Pratiquer la psychologie clinique en institution hospitalière selon l'approche Lacanienne. Un à un: cultiver la relation duelle pour favoriser l'expression de la singularité

UNIVERSITE de PARIS VIII
INSTITUT D'ENSEIGNEMENT A DISTANCE (IED)

MEMOIRE DE MASTER 2 PROFESSIONNEL
PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PSYCHOPATHOLOGIE ET
PSYCHOTHERAPIE

PRATIQUER

LA PSYCHOLOGIE CLINIQUE

EN INSTITUTION HOSPITALIERE

SELON L'APPROCHE LACANIENNE

UN A UN : cultiver la relation duelle pour
favoriser l'expression de la singularité

Soutenu par Françoise GADY
N° Etudiant : 151263
Sous la direction de Nathalie DURIEZ et Silke SCHAUDER

TABLE DES MATIERES

REMERCIEMENTS p5

INTRODUCTION p6

I. PRATIQUE CLINIQUE LACANIENNE EN HOPITAL DE JOUR DE PEDOPSYCHIATRIE p9

1. PRESENTATION DE L'INSTITUTION :

HOPITAL DE JOUR « LES DOMINOS » p9

2. DIAGNOSTIC DE PSYCHOSE AUTISTIQUE p11

3. ELEMENTS CONCEPTUELS DE L'APPROCHE

THERAPEUTIQUE LACANIENNE p13

4. THERAPIE PROPOSEE AUX ENFANTS p17

4.1 PROJET THERAPEUTIQUE p17

4.2 GROUPES THERAPEUTIQUES p18

4.3 ATELIERS p24

4.3.1 ATELIER PSYCHODRAME PSYCHANALYTIQUE p 26

4.3.2 ATELIER PEINTURE p31

5. ELEMENTS D'ANALYSE INSTITUTIONNELLE p33

II. PRATIQUE CLINIQUE LACANIENNE EN HOPITAL DE JOUR AUPRES D'ADULTES

PORTEURS DU VIRUS DE L'IMMUNODEFICIENCE HUMAINE p40

1. PRESENTATION DE L'HOPITAL DE JOUR DE MEDECINE

INTERNE p40

2. PROJET DE SOIN DE L'HOPITAL DE JOUR p42

2.1 POPULATION ACCUEILLIE p42

2.2 EQUIPE SOIGNANTE p43

3. PARTICIPATION DU PSYCHOLOGUE AUX OBJECTIFS DE L'INSTITUTION p45

4. DISPOSITIF D'AIDE PSYCHOLOGIQUE p50

4.1 ANALYSE DE LA DEMANDE p50

4.2 ECOUTE DE LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE p53

4.3 ELEMENTS D'UNE SITUATION D'ACCOMPAGNEMENT

PSYCHOTHERAPEUTIQUE p55

5. PLURIDISCIPLINARITE et ACTIVITE EN RESEAU p63

III. PRATIQUE CLINIQUE LACANIENNE EN UNITE DE SOIN AUPRES D'ADULTES

PORTEURS DU VIRUS DE L'IMMUNODEFICIENCE HUMAINE p65

1. PARTICIPATION AU « STAFF PSYCHOSOCIAL » p65

2. CONSULTATIONS CLINIQUES EN UNITE DE SOIN p66

3. ELEMENTS D'UNE SITUATION D'ACCOMPAGNEMENT

PSYCHOTHERAPEUTIQUE EN UNITE DE SOIN p67

4. CONCLUSION p69

CONCLUSION p70

BIBLIOGRAPHIE p72

ANNEXES p74

Ne dit-on pas que le pire est de ne pas savoir poser les questions ?

Des questions, l'étudiant en trouvera beaucoup.

Peut-être pensera t'il beaucoup trop (il n'y en a jamais trop).

Il reste tout de même une question :

« Si le domaine est si difficile, si plein d'embûches, que faire ?

Commencer! »

Tobie NATHAN¹

1 NATHAN, T.(2005) « Thérapeutique »

Cours de Maîtrise de Psychologie clinique et pathologique Institut d'Enseignement à Distance Paris 8

Référence L 1626 500

REMERCIEMENT

Je remercie chaleureusement :

· Mme Torlois et Mme Jammet, psychologues de m'avoir accueillie en stage, donné les moyens de remplir mes objectifs de formation et montré chacune à leur manière leur investissement professionnel et un exercice de la fonction de psychologue qui me conforte dans mon choix professionnel ;

· l'ensemble des professeurs de l'IED de Paris 8, et tout particulièrement Mmes Schauder et Duriez pour leurs enseignements respectifs de l'approche psychanalytique et des thérapies familiales et pour leur précieux suivi pédagogique ;

· toute l'équipe soignante de l'hôpital de jour « Les Dominos » qui, dans une difficile période de restructuration a su partager son savoir, son expérience et a apporté beaucoup de patience et de chaleur humaine à l'étudiante pleine de questions que j'étais ;

· toute l'équipe soignante de l'hôpital de jour « La Pomme Bleue» qui a pris du temps pour partager son savoir et son expérience et qui m'a ouvert sa bibliothèque ;

· toute l'équipe de l'hôpital de jour de jour de Médecine Interne de l'hôpital SaintAndré pour toutes ces matinées de travail en équipe et particulièrement les infirmièr(e)s qui ont accepté ma présence lors de leurs consultations et favorisé ma rencontre avec des patients ;

· toute l'équipe de l'unité de Médecine et Maladie Infectieuses du 4^ème Aile 3 du Tripode qui m'a montré tout l'intérêt de « staffs psychosociaux » pour les patients ;

· les enfants des deux hôpitaux de jour : tout particulièrement ceux du groupe thérapeutique du vendredi matin, de l'atelier psychodrame du mardi soir et de l'atelier peinture du lundi soir et les patients adultes que j'ai rencontrés qui m'ont beaucoup apporté à un niveau professionnel mais aussi personnel ;

· l'Université de Paris 8 de Saint-Denis (93) dont j'aime jusqu'à l'allitération inscrite sur le fronton :

« Scolaires, les crieurs hantent nos crayonnages

Solaires, les rieurs hantent nos rayonnages »

· Monsieur Raynal Directeur des ressources humaines de l'Hôpital Pellegrin du CHU de Bordeaux et bien sûr Mademoiselle Ricaud Directrice de l'Institut de Formation en Soins Infirmiers de Pellegrin pour avoir permis et encouragé cette formation ;

· et enfin mon conjoint Bruno pour tout ce qu'il est pour moi et nos enfants Robin et François pour leur affection et leur humour qui ont toujours été une formidable ressource.

INTRODUCTION

Au cours de mon cursus universitaire, j'avais déjà effectué deux stages de psychologie clinique et pathologique :

· EN LICENCE : au Centre de Rééducation Fonctionnelle « La Tour de Gassies » à Bruges(Gironde) auprès de Mme Lacaze-Paule psychologue clinicienne d'orientation psychanalytique lacanienne ;

· EN MASTER 1 : à l'EHPAD (Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) Fontaudin à Talence (Gironde) auprès de Mmes Bonnet et Stadelmaiër psychologues cliniciennes d'orientation cognitiviste pour la première et systémique pour la seconde

et je me sentais particulièrement attirée à l'issue de ces stages par l'orientation psychanalytique et systémique.

Ma formation de MASTER 2 prévoyait deux stages cette année : 200 heures auprès d'adultes et 200 heures auprès d'enfants et/ou d'adolescents.

Ma démarche de choix de stage de Master 2 fut différente pour chacun de ces deux stages : pour le stage auprès d'adultes, je centrai mon choix sur le tuteur du stage puis découvris ensuite la population concernée par son exercice professionnel ; pour le stage auprès d'enfants ce fut l'inverse: je choisis d'abord le lieu de stage et la population concernée puis découvris dans un second temps mon tuteur de stage.

· STAGE DE 200 HEURES AUPRES D'ADULTES :

A l'issue de mon stage de Licence, je m'étais rendu compte que j'avais besoin de temps et d'expériences complémentaires pour mieux comprendre l'orientation théorique lacanienne qui m'attirait en particulier par la position éthique du psychologue qu'elle induit, par la finesse de ses concepts, et l'éclairage spécifique des situations qu'elle permet.

J'avais entendu Mme Jammet psychologue clinicienne d'orientation lacanienne présenter une situation clinique au cours d'une soirée de l'association de la Cause freudienne animée également par Mme Lacaze Paule et j'avais particulièrement apprécié la nuance de son propos et le questionnement qu'il avait fait naître en moi².

Je décidai donc de choisir comme tuteur de stage Mme Jammet avec pour objectif d'approfondir mes connaissances et la pratique de l'approche psychothérapeutique lacanienne découverte en stage de Licence.

Le stage s'est déroulé de septembre 2006 à avril 2007, sur les différents lieux d'exercice
professionnel de Mme Jammet : à l'Hôpital Pellegrin et principalement à l'Hôpital de jour de

² L'Association de la Cause freudienne a organisé trois soirées en février, mars et mai 2006 à Bordeaux.

J'ai assisté à ces soirées ayant respectivement pour thème : « Agressivité ou violence ? » ; « Un chat est un chat ? Question de langage » ; « Classer, Ordonner, Nouer » et les intervenants (dont Mme Jammet) ont présenté des situations cliniques et exposé les concepts lacaniens qui orientent leur pratique de psychologue.

médecine interne de l'hôpital St André du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux auprès de patients hospitalisés en service de médecine et maladies infectieuses et auprès de patients faisant appel à une psychologue du CISIH (Centre d'Information et de Soins de l'Immunodéficience Humaine) pour soulager en particulier la souffrance psychologique liée à l'annonce de la séropositivité, à la lourdeur des traitements ou à de toutes autres raisons...

· STAGE DE 200 HEURES AUPRES D'ENFANTS :

J'ai souhaité effectuer mon stage de pédopsychiatrie à l'Hôpital de jour « Les Dominos » pour rencontrer des enfants autistes ou psychotiques.

Durant l'année de Master 1, je m'étais en effet passionnée pour l'étude des cours sur l'autisme³ et en particulier celui relatif aux différentes approches étiologiques et thérapeutiques de cette affection⁴.

Je n'avais jamais rencontré d'enfants atteints de forme grave d'autisme et j'avais donc beaucoup à apprendre de ce stage.

Consciente que les différents stages universitaires peuvent représenter un temps privilégié d'ouverture à des approches thérapeutiques diverses, je souhaitais profiter de ce stage pour découvrir d'autres théories et pratiques psychothérapeutiques.

J'espérais donc réaliser mon stage de pédopsychiatrie auprès d'un tuteur de stage ayant une approche théorique différente de l'approche psychanalytique mais ce ne fut pas le cas : Mme Beaussier, le pédopsychiatre responsable de l'Hôpital de jour « Les Dominos », se référant, elle aussi à la théorie psychanalytique lacanienne et Madame Torlois mon tuteur de stage étant très proche du champ freudien !

Le fait d'effectuer mes deux stages de Master 2 selon une même approche

psychothérapeutique m'a semblé rapidement très intéressant pour approfondir mes connaissances et ma pratique et renforcer mes apprentissages.

J'ai pensé qu'il pouvait être aussi très riche d'étudier comment deux lieux (certes très différents en particulier en ce qui concerne la population accueillie...) et différents professionnels s'appropriaient et nourrissaient leur pratique d'un même référentiel théorique, en l'occurrence lacanien.

Le stage s'est déroulé de septembre 2006 à janvier 2007, pour l'essentiel dans la même période que le stage que le stage auprès d'adultes

Mon emploi du temps différait d'une semaine à l'autre mais était semblable selon les semaines paires ou impaires.

³ NATHAN, T.(2005) « Thérapeutique »

Cours de Maîtrise de Psychologie clinique et pathologique (Référence L 1626 T50) Institut d'Enseignement à Distance(IED) Paris 8

⁴ IONESCU, S.(2005) « Objet, histoire et théories de la psychopathologie »

Cours de Maîtrise de Psychologie clinique et pathologique (Référence L 1625 T 500) Institut d'Enseignement à Distance(IED)° Paris 8

Mme Torlois exerçant ses fonctions à temps partiel entre les deux hôpitaux de jour du secteur :: « Les Dominos » à Talence et « La Pomme Bleue » à Bordeaux, nous avions convenu que l'essentiel de mon temps de stage se déroulerait aux Dominos.

J'irai aussi un jeudi sur deux à l'hôpital de jour « La Pomme Bleue ».

Mme Jammet employée à temps plein par le CHU de Bordeaux et exerçant ses fonctions sur différents sites, nous avions convenu que l'essentiel de mon temps de stage se déroulerait à l'Hôpital de jour de Médecine interne de l'Hôpital St André.

J'irai aussi un mardi sur deux en stage dans l'Unité de Médecine et Maladies Infectieuses de l'hôpital Pellegrin.

Mon projet de stage a donc eu comme particularité de me permettre de découvrir dans une même période plusieurs lieux d'exercice professionnel. Ce fonctionnement est assez proche du mode d'exercice professionnel des psychologues actuels composé le plus souvent de différentes activités à temps partiel.

Ce stage de Master 2 m'a permis de :

· découvrir plusieurs lieux d'exercice en institution hospitalière du métier de psychologue ;

· rencontrer de très nombreux intervenants et de collaborer avec eux : médecins, secrétaires, infirmièr(e)s, aide-soignant(e)s,
orthophoniste, psychomotricien, moniteur d'études cliniques, agent de service hospitalier... ;

· participer aux réunions institutionnelles, élaborer des éléments d'analyse institutionnelle : place et rôle de ces institutions dans le système sanitaire et social ; rôle et collaboration des différents intervenants de l'équipe interdisciplinaire et des acteurs du réseau;

· rencontrer de façon suivie trois groupes d'enfants pendant quelques mois, partager des moments avec ces enfants sans les réduire à leur psychopathologie ;

· rencontrer des adultes de façon le plus souvent ponctuelle mais aussi lors d'entretiens suivis en étant moi-même supervisée par mon tuteur de stage;

· assister à plusieurs consultations de mes tutrices de stage ;

· échanger ouvertement et régulièrement avec elles à un niveau professionnel en questionnant mes attitudes en situation clinique et en situation institutionnelle et en bénéficiant de leur supervision.

Toutes ces rencontres, ces temps d'action et de réflexion m'ont formée.

Prenant appui sur quelques points marquant de pratique clinique dans ces trois institutions différentes : hôpital de jour de pédopsychiatrie, hôpital de jour et unité de soins pour adultes porteurs du virus de l'immunodéficience humaine, je me propose aujourd'hui de développer dans ce mémoire, comment l'approche théorique lacanienne peut orienter la pratique clinique du psychologue en institution hospitalière.

I. PRATIQUE CLINIQUE LACANIENNE EN HOPITAL DE JOUR DE PEDOPSYCHIATRIE

1. PRESENTATION DE L'INSTITUTION : HOPITAL DE JOUR « LES DOMINOS »

L'hôpital de jour « Les Dominos » a ouvert en 1990 face à l'augmentation de la demande de soin de la population infanto-juvénile que l'Hôpital de Jour « La Pomme Bleue » ne suffisait plus à prendre en charge.

Ce nouvel établissement a été placé sous la responsabilité de Mme Beaussier, pédopsychiatre et psychanalyste qui travaillait auparavant à « La Pomme Bleue », avec le médecin fondateur de cette institution : le docteur Lafforgue.

De manière générale, l'activité ambulatoire est donc assurée par l'OREAG⁵ au sein de 3 centres de guidance infantile (CGI) à Talence, Gradignan et Bordeaux alors que l'activité à temps partiel est assurée au travers de 2 hôpitaux de jour gérés par le secteur I04 de Charles Perrens : « La Pomme Bleue » à bordeaux et « Les Dominos » à Talence.

L'hôpital de jour « Les Dominos » fait donc partie du secteur de psychiatrie infanto-juvénile 33I04⁶ géré par le Centre Hospitalier Spécialisé Charles Perrens.

Ce secteur de psychiatrie infanto-juvénile dessert la partie Sud-Ouest de la communauté urbaine de Bordeaux avec les communes de Talence et Gradignan et les anciens 3°,4° et 5° cantons de Bordeaux, soit 128 500 habitants (recensement de 1999).

Il s'agit d'un secteur urbain qui mixe des zones résidentielles et des zones d'habitat social important.

La concentration du secteur est très forte puisque 6 km seulement séparent la commune la plus excentrée du secteur et l'Hôpital de jour le plus proche.

⁵ L'association OREAG (Orientation et Rééducation des Enfants et Adolescents de la Gironde) est une association privée à but non lucratif créée en 1889 qui a été reconnue d'utilité publique en 1892.

Fondée par un magistrat bordelais, elle était initialement conçue comme une « oeuvre du refuge des enfants abandonnés ou moralement délaissés de la Gironde »⁵.

Depuis 1972, une nouvelle convention DDASS / OREAG / CHS Charles Perrens (révisée en 1982 et toujours en vigueur aujourd'hui) a dissocié la direction technique et médicale, assumée par un médecin chef mis à disposition par l'hôpital Charles Perrens, de la direction administrative, assumée par l'OREAG.Cette association restait, par ailleurs l'employeur des effectifs non médicaux et le gestionnaire des locaux.

A partir de cette date, l'activité ambulatoire était donc assumée par l'association et la gestion de l'activité institutionnelle de type hôpitaux de jour, par le secteur 104 du CHS Charles Perrens.

⁶ d'après le « Rapport sur l'organisation de la psychiatrie au Centre Hospitalier Charles Perrens » , Ministère de l'emploi et de la solidarité et mission nationale d'appui en santé mentale ; présenté par les docteurs J.Y.Alexandre ;M.C.Cabie ;A.M.Garnier ;G.Masse ; Messieurs Graindorge et Moitié ;Mademoiselle M.L.Laffargue en mai 2003.

Ce secteur 33I04 est dirigé par le docteur Cazenave qui en est le chef de service et il se compose de trois entités :

· 2 HOPITAUX DE JOUR :

- « La Pomme Bleue » au centre de Bordeaux, dirigé par le Docteur Brachet, Praticien hospitalier Cet hôpital de jour reçoit des enfants psychotiques et autistes

- « Les Dominos » à Talence, dirigé par Madame le Docteur Beaussier, Praticien hospitalier L'hôpital de jour « Les Dominos ».Cet établissement reçoit aussi des enfants psychotiques et autistes de 3 à 13 ans et assure des soins polyvalents, individuels et intensifs prodigués dans la journée, le cas échéant à temps partiel.

· L'UNITE U3, dirigée par le docteur Tchamgoué, médecin assistant. Cette unité « virtuelle » se compose des mêmes personnels à tiers temps et exerce ses missions dans ces deux hôpitaux de jour.

L'unité U3 a des missions d'accueil et de soins de 3 groupes d'enfants : des petits de moins de 4 ans atteints de TED ou non TED, des enfants de 4 à 12 ans et des adolescents.

Cette unité a également des missions d'observation, d'accueil et d'accompagnement des mamans et des enfants en salle d'attente de PMI (Protection Maternelle Infantile).

La capacité d'accueil de l'hôpital de jour « Les Dominos » est de 9 enfants à temps plein mais il accueille en fait 19 enfants à temps partiel de 2 à 4 demi-journées par semaine.

Deux soirées de CATTP (Centre d'Aide Thérapeutique à Temps Partiel) sont en outre proposées à un groupe d'enfants scolarisés.

L'équipe soignante se compose de :

· un médecin psychiatre à mi-temps : Mme Beaussier ;

· un cadre infirmier à mi temps : Mme Gasseau ;

· une psychologue à mi-temps : Mme Lara Torlois, qui a donc été mon tuteur de stage dans cette institution ;

· une secrétaire à mi-temps ;

· 4 infirmier(e)s à temps plein (2 hommes et 2 femmes ; un très ancien dans la fonction et dans le poste; les 3 autres ont une ancienneté variable dans la fonction et peu d'ancienneté dans le poste);

· une orthophoniste à mi-temps;

· un psychomotricien à mi-temps qui vient d'arriver dans la structure un professeur des écoles de l'éducation nationale à temps partiel.

A l'exception du médecin psychiatre ,de la secrétaire et des infirmier(e)s, les professionnels qui travaillent à mi-temps à l'hôpital de jour « les Dominos » exercent l'autre moitié de leur temps partiel dans l'autre hôpital de jour du secteur : « La Pomme Bleue ».

2. DIAGNOSTIC DE PSYCHOSE AUTISTIQUE

L'autisme infantile, ou plus exactement le trouble autistique, fait partie, dans le DSM-IV⁷,de la catégorie des «Troubles envahissants du développement», qui rentre dans la section des «Troubles habituellement diagnostiqués pendant la première enfance, la deuxième enfance ou l'adolescence», troubles qui sont décrits sur l'axe I, axe des troubles cliniques.

Les troubles envahissants du développement ou TED se caractérisent par des déficits sévères et une altération envahissante de plusieurs secteurs du développement : capacités d'interactions sociales réciproques, capacités de communication, ou par la présence de comportements, d'activités et d'intérêts stéréotypés.

La catégorie « Troubles envahissants du développement » comprend :

- le trouble autistique (autisme de Kanner)

- le syndrome de Rett

- le syndrome désintégratif de l'enfant

- le syndrome d'Asperger

- le trouble envahissant du développement non spécifié (y compris l'autime atypique).

Les premières éditions du DSM assimilaient ces troubles à des psychoses tandis que les dernières éditions du DSM soucieuses d'éviter dans un souci de classification athéorique, des référence à des conceptions théoriques non démontrées concernant l'étiologie ou la pathogénie des troubles mentaux ont fait disparaître ce terme de psychose au profit de celui de troubles envahissant du développement.

La classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent les considère toujours comme des psychoses précoces et l'institution « Les Dominos » dont les références psychopathologiques sont orientées par la théorie psychanalytique lacanienne se réfère plus volontiers à cette classification.

Les troubles cliniques présentés par les enfants hospitalisés sont ainsi diagnostiqués comme psychoses dont l'autisme représente une modalité.

L'autisme infantile précoce y est appréhendé comme un problème de structure de personnalité se manifestant par des symptômes cliniques tels que décrits et spécifiés par

le psychiatre américain Louis KANNER en 1943.

KANNER décrit selon quatre groupes les signes cliniques de la psychose autistique une fois constituée :

Début précoce des troubles en général vers la deuxième année de vie.

⁷ DSM IV : Manuel statistique et diagnostique élaboré par l'APA (Association Américaine de Psychiatrie) dans sa quatrième version : 1995/1996.

1. « Aloness » : Retrait autistique dans lequel l'attitude de l'enfant frappe par son indifférence et son désintérêt total vis à vis des personnes et des objets qui l'entourent.

2. « Sameness » : Besoin d'immutabilité : il s'agit d'un besoin impérieux de l'enfant de maintenir stable son environnement matériel habituel, la permanence et la stabilité des repères faisant l'objet de la part de celui-ci de fréquentes vérifications ritualisées.

3. Stéréotypies : Gestes répétés inlassablement dont certains frappent par leur étrangeté : balancement d'avant en arrière, tournoiement sur soi-même ; marche sur la pointe des pieds de façon mécanique...

4. Troubles du langage, voire non-accès au langage. Le langage quand il existe n'a pas de valeur de communication, il est souvent marqué par l'écholalie.

Vignette clinique n°1	Rencontre avec Jean^8, atteint d'autisme profond, ^hospitalisédepuis 6 ans à l'Hôpital de jour « Les Dominos ».
DEBUT BRUTAL DES	Jean est fils unique. Ses troubles ont débuté brutalement à l'âge
TROUBLES	de 13 mois suite à une hospitalisation pour leucémie aiguë dont il est depuis en totale rémission.
	Il a été admis à l'hôpital de jour à l'âge de 4 ans pour de graves troubles de la personnalité de type autisme de Kanner.
	Aujourd'hui, Jean est âgé de 10 ans ; c'est un garçon de grande taille, costaud et élancé. Son visage est lisse, le plus souvent sans expression. Son regard bleu et ses pommettes rosées évoquent un poupon.
RETRAIT AUTISTIQUE	Il ne peut adresser ses regards mais parvient à soutenir parfois le nôtre depuis quelques temps. Le plus souvent son regard est périphérique et semble nous traverser.
	Il déambule silencieux dans la maison et dans le jardin et manifeste une réelle capacité à se faire oublier. Il m'est arrivé ainsi de le retrouver une fois sur la terrasse du jardin, dans un grand coffre en plastique destiné à ranger les ballons. Il avait
BESOIN	refermé la porte du coffre au-dessus de sa tête, était replié sur
d'IMMUTABILITE	lui-même contre les parois en plastique dur dans une position qui me semblait bien inconfortable et qui contrastait avec l'impression de réel bien-être qu'il dégageait... Tout en lui montrant ma surprise de le trouver là, je lui ai dit en le regardant avec compréhension : «Tu as l'air bien dans ce coffre». Il a alors fixé une seconde mon regard sans que je puisse parvenir à lire quelque chose dans ce regard « vide » et

⁸ Par respect du secret professionnel et par souci de confidentialité (Principes Généraux du titre I du code de Déontologie des psychologues AEPU, ANOP, SFP du 22 mars 1996 : « Le psychologue préserve la vie privée des personnes en garantissant le respect du secret professionnel »), tous les prénoms ou initiales des noms et prénoms des enfants ou adultes figurant dans ce rapport de stage sont fictifs.

STEREOTYPIES

s'est brutalement extrait du coffre pour repartir dans ses déambulations... Il va une fois par semaine avec l'infirmier et deux autres enfants à la piscine où il parvient à avancer dans l'eau comme nagent les petits animaux. Lorsqu'il n'a pas pied, debout dans l'eau, il se laisse couler lentement sous l'eau puis, arrivé au fond, il donne une impulsion pour remonter. Il a en permanence la bouche ouverte et quant il remonte en surface, l'eau de sa bouche s'écoule passivement sur son visage sans expression. On dirait qu'il fait totalement corps avec cet élément dans une symbiose parfaite: il n'est pas dans l'eau, il est l'eau ! Quatre fois par semaine Jean bénéficie d'un temps de psychothérapie de groupe en pièce bleue. Il y écoute longuement le tic tac de la pendule et passe beaucoup de temps à aligner ses personnages, les allonger, les faire chuter ou les entasser. Lors des temps dits d'errance, il ne parle pas mais réclame « la belle au bois dormant » en vidéo en prenant alors la main du soignant pour le conduire à la salle de vidéo. C'est là sa seule demande mais ce n'est pas une demande adressée : en fait, Jean se sert de l'autre comme d'un instrument pour lui permettre d'obtenir ce qu'il veut : mettre en route le magnétoscope...

TROUBLES DU LANGAGE

3. ELEMENTS CONCEPTUELS DE L'APPROCHE THERAPEUTIQUE LACANIENNE

La théorie des thérapeutes construit la pathologie qu'ils soignent.

