Memoire Online - Déterminants de l'utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide à longue durée d'action (milda) dans le district de santé de la Mifi

DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MOUSTIQUAIRE
IMPREGNEE D'INSECTICIDE A LONGUE DUREE D'ACTION
(MILDA) DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI

Mémoire présenté en vue de l'obtention du diplôme
de Master Professionnel en Epidémiologie et Santé Publique.

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TABLE DES MATIERES

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3.8 Utilisation de la MILDA, Incidence de la fièvre et Itinéraires Thérapeutiques 49

Annexe I : Lettre Académique adressée au CSSD en vue de l'obtention de l'Autorisation

Annexe IV : Notices de Consentement Eclairé utilisée pendant la collecte des données 72

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DEDICACE

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REMERCIEMENTS

La réalisation de ce travail de thèse depuis la rédaction de protocole jusqu'à la rédaction du mémoire a bénéficié du soutient financier et psychologique de plusieurs personnes donc je leur suis redevable. Je leur exprime ici toute ma gratitude et ma reconnaissance. Cette gratitude s'adresse aussi particulièrement à :

A Dieu tout puissant pour les nombreuses grâces donc j'ai bénéficié et qui m'ont permis de mener à bien ce travail.

Au Docteur SIMO Gustave pour son encadrement, son suivi, ses conseils et orientation.

Au Docteur ZAMBOU Benjamain qui en plus de nous avoir dispensé les cours théoriques a consacré une grande partie de son temps à m'encadrer durant le stage de master II. Le succès de ce travail est également le résultat de sa rigueur dans la direction de ce mémoire, de ses nombreux conseils, et sa revu critique.

Au Docteur SANOU Martin qui malgré ses multiples occupations a pu trouver du temps pour me fournir un suivi académique et aussi une orientation quant aux les perspectives et opportunités sur le plan professionnel.

A tous les enseignants du Département des Sciences Biomédicales de la Faculté des Sciences de l'université de Dschang qui depuis la première année consacrent leur précieux temps à nous dispenser des cours théorique et à nous orienter.

A M. ABOMABO Moise, Mme TUEKAM Elizabeth et Mme WANDJI Françoise en souvenir des moments agréables passés au jour le jour auprès de vous pendant notre stage à l'URLP Ouest.

A tout étudiant du département des Sciences biomédicales de l'université de Dschang en particulier mes promotionnaires pour leur engagement lors des travaux d'équipe.

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LISTE DES SIGLES ET ABREVIATIONS

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LISTE DES FIGURES

Figure 11 : Taux d'utilisation des la MILDA chez les femmes enceintes par aires de

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LISTE DES TABLEAUX

Tableau IX : Couverture en MILDA chez les femmes enceintes et les moins de 5 ans 42

Tableau XIII : Taux d'utilisation de la MILDA chez les moins de 5 ans par aire de santé 45

Tableau XIV : Taux d'utilisation d'autres status matrimoniaux par rapport au Célibataires 46

Tableau XV : Taux d'utilisation de la MILDA/Profession du chef de ménage 47

Tableau XVI : Maison plafonnées et possédants des fenêtres couverts par des grillages 47

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RESUME

Le paludisme reste la maladie infectieuse la plus répandu dans le monde avec des coûts humain et socioéconomiques considérables. L'efficacité de la lutte contre cette maladie repose sur les outils de prévention notamment la Moustiquaire Imprégnée à Longue Durée d'Action (MILDA). L'objectif de cette étude consistait à identifier les déterminants de l'utilisation de la MILDA dans le District de Santé (D.S) de la Mifi, Ouest Cameroun. Cette étude transversale descriptive et analytique s'est déroulée de janvier à avril 2014 dans sept aires de santé. Les données collectées lors d'une interview en face à face à l'aide d'un questionnaire standard auprès des ménages fut saisie et l'analysées grâce au logiciel Epi Info version 3.5.3 et Excel.

