Memoire Online - Hygiène des mains auprès des infirmiers en activité de soins de Kinshasa

Hygiène des mains auprès des infirmiers en activités des soins
Enquête menée dans quelques hôpitaux de référence de Kinshasa

(*)CEllule pour la Promotion des Pratiques d'HYgiène, Institut Supérieur en Sciences Infirmières (ISSI-CEPPHY)

(**) Sections techniques de laboratoire et Sciences infirmières, Institut Supérieur des Techniques Médicales de Kinshasa

Résumé

Le présent travail a eu pour objectif l'évaluation du niveau d'hygiène des mains et les raisons non observance de cette pratique dans les services de Chirurgie, Pédiatrie et Gynéco-obstétrique de quatre hôpitaux de référence de Kinshasa dans le cadre du projet initié par l'ISSI sur « amélioration de l'hygiène hospitalière et communautaire de Kinshasa et du Bas-Congo », par le mise en place de la CEPPHY. Pour ce faire, 94 infirmiers ont été observés et interviewés suivant le questionnaire préétabli et 44 échantillons ont aussi été prélevés sur les mains et les bagues des infirmiers ayant accepté.

L'analyse a montré qu'au total de 12 services de quatre hôpitaux, 55,3% ont l'eau courante, 71,3% ont des robinets dans les services mais, tous non adaptés ; 74,5% ont des lavabos réservés pour le lavage des mains, aucune poubelle réservée pour recueillir les serviettes à usage unique et 23,4% des services ont des protocoles affichés sur l'hygiène des mains. En outre, seulement 38,3% des infirmiers se lavent les mains (contre 61,7% qui ne se lavent) avant l'administration des soins avec le pain de savon (en brique), 64% et 60% des staphyloccus aureus ont été isolés respectivement sur les mains et sur les bagues de ces infirmiers. La solution hydro-alcoolique est encore méconnaissable dans ces hôpitaux. Pour ces infirmiers, les raisons de non observance sont les suivantes : port de gants (59,6%), négligence et absence de la SHA (57,4%) et la distance au point d'eau (50%).

Sur un total de 94 infirmiers, d'abord, 71,3% sont du sexe féminin, 25,5% sont dans les tranches de 34 ans et de 34 à 38 ans avec un écart-type de 7,6 ans mais (à l'ge > 44 ans, IC à 95%, p0,00) ; 27,7% sont dans la tranche d'ancienneté de 12 à 18 ans avec un écart-type de 6,8 ans ; 48,9% ont un niveau d'instruction A2 ; 83,3% ont suivi une seule fois la formation en hygiène et 30,9% se servent de l'aide pour se verser de l'eau pour le lavage de mains en cas d'usage de la bassine. Ensuite, le statut privé (oil la gestion n'est pas à 100% de l'Etat) est influencé sur les hôpitaux de l'Etat (OR : 6,22 ; IC 95% [1,49-29,89] ; p=0,007) et le niveau A3 (OR : 11,67 ; IC 95% [0,88+331,63] ; p=0,04). Enfin, les infirmiers ont de bonnes connaissances et affichent une bonne attitude sur l'hygiène mais la pratique est mauvaise (IC à 95%, p=0,027).

En conclusion, nos résultats suggèrent qu'à Kinshasa, en dépit des connaissances que les infirmières ont sur l'hygiène des mains, leur niveau de pratique de l'hygiène des mains est défectueux et les bagues constituent un réservoir microbien.

Mots-clés : Hygiène des mains, hôpitaux de référence, Kinshasa. Introduction

Le concept d'hygiène des mains est un processus du traitement des mains par un savon liquide non médicamenteux ou par un produit (savon ou gel ou solution) ayant un spectre d'activité antimicrobien ciblé sur les micro-organismes de la flore cutanée (surtout) transitoire afin de prévenir leur transmission"[1]. L'hygiène des mains est avant tout une politique visant à prévenir l'infection nosocomiale (IN) car, le manuportage est un facteur déterminant dans la transmission de l'IN (50 à 85% des IN sont manuportées). Et c'est un aspect important des précautions « standard » dites jadis universelles. Le lavage des mains, suite aux travaux de Semmelweis, est reconnu depuis plus d'un siècle comme une mesure efficace de prévention des infections. De nombreuses épidémies hospitalières dues à la contamination par les mains traduisent bien son importance [2].