L'approche théorique psychanalytique lacanienne de l'autisme est à l'origine nous l'avons vu de la conception des troubles des enfants accueillis.

Elle est également à l'origine des grands principes thérapeutiques qui guident la prise en charge thérapeutique des enfants atteints d'autisme ou de psychoses aux Dominos.

· L'inconscient structuré comme un langage

Dans l'interprétation des rêves et dans psychopathologie de la vie quotidienne, FREUD montre que les formations de l'inconscient que sont les rêves, les lapsus, les actes manqués et les symptômes ont en commun d'être des constructions langagières.

Ils sont construits comme des rébus et donc lisibles à condition de se détacher du sens des images et d'écouter leur enchaînement phonétique.

FREUD explique les mécanismes de déplacement et de condensation qu'utilisent les désirs
interdits pour se figurer en rêves et en symptômes. LACAN montre que ces mécanismes sont

respectivement les mécanismes analogiques des figures langagières que sont la métaphore⁹ et la métonymie¹⁰.

Un désir interdit va donc pouvoir utiliser un élément phonétique commun entre deux noms pour se déplacer par exemple de la personne aimée vers un autre personnage dans le rêve... Ainsi, les symptômes étant construits par ces jeux d'association, la vérité dont ils sont le déguisement pourra être accessible par la technique psychanalytique de l'association libre...

· Besoin / Désir / Demande

LACAN a développé les concepts de Besoin -Désir -Demande.

Il les distingue ainsi : « Le désir s'ébauche dans la marge où la demande se déchire du besoin »¹¹.

Ainsi, si le désir paraît se référer à un objet, c'est toujours au prix d'une illusion car il est en réalité relation à un manque.

Pour l'autiste, le désir de l'autre représente une menace : il doit donc se maintenir à distance pour ne pas être englouti dans ce désir L'enfant autiste ne veut même pas apercevoir que l'autre aurait un désir...

Aussi importe t'il d'assurer à l'enfant une présence absente de tout désir : « une présence absente » qui est la seule possibilité pour que l'enfant vienne chercher l'autre qui ne lui demande rien mais qui est là...

Lors des séances de groupe thérapeutique, les soignants ne proposent pas d'activités aux enfants. Ils les laissent aller prendre l'objet vers lesquels leur désir les porte sans interférer sur ce choix ni sur la façon d'approcher ou de se saisir de cet objet. Ainsi l'enfant n'attend pas du propre désir de l'adulte soignant mais se retrouve face à son désir(ou son absence de désir...).

Il paraît important pour des raisons à la fois éthiques et thérapeutiques de ne pas substituer notre propre désir à celui de l'enfant ; de respecter le désir de l'enfant et son analyse en tant que révélateur de sa subjectivité.

Si la plupart des soignants guident leur thérapie de ce grand principe, certains m'ont semblé plus dogmatiques dans cette approche.

Pourtant, une trop grande neutralité du soignant entraîne quelquefois une pauvreté des interactions enfant/soignant qui peut poser la question des effets produits sur l'enfant en pleine période de développement.

⁹ Métaphore : Cette figure de rhétorique est une comparaison incomplète. Le comparé est donné est donné ainsi que le comparant(parfois juste suggéré) mais il n'y a pas d'outil de comparaison.

Il appartient alors au lecteur de retrouver les analogies qui ont permis le rapprochement : couleur, forme, apparence, activité, caractéristiques...

Exemple: « Ma jeunesse ne fut qu'un ténébreux orage traversé ça et là de brillants soleils » Baudelaire (1857), Les fleurs du mal ,L'ennemi.

¹⁰ Métonymie : Figure de rhétorique qui consiste à remplacer un mot par un autre ayant avec lui une relation de contiguïté (proximité), ou une relation logique (contenant/contenu ; cause/effet ; lieu/personne...)

Exemple : « une fine lame » désignera un escrimeur habile ; dans « Paris s'éveille », le nom de la ville désigne ses habitants.

¹¹ LACAN,J.(1966 )Ecrits, Paris, ed. du Seuil p 814

· Stade du miroir

En 1936, Jacques LACAN donne une conférence dans laquelle il va développer ce concept de stade du miroir qui est un concept central de sa théorie.

Lacan s'appuie sur une observation : l'enfant (étymologiquement infans : l'enfant qui ne parle pas encore), encore immature sur le plan moteur ne ressent pas l'unité de son corps. Lorsqu'il remarque son image dans le miroir, il cherche à l'identifier. Quand il saisit que cette image a un rapport avec lui, il se retourne vers l'adulte pour lui demander confirmation. La réponse de la mère est alors déterminante : en répondant «oui, c'est toi Julien, mon fils» elle permet à l'enfant d'accéder à l'unification de l'image de son corps, jusque là morcelé. Dans le même temps, elle le fait entrer dans le symbolique, dans le monde des contraintes imposées par le fait de parler : «la matrice symbolique où le Je se précipite». La mimique jubilatoire que présente alors l'enfant signifie l'identification de son image à son prénom prononcé par l'adulte.

Ce tissage de l'image et de la parole ne nécessite pas un miroir : ce qui compte, c'est le regard et la parole de l'Autre.

Lacan montre le pouvoir structurant de l'image et de la parole en définissant les registres correspondants, l'imaginaire et le symbolique.

· Réel / Symbolique / Imaginaire (RSI)

Lacan distingue ces trois ordres dans son séminaire du 18 novembre 1975: « Le sinthome ».

Il donne la primeur au Symbolique : le Réel n'en étant qu'un au-delà indicible tandis que l'imaginaire n'en serait qu'un en deçà en ce sens que toutes les manifestations de l'Imaginaire sont explicables et déterminées par le Symbolique.

A la différence de FREUD qui restreint l'usage et l'interprétation des symboles à une partie très limitée de la psychanalyse et qui fait correspondre aux symboles des significations très stéréotypées, LACAN donne une extension prodigieuse à la symbolique tenant quasiment l'inconscient pour réductible à la fonction symbolique.

Quelque chose de l'Imaginaire, du Symbolique fait que nous ne sommes pas pénétrés du regard de l'autre ; nous pouvons refouler. Ceci ne fonctionne pas chez l'enfant autiste qui ne peut rien refouler, rien « laisser tomber »...N'ayant pas accès au symbolique, l'enfant autiste n'a pas pu construire sa représentation lui-même ; son rapport au monde est donc toujours du réel, il traite tout le réel !

J'ai assisté à plusieurs ateliers « Contes » à l'hôpital de jour « La Pomme Bleue ».

A chaque séance, un conte très connu était raconté à un groupe d'enfants qui écoutaient puis chaque enfant était invité à choisir de jouer le rôle d'un personnage du conte.

Lors de la séance du conte «Le loup et des trois petits cochons», au seul mot de «loup», les enfants autistes ou psychotiques étaient extrêmement effrayés. Certains venaient se blottir un peu plus contre les adultes et on pouvait sentir leur corps pétrifié trembler. Au moment de jouer la scène il se produisait des mouvements de panique générale quand l'enfant qui jouait le rôle du loup s'approchait des maisons des enfants qui jouaient le rôle des 3 petits cochons...

Ainsi pour ces enfants, le langage peut être terrifiant .En effet, pour eux, le mot ne représente pas la chose : le mot est la chose !

Les soignants tentent de permettre l'accès manquant au symbolique, à la métaphore et répètent souvent « il fait comme le loup dans l'histoire mais ce n'est pas le loup »

Ces enfants n'ont pas accès à la métaphore langagière.

Dire à un enfant « secoue-toi un peu » sera pris le plus souvent à la lettre par l'enfant qui va secouer son corps sans qu'on ne puisse plus l'arrêter !

Le soignant doit donc prendre conscience de l'impact de ses propres métaphores langagières dans la communication avec ces enfants et éviter d'utiliser un mode de communication trop métaphorique.

· Le Nom-du-Père

Au sujet de l'enfant dans sa famille, LACAN aborde le cas où le problème de l'enfant correspond à la « subjectivité » de la mère. L'enfant est alors exposé à tous les fantasmes de sa mère : si la fonction paternelle n'a pas été médiatisée dans sa relation à son enfant, si au moment du stade du miroir, elle n'a pas convoqué le signifiant fondamental, le Nom-du-Père qui peut faire coupure dans sa relation charnelle avec son enfant, alors l'entrée de l'enfant dans le langage n'est pas assurée.

Le registre imaginaire n'est pas noué au registre symbolique, le symbole ne vient pas permettre l'absence de la mère. Dans ce cas l'intervention du psychanalyste est difficile, il va s'agir d'une intervention dans une relation d'image à image, dans laquelle il n'y a pas eu de médiation, où le Je n'a pu émerger.

« La distance entre l'identification à l'idéal du Moi et la part prise du désir de la mère, si elle n'a pas de médiation (celle qu'assure normalement la fonction du père) laisse l'enfant ouvert à toutes les prises fantasmatiques. Il devient l'objet de la mère et n'a plus de fonction que de révéler la vérité de cet objet. L'enfant sature en se substituant à cet objet le mode de manque où se spécifie le désir de la mère qu'elle qu'en soit la nature spéciale : névrotique, perverse ou psychotique. » (LACAN, 1966)

Pourquoi l'enfant autiste ou psychotique a t'il un rapport si compliqué à ce qui l'entoure ? Probablement car il s'agit de la psychose : l'enfant psychotique n'a pas accès au Nom-duPère, au symbolique, à la signification phallique, à ce qui donne sens et structure tout notre environnement.

· Jouissance

« En même temps que le sujet cherche son plaisir en le limitant, le sujet tend non moins constamment, à dépasser les limites du principe de plaisir. Il n'en résulte pas pour autant le plus de plaisir attendu, car il est un degré de plaisir que le sujet ne peut plus supporter, un plaisir pénible que jacques LACAN appelle la jouissance dans le livre VII du séminaire. La jouissance n'est pas le plaisir ; elle peut même être souffrance. » (CLERO, 2002)

LACAN nomme « pulsion de mort » le désir constant de dépasser les limites fixées par le principe de plaisir afin de rejoindre « La Chose » et de et de gagner par-là un surplus de jouissance. La jouissance est alors le « chemin vers la mort ».

« La Chose » :« das Ding » en allemand, étant l'objet qui « aimante » le désir bien que le
terme d'objet ne soit inadéquat. En effet, tout objet de désir ne pouvant être comme nous

l'avons vu précédemment qu'un leurre, une illusion. Nous ne faisons qu'imaginer que nous désirons tel ou tel objet. En réalité, le désir, à travers les objets dont il paraît en quête, ne cherche jamais que « la Chose »dont il n'aura jamais aucune représentation, qui n'est pas un but, puisqu'il ne sera jamais atteint mais autour duquel tout ne cesse de tourner...

La stéréotypie a pour fonction de soutenir l'enfant autiste dans son existence. Elle représente pour lui une solution pour traiter les choses de son environnement. Elle serait l'équivalent de ce qu'est le symptôme pour le névrosé. Si nous souhaitons que l'enfant autiste cesse ses stéréotypies, nous lui enlevons la possibilité qu'il a trouvé de traiter les choses...

La stéréotypie n'est donc pas un « tic » à faire disparaître : par elle , l'enfant tente d'être séparé de la jouissance...

4.THERAPIE PROPOSEE AUX ENFANTS

4.1 PROJET THERAPEUTIQUE

L'approche lacanienne oriente la conception des enfants accueillis en hôpital de jour : l'enfant est pensé comme une personne unique, qui ne se réduit surtout pas à son symptôme, à sa pathologie mentale, à son handicap. A ce titre, l'équipe soignante a à faire que cet enfant puisse s'inscrire à sa façon avec son symptôme dans le lien social.

Il est question d'encourager chacun à produire sa singularité, son exception, à « laisser sa chance inventive au sujet » à éviter comme devenir de l'enfant celui d'« un adapté sans sujet »¹².

Dans une période actuelle caractérisée par une inflation des normes, cette approche se refuse à une normativité : le septième principe des « Principes directeurs de l'acte psychanalytique » présentés par Eric LAURENT en 2006 à l'assemblée générale de l'Association Mondiale de Psychanalyse¹³ en atteste : « La psychanalyse ne peut déterminer sa visée et sa fin en termes d'adaptation de la singularité du sujet à des normes, des règles, des déterminations standard de la réalité » .

La théorie psychanalytique lacanienne oriente la thérapie proposée : la prise en charge des enfants dans cet hôpital de jour propose une clinique sans protocole mais pas sans orientation et accorde une liberté de parole à chacun, qu'il soit enfant ou adulte.

L'hôpital de jour se définit comme « un lieu d'accueil, d'écoute et de traitement de l'enfant psychotique ».¹⁴

Le travail thérapeutique auprès des enfants s'axe essentiellement sur leur dimension psychologique individuelle et inconsciente et beaucoup moins sur un travail à vocation éducative et sociale.

¹² Citation de Mme Roy, (psychiatre psychanalyste auprès d'enfants autistes).Citation extraite de la communication du 24 mars 2007à Biarritz dans le cadre des journées préparatoires de la troisième rencontre européenne et quinzième rencontre internationale du champ freudien « Psychanalystes en prise directe sur le social » qui aura lieu les 30 juin et 1^er juillet 2007au Palais des Congrès de Paris.

¹³ Les « Principes directeurs de l'acte psychanalytique » présentés par Eric LAURENT en 2006 figurent en Annexe x page x

¹⁴ Citation extraite du Document de Présentation de l'Hôpital de jour « Les Dominos » réalisé par l'équipe il y a quelques années et toujours en vigueur à ce jour.

Dans la poursuite de ces objectifs, la structure dispose de :
MOYENS GENERAUX :

· Structuration du temps avec des marquages tel un emploi du temps des soignants référents de groupes ou d'atelier, deux petites réunions de paroles chaque jour avec les enfants, une régularité des activités, des repas thérapeutiques, une réunion institutionnelle tous les mardi après-midi(où les enfants ne sont pas accueillis aux Dominos), une réunion de travail quotidienne de 16h à 17h, 3heures de supervision d'équipe par mois, un dispositif de formation continue.

· Structuration de l'espace, des lieux. Les activités étant représentées et repérées par les enfants en fonction des lieux dans lesquels elles se déroulent.

MOYENS SPECIFIQUES

· Groupes thérapeutiques avec 3 enfants en moyenne et 2 intervenants par groupe.

Ces groupes de soins sont l'élément central de la prise en charge thérapeutique des Dominos autour duquel viennent se greffer les différents ateliers.

4.2 GROUPES THERAPEUTIQUES

Les groupes thérapeutiques sont organisés en début d'année en septembre en fonction du projet individuel de chaque enfant et de la planification des temps de soins..

Chaque séance, d'une durée de une heure environ, rassemble tout au long de l'année les mêmes deux ou trois enfants et les mêmes soignants, dans des pièces identiques repérées par des couleurs (rouge, jaune, bleue), pour un travail d'élaboration suivi, au rythme des enfants.

Il s'agit plus d'un travail de prise en charge individuelle dans un groupe que d'un travail de groupe.

Les enfants sont accompagnés dans leurs jeux(parfois leurs propres objets)mais le plus souvent des jouets présents de manière fixe dans la pièce : dînette, legos, voitures, bateaux, zoo...et ils sont aussi accompagnés dans leur demande.

La dimension transférentielle du soin est analysée.

J'ai eu dans un premier temps un rôle d'observateur et de preneur de notes au sein du groupe thérapeutique qui se déroule chaque vendredi matin en pièce jaune.

Les premières séances me déroutent. Je n'arrive plus à penser.

La psychose des enfants déstructure ma propre pensée. Le bruit et l'agitation psychomotrice désordonnée des enfants qui vont et viennent : tout est dans le « trop » !

Selon les moments : ou bien les enfants ne peuvent se concentrer sur aucune tâche et, éclatés,
morcelés, à l'image de leur Moi passent à toute vitesse d'une activité à l'autre sans que je

puisse percevoir une quelconque logique; ou bien les enfants se retrouvent totalement absorbés par leur tâche, faisant et refaisant sans cesse le même geste stéréotypé...

Lors de ces premières séances, je repère rapidement l'intérêt diagnostic du groupe thérapeutique mais je ne saisis pas en quoi le groupe est thérapeutique ! Pourtant, manifestement, il l'est !

La prise de conscience va se produire chez moi au bout de la quatrième ou cinquième séance. En effet, je me rends compte à ce moment que Romain commence à tolérer un peu plus la frustration.

L'attitude de Michel (l'infirmier) est ferme et bienveillante. Sa « force tranquille » est contenante.

Il explique et répète à Romain les règles du partage des jouets : avant de se saisir d'un jouet, il doit ranger le précédent (ceci ayant pour finalité de lutter contre l'éclatement du Moi) et tant qu'un autre enfant joue avec l'objet qu'il est allé lui-même chercher, on ne peut pas le lui prendre mais « on peut se mettre à coté et jouer avec lui »...

Romain tente de se saisir de force du garage dans lequel Cyril fait monter et descendre inlassablement une petite voiture. Michel plaque le garage au sol d'une main ferme tout en prenant le bras de Romain pour l'écarter de l'autre main. D'une voix très posée il dit lentement : « Non Romain, c'est Cyril qui a pris le garage pour jouer avec ».

Romain est furieux, il crie et donne des coups de pied tandis que Lara met des mots pour lui sur ces émotions qui le submergent. L'enfant petit à petit va se calmer tandis que Cyril, protégé par les adultes peut continuer son activité.

Au fil des séances, Romain parviendra à faire rouler une petite voiture sur le même garage que Cyril...Il donnera moins de coups de pieds.

Le travail en groupe thérapeutique l'aide probablement à accroître sa tolérance à la frustration.

Les deux soignants ont l'habitude de travailler ensemble.

Leur approche le plus souvent complémentaire et l'estime professionnelle qu'ils se portent mutuellement sont thérapeutiques : Michel et Lara peuvent alimenter très vite le transfert des enfants dans la relation au père et à la mère ...

Si Michel en appelle souvent au rapport au père, à la Loi, à l'interdit (des interdits sont posés en particulier par rapport aux bagarres et aux dangers), Lara sait adopter une attitude maternelle et consoler l'enfant en lui prêtant des mots pour exprimer les émotions et ressentis douloureux que les enfants ne peuvent verbaliser mais qui les poussent souvent à acter parfois de façon violente.

Les deux soignants ne se disqualifient jamais tout en faisant valoir chacun leur point de vue vis à vis des enfants : la notion d'assertivité me semble bien convenir.

Les soignants se laissent guider le plus souvent par ce que font ou disent les trois enfants mais parfois aussi par leurs propres désirs...

Je remarque beaucoup d'authenticité de la part des thérapeutes : un matin, Michel explique dans le groupe qu'il est sorti la veille, qu'il a fait la fête et s'est couché très tard. Il a peu dormi, est fatigué et s'allonge sur le tapis de sol de la salle jaune permettant à Cyril, par cette attitude tout à fait inhabituelle de venir lui faire un câlin(celui-ci s'approchant doucement de lui en venant poser sa joue contre son visage).

On sent l'enfant inquiet, surtout quand Michel ferme les yeux quelques instants(cette inquiétude est très probablement en lien avec l'angoisse de mort de l'enfant).

Nous la prenons en compte tout en nous réjouissant de la capacité d'Cyril à montrer une attitude empathique que ce dispositif de soin fort inhabituel a pu mettre en évidence.

Pendant les deux ou trois premières séances, j'ai beaucoup observé les trois enfants.

Au fil des séances, les sollicitations des enfants et mon désir croissant d'investissement dans ce travail m'ont amenée à désirer participer plus activement à leur prise en charge.

Il m'est vite apparu la nécessité de veiller à concilier mon désir d'investissement auprès des enfants avec la continuité des soins particulièrement nécessaire à leur équilibre de façon à ce que mon activité de psychologue ne puisse pas représenter pour eux à la fin de mon stage une rupture préjudiciable à leur prise en charge ...

Ainsi, lorsque j'émettais des hypothèses diagnostiques et des propositions de pistes d'actions thérapeutiques, je les soumettais préalablement à Lara pour en discuter avec elle et lui demander son accord dans l'idée de garantir le plus possible « l'innocuité » de ce projet d'action auprès des enfants.

Dés les premières séances, Cyril s'approche de moi.

Il me porte une tartelette en plastique qu'il va chercher dans la cuisine équipée en plastique de la pièce jaune.

Je prends alors la tartelette qu'il me tend et la porte prés de la bouche en souriant.

Je fais semblant de la goûter et dit « Hum, c'est délicieux ; merci, Cyril ».Parfois je fais quelques commentaires gustatifs car il me porte des tartelettes à la mûre ou aux framboises ... Il reprend la tartelette, sourit aussi et subitement débordé par ses émotions lance violemment la tartelette à travers la pièce...

Il va régulièrement à la porte de la pièce jaune et donne de grands coups de pied dedans.

A la réunion de synthèse, nous avons appris qu'il fait de même à l'école maternelle et que la maîtresse a ôté la porte de la classe.

.

Un matin, alors que nous venons d'entrer en pièce jaune, j'observe qu'il s'est allongé à plat ventre de tout son long dans la pièce jaune, et qu'il essaie de faire entrer dans une fenêtre d'un mur en plastique destiné à construire une maison , une petite voiture.

Puis il se retourne, le regard vide d'expression tourné vers le plafond en balançant ses pieds. « Tu vois l'isolement autistique » me dit Lara : « il ne fait rien Cyril »...

Je me lève alors de la petite chaise d'enfant sur laquelle je suis assise et dit : « je vais montrer à Lara ce que fait Cyril ».

Joignant le geste à la parole je reprends le jeu de construction et la petite voiture qu'il a laissés et dit : « Cyril a mis ce petit mur par terre et j'étais étonnée qu'il tienne car c'est difficile de faire tenir en équilibre ce petit mur mais il a été très patient et adroit et il y est arrivé. Ensuite, il a essayé de faire rentrer la petite voiture dans la fenêtre car il voulait la faire passer à travers »

Cyril ne s'est retourné qu'à la fin de mon propos. Il s'est jeté brutalement contre moi et s'est blotti dans mes bras. Je n'osais plus bouger...

Je lui ai dit que cela me faisait très plaisir qu'il vienne vers moi. Lara a dit : « Il te remercie ».

Au fil des jours, Cyril se tient plus souvent debout sur ses jambes et tape de moins en moins des pieds dans la porte.

Il ne parle quasiment jamais. Pourtant un matin, alors qu'il tape sur un petit bateau en légo, Lara dit : « pauvre petit bateau » ; il porte alors le bateau contre son oreille et dit : « Allo ».

Nous sommes très surpris, d'autant plus que si son geste permet d'inférer un « Allo » lié au téléphone : il porte en effet le bateau à l'oreille tel un combiné de téléphone ; les paroles de Lara permettent d'inférer aussi un « A l'eau » de bateau qui va sur l'eau...

Nous nous rendons compte à quel point Cyril est pris dans les signifiants...

Lors de la réunion de synthèse, Mme Beaussier, la psychiatre parle de Cyril , de ses deux parents instituteurs, très centrés sur le domaine de l'éducation, du pouvoir de séduction de Cyril qui, avec son petit sourire et ses très beaux yeux doux annule l'autre en quelque sorte...Se comportant ainsi, il évite la communication, et parvient à ce qu'on le laisse tranquille...

Ses parents sont inquiets car il est moins docile en ce moment. Les soignants analysent qu'il est en train de sortir de l'autisme et qu'il ne faut pas rater ce moment...

Cela fait quelques matinées que le comportement de Cyril en pièce jaune varie peu.

Je propose à Lara l'hypothèse suivante : les parents de Cyril vont souvent vers lui ; moimême, bien que partant des activités qu'il choisit manifeste mon désir d'aller vers lui.

Et si je créais du vide ?

Et si je m'installais assise sur la petite chaise mais face à la porte, tournant ainsi le dos aux enfants....

Ce repli autistique du soignant serait-il de nature à favoriser l'activité de l'enfant ?

J'ai sollicité l'accord de Lara. Je ne me souviens plus sa réponse exacte mais ne me donnant ni une réponse affirmative, ni négative, elle m'a invitée à faire comme moi je pensais qu'il était souhaitable d'agir...

Ainsi renvoyée à ma responsabilité, j'ai hésité une seconde puis me suis décidée.

Nous entrons dans la pièce et je m'installe donc dos au groupe. Romain et Clément sont occupés à jouer avec Lara et Michel et semblent ne pas me prêter attention.

Ne voyant rien, je me fie uniquement à ce que j'entend or je n'entend pas Cyril.

Petit à petit, ma chaise se met à trembler de façon rythmée : Cyril est allongé derrière moi et tape avec son pied sur le pied de mon siège. Je décide d'attendre. Le pied se rapproche ; je me retourne en disant : « Et à qui est ce pied qui vient me dire bonjour ? ».

Cyril rit !

Plusieurs fois nous remarquerons que Cyril réagit au vide et aux négations ; qu'il arrive nous porter un jouet surtout quand nous ne nous occupons pas de lui. Je remarque à quel point l'investissement respectif de chacun des thérapeutes a une action de renforcement et de relance sur l'engagement des autres thérapeutes qui représente très probablement un facteur de protection vis à vis d'un épuisement professionnel.

Ainsi, dans le groupe thérapeutique, le travail thérapeutique orienté par la théorie psychanalytique lacanienne s'axe essentiellement sur la dimension psychologique individuelle et inconsciente de l'enfant et beaucoup moins sur un travail à vocation éducative et sociale. Lors des séances de groupe thérapeutique, les soignants ne proposent pas d'activités aux enfants. Ils les laissent aller prendre l'objet vers lesquels leur désir les porte sans interférer sur ce choix ni sur la façon d'approcher ou de se saisir de cet objet.

L'enfant n'attend donc pas du désir de l'adulte soignant mais se retrouve face à son propre désir.

Il importe selon Mme Beaussier d'assurer à l'enfant «une présence absente de tout désir»: « une présence absente» qui est la seule possibilité pour que l'enfant vienne chercher l'autre qui ne lui demande rien mais qui est là...

En fait, le thérapeute a bien évidemment et fort heureusement un désir mais ce dont il a s'efforcer est ne pas laisser sa propre subjectivité prendre le pas sur celle de l'enfant.

Pour la psychiatre et pour certains soignants, la vocation de l'hôpital de jour n'est absolument pas éducative. Ce rapport plutôt dogmatique à la théorie psychanalytique lacanienne n'est pas sans effets sur le reste de l'équipe et sur la prise en charge des enfants et l'accompagnement de leurs familles.

Concernant la prise en charge des enfants, il n'existe aucun moment de discussion ou de collaboration institutionnelle avec les autres psychologues ou psychiatres d'approche théorique différente qui travaillent dans le même centre hospitalier !