Des 317 ménages interrogés, l'âge moyen des participants était 33,23 (SD=10.80) ans avec une prédominance féminine (85.2%). Le D.S enregistre une couverture moyenne de 1 MILDA pour 3,3 personnes (inférieur aux recommandations de l'OMS) suivi d'un faible taux d'utilisation (78%). Dans les ménages ayant un enfant de 0 à 5 ans le taux d'utilisation (TU) augment de 1,3%. Par rapport à l'habitat, la présence de plafond dans certains ménage diminue le TU de 2,5% tandis que la présence de gites larvaires augmente celui-ci de 16,6% (P-value=0.03). En saison sèche, 86,8% (n=207/239) des participants dorment peu sous la MILDA ; les raison étant : la chaleur (57,60%), la diminution du flux de moustique (39,90%) et le fait que la MILDA soit étouffante (2,5%).

L'utilisation correcte de la MILDA par les populations repose sur une approche communicationnelle méthodique ciblant les communautés. Dans un contexte de situation endémique, les axes stratégiques de communication et de promotion de la MILDA, de sensibilisation sur l'hygiène environnementale, sur la voie de transmission de paludisme serraient des atouts pour un contrôle et une diminution significative de la morbidité et mortalité liées à cette pathologie.

Mots clés : Déterminants, Moustiquaire Imprégnée d'Insecticide à Longue Durée d'Action, Paludisme, Cameroun.

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ABSTRACT

Malaria remains the most widely spread infectious disease with important human and socioeconomic costs. Effective fight against this disease relies on preventive tools particularly the Long Lasting Impregnated Bed Net (LLIBN). This study aimed at identifying the determinants of LLIBN in the Mifi health district located in the western region; Cameroon. This cross sectional descriptive and analytic study took place in seven health areas from January to April 2014. The data collected during a face to face interview via a standard household questionnaire was entered and analysed with the help of EPI- Info software version 3.5.3 and Excel.

Out of the 317 households surveyed, the average age of participants was 33.23 (SD = 10.80) years with a female predominance (85.2 %). The health district has an average coverage of 1 LLIBN for 3.3 people (far below the WHO recommendations) followed by a low utilization rate (78%). The presence of a child 0-5 years increased the utilization rate (UR) by 1.3%. Concerning households caracteristics, the presence of ceiling in some household decreases the UR 2.5% while the presence of vector breeding sites led to its increase by 16.6 % (P-value = 0.03). During the dry season, 86 8% (n=207/239) of participants sleep little under LLIBN; various reasons being: excessive heat (57.60 %), decreased mosquito density (39, 90%) and the fact that LLIBN are suffocating (2.5%).

The proper use of LLIBN by the local population relies on a systematic communicative approach targeting communities. In a context of endemic setting, the strategic lines of IBN promotion, communication and promotion of LLIBN, education on environmental hygiene and malaria transmission cycle remain key points for the control and the reduction of morbidity and mortality associated to this illness.

Key words: Determinants, Long Lasting Impregnated Bed Net, Malaria, Cameroon.

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Le paludisme, maladie causée par un hématozoaire du genre Plasmodium constitue un problème majeur de santé publique dont près de 50% de la population mondiale est à risque (WHO, 2013). On enregistre chaque année 300-500 million de nouveaux cas avec environ 1,5 à 2,7 millions de décès parmi lesquels 1 million d'enfants de moins de 5 ans (Akilimali, 2008). Près de 90% de ces cas de paludisme surviennent en Afrique subsaharienne et concernent principalement les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans (WHO, 2004).

Au Cameroun, tous les habitants sont exposés à cette maladie qui contribue à 40-45% des consultations médicales, 46% de toutes les admissions à l'hôpital, 30% à 35% des décès chez les adultes, 40% de la morbidité des enfants de moins de 5 ans, 11% de morbidité chez les femmes enceintes et 17,55% de la mortalité totale dans les formations sanitaires. De tous les décès dus au paludisme, la proportion d'enfants de moins de 5 ans est estimée à 62%. La maladie consomme également à elle seule 40% du budget des ménages alloué à la santé (PNLP, 2011, 2012). Le paludisme constitue non seulement un frein au développement sanitaire des pays atteints, mais aussi économique car un déficit de croissance annuelle pouvant atteindre 1,3% dans certains pays du continent Africain est attribuable au paludisme. De plus, la perte de productivité qu'on impute au paludisme coûte aux pays africains quelque 12 milliards de dollars US par an (Banque Mondiale, 2009).