Ainsi, l'hygiène des mains constitue le premier moyen de lutte contre l'IN sur les plans historique et de l'efficacité. C'est la barrière déterminante pour limiter les IN à transmission interpersonnelle. Il doit intervenir chaque fois que des soins sont effectués successivement d'un patient à l'autre. Ceci suppose aussi un effort pour

modifier les habitudes architecturales et mettre à la disposition du personnel, dans chaque chambre, le matériel nécessaire pour la réalisation de l'hygiène des mains [2]. L'émergence des infections du site opératoire et le manque de quasi-totalité des intrants et des moyens dans les hôpitaux pose la problématique l'hygiène des mains en termes apocalyptiques.

Le propre de la main, c'est d'tre souvent sale. La main récolte (abrite une flore transitoire et une flore résidente, en l'absence de lavage des mains, cette flore peut atteindre un stade critique inquiétant) et transmet les germes. Aussi, la main comme le premier instrument du soin, elle touche, intervient, soigne, nettoie. Cette main qui entretient est un vecteur élevé et potentiel de microorganismes, mrme si paradoxalement, c'est bien elle qui secourt ou qui guérit. L'hygiène des mains se fait par lavage (eau+savon) et par friction avec une solution hydro-alcoolique (SHA) [3-4].

Dans cette problématique, les hôpitaux de Kinshasa présentent une dimension tout à fait particulière manquant presque tout (eau courante, savon liquide, robinet, serviette à usage unique, poubelle appropriée, protocoles et la solution hydro-alcoolique).

Cette enqu~te a été menée en vue d'évaluer concrètement le niveau d'hygiène des mains dans les hôpitaux de référence de la ville de Kinshasa en partenariat avec la CEPPHY, projet sur l'amélioration de l'hygiène hospitalière et communautaire de Kinshasa et du Bas-Congo.

La collecte des données était menée par une équipe de deux enquêteurs et entre les mois de novembre 2008 au février 2009. Le travail des enquêteurs consistait à noter le fruit de leur observation et interview, ainsi que les réponses aux questions fournies par les infirmiers rencontrés sur les lieux ciblés suivant un formulaire de collecte préétabli. Cette enqu~te était constituée d'un échantillonnage non probabiliste de convenance de 94 infirmiers et 44 échantillons prélevés sur les mains (pour les enqu~tés ayant accepté pendant qu'ils étaient pr~ts à administrer les soins). Ainsi, les tubes stériles à usage unique, les écouvillons stériles, l'eau physiologique à 0,9%, bon de prélèvement, tampon d'ouate et alcool à 70°, seringues et aiguilles stériles, gants, un stylo, marqueur pour l'identification, cellulose stérile pour s'essuyer les mains et boîte isotherme pour le transport des échantillons ont utilisés.

Pour l'identification des germes, la galerie Api était utilisée car, elle est très performant et très fiable, facile à manipuler et grâce à ses divers caractères biochimiques et elle parvienne à identifier plusieurs microorganismes en 24 heures. Les milieux des cultures utilisés : milieu de transport de type Swabs, milieu d'enrichissement bouillon au Coeur Cervelle, Mac Conkey-gélose, Mannitol Salt Agar (MSA), Trypcase-soja-gélose, Hektoen-gélose et Columbia-gélose. Les analyses ont été effectuées à l'aide du logiciel Excel 2007 et EPI-INFO version 6 et SPSS version 13.0. Les tests de Khi-carré et de Fisher (p bilatérale) ont été appliqués à l'Intervalle de Confiance (IC) de 95%.