J'ai souhaité, juste à la fin de ma période de stage aller à la journée régionale de l'ARAPI (Association pour la Recherche sur l'Autisme et la Prévention des Inadaptations) ayant pour thème : « Les cognitions chez la personne autiste ; De la recherche à la remédiation ».

Ce jour de janvier, en me rendant à cette journée de formation d'approche cognitivocomportementale (le programme de cette journée figure en Annexe 3 p. ), je me sentais mal à l'aise, déloyale vis à vis de mon stage !

N'allais-je pas trahir un quelconque maître à penser ? N'allais-je pas risquer une excommunication 15

Cette journée se voulait l'occasion de marquer l'ouverture récente du Centre Ressources Autisme et Troubles du Développement d'Aquitaine, dont les ambitions sont de promouvoir l'information et l'échange autour des troubles autistiques et des troubles du développement, entre professionnels, parents et chercheurs.

Cette journée avait aussi pour ambition de rapprocher le champ de connaissances issues de la recherche avec celles des pratiques dans l'espoir de favoriser et de fluidifier le transfert des connaissances entre ces différents champs.

Lors de ce congrès de J.Y. PRIGENT (SESSAD, Les Tournesols,33) présente une communication :

« Les outils visuels de communication réceptive et expressive : bilan de 13 ans d'utilisation au sein d'une classe TEACCH ».

Ces outils pallient selon l'auteur le non-désir de communiquer de l'enfant autiste conceptualisé comme une impossibilité à communiquer par manque d'outils.

Il y est question de l'intérêt des aides visuelles qui transforment un univers imprévisible en prévisible par structuration de l'environnement et des scénarios internes ainsi que d'un outil de communication expressive : le PECS (Picture Exchange Communication System) où l'échange d'images devient le support matériel de la pragmatique.

Le réseau sémantique « pictionnaire » produit en effet une désambiguïsation du langage oral et permet une certaine autonomie à l'enfant.

¹⁵ excommunication au lieu de excommunion : lapsus !

Une vidéo projection présente une activité pâtisserie réalisée au moyen du classeur outil de pictogrammes. Dans ce reportage, tout est calme, un peu aseptisé ; le soignant qui accompagne l'enfant parle « avec très peu de mots » et l'enfant parvient à suivre les différentes étapes de la confection d'un gâteau en utilisant pour ce faire les différentes images des pages d'un classeur de pictogrammes représentant de façon chronologique les actes des différentes étapes de la confection d `un gâteau .Il s'appuie aussi sur des marquages visuels au sol et sur les placards.

Certes, rien ne prouve que cet enfant accède au sens de ce qu'il réalise et on peut craindre pour lui qu'il ne soit ainsi placé en position d' « adapté sans sujet ».

La fin de la vidéo montre pourtant le plaisir des parents de recevoir ce qu'ils perçoivent comme un présent de la part de leur enfant...

Je me demande si un enfant autiste n'a pas à bénéficier de l'association :

> de temps de prise en charge individuelle de type psychanalytique capables de lui garantir sa place de sujet

> de temps de prise en charge plus éducatifs (au sens noble du terme, c'est à dire préparant à la vie et non seulement rendant conforme aux exigences de la socialisation) orientés par d'autres théories telles que des théories cognitivo-comportementales qui pourraient lui permettre par exemple de préparer lui-même un gâteau qu'il pourrait partager en famille ensuite...

S'il me semble capital, par souci de cohérence que chaque thérapeute se réfère à une théorie, je crois aussi que l'enfant pourrait avoir à bénéficier, autour d'un projet cohérent, d'une pluralité d'intervenants, des avantages d'un système ouvert...

Je tenterai ici d'argumenter ce point de vue :

La prise en charge de la souffrance somatique est aujourd'hui une prise en charge multifactorielle.

Dans de nombreux CHU de notre pays, la prise en charge des personnes douloureuses

( personne atteintes de cancer ; personnes atteintes de douleurs du rachis etc..)inclue ainsi une prise en charge médicale et pharmacologique par anti-inflammatoires et antalgiques pouvant aller jusqu'à une prise en charge chirurgicale des plus sophistiquées ; une prise en charge par acupuncture, hypnose, réflexothérapie , psychothérapies individuelles ou de groupes ou même techniques de visualisation de la douleur...

Dans ce cadre, le médecin allopathe et le médecin acupuncteur par exemple, ne se réfèrent absolument pas aux mêmes théories : chacun pense la santé, la maladie et l'homme de façon fort différente.

Pour autant, chacun des deux thérapeutes exerce son art auprès du patient, dans des temps différents et lui apporte son expertise, son intelligence et son désir de le soulager.

Ces équipes soignantes qui se centrent non pas exclusivement sur leurs thérapies respectives mais sur la personne et ont eu à renoncer à un certain monopole de prise en charge, à un certain pouvoir...

Pourra t'on de même, un jour, proposer dans le cadre de la souffrance psychique, un tel type de prise en charge dans lequel différents acteurs de soin proposent dans une cohérence, différentes thérapeutiques à une personne ?

Les enfants atteints de pathologies telle que l'autisme dont on affirme de plus en plus le caractère étiologique plurifactoriel bénéficieraient ainsi d'une prise en charge dont la diversité pourrait être particulièrement thérapeutique.

La diversité dans un projet thérapeutique cohérent et adapté: il n'est pas question selon moi de multiplier à outrance les intervenants autour de l'enfant autiste dont on connaît les réelles difficultés d'adaptation, mais il me paraît intéressant de questionner les types de prise en charge actuels, de les ouvrir et de les centrer sur les enfants et leurs familles.

Personnellement, je souhaite orienter ma pratique de psychologue de la psychanalyse tout en restant ouverte aux autres champs de la psychologie¹⁶.

Il ne s'agit pas pour moi de me situer dans une perspective intégrative au sens de PINSOF¹⁷ où un même thérapeute réfère sa pratique à différents champs théoriques et cliniques mais plus au fond de souhaiter me situer dans une perspective qui place une confiance dans la capacité intégrative du sujet lui-même à intégrer ce que différents thérapeutes se proposent de lui apporter dans la mesure où leurs interventions s'inscrivent dans un projet centré sur la personne.

4.3 ATELIERS

Les ateliers sont conceptualisés comme des moyens thérapeutiques et non comme des espaces occupationnels.

Ils fonctionnent autour d'un seul médiateur qui peut être la peinture, le conte, la piscine, le psychodrame...

Les intervenants manifestent un intérêt pour l'atelier et y sont inscrits à l'année. Ils élaborent un projet pour cet atelier qui est validé par la psychiatre.

Les enfants sont affectés dans les différents ateliers en fonction de leur projet thérapeutique individuel travaillé en équipe et parfois de leur demande.

Entre les différentes activités programmées, les enfants bénéficient de temps libre, sous la surveillance des adultes. Ils peuvent prendre les vélos dans le jardin, jouer sur la tour, déambuler à leur guise, demander à voir une cassette vidéo ou écouter un disque. Ces temps sont nommés par l'équipe «des temps d'errance».J'ai été tout de suite très étonnée par ce terme auquel j'associai une connotation plutôt négative.

Le mot « errance » n'existe pas dans le dictionnaire Larousse¹⁸ !

On y trouve toutefois les mots «errer», «errant», «errements».

Ces mots dérivent étymologiquement¹⁹ du verbe latin «errer» = marcher et du participe passé «erratum», au pluriel «errata» du verbe «errare» = se tromper.

16 Lors de cette journée de l'ARAPI j'ai rencontré Martine, orthophoniste à la Pomme Bleue et aux Dominos accompagnée d'une étudiante. Elle me dit trouver que les querelles de « chapelles » étaient dépassées et ne servaient pas l'intérêt des enfants et de leurs familles...

¹⁷ (PINSOF,1995)

¹⁸ Dictionnaire Encyclopédique pour tous Petit Larousse en couleurs (1972) ; ed Librairie Larousse, Paris.

¹⁹ DAUZAT, A. (1964) Nouveau Dictionnaire Etymologique et Historique ; ed Librairie Larousse, Paris.

L'encyclopédie Quillet²⁰ mentionne quant à elle le mot «errance» et le définit ainsi : «action d'errer» en précisant à nouveau les deux axes le verbe errer :

> Du latin «itinerare»(voyager) : « aller ça et là à l'aventure, aller de côté et d'autre ».

> Du latin «errare»(se tromper) : commettre une erreur, avoir une opinion fausse ;

exemple : «Tout homme est sujet à errer; errer dans la foi; errer dans le droit».

Ainsi celui qui erre va ça et là à l'aventure au sens propre au risque de se tromper, au sens figuré...

Le nouveau médecin de l'Unité 3 ne semble pas favorable aux temps d'errance sans médiateur en fonction d'une indication thérapeutique. « L'errance a d'autant plus d'intérêt qu'il existe un médiateur » écrit-elle dans une note de service « quel que soit le médiateur, la fonction d'observation est toujours sollicitée directement ou indirectement et la régulation en fait intégralement partie ».

Son objectif pour l'accueil des petits le vendredi matin est de créer un lieu de contenance psychique pour ces enfants.

Le cadre doit être ferme pour les soignants et le lieu de soin souple pour les enfants. Les éléments du cadre doivent se caractériser par une unité de lieu, de temps, de personnes, une régularité ,une répétition et un médiateur fonction d'une indication thérapeutique.

Si pour les enfants et tout spécifiquement pour les plus jeunes ou les nouveaux arrivants, les temps d'errance doivent effectivement être programmés dans le temps, médiatisés et encadrés pour permettre aux enfants d'être psychiquement contenus, leur souplesse d'encadrement peut aussi représenter des moments très riches pour les enfants.

En effet, j'ai pu observer lors de ces temps en partie informels beaucoup de créativité, tant au niveau des enfants que des soignants, cette créativité se révélant de nature à favoriser les échanges.

Vignette clinique : Un temps d' « errance » C'est en rejoignant de façon informelle Julien que je vois jouer au basket sur la terrasse en attendant l'heure de l'atelier psychodrame qu'il pourra m'en appendre beaucoup sur ses difficultés. Julien a 11 ans. Il est accueilli à l'Hôpital de jour « Les Dominos » depuis ses 6 ans et cette année, il est entré en sixième au collège. Il continue à venir le mardi soir à l'atelier psychodrame dans le cadre du CATTP. Le jeu s'est organisé de façon informelle : nous avons chacun un ballon de basket visons à tour de rôle le panier de basket pour y faire entrer le ballon. Très absorbés dans notre jeu nous ne parlons pas tout de suite. C'est Julien qui engage la conversation alors que je me réjouis d'avoir enfin pu marquer un panier ! Il m'explique que lui aussi au début ne marquait pas mais que désormais il a un panier chez lui et qu'il peut s'entraîner. Je lui demande s'il joue seul chez lui. Il m'explique que son père est âgé et qu'il joue dés fois avec lui puisqu'il ne travaille pas. Je sais par les soignants que Julien n'est pas à l'aise vis à vis des autres enfants de la différence liée à l'âge de leurs pères aussi je saisis l'occasion de prendre le contre pied du point de vue habituel et je lui dis « ce doit être une chance pour toi d'avoir un père retraité car tu as tout le temps pour le voir ».Il marque un temps d'arrêt et je le sens effectivement étonné puis il me répond en souriant :

²⁰ Dictionnaire Encyclopédique Quillet (1969),ed Quillet, Paris.

« oui, je le vois tous les soirs ».Nous continuons à jouer sans plus parler. Il a chaud, il transpire et je lui dis « tu as l'air fatigué ; après toute une journée d'école, tu peux te reposer un peu maintenant, si tu veux ? ».Il m'explique alors qu'il n'est pas fatigué à cause de l'école mais qu'il dort mal. Nous ne visons plus le panier ; tout en driblant au sol, nous parlons.

Il m'apprend que son grand frère est décédé d'une overdose il y a quelques années, qu'il l'aimait beaucoup et qu'il lui manque. La nuit, il se réveille et pense à lui. Il se demande s'il est au ciel, s'il le voit...

Des temps de transmissions écrites quotidiennes complétés par une réunion institutionnelle de synthèse hebdomadaire permettent à tous les membres de l'équipe une élaboration fine de ce travail clinique auprès des enfants.

En dehors des temps de soin, les enfants sont accueillis à l'école pour certains, en SESSAD (Service d'Education Spéciale et de Soins à Domicile) pour d'autres, en Halte garderie spécialisée (Nuage bleu et Saute Mouton) et parfois en famille d'accueil.

En outre, le professeur des écoles de l'éducation nationale assure un soutien des enfants scolarisés ou un soutien de la scolarisation. Les soignants rencontrent régulièrement les instituteurs des enfants qui sont instituteurs de CLIS ou instituteurs de l'enseignement général primaire ou professeurs du secondaire.

Dans l'esprit de « désinstitutionnalisation » dans lequel se sont inscrits dés leur création les hôpitaux de jour, les enfants vivent dans leur milieu familial mais certains passent une à trois nuits (ou une demi-journée) dans une famille d'accueil thérapeutique qui permet en particulier de soulager la problématique fusionnelle familiale et d'ouvrir l'enfant au monde extérieur.

Les familles sont rencontrées par la psychologue accompagnée le plus souvent d'un(e) infirmier(e).Ces rencontres ont lieu à la demande des familles ou de l'équipe mais le plus souvent à l'occasion d'un problème qui se pose.

Des réunions régulières avec les familles ne font pas partie du projet de soins de la structure.

4.3.1 ATELIER PSYCHODRAME PSYCHANALYTIQUE

J'ai pu participer durant mon stage à l'atelier psychodrame organisé dans le cadre du CATTP (Centre d'Aide Thérapeutique à Temps Partiel) le mardi soir, de 17hà 19h..

J'ai débuté mon stage en même temps que la constitution du nouveau groupe thérapeutique de l'année après les vacances d'été.

Le groupe est formé de 4 enfants réunis autour de Lara, Psychologue et de deux infirmier(e)s : Cathy et Yvon.

Il est convenu et dit aux enfants que je serai le preneur de notes pour que nous puissions bien nous rendre compte de l'évolution de chacun et pour que je puisse comprendre en tant que future psychologue comment le psychodrame permet d'aider les enfants à aller mieux.

Qu'est-ce que psychodrame psychanalytique groupal ?

Le psychodrame psychanalytique est né de la rencontre entre le psychodrame et la psychanalyse.

Moreno crée en 1919 à Vienne un théâtre de créativité et d'expression spontanée, une sorte
d'anti-théâtre. Il va bientôt transformer ce petit théâtre en Journal Vivant : des acteurs, des

amis, des acteurs amateurs, des habitués y jouent les nouvelles du jour essayant même de battre de vitesse les journaux.

« C'est au cours d'une séance du Journal vivant que Moreno eut l'idée de proposer à la jeune actrice amateur Barbara, de jouer le meurtre brutal et crapuleux d'une prostituée et découvrit les effets bénéfiques de la catharsis sur l'acteur. Puis il fera jouer à Georges et Barbara leurs problèmes, ce qui va les libérer, équilibrer leur couple et préfigurer le psychodrame. » (SCHUTZENBERGER, 1988)

A la différence du psychodrame de Moreno qui préconisait une décharge des conflits et tensions ou plus exactement « une catharsis », dans le psychodrame psychanalytique, la fonction interprétative du jeu prime et repose sur l'analyse du transfert et des résistances. La fiction que représente le jeu est une invite à une activité symbolisante souvent précaire pour le type de patients auquel cette thérapie s'adresse.

En effet une des indications de choix du psychodrame psychanalytique va être la psychose : « Dans le psychodrame que nous utilisons avec les malades psychotiques, la scission des relations transférentielles entre le « directeur » du traitement(qui ne joue pas mais reçoit le malade, lui parle sur le plan de la réalité, organise le jeu et donne les interprétations) et les personnages auxiliaires qui assument les rôles proposés par le malade est un élément essentiellement favorable(puisque matérialisant sans cesse l'opposition entre fantasme et réalité),alors que la disparition de cette opposition est un caractère essentiel de la défense psychotique. »(LEBOVICI, DIATKINE et DANON-BOILEAU1958)

Le psychodrame psychanalytique se scinde en deux courants : le psychodrame psychanalytique individuel et le psychodrame psychanalytique groupal.

C'est ce dernier qui, appliqué en majorité aux enfants et aux adolescents, est utilisé comme moyen thérapeutique aux « Dominos ».

Le Disposif :

Les enfants choisissent le thème du jeu. A tour de rôle chaque semaine, ils sont invités à proposer une histoire qu'ils souhaitent jouer. Dés cet instant il est intéressant de porter son attention sur la dynamique de groupe car le choix des thèmes et la distribution des rôles vont se révéler intéressants. Dans ce psychodrame, le transfert est dispersé puisque plusieurs personnes sont présentes.

L'enfant qui propose la scène à jouer répartit les rôles. La fin du jeu est déterminée par le directeur de jeu.

La manière dont l'enfant investit l'espace, la façon dont il distribue les différents rôles aux enfants et aux infirmiers, la façon dont il utilise son corps et sa parole sont à retenir également.

La grille d'analyse est informelle mais se compose des questions suivantes à se poser juste après la scène :

Qu'est-ce qui joue le rôle d'un contenant ? Existe t'il ? Si oui est-il solide? Protecteur ? Enfermant ? Ouvert ?

Quels sont les contenus figurés ? Combien y en a t'il ?

Quelles sont les interrelations entre contenant(s) et contenu(s) ? Entre contenus entre eux ?

Le transfert s'exprime dans le dispositif :

· A travers les propositions de thème, que celles-ci soient retenues, transformées à plusieurs ou oubliées...

· Dans les thèmes précis des psychodrames effectivement mis en scène(le résumé que l'on peut en faire, le décalage entre ce que l'on a dit que l'on allait jouer et ce que l'on a effectivement joué.

· Le déplacement réel des participants par rapport à l'aire de jeu initialement désignée

· Le vécu émotionnel et le détail précis du jeu de chacun.

Il est important de garder des notes de ce travail de façon à voir ensuite dans un travail de relecture et de synthèse les éléments récurrents au fil des séances.

Les consignes sont chaque fois clairement rappelées par Lara : « On ne se touche pas, on fait semblant » et l'espace de jeu est aussi clairement désigné et même matérialisé au sol par une barrière de coussins.

Vignette clinique : Une séance de psychodrame LES PARTICIPANTS :

Julie11 ans qui arrive de la CLIS(Classe Locale d'Intégration Scolaire).

Elle participe aussi à l'atelier peinture du lundi soir.

Elle vit avec sa maman et son frère aîné psychotique.

Elle suscite débat dans l'équipe : si le motif d'admission est « Trouble envahissant de la personnalité de type psychotique », nombre soignant la pensent plutôt de structure névrotique avec des traits hystériques, et atteinte de débilité légère.

Pierre 10 ans entré à l'hôpital de jour en 2004 pour troubles graves de la personnalité. Il est scolarisé en sixième SEGPA

Julien 11 ans admis à l'hôpital de jour en 1997 à l'âge de deux ans pour « Trouble envahissant de la personnalité de type psychotique ».Il est scolarisé en classe de sixième « ordinaire » dans le même collège que Pierre.

De structure psychotique, cet enfant de 11 ans a des traits paranoïaques.

Paul 11 ans est aussi un enfant psychotique. Il a de plus de grosses difficultés d'élocution avec une dysarthrie prise en charge en séances d'orthophonie.

Ils se retrouvent réunis ce soir comme chaque semaine à l'Hôpital de jour « Les Dominos » pour ce temps psychothérapeutique.

Lara (psychologue) qui est le directeur du jeu ;

Yvon et Cathy (infirmiers)

Françoise (stagiaire psychologue) : observateur et preneur de notes.

LE DEROULEMENT :

C'est au tour de Julien de dire le thème du psychodrame.

Comme à chaque séance Lara explique les consignes :

« Julien pense à une histoire qu'il veut raconter et après on va se distribuer les rôles ».

Les thèmes de l'histoire de Julien sont :

· un film d'horreur

· un crime

Il y est question d'un mort vivant : « Je suis le mort vivant » dit Julien.

On note déjà la capacité de Julien à dire «Je» ce qui montre son accès à une individuation malgré sa psychose.

Il y est également question d'un monstre avec un bazooka caché à la cave (on remarque l'allitération sans pouvoir aller plus loin pour le moment dans l'analyse ; on note « la cave » lieu souterrain et sombre, lieu de l'inconscient ?...), d'un parrain, Monsieur Domino(on note le signifiant !)

A la fin de l'histoire le monstre caché fera tomber son bazooka après avoir tué deux enfants (qui feront semblant d'être tués car ils ne seront que légèrement blessés).

« Les keufs seront appelés et aussi l'ambulance et le monstre sera lui-même tué par le mort vivant ».

Tous les enfants guéris et le mort vivant feront alors la fête.

Le groupe discute sur le mort vivant : « on le voit ou on ne le voit pas ? » « Est-il différent d'un fantôme ? »(le grand frère de Julien est décédé d'une overdose quand Julien avait 5 ans. N'est il pas ce mort vivant que souhaite incarner Julien ?)

Tandis que Julien expose son scénario, les enfants interviennent. Lara répète souvent : « Oui, cela se pourrait mais c'est son histoire ».

La thérapeute amène ainsi les enfants à se différencier, à se singulariser.

Paul pose beaucoup de questions et avance des explications au comportement du monstre : « c'est par vengeance »

Quelquefois, l'enfant narrateur, Julien, accepte d'inclure dans son histoire des éléments suggérés par les autres enfants.

Julien est invité à distribuer les rôles :

Il sera le mort vivant.

Cathy jouera le rôle d'un enfant de 20 ans ,

Yvon sera le monstre ;

Un des enfants s'appelle Clara (c'est presque Lara...) et sera joué par Julie.

Un autre enfant sera joué par Pierre qui refuse car il ne veut pas jouer ce rôle où il est tué par un monstre mais il accepte finalement sous la pression des autres qui lui certifient qu'il pourra faire la fête à la fin puisqu'il ne fait que semblant d'être tué !

Pierre est un enfant autiste : il n'a pas accès à l'imaginaire, il ne fait pas comme ou semblant : il est l'autre...Cet atelier conte l'amène alors à essayer d'imaginer et à décoller de la réalité ce qui est particulièrement difficile pour lui.

Une fois les rôles distribués, les enfants sont invités à prendre place sur l'espace de jeu qui est clairement déterminé par Lara. Les enfants se mettent d'accord sur le lieu de la cave d'où sortira le monstre avec son bazooka.

Le début du jeu est donné par Lara.

29

Cela n'avait pas été prévu mais les enfants commencent le jeu en mimant la préparation d'une fête. Tous les enfants investissent leur rôle quand surgit Yvon. Ils sont très effrayés par Yvon jouant son rôle de monstre menaçant et tirant avec son bazooka. Les enfants crient et rient en même temps en essayant de se cacher les uns derrière les autres et les deux enfants de l'histoire tombent par terre. Les adultes jouent mais pas trop pour ne pas prendre toute la place afin de laisser s'exprimer les fantasmes des enfants...Il va s'agir de ne pas intervenir trop vite pour ne pas combler, tout en intervenant suffisamment pour soutenir les enfants dans ce qu'ils expriment...) Le monstre trébuche, fait tomber son bazooka et démuni se fait tuer par le mort vivant qui surgit. « Allo la police » dit Julien qui fait semblant d'appeler (Julien fait intervenir les représentants de l'ordre, le rapport à la loi est ici posé ce qui n'est pas évident pour un enfant psychotique. Ceci semble attester de l'accès de Julien au signifiant phallique, de sa possibilité de se soutenir du Nom du Père) « Allo, les pompiers » il y a deux enfants à amener à l'hôpital...(Julien a accès aux notions de réparation, de soin). L'histoire jouée par les enfants se termine par la fête comme cela était prévu. Par contre, nous constatons que leur façon de jouer la fête se limite à mettre de la musique : un enfant mime l'installation d'un CD dans la chaîne. Ils ne dansent pas par exemple, et restent plutôt embarrassés même quand les soignants leur répètent que c'est la fête...) Lara signale que c'est terminé et chaque enfant vient alors s'asseoir dans le petit coin spécifique réservé à cet effet et à distance de la scène. Ainsi, la transition dans l'espace et dans la temporalité est bien marquée. La psychologue engage chacun à exprimer son ressenti vis à vis du personnage qu'il vient de jouer : « Comment vous avez trouvé ? ». Elle interroge aussi leurs réactions et met des mots sur leurs émotions : « Là tu avais peur, tu criais... » Puis elle signale que « c'est fini ». Les enfants partent en courant et me font l'effet d'une nuée de moineaux!

Je remarque avec surprise qu'il n'existe pas de temps intermédiaire, de «sas» avant leur départ. En fait, l'enfant psychotique n'interroge pas le rapport au manque comme peut le faire le névrosé en raison de son angoisse de castration...L'enfant psychotique se situe exclusivement dans le présent et cette temporalité toute particulière le caractérise.

Après le départ des enfants, nous nous retrouvons autour de la table pour une réunion de régulation.

Nous reprenons le thème de l'histoire, ses liens avec les thèmes précédents ; les personnages et comment chaque enfant s'est approprié son rôle ; les réactions des soignants qui ont participé à la scène ; la fin de l'histoire, ; les signifiants ...

Le jeu du groupe est analysé mais aussi le jeu de chaque enfant de façon singulière et la prise
de notes dans le cahier se termine par une synthèse pour chaque enfant (son jeu ; des

remarques sur l'évolution de son jeu par rapport aux psychodrames précédents ; des questions et hypothèses.

Lors de la réunion de synthèse de chaque enfant, cet outil sera repris et analysé dans une perspective synchronique et diachronique.

4.3.2 ATELIER PEINTURE

L'atelier peinture se définit comme un atelier d'expression picturale à visée thérapeutique qui fait donc partie du dispositif soignant institutionnel de l'hôpital de jour.

Il est prescrit par Mme Beaussier et concerne trois enfants : Julie, Pierre et Léo.

Afin de favoriser la propre expression de l'enfant :

· L'atelier s'inspire du dispositif et des règles fondamentales de la non-directivité telle qu'a pu les décrire le peintre et pédagogue Arno Stern : la non directivité consiste à ne pas proposer à l'enfant de peindre autour de thèmes particuliers(peindre des fleurs ; représenter sa maison ou imiter tel ou tel modèle...)

· Aucun conseil pédagogique préalable n'est donné aux participants

· Le style d'animation de l'atelier doit se situer entre l'aptitude à sécuriser (être présent et soutenir ce qui advient, aider l'enfant à laisser venir et à se confronter à ses émergences personnelles) et l'art de ne pas favoriser les résistances.

· Un temps de parole est ouvert en fin de séance de peinture qui invite l'enfant à la formulation verbale de tout ce qu'il éprouve le besoin de communiquer de l'expression subjective de son engagement dans le jeu créateur. Ce temps de parole fait coupure avec le temps de production. Il est animé selon les perspectives rogériennes de l'écoute et de la reformulation.