La mise en oeuvre de stratégies de lutte efficaces et pérennes s'avère donc impératif afin de réduire le poids sanitaire et économique attribuable à cette maladie. Cette lutte s'appui sur 2 principales axes : la prévention et la prise en charge.

La prise en charge s'effectue à base d'antipaludiques adaptés selon la gravité du cas et l'âge. La prévention quand à elle fait appel au traitement préventif intermittent (TPI) administré aux femmes enceintes et surtout l'empêchement du contact homme-vecteur par l'intermédiaire de la Moustiquaire Imprégnée à Longue Durée d'Action (MILDA) (PSNLP, 2011).

Cependant cette outil qui pourtant demeure l'une des armes les plus efficaces dans la lutte contre le paludisme en Afrique subsaharienne, compte tenu de son caractère endémique, connait des difficultés quant à son utilisation. Le type de logement, le niveau d'éducation, la perception sur le paludisme et la MILDA, la taille du ménage, la profession, la tranche d'âge de personnes dans le

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ménage ainsi que les caractéristiques de l'environnement ont été identifiés comme des potentiels facteurs pouvant entraver l'usage correcte de la moustiquaire (Viviane et al., 2012). Ainsi, la conception de cette étude part de l'hypothèse selon laquelle l'utilisation de la MILDA est liée à plusieurs déterminants (socioéconomiques, environnementaux...).

L'objectif général de cette étude était d'identifier les différents déterminants de l'utilisation de la MILDA dans le district de santé de la MIFI. Pour ce faire, les objectifs spécifiques consistaient à :

? Identifier les facteurs liés au type d'habitat et à l'environnement pouvant influencer

? Déterminer l'incidence du paludisme les trois mois précédant l'enquête et identifier les itinéraires

Cette enquête de ménage a pour perspective de fournir des informations nécessaires à la planification et mise en oeuvre des interventions efficaces visant à accroitre l'adhésion à la MILDA afin de réduire l'impact du paludisme et par conséquent contribuer suffisamment à l'atteinte des OMD 4, 5, 6 et partiellement à d'autres OMD.

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Le paludisme est une maladie parasitaire endémo-épidémique, due à des hématozoaires (Plasmodium) inoculés dans le sang de l'homme par la piqûre des moustiques femelles (Anopheles) et se manifestant par des accès de fièvre intermittents (Allassane, 2013). Le paludisme met en jeu trois acteurs : un parasite (protozoaire), un vecteur (le moustique anophèle) et un réservoir (l'homme).

1. Revue de la liitérature

1.1 Aperçu sur la MILDA

Les MILDA sont des outils fabriqués à partir de matériaux synthétiques tels que le polyester ou polythène. Les fibres sont imbibées d'insecticide ou cette dernière est incorporée dans les fibres durant le processus de fabrication. Selon l'OMS, une MILDA doit retenir son efficacité biologique sans ré-imprégnation après au moins 20 lavages standard dans des conditions de laboratoire et pendant 3 ans dans des conditions de terrain.

1.1.2 Modes d'action de la MILDA.

Les Moustiquaires agissent comme une barrière physique pour empêcher les moustiques vecteurs d'accéder aux usagers servant ainsi de protection individuel contre les personnes qui en font usage. Les différents insecticides utilisés pour imprégner les moustiquaires possèdent une action excito-répulsif qui ajoute une barrière chimique, augmentant ainsi l'efficacité protective de la MILDA. En réduisant la densité vectorielle, les MILDA utilisées par la majorité de la population cible offrent une protection totale de la communauté y inclus ceux qui ne s'en servent pas (Binka et al., 1998 ; Hawley et al., 2003).

1.1.3 Impactes sur des maladies autres que le paludisme.

Il a été prouvé dans de nombreuses études que la MILDA est efficace sur des vecteurs impliqués dans la transmission d'autres pathologies tels que la leishmaniose (Reyburn et al., 2000), l'encéphalite Japonaise (Dapeng et al., 1994), la filariose lymphatique et la maladie de Chagas (Fumiya et al., 2001). Les MILDA protègent aussi contre les nuisances des moustiques, tuent les poux et les punaises ce qui pourrait considérablement contribuer à son acceptation (Sampath et al., 1998).