1. Profil des hôpitaux et des enquêtés

Au total de 94 infirmiers, 71,3% sont du sexe féminin, 25,5% sont dans les tranches de 34 ans et de 34 à 38 ans avec un écart-type de 7,6 ans mais (à l'ge > 44 ans p=0,00) ; 27,7% sont dans la tranche d'ancienneté de 12 à 18 ans avec un écart-type de 6,8 ans ; 48,9% ont un niveau d'instruction A2, (et pour A 3 à 15,8%, p=0,00) ; 83,3% ont suivi une seule fois la formation en hygiène et 30,9% se servent de l'aide pour se verser de l'eau pour le lavage de mains en cas d'usage de récipient. Au total de

12 services de quatre hôpitaux, 55,3% ont l'eau courante, 71,3% ont des robinets dans les services mais, tous non adaptés ; 74,5% ont des lavabos réservés pour le lavage des mains, aucune poubelle réservée pour recueillir les serviettes et 23,4% ont des protocoles affichés sur l'hygiène des mains.

2. Pratique de l'hygi~ne des mains

Tableau I : Répartition des effectifs pratiquant et définissant de l'hygi~ne des mains

41	43,6
38	40,4
37	39,4
33	35,1
31	33,0
26	27,7

Tableau IV : Corrélation entre niveau de connaissances, attitude et pratique (n=94)

*NIVEAU*	*ATTITUDE*	*PRATIQUE*
*CONNAISSANCES*	0,142	0,001
	(p=0,171)	(p=0,989)
*ATTITUDE*	1	0,228
		(p=0,027)

Tableau V : Répartition des germes isolés sur les
mains (pulpes des doigts) des enquêtés (n=25)

*GERMES*	*Fce*	%
Staphylococcus aureus	16	64
Staphylococcus epidermidis	10	40
Candida albicans	10	40
Alcaligenes Spp	9	36
Klebsiella pneumonae	9	36
Micrococcus Spp	9	36
Staphylococcus saprophyticus	8	32
Moraxella Spp	8	32
Staphylococcus hominis	7	28
Bordetella Spp	7	28
Enterobater cloacae	6	24
Shigella Spp	6	24
Flavimonas oryzila	4	16
Senatia	4	16
Kocuria varians	3	12
Germes non identifiés	3	12
Culture stérile	2	8

Tableau VI : Répartition des germes isolés sur les
mains (anneaux et alliances) des enquêtés (n=20)

*GERMES*	*Fce*	%
Staphylococcus aureus	12	60
Candida albicans	8	40
Klebsiella pneumonae	7	35
Micrococcus Spp	7	35
Staphylococcus saprophyticus	6	30
Moraxella Spp	6	30
Bordetella Spp	5	25
Enterobater cloacae	5	25
Shigella Spp	5	25
Flavimonas oryzila	4	20
Senatia	3	15
Kocuria varians	2	10
Germes non identifiés	2	10
Culture stérile	1	5

Cette enquête a montre que le sexe feminin est plus represente avec 67 infirmiers soit 71,3%. Les autres auteurs avaient trouve 51% de sexe feminin dans leur etude [5]. Cette realite atteste que la profession infirmière est à predominance feminine. Par ailleurs, un auteur a trouve le contraire soit 66% du sexe masculin. L'étude de ce dernier a concerné l'ensemble de tous les professionnels de sante [6]. Les tranches d'Kge les plus dominantes sont celles allant de moins de 34 ans et de 34 à 38 ans soit 25,5% avec une moyenne de 38 + 7,6 ans. Ces resultats montrent que leur personnel est apte à pratiquer l'hygiène car, l'hygiène reste l'affaire de tous et à tout âge.

Pour l'ancienneté, la tranche de 12 à 18 ans avec 27,7% est plus importante avec une moyenne de 11 + 6,8 ans. Il y a eu aussi une prédominance du niveau d'instruction A2 avec 46 cas soit 48,9%. Alors que d'autres auteurs ont trouvé la tranche d'anciennete de 0 à 10 ans avec 45% [5].

En plus, ces mêmes auteurs ont trouve dans leur etude que 35% des infirmiers sont du niveau A1. Cela s'explique par le fait que ces hôpitaux prefèrent les A2 pour de raison d'efficience-efficacite.

