IV. 2. Diagnostic chez les femmes enceintes
Le diagnostic premier établi jusqu'à
ce jour par des examens effectué à la naissance s'est
modifié en raison de techniques nouvelles permettant un dépistage
in utero de l'infection. L'objectif majeur est de ne pas proposer des
interruptions de grossesse, des avortements et de mettre en oeuvre un
traitement des foetus infectés avant la naissance. Ce diagnostic repose
sur trois éléments : l'échographie,
l'amniocentèse et la ponction du sang foetal.²²
- L'échographie ²²
L'anomalie détectées sont graves ;
dilatation vestibulaire, bilatérale et symétrique, calcifications
intracrâniennes, hyperdensités hépatiques et
hépatomégalie, épaississement placentaire, ascite,
épanchements pleuraux et péricardiques.
- L'amniocentèse et ponction de sang foetale
²²
Cette méthode est réalisée sous
contrôle échographique. La ponction de sang foetal n'est possible
qu'à partir de la vingtième semaine de la grossesse. Avant cet
âge, l'immaturité du système immunitaire foetal augmente le
risque de faux négatif. Un délai de 1 mois entre la date
présumée de l'infestation et la ponction de sang de cordon doit
être recommandé. Les signes généraux d'infection
foetale sont : un syndrome hématologique, associant une
hyperleucocytose avec éosinophilie, et une thrombopénie.
CINQUIEME PARTIE: TRAITEMENT ET PROPHILAXIE
I. Traitement
Les différents schémas de traitement de la
toxoplasmose reposent sur un nombre très limitéde
médicaments. Les médicaments reconnus actifs se regroupent en
deux grandes familles: les inhibiteurs de la synthèse de l'acide folique
et les macrolides. Ces médicaments ne sont actifs que sur les
tachyzoïtes et sont sans effet sur les kystes. Le traitement consiste
à utiliser différents type de molécules ; inhibiteurs
de la synthèse de l'acide folique, les macrolides et l'atovaquone.
Les inhibiteurs de la synthese de l'acide folique comprennent
les inhibiteurs de la déhydrofolate réductase (DHFR) et les
sulfamides. Cesmédicaments ont un effet antiparasitaire puissant mais ne
sont pas dénués d'effetsindésirables car ils agissent
également sur la synthèse de l'acide folique de l'hôte.
Parmi les inhibiteurs de la DHFR, l'un des plus actifs est la
pyriméthamine, qui a un effet parasiticide sur les tachyzoïtes de
T. gondiià de très faibles concentrations. Le
triméthoprime(composant du cotrimoxazole) est également actif sur
T. gondii, mais à des concentrations 100 fois plus
élevées que la pyriméthamine. Ces médicaments
diffusent bien dans l'organisme, avec cependant un temps de latence pour la
pyriméthamine (ce qui impose l'utilisation d'une dose de charge) et
franchissent le placenta. Chez l'animal, un effet tératogène a
été rapporté lors de l'administration de fortes doses en
début de gestation, contre-indiquant leur utilisation chez la femme au
cours du
premier trimestre de la grossesse.²
De nombreux sulfamides sont actifs sur T. gondiiet
leur choix est surtout orienté par leur pharmacocinétique. La
sulfadiazine et le sulfaméthoxazole ont des demi-vies courtes (10-12
heures) et leur administration doit être quotidienne ; la sulfadoxine est
un sulfamide retard, moins actif que la sulfadiazine mais dont
l'administration peut être hebdomadaire. Les sulfamides diffusent bien
dans l'organisme et franchissent la barrière placentaire.²
L'association d'un inhibiteur de la DHFR et d'un sulfamide est
remarquablement synergique sur T. gondiipar un effet «en
cascade» sur deux enzymes essentiels au métabolisme de l'acide
folique du parasite. Parmi les associations les plus actives, figurent
pyriméthaminesulfadiazine, pyriméthamine + sulfadoxine (effet
retard), et triméthoprime + sulfaméthoxazole. Ces associations
sont utilisées en priorité pour le traitement et la prophylaxie
secondaire des formes graves de toxoplasmose. Elles sont efficaces, mais
fréquemment responsables d'effets indésirables
hématologiques (neutropénie, thrombopénie, justifiant
l'administration systématique d'acide folinique) et/ou de signes
d'intolérance cutanées, parfois graves (épidermolyse,
syndrome de Lyell).²
Les macrolides sont les antibiotiques sont actifs sur T.
gondiimais leur effet est uniquement parasitostatique et ne s'observe
qu'à des concentrations élevées. Or, aussi bien chez
l'adulte que chez le foetus, ces concentrations ne sont atteintes que dans
certains tissus, comme le foie, le poumon mais pas dans le cerveau ou l'oeil,
ce qui limite considérablement leur intérêt dans le
traitement des formes graves de toxoplasmose. Par contre, les macrolides se
concentrent bien dans le placenta et pourraient permettent de réduire la
transmission materno-foetale du parasite.²
La spiramycine est le principal macrolide utilisé dans
le traitement de la toxoplasmose acquise et en cours de grossesse. Les autres
macrolides comme la roxithromycine, l'azithromycine ou la clarithromycine ont
des caractéristiques pharmacocinétiques plus favorables
(meilleures concentrations tissulaires) mais sont encore contre-indiqués
chez la femme enceinte. Les kétolides, nouvelle famille de
médicaments apparentés aux macrolides, sont efficaces dans la
toxoplasmose expérimentale animale mais n'ont pas encore
été utilisés chez l'homme. La clindamycine (famille des
lincosamides) a des caractéristiques pharmacologiques voisines de celles
des macrolides ; elle est habituellement utilisée en association avec la
pyriméthamine dans le traitement des toxoplasmoses
cérébrales (traitement de deuxième intention) ou
oculaires. ²
Les macrolides et médicaments apparentés sont
généralement bien tolérés ; des intolérances
digestives, parfois graves, sont observées avec la
clindamycine.²
| 