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1.1.4 Types d'insecticides et effets secondaires

La WHOPES (World Health Organisation Pesticide Evaluation Scheme), organe chargée de l'évaluation et de la certification des produits devant être utilisés dans la lutte anti-vectorielle a approuvée plusieurs insecticides parmi lesquels l'Alpha-cyperméthrin, la Deltaméthrin et la Lambda-cyhalothrin qui sont utilisées lors du processus d'imprégnation de la MILDA à l'usine de fabrication. Ces produits quoique bénéfiques compte tenu du fait qu'ils augmentent l'efficacité de la MILDA ne sont pas sans conséquences sur la santé des utilisateurs car elles peuvent causer des allergies respiratoire une fois inhalé par certaines personnes présentant une hypersensibilité ou des allergies topiques se manifestant par des urticaires et un prurit (Philip, 2007).

1.2 Parasites du paludisme.

Sur les 123 espèces du genre Plasmodium répertoriées, cinq sont pathogènes pour l'homme.

L'infection à P. falciparum est localisée dans les climats tropicaux africains, asiatiques, sud-américains et océaniques. P. falciparum (Welch, 1897) est dotée d'un antigène HRP2 (Histidin Rich Protein 2), d'une enzyme spécifique isomère de la Lactate Déshydrogénase (pLDH). La proportion des globules rouges infectés (parasitémie) est supérieure à 5 %. Des possibilités d'infections multiples sont envisageables. La taille et la forme des globules rouges parasités sont normales. Les anneaux sont présents dans le sang périphérique (Dembo et al., 2006). En plus d'être la plus dominante en Afrique, c'est l'espèce la plus pathogène responsable d'environ 80 % de tous les

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Plasmodium vivax (Grassi & Felleti, 1890) possède une enzyme spécifique et non spécifique, isomère de la Lactate Déshydrogénase (LDH). La parasitémie est comprise entre 2 et 5 % des globules rouges. Les globules rouges parasités sont 2 fois plus larges que les normaux avec une forme ovale. Les anneaux occupent tout le cytoplasme du globule rouge et sont visibles (Garcia, 2007). Cette espèce se trouve en Asie du Sud-Est, Amérique du Sud, Océanie et par conséquent n'a pas encore été identifié au Cameroun. Il existe quelques foyers en Afrique de l'Est et en Afrique Subsaharienne.

Plasmodium ovale (Stephens, 1922) a une enzyme isomère de la LDH commune aux quatre autres espèces. La parasitémie excède en général rarement 2 %. La majorité (60 %) des globules rouges parasités sont large et ovale tandis que 20 % ont des formes irrégulières. Les mérozoïtes en rosette, occupent trois-quarts du volume des globules rouges (Garcia, 2007). L'espèce est surtout présente en zone intertropicale africaine.

Plasmodium malariae (Laveran, 1881) possède l'enzyme LDH commune aux autres espèces.

La parasitémie est inférieure à 2 %. Les globules rouges parasités ont une forme normale, mais sont souvent de petite taille. Les mérozoïtes en rosette occupent toute la surface du globule rouge avec au centre un pigment marron-vert bien visible (Garcia, 2007). Elle est inégalement répartie dans le monde.

Plasmodium knowlesi (Sinton & Mulligan, 1932) est le 5ème parasite du paludisme chez l'homme (Figtree et al., 2010) . Elle possède la pLDH (Cutchan et al., 2008). La parasitémie est souvent supérieure à 5 000 parasites/ìl de sang (<2 %) et à les mêmes caractéristiques que P. malariae (Singh & Daneshvar, 2010). Elle est présente dans le Sud-Est de l'Asie.

1.3 Cycle biologique des plasmodies

Tous les plasmodies possèdent des cycles biologiques similaires composés de deux phases. La première phase de développement du Plasmodium dite sexuée ou sporogonie se déroule chez le moustique (hôte définitif) et la seconde dite asexuée ou schizogonie a lieu chez l'homme considéré

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1.3.1. Cycle du Plasmodium chez le moustique (phase sexuée ou sporogonie)

A la suite d'un repas sanguin sur un sujet infecté, l'anophèle femelle aspire les gamétocytes mâles et femelles (Figure 1). Une fois dans l'estomac du moustique, ils se différencient en gamètes. Le gamète mâle subit plusieurs divisions nucléaires fournissant huit microgamètes flagellés. Ceux-ci fécondent le gamète femelle donnant un zygote appelé ookinète.