La peinture ne fait théoriquement l'objet d'aucun jugement en termes esthétiques ou d'interprétations livrées à l'enfant. Lorsque l'enfant a du mal à parler de sa production dont il n'arrive pas à se détacher, l'animatrice lui demande éventuellement de raconter une histoire au sujet de sa peinture pour lui permettre de prendre de la distance par rapport à ce qu'il a peint dans la réalité.

Nous retrouvons toujours des règles de structuration qui vont permettre à l'enfant de percevoir dans le même temps liberté, ordre, discipline, régularité, organisation :

- Unité de temps : L'atelier a lieu chaque lundi soir. Les enfants peignent pendant 30 minutes et parlent de leur production pendant 15 minutes.

- Unité de lieu : L'atelier a toujours lieu dans la même petite pièce qui est préparée à cet effet avant que les enfants n'arrivent.

- Unité d'action : Les enfants choisissent s'ils continuent leur production précédente
ou s'ils en commencent une nouvelle et choisissent aussi à quel emplacement ils
souhaitent que nous accrochions leur feuille pour peindre. Ils choisissent en début de

séance les couleurs de peintures qu'ils souhaitent que les animatrices installent dans des godets placés devant eux sur le rebord du tableau.

- Chacun doit respecter le travail des autres ; les productions sont strictement individuelles.

- L'enfant est invité à peindre uniquement sur sa feuille et à respecter l'environnement.

- Une règle fondamentale concernant le devenir des productions est la conservation sur place des peintures qui une fois sèches sont rangées dans des cartons à dessins individuels au nom des enfants. La conservation des productions va permettre de valoriser l'acte créateur et non seulement l'objet créé et de protéger les créations des jugements et réactions affectives des spectateurs pour permettre à chaque enfant de vivre pleinement sa démarche de création sans être bridé par des effets de censure liés à des biais de désirabilité sociale... « comme l'aile du papillon émiette ses pellicules de couleur à notre toucher, l'expression est trop fragile pour la décharge d'un regard étranger »(STERN,1973)

L'atelier est co-animé par Lara : psychologue et Martine : Orthophoniste.

Je suis le preneur de notes²¹ et participe à l'organisation matérielle de l'atelier (avant et après le temps de peinture des enfants).

En fin de séance, les enfants goûtent puis partent en taxi chez eux.

Nous nous retrouvons alors pour une réunion de régulation et de synthèse.

Après chaque séance, nous ajustons l'organisation de l'atelier pour la fois prochaine de façon à produire un dispositif qui permette de remplir au plus prés les objectifs fixés à cet atelier²² Lara et Martine ont commencé à y travailler ensemble depuis peu et ont à réfléchir aussi à la nature de leur partenariat.

Les choses ne sont probablement très claires dans cette période de « calage » et les enfants le ressentent probablement. Ainsi, Victor jouera de cette zone d'incertitude pour tenter de cliver l'équipe en défiant l'autorité de Martine à qui il intime un « De toute façon, c'est pas toi le chef ici, c'est Lara »...

Nous consignons nos observations dans un cahier spécifique qui est ensuite repris lors des réunions de synthèse consacrées au projet thérapeutique individuel de chaque enfant.

5. ELEMENTS D'ANALYSE INSTITUTIONNELLE

Si, comme nous l'avons montré dans les chapitres précédents, le psychologue en institution hospitalière a une fonction psychothérapeutique directe auprès des enfants, il a aussi des fonctions plus indirectes au niveau de l'équipe soignante et de l'institution elle-même.

Le code de déontologie des psychologues²³ mentionne d'ailleurs dans le titre II concernant l'exercice professionnel : «La mission fondamentale du psychologue est de faire reconnaître

²¹ (conférer un exemple de prise de notes Annexe 1 page x )

²² (conférer Remarques sur la troisième séance Annexe 1 page x)

²³ Code de Déontologie des psychologues entériné par l'Association des enseignants de psychologie des Universités ; l'Association nationale des organisations de psychologues ; la Société française de psychologie le 22 juin 1996

et respecter la personne dans sa dimension psychique. Son activité porte sur la composante psychique des individus considérés isolément ou collectivement »

L'article 2 du Décret n° 91-129 du 31 janvier 1991 portant statut particulier des psychologues de la fonction publique hospitalière²⁴ajoute: « le psychologue en institution hospitalière contribue à la détermination, à l'indication et à la réalisation d'actions préventives et curatives assurées par les établissements et collaborent à leurs projets thérapeutiques ou éducatifs sur le plan individuel qu'institutionnel ».

Le psychologue en institution, tout en faisant partie intégrante de celle-ci se doit pourtant de veiller à garder une distance suffisante pour lui permettre d'analyser ce qui se joue au niveau institutionnel. Il est important de prendre en comte les difficultés et les ressources de l'institution dans la mesure où il y en aura toujours un retentissement, des effets sur la prise en charge des bénéficiaires de l'institution...

Il importe que les effets induits par la vie de l'institution n'aillent pas à l'encontre des objectifs même qu'elle s'est fixé.

L'unité U3 a démarré son activité après les vacances de Toussaint.

Ma période de stage s'est donc déroulée au coeur d'une intense période de réorganisation de l'institution qui a particulièrement suscité le besoin de réaliser une analyse institutionnelle et qui illustre bien aussi comment la théorie psychanalytique du psychologue peut orienter son travail d'analyse institutionnelle.

Dans un contexte de rationalisation de l'offre de soins par rapport à la demande de santé de la population infanto-juvénile, les objectifs médicaux pour la répartition des moyens hospitaliers au sein des structures 33I04 sont de parvenir pour l'année 2007 à une prise en charge au sein des trois structures (Dominos, Pomme Bleue et Unité U3) de 50% de pathologies Troubles Envahissant du Développement (TED) et 50% de pathologies non-TED.

Actuellement il y a plus d'enfants atteints de troubles envahissant du développement dans ces hôpitaux de jour.

La réorganisation va donc accroître la prise en charge d'enfants atteints de troubles non envahissant du développement.

La nouvelle organisation prévoit donc 3 demis -journées sur 10 de prise en charge des enfants aux pathologies non-TED dans l'unité Unité3 qui vient d'être créée et 7,5 demi-journées sur 10 de prise en charge des enfants aux pathologies TED à la pomme Bleue et aux Dominos.

La population de l'unité 3 se compose de 3 groupes d'enfants :

· Les moins de 4 ans

· Les 4 à 12 ans

· Les adolescents de 12 à 18 ans

Ceci demande un partage des moyens hospitaliers du secteur 33I04 et une définition des responsabilités en fonction des filières de soin et des pathologies de l'enfant de 0 à 18 ans.

En effet ce sont les mêmes soignants de la Pomme bleue et des Dominos qui composent depuis octobre 2006 Unité 3 sous l'autorité du nouveau médecin assistant : Mme Tchamgoue.

Une note de service précise que « Toute l'équipe infirmière, psychologique et paramédicale
est au service des objectifs de soin prescrits par les médecins responsables des structures
considérées.../...Des réunions institutionnelles sont fixées aux dominos pour la partie TED le

²⁴ Le statut du Psychologue dans la Fonction Publique Hospitalière figure en Annexe x page x

mardi après- midi, à la Pomme Bleue pour la partie TED le jeudi martin et à l'Unité U3 de 12h30 à 14h »

Ce projet de réorganisation a produit au niveau de l'institution des difficultés qui ont pu s'exprimer pour certaines au cours des réunions institutionnelles ; d'autres à des moments, de façon plus informelle (temps de pause ou à l'occasion des bilans de synthèse...) ; d'autres enfin ont trouvé à s'exprimer dans des agir, à défaut de parole et ce de façon plus ou moins inconsciente avec un effet parfois de « parasitage » des ateliers.

> Analyse de difficultés verbalisées :

- Les décisions médicales sont annoncées à l'équipe par le cadre de santé sans concertation préalable des différents acteurs de santé avec la direction..

- La réorganisation est effective dans ses moyens avant que les projets de prise en charge thérapeutique des nouveaux groupes d'enfants ne soient élaborés. Les logiques médicales et économiques semblent primer sur la logique soignante.

La composante organisationnelle de la restructuration semble primer sur sa composante clinique : il semblerait que le «Comment Faire? » ait devancé le «Quoi faire? » !

-Aucun document écrit ne formalise le projet de réorganisation : les pages du projet d'établissement du CHS Charles Perrens relatives à cette réorganisation n'étaient pas encore écrites au moment de sa dernière parution. Sur ce document que j'ai pu consulter figurait alors en gros caractères la mention « En projet ».

Depuis, aucun document écrit concernant cette réorganisation n'a pu être fourni aux soignants.

- Le cadre de santé s'efforce de jouer un rôle de « tampon ». On le sent pris dans des injonctions paradoxales entre les logiques médicales, administratives économiques et soignantes. Il assiste à toutes les réunions et est censé informer ses équipes. Le fait qu'il travaille à temps partiel sur les 2 hôpitaux de jour l'amène à comparer les réactions des équipes et les prises en charge thérapeutiques. Des difficultés passées avec le chef de service actuel de l'hôpital de jour « les Dominos » semblent se réactiver. On ressent parfois de sa part une disqualification de ce médecin dont le projet médical est jugé obsolète du fait de l'évolution des connaissances sur l'autisme qui ne devraient plus permettre de se centrer uniquement sur le psychisme des enfants.

Le cadre répète à chaque réunion que son rôle est de défendre les équipes. Par-là même il laisse entendre que les équipes sont attaquées...

Ceci semble de nature à renforcer le clivage médecins / soignants, voire le clivage entre les deux équipes des deux hôpitaux de jour

-Le médecin psychiatre des Dominos parle de « chaos ».Elle dit : « Je suis dans l'incapacité de réfléchir, je ne vois plus rien pour personne ».On note ici son incapacité momentanée à penser la situation. Lorsqu'on sait à quel point un établissement qui accueille des patients psychotiques produit aussi chez l soignant cette difficulté à penser, on peut poser l'hypothèse que l'éclatement actuel de la structure de soin, sa déstructuration vienne probablement faire écho et renforcer des sentiments d'éclatement, de morcellement de type psychotique qu'induit le travail auprès de ces enfants !

La psychiatre dirigeait seule « Les Dominos ».Désormais, elle doit partager son espace de soin et son temps de soin avec une jeune consoeur psychiatre qui débute et qui n'a ni son expérience, ni son orientation théorique.

En fait la nouvelle organisation invite à un travail d'intégration auquel personne ne semble psychologiquement prêt...

Dans l'équipe infirmière : pour les plus anciens, on note une loyauté au chef de service et à ses options théoriques tandis que les plus récents dans l'institution sont perdus et reconnaissent manquer d'arguments théoriques solides pour défendre une quelconque position :

Lors d'une discussion avec une jeune infirmière, je me rends compte qu'elle ne prononcent jamais le prénom des enfants. Ainsi, lorsqu'elle s'adresse à un enfant qui tend son verre vers l'évier, ses propos sont à peu prés de cette nature : « Et qu'est ce qu'il veut cet enfant, il veut boire un verre d'eau ? ».Ou bien : «il est bien énervé cet enfant ce matin !»

J'ai remarqué que d'autres soignants ont cette façon très particulière de s'adresser aux enfants. L'infirmière m'explique qu'ici, on ne doit pas s'adresser directement aux enfants. Une jeune collègue à elle qui a travaillé ici à ses débuts et qui travaille désormais à « La Pomme Bleue » confirme et dit qu'à La Pomme Bleue, on peut s'adresser directement aux enfants tandis qu'ici « on » lui avait bien dit aussi de ne pas le faire.

Je me rends compte qu'aucune des deux ne parvient à m'expliquer l'étayage théorique de l'attitude professionnelle qui leur est semble t'il demandé d'adopter.

Je profite de mon statut de stagiaire psychologue pour faire du lien et discute de ce thème en réunion.

Nous convenons en équipe qu'effectivement il peut être très intrusif pour un enfant psychotique de se faire appeler par son prénom et plus particulièrement dans certaines situations. Il peut donc être intéressant, parfois de ne pas aborder l'enfant de manière trop directe pour lui mais en aucun cette attitude ne doit être stéréotypée...

Il semble que certaines pratiques soient devenues très dogmatiques.

De part sa complexité, la théorie lacanienne peut en effet entraîner cet écueil : chacun peut être tenté de renoncer à faire les coûteux efforts de discernement que demande cette approche théorique.

D'autre part le savoir est aussi un pouvoir : certains peuvent avoir aussi le désir de conserver...

Je pense que toute attitude psychothérapique doit particulièrement se méfier des adverbes « toujours « et « jamais » qui gardent d'une précieuse réflexion !

Or toute réflexion psychothérapique a des vertus thérapeutiques : en effet, la façon dont nous pensons l'autre influe sur la relation que nous instaurons.

-Les dossiers des enfants de l'Unité 3 n'ont pas été présentés aux soignants qui les découvrent à leur arrivée. Ce jour là, les soignants ont du mal à faire face et l'organisation du travail nonpensée ne fait qu'accroître les difficultés : certains enfants très jeunes pleurent, d'autres s'accrochent à n'importe quels bras; le niveau sonore est élevé; les plus anciens sont déstabilisés à leur tour par toute cette agitation et manifestent aussi leur propre angoisse par

de l'agitation...Dés la petite réunion du matin on sent la désorganisation : le nouveau médecin décide de dire bonjour à chaque enfant au moyen d'une petite chanson comme cela se fait à la « Pomme Bleue » mais cela n'a pas été parlé en équipe.

Le manque de parole sur ce point apparemment de détail est à l'image du manque de parole autour de cette réorganisation qui n'a pu être travaillé au préalable.

Ce manque de parole va avoir des répercussions sur l'accueil qui ne va plus pouvoir remplir sa fonction de contenance psychique des enfants :

Des soignants des deux hôpitaux de jour sont assis sur les fauteuils du salon et les enfants de l'Unité 3 et des Dominos sont assis aussi intercalés entre eux.

Les soignants de « La Pomme Bleue » chantent : « Bonjour Noah, Bonjour Noah, Bonjour » puis passent à un autre enfant : « Bonjour Dylan, Bonjour Dylan, Bonjour » tandis que ceux des Dominos restent mutiques. Ils diront ensuite : « Nous on ne fait pas comme ça, on dit bonjour aux enfants mais on ne chante pas de chanson. Il n'y a pas de raison qu'on change comme ça, aujourd'hui !»

Comme l'écrit KAES : «Tout processus de pensée et de travail dans le lien intersubjectif s'étaye sur un cadre qui le définit, le soutient et le contient. C'est pourquoi le fonctionnement institutionnel spécifie l'appareil psychique groupal et son fonctionnement et que le sujet est à son tour déterminé par le lien intersubjectif qui le porte et lui donne une place.../...c'est toujours le dernier maillon de la chaîne qui supporte les conséquences les plus dramatiques du fonctionnement d'une équipe institutionnelle ou du dispositif organisationnel. Lorsque le cadre est attaqué à quelque niveau que ce soit, les effets se répercutent dans les différents éléments que le cadre relie.../...Attaquer le cadre, c'est attaquer immédiatement et radicalement les conditions nécessaires pour penser dans le groupe. »(KAES, 2005)

Les soignants se rendent compte que précipités par des contraintes organisationnelles, ils en viennent à programmer les ateliers et groupes thérapeutiques dans un souci prioritaire d'organisation alors qu'auparavant, ils sont toujours partis des besoins des enfants.

En quelque sorte, dans cette programmation à la hâte, ils se centrent plus sur la tâche plus que sur l'individu au risque d'y perdre en termes de qualité de projet de soin individualisé...

Les soignants participant à l'Unité 3 sont amenés à se déplacer d'un hôpital de jour à l'autre. Ces déplacements amènent un stress lié aux aléas de la circulation et obligent à une grande rigueur dans les horaires parfois incompatible avec la disponibilité psychique que requiert le travail auprès des enfants ou des familles...

En effet, si la charge mentale est trop importante, il devient difficile par manque de disponibilité psychique de penser le soin. Or la manière dont nous pensons l'autre et dont nous pensons le soin influe sur la thérapie...

L'Unité 3 crée aussi des problèmes de cadre car les mêmes locaux doivent accueillir plus d'activité et des problèmes de collaboration par manque de temps de préparation pour penser les objectifs et le fonctionnement des ateliers mais paradoxalement ces difficultés semblent pouvoir réactiver aussi la créativité des acteurs de soin :

Le psychomotricien et l'infirmier le plus ancien des « Dominos » vont désormais faire équipe dans l'animation de l'atelier Percussions dans le cadre de la nouvelle prise en charge des touts petits de l'Unité 3.

Aucun temps de travail préparatoire n'a pu être dégagé et les deux hommes se livrent à un travail très expérimental auprès des 3 petits qui leur sont confiés. Le psychomotricien a apporté le jumbé de « La Pomme Bleue » et l'infirmier de petits instruments de percussion : maracas, tambourin. Nous remarquons que les enfants sont capables d'attention aux séquences rythmiques jouées au jumbé. Les trois enfants prennent les petits instruments, les secouent vivement et immanquablement les lancent avec violence, manifestement débordés par leurs émotions. Face au danger que représentent ces instruments-projectiles, les deux hommes décident de ne plus les proposer à la séance suivante. Ils souhaitent profiter du budget pour acheter des instruments plus gros...

Ce nouvel atelier du vendredi matin se heurte aussi d'emblée à un problème de cadre.

Comme nous l'avons vu la petite pièce prévue pour cet atelier a de multiples fonctions .

Les enfants le savent et ont du mal à comprendre et accepter le nouveau cadre de cet atelier : par exemple, les tapis de sol sont installés et un enfant veut alors travailler avec la balle qui est dans le coffre comme il le fait dans ce même lieu avec le psychomotricien à un autre moment. Ce dernier lui répète de ne pas ouvrir le coffre et lui explique pourquoi mais tout ceci est effectivement bien compliqué !

> Analyse de difficultés non verbalisées :

Rappelons que l'hôpital de jour « Les Dominos » a ouvert en 1990.Ce nouvel établissement a alors été placé sous la responsabilité de Mme Beaussier, pédopsychiatre et psychanalyste qui travaillait auparavant à la pomme Bleue, avec le médecin fondateur de cette institution : le docteur Lafforgue.

Pour René KAES: « Toute institution naît d'un désir de différenciation. Pour que le mouvement créateur s'institue, pour que le désir des fondateurs prenne forme et réalité, il est souvent nécessaire que cette différenciation s'affirme de manière radicale, c'est à dire que la séparation s'énonce comme une coupure. Cette rupture s'affirme comme un rejet des institutions anciennes qui d'institution d'affiliation acquièrent le statut de mauvais objet violemment répudié.../...La fondation s'accompagne donc fréquemment d'un rejet ou d'un clivage associé à un déni originaire. »(KAES, 2005)

Effectivement les deux médecins chefs de service des deux hôpitaux de jour ne collaborent pas ensemble. Au fil du temps, il semble que « Les Dominos » ont adopté un mode de fonctionnement plutôt autarcique et que chacun des deux chefs de service se soit « radicalisé » dans une approche théorique spécifique : lacanienne pour « Les Dominos » et kleinienne²⁵ pour « La Pomme Bleue ».

La situation fait naître un paradoxe : alors que la création des deux hôpitaux de jour s'est faite
dans une certaine opposition, la création de l'Unité 3 prévoit aujourd'hui une mutualité de

²⁵ L'approche kleinienne fait référence à Mélanie KLEIN qui a donné naissance à l'un des grands courants du freudisme et a contribué à l'essor de l'école psychanalytique anglaise. Le présupposé fondamental de la théorie kleinienne est qu'il n'existe pas de pulsions sans objet. Ces objets associés à des phantasmes inconscients sont répartis par Klein selon les dichotomies total/partiel ; interne/externe ; bon/mauvais ; idéal/persécuteur. Selon elle, les mots résultent d'une modification des phantasmes. L'interprétation s'attache à atteindre chez l'analysé, au-delà des mots, le phantasme et dans une certaine mesure l'organisation corporelle sans laquelle les mots n'existeraient pas.

moyens entre les deux structures qui appelle à des échanges et même à une collaboration inter-structures !

Les échanges sont difficiles : chacun, se sentant menacé par le changement ayant tendance à renforcer son identité et donc ce qui fait sa différence au détriment de ce que les deux structures ont en commun et qui pourrait les réunir!

Dans ce contexte, les affrontements théoriques des soignants des deux structures pourraient s'apparenter à des conflits identitaires. En effet, ils semblent souvent d'accord sur la clinique et c'est plutôt sur la manière de traduire cette clinique dans leur vocabulaire théorique respectif qu'ils s'affrontent :

Deux soignants observent le même enfant : tandis que l'un dit de l'enfant qu'il « est en proie à une agitation psychomotrice »; l'autre reprend sur le ton de l'évidence teinté d'un peu de mépris : « Nous, on appelle cela la jouissance »...

Les clivages n'existent pas uniquement entre les deux structures.

A l'intérieur d'une même structure, il semble aussi qu'il y ait un clivage entre les soignants qui ont fait une analyse et ceux qui ne l'ont pas faite. Le chef de service m'explique un jour la notion lacanienne de « trou » que j'ai du mal à comprendre.

Elle me dit alors que « ce n'est que dans une analyse que ces notions peuvent prendre sens ». Certainement. Mais à un niveau cognitif d'appréhension du concept il me semble pourtant que le recours à l'analyse ne soit pas inéluctable.

Le recours fréquent à cet argument ne fait-il pas de lui un argument tautologique ?

La nouvelle gestion des effectifs des enfants prévoit le départ de Justin à « La Pomme Bleue » Très peu d'enfants sont dans ce cas : les effectifs ont pu été gérés en ne renouvelant pas les places d'accueil des enfants en situation d'être réorientés du fait de leur âge.

Lors de la réunion de synthèse l'équipe s'inquiète de l'adaptation de cet enfant psychotique à « La Pomme Bleue ». Mme Beaussier rappelle qu'elle suit cet enfant de 11 ans depuis qu'il est tout petit et craint l'effondrement de cet enfant à cause de cette rupture.

Quelques temps après nous apprendrons que Justin comme ses parents sont ravis de ce changement et qu'il va bien.

En fait, il y a aussi pour les soignants et la psychiatre un difficile travail de deuil à mener vis à vis de ces enfants qui s'en vont et on peut interpréter sa crainte de l'effondrement de l'enfant comme un mécanisme de défense : la projection de leur propre angoisse de perte et de séparation...

Les difficultés liées à la réorganisation ont peu d'espace formel pour s'exprimer, les réunions de régulation existent mais sont semble t'ils trop peu nombreuses.

Ainsi ces difficultés, peurs et ressentis viennent parfois à s'exprimer au cours des ateliers ou du groupe thérapeutique où elles ont très probablement des effets au niveau de la poursuite des objectifs thérapeutiques.

> Analyse de ressources :

Le psychologue est une ressource dans le travail d'analyse institutionnel et dans la gestion des conflits. Il s'emploie à favoriser l'expression des uns et des autres et à temporiser les conflits. Pourtant ce travail est particulièrement difficile en institution : étant lui-même concernée par la situation, puisque faisant partie aussi de l'équipe et de l'institution il ne peut être neutre.

Il est important qu'il puisse en prendre conscience de façon à conserver son rôle de modérateur et de lien entre les différents membres de l'équipe.

Dans cet objectif et afin de prendre une distance nécessaire vis à vis de l'institution dont il fait lui-même partie, le psychologue a tout intérêt à s'inscrire dans un travail de supervision à l'extérieur de l'institution.

Le groupe de parole organisé pour les soignants les aide à exprimer leur émotions et représente aussi une ressource institutionnelle mais les réunions paraissent trop rares à tous les acteurs de soins...

D'autres ressources se dégagent de l'équipe : que d'énergie chez tous ces intervenants; personne n'est indifférent, tous se sentant responsables dans leur mission auprès des enfants et des familles. Les soignants sont au travail ! Les difficultés n'ont pas altéré leur présentéisme.

Les prises de notes et les transmissions sont étoffées ; plus le temps passe, plus les soignants ont des projets d'activité et les ateliers démarrés de façon quasi expérimentale commencent à se structurer même si le partage de l'analyse de la clinique se heurte aux limites du modèle intégratif, à savoir qu'il ne s'agit pas simplement de traduire la clinique dans un autre vocabulaire.

Comme nous l'ont appris les auteurs du tournant épistémologique constitué par la seconde cybernétique (VON FOERSTER,1973) ; (MATURANA et VARELA,1994),ce que nous percevons apparaît à l'intersection de ce qui nous parvient et de ce qui nous constitue.

Ainsi, l'observation même de la clinique est sous tendue par la théorie de l'observateur qui agit en véritable filtre de l'information...

La réalité n'est pas une entité préexistante : elle est construite. « De l'efficacité ou de la réussite de l'intervention d'un thérapeute, on ne peut plus inférer qu'il a eu raison , ou qu'il était dans la vrai, mais que sa construction du réel a pu s'articuler à celle des membres de la famille d'une manière telle que de cette co-construction a surgi un possible nouveau ,plus riche et asymptomatique »(ELKAÏM,2006).

II. PRATIQUE CLINIQUE LACANIENNE EN HOPITAL DE JOUR AUPRES D'ADULTES

PORTEURS DU VIRUS DE L'IMMUNODEFICIENCE HUMAINE

1. PRESENTATION DE L'HOPITAL DE JOUR DE MEDECINE INTERNE

L'hôpital de jour de Médecine a été créé en 1982, il y a une vingtaine d'années, aux touts débuts de la découverte et de la prise en charge du Sida.

C'est en effet en juillet 1981 que le centre épidémiologique d'Atlanta avait signalé l'apparition d'une maladie d'origine inconnue affectant les homosexuels et en août 1982 que la maladie fut désignée sous le nom de SIDA (Syndrome Acquis d'Immunodéficience Humaine)

L'hôpital de jour est situé en plein centre ville de Bordeaux, au premier étage de l'hôpital Saint-André²⁶.

Il se compose de :

> une salle d'attente située directement dans l'entrée pouvant accueillir cinq ou six personnes sur des fauteuils très bas ne favorisant pas une symétrie relationnelle.

Cette salle d'attente pose un problème de confidentialité. En effet, cet hôpital de jour dont la porte d'entrée affiche « Hôpital de jour de Médecine » n'accueille pas de personnes relevant de diverses pathologies médicales mais uniquement des personnes victimes d'AES ou séropositives ou au stade de maladie Sida.

De nombreux patients m'ont exprimé la crainte d'y rencontrer des personnes susceptibles de divulguer leur pathologie...

Un nouvel Hôpital de jour est en construction.

Il aura une salle d'attente avec une partie ouverte et une partie avec possibilité de s'isoler qui respectera ainsi la confidentialité.

