez rapide pour atteindre les cibles fixées par le partenariat ``Halte à la tuberculose'' : réduire de moitié la prévalence et le taux de mortalité d'ici 2015 par rapport à 1990. Les régions des Amériques, de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental sont dans les temps pour y parvenir ; par contre, les régions de l'Afrique, de la Méditerranée orientale et de l'Europe ne le sont pas. Ces pays et ces régions auront de plus grandes chances d'atteindre les cibles s'ils peuvent augmenter les budgets et renforcer les activités, en accord avec le Plan Mondial.

On distingue les pays à forte incidence (nombre de nouveaux cas dans une période et pour une population donnée) de ceux à faible incidence. Les zones géographiques à forte incidence de tuberculose, selon les estimations de l'OMS^21(*), sont :

- Le continent asiatique dans son ensemble, y compris les pays du Proche et Moyen-Orient ;

- Dans l'Union européenne : Bulgarie, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie.

Aujourd'hui, la tuberculose partage avec le SIDA la première place comme maladie mortelle dans le monde.

En Afrique^22(*) : La répartition des cas de tuberculose dans le monde est inégale. Plus de 95% des cas et plus de 98% des décès par tuberculose sont notifiés dans les pays d'Afrique, d'Asie et d'Amérique latine.

L'Afrique subsaharienne qui représentait en 2002, 11% de la population mondiale, a notifié cette même année, 24% des cas de tuberculose toutes formes confondes et 26% des cas de tuberculose pulmonaire contagieuse. L'incidence estimée de la tuberculose contagieuse est de 63 pour 100 000 habitants en moyenne mondiale, en Afrique subsaharienne, elle atteint 149 pour 100 000 habitants.

Malgré l'existence de mesures spécifiques efficaces (chimiothérapie et vaccination), la tuberculose ne cesse de progresser dans le monde.

D'après les estimations de l'OMS, l'incidence annuelle est passée de 7,3 millions en 1996 à 8,8 millions de cas en 2002. On prévoit 9 millions de cas en 2005 et 10 millions de cas en 2025. Près de la moitié des cas seront des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive, qui seront alors responsables de la transmission du bacille dans la collectivité et créeront ainsi de nouveaux sujets infectés et de nouveaux malades. Le nombre de décès attribuables à la tuberculose, quant à lui, diminuera lentement du fait de l'amélioration des mesures de santé qui tendront à maintenir les malades en vie plus ou moins longtemps

La région Afrique de l'OMS ne représente que 11% de la population mondiale mais contribue pour 27% au nombre total de cas de tuberculose signalés en 2003. Plus de 34 pays africains ont des taux de notification d'au moins 300 cas pour 100 000 habitants par rapport à un taux inférieur à 15 pour 100 000 habitants dans les pays développés. Entre 1993 et 2003, le taux de notification de la tuberculose à frottis positif est passé de 20 à 75 cas pour 100 000 habitants^23(*).

L'incidence de la tuberculose s'est stabilisée dans de nombreuses parties du monde à l'exception de l'Afrique, de l'Asie du Sud-est et la région du Pacifique Ouest.

En République Démocratique du Congo (RDC) ^24(*) : Classée 11^ème parmi les 22 pays les plus touchés au monde par la Tuberculose et 4^ème en Afrique lors de la conférence d'Amsterdam en 2002, la RDC a soumis au Fonds Mondial une proposition pour appuyer le Programme National de Lutte contre la tuberculose (PNT) afin d'atteindre les objectifs de son plan directeur notamment guérir 80 % des malades en 2006 et détecter 65 % des cas attendus.

La République Démocratique du Congo est l'un des 22 pays les plus atteints par la Tuberculose et le 5^ème pays en Afrique : 95.575 cas de tuberculose ont été enregistrés sous toutes formes en 2004 (dont 62.519 cas de TPM+ dépistés) contre 87.405 cas en 2003 et 71.992 cas en 2002. L'étude portait sur environ 47% de la population.

Plus de 85% de nouveaux cas contagieux sont âgés de 15 à 54 ans avec une prédominance masculine, soit l'âge de la productivité mais aussi l'âge de forte transmission du VIH/SIDA. Le taux de succès du traitement est passé de 76% en 1999 à 81% en 2004. L'ampleur de la Tuberculose a pris des proportions importantes ces dernières années avec l'épidémie de VIH-SIDA (des études menées à Kinshasa et dans certaines communautés ont montré que 30 à 50% des tuberculeux ont une sérologie positive au VIH).

L'augmentation sans cesse croissante du nombre des cas en Afrique a conduit à la déclaration de la tuberculose comme urgence en Afrique en 2005 et la RDC en fera de même en 2006.

La RDC qui compte environ 60 millions d'habitants avec une incidence TPM+ estimée à plus de 150 cas pour 100.000 habitants s'est fixé comme objectif : « Réduire considérablement le poids de la tuberculose d'ici 2015 dans le sens des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et ceux fixés par le Partenariat pour faire barrage au halte à la tuberculose »^25(*).

Chapitre III : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE

III.1 Diagnostic de la tuberculose

III.1.1 Examens cliniques de la tuberculose

En souffrant d'une tuberculose infectieuse active des voies respiratoires et/ou de la tuberculose extra-pulmonaire, on se sent habituellement malade. Le patient éprouve notamment les symptômes généraux suivants :

§ des douleurs thoraciques : cracher des mucosités (flegme) ou du sang et éprouver des douleurs à la poitrine en toussant ou en respirant;

§ des problèmes, surtout des douleurs, dans la partie du corps affectée par la maladie.