L'ookinète traverse la membrane intestinale, s'enkyste puis se transforme en oocyste tirant son nutriment dans l'hémolymphe (Mack & Vanderberg, 2010). Cette brève étape diploïde s'achève par une division méiotique et est suivie par plusieurs milliers de mitoses qui conduisent au développement de sporozoïtes. Ces éléments mobiles et haploïdes libérés par l'éclatement de l'oocyste migrent à travers l'hémolymphe, vers les glandes salivaires du moustique. La reproduction sexuée du parasite chez l'anophèle constitue une étape obligatoire du cycle biologique du parasite et contribue à la diversité génétique des populations de P. falciparum. La durée de ce cycle varie de 10 à 12 jours, en fonction de la température extérieure (Noden et al., 1995) et des espèces en cause.

1.3.2 Cycle du Plasmodium chez l'homme (phase asexuée ou schizogonie)

1.3.2.1 Cycle exo-érythrocytaire

Une fois inoculés à l'homme lors de la prise de repas sanguin d'une femelle d'anophèle infecté, les sporozoïtes circulent dans les capillaires sanguins afin d'atteindre les hépatocytes. La conformation haploïde du parasite chez son hôte (que l'on peut considérer comme une niche écologique) permet l'expression rapide, voire immédiate, d'un nouveau phénotype, et l'émergence rapide d'une nouvelle population mieux adaptée à son environnement. L'attraction des sporozoïtes par les cellules hépatiques se fait par l'interaction entre les protéines du sporozoïte et les protéo-glycanes à la surface des cellules phagocytaires de Schüffner. Ces dernières sont utilisées par le sporozoïte pour traverser la couche cellulaire sinusoïdale des hépatocytes (Pradel et al., 2002). Dans l'hépatocyte, le sporozoïte forme une vacuole parasitophore au sein de laquelle il se développe en repoussant en périphérie le noyau de la cellule. Ainsi, une masse multi-nucléée appelée schizonte

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exo-érythrocytaire se forme et conduit à la libération de plusieurs mérozoïtes dans la circulation sanguine. Certains schizontes restent au stade d'hypnozoïte indétectable (Sumon et al., 2006) et ils sont responsables des rechutes et des accès de réviviscences schizogoniques. Ce stade est généralement induit par P. vivax et P. ovale.

1.3.2.2 Cycle Endo-érythocytaire

L'apparition des symptômes, d'intensité variable, à lieu au cours de cette phase. Les mérozoïtes libérés dans la circulation sanguine infecteront les érythrocytes. A l'intérieur des hématies infectées, le mérozoïte se différencie en anneau puis en trophozoïte qui est le siège d'importantes activités métaboliques. Le trophozoïte possède une volumineuse vacuole nutritive qui refoule le noyau à la périphérie du cytoplasme. Cette vacuole nutritive parasitaire se remplit progressivement de produits de dégradation de l'hémoglobine, le pigment malarique ou hémozoïne (Danis & Mochet, 1991). Des saccules se détachent de cette vacuole et migrent vers la membrane érythrocytaire avec laquelle ils fusionnent. Des organites (granulations de Schüffner chez P. ovale et P. vivax ou tâches de Mäurer chez P. falciparum) assurent le transport du matériel parasitaire dans le cytoplasme des hématies (Tableau 1). Dans le cas de P. falciparum, ce matériel parasitaire semble entrer dans la composition des ^?Knobs», qui sont des protubérances observées sur la membrane plasmique des globules rouges parasités. Elles seraient déterminantes dans l'adhérence aux cellules endothéliales des vaisseaux du cerveau et la genèse de l'accès pernicieux (Danis & Mochet, 1991).

Caractéristiques	P. falciparum	P.malaria	P.ovale	P.vivax	P.knowlesi
Durée du cycle en heures.	36-48	72	48	48	24
Nombre de mérozoïtes libérés.	16-32	6-12	8-16	12-24	10-14
Stades dans le Sang périphérique.	Stades en anneau, peu de gamétocytes	En anneau, trophozoïtes et schizontes matures.	Tous les stades présents.	Tous les stades présents.	En anneau, trophozoïtes et schizontes matures.