L'équipe a réfléchi à cette problématique et a souhaité éviter à l'inverse que trop de confidentialité ne dramatise la situation de ces patients au risque de renforcer encore leur stigmatisation et leur sentiment d'exclusion...

La salle d'attente est pourvue d'un présentoir rassemblant une documentation de prévention, de traitement du Sida, des hépatites B et C, du tabagisme, de l'hypercholestérolémie...et des revues de l'association AIDS « Remaids ».

> Quatre boxes fermés tout autour de l'entrée, pouvant accueillir chacun une personne en consultation. Ils sont munis d'un lit, d'un fauteuil, d'une arrivée d'air (pour réaliser d'éventuels aérosols) et d'un pèse-personne ;

> un bureau médical et infirmier , ouvert sur la salle d'attente.

Cette très petite pièce d'une douzaine de mètres carrés n'est pas fonctionnelle dans le sens où les infirmiers n'ont pas de poste de travail ergonomiques ; ils ne disposent que de très peu de place pour consulter les dossiers et rassembler les différents bons d'examens nécessaires aux bilans qu'ils préparent. Ils sont souvent dérangés dans leur lecture du dossier-et préparation de bons d'examens.

²⁶ Le CHU de Bordeaux se compose de 3 établissements :

- l'hôpital Saint -André - l'hôpital Pellegrin

- le groupe Sud

Pour répondre au téléphone, ils doivent passer au dessus de la tête d'un de leur collègue ou du médecin qui lui aussi consulte le dossier et le remplit assis , prés de l'imprimante...

Médecins et infirmiers ont donc très peu de place pour travailler ; quant aux autres intervenants tel que stagiaire psychologue ou étudiant en médecine ils n'ont physiquement pas de place, et se retrouvent donc le plus souvent en position de déranger!

Si cette pièce exiguë facilite la rapidité de communication entre médecin et infirmier(e)s elle ne facilite les échanges entre pairs infirmiers.

Une réunion de régulation d'équipe a récemment permis une verbalisation de difficultés de communication entre infirmier(e)s pouvant être mise en lien avec dans l'absence de temps et de lieu spécifique pour échanger à un niveau professionnel.

Un temps de transmissions de 30 minutes par jour entre infirmier(e)s a été récemment instauré pour permettre à une parole entre pairs de circuler.

Pour instaurer ce temps , les médecins travaillant l'après-midi ont accepté de décaler de 30 minutes le début de leurs consultations.

Cette mesure semble avoir été de nature à faciliter la communication entre les infirmier(e)s. La véritable prise en compte et reconnaissance de leur difficulté par l'équipe médicale a probablement contribué de plus, à renforcer leur sentiment de reconnaissance professionnelle.

Les infirmiers ont une réunion d'organisation hebdomadaire avec Mme Clause, cadre de santé pour parler des prises en charge et en accroître la qualité.

Il n'est pas aisé pour certains infirmier(e)s d'exercer à la fois les actes relevant de leur rôle prescrit et ceux relevant de leur rôle propre²⁷.

Certains m'ont dit se sentir parfois frustrés de devoir privilégier par manque de temps leur rôle prescrit (préparation et réalisation des bilans prescrits ; pesée des patients ; vérification des constantes : pression artérielle...) au détriment de leur rôle propre (rôle éducatif et de soutien auprès des patients).

La situation est paradoxale car nombre d'entre eux m'expliquent qu'ils ont choisi ce service par intérêt pour l'aspect relationnel et qu'il s'avère en fait les amener à mobiliser tout autant sinon plus leurs capacités techniques...

Il est arrivé de nombreuses fois que je reste discuter avec les patients après la consultation infirmière : je sentais que les soignants favorisaient ces temps d'écoute qu'ils ne pouvaient proposer eux-mêmes...

Dans quelques mois, le nouvel hôpital de jour sera terminé et l'équipe a souhaité renouveler la proximité géographique entre médecins et infirmier(e)s mais dans des locaux plus grands qui délimiteront aussi plus clairement les territoires médicaux et infirmiers

²⁷ Le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier stipule : Article 5 : Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage(aide et soutien psychologique ; observation et surveillance des troubles du comportement, aide à la prise des médicaments, vérification de leur prise, surveillance de leurs effets et éducation du patient etc...Article 6 : Outre les actes et activités visés aux articles 11 et 12, l'infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui sauf urgence doit être écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin( injections, perfusions, scarifications, prélèvements de sang, transmission des indications techniques se rapportant aux prélèvements en vue d'analyse s de biologie médicale.etc...)«

> une tisanerie : très petite pièce de repos permettant au personnel de boire un café, de se restaurer et de préparer les petits déjeuners proposés aux patients après leurs bilans sanguins pour lesquels ils arrivent le plus souvent à jeun.

> Un bureau au rez de chaussée que la psychologue partage avec d'autres intervenants²⁸.

2. PROJET DE SOIN DE L'HOPITAL DE JOUR

2.1 POPULATION ACCUEILLIE

Si le nombre annuel de nouveaux cas de Sida (stade ultime de la pathologie VIH) est stable, les personnes hétérosexuelles sont de plus en plus contaminées : dés 2001, elles représentaient prés de 50% des cas diagnostiqués tandis que la contamination des homosexuels représentait 24% des cas et celle des contaminations par usage de drogues 15% des cas.

Ouvert cinq jours sur sept de 7h30 à 18h30, l'hôpital de jour accueille :

· des personnes séropositives ou atteintes du Sida ²⁹ qui viennent tous les trois à six mois pour des bilans biologiques sanguins de surveillance et/ou pour des bilans de contrôle de l'efficacité et de l'innocuité des traitements instaurés ;

· des personnes suite à des accidents d'exposition au sang ou aux liquides biologiques. Il s'agit le plus souvent de :

²⁸ Nous développerons ce point ultérieurement dans le mémoire.

²⁹ Définition et physiopathologie de l'infection VIH:

Le syndrome de l'immunodéficience acquise, plus connu sous son acronyme SIDA(AIDS en anglais), est le nom donné à un ensemble de symptômes (on le qualifie donc de syndrome) consécutifs à la destruction des lymphocytes T (CD4), cellules majeures du système immunitaire, par le virus de l'immunodéficience humaine(VIH).

Le virus de l'immunodéficience humaine peut être présent dans le sang et les liquides sexuels (sécrétions vaginales, sperme, liquide pré-éjaculatoire).

Lorsque le virus de l'immunodéficience humaine pénètre dans un organisme humain, il va rapidement se nicher dans les ganglions lymphatiques où il pénètre à l'intérieur de certains globules blancs capables de coordonner l'ensemble de notre système de défense contre les germes qui nous entourent : les lymphocytes T4.

Le virus se multiplie à l'intérieur de ces lymphocytes T4.

Pendant des années, se livre alors une bataille permanente entre le virus VIH qui tue les lymphocytes T4 et en s'y multipliant et le système immunitaire qui tue un maximum de virus.

Peu à peu la bataille tourne à l'avantage du virus : il y a de plus en plus de virus produit, la charge virale augmente, (c`est à dire la quantité de virus dans le sang) et le nombre de lymphocytes T4 diminue. Physiologiquement, chacun d'entre nous possède environ 700 à 1000 lymphocytes T4 par mm3 de sang.

En dessous de 200 T4 / mm3 de sang, le nombre de T4 n'est plus suffisant pour assurer l'immunité de la personne et n'importe quel germe (bactéries, virus, champignons)peut provoquer une maladie que l'on nomme « opportuniste » puisqu'elle profite de cette faiblesse immunitaire induite par le VIH..

Les maladies opportunistes peuvent être très variées de part leur nature et leur caractère de gravité : zona ; pneumopathies ; candidose buccale(muguet) ; tuberculose pulmonaire ; toxoplasmose cérébrale ; maladie de Kaposi ; lymphomes...

- personnes ayant eu des relations sexuelles non protégées de façon récente ;

- soignants :infirmiers, médecins... suite à un accident d'exposition au sang (AES) professionnel : piqûre, coupure ou projection de sang ou de liquides biologiques ;

- toxicomanes ayant partagé des seringues ou utilisé des seringues usagées de façon récente.

qui ont peur d'avoir été contaminés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)) ou les virus des hépatites B et C(VHB et VHC) ;

La file active des patients est de 1400 par an et ne cesse de croître.

Les patients sont des hommes ou des femmes , pour la grande majorité d'entre eux des adultes jeunes. Ils viennent de toute la région Aquitaine, parfois de plus loin par souci de confidentialité.

2.2 EQUIPE SOIGNANTE

De très nombreux intervenants composent l'équipe soignante de l'hôpital de jour :

> Le Professeur Morlat, et Mme Longie-Boursier praticiens hospitaliers en partagent la responsabilité. Tous deux sont les chefs de service respectifs de l'Unité de médecine- maladies infectieuses (unité 22) et de l'Unité de médecine-maladies tropicales de l'hôpital Saint-André qui sont regroupées en une fédération de Médecine Interne-Maladies Infectieuses et pathologies Tropicales ;

> Au niveau organisationnel, Mme Bonarek, est le médecin responsable de la coordination médicale de l'hôpital de jour ;

> En effet, 14 médecins consultent à tour de rôle les patients selon les jours de la semaine : 9 praticiens hospitaliers et 5 médecins attachés ;

> 1 pharmacienne monitrice d'études cliniques ;

> Madame Clause cadre de santé infirmier(est également le cadre de santé de l'unité 22) ;

> 5 infirmier(e)s ( 4 femmes et un homme dont l'ancienneté dans ce poste va de quatre ans à quelques mois) ;

> 1 ASH (Agent de Service Hospitalier) faisant fonction d'AS (Aide Soignante) ;

> 1 psychiatre du GAPS : Groupe d'Aide Psychologique et Sociale (il s'agit d'une association dont nous développerons les missions dans la partie 3 6 : « Activités en réseau »);

> 2 psychologues : Mme Jammet du CISIH et Mme Peyrucq du GAPS

> 2 assistantes sociales(une faisant partie du CISIH et l'autre du GAPS) ;

> 2 secrétaires ;

> 1 diététicienne.

Les Centres d'Information et de Soins de l'Immunodéficience Humaine (CISIH) ont été créés en 1987 sous l'égide du ministère de la santé pour coordonner la lutte contre l'infection par le VIH apparue au début des années 1980.

A Bordeaux, le CISIH est opérationnel depuis 1987 et ses locaux se situent prés de l'hôpital du Tondu.

Le CISIH est un centre de référence pour le traitement et la recherche sur la pathologie VIH.

« Il a pour rôle fondamental de coordonner la prise en charge médicale et psychosociale dans les services concernés, de façon à optimiser la qualité du service rendu aux usagers »30

Madame JAMMET (mon tuteur de stage) est psychologue clinicienne et travaille au CISIH du Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux (C.H.U) depuis sa création..

Son statut professionnel est celui de Psychologue dans la fonction publique hospitalière³¹.

Mme Jammet partage ses temps de consultation entre :

· l'unité de médecine et maladies infectieuses de l'hôpital Pellegrin ; ( Service du Professeur Ragnaud au 4^ème étage Aile 3) ; Cette unité diagnostique des maladies parfois graves ; les consultations ont lieu le plus souvent le temps de l'hospitalisation et sont souvent en lien avec l'angoisse des personnes ;

· les deux unités de maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Saint André ;

· l'unité d'hospitalisation de jour de Médecine des Professeurs Morlat et Longie-Boursier.

En plus de son activité professionnelle hospitalière, Mme Jammet participe aux activités de l'Association de la Cause Freudienne-Aquitania.

Elle est responsable du courrier de cette association qui a pour but de promouvoir l'étude de la psychanalyse.

Elle participe régulièrement à l'animation des soirées-débats organisées dans le cadre de cette association. Après des exposés de pratiques professionnelles des psychologues ou psychiatres invités, les questions suivantes formulées sont souvent le point de départ des échanges de ces soirées 32 :« Tenir compte des effets de l'inconscient apporte t'il du nouveau ? » « Quelle approche la psychanalyse permet-elle ? » « Quelle clinique se déduit de ses principes ? » « Quels concepts orientent la pratique ? ».

3. PARTICIPATION DU PSYCHOLOGUE AUX OBJECTIFS DE L'INSTITUTION

Les objectifs de ce service peuvent ,il me semble, se décliner en quatre grands points et la psychologue intervient à chacun de ces niveaux :

1. Evaluer les demandes et l'orientation des personnes dans une situation d'urgence afin de proposer à toute personne en relevant, un accès au traitement après exposition.

³⁰ Citation extraite de l'article « Gros plan sur...le CISIH » de Patrick Goyon : Journal d'Information interne du CHU de Bordeaux N° 35- janvier2004-trimestriel.

Les missions du CISIH et la composition de l'équipe du CISIH figurent en Annexe x page x

³¹ Le texte fondamental dans ce cadre est le Décret n°91-129 du 31 Juillet 1991portant statut particulier des psychologues de la fonction hospitalière.

³² Ibid note de bas de page n°2 page x

Aucun marqueur ne permettant de déceler une contamination à un stade très précoce d'exposition, seule une analyse fine de l'exposition et une évaluation du risque peuvent permettre une prescription cohérente en terme de risque/bénéfice et dans les meilleures conditions possibles

La décision de traitement prophylactique repose donc sur la seule notion de risque de contamination. Cette décision doit être prise dans les plus brefs délais. En effet, , si un traitement s'avère nécessaire, il doit être débuté pour une efficacité maximale dans les 4 heures qui suivent l'exposition. Si le traitement prophylactique se discute encore dans le 48 premières heures; après ce délai, il n'est plus efficace..

Des grilles d'analyse de risques ont donc été élaborées pour les 3 types d'exposition (AES; exposition sexuelle; exposition intraveineuse).

Ces grilles interrogent les situations majorant le risque :

> la personne source est atteinte par le VIH

> le statut sérologique de la personne source est inconnu mais il existe des arguments qui peuvent suggérer une infection par le VIH(tableau clinique évocateur, comportements à risque, forte prévalence de l'infection parmi les patients de l'établissement hospitalière etc...)

> la pratique exposante comporte un risque de transmission du VIH(partage de seringue, viol...)

En vertu d'un principe de précaution, on sait que statistiquement, de nombreuses situations seront traitées alors même qu'elles n'auraient pas donné lieu à une contamination.

L'équipe médicale se réunit chaque mois pour discuter des prises en charge et harmoniser ses pratiques.

Même si l'équipe médicale tend à harmoniser ses pratiques, la psychologue accueille l'expression de la subjectivité des soignants et rappelle que chaque praticien est seul avec son patient lors de la consultation.

Cette position a des effets sur la prise en charge des patients : elle permet aux soignants de se positionner dans une relation authentique auprès des patients qui est un des garants de l' « humanisation de l'hôpital ».

L'appréciation du risque pour le patient (à laquelle sont subordonnées les prescriptions d'un traitement ou d'examens complémentaires) est individuelle, singulière et dépend étroitement même s'il n'en a pas toujours conscience, du propre rapport au risque du médecin...

2. Profiter du suivi régulier des patients pour les aider à renforcer ou rétablir des conduites préventives.

Il s'agit en particulier de promouvoir l'utilisation de préservatifs masculins ou féminins³³.

³³ Le préservatif est présenté comme « le seul moyen de se protéger contre le VIH et certaines infections sexuellement transmissibles ( Hépatites B et C en particulier) ».

Il est conseillé aux couples de faire un test de dépistage ensemble avant d`avoir des relations sexuelles non protégées. Il leur est alors rappelé que toute relation extraconjugale remet en question les résultats du test réalisé...

Dans le cas de relations avec plusieurs partenaires, l'usage du préservatif est fortement recommandé.

3. Evaluer l'observance, la tolérance et l'efficience des traitements. En effet, les traitement prescrits, doivent être pris le plus régulièrement possible pour éviter que ne se développe des phénomènes de résistance au traitement.

A l'heure actuelle, il n'existe aucun traitement permettant de guérir du Sida mais grâce aux traitements actuels, l'espérance d'un jeune sujet infecté peut dépasser 35 ans.

Des traitements antirétroviraux, comme la Zidovudine (AZT), puis des composés de plusieurs médicaments, appelés tri thérapies, ont été développés avec une certaine efficacité, même s'ils ne sont pas dénués d'effets secondaires, voire d'une certaine toxicité.

Les multithérapies ont en effet de nombreux effets secondaires à court terme qui s'atténuent habituellement au cours du traitement. Il s'agit principalement de fatigue, de maux de tête et de troubles digestifs (diarrhées, nausées), parfois de fièvre ou de plaques rouges sur la peau.

Certains effets secondaires n'apparaissent qu'après plusieurs mois de traitement, comme :

> Des lipoatrophie ³⁴ qui ont un impact important sur l'image de soi des personnes. La lipoatrophie faciale accentue les traits du visage. Les patients trouvent qu'ils sont « marqués », qu'ils ont « toujours l'air fatigué ». Un nouveau traitement à visée esthétique nommé New fill® ³⁵ permet immédiatement après l'injection un comblement des dépressions cutanées.

Ce traitement apporte beaucoup aux patients et témoigne des liens ténus qui existent entre image du corps , image de soi et estime de soi ...

Ce traitement est également très gratifiant pour le médecin ,confortant en particulier son désir de réparation et lui restaurant une certaine toute puissance souvent mise à mal lors de la prise en charge de malades du Sida que la médecine soigne mais ne guérit pas...

> problèmes cardio-vasculaires liés à une augmentation des graisses dans le sang(cholestérol, triglycérides).Pour éviter de potentialiser ces risques cardiovasculaires par une consommation de tabac ou d'alcool ou de graisses des consultations d'arrêt du tabagisme et /ou de la consommation d'alcool ou de diététique sont proposées aux patients.

> perturbations de la glycémie avec risque de diabète, complications hépatiques(d'autant plus si les patients sont co-infectés par le virus de l'hépatite B ou C...) ou osseuse (ostéoporose)...

Le préservatif permet d'éviter la contamination mais aussi la surinfection c'est à dire une infection par un virus ayant développé des résistances différentes de celle du virus infectant actuellement la personne. Les surinfections rendent très difficile la gestion de la thérapie médicamenteuse du fait même de la multiplication des résistances. Pour cette raison, il est fortement recommandé à deux personnes infectées du VIH de d'avoir tout de même des relations protégées.

³⁴ Lipoatrophies : modification de la répartition des graisses qui vont disparaître au niveau des membres ,des fesses et du visage (lipoatrophie faciale) et s'accumuler au niveau du ventre pour les hommes et des cuisses pour les femmes.

³⁵ New fill® : gel implanté par injections sous-cutanées ou intradermiques profondes d'une durée d'action d'environ deux ans. Ce traitement à visée esthétique onéreux est pris en charge à 100% par la sécurité sociale dans ce cadre thérapeutique.

De la régularité de la prise des traitements vont dépendre l'efficacité thérapeutique et la résistance aux traitements.

En effet, si le patient cesse de prendre son traitement, une résistance aux molécules du médicament va se produire entraînant par la suite l'impossibilité de redonner le même traitement avec efficacité...

Des consultations d'éducation thérapeutique, dites « consultation d'observance » ont donc été instaurées dans ce service avec pour objectif de favoriser : « une bonne observance, bonne tolérance, et bons résultats immuno-virologiques pour le clinicien qui envoie son patient ; une bonne écoute, des réponses à ses questions pour le patient avec qui l'on doit définir le contenu de ses consultations d'éducation thérapeutique »

Elles sont réalisées par 3 infirmier(e)s formés à l'observance dans le cadre d'un diplôme universitaire(DU).Les 2 nouvelles infirmièr(e)s du service seront également formées en mai 2008 ce qui permettra d'augmenter le nombre des consultations (ceci permettra également d'éviter un clivage entre les professionnels infirmiers).

La consultation entre l'infirmièr(e) et le patient dure une heure et a lieu sur rendez-vous, soit de façon spécifique, soit suite à la consultation médicale.

Ces consultations s'adressent à tous les patients suivis à l'hôpital de jour et aux patients suivis dans les services d'hospitalisation de l'hôpital.

Elles sont prescrites par le médecin référent du patient, parfois sur l'avis d'un des membres de l'équipe pluridisciplinaire(infirmier(e) ; psychiatre ; psychologue ; diététicienne...)ou à la demande du patient.

Elles permettent, lors de la découverte de la séropositivité d'expliquer avec des outils spécifiques les différentes étapes de la maladie VIH, les règles de prévention et les thérapeutiques possibles quand un traitement devra être mis en place.

Lors de l'initiation ou du changement d'un traitement, elles permettent de préparer le patient à la surveillance de l'efficacité et de l'innocuité de la thérapie.

Ces consultations permettent d'aider le patient face à des difficultés d'observance exprimées ou suspectées.

Le calendrier des consultations fait l'objet d'un protocole ainsi que les thèmes abordés au cours de ces consultations par l'éducateur(connaissance de la maladie VIH ; notions de sur(contamination)/prévention ; objectifs du traitement anti-rétroviral; contraintes horaires et prise quotidienne des traitements ; effets secondaires et « leur » traitement, traitements autorisés et automédication)

Cette situation privilégiée d'accès au traitement ne concerne que les pays développés qui peuvent assurer la prise en charge financière de ces thérapeutiques.

Les soins et les traitements liés au Sida qui est reconnu comme une affection de longue durée sont en effet pris en charge à 100% par l'assurance maladie dans ces pays.

Dans les pays en voie de développement, plus de 95% des patients (soit environ 40 millions de personnes)ne bénéficient aujourd'hui d'aucun traitement efficace. C'est d'ailleurs pour cette raison que l'ONU à travers son programme ONUSIDA a fait de la lutte contre le sida une de ses priorités.

A l'hôpital de jour, de nombreuses personnes viennent d'Afrique sub-saharienne. Parfois en situation irrégulière, elles ne souhaitent pas retourner dans leur pays car elles savent qu'elles ne pourront pas y être soignées...

4. Participer à la recherche.

La recherche de nouveaux médicaments ou stratégies de traitements nécessite des essais thérapeutiques. Quatre étapes sont utiles pour connaître l'efficacité, les principaux effets indésirables et la dose à employer pour chaque médicament avant d'en autoriser la commercialisation³⁶.

Melle LOUIS, pharmacienne monitrice d'essais cliniques détachée par le CNRS (Centre National de Recherche Scientifique) étudie chaque dossier de patient pour rechercher quelles personnes seront susceptibles de pouvoir être inclues de façon pertinente à telle ou telle recherche scientifique.

Elle s'entretient ensuite avec le médecin du patient pour vérifier les critères d'inclusion et solliciter son accord et avec le patient lui-même.

La participation du patient à un protocole de recherche ne peut lui être imposée. Sa participation est soumise à son consentement écrit libre et éclairé. Il appartient donc à Melle Louis d'éclairer le patient en l'informant du thème de la recherche, des prélèvements (le plus souvent sanguins) qui seront réalisés, de leur rythme...Un délai de réflexion de 8 jours est laissé au patient avant de lui demander son accord écrit. Si cet accord l'engage moralement,il peut à tout moment se rétracter et cesser sa participation à l'étude

200 patients sur la file active annuelle de 1400 patients sont inclus en phase II ou III dans différents protocoles de recherche clinique.

Bien que très peu de participations à des protocoles de recherche donnent lieu à des indemnisations, de nombreux patients acceptent facilement de participer.

Plusieurs raisons peuvent être invoquées :

> Les patients se sentent redevables et y voient une forme d'altruisme : Mme A., patiente africaine accepte en disant : « je bénéficie de soins gratuits, c'est donc ma contribution » ;

> par intérêt personnel : pour certains patients, ces recherches sont l'occasion de bénéficier gratuitement d'examens utiles pour eux qui d'ordinaire ne leur sont pas remboursés. M. F. par exemple est content de bénéficier d'un examen ostéodensinométrique qui permettra de contrôler les effets indésirables de son traitement sur la solidité de sa trame osseuse ;

> contents d'être sollicité ; certains patients y voient une forme de reconnaissance, une occasion d'être utiles à leur tour, de renforcer leur estime

³⁶ Ces 4 étapes sont :

> Phase pré-clinique : découverte de la molécule

> Phase I : on teste la tolérance et l'efficacité du produit sur un nombre restreint de personnes dans un laps de temps court

> Phase II : on cherche à déterminer la meilleure dose de produit qui permette d'offrir la meilleure efficacité et la moindre toxicité.

> Phase III : elle inclut plusieurs milliers de personnes et vise à confirmer l'efficacité et la tolérance du produit dans le temps en comparaison à des médicaments déjà

commercialisés

Après la phase III, le fabricant peut demander une autorisation de mise sur le marché(AMM)L'accès précoce aux nouveaux médicaments(avant AMM) est important pour les personnes en difficulté avec les traitements disponibles. Cet accès est généralement demandé par les associations entre la phase II et la phase III.

Le dispositif d'ATU(Autorisation Temporaire d'Utilisation) permet cet accès précoce.

de soi ; de se retrouver en position de satisfaire une demande plutôt que d'être eux-mêmes en position de demandeurs ...

Si la plupart des études sont en lien avec des recherches concernant l'efficacité et/ou l'innocuité des traitements médicamenteux, certaines études ont pour thème la maladie ellemême. Une étude en cours dans l'unité recrutait par exemple des personnes séropositives depuis très longtemps qui n'étaient pas entrées dans la phase de maladie de façon à mieux comprendre les raisons mêmes de leur résistance à la maladie.

Certaines études de cohorte concernent des recherches sur les primo infections et incluent des personnes dont la contamination est récente avec un sérodiagnostic datant parfois de moins de 3 mois !

Ce type de recherche est difficile pour des personnes à qui l'étude apprend que la maladie qu'on vient de leur annoncer peut aussi en générer d'autres...

Melle Louis remarque que les personnes dont le diagnostic est récent ont des difficultés à accepter d'entrer dans des protocoles.

Il semble exister chez elles un déni de la maladie pouvant même s'apparenter je trouve à une forclusion de la maladie dans le sens où, à ce stade, la représentation de la maladie ne serait pas refoulée mais bel et bien non encore représentée !

En effet, à un stade très précoce, l'absence de symptômes, l'absence d'inscription dans le temps, l'absence de traitement concourent à l'invisibilité du virus et en majorent très probablement les difficultés de représentation...!

Des moyens permettent d'assurer les quatre grands objectifs de l'hôpital de jour :

> des consultations médicales tous les 3 à 6 mois avec réalisation ou interprétation de bilans sanguins et /ou prescription ou interprétation de résultats d'examens complémentaires(échographies, scanner...).Chaque patient a rendez-vous et est examiné dans un box par son médecin référent ;

> des consultations infirmières avant ou après chaque consultation médicale

Un infirmier rencontre le patient dans le même box , prend de ses nouvelles et s'enquiert d'éventuelles difficultés de santé ou autre, de la prise du traitement, le pèse, lui prend la pression artérielle, réalise un bilan sanguin ;

> des consultations d'observance du traitement ;

> des consultations avec la monitrice d'études cliniques dont la fréquence va dépendre des protocoles ;

> des propositions de consultations des psychologues, de l'assistante sociale, de la diététicienne, des membres du réseau.