§ La tuberculose pulmonaire commune^26(*) : autrefois appelée phtisie, provient de la réactivation d'un foyer de primo-infection pulmonaire : elle se traduit par une altération de l'état général (fièvre à prédominance vespérale, fatigue, amaigrissement), des sueurs nocturnes, une toux plus ou moins grasse, .....

§ La pleurésie tuberculeuse : se traduit par un essoufflement et par un épanchement pleural causant des douleurs thoraciques ;

§ La péricardite tuberculeuse : se signale par des douleurs thoraciques et un épanchement péricardite progressif ;

§ La tuberculose miliaire : est une forme particulière grave de la tuberculose se traduisant par un essoufflement intense ou, chez les sujets âgés, par une altération importante de l'état général. Elle se caractérise en outre par la dissémination hématogène (par voie sanguine) de bacilles vers de multiples organes : méninges, abdomen, os, organes hématopoïétiques ou uro-génitaux, glandes surrénales... selon sa localisation, son expression clinique est alors variable et d'évolution subaigüe : tuberculose méningée, tuberculose hématopoïétique, tuberculose génito-urinaire, tuberculose digestive...

III.1.1.1 Le diagnostic direct :

Il consistant à isoler, à identifier et à tester la sensibilité aux antituberculeux de la souche provenant d'une personne malade. Ce qui permet aussi, quand cela s'avère utile, de soumettre la souche à des comparaisons épidémiologiques. C'est-à-dire l'intérêt qu'il y a d'isoler la souche de M. tuberculosis du malade, au besoin en multipliant les prélèvements comme dans la tuberculose pulmonaire, avant tout traitement.

Il n'existe pas de diagnostic sérologique fiable de la tuberculose, même si des tests sont régulièrement proposés. L'intérêt de la recherche d'une hypersensibilité retardée par intradermoréaction (IDR) ne se dément pas.

III.1.1.2 Diagnostic différentiel de la tuberculose pulmonaire :

A ce stade, deux autres espèces (Mycobacterium africanum et Mycobacterium bovis), peuvent être identifiées. Morphologiquement, ces BAAR sont de fins bacilles, immobiles, non sporulés, non capsulés comme M. tuberculosis. En culture aérobie sur milieux solide, ils poussent en six semaines et se distinguent par l'aspect de leurs colonies :

Le M. africanum a des colonies rugueuses mais plates tandis que M. bovis montre de petites colonies non pigmentées et lisses qui ne grossissent pas.

Si la pathologie et l'épidémiologie de M. africanum sont similaires à celles de M. tuberculosis, celles-ci sont différentes pour M. bovis : L'infection humaine résulte d'une contamination alimentaire (lait bovin) et montre souvent des localisations extra-pulmonaires (osseuses et ganglionnaires, en particulier).

- Dans la forme pulmonaire : l'expectoration matinale qui ramène des sécrétions broncho-pulmonaires purulentes est satisfaisante si le malade crache, sinon l'aspiration par tubage, au réveil, du contenu gastrique, recueille les mucosités dégluties inconsciemment la nuit. Ces prélèvements répétés trois jours de suite conviennent au diagnostic dans la majorité des cas. Si un examen fibroscopique s'avère nécessaire, l'aspiration du muco-pus peut être utile. Par contre, si le lavage broncho-alvéolaire permet aussi cette recherche, il n'a pas d'indication spécifique dans la tuberculose.

- Dans la forme génito-urinaire chez l'homme : le recueil d'un volume d'urines suffisant le matin, 3 jours de suite, est indispensable. La spermo-culture peut être entreprise si nécessaire.

- Les autres formes de tuberculose pourront être diagnostiquées par ponction : pleurésie, méningite, arthrite, abcès, ou par différentes biopsies : osseuse, disco-vertébrale, hépatique, endomètre. L'hémoculture ne doit avoir que des indications exceptionnelles.

III.1.2 Imagerie médicale

Une radiographie pulmonaire permettra de voir si les poumons présentent des signes de tuberculose active ; de même pour la tuberculose extra-pulmonaire, la radiographie donne des preuves fiables pour confirmer la maladie. Elle permet de diagnostiquer les formes pulmonaires (et donc contagieuses) de la maladie. Elle est à la base du diagnostic de la tuberculose maladie et permet un diagnostic précoce lors du dépistage de la tuberculose.

III.1.3 Examens biologiques de la tuberculose

Le meilleur moyen de reconnaître l'infection de la tuberculose est de faire un test cutané. Les autres tests servent à savoir si la maladie s'est développée.

- Lors d'immunodépression, l'interprétation est plus nuancée : ainsi lors de profonde immunodépression, un diamètre de 5 mm peut signifier l'infection. Dans les pays à vaccination continue, l'interférence avec la vaccination par le BCG complique l'interprétation ; mais dans les pays ne vaccinant pas par le BCG, l'IDR est un moyen diagnostic essentiel, sensible et spécifique. La positivité d'une IDR, antérieurement négative, définit la primo-infection tuberculeuse.

- Il est admis actuellement qu'il n'existe pas de relation entre la protection contre la tuberculose et la présence d'une hypersensibilité. Ce fait retire toute signification à la pratique de l'IDR pour vérifier la présence de l'hypersensibilité induite par le vaccin BCG. Ainsi les contrôles pratiqués autrefois après vaccination sont-ils supprimés.