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Le trophozoïte se développe, grossit et son noyau se divise. Il donne alors naissance au schizonte endo-érythrocytaire dont les noyaux disposés régulièrement en amas forment des ^?corps en rosace». L'hématie éclate et déverse les mérozoïtes dans le sang. Chaque mérozoïte libéré parasite un nouvel érythrocyte. Ainsi, de nombreux cycles érythrocytaires sont déclenchés. La lyse des hématies parasitées par les schizontes mûrs est synchronisée et contemporaine des accès fébriles liés à la présence de l'hémozoïne dans la circulation sanguine. La durée de l'ensemble de ce cycle et le nombre de mérozoïte libéré varie d'une espèce à l'autre (Tableau 1). Après plusieurs cycles schizogoniques asexués, certains schizontes endo-érythrocytaires se différencient en éléments uninucléés sexués mâles ou femelles, ce sont les gamétocytes. Les gamétocytes peuvent être retrouvés dans le sang 10-11 jours après la première fièvre due à P. falciparum, 7 jours pour P. vivax, et à n'importe quel moment avec P. ovale ou P. malariae (Kenzie et al., 2007). A la suite d'une nouvelle piqûre par un anophèle, les gamétocytes mâles et femelles sont ingérés avec le repas sanguin.

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Figure 1. Cycle biologique de reproduction du Plasmodiumspp. (Allassane, 2012)

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1.4 Manifestations cliniques du paludisme

L'expression et la gravité des manifestations cliniques dépendent du parasite (espèce plasmodiale et parasitémie) et de son hôte (pool génétique et immunité).

1.4.1 Primo invasion et accès palustre simple

L'incubation dure de 7 à 20 jours, sans symptômes apparents. L'apparition d'une fièvre continue est précédée par l'invasion (Garcia, 2007). Les signes cliniques se manifestent par des problèmes gastriques (manque d'appétit, douleurs abdominales, nausées, parfois vomissements, diarrhées) associés aux maux de tête. A l'examen clinique, le foie (surtout chez l'enfant) est volumineux, la rate est normale, les urines sont rares, foncées et peuvent contenir des protéines.

La primo-invasion peut disparaître spontanément après plusieurs épisodes fébriles. Dans le cas contraire, elle évolue vers l'accès palustre simple. Cela correspond aux réviviscences schizogoniques avec une fièvre tierce maligne à P. falciparum ou bénigne à P. vivax, P. ovale ou une fièvre quarte bénigne à P. malariae (Garcia, 2007) et continue à P. knowlesi (Singh & Daneshvar, 2010).

- La sensation de froid avec frissons intenses, céphalées et vomissements, pendant 1 à 2 heures ;

- La fièvre d'ascension rapide à 40°C ou plus ; le pouls est très rapide ou lent et le malade présente un état de pâleur ; et

- La sensation de malaise intense. Cette période dure de 1 à 4 heures. Les sueurs sont profuses laissant le patient courbaturé.

Cet accès se répète, tous les 2 ou 3 jours selon l'espèce plasmodiale, pendant environ une dizaine de jours. Il peut, soit donner lieu ultérieurement à quelques rechutes similaires, plus ou moins éloignées (P. malariae, P. ovale et P. vivax) soit évoluer à tout instant vers l'accès pernicieux (P. falciparum) (Saade, 2005 ; Debacker, 2005).

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1.4.2 Accès pernicieux ou neuropaludisme

Apanage de P. falciparum, cet accès représente la forme maligne du paludisme. Il survient soit brusquement, soit après d'autres manifestations palustres non reconnues comme telles, où le traitement est inadapté ou tardif. Le malade peut être victime d'un coma d'intensité variable, souvent profond associé à une fièvre élevée (>38°C). Parfois il s'accompagne de convulsions. A l'examen clinique la sudation est abondante, la respiration est bruyante accompagnée de ronflement, le pouls rapide. Un ictère peut s'observer. En l'absence de traitement en urgence l'évolution se fait rapidement vers la mort (Saade, 2005).