5. DISPOSITIF D'AIDE PSYCHOLOGIQUE

A l'hôpital de jour, il y a un suivi de la prise en charge psychologique : les consultations concernent le plus souvent des personnes séropositives ou à un stade plus avancé de la maladie Sida et le motif de consultation est souvent en lien avec la tristesse ou la dépression. Les traitements sous interféron ou autres molécules présentent de nombreux effets indésirables et l' « observance du traitement » appelle aussi souvent une aide psychothérapeutique

Dans cette institution aussi, la psychologue oriente sa pratique de la théorie psychanalytique lacanienne.

Elle est régulièrement amenée à poser des hypothèses concernant la structure psychique des personnes et à établir des diagnostics différentiels en ne se référant pas au DSM IV.

L'approche se veut éthique dans le sens où elle respecte le désir du patient, ne sachant pas à priori ce qui est bon pour lui ; il s'agit d'accueillir ce qui fait souffrir la personne en lui donnant la chance de construire elle-même ce qui l'aidera.

4.2 ANALYSE DE LA DEMANDE

La demande est un concept capital de la théorie lacanienne.

Il est nécessaire de savoir d'où émane la demande : du patient, des médecins, des infirmières, de la famille ? et surtout de quelle nature est la demande.

Lorsque la demande est formulée par les infirmiers, il s'agira de bien faire préciser pourquoi et comment ils en sont venus à noter un rendez-vous avec la psychologue pour ce patient et quelles sont leurs attentes :

> parfois, la personne a formulé explicitement la demande de rencontre d'une psychologue ;

> parfois les infirmiers ou le médecin ont identifié chez un patient des difficultés d'ordre psychologique(état anxio-dépressif, agressivité, mise en danger de soi et d'autrui par des conduite à risque ( rapports sexuels non protégés avec un ou des partenaires ignorant le statut sérologique du patient ; conduites addictives...) et ont proposé au patient d'en parler avec la psychologue.

Lors de l'accueil de tout nouveau patient, les infirmiers et les médecins donnent l'informationde l'existence des psychologues du service et des modalités de prise de rendezvous

En règle générale Mme Jammet rencontre les patients et leur fait une offre.

Elle reçoit ensuite les patients suite à leur demande ou rencontre les personnes qui lui ont été adressées par les équipes soignantes hospitalières.

Le dispositif d'aide psychologique repose donc dans un premier temps sur le travail des infirmiers et des médecins qui lors de leurs consultations repèrent une angoisse, une souffrance du patient et engagent alors une relation de soutien.

S'ils estiment que la relation de soutien ne parvient pas à apaiser l'angoisse ou la souffrance qu'ils perçoivent, alors ils propose au patient de rencontrer la psychologue du service (faisant alors référence à ce qui lui en avait été déjà dit lors du temps d'accueil).

Les soignants participent eux-même à des groupes de parole pour les aider dans leur propre engagement dans la relation aux patients :

> Tous les deux mois, un groupe de parole est animé par le psychiatre du service

> 8 fois par an, le réseau anime un groupe de parole auquel différents professionnels

participent, ce qui permet des échanges avec des personnes travaillant dans des

structures différentes.

Je n'ai pas assisté durant mon stage à ces groupes de parole déjà constitués mais le retour que les soignants m'en ont fait s'avère positif, surtout pour le groupe de parole du réseau où les infirmiers disent vraiment « pouvoir tout exprimer ».

On peut émettre l'hypothèse que ce groupe de parole hors institution permette d'atténuer des effets de « biais de désirabilité professionnelle » du groupe constitué de membres de la même équipe, animé de surcroît par le psychiatre du service...

Un psychiatre et deux psychologues font donc aussi partie du dispositif d'aide psychologique de l'hôpital de jour.

Mme Jammet (du CISIH) prend en charge les patients que lui adresse les médecins ou les infirmièr(e)s de l'équipe du professeur Morlat tandis que Mme Peyrucq (du GAPS) prend en charge les patients qui lui sont adressés par les médecins ou les infirmièr(e)s l'équipe médicale du professeur Longie-Boursier.

Chacune des deux psychologues a son propre bureau.

Selon les demi-journées de la semaine, le bureau de Mme Jammet est partagé avec d'autres intervenants.

Il devient ainsi le bureau des intervenants de l'association Mana, d'une assistante sociale ou d'autres intervenants.

Ce partage des locaux a entraîné quelques difficultés. Au niveau de l'agencement du bureau et de sa décoration par exemple, chaque intervenant a investi le lieu sans qu'une concertation préalable ait été organisée...

Le centre hospitalier universitaire est une « grosse institution » qui priorise une certaine rationalisation (des dépenses, des moyens, de l'occupation des locaux) reléguant parfois au second plan les personnes, les sujets, pourtant au coeur de tout projet organisationnel. Il s'ensuit une certaine instrumentalisation des relations qui entraîne le plus souvent des clivages préjudiciable au fonctionnement en équipe...

Au début de chaque demi-journée, Mme Jammet consulte un agenda à son nom situé dans le bureau infirmier pour prendre connaissance des rendez-vous du jour notés les jours précédents par les médecins ou les infirmier(e)s.

La plupart des patients sont des patients qu'elle suit sur plusieurs séances ; elle rencontre aussi des personnes pour un premier rendez-vous.

Il était convenu dans mon projet de stage qu'il se déroulerait sur quatre mois et que je reviendrai tout au long de l'année deux fois par mois de façon à pouvoir assurer seule la continuité du suivi de quelques personnes qui me seraient confiées( suivi supervisé bien sûr par Mme Jammet ).

La position d'un psychologue hospitalier à ses débuts : psychologue qui n'est pas attendu, dont personne ne sait tout à fait ce qu'on peut attendre de lui, à la différence d'une infirmière ou d'un agent de service hospitalier...

Il faut du temps pour que les médecins ou les infirmiers lui confient des patients...

La plage horaire du lundi matin permettait qu'ils notent sur le carnet de Mme Jammet des patients que j'allai rencontrer mais les pages du carnet restaient vides et mon premier travail de psychologue fut en quelque sorte de gérer ma propre déception et frustration de ne pouvoir mener des entretiens individuels auxquels j'aspirais tant !

Il faut peu de temps pour faire une offre à l'équipe mais beaucoup plus pour l'incarner :il ne s'agissait pas seulement de dire mais d'être...

Pour établir une relation de confiance nécessaire au travail en équipe, il est important de rencontrer chacun, de connaître les différentes personnes et probablement ainsi de se faire connaître aussi...

J'ai rencontré quelques médecins et pris la mesure de la relation étroite les liant à « leur » patient. De nombreux patients sont connus depuis de nombreuses années et les relations personnelles et professionnelles sont parfois bien enchevêtrées...

Tant du coté des médecins que des patients : ce patient artiste photographe envoie par exemple à son médecin dont il dit qu'il est « son sauveur » des photos de New York que ce dernier met en évidence dans son bureau ce dont le patient me dira avoir été particulièrement touché...

Un véritable attachement lie nombre de patients à leur médecin. La distance est difficile à maintenir ; des mécanismes de projection identification sont à l'oeuvre : ce médecin, par exemple demandant devant moi aux infirmières s'il est à « une distance trop ou pas assez proche de ses patients » recevant comme réponse de leur part : « Vous êtes souvent plus inquiet que vos patients »...

Les infirmiers semblent avoir une organisation du travail qui les protège un peu .En effet, les infirmier(e)s ne sont plus référents de patients spécifiques comme c'était le cas auparavant. Cela évite que le soignant ne soit exclusivement investi par le patient et facilite la continuité des soins en évitant que tel ou tel soignant ne soit le seul dépositaire d'un savoir sur le patient L'organisation est souple : il arrive qu'un(e) infirmier(e) rencontre plusieurs fois de suite le même patient mais ceci est alors parlé et n'a pas de caractère systématique.

La confiance qui s'établit entre les médecins et la psychologue à un impact sur le transfert à venir entre le patient et la thérapeute. Un transfert positif facilitera probablement l'installation du processus psychothérapeutique.

J'ai proposé aux infirmier(e)s d'assister aux consultations infirmières pour rencontrer des personnes et me présenter à elles.Les infirmier(e)s ont accepté mais avec beaucoup de méfiance au début comme en attestent leurs paroles telles que «vous venez nous observer» ; «vous allez nous interviewer».

Nous avons parlé de leurs craintes et petit à petit nous sommes arrivés à une collaboration intéressante dans la mesure où les infirmiers (lorsque nous le sentions nécessaire) me laissaient terminer la consultation sur un temps d'approche plus psychologique alors même qu'ils avaient pu développer un premier temps d'approche médicale ou éducative en ma présence.

En fin de stage, la crainte initiale des infirmier(e)s s'est dissipée au profit d'une reconnaissance de ma fonction de stagiaire psychologue et une complémentarité de rôle a pu se mettre en place : une infirmière m'a interpellée spontanément en revenant de sa consultation infirmière : « J'ai besoin de toi ; je viens de rencontrer un patient homosexuel qui a une très bonne situation professionnelle et qui a des conduites à risques car il a de nombreuses relations sexuelles avec de jeunes gens « paumés ».Il n'est pas satisfait de ces relations qu'il dit pourtant répéter « sans comprendre pourquoi ».Il aimerait en parler avec une psychologue et je lui ai proposé que tu ailles le voir : il est d'accord ».

4.2 ECOUTE DE LA SOUFFRANCE PSYCHIQUE

La plupart des personnes que j'ai rencontrées de façon ponctuelle exprimaient un grand besoin de parler, d'être écoutées.

En quelques mois de stage, seuls deux patients ont refusé que j'assiste à leur consultation infirmière.

Les thèmes des propos des patients étaient très variés et finalement moins directement liés à la maladie elle même que je ne l'avais imaginé. L'angoisse liée à la maladie et l'angoisse de mort n'étaient pas forcément les angoisses principales : les traitements sont de nos jours très efficaces et la recherche ne cesse de progresser, les patients se disent plus rassurés ; ils manifestent de plus dans leur grande majorité une grande confiance dans l'équipe médicale de l'hôpital de jour.

Selon le stade de la maladie : découverte récente de la séropositivité, séropositivité de longue date, maladie opportuniste, certains thèmes étaient plus prégnants.

Ce qui dominait les paroles des patients était en lien avec :

> des affects de honte et de culpabilité : j'ai pu remarquer au cours des premiers entretiens que le thème des conditions de la contamination (que je n'abordais jamais moi-même) était systématiquement abordé quand la contamination était liée à une transfusion sanguine ou à l'infidélité du conjoint ; elle était par contre toujours occultée dans les autres cas ;

Les patients ont leur propre représentation de la maladie dont ils élaborent en quelque sorte une théorie profane. Les théories les plus protectrices au niveau de l'intégrité de la personne par rapport à la culpabilité sont celles fondées sur une attribution externe de la maladie ³⁷comme le montrent les exemples ci-dessus ...

> la problématique du secret : de nombreux patients cachent leur séropositivité à leurs partenaires : ils expliquent que s'ils se séparent ensuite « tout le monde sera au courant » ; à leurs parents ; à leurs enfants ; à certains de leurs enfants et pas à d'autres...pour les personnes originaires d'Afrique, dire leur séropositivité à leur famille revient à leur annoncer un décès proche : en effet, l'Afrique qui ne bénéficie pas de traitements tels les tri-thérapies voit encore des milliers de personnes décéder rapidement et dans une déchéance physique et les africains ont une représentation particulièrement létale de cette maladie... ;

Melle A. 19 ans arrive de Côte d'Ivoire. Elle n'a pas dit à sa famille qu'elle avait été « contaminée par un copain étudiant en pharmacie ». Elle en a parlé avec lui et ils ont rompu. Elle a eu un autre copain mais « au bout de quelques mois il voulait enlever le préservatif. Moi : non !. ». « J'ai des prétendants » dit-elle avec un petit sourire mais « j'ai peur de repartir encore dans les mêmes problèmes »

De nombreux patients m'ont parlé de cette difficulté qu'ils rencontrent à confier ce secret à leur partenaire quand ils ne savent pas encore « si c'est sérieux ».

Ces affects de honte et de culpabilité et la problématique du secret ne font qu'accroître la difficulté des patients à mettre en mots et exprimer leur souffrance et permet d'expliquer l'accueil favorable qu'ils réservaient à la proposition que je leur faisais d'assister à leur consultation infirmière et leur propension à parler une fois celle-ci terminée...

³⁷ (PEDINIELLI,2006)

De nombreux patients m'ont confié leur difficulté à venir à l'hôpital de jour avec le risque de rencontrer des personnes qu'ils connaissent. Beaucoup disent qu'ils aimeraient avoir le même suivi en ville au cabinet du médecin...

A plusieurs reprises des patients m'ont demandé s'ils pouvaient continuer à me rencontrer, si je consultai aussi en ville ? Après ma réponse négative quant au dernier point, je sentais qu'ils ne viendraient pas à l'hôpital de jour.

Pourquoi ?Par crainte d'y être vus ? Parce que l'hôpital est un lieu anxiogène pour ces patients qui lors de leurs visites médicales ont des prélèvements sanguins et sont dans l'attente de résultats d'examens biologiques ou autre ?

Peut-être serait-il préférable que le bureau de la psychologue soit dans un autre lieu ?

Mme S. pleure et explique ses difficultés relationnelles avec sa fille âgée de 17 ans qui ne sort pas, qui reste toujours à la maison et semble si triste. « Elle ne rit jamais » dit-elle, « ne me parle pas ; son seul loisir c'est d'aller sur internet ». Mme S. est en traitement pour un cancer de l'utérus et a de gros problèmes de santé actuellement. Elle a gardé secrète sa maladie. Nous terminerons cet entretien sur une question de la patiente essayant de poser des hypothèses à la tristesse de sa fille : « Peut-être qu'elle se doute de quelque chose et qu'elle a peur pour moi ? »

Cette dame dit en partant que cela lui a fait du bien de parler et qu'elle prendra rendez-vous si la situation ne s'améliore pas.

> la perte du désir (dans un contexte dépressif ou bien en raison de difficultés à utiliser le préservatif ; à pratiquer par exemple une fellation avec préservatif...

Le préservatif instaure toujours un tiers dans une relation duelle et amène à penser aux autres partenaires dans un moment qui serait le plus souvent voulu à deux... ;

> la crainte du manque de plaisir sexuel : de nombreuses personnes parlent de leur crainte de ne plus faire jouir l'autre à cause du préservatif : pour les hommes comme pour les femmes, le préservatif semblerait barrer l'accès à la jouissance...de l'autre ;

> la perte de l'insouciance;l'image d'une « épée de Damocles suspendue au dessus de la tête » est souvent revenue dans les propos...

> l'anxiété liée à l'efficacité des traitements, aux résultats des examens biologiques.

On observe aussi une forte anxiété chez les personnes qui viennent suite à un accident d'exposition sexuel ou professionnel. En effet, pour ces personne, quelle que soit la probabilité statistique chiffrée de transmission pour ce risque, le résultat attendu prend la forme du 0 ou 1 : non contaminé ou contaminé !

> la fatigue et une auto dépréciation dans un contexte anxio-dépressif. Certains patients se retrouvent isolés socialement et affectivement ce qui origine et complique à la fois leur syndrome dépressif. Certains médicaments ont aussi pour effets secondaires des trubles de l'humeur...

Beaucoup parlent d'une période sans relation amoureuse et/ou sexuelle après l'annonce de leur contamination. Ils décrivent un choc, une perte de confiance dans les autres et dans l'humanité en général. Beaucoup ont recours à des relations virtuelles moins engageantes type internet ou ont recours à des petites annonces dans des revues ciblées telles Remaides (la revue de l'association AIDES).

De nombreux patients ont aussi une souffrance psychologique probablement amplifiée par le contexte de la maladie mais qui n'en est pas toujours directement dépendante.

Certains patients contaminés depuis de nombreuses années m'ont aussi parlé de ce que leur avait paradoxalement apporté cette maladie :

> Un positionnement différent dans leur vie sous tendu par la perception d'une « urgence à vivre » et à poser des choix de vie qui aient du sens pour eux, dans lesquels ils puissent se réaliser pleinement en cultivant leur singularité au prix d'être parfois perçus d'ailleurs comme « singuliers » ...

M.G. est âgé d'une quarantaine d'années.

Il dit avoir « fait sa médecine parce qu'il était très bon élève et parce que ses copains allaient à la fac ». Il exerce mais ne se sent pas pleinement épanoui. Il se spécialise comme médecin nutritionniste : « c'était déjà mieux, je m'occupais essentiellement des régimes des femmes ».Il vit à l'époque avec un pharmacien. « Une petite vie de bourgeois bordelais » ; « on ne se cachait pas même s'il fallait rester très discret sur notre relation homosexuelle ». Il apprend sa séropositivité il y a une dizaine d'années. Ce « choc » l'amène à « reconsidérer ses choix de vie ». Il « chatte avec un ami avocat américain ». Ils correspondent plusieurs mois . « C'est La rencontre de ma vie » dit-il.

Il se sépare de son ami pharmacien, vend son cabinet.

Il vit aujourd'hui de ses rentes et des photos d'art qu'il expose. Il partage son temps entre Bordeaux et New York où il vit alors avec son nouvel ami.

Il dit à la fin de notre entretien :

« Sur ma thèse de doctorat de médecine, j'avais inscrit :

A ma grand-mère (il précise : qui m'a élevé)

A Paris

A New-York (parce que j'avais eu l'occasion d'y passer quelques jours à l'âge de 20 ans et j'avais été fasciné par cette ville)

«je ne crois pas au hasard, tout est écrit ! »

4.3 ELEMENTS D'UNE SITUATION D'ACCOMPAGNEMENT PSYCHOTHERAPEUTIQUE

PREMIERE RENCONTRE

J'ai rencontré M. M. en novembre à l'occasion de sa consultation infirmière.

L'infirmière le connaît bien : il est suivi depuis 2003 à l'hôpital de jour.

Cet homme de 53 ans, dessinateur industriel, homosexuel , a été diagnostiqué séropositif il y a 4 ans suite à un bilan d'asthénie.

Il bénéficie d'une tri-thérapie.

Il a développé une maladie de Kaposi dont il est actuellement traité. Les lésions du visage sont guéries et celles des jambes encore présentes.

Ce patient paraît très fatigué. Il est pourtant venu en vélo (il est vêtu d'une tenue de cycliste) et explique qu'il était très auparavant « très sportif » et que ce qu'il « fait maintenant en vélo est très peu ».

Il parle de sa fatigue et de son retentissement sur son moral.

En fin de consultation, il dit qu'il a déjà rencontré une fois un étudiant en psychologie dans le cadre d'un entretien de recherche et qu'il souhaite prendre rendez-vous avec moi « pour me faire travailler, comme étudiante »

Second entretien : décembre 2006

M.M est venu en vélo.

Il se dit fatigué et parle de ses douleurs, souvent, dans le dos.

Il m'explique qu'il est un ancien sportif (tennis, vélo),que malgré sa fatigue il fait encore des spectacles de transformisme (il se transforme en Brel ou Gainsbourg et chante leur chansons dans des spectacles).

Il me demande si je connais la chanson « ces gens là » de Brel et m'invite à l'écouter « pour comprendre... pour mes études... »

Il parle de son père, « qui avait un problème d'alcool », de « son enfance et de son adolescence volées », du sentiment d'infériorité qui ne l'a jamais quitté « quand ils n'avaient pas d'argent et qu'il était moins bien habillé que les autres ».

Il dépensait « tout l'argent dans la boisson et dans les jeux ».

Ma mère est partie une fois avec nous mais la police est venue nous rechercher. Ils ont fini par divorcer.

Aujourd'hui, son père est très malade, il a une cirrhose du foie et se trouve dans une maison de retraite médicalisée.

M.M.dit qu' il est en procès ainsi que sa mère, son frère et sa soeur pour refuser de payer les frais médicaux et d'hébergement de son père.

Il parle de son patron avec qui il avait des relations difficiles. Il est actuellement en arrêt de travail de longue durée. Il décrit des relations à type de persécution : le patron l'appelant sans cesse sur son portable pour vérifier son emploi du temps lors des nombreux déplacements que son travail nécessite ; lui demandant tard le soir de repartir sur d'autres missions...

Il voudrait reprendre son travail à mi temps mais a peur à cause de sa fatigue et de ses relations difficiles avec son patron.

Il vit seul après avoir vécu longtemps avec sa mère.

Il s'occupe de sa mère et de son neveu de 30 ans qu'il a élevé (le père de son neveu étant décédé des suites d'alcoolisme lorsque ce dernier avait 15 ans).

Ce neveu est le seul de sa famille au courant de sa pathologie VIH ;ils entretiennent de très bonnes relations.

L'entretien se termine sur sa tendance à se fatiguer en donnant beaucoup autour de lui. Il « voudrait prendre un peu plus de temps pour lui ».

En fin d'entretien, j'ai éprouvé le besoin de reformuler les grands thèmes que nous avions abordés en soulignant son courage, ses capacités de conciliation, son rôle de père.

J'ai pu noter qu'au fil de l'entretien, il s'était redressé sur sa chaise.

Durant ce premier entretien, Il n'a pas parlé de sa sexualité ni de sa contamination.

Supervision :

Mme Jammet m'a amenée à réfléchir sur le sens de la reformulation qui m'avait semblée nécessaire..

J'avais souhaité « renarcissiser »M.M ; il était probablement préférable de se priver de cela. Nous risquons de nous tromper sur ce que nous mettons en valeur car nous ne savons rien à ce moment, dans ces touts premiers entretiens...

Il est donc préférable d'éviter une revalorisation de la personne sur un mode narcissique mieux vaut-il souligner dans ce que la personne a dit, quelque chose qui semble important pour elle...

Concernant la fin de l'entretien : Selon Lacan, la coupure va être un point qui ouvre, une question laissée en suspens, en deçà de ce que la personne a à dire afin de lui permettre de continuer à cheminer entre les deux entretiens. Il s'agit de faire en sorte que l'entretien ne soit pas clos, d'arrêter avant que la personne ait eu le temps de tout dire : « vous m'avez dit beaucoup de choses »...

L' entretien pouvait donc se terminer sur le fait qu'effectivement, il y avait des choses difficiles dans sa vie...

Ceci renvoie à l'art de la scansion, de la clôture de l'entretien.

Le thérapeute a à apprendre à se taire...

Troisième entretien : janvier 2007

M.M. dit avoir hésité à venir car il est fatigué et a des problèmes familiaux.

Il me souhaite ses voeux et parle des fêtes de fin d'année, en particulier des quatre spectacles de transformisme qu'il a donné e décembre.

Je lui dit qu'il m'a mise au travail et que j'ai trouvé sur internet le texte de la chanson³⁸ « ces gens là ».

Je lui demande ce qui le touche le plus dans cette chanson.

Sans hésiter, il dira « la vieille qui tremble et le gars que tous croient fou mais qui en fait ne l'est pas »

Il prend conscience qu'il y a de son histoire dans cette chanson.

Il évoque ses relations avec son ami et sa rupture récente sans qu'ils aient pu en parler ensemble : le 31 décembre, il s'était engagé dans une soirée pour un spectacle tandis que son ami était invité dans une autre soirée. Il dit avoir appris par des amis qu' « il a eu un comportement très profiteur : il a beaucoup dragué et en particulier l'homme du couple hétéro dont il était l'hôte pour en retirer un bénéfice professionnel » Selon M.M. , son ami cuisinier espérait ainsi pouvoir travailler dans l'entreprise de son hôte.

M.M. est jaloux : « A cette soirée, il était très « rentre dedans » alors qu'avec moi, je lui reprochais son manque de démonstration affectif ».

Il décrit cette relation qui a duré 8 mois avec un homme beaucoup plus jeune que lui et le rôle paternel qu'il a endossé.

Je l'interroge sur ce rôle paternel.

Il me dit ne pas avoir eu d'enfants pour ne pas avoir à leur faire subir un séparation de couple qu'il ne peut envisager que « triste et néfaste » comme la séparation de ses parents. Pourtant, il dit avoir pensé avoir un enfant : « j'ai beaucoup d'amis qui l'ont fait, de faire un enfant avec une femme et de se séparer ensuite ».

A plusieurs reprises, je note qu'il utilise des mécanismes de projection et d'interprétation.

³⁸ Conférer annexe x

Il explique ses difficultés de couple présentes et passées (il a auparavant entretenu une relation avec un autre homme durant 10 ans et a rompu il y a 4 ans).Il parle fait qu'il « donne beaucoup mais ne demande pas assez ». Il trouve « trop dur de demander », il « n'y arrive pas ».

Je lui soumet l'idée que la demande de l'un , si elle est demande est aussi un don dans la mesure où elle offre à l'autre la possibilité de donner.

Il en convient avec étonnement.

Je propose de terminer l'entretien sur ce point.

Je remarque que M.M. est très soigné dans son apparence physique

Son dos est courbé sur son siège. Il a une position d'abattement et ne s'est pas redressé en fin d'entretien. Sa poignée de main est toutefois tonique.

Après cet entretien j'en viens à me demander si sa fatigue ,bien qu'elle ait des composantes physiques à prendre en compte n'est pas potentialisée par ce don de soi dont il ne perçoit pas de retour.

Se posent aussi des éléments de discussion quant à la structure psychique du patient³⁹

Quatrième entretien : février 2007

Comme à son habitude, M.M. est venu en vélo.

L'entretien débute sur le fait qu'il est venu dans le service il y a quinze jours accompagner une amie qui avait eu une relation non protégée avec un homme (ex-toxicomane qui avait vécu une période d'incarcération) après une soirée en discothèque.

Il explique qu'elle lui avait confié le lendemain sa double crainte : être enceinte et être contaminée...Il lui avait conseillé de venir consulter trouvant le risque important et l'a accompagnée.

J'émet l'hypothèse que son amie devait être étonnée qu'il sache si bien la renseigner.

Il m'explique qu'effectivement, à part son neveu et ses partenaires, il n'en avait jamais parlé à personne pour ne pas « faire peur »

Je lui fais remarquer que si en parler fait peur, dans ce cas, il semble que cela ait eu un effet rassurant pour la personne.

Paradoxalement, sa maladie et ses connaissances médicales ont pu lui permettre de se poser en prescripteur , de quitter dans cette situation son statut de « patient ».

Au sujet de son amie, je lui fais remarquer que manifestement, ce n'est pas toujours simple de se protéger : les connaissances ne suffisent pas toujours à adopter un comportement de prévention...

Il se saisit de cette remarque pour parler alors de sa propre contamination. Son ami se savait malade et ne le lui avait pas dit. Il s'était douté de quelque chose en voyant des tâches sur la peau de son ami et a alors fait un test s'avérant positif.