· pour vérifier l'absence de tuberculose-infection ou de tuberculose-maladie avant la primo vaccination. Toutefois les nouveau-nés sont vaccinés sans test préalable. Il faut rappeler qu'en cas de test positif, la vaccination n'a pas lieu d'être effectuée.

· lors de l'enquête autour d'un cas de tuberculose : Dans ce cadre, l'IDR est un élément parmi d'autres (radiographie thoracique, examen clinique, suivi du patient...) pour déterminer si une contamination a eu lieu. Il faut rappeler qu'une enquête est toujours nécessaire, que le cas index soit ou non bacillifère et qu'il s'agisse d'un adulte ou d'un enfant.

· comme aide ponctuelle au diagnostic de la tuberculose, par exemple dans les tuberculoses extra pulmonaires, ou chaque fois qu'elle peut être un élément d'orientation diagnostique nécessaire au médecin.

· comme test de référence dans le cadre de la surveillance des membres des professions à caractère sanitaire ou social exposés à la tuberculose : Il faut rappeler que dans le cas des professionnels exposés, la suppression de la revaccination rend d'autant plus intéressante cette IDR à l'embauche, qui a pour but de donner une valeur de référence pour la surveillance ultérieure.

Test cutané (IDR) positif : Un test cutané positif pour la tuberculose indique habituellement que l'on est atteint d'une infection tuberculeuse latente. D'autres tests devraient être effectués pour s'assurer qu'il n'y a pas de tuberculose active : L'on peut prescrire une radiographie pulmonaire ou une analyse de crachats (expectorations) pour la recherche de bactéries tuberculeuses.

NB : Un test peut être positif même en l'absence d'une infection tuberculeuse latente chez les personnes qui ont déjà reçu le vaccin BCG ou qui ont déjà été infectées par d'autres bactéries ressemblant à celles de la tuberculose.

Un test cutané négatif : Un test cutané négatif pour la tuberculose indique habituellement que pas d'infection tuberculeuse. Un test peut cependant être négatif, même si infecté depuis peu seulement. Il faut de trois à huit semaines après l'exposition à un cas de tuberculose infectieuse active pour que le test cutané devienne positif.

NB : - Un test peut également être négatif si le système immunitaire (défenses de l'organisme) est faible. Par exemple, si l'on est infecté par des bactéries tuberculeuses et le VIH et/ou le patient souffre d'une tuberculose active, le test cutané peut être négatif même si des bactéries tuberculeuses sont présentes dans l'organisme.

- En plus du test cutané, un test sanguin de détection de l'infection tuberculeuse latente est également disponible (au Canada) : il s'agit du Quanti-FERON Gold In-Tube^27(*). Ce test n'est pas recommandé pour le diagnostic courant de l'infection tuberculeuse latente et n'est utilisé que dans des circonstances spéciales.

- Quant au patient séropositif, le test cutané pourra être négatif même si le germe de la tuberculose est présent dans l'organisme. D'où penser à d'autres tests : culture des crachats après test de Ziehl.

En général, une radiographie pulmonaire indique bien si les poumons sont affectés. Un test cutané et des tests sur les mucosités crachées sont très importants

- D'autres prélèvements sont possibles en fonction de la localisation de la tuberculose maladie (ponction lombaire, prélèvements osseux...)

III.2 Traitement de la tuberculose

La tuberculose peut guérir, mais les germes de la tuberculose sont tenaces. Pour les tuer, il faudra prendre un médicament spécial pendant six à neuf mois. Si l'on arrête le traitement trop tôt, la maladie risque de s'aggraver parce que les germes de la tuberculose se seront renforcés. Ce qui demandera alors de prendre des médicaments plus forts pendant une longue période. L'on risque de n'être jamais guéri^29(*).

Le traitement de la tuberculose est la meilleurs prévention de la tuberculose, car il guérit le malade, rompt la chaîne de transmission de la maladie et protège la communauté.

Pour obtenir l'efficacité et le suivi escomptés, le traitement de la tuberculose doit répondre aux principes de base ci-après :

- Un régime thérapeutique standardisé de courte durée et correct comprenant au moins 3 médicaments dont ceux dotés d'activité bactéricide majeure pendant la phase initiale de traitement ;

- Un approvisionnement régulier du malade en médicament antituberculeux de bonne qualité.

III.2.1 Catégorisation

Selon les priorités de traitement et l'état bactériologique, on distingue quatre catégories :

- Catégorie 1 : nouveaux cas de tuberculoses à microscopie positive et autres formes graves de la maladie, jamais traités (ou traités moins d'un mois). Cette catégorie comprend :

- Catégorie 2 (Cas de retraitement) : ce sont habituellement des cas de tuberculose pulmonaire (exceptionnellement extra-pulmonaire) à microscopie positive. Trois groupes distincts sont à considérer :

- Catégorie 3 : Nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative à lésions peu étendues et autres cas bénins de tuberculose extra-pulmonaire. Dans cette catégorie, on retrouve :

- Catégorie 4 : Cas chroniques des patients qui expectorent des bacilles avec un régime de retraitement complet et supervisé. La majorité de ces malades présentent une tuberculose multi-résistante.

Pour un traitement préventif, le médicament le plus couramment employé est l'isoniazide (INH). Il faut 6 à 12 mois pour tuer les germes de la tuberculose. Ces germes demeurent dans l'organisme à moins de les tuer avec le bon médicament.