1.4.3 Paludisme viscéral évolutif

C'est la forme subaiguë ou chronique d'infections à P. vivax et à P. falciparum. Il s'observe lors d'infestations parasitaires répétées en zone d'endémie. Les sujets en début d'acquisition de l'immunité sont les plus concernés. Cependant, cela devient de plus en plus fréquent, chez des sujets exposés se soumettant régulièrement à une prophylaxie par une molécule à laquelle les hématozoaires sont résistants. Les signes cliniques sont caractérisés par une anémie, parfois intense et une augmentation constante du volume de la rate (Garcia, 2007). On distingue aussi la fièvre bilieuse hémoglobinurique qui ne constitue pas une manifestation spécifique du paludisme mais plutôt un syndrome d'immuno-allergie. Elle survient chez un ancien paludéen à P. falciparum.

1.5 Paludisme chez l'enfant de moins de cinq ans.

Les signes de danger en plus de ceux cité plus haut comportent l'incapacité de boire ou de tété, la léthargie, l'anémie et la malnutrition sévère (Diallo, 2009). Les critères de gravité de l'OMS n'ont pas été évalués chez l'enfant voyageur. En pratique les signes de gravité les plus importants sont neurologiques : convulsions et troubles de conscience. Toute convulsion fébrile chez un enfant au retour d'une zone d'endémie palustre doit faire évoquer un accès palustre grave. Il faut aussi se méfier des formes trompeuses particulièrement fréquentes chez l'enfant : inconstance de la fièvre, troubles digestifs dominant le tableau clinique, tableau abdominal pseudo-chirurgical (ANOFEL, 2007).

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1.6 Paludisme chez la femme enceinte.

Tout cas de paludisme chez la femme enceinte est grave avec un double risque: -Risque d'accès grave chez la mère qui se manifeste par une fièvre, une anémie.

-Risque pour le foetus : faible poids à la naissance, avortement spontané, accouchement prématuré et mort in utero (ANOFEL, 2007 ; Diallo, 2009).

Il convient donc de traiter en urgence tout accès palustre chez une femme enceinte par de la quinine et des molécules à base d'ACT. En revanche il faut savoir que le risque d'hypoglycémie au cours de l'accès à P. falciparum, majoré par la quinine, est plus fréquent chez la femme enceinte. (ANOFEL, 2007).

1.7 Diagnostique du paludisme

Deux procédés sont couramment utilisés au Cameroun pour le diagnostique du paludisme.il s'agit de la microscopie et du TDR, les autres moyens étant très peu utilisés.

1.7.1 Diagnostic par microscopie (Goutte Epaisse ou Frottis Sanguin)

Le diagnostic par microscopie optique est la méthode conventionnelle et standard pour détecter et identifier les parasites du paludisme. Méthode établie pour le laboratoire, elle consiste à l'examen attentif par un expert en microscopie d'une goutte épaisse ou d'un frottis sanguin. Cette méthode a pour avantage d'être sensible. Lorsqu'elle est opérée par des techniciens qualifiés et attentifs, le frottis sanguin (FS) permet de détecter des densités parasitaires de 100-200 parasites/ul de sang et la goutte épaisse (GE) des densités encore plus faibles (5-10 parasites/ul de sang) (Castelli & Carosi, 1997). Elle donne des renseignements sur les espèces plasmodiales en cause et précise la présence des anneaux. De plus, les densités parasitaires peuvent être quantifiées (par rapport au ratio de parasites par le nombre de leucocytes ou globules rouges). Ces quantifications sont nécessaires pour détecter l'hyper parasitémie (qui peut être associée au paludisme grave) ou pour évaluer la réponse parasitologique à la chimiothérapie (WHO, 1999). Les inconvénients majeurs de la microscopie sont la demande d'une main d'oeuvre qualifiée et du temps. Elle exige habituellement au moins 60 min à partir du prélèvement jusqu'au résultat. Elle est exigeante en matériels (réactifs, microscopes) et impossible dans les zones sans électricité.

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1.7.2 Test de diagnostic rapide (TDR)

Au début des années 1990, une avancée majeure a été faite dans la recherche du Plasmodium dans le sang par l'utilisation des TDR (Shiff et al., 1993). Ces tests sont basés sur la détection des antigènes produits par des parasites du paludisme dans une petite quantité (5-15ul) de sang lysé, en utilisant des méthodes immuno-chromatographique (WHO, 1999). Le plus souvent, ils emploient une bande de jauge ou un test portant des anticorps monoclonaux dirigés contre les antigènes du parasite cible. Les tests peuvent être effectués en 15 min environ. Plusieurs kits commerciaux sont actuellement disponibles.