39 Selon (BERGERET, 2002) : « Dans la structure névrotique, l'élément immuable demeure l'organisation du Moi autour du génital et de l'OEdipe ; le conflit se situe entre le Moi et les pulsions, le refoulement des représentations pulsionnelles domine les autres défenses ; la libido objectale se trouve en cause et le processus secondaire conserve un rôle efficace respectant la notion de réalité.

Dans la structure psychotique au contraire, un déni(et non un refoulement) porte sur toute une partie de la réalité, c'est la libido narcissique qui domine, le processus primaire qui l'emporte avec son caractère impérieux, immédiat, automatique ; l'objet est fortement désinvesti et il apparaît selon les formes cliniques, tout un éventail de défenses archaïques coûteuses pour le moi. »

Il est resté deux ans « sans relation », puis a rencontré l'ami avec lequel il vient de rompre. Ils avaient « des relations protégées » mais « ne parlaient pas de la maladie ».

Il m'explique qu'il a eu une relation depuis avec un homme qui « lui court après depuis longtemps » », plus « pour lui faire plaisir que par réelle envie »...

Du jour au lendemain, cet homme a rompu leur relation sans explications.

Je lui fais remarquer qu'il semble que cela soit la seconde fois que la relation se termine sans explications. Il le reconnaît, dit qu'il verra lus tard ; qu'il n'est pas affecté de cette dernière séparation.

Il m'explique qu'il est souvent tombé sur des « profiteurs », car il « donne beaucoup, rend service ». Il s'en est rendu compte avant que la relation ne devienne sérieuse et ils leur disait qu'ils étaient « égoïstes et profiteurs » sans jamais pour autant rien exiger ou demander concrètement.

Je lui fais remarquer que sa propension à donner fait qu'il se trouve quelque part comblé lorsqu'il rencontre des hommes qui ont une propension à prendre ou à recevoir...

Il développe alors plusieurs anecdotes où il montre comment il donne autour de lui(il répare la voiture d'un ami etc....)

Il exprime de nouveau sa difficulté à demander.

Je lui demande à quoi cela le renvoie, pourquoi est-ce si difficile ?

Il me parle alors de son enfance, des dettes de ses parents car son père fait faillite dans son entreprise de. Il doit aller à l'épicerie demander du pain et se sent régulièrement humilié par le commerçant qui lui dit (et parfois devant d'autres clients): « tu diras à tes parents de venir régler ».Il dit aussi qu'il avait « un sentiment d'infériorité » : « à Noël n'avait rien et ne savait pas quoi dire aux copains de l'école ».

Il dit que sa mère est pareille, qu'elle donne beaucoup, à ses voisins, aux gens en général.

Je repense à sa demande vis à vis de moi qui n'en a pas été une puisqu'il l'a transformée en don... « pour me faire travailler » disait-il, parce que je suis étudiante : pour participer à ma formation en quelque sorte...

Cette demande transférentielle m'amène à me questionner :

En donnant, ne déguise t'il pas une demande ? Si ce don était une demande ?Et de quoi ? Quel est son désir ?

Sa difficulté à demander peut s'expliquer aussi par le vécu douloureux, le sentiment de honte qui a entouré ses premières demandes d'enfant au commerçant.

L'entretien est dense, il a duré une heure.

Je décide de ralentir le rythme des échanges la séance prochaine et d'en limiter la durée à 45 minutes au plus pour lui laisser le temps de supporter ce qu'il a à dire...

J'ai l'impression que le patient est bien investi dans les entretiens.

Nous prenons rendez-vous pour dans un mois. Sa consultation médicale coïncidera avec cette date ; nous convenons pur des raisons organisationnelles que je le verrai avant son rendezvous médical..

Supervision :

Mme Jammet m'engage à aller voir du coté des identifications de ce patient à sa mère et à son père.

Elle me demande si nous avons parlé de son homosexualité. Dans l'homosexualité se pose aux patients la question « d'où cela leur vient » et il est intéressant d'aborder cela avec eux, de savoir quand et comment le patient a découvert son homosexualité. Ceci est rarement pris dans l'amnésie infantile. On retrouve le plus souvent une rencontre traumatique avec le sexuel, avec la jouissance.

La structure va être en quelque sorte la manière dont on rencontre le sexe.

Par exemple, si la personne st armée de la fonction phallique, il s'agira de névrose.

Si la personne a inscrit la sexualité du coté de la perversion, il y aura une dimension transgressive, cachée dont on ne doit pas parler. Il s'est agi d'une rencontre avec une jouissance sexuelle « sans les outils »...Les sujets se font alors l'objet de l'autre ou prennent l'autre comme objet.

Quel mode de réponse trouve le sujet ? On peut se repérer à partir de la fonction phallique.

Elle amène le questionnement suivant :

> Qu'est-ce qui pousse un sujet à demander et laisse supposer à l'autre qu'il a ce qu'il n'aurait pas ?

> Où est le désir de M.M. ? ; Qu'attend-il de l'autre?

> Quelles sont ses identifications imaginaires? Il semble que ce soit la mère : Qu'a t'il de commun avec son père ?

Elle me suggère de signifier au patient qu'il a parlé plusieurs fois de fatigue et de lui demander ce qu'est cette fatigue dont il parle, fatigue dans le corps ou plutôt lassitude.

Il s'agit de vérifier si cette fatigue s'inscrit dans un syndrome dépressif...

Je lui transmet ma difficulté à proposer de programmer un entretien suivant. Elle me dit avoir elle-même opté pour un « Quand est-ce que l'on se revoie ?» Le « on » étant suffisamment vague et le ton se voulant plus anodin....

Cinquième entretien : mars 2007

Je viens d'apprendre de l'équipe que M.M.a eu les résultats de son scanner qui avait été prescrit pour connaître l'étiologie des adénopathies inguinales qu'il présente depuis quelques mois.

J'hésite mais ne demande pas à connaître le résultat. En effet, je rencontre le patient dans un quart d'heure et ne souhaite pas en savoir plus que lui avant l'entretien...

Le patient arrive détendu et radieux .Je le trouve même un peu euphorique.

Il m'explique qu'il s'est fait voler son porte monnaie chez le buraliste tandis qu'il discutait avec ce dernier. Il me dit qu'il a du mal à se concentrer et fait part de problèmes d'attention et de concentration nouveaux pour lui : « je commence une action et j'oublie en cours de route où j'allais.

Il dit qu'il ne va pas si bien que cela, qu'il est anxieux et craint son résultat d'examen. Il me dit qu'il se rend compte que sa fatigue n'est pas que physique.

Il est en fin de congé de longue durée, est suivi par l'assistante sociale. Il va « passer » dit-il « en incapacité, en invalidité ». Il se rend compte que « s'il travaille, il ne gagnera pas plus de toutes façons et il pense qu'il devra travailler au noir dans la restauration chez un ami ».

Durant cette séance, il parlera longuement de son père, de sa mère et de leurs relations.

Il a toujours connu son père avec « un problème d'alcool ».Il ne sait pas quand cela a commencé (il me dit avec étonnement ne s'être jamais posé la question).

Il y a eu « une période faste quand son père et son oncle ont hérité de l'entreprise de ferronnerie du grand-père ». Les deux hommes « s'en allaient souvent des chantiers, avaient peu de rigueur dans le suivi des commandes et ont fait faillite ».

Son père a alors « pris un bar avec sa mère ». « Il faisait des tournées pour tous... ». Il valorise sa mère : « heureusement qu'il avait une femme travailleuse »

Je me demande s'il ne reprend pas ici des propos de sa mère...

Je lui demande ce qu'il pense avoir de commun avec son père. Il réfléchit longuement et dit : « de laisser au lendemain, parfois...d'être plus cool que ma mère ».

Il explique que sa mère est fâchée avec son fils aîné (le frère de M.M.) car « elle a élevé son petit-fils et que son fils le lui a repris lorsqu'il s'est remarié. Sa seconde femme est aigrie car elle ne peut pas avoir d'enfant et elle n'aime pas cet enfant » ;

Sa mère a toujours gardé des enfants qui sont en très bon terme avec la famille et « elle est appréciée de tout le quartier ».

M.M. a vécu longtemps avec sa mère. Il avait « un rôle de grand frère dit-il plus que de père vis à vis de ces enfants ».

Ensuite, il a vécu seul mais « avait la moitié de ses affaires chez sa mère, ne l'a jamais vraiment quittée ».

En fin d'entretien, au moment de fixer la date du prochain rendez-vous, je souhaite l'amener à formuler une demande et lui signifie que je le remercie beaucoup d'avoir contribué à ma formation au cours de entretiens que nous avons eu ensemble et je l'engage à me dire s'il souhaite continuer.

Il répond aussitôt « oui, je souhaite continuer encore » et ajoute un peu embarrassé : « Si vous trouvez aussi, ça dépend de vous aussi ».

Je lui répond par l'affirmative et devant ce que je perçois comme une attente, j'ajoute : « il me semble important en effet d'aborder ensemble encore quelques points qui sont peut-être douloureux pour vous , comme le rapport à votre père mais qui me paraissent importants ».

Nous fixons la prochaine date au 26 mai 2007.

Je suis allée quelques jours après consulter son dossier médical : le scanner montrait des adénopathies sans caractère de gravité mais à surveiller.

Son médecin avait noté qu'il était en bonne forme , que sa charge virale était quasiment indétectable et ses CD4 à 400.

Les infirmiers avaient transmis « est content de son suivi par la psychologue stagiaire ».

Je remarquais qu'en 2005,il était souvent noté dans les transmissions « syndrome dépressif » ; « mauvais moral » ; « triste » alors que les transmissions de ces derniers mois faisaient désormais état de « meilleur moral » ; « souriant »

Une infirmière me dira : « il va mieux, il s'est redressé ».

Sixième entretien : mai 2007

M.M. n'est pas venu.

.

J'ai émis quelques hypothèses pour tenter d'expliquer le fait qu'il ne soit pas venu au rendezvous :

> S'est-il agi d'un malentendu lié au jour du rendez-vous qui est un jour de changement d'heure ?

Je pense que ce patient très courtois aurait dans ce cas téléphoné pour s'excuser

> A t'il oublié le rendez-vous ? ( j'ai demandé aux infirmières de me prévenir s'il appelait)

> A t'il eu le désir de cesser les entretiens ?( ce qui semble en contradiction avec ses propos de la fois précédente)

> S'est-il retrouvé dans l'impossibilité de continuer les entretiens sur la voie que je lui ai proposée en fin d'entretien : à savoir, parler de son père...

En reprenant mes notes et en me souvenant de notre dernier entretien, je me suis dit que le patient avait été amené à percevoir une ambivalence de sentiments pour ses parents qu'il ne semblait pas manifester auparavant (il s'était semble t'il opéré u clivage entre « la bonne mère » et le « père défaillant ».

Cette prise de conscience a pu être particulièrement douloureuse et angoissante pour lui, qui est actuellement en procès contre son père. Le fait que je souligne le rapport au père en fin d'entretien a pu renvoyer le patient à quelque chose de structurel en référence au Nom-du-Père...

> A l'origine ce patient qui dit avoir demandé ces entretiens pour « me rendre service » en quelque sorte n'est peut-être pas dans une souffrance suffisamment importante pour justifier à ses yeux les douloureux moments d'un travail sur soi...

> Le fait que je l'ai mis en quelque sorte en demeure de formuler une demande a probablement réactivé chez lui la difficulté qu'il exprime à s'inscrire dans une demande auprès de l'autre...

Je me rend compte qu'il va être difficile pour moi d'en savoir plus.

M.M. pourra t'il exprimer les « vraies » raisons de cet arrêt ?

Lorsqu'une personne parle et tente de rationaliser, c'est le Moi qui parle ; le Je ne se manifestant qu'au travers des lapsus, actes manqués ou autres facéties de l'inconscient...

Les »vraies » raisons resteront-elles dans le domaine de son inconscient ?

J'ai vécu douloureusement cette situation qui m'a fait prendre la mesure de mon engagement, de mon « désir de bien faire » en suivant les conseils avisés de la supervision, de « guérir le patient »...et la nécessité de m'en distancier aussi en respectant et en acceptant la décision, le choix de ce patient, de ce sujet...

J'ai appris à mieux me situer par rapport à la supervision, en la considérant comme une mise en évidence de pistes nouvelles et éclairantes pour le travail du thérapeute dont il est nécessaire aussi de savoir se distancier.

M.M. avait raison : il m'a beaucoup enseignée et je l'en remercie. 5. PLURIDISCIPLINARITE et ACTIVITE EN RESEAU

Les acteurs de soin étant très nombreux, ils participent ainsi que la psychologue à des réunions mensuelles de service où les difficultés d'organisation sont abordées et où des pistes d'amélioration sont réfléchies en équipe.

Une des difficultés de la multiplication du nombre des médecins en particulier est de permettre à chacun d'exercer son art tout en s'inscrivant dans une pratique thérapeutique consensuelle. Des repas ont lieu chaque mois permettant aux médecins de se connaître et d'échanger autour de situations de patients qui leur ont posé problème.

Les pratiques s'appuient sur un rapport consensuel d'experts (YENI, 2006) dont M. Morlat a participé à l'élaboration.

La pluridisciplinarité s'exerce aussi de façon plus informelle : de nombreux échanges ont lieu dans le bureau médico-infirmier.

Le réseau permet aussi aux différents acteurs de soin de se retrouver.

Dés 2001, le ministre délégué à la santé met en place le plan VIH SIDA. « c'est un plan global au sens où il prend en compte l'ensemble de la chaîne de cette infection , savoir mieux prévenir ,mieux dépister ,mieux prendre en charge , mieux accompagner ».

Il conforte la place et la reconnaissance du milieu associatif et la nécessité d'une collaboration entre tous les intervenants : « Pour cela, il faut aussi une chaîne de solidarité, depuis les pouvoirs publics jusqu'aux malades et leurs familles, avec la mobilisation indispensable des établissements de soins et des professionnels de santé et l'appui des associations d'usagers et de malades ».

Il existe une fédération aquitaine des réseaux qui se compose de nombreuses associations :

· VIH Réseau Gironde ;

· GAPS(Groupe d'Aide Psychologique et Sociale) ;

· PEP'S Mission Locale Sud Gironde ;

· RESAIDA ;

· Réseau Agir 33...

Les deux premières associations agissent en particulier en partenariat étroit avec les acteurs de soins de l'hôpital de jour.

Créé en 1994, le Réseau Gironde Ville Hôpital est une association de professionnels de la Ville et de l'Hôpital: médecins généralistes, spécialistes, infirmiers, psychologues, travailleurs sociaux...concernés par la prise en charge du patient VIH.

Cette association a pour objet d'améliorer la prise en charge globale des patients infectés par le VIH en cherchant à optimiser la qualité des interventions des différents acteurs de proximité et à favoriser leur coordination.

Dans cet objectif, l'association a mis en place un certain nombre d'actions(exemple : édition et diffusion de plaquettes informatives), formations (exemple : partenariat avec des Instituts de Formation en Soins Infirmiers dans la formation et la réalisation de projets de santé publique menés par des étudiants infirmiers), commissions permettant de répondre à des problèmes émergeant, l'observance par exemple pour laquelle le réseau met en place un dispositif de coordination des professionnels autour du patient atteint du VIH.

L'association (loi de 1901) a un budget qui lui permet d'indemniser le professionnels sous forme d'honoraires pour un temps de coordination (au domicile ou dans un autre lieu)auprès de patient infectés par le VIH⁴⁰.

Le GAPS est une association (loi de 1901) qui intervient depuis 1988 dans le domaine du SIDA en Gironde.

Elle réunit 6 professionnels dont une psychologue à mi-temps : Mme Peyrucq et un psychiatre à mi-temps, le Docteur Vermande qui interviennent auprès des patients de l'hôpital de jour.

⁴⁰ Montant de l'Indemnisation en 2007 : 62 euros pour les médecins

32 euros pour les para-médicaux

Cette association propose un accompagnement pluridisciplinaire, multiforme aux personnes qui lui sont présentées, séropositives, entrées ou non en phase de maladie, ainsi que leur entourage : conjoints, enfants ou parents. Elle accompagne aussi des personnes en attente de résultats de tests, qu'il s'agisse d'accidents d'exposition sexuels ou professionnels.

L'accompagnement s'organise à partir d'une demande exprimée, des besoins identifiés.

Une même personne pourra ainsi engager un travail thérapeutique avec le médecin psychiatre ou la psychologue, identifier auprès de l'assistante sociale les dispositifs sur lesquels elle pourra s'appuyer pour faire évoluer sa situation sociale ou administrative et bénéficier d'un accompagnement éducatif pour concrétiser ses démarches dans le domaine du logement, des loisirs, de la formation, des loisirs ou de travail.

L'accompagnement « prend son sens dans le cheminement à effectuer en commun plus que dans la concrétisation d'un objectif défini par le travailleur social, aussi clairvoyant soit-il ». Une des caractéristiques parmi les 586 personnes suivies cette année par le GAPS est une grande précarité où la misère affective, l'isolement social, la souffrance psychique prégnante se côtoient...

Dans ce contexte de traumatismes, blessures répétées, cassures, ruptures, pertes de confiance, de contrôle, pertes à répétition, morts violentes, alcoolisme et autres refuges, le VIH n'est que rarement la cause des difficultés.

Il est un élément parmi tant d'autres parfois à peine identifié.

L'accompagnement est global et la rencontre initiée avec la personne autour de la maladie se poursuit souvent hors hôpital, au domicile ou auprès des partenaires sollicités.

Pour cette raison, il arrive souvent que certains patients du Professeur Morlat adressés à Mme Jammet soit confiées à Mme Peyrucq (psychologue du GAPS qui prend en charge d'ordinaire les patients de Mme Longie-Boursier) .Cette souplesse institutionnelle permet à ces patient de s'inscrire dans le cadre d'une prise en charge globale plus adaptée à sa situation.

Les personnes étrangères constituent 30% des personnes accueillies par le GAPS avec une majorité de femmes originaire d'Afrique et d'Afrique noire.

Ces femmes en grande précarité sont en situation d'exclusion sociale : le fait qu'elles ne puissent pas bénéficier de traitement dans leur pays d'origine leur permet d'accéder à un titre de séjour mais son délai de un an renforce leur sentiment d'insécurité et d'angoisse et l'absence de droits notamment en terme de prestations sociales...

III. PRATIQUE CLINIQUE LACANIENNE EN UNITE DE SOIN AUPRES D'ADULTES

PORTEURS DU VIRUS DE L'IMMUNODEFICIENCE HUMAINE

1. PARTICIPATION AU « STAFF PSYCHOSOCIAL »

Il s'agit de réunions qui à l'image du « staff médical » mettent en présence un certain nombre d'acteurs de soins.

Le « staff psychosocial » de l'unité de soins de Médecine-Maladies Infectieuses du 4 ème Aile 3 du Tripode de l'hôpital Pellegrin met en présence, chaque mardi de 14h30 à 16h00 :

-le chef de clinique ;

-les internes (chacun exposant à son tour les situations des personnes dont il est l'interne référent) ;

-le cadre de santé ;

-les infirmières de chacun des deux secteurs du service (chacune exposant à son tour les situations des personnes dont elle est l'infirmière réfèrent) ;

-les aide-soignantes

-l'assistante sociale ;

-la kinésithérapeute ;

-la psychologue ;

-les étudiants en stage.

Pour chaque patient hospitalisé, sa situation examinée avec discernement d'un point de vue essentiellement psychosocial. Ce qui importe est, dans ce lieu et à ce moment, le vécu de la personne, de sa famille et son devenir.

Chacun des acteurs de soin dit ce qu'il a perçu et réagit aux remarques des autres. Cette mise en commun des données et très riche. En effet, toute formation professionnelle a tendance à faire percevoir les situations à travers un prisme spécifique or de nombreux éclairages rendent le mieux compte d'un paysage...

Ce lieu est aussi l'occasion de « se poser » pour prendre un temps de recul, se départir d'un activisme parfois défensif pour réfléchir ensemble à une difficulté qui se pose à un patient.

Ce lieu permet aux soignants de proposer à Mme Jammet de rencontrer certaines personnes et à la psychologue d'obtenir des informations complémentaires sur les personnes qu'elle rencontre.

.Parfois c'est elle-même qui propose de rencontrer un patient suite à ce qu'elle vient d'en entendre au staff.

Il arrive qu'elle intervienne pour faire une remarque sur le suivi qu'elle a entrepris. Elle s'efforce alors de garder une confidentialité des propos qui lui sont confiés et fait plutôt part d'éléments d'analyse.

La psychologue prend quelques notes dans un cahier répertoire qui lui permet de retrouver d'après le nom du patient les dates où ils se sont rencontrés et la synthèse de l'entretien. Certains patients ont en effet des périodes d'hospitalisation régulière depuis plusieurs années...

Durant le staff, elle favorise chez les différents acteurs de soins une précision des propos et les invite à revenir aux données avant de s'aventurer dans une analyse trop rapide... L'aide-soignante dit , par exemple, en parlant d'une patiente: « elle a des tendances noires » et la psychologue demande : « elle vous a dit quelque chose ? »

L'infirmière dit de ce jeune patient paraplégique qui vient pour une escarre sacrée sur infectée : « il sourit rarement : il est dépressif » et la psychologue demande : « il est triste ou dépressif ? On peut être triste car il vous arrive des choses sans être dépressif pour autant ».

Elle permet à l'équipe de mieux comprendre les réactions des patients atteints de troubles mentaux. Ainsi, pour M.R.diagnostiqué comme schizophrène, qui refuse les soins au corps, elle explique : « pour lui, tout ce qui touche au corps au corps est terriblement menaçant et c'est difficile de le soigner même »...

Après le staff, la psychologue établit un ordre de priorité et rencontre les patients dans la semaine.

2. CONSULTATIONS CLINIQUES EN UNITE DE SOIN

La psychologue rencontre donc les personnes dont le staff social a mis en évidence un désir ou un besoin de consultation.

Mme Jammet répartit de plus en plus son temps d'activité professionnelle au niveau des consultations dans les unités de soins pour deux grandes raisons :

- elle estime s'y trouver toute la raison d'être de sa fonction de psychologue hospitalier.

- ces dernières années le nombre de personnes demandant un suivi psychologique à l'hôpital de jour est en diminution : certains jours, il y a très peu de consultations programmées sur son carnet de consultations.

L'analyse de ce phénomène de diminution des demandes de consultation à l'hôpital de jour permet d'avancer plusieurs hypothèses explicatives :

> les nouveaux traitements (tri-thérapies) ont considérablement modifié le rapport des personnes à la séropositivité et à la maladie;

> les différentes consultations infirmières (en box ou d'observance) sont réalisées par des soignants formés à la relation d'aide qui apportent un soutien psychologique de qualité probablement suffisant à nombre de personnes. Les médecins participent également au soutien psychologique des patients dans une relation beaucoup plus symétrique qui autorise la personne à exprimer son ressenti ;

> certaines personnes préféreraient être suivies en extra-hospitalier : l'hôpital les renvoie à un contexte angoissant (résultats d'examens etc... ) qui n'est pas propice au travail sur soi. Nombre de patients m'ont demandé si je consultais en ville et ont exprimé que si tel avait été le cas, ils auraient souhaité alors s'engager dans un travail psychothérapeutique. Les nouveaux locaux de l'hôpital de jour prévoient un bureau de psychologue dans l'unité même ce qui risque de ne pas aller dans le sens de ce que souhaitent les patients...

Ces consultations sont cliniques au sens étymologique puisqu'elles ont lieu dans la chambre du patient « au pied du lit » du patient...

La thérapeute s'assure toujours d'un moment ou d'un lieu qui feront que le voisin de chambre ne sera pas présent à ce moment.

Soit elle se présente en disant que les infirmières lui ont transmis que la personne souhaitait la rencontrer. Elles les invite alors à exprimer ce qui les amène à souhaiter rencontrer la psychologue ;soit elle vient se présenter spontanément et incarner ainsi la possibilité offerte de rencontrer une psychologue dans l'unité de soin.

Certaines consultations sont programmées en fonction de l'annonce d'une « mauvaise nouvelle » par les médecins (annonce de résultats de biopsies e faveur d'un cancer ; annonce de maladie grave et chronique telle le Sida par exemple).

Les médecins s'efforcent de dire les mauvaises nouvelles quand la personne peut avoir sa famille auprès d'elle ; ils évitent les annonces la veille d'un week-end et la thérapeute laisse un peu de temps mais pas trop pour aller voir la personne et la soutenir dans cette épreuve.

Il s'agit d'éviter la phase primaire de choc qui sidère souvent les facultés psychiques des personnes tout en étant présente pour soutenir la personne dans cette épreuve...

Il arrive parfois que l'accident de santé crée un temps d'arrêt, une pause, une rupture dans un déroulement temporel « anesthésié », une occasion capable de fonder une volonté de changement chez la personne hospitalisée. La psychologue s'efforce alors de séparer cette demande de travail sur soi de la position de malade et propose aux personnes de consulter un psychologue en extra-hospitalier.

3. ELEMENTS D'UNE SITUATION D'ACCOMPAGNEMENT PSYCHOTHERAPEUTIQUE EN UNITE DE SOIN

Situation clinique de Monsieur L. :

L'équipe soignante nous signale que « M.L.connu du service est actuellement hospitalisé il est très amaigri et ne va pas bien tant sur le plan physique : est dans une phase très avancée de la maladie SIDA et a malgré le traitement une chûte de ses défenses immunitaires qui entraînent une forte asthénie que sur le plan psychologique : parle très peu, est très « fermé »beaucoup plus qu'avant ».

Les infirmières lui ont proposé de rencontrer la psychologue du service et il a accepté. Mme Jammet décide d'aller le rencontrer dans le service.

M. L. accepte que j'assiste à l'entretien.

Très vite, M.L. explique qu'il ne peut plus retourner chez lui : des voisins sont venus fouiller dans ses papiers et ont découvert qu'il était malade du Sida . Depuis, toute la ville est au courant, même les gendarmes et il voit bien en allant acheter son pain que les gens le regardent différemment et que par derrière ils parlent tous de lui. Il dit se sentir épié tant à son domicile que dehors. Il a des acouphènes : entend des bruits de tuyaux, des sons métalliques puis juste après entend des voix. Il supporte de moins en moins ces bruits de tuyaux qui deviennent signifiants...

Face aux idées délirantes et aux hallucinations auditives du patient, nous pouvons poser l'hypothèse d'un syndrome délirant se caractérisant selon 3 points de vue :

> Thème : Les propos sont à thème de stigmatisation .Le patient a déplacé la stigmatisation par rapport au Sida sur la stigmatisation de tous vis à vis de sa propre personne. Les propos sont manifestement délirants mais ils sont cohérents et on peut poser l'hypothèse d'un délire paranoïaque systématisé (dans la schizophrénie, le délire de persécution ne serait peut-être pas aussi étendu à toutes les sphères).