Il apparaît que 78 infirmiers soit 83,3% n'ont pas suivi une formation sur l'hygiène. Et 19 professionnels de santé sur 29 soit 65,5% n'ont pas suivi un cours sur l'hygiène hospitalière [6]. Or, la formation de base ne suffit pas car, les effectifs dans les auditoires ne facilitent ni l'assimilation ni la pratique d'hygiène surtout qu'il n'y a pas un cours d'hygiène dans le programme du niveau A1 alors que la formation continue permet d'améliorer [3]. Nous avons constate que 56 sujets soit 59,6% affirment que le port de gants les dispense du lavage de mains. Cependant, le port de gants n'exclut pas le lavage de mains car, les gants protègent le soignant et aussi les patients [3].

Dans notre etude, voici les raisons de non observance de lavage des mains envoquees par les infirmiers. : la distance avec 50% des cas, la fatigue avec 33,0%, l'oubli avec 35,1%, la negligence avec 57,4%, le manque de motivation materiel avec 40,4% et le manque de la volonte avec 43,6%. Tandisque les facteurs influençant sur le respect des règles d'hygiène recommandees pour les mains sont nombreux, à savoir [3] :

Facteurs de risque observes induisant un respect insuffisant des règles : travailler dans une situation de surcharge en soins, travailler en semaine (par rapport au week-end), porter des tabliers/des gants, presence de robinet automatique, sous-effectifs (rapport patients/soignants trop eleve), multiplication des opportunités à l'hygiène des mains, ~tre médecin (par rapport aux infirmiers).

Facteurs evoques par les soignants : les lavabos mal places ou insuffisants ; manque de savon, de serviettes ; besoins des patients consideres comme prioritaires, interference dans la relation entre le patient et le soignant, manque de connaissances des recommandations et des protocoles, oubli, pas de modèle parmi les collègues ou les superieurs, scepticisme quant à l'efficacité de l'hygiène des mains, desaccord avec les recommandations, manque d'informations scientifiques démontrant le lien entre l'amélioration de l'hygiène des mains et la réduction des infections liees aux soins.

Obstacles supplémentaires à l'hygiène des mains tels qu'ils sont perçus : participation insuffisante à la promotion de l'hygiène des mains sur les plans individuel et institutionnel, priorite insuffisante donnee par l'institution jà l'hygiène des mains, sanctions administratives insuffisantes à l'encontre de ceux qui ne respectent pas les règles, absence de recompenses pour ceux qui les appliquent et l'institution dans son ensemble ne prte pas suffisamment d'attention à la sécurité. Il a constate que les facteurs humains qui influencent la pratique de l'hygiène des mains touchent 47% des infirmiers [8].

En pratique, 36 infirmiers soit 38,3% ne se lavent pas les mains avant l'administration de soins. Celui-ci a constate que 40%, 66,6% et 66,6% respectent cette pratique de lavage des mains entre deux patients respectivement au

Centre Médical de la Mongala, Centre Hospitalier Monkole et au Centre Médical de Kinshasa [8]. Il a été relevé que 23,1% se lavent les mains après les soins. Cette différence est due à la politique de chaque institution [9].

Pour promouvoir une hygiène des mains efficace, il est essentiel de mettre à la disposition des soignants des SHA, en particulier dans les endroits où il n'y a pas d'eau courante. L'introduction de ce type de produits a eu pour résultat d'améliorer le respect des règles d'hygiène chez les soignants et a diminué le nombre des infections liées aux soins [7]. Et en mettant en place des programmes de prévention, on pouvait éviter 30% de ces infections. En organisation une campagne sur l'hygiène des mains, les consommations de SHA et de savon ont augmenté de 56% et 24% respectivement, et le taux d'attaque des MRSA acquis à l'hôpital a chuté de 36% pour revenir à des taux similaires à ceux observés en 2001[10].

Cette enqu6te a révélé qu'un hôpital ne dispose la SHA alors que les résultats de son utilisation ont prouvé un très bon rapport efficacité/efficience. Le recours très fréquent au lavage des mains est un facteur important d'irritation cutanée (25% de mauvaise tolérance cutanée). Pour eux, l'utilisation de SHA améliore autant la sécheresse cutanée mesurée objectivement [10].