L'isoniazide étant même sûre, la plupart des gens peuvent prendre de ce médicament sans aucun problème.

Parmi les antibiotiques ayant guéri des milliers de personnes contre la tuberculose active, les plus courants sont :

NB : Le traitement doit durer au moins six mois pour détruire toutes les bactéries tuberculeuses.

III.2.2 Régime de traitement :

a) Catégorie 1 et 3 (régime 2 RHZE / 4 RH), c'est-à-dire que ce schéma comporte deux phases^30(*) :

- Une phase initiale de deux mois (phase intensive) consistant en une prise quotidienne de la quadruple association : 2 RHZE ;

- Une phase de continuation de quatre mois associant la Rifampicine et l'Isoniazide (4RH).

NB : S i l'examen direct des crachats reste positif à la fin du 2^ème mois de traitement, la première phase sera prolongée de 4 semaines.

Tableau I : Nombre de comprimés à administrer pour chaque tranche de poids en première catégorie

b) Catégorie 2 (régime 2 SRHZE / 1 RHZE / 5 RHE) : la durée est de huit mois sous surveillance stricte, étant donné le risque de résistance secondaire aux antituberculeux.

- La phase intensive de trois mois comportant l'administration quotidienne de la quadruple association (RHZE) et de la streptomycine ; mais cette dernière ne sera donné que pendant 60 jours (2 SRHZE / 1 RHZE) ;

- La phase de continuation de cinq mois avec la triple association en prises quotidiennes sous supervision directe (5 RHE).

NB : - Les cas à frottis positifs à la fin du 3^ème mois de traitement doivent continuer avec les quatre médicaments pendant quatre semaines encore (RHZE).

- Si le frottis reste positif après le cinquième mois, le traitement est arrêté et le patient est référé à un centre spécialisé pour les tests de sensibilisé et le traitement approprié (cfr. Cas chronique).

Tableau II : nombre de comprimés à administrer pour chaque tranche de poids en catégorie 2

Tableau IV : Posologie pour enfants atteints de la méningite tuberculeuse Catégorie 1 : Méningite tuberculeuse 2 SRHZE / 4 RH

Tableau V : Posologie pour enfants atteints d'une tuberculeuse extra-pulmonaire (Catégorie 3 2 RHZ / 4 RH)

NB : Pour la méningite tuberculeuse, la streptomycine est recommandée à la place de l'Ethambutol, car ce dernier ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique.

- Femmes enceintes : Elles doivent être bien informées qu'un traitement correctement suivi garantit une bonne évolution de sa grossesse.

Ø Pour toute femme en période de procréation, il faut se renseigner sur l'existence éventuelle d'une grossesse avant le début du traitement ;

Ø Les antituberculeux de première intention ne constituent aucun danger et ne sont pas contre-indiqués durant la grossesse ;

Ø La streptomycine à cause de sa toxicité pour l'appareil auditif du foetus, constitue une contre-indication absolue.

Ø La femme qui allaite devrait bénéficier d'une cure importante sans interruption, y compris lorsque le traitement contient de la streptomycine ;

Ø Le traitement de la mère constitue la meilleure prévention de la transmission mère-enfant ;

Ø L'allaitement ne doit pas être interrompu à cause du traitement antituberculeux ;

Ø Si la mère est encore en phase intensive, l'enfant recevra un traitement préventif à l'Isoniazide pendant six mois et la vaccination au BCG sera proposée à la fin de ce traitement préventif.

III.2.3 Conséquences du traitement antituberculeux31(*)

Les médicaments utilisés pour traiter la tuberculose active sont relativement sûrs. Parfois, ces médicaments peuvent avoir des effets secondaires. Certains effets secondaires sont mineurs, d'autres sont plus graves, c'est-à-dire majeurs.

Les effets secondaires graves suivants peuvent se manifester lors de la prise des médicaments :

- Streptomycine : provoque des réactions locales au point d'injection, sensation de constriction de la face et autour de la bouche pendant quelques minutes.

- Isoniazide : excitation plus ou moins euphorique, plus rarement de l'insomnie ;

- Rifampicine : colore les urines et d'autres secrétions en rouge-orange. D'où il faut en avertir le malade pour qu'il ne s'alarme pas ; de troubles gastro-intestinaux, anorexie, .... ;

- Ethambutol : peut entraîner une augmentation du taux d'acide urique avec arthralgies et présente une toxicité hépatique ;

- Pyrazinamide : provoque de la nausée et manque d'appétit, des douleurs articulaires de type gouteux, avec gonflement des articulations.

- Streptomycine : est toxique par accumulation pour la 8^ème paire de nerfs crâniens, c'est-à-dire le nerf auditif. Si les troubles vestibulaires (vertiges) qu'elle entraine sont susceptibles de régresser après l'arrêt du traitement, la surdité est, par contre, définitive. Tel est le cas des malades âgés ou ayant reçu plus de streptomycine dans le passé.

- Isoniazide : entraîne une névrite périphérique, surtout sensitive, peut s'observer, essentiellement chez les malades en état de malnutrition.

NB : Utilisé en association avec la Rifampicine, l'INH peut provoquer une hépatite. D'où, à l'augmentation excessive des transaminases pendant le traitement, s'impose l'arrêt du traitement jusqu'au rétablissement de ces paramètres.