> Mécanisme : Le mécanisme semble à la fois interprétatif et intuitif

> Organisation : Le délire est systématisé.

Il dit qu'il n'a rien à perdre qu'il sait qu'il est condamné et qu'il est prêt à « rentrer dans le tas ».

Nous pouvons craindre de sa part un passage à l'acte et une mise en danger d'autrui en riposte à ce qu'il perçoit comme des actes de malveillance généralisée à son encontre...

A aucun moment la thérapeute n'interroge ou ne démonte son délire (en effet, dans la psychose, le patient étant incapable de critiquer son délire, il ne pourrait supporter que la thérapeute mette ses propos en question ...).

Les propos du patient ne mettent pas en évidence de syndrome de désorganisation :

> Le champ du discours montre un axe thématique précis.On ne note pas de barrage ou de néologisme

> Le champ émotionnel montre des affects en rapport avec le discours et pas d'ambivalence dans l'expression des sentiments

> Le champ psychomoteur ne montre pas de comportement désorganisé. Pas de maniérisme ni de stéréotypies. Le patient n'est ni catatonique, ni agité.

On ne note pas chez lui de signes négatifs(le manque d'initiative dans l'action semblant plus en lien avec le contexte de l'asthénie).

La clinique semble ainsi favoriser l'hypothèse d'un délire paranoïaque au détriment de celle d'un syndrome délirant schizophrénique.

La thérapeute lui signifie qu'elle comprend que ce doit être très douloureux et difficile pour lui de se sentir épié ainsi et dit qu'elle comprend sa difficulté à devoir retourner chez lui dans de pareilles conditions.

Elle axe son propos sur la tension et la fatigue que tout ceci induit chez lui.

Elle parle lentement et calmement, adoptant une posture d'ouverture : elle se penche un peu en avant vers lui.

Elle l'interroge sur la qualité de son sommeil. Il dit dormir plus ou moins mais être plus tranquille la nuit.

Elle lui explique que tout comme la souffrance physique est prise en charge dans cet hôpital, il y a des lieux où la souffrance psychique peut aussi être prise en charge.

Elle l'invite à prendre un temps pour réfléchir à cette proposition et termine l'entretien en lui proposant de revenir le voir dans quelques jours.

Le patient en fin d'entretien semble soulagé, il paraît plus détendu dans sa posture et au niveau des traits de son visage.

De retour dans le bureau de soin, elle appellera le médecin pour lui dire son inquiétude quant à la santé mentale de M.L.

Elle proposera de téléphoner dans un centre de moyen séjour psychiatrique de la région dont elle connaît le médecin psychiatre et dont elle pense qu'elle sera à même de proposer au patient une structure de soin adaptée à son accès de décompensation de sa pathologie mentale. Le médecin dit qu'il souhaite garder le patient 3 semaines en hospitalisation en médecine du fait de ses problèmes somatiques et qu'il est tout à fait d'accord pour que la sortie de M.L. ait lieu ensuite vers cette maison de convalescence.

De plus, dans ce cadre (suite à une hospitalisation), les frais médicaux seront pris en charge par l'assurance maladie.

Nous apprendrons plus tard que son père est décédé il y a environ un an.

Une dispute familiale en lien avec l'héritage de son père l'a conduit à se fâcher avec sa mère avec laquelle il avait vécu très longtemps.

Nous pouvons avancer l'hypothèse d'une décompensation tout à fait paradigmatique de ce patient.Le décès de son père l'ayant probablement renvoyé à quelque chose de très structurel :

En effet, selon LACAN, un sujet de structure psychotique traversera la vie sans délirer s'il ne s'approche pas des signifiants voisins du trou laissé par la forclusion du Nom-du-Père.

Par contre, devant toute situation dans laquelle il devra convoquer des signifiants voisins du Nom-du-Père forclos, ce sujet va se retrouver devant un vide, une béance, avec un sentiment d'effondrement pouvant le conduire au repli ou au délire.

C'est ce qui est arrivé au président Shreber, lorsqu'il a été nommé à la tête du tribunal de Dresde (FREUD,1954).Nous formons l'hypothèse que c'est ce qui arrive aussi aujourd'hui à M.L.

Quand les signifiants se déchaînent, quand l'imaginaire, le symbolique et le réel se dénouent, la parole se fait délire et l'unité du corps peut éclater pour régresser jusqu'au moment où le corps était encore morcelé avant le stade du miroir.

Le délire et les hallucinations représentent alors selon FREUD, une tentative de guérison, de reconstruction d'une cohérence.

4. CONCLUSION

Les personnes concernées par le VIH que j'ai pu rencontrer étaient des hommes, des femmes, hétéro ou homosexuels qui ne se réduisaient pas à un unique statut de « patient ».

S'ils avaient en commun un diagnostic médical ou une préférence sexuelle, la souffrance de chacun était unique ; quelquefois, même ,ces personnes n'étaient pas ou plus en souffrance.

Leur souffrance était liée à leur propre angoisse de perte, de mort mais aussi et surtout au regard de l'autre ou à la crainte du regard de l'autre.

Le VIH a à voir avec le sexe et la mort qui sont deux grandes questions existentielles. Il peut à un moment ou à un autre concerner chacun d'entre nous dans notre rapport au risque et nous pouvons facilement être conduits à utiliser des mécanismes d'identification ou de projection qui peuvent entraver les relations thérapeutiques, voire les relations personnelles.

Tous les efforts de prévention, aussi nécessaires soient -ils ne doivent pas nous faire oublier de prendre en compte que nos conduites (de patients ou soignants) et en particulier nos conduites amoureuses ou sexuelles ont souvent à voir avec le désir, avec des pulsions voire des compulsions, c'est à dire à voir avec une partie de nous même dont nous avons peu la maîtrise : notre inconscient.

CONCLUSION

J'ai vécu une période de stage en institution hospitalière extrêmement riche à un niveau personnel et professionnel.

Ce mémoire de Master 2, prenant appui sur quelques points marquant de pratique clinique dans trois institutions différentes : hôpital de jour de pédopsychiatrie, hôpital de jour et unité de soins pour adultes porteurs du virus de l'immunodéficience humaine a permis de montrer comment l'approche théorique lacanienne peut orienter la pratique clinique du psychologue en institution hospitalière.

Vivre ces deux stages dans la même période m'a permis d'approcher une réalité du vécu professionnel d'un psychologue.

Le psychologue en institution fait partie d'une équipe, d'une structure, d'un réseau ;il doit en connaître les personnes et les fonctions pour pouvoir lui-même se situer dans une pluridisciplinarité dans un souci d'efficacité thérapeutique.

Il a été riche mais parfois difficile aussi de rencontrer tant de personnes, de structures en si peu de temps...

Ces deux stages m'ont permis de m'approprier quelques concepts lacaniens dont j'ai compris le sens et la portée dans des situations pourtant très différentes :

c'est bien dans la clinique que la théorie prend tout son sens...

Tous ces principes, ces valeurs vont nourrir ma future pratique professionnelle de psychologue.

Il me reste à me former encore dans ce domaine...

J'espère pouvoir faire reconnaître par mon futur employeur le temps FIR⁴¹ du psychologue.

Je souhaite rester ouverte aux différents champs de la psychologie, garder la confiance en mes pairs, cultiver la recherche des ressemblances plutôt que des différences ; mettre la personne au centre de mes préoccupations et garder la capacité de me laisser effleurer par le doute.

Je trouve important même si cela est parfois plus difficile de rester un peu en décalage avec les pratiques consensuelles du moment pour garder une ouverture et une indépendance et pour éviter par exemple que des réglementations diverses n'en viennent à supplanter l'éthique.

Le travail de supervision du thérapeute me paraît essentiel en permettant un approfondissement et un recul vis à vis de la pratique clinique.

Pour autant, dans le cadre de l'entretien, le thérapeute est seul avec le patient.

⁴¹ FIR : Formation Information Recherche

Je m'apprête désormais à m'engager pleinement dans la fonction de psychologue clinicienne.

Reprenant les termes de Judith Miller⁴², je souhaite cultiver « le goût de la clinique, le respect de l'autre et le souci de la différence » et orienter ma pratique de la psychanalyse.

Je souhaite prendre en compte les personnes dans le cadre d'une relation duelle qui permette de prendre tout un temps pour une seule personne : un à un pour favoriser l'expression de la singularité et de la subjectivité.

.

⁴² conférer Affiche de la rencontre PIPOL 3 du 24 mars 2007 en Annexe x page x

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Rapport d'experts suite à une lettre de mission adressée par M. Xavier BERTRAND, Ministre de la santé et des Solidarités au Pr Yeni le 2 décembre 2005.Il a été réalisé avec l'aide de la Direction Générale de la Santé (DGS) et de l'Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites virales B et C(ANRS) Paris : Médecine Sciences Flammarion

Internet :

www.santé.gouv.fr/htm/actu/33 : Plan VIH SIDA : Discours du 28/11/2001de M. Bernard KOUCHNER, Ministre délégué de la santé.

www.santé.gouv.fr/htm/actu/33: Syndrome d'immunodéficience acquise.08/04/2007.

ANNEXES

ANNEXE 1

L'Hôpital de jour « Les Dominos » est situé dans une maison moderne de 140 m2 ,à Talence, au coeur de la zone géographique couverte par cette unité fonctionnelle.

Cette maison n'est pas identifiée de l'extérieur comme un hôpital de jour.

Elle comporte un rez de chaussée et un étage.

1. Au rez de chaussée :

La porte d'entrée s'ouvre sur un couloir qui mène :

· En face à une petite pièce destinée à ranger les manteaux des enfants. Chaque patère porte le prénom écrit de l'enfant et la photographie de son visage.

· Directement à droite au secrétariat qui fait office aussi de standard. Il s'agit d'une très petite pièce avec deux ordinateurs où deux personnes peuvent travailler assises. Dans les placards sont rangés les dossiers des enfants et tous les documents administratifs.

· Au fond à droite, le bureau de la psychiatre ou de la psychologue dont la porte munie d'un capitonnage participe à la confidentialité des propos échangés. Cette pièce permet de recevoir les parents des enfants.

· A gauche, une grande pièce à vivre qui s'ouvre sur un jardin avec terrasse. Le jardin abrite un mobilier de terrasse(les enfants peuvent goûter dehors quand il fait beau) un panneau de basket-ball très utilisé par certains enfants, une structure de jeu avec tour et toboggan dont le sol est sécurisé au moyen d'un revêtement de type mousse, un petit abri de jardin abritant les vélos et trotteurs divers à l'arrière duquel les enfants aiment aller se cacher.

· La grande pièce est meublée d'un salon moderne dont les nombreux fauteuils et canapés sont disposés en carré autour d'une table de salon en bois où les enfants jouent très souvent. Ce petit salon est le lieu des « petites réunions » qui ont lieu le matin pour proposer un temps d'écoute aux enfants réunis et leur présenter la planification des différentes activité de chacun.

Ce petit salon confortable est aussi le lieu des réunions de synthèse d'équipe du mardi après-midi.

Un buffet abrite la bibliothèque (dont les différents livres sont soigneusement choisis par l'équipe et en très bon état) des jeux de société(dont chaque enfant réinvente et s'approprie la procédure de jeu initiale).

Des toilettes enfants individuelles sont situées à l'entrée de la pièce.

Au centre de la pièce à vivre, une table ronde où les enfants peuvent écrire et où les adultes boivent un café après le repas thérapeutique qui a lieu dans une pièce attenante. Entre ces deux pièces, une cuisine avec un évier, un placard à bonbons que les soignants distribuent chaque matin ou après-midi après la petite réunion de présentation des activités, avant que chacun ne rejoigne précisément le lieu de cette activité ;un réfrigérateur et un ensemble de régéthermie pour pouvoir réchauffer les plats qui sont livrés.

· Tout au fond de la maison, une petite pièce rectangulaire avec une télévision surélevée et protégée, un placard vidéo et une mini-chaîne avec divers CD. Cette pièce munie d'un évier devient celle de l'atelier peinture du mardi après-midi (l'arrivée d'eau est soigneusement coupée en dehors du temps de l'atelier) C'est également dans cette pièce que se déroule l'atelier psychomotricité ou l'atelier percussions du vendredi matin.

Tout le coté de la pièce est bordée d'un coffre-banc dans lequel est rangé le matériel de psychomotricité ou les tabliers de peinture...Deux grands matelas sont entreposés contre le mur et mis à plat selon les activités. Dans les temps libres, les enfants aiment à se faufiler derrière ces matelas...

Le mardi soir, l'atelier psychodrame du CATTP a lieu également dans cette pièce très contenante de part sa taille.

2. A l'étage :

· des toilettes pour les adultes.

· 3 ex chambres de la maison qui sont appelées pièce jaune, pièce rouge et pièce bleue en raison de la couleur dominante de leur décoration (murs, rideaux, coussins...). Chaque pièce reçoit chaque matin en travail psychothérapique le même groupe d'enfants et les mêmes soignants. Le mobilier et les jouets sont fixes pour chaque salle.

Dans la pièce jaune par exemple, on trouve une table, deux chaises adultes et une chaise enfant,, un recoin de pièce (comme un grand placard sans portes)muni de deux matelas qui peuvent être déplacés au gré des enfants et d'un petit rideau sur tringle permettant à l'enfant de s'isoler. Un grand placard avec porte dans lequel on peut trouver de la pâte à modeler en bon état, du rouleau adhésif, des crayons et des jouets(un hélicoptère, des camions ...) ; On trouve également dans cette pièce un grand garage, une cuisine équipée, un tableau veléda, des mallettes avec des playmobil, des legos, des animaux de la ferme...

La pièce est petite ce qui participe à sa fonction contenante; elle est très lumineuse et lorsque le rideau jaune de la fenêtre est tiré, la lumière y est douce.

ANNEXE 2

ATELIER THERAPEUTIQUE PEINTURE
3ème SEANCE
lundi 2 octobre 2006

PARTICIPANTS

Enfants : Victor

Julie

Pierre

Soignants : Lara (Psychologue)

Martine (Orthophoniste) Emilie (Infirmière DE)

Etudiante Infirmière stagiaire 2^ème année (observateur) Françoise (Psychologue stagiaire Master 2) (prise de notes)

La salle est préparée avant l'arrivée des enfants : le tableau est déplié, les peintures sorties du placard et posées sur la tablette à coté de l'évier, les gobelets d'eau sont remplis et posés devant chaque poste de peinture, le sac avec les blouses de protection est apporté, la table et les chaises sont poussées au fond de la pièce exceptés 2 sièges pour les stagiaires qui s'installent en retrait, au fond de la pièce et des petits siéges où tous s'installeront en fin de séance de peinture pour parler de leurs productions.

Seules les feuilles à dessin ne sont pas encore installées et les palettes de peinture ne sont pas remplies.

Les enfants ont fini de manger quelques bonbons et entrent dans la pièce.

Lara commente la présence ou non de chacun par rapport à la séance du lundi précédent. Françoise explique qu'elle « prend des notes pour comprendre comment grâce à l'atelier peinture les enfants vont mieux »

Lara rappelle les règles : « on peint pendant un petit moment et après, on vient ici (au niveau des siéges, dans l'autre moitié de la pièce)et on discute.

« Et moi, je peux peindre » demande Emilie ? »

« Non, c'est pour vous les enfants l'atelier peinture, nous, si on veux peindre, on le fera chez nous. » répond Martine.

« J'ai pris 3 pochettes avec une étiquette avec bien le prénom de chacun » dit Lara en les montrant aux enfants. »Il faut refaire de la place, vous êtes 3 à nouveau.On va mettre Julie contre Pierre.

« on met les tabliers pour pas se salir ? » demande Victor. Les adultes aident les enfants à les enfiler.

« Victor, je te mets une nouvelle feuille ? »demande Martine. Et sa feuille blanche est punaisée sur le tableau tandis que les 2 autres enfants reprennent leur feuille de la fois précédente.

... / ...

« C'est Lara qui est la directrice de l'atelier peinture « dit .....

« Non, on est chacun directeur de l'atelier peinture car on peut ne pas être là à chaque fois » répond Lara.

Pierre passe les punaises pour que la soignante lui accroche sa feuille.

Martine dit à Victor : « Tu sais, la dernière fois, ce sont Julie et Pierre qui ont lavé les pinceaux ».Elle dit aux enfants que Françoise a préparé les gobelets d'eau.

Chaque soignant a tendance à valoriser ce que l'autre a dit ou fait.

Martine poursuit : « Il y a du orange, du vert, du jaune, du noir... Qu'est-ce que vous voulez comme couleur ? »

« Moi, du vert » dit Victor

« Autre règle ,dit Lara, on ne touche pas aux peintures des autres »

Chaque enfant dit les couleurs qu'il veut et qui sont mises dans une palette avec 6 petits réservoirs

« Là, c'est du bleu outremer » dit Martine. »

« Comme la Guadeloupe » rétorque Victor

Julie commence à peindre en premier sur son ancien dessin auquel elle avait ajouté la dernière fois une étoile filante jaune et « un fond de teint bleu ciel » aux 3 fleurs réalisées lors de la première séance.

Tout à coup, Martine échappe un objet et dit : « M.... ! »

« Tu as dit un gros mot » lui dit Julie

« Oui, c'est vrai, mais je l'ai dit pour moi, parce que j'ai fait une petite bêtise » « On pouvait dire Mince » dit Julie

« Oui, j'aurai pu dire Mince » répond Martine.

Les enfants nomment les couleurs exemple : « fushia orange » dit Victor

Il reste 2 godets vides dans la palette d'Victor qui manifestement le supporte difficilement et demande des couleurs à Lara qui les lui donne.La palette est ensuite posée sur une petite chaise devant le tableau.

Pierre et Julie fond le fond bleu

« Chacun s'occupe de sa peinture » dit Lara

Victor met de la matière sur sa feuille car sa peinture dans les godets est peu fluide et il ne mouille pas ou très peu son pinceau.

Emilie est assise à coté de lui et accompagne ses paroles (en reformulant souvent ses propos)

Julie , très appliqué peint le contour des étoiles filantes : cf schéma ci dessous :

« Ça coule Julie » lui dit une soignante.

« Ah, tu m'énerves » dit-elle en précisant : « je parle au pinceau »

« Attention à ne pas recouvrir les pointes de l'étoile » dit Lara ou Martine( ?) Elle fait une pause et dit : « j'ai réussi à m'en mettre sur les doigts »

Victor mélange directement la peinture sur la feuille à grands coups de traits horizontaux « Ca fait du violet » dit Pierre qui a tardé à se mettre à peindre regardant les autres

« Comme moi , rétorque Victor, rose plus bleu égal violet »

« Il y a de grands artistes de la couleur » dit Martine.

Victor, regardant sa peinture(cf. schéma ci-dessous) :

« C'est une mer(e) ? avec beaucoup de couleurs » dit Victor( dont la maman a la peau noire)

Pierre et Julie décident que leur dessin est terminé et Lara leur installe de nouvelles feuilles de dessin avec des punaises.

Martine et Lara commentent la peinture d'Victor qui n'est pas contaminée aujourd'hui par la peinture des autres.

Victor dit : « ils sont dans l'eau , ils trouvent que c'est cool, la mèr(e) ? est douce, douce, douce. C'est de l'artiste Victor »

« Pour l'instant, c'est votre travail dans votre tête pour essayer de grandir » dit Martine « La peinture ça aide aussi à l'atelier ».

« Je suis .... de ce que fait Victor » dit doucement en aparté Lara à Martine (ou Martine à Lara)

« Vous parlez de moi ? » demande Victor.

« Non, pas du tout » répond Martine doucement.

Victor regarde sa peinture et dit : « Oh, c'est joli l'étoile et un mascaret très rouge et l'étoile qui est sortie de l'eau ; ça s'appelle l'étoile de mer, et un bateau, le bateau des milliers de couleurs ; Hé, Pierre, je ferai la mer aussi ... »

« Continue et tu nous expliqueras ça après » dit Lara à Victor

« Viens ici, dit -elle à Victor en l'invitant à se reculer de sa feuille : « comme ça, on peut regarder de loin, on voit mieux de loin »

Pierre est plus passif, dans l'attente. Il a dessiné ceci :

Julie a peint ceci :

Elle tamponne pur faire du bleu dans la mer et montre à Emilie qui dit : « ça éclaircit le bleu » « Si je mélange le bleu contre le orange » dit Julie

Victor très intéressé par la couleur fait du gris clair et met du orange dedans, une planète.Il tourne son pinceau pour montrer que la planète tourne puis tourne sur lui-même.

« C'est pas beau » dit -il très affecté

« Tu as fait un bon travail »dit Martine.

Il veut déchirer sa peinture. Lara et martine s'interposent en lui disant: « nous on est vigilantes, on garde les travaux qui ont été faits »

« Viens voir de loin » lui propose Lara

« ça m'énerve dit Victor très agité . Martine s'est placée derrière lui et l'entoure calmement mais sûrement de ses bras. Victor se calme et dit :

« Moi, c'est du rien du tout, c'est n'importe quoi »

« Nous on ne le pense pas » dit Martine

I

« Stop, on arrête » dit Lara

Les enfants posent les pinceaux et se reculent dans l'autre moitié de la petite pièce

« Qu'est-ce que t'as fait Pierre ? » demande Lara

« Une tente et un marchand de glaces

Et celui là ( parlant de son autre peinture) les 2 planètes de Mars et des vagues au-dessus. C'est comme ça sur Mars »

« Non » dit vivement Victor

« On peut l'imaginer »dit Lara

« Victor, tu le laisses parler, c'est l'imaginaire de Pierre, c'est pas la réalité » ajoute Martine.

A Julie :

Peinture 1 :

« Tu as terminé enfin ton bleu : comment tu trouves ? » « c'est joli »

« Tu as raison, c'est joli »

« Il fait sombre. Mais il y a le soleil et l'étoile qui éclaire

Peinture 2 :

« un bateau avec des vagues et du tampon »

A Victor :

« c'est nul »

« on dirait, dit Lara qu'il y a eu à un moment donné une .../....c'est la tempête qui a .../ ...

« Les peintures ne sont pas là pour être jolies mais pour raconter une histoire.../...et Martine a arrêté avant que les enfants ne soient noyés

« Si, ils sont noyés »

« Si ils sont noyés ils sont morts.../...au début c'était cool.../...on peut les sauver ? « oui, le bateau » dit Victor

« Ils ont failli se noyer mais le bateau les a sauvés ; il y a des choses bonnes et mauvaises qui sortent de l'eau » dit Lara

« Vous avez fait un bon travail très intéressant comme chaque lundi »dit Martine pour clore la séance.

« elle est vraiment nulle »...reprend Victor à propos de sa peinture.

« Nous, les beaux, belles, on ne s'en occupe pas ; on s'occupe des histoires que les enfants ont dans la tête » dit Martine.

« Moi , je suis bon avec les feutres dit Victor qui reste assis la tête entre ses mains sans répondre à martine qui lui tend les mains, c'est mieux avec les feutres mais pas avec les peintures. »

Les enfants quittent la pièce tandis que les adultes la rangent. Lara remontre aux enfants leur carton à dessin personnel dans lequel sont déjà rangées des peintures sèches de la première séance.

Pas de mise en commun des soignants après cette séance car d'autres impératifs de travail ne leur en laisse pas le temps. Quelques commentaires seront faits de façon informelle sur la séance.

REMARQUES

SUR LA TROISIEME SEANCE

Si nous souhaitons être plus proches des objectifs du projet écrit de l'atelier thérapeutique :

· Préparer la salle avant l'arrivée des enfants ;

· Eviter les remarques normatives sur les peintures du type « c'est joli » ; « il y a de grands artistes de la couleur »...

· Eviter les interprétations des productions des enfants. Nous en tenir à une reformulation des propos et à un reflet des sentiments. Eviter des apartés entre soignants durant la séance ;

· Respecter le temps de la production puis celui où l'enfant en parle .Plus développer ce temps et favoriser la parole en questionnant le fond et la forme de chaque peinture pour favoriser l'expression de l'enfant ?

· Favoriser le recul physique de l'enfant sur sa production ;

· Respecter un temps de discussion après chaque séance entre soignants avec un double objectif :

1. analyser ce que chaque enfant produit et dit de sa production, transmettre une synthèse écrite sur le dossier de l'enfant pour partager cette clinique en grande équipe ;

2. penser le dispositif de soin de cet atelier peinture (cadre, objectifs) pour mieux se l'approprier et le partager entre soignants pour gagner en congruence .

ANNEXE X

ROLE ET MISSIONS DU CISIH DE BORDEAUX

Les Centres d'Information et de Soins de l'Immunodéficience Humaine ( CISIH) ont été créés en 1987 sous l'égide du ministère de la santé pour coordonner la lutte contre l'infection par le VIH apparue au début des années 1980.

A Bordeaux, le CISIH est opérationnel depuis 1987 et ses locaux se situent prés de l'hôpital du Tondu.

Le CISIH est un centre de référence pour le traitement et la recherche sur la pathologie VIH.

« Il a pour rôle fondamental de coordonner la prise en charge médicale et psychosociale dans les services concernés, de façon à optimiser la qualité du service rendu aux usagers »43

Ses principales missions consistent à suivre l'activité médicale, à développer la recherche clinique en évaluant et adaptant les protocoles utilisés et à coopérer à des essais thérapeutiques multicentriques.

Si le CISIH centre pour une grande part son activité sur la prise en charge hospitalière, il participe aussi activement au réseau Gironde ville hôpital : il est en relation avec les services hospitaliers concernés de la région et avec des médecins, étudiants lycéens...

Le CISIH participe au suivi épidémiologique en alimentant des bases de données nationales permettant d'avoir un suivi des pathologies et des traitements avec les réseaux de soin.

Il assure également la coordination des activités psychosociales intra et extrahospitalières et joue un rôle dans la formation et l'information en milieu intra et extrahospitalier.

Le CISIH s'adapte à l'évolution de la maladie SIDA et renouvelle ses moyens d'action et de prévention. : la mise en place de traitements précoces et l'association de plusieurs antirétrovirus permet de contrôler l'évolution de la maladie.

EQUIPE DU CISIH DE BORDEAUX

L'équipe se compose de :

~ un coordonnateur médical et administratif

· 2 psychologues dont Mme Jammet

· 4 infirmières techniciennes d'études cliniques qui interviennent dans les services notamment pour les recueils de données

· 2 assistantes socio-éducatives

· une secrétaire médicale

· un pédiatre qui assure la prise en charge et le suivi d'enfant

⁴³ Citation extraite de l'article « Gros plan sur...le CISIH » de Patrick Goyon : Journal d'Information interne du CHU de Bordeaux N° 35- janvier2004-trimestriel.

Les missions du CISIH et la composition de l'équipe du CISIH figurent en Annexe x page x