Nous avons aussi trouvé que 45,7% des infirmiers utilisent le savon en brique. 61,7% sèchent les mains après lavage par frottement avec 43,6% cas sur une serviette collective à usage multiple. Et 73% utilisent l'essuie-main pour sécher les mains. Un sérieux problème dans ces hôpitaux [5]. Si 67% présument que l'hygiène des mains est synonyme au lavage de mains, ils ont trouvé que 78% des infirmiers ont des connaissances sur la différence entre le lavage des mains et la désinfection des mains [5].

Les études récentes rapportent une amélioration significative, grIce à l'instauration de cette technique (SHA), de l'observance de l'hygiène des mains et même la diminution concomitante de l'incidence des IN et des bactéries multi-résistantes [11].

Les hôpitaux avec statut privé et le niveau d'instruction A3 influencent respectivement le niveau de connaissances avec p=0,01 et 0,02. Les services influencent le niveau d'attitudes avec p0,02. Il n'y a aucune influence des services quand bien mrme qu'il a travaillé avec les services suivants : salle d'observation, dispensaire, bloc opératoire, soins intensifs pédiatrique, hospitalisation pédiatrique, maternité, médecine interne, réa-urgence [8]. Même dans les unités de soins intensifs et réanimation les mieux dotées, 25 % des patients admis contractent des infections liées aux soins.

La fréquence élevée des infections liées aux soins dans les pays en développement est expliquée par l'état de santé précaire de la population, le manque de ressources humaines et techniques. Bien que les estimations sur les infections liées aux soins évitables varient, elles pourraient atteindre voire dépasser une proportion de 40% dans les pays en développement [7].

L'indicateur «SHA»a permet donc d'accompagner et d'inciter à l'usage des produits. Les équipes opérationnelles d'hygiène hospitalière (comités d'hygiène) doivent coordonner les grandes actions de mise en place de ces produits dont l'usage est encore relativement nouveau même si les premières SHA sont apparues en France au début des années 80. Ces actions reposent sur : l'importance de la tolérance conditionnant l'acceptabilité et donc l'observance de la technique ; la surveillance des phénomènes d'intolérance éventuelle aux produits en lien avec la médecine de travail ; la formation des professionnels sur le bénéfice de l'utilisation (rapidité, M efficacité, tolérance ) et le bon usage des produits [10]. Il y a plus de 150 ans, Ignace Philip Semmelweiss avait montré à Vienne que la désinfection des mains par une solution de chlorure de chaux permettait de réduire la mortalité par fièvre puerpérale. Depuis cette époque, plusieurs autres publications ont confirmé le rôle majeur de l'hygiène des mains dans la prévention des infections liées aux soins [12].

En l'absence de souillures visibles des mains par les liquides biologiques, la SHA est préférable à l'eau et au savon (liquide) car, le pain de savon ou savon en brique sèche la peau, se craquèle et devient ainsi « des niches » à germes) du fait de leur efficacité supérieure, de leur meilleure tolérance cutanée et de leur facilité d'utilisation [13, 14].

Le niveau de connaissances de l'hygiène des mains a évalué directement et 78% avaient de bonnes connaissances [5]. Le niveau de pratique de lavage de mains est en moyenne de 57,5% chez les infirmiers [8].

Les hôpitaux avec statut privé et le niveau d'instruction A3 influencent respectivement le niveau de pratique avec p=0,007 et 0,04. Aucune école ne forme encore des infirmiers de ce niveau A3. Et une remise à niveau est préconisée à cette catégorie du personnel pour l'amélioration de leur pratique. La tranche d'ges de plus de 44 ans ainsi que la tranche d'ancienneté de plus de 18 ans influencent très significativement le niveau de pratique avec p0,00. Le niveau d'attitude est significativement lié au niveau de pratique avec un p=0,027. Cet état des choses reflètent la réalité des congolais, c-à-d ils ont beaucoup de connaissances sur bien des domaines entre autre l'hygiène des mains mais, ils affichent une mauvaise attitude et pratique. Bref, ils sont plus théoriques que pratiques. Même dans la formation infirmière, il y a plus de temps consacré à la théorie que de pratique.