- Rifampicine : en association, l'Isoniazide, la Rifampicine et la Pyrazinamide sont responsables d'hépatite médicamenteuse, la Pyrazinamide étant le plus hépatotoxique.

- Ethambutol : provoque très rarement la névrite rétrobulbaire et des réactions d'hypersensibilité : des neuropathies périphériques.

- Pyrazinamide : peut entraîner une hépatite (Cfr. Rifampicine et INH). Les manifestations articulaires sont rarement importantes.

Chapitre IV : MATERIEL ET METHODES

IV.1 Matériel

IV.1.1 Echantillonnage

Notre population d'étude était constituée des sujets tuberculeux de l'Est de la ville de Kinshasa.

De cette population, nous avons sélectionné les sujets qui ne présentaient pas de coïnfection et plus particulièrement les malades souffrant de la tuberculose sans un terrain de VIH et ceux n'ayant pas un antécédent hépatique.

Nous avons ainsi retenu dans notre étude 49 sujets, pour cas témoins, et 50 sujets tuberculeux de deux sexes répondant aux conditions suivantes :

- Etre un nouveau cas de tuberculose pulmonaire avéré par des examens de laboratoire ;

Pour identifier les cas de VIH, nous nous sommes servis des Kits de "Détermine" de dépistage, tandis que les antécédents hépatiques étaient détectés à partir des fiches de consultation.

Tous les sujets retenus dans l'étude étaient des malades reçus en consultation dans les centres de santé qui prennent gratuitement en charge ce type des malades et qui sont situés dans les communes de Masina, Limete et Barumbu.

IV.1.2 Cadre et période d'étude

Nous avons travaillé sur des prélèvements effectués en deux périodes : Dans un premier moment, au début du traitement (juillet 2008) et au sixième mois, c'est-à-dire à la fin du traitement (décembre 2008).

Les échantillons biologiques prélevés étaient constitués du sang veineux à partir duquel nous avons extrait le sérum. Celui-ci constituait le véritable échantillon de travail dans lequel nous avons dosé les enzymes hépatiques (ã-GT, GOT et GPT).

IV.1.3 Equipement et réactifs de laboratoire

Le sang prélevé au centre de santé était acheminé au laboratoire de la Clinique de la Commission Electorale Indépendante où nous avons effectués nos analyses : extraire le sérum et procéder au dosage des enzymes précitées. Trois heures de temps s'écoulaient entre le prélèvement et le dosage.

Le sang était prélevé au pli du coude dans un tube sec, puis centrifugé à 2000 tours/minute grâce à la centrifugeuse de marque Labofuge.

Pour réaliser les analyses, nous nous sommes servis de l'équipement et réactifs de laboratoire ci-après :

§ Kit SGOT : fabriqué par la maison CYPRESS, série HBEO6, Lot Soc-64A, péremption : novembre 2009

§ Kit SGPT : fabriqué par la maison CYPRESS, série HBE07, lot SPC-77, péremption : août 2010

§ Kit ã-GT : fabriqué par la maison CYPRESS, série HBEO5, lot B-93, péremption : juin 2009.

IV.2 Méthodes

IV.2.1 Choix des méthodes de dosage

L'activité des enzymes hépatiques a été déterminée par la méthode cinétique. Le choix porté sur cette méthode a été orienté par sa grande fiabilité. C'est, en effet, une méthode spécifique, très sensible, et pratique. Elle est reproductible et permet de visualiser l'activité enzymatique.

Nous avons suivi le mode opératoire indiqué par la maison CYPRESS fabriquant les kits des réactifs que nous avons exploités.

IV.2.2 Dosage de la Gamma-Glutamyl-Transférase (ã-GT) et des transaminases [GOT ou ASAT et GPT ou ALAT]

La lecture de l'absorbance initiale au photomètre et des absorbances toutes les minutes pendant trois minutes permet de calculer la différence entre les absorbances et les différences d'absorbances moyenne par minute de NADH dont la vitesse de consommation est déterminée photométriquement et est directement proportionnelle à l'activité de l'enzyme dans l'échantillon selon le cas (ã-GT ou du GOT ou du GPT).

Ø Dissolvez une tablette R₂ (NADH 0,18mmol/litre) dans 15 ml du tampon R₁ (tampon tris 80 mmol/litre de pH = 7,8)

Cette solution de travail est stable pendant 72 heures entre 15 - 25°C ou 21 jours entre 2-8°C.

Ø démarrer le chrono et lire les absorbances toutes les minutes pendant trois minutes.

Ø Calculer la différence entre les absorbances et les différences d'absorbance moyenne par minute.

IV.2.3 Analyse statistique des résultats

Pour l'analyse de nos données, nous devons analyser l'effet de l'affection hépatique selon le sexe et l'âge aux fins d'en déterminer les personnes les plus affectées ainsi que la tranche d'âge plus affectée. D'où, faudra-t-il calculer la moyenne, la variance et même déterminer la classe modale.

Nous nous servirons de tests statistiques tels que la moyenne, la variance, la comparaison des moyennes et des variances des cas témoins et des sujets tuberculeux au début et à la fin du traitement ainsi que la comparaison des proportions des sujets dont les taux des transaminases sont élevés dans le premier dosage et le second. Ce qui permettrait de confirmer la présence ou l'absence d'affection hépatique (hépatite médicamenteuse) et de déterminer la phase la plus concernée (cytolyse ou cholestase).

De ce fait, nous nous servirons du test statistique d'écart-réduit afin d'en tirer la conclusion à partir des formules ci-dessous :

Chapitre V : RESULTATS & DISCUSSION

V.1 Présentation des résultats

Sur 50 sujets tuberculeux, nous avons 26 de sexe masculin, soit 52% et 24 de sexe féminin, soit 48% de la population d'étude.

Au vu du tableau ci-haut, nous constatons que 94 % des sujets sont âgés de 16-55ans ; et l'âge moyen des patients tuberculeux est de 33,9 ans #177; 12,2 ans.

Les données de ce tableau montrent que les moyennes de GOT, GPT et -GT des cas témoins, des sujets malades au début et à la fin du traitement sont dans la fourchette des valeurs de référence.

Tableau IX : Comparaison des moyennes et des variances des populations d'étude.

La comparaison des variances comme celle des moyennes d'activité enzymatique chez les témoins et les patients tuberculeux au début et à la fin du traitement conduit à des résultats d'écart-réduit inférieur à l'écart tabulaire, exceptée la comparaison des moyennes des GPT au début et au 6^ème mois de traitement ; elle est de 3,70.

Tableau IX : Répartition des sujets selon les taux des transaminases et ã-GT au début et 6^ème mois de traitement.

Commentaire : La proportion des sujets tuberculeux présentant un taux élevé d'activité enzymatique est de 44% au début du traitement et 46% au 6^ème mois du traitement. Tandis que celle des sujets présentant un taux normal d'activité enzymatique est de 56 % au début du traitement alors qu'elle est de 54% au 6^ème mois du traitement

V.2 Discussion

Au regard de la littérature, il est révélé que plus de 85 % des sujets souffrant de la tuberculose sont compris dans la tranche d'âge de 15 à 54 ans, avec une prédominance masculine. Ce qui confirme les données des tableaux VI et VII où nous avons constaté que 94 % des cas sont compris entre 16 et 55 ans, avec 52 % des sujets masculins contre 48% des sujets féminins.

Les données du tableau VIII révèlent que la comparaison des variances et des moyennes d'activité enzymatique chez les cas témoins et les sujets tuberculeux au début du traitement confirment une absence d'affection de la fonction hépatique avant tout traitement par les antituberculeux.

Par contre, la comparaison des variances et des moyennes d'activité enzymatique chez les sujets tuberculeux au début et au 6^ème mois de traitement prouvent qu'il y a une altération de la fonction hépatique à la fin dudit traitement.

De même, en tenant compte des données du tableau IX, avec la comparaison des proportions des taux des transaminases sérique et -GT, il se révèle une augmentation d'activité enzymatique. Or, nous sommes sans ignorer que toute augmentation du taux des transaminases sériques et -GT reflète une altération hépatique. Etant donné que pendant le traitement, la prise des boissons alcooliques est prohibée, cette augmentation d'activité enzymatique serait due, soit à la toxicité des médicaments administrés (qui se révèle au niveau du foie), d'une part ; soit alors à une lésion d'autres organes (rein, pancréas, coeur, ....) survenue pendant le traitement, d'autre part.

Excluant la deuxième part, il est question, dans notre travail, de déterminer si l'hépatotoxicité aiguë se manifesterait dans la cytolyse ou dans la cholestase au même degré d'altération. De même, déterminer si cette hépatite constatée provient de la médication ou de la maladie même.

De surcroît, la littérature nous relate que quelques médicaments présentent des effets secondaires majeurs hépatotoxiques dont les antituberculeux, entre autre, la Rifampicine, la pyrazinamide..... Ce qui appuie aussi nos données ci-haut trouvées : L'hépatotoxicité aiguë serait due à la médication par les antituberculeux.

Au regard des données du même tableau, la comparaison des proportions montre que l'altération n'affecte pas les deux phases (cytolytique et cholestasique) au même degré : Elle serait plus cholestasique que cytolytique, vu que nous avons 20 cas (soit 40%) dont le taux de -GT est élevé et 10 cas (soit 20%) dont le taux des transaminases est élevé au 6^ème mois de traitement par les antituberculeux.

CONCLUSION

En comparant les variances des transaminases et -GT des non-tuberculeux (cas témoins) et celles des patients au début du traitement antituberculeux, nous constatons qu'il n'y a pas d'altération hépatique.

Par contre, en s'appuyant sur la même comparaison, mais dans un même échantillon des patients au début et au 6^ème mois du traitement antituberculeux, nous constatons qu'il y a altération hépatique. Ce que révèlent aussi les résultats de la comparaison des proportions des taux normaux et élevés des transaminases et de la -GT au début et au 6^ème mois de traitement desdits paramètres chez les mêmes patients. Cette hépatite est plus cholestasique que cytolytique

Au regard de l'âge, nous trouvons que la tuberculose sévit plus les adolescents (soit 32% de 16 à 25 ans) que les personnes âgées (soit 6% de 56 à 65 ans).

En définitive, l'hépatite aiguë constatée à la fin du traitement antituberculeux est médicamenteuse et non due à la tuberculose. Cette première a plus d'effets dans la cholestase que dans la cytolyse.

RECOMMANDATIONS

Augmenter la capacité de la mise en terme financière pour une bonne prise en charge des tuberculeux, et ce pour arriver à éradiquer la tuberculose ;

Faire régulièrement le screening biologique (GOT & GPT.....) des malades sous traitement antituberculeux pour un bon suivi de traitement sans perturbation organique ;

- Elaborer des études plus approfondies sur les sujets dans les différents aspects de la maladie pour son éradication ;

- Pour nous compléter, doser les 5' nucléotidase, le taux des bilirubines et phosphatases alcalines aux fins de fixer les pouvoirs décideurs.