Le staphylococcus aureus est le germe le plus isolé avec
64% et 60% sur les pulpes des doigts et les bagues des
soignants. En plus de cela, certains germes isolés ont un

habitat oro-fécal. Le port de bijoux ou anneaux au niveau de doigts constituent un réservoir. D'où, il doit rtre En comparant les différents germes trouvés par les autres auteurs, la réalité est que les soignants avec des mains souillées vont aussi contaminer les poignées de porte et ils sont responsables des infections croisées. Aucun hôpital ne dispose un comité d'hygiène fonctionnel et dynamique.

Conclusion

L'homme reste le réservoir de germes le plus important, naturellement colonisé par une grande quantité des micro-organismes, le corps humain est colonisé par 10⁵ milliards de bactéries dans le tube digestif, 10³ milliards sur la peau, sans compter les champignons et les virus. Donc, l'homme porte, cultive, essaime et transmet. D'où l'importance primordiale de l'hygiène des mains effectuée selon une technique correcte pour réduire le manuportage [4].

Bien que les hôpitaux mettent en place des stratégies de lutte contre les infections nosocomiales, certaines difficultés persistent. Bon sens, créativité et volonté de changement, associés à des moyens financiers et humains, seront les atouts primordiaux pour mener des actions efficaces dont le résultat correspondra à une assurance-qualité pour rompre le maillon de transmission des maladies transmises par le manque d'observation des règles élémentaires d'hygiène.

Au terme de nos analyses, nos résultats suggèrent qu'à Kinshasa, en dépit des connaissances que les infirmières ont sur l'hygiène des mains, leur niveau de pratique de l'hygiène des mains est défectueux. Les alliances constituent un réservoir des germes (le portebijoux semble salutaire). Nous espérons mener ultérieurement une enquête auprès de ces même infirmiers après une série d'actions mises en place par la CEPPHY à savoir : la formation, mise sur pied des protocoles, le matériel (savon, SHA, serviette à usage unique, citerne d'eau) pour améliorer cette pratique de l'hygiène des mains.

Notre étude est loin d'tre exhaustive car, elle n'a pas abordé tous les aspects de l'hygiène des mains en milieu hospitalier. Nous n'avons pas enqu~té dans tous les services. Cette étude préliminaire a néanmoins mis en exergue des points défaillants dans le respect des normes des précautions dites « standard » dans les hôpitaux de référence et elle suscite une attention auprès des décideurs en vue d'une amélioration.

Bibliographie

0 1		2
Se débarrasser de tout bijou et ouvrir le robinet	Mouiller les mains sous l'eau courante jusqu'au poignet	Prendre une dose de savon liquide au distributeur
3 4		5
Frotter paume gauche contre paume droite	Frotter dos (main droite) contre paume (main opposée) et vice versa	Frotter les doigts entrelacés (espaces interdigitaux)
6	7	8
Frotter dos des doigts dans la paume opposée	Frotter pouce et pulpes des doigts par rotation contre paume opposée	Frotter le rebord cubital contre paume, vice versa puis les poignets
9 10		11
Rincer abondamment à l'eau les doigts au dessus des poignets.	Rincer abondamment à l'eau les poignets.	Sécher avec serviette à usage unique par tamponnement
12 13		14
Fermer robinet avec dernière serviette	Jeter à la serviette dans poubelle	Vous avez des mains propres

PROTOCOLE DE FRICTION OU DÉSINFECTION DES MAINS AVAC SOLUTION HYDRO-ALCOOLIQUE

		0		1			2
Déposer 3 ml de SHA sur la paume de la main			Frotter la paume droite contre la paume gauche		Paume de la main gauche sur le dos de la main droite et vice versa

3			4
Doigts entrelacés (Friction des espaces interdigitaux			Dos des doigts contre paume opposée avec les doigts emboités		Friction en rotation du pouce droit enchâssé dans la paume gauche et vice versa
	6'		6''			7
Friction en rotation avec les doigts Friction en rotation avec les doigts Friction du poignet droit et gauche joints sur la paume gauche joints sur la paume droite par des mouvements de rotation