- Arriver à réduire la durée du traitement antituberculeux en modifiant les molécules médicamenteuses desdits antituberculeux afin d'éviter les conséquences de la médication à longue durée

Faire la sensibilisation des masses dans le but de la non-stigmatisation : La tuberculose n'est pas une maladie inguérissable. Tout le monde peut la contracté. D'où, mettre en évidence les mesures préventives.

BIBLIOGRAPHIE

1. Prof ENGO B., "Notes de cours de Biochimie médicale", 1^ère Licence biologie Médicale, ISTM-Kinshasa, 2006 - 2007, inédit, p. 128

2. Prof OKENGE Ngongo, "Cours de statistique inférentielle", 1^ère licence Biologie Médicale, ISTM-Kinshasa, inédit, 2004-2005, p.288

TABLE DES MATIERES

N°	Sexe	Age (ans)	GOT (UI/litre)	GPT (UI/litre)	ã-GT (UI/litre)
	1. M	58	11,1	10,7	16
	2. M	38	12,6	10,1	21
	3. F	24	19,3	23,4	31
	4. F	30	27,0	6,2	19
	5. F	19	14,6	15,0	20
	6. M	21	19,0	16,0	17
	7. M	53	28,1	26,2	33
	8. F	27	17,7	17,1	12
	9. M	40	24,3	36,1	31
	10. M	32	6,5	17,1	27
	11. M	41	26,6	37,3	36
	12. F	41	22,7	19,2	29
	13. F	39	11,0	13,1	21
	14. M	52	20,9	17,6	32
	15. M	35	15,1	9,2	22
	16. M	58	14,3	11,1	10
	17. F	46	13,1	5,6	38
	18. M	40	36,0	41,2	93
	19. F	32	14,4	6,7	3
	20. M	26	10 ,1	16,2	55
	21. M	41	31,1	45,0	129
	22. M	56	20,5	14,8	43
	23. M	20	23,3	24,3	53
	24. F	26	20,6	24,4	15
N°	Sexe	Age (ans)	GOT (UI/litre)	GPT (UI/litre)	ã-GT (UI/litre)
	25. M	31	18,7	24,0	109
	26. M	29	20,2	16,3	31
	27. M	40	31,9	21,4	13
	28. M	36	39,1	32 ,8	37
	29. M	37	40,0	24,4	51
	30. M	32	35,3	39,6	54
	31. M	47	33,9	29,2	29
	32. F	34	31,1	12,6	63
	33. M	42	33,3	31,4	34
	34. M	55	23,0	17,4	48
	35. M	35	26,9	20,8	32
	36. M	28	12,5	15,0	21
	37. M	37	20,1	15,3	40
	38. M	39	27,6	22,2	28
	39. M	43	23,0	24,8	38
	40. F	41	36,3	18, 9	15
	41. F	39	40,1	18,3	20
	42. M	42	30,6	11,7	14
	43. F	26	24,3	20,1	8
	44. M	34	31,3	13,2	54
	45. M	46	47,0	28,4	32
	46. F	35	19,6	11,9	16
	47. M	57	40,4	24,4	20
	48. F	43	56,0	16,3	18
	49. M	29	31,2	18,9	24

N°	Code	Sexe	Age (ans)	Premier dosage				Deuxième dosage
N°	Code	Sexe	Age (ans)	GOT (UI/litre)	GPT (UI/litre)	ã-GT (UI/litre)	Rapport GOT/GTP	GOT (UI/litre)	GPT (UI/litre)	ã-GT (UI/litre)	Rapport GOT/GTP
	1. 258 B	F	29	47,2	30,7	39	1,54	31,3	16,8	38	1,86
	2. 273 B	F	16	26,6	14,3	37	1,86	32,1	6,4	34	5,02
	3. 274 B	M	38	44,3	25,9	53	1,71	41,0	30,9	39	1,33
	4. 285 B	M	55	27,8	12,7	8	2,19	26,8	8,5	25	3,15
	5. 289 B	M	48	25,7	11,7	44	2,20	24,0	13,1	32	1,83
	6. 291 B	M	41	22,8	14,1	12	1,62	16,1	10,9	28	1,48
	7. 294 B	M	29	21,8	19,6	43	1,11	38,7	11,8	36	3,28
	8. 295 B	M	40	26,2	11,3	32	2,32	22,4	5,8	93	3,86
	9. 302 B	M	34	33,5	12,9	36	2,60	30,8	6,9	17	4,46
	10. 303 B	M	30	39,8	21,7	49	1,83	40,2	21,6	45	1,86
	11. 304 B	M	23	39,8	37,6	44	1,06	42,3	39,0	43	1,08
	12. 305 B	F	30	39,0	21,4	45	1,82	24,8	19,7	57	1,26
	13. 307 B	M	24	12,1	14,8	24	0,82	22,0	10,1	14	2,18
	14. 233Li	F	24	15,0	15,0	7	1,00	12,4	10,3	9	1,20
	15. 234 Li	F	43	15,2	7,3	57	2,08	32,1	27,0	47	1,19
	16. 235 Li	F	65	19,4	26,8	32	0,72	19,7	10,5	27	1,88
	17. 238 Li	M	16	35,0	39,0	35	0,90	42,1	38,6	22	1,09
	18. 243 li	M	21	35,9	17,2	29	2,09	29,2	12,3	30	2,37
	19. 248 Li	M	20	36,8	27,4	66	1,34	30,0	17,2	28	1,74
	20. 251 Li	F	27	4,7	11,1	51	0,42	20,1	18,4	51	1,09
	21. 254 Li	M	34	20,0	12,1	39	1,65	33,1	9,7	44	3,41
	22. 256 Li	F	58	20,3	6,3	19	3,22	40,0	17,4	39	2,30
	23. 258 Li	F	26	4,9	7,3	17	0,67	10,2	8,8	13	1,16
	24. 262 Li	M	23	10,0	24,1	32	0,41	24,1	12,6	24	1,91
	25. 263 Li	F	18	9,1	29,9	20	0,30	27,0	25,5	27	1,06
	26. 264 Li	M	23	31,0	18,0	40	1,72	30,0	16,3	28	1,84
	27. 265 Li	F	25	12,4	10,3	4	1,20	28,7	24,6	20	1,17
	28. 266 Li	F	33	16,6	3,4	14	4,88	17,0	10,1	9	1,68
	29. 271 Li	F	24	19,0	10,6	43	1,79	22,3	11,6	27	1,92
	30. 200 P	M	40	25,0	9,7	81	2,58	35,3	29,7	53	1,19
	31. 217 P	M	47	16,9	19,8	55	0,85	35,2	30,1	45	1,17
	32. 230P	M	50	21,0	26,2	38	0,80	32,5	13,5	88	2,41
	33. 233 P	F	21	10.5	15,0	13	0,70	12,6	10,3	9	1,22
	34. 235 P	M	38	24,9	23,0	44	1,08	17,3	32,	45	0,54
	35. 236 P	F	34	9,2	8,6	17	1,07	14,3	10,9	20	1,31
	36. 241 P	M	41	29,0	19,1	36	1,52	87,8	83,4	360	1,05
	37. 242 P	M	63	14,0	9,9	65	1,41	24,2	6,0	38	4,03
	38. 253 P	F	21	7.2	5,0	14	1,44	34,0	10,5	13	3,24
	39. 255 P	F	38	13,2	10,1	19	1,31	75,1	23,9	42	3,14
	40. 258 P	F	20	22,2	15,9	68	1,40	62,2	18,9	70	3,29
	41. 265 P	M	31	6,5	7,7	56	0,84	45,9	26,8	46	1,71
	42. 274 P	M	36	4,2	5,4	21	0,78	10,1	7,9	13	1,28
	43. 281 P	M	48	7,2	20,8	48	0,35	33,8	8,0	31	4,23
	44. 282 P	M	26	20,7	13,6	64	1,52	41,8	22,5	52	1,86
	45. 284 P	F	42	3,1	9,1	11	0,34	27,0	9,0	17	3,00
	46. 285 P	F	20	10,7	3,5	12	3,06	24,5	4,6	10	5,33
	47. 286 P	M	50	35,3	11,1	79	3,18	41,2	25,2	53	1,63
	48. 295 P	M	39	34,7	16,4	81	2,12	45,3	17,1	47	2,65
	49. 302 P	F	32	3,9	2,5	19	1,56	31,0	13,4	19	2,31
	50. 307 P	M	36	18,3	15,5	46	1,18	40,1	12,6	26	3,18

Annexe 2 : Quelques tableaux synthétiques de la biochimie des maladies hépatiques^33(*)

* ¹ Agence de la santé publique du Canada, Tuberculose infectieuse active, PHAC/ASPC-FS-17F (02-2008)

* ² Yves Deugnier, Anatomie-physiologie du foie, Université Rennes 1, « Polycopié de Sémiologie du foie et des voies biliaires », 2005.

* ⁶ Carola Strang et alliés, Larousse médicale, Nouvelle édition, Paris Cedex, 2006, p. 1069-1071 ;

* ⁹ Organisation Mondiale de la Santé, Aide-mémoire EURO/01/07, Genève, Berlin et Copenhague mars 2007.

* ²² F. Boulahbal et P. Chaulet, La Tuberculose en Afrique : épidémiologie et mesures de lutte, Médecine Tropicale, 2004.

* ²³ Union Africaine : Rapport du sommet spécial de l'Union Africaine sur le VIH, la Tuberculose et le Paludisme, Abuja, mai 2006, p. 7

* ²⁴ Programme National de Lutte contre la Lèpre et la Tuberculose (PNLT) : Situation épidémiologique de la Tuberculose et de la Lèpre en RDC, Kinshasa, 2007.

* ²⁵ Programme National de lutte contre la Tuberculose, Le Médecin face à la tuberculose dans la stratégie de renforcement du système de santé, Draft, Kinshasa, 2008, p.9-11

* ²⁹ Bureau National de Tuberculose (BNT) au Zaïre, Programme National Anti-tuberculeux Intégré « P.A.T.I. », 2^ème édition, 1989, p. 62-94.

* ³⁰ Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNT), Module sur le P.A.T.I. IV, version provisoire, inédit, Kinshasa, août 2007

* ³² Kaplan A et Al., 1984, Gendler S. -GT, Clin Chem the C.V. Mosby, Saint Louis, Torronto, Princeton, pp 1220-1223 (CYPRESS DIAGNOSTICS : www.doagnostic.be)