1.7.3 Antigènes détectables par le TDR

HRP2 est un antigène abondant, soluble, stable à la chaleur. Il est présent dans le cytoplasme et la membrane des érythrocytes infectés et serait impliqué dans la détoxification de l'hème (Bell et al., 2006).

La lactate déshydrogénase (LDH) est une enzyme glycolytique soluble, exprimée à concentration élevée au cours de la phase asexuée des parasites du paludisme (Piper et al., 1999). Elle utilise le 3-acétyl pyridine adénine dinucléotide NAD (APAD) comme coenzyme dans la principale réaction de formation du pyruvate à partir de lactate (Makler & Hinrichs, 1993). En culture in vitro comme dans le plasma des patients infectés déterminés par microscopie, l'activité de la LDH du Plasmodium (pLDH) serait en corrélation avec la densité du parasite. L'aldolase du Plasmodium est une enzyme de la glycolyse du parasite exprimée par les stades sanguins de P. falciparum ainsi que ceux des autres parasites du paludisme (Makler et al., 1993).

1.7.4 Fonctionnement du TDR

Quelques microlitres de sang et la solution tampon placés sur la bande ou dans les puits correspondants, sont mélangés avec l'anticorps marqué puis l'ensemble migre le long de la bande vers les lignes contenant l'anticorps lié. Si l'antigène est présent, certains anticorps marqués seront emprisonnés sur la ligne test. L'excédent d'anticorps marqués est piégé sur la ligne contrôle (WHO, 2004).

1.7.5 Interprétation des résultats du TDR

Le diagnostic du paludisme doit tenir compte à la fois des résultats du TDR et de l'état clinique du patient. Un résultat négatif ne signifie pas toujours l'absence de paludisme, parce que la

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densité parasitaire pourrait être insuffisante pour donner une réponse positive ou le TDR pourrait être endommagé. Dans ce cas, sa sensibilité est réduite. Aussi, il se pourrait que le patient souffre du paludisme causé par d'autres espèces plasmodiales non détectables par le TDR. Cependant, un résultat positif ne signifie pas nécessairement présence d'une infection palustre, parce que l'antigène pourrait être détecté après la mort du parasite. La présence des gamétocytes non pathogènes ou la présence d'autres substances dans l'organisme pourrait donner des faux positifs. De surcroît, la présence des parasites chez un individu pourrait ne pas avoir d'effet à cause de son immunité. C'est pourquoi, quelque soit le résultat du TDR un protocole de traitement (WHO, 2004) adapté à la zone, devrait être mis en place pour permettre une meilleure gestion des cas de paludisme.

1.7.6 Performance du TDR

La sensibilité du TDR peut atteindre 95% lorsque les densités parasitaires de P. falciparum sont supérieures à 100 parasites par ul de sang (Abda et al., 2012). En dessous du niveau de 100 parasites/ul de sang, la sensibilité diminue de façon marquée (Praveen et al., 2008). Concernant, la spécificité, elle est élevée variant entre 95 et 98 % (Abda et al., 2012). Les TDR sont plus faciles à réaliser que toutes les autres techniques de diagnostic du paludisme. Les agents de santé avec un minimum de compétence peuvent être formés aux techniques de réalisation du TDR et l'appliquer correctement (Ratsimbasoa et al., 2012).

1.7.7 Limites du TDR

Les TDR qui ciblent HRP2 de P. falciparum ne conviennent pas au diagnostic des cas de paludisme importés de régions où P. falciparum n'est pas nécessairement l'espèce la plus répandue (Mason et al., 2002). Les tests détectant HRP2 peuvent être positifs pendant 7-14 jours suivant la chimiothérapie même lorsque les patients n'ont plus de symptômes ou de la parasitémie (Abda et al., 2012). Il pourrait donner des résultats à confusion en ce qui concerne l'évaluation des échecs du traitement, ou la résistance aux médicaments (WHO, 1999). Les TDR ne sont pas quantitatifs. Les kits qui permettent de détecter à la fois P. falciparum et les espèces non-falciparum ne peuvent pas faire la différence entre P. vivax, P. ovale et P. malariae. Ils ne font pas la distinction entre une infection pure à P. falciparum et des infections mixtes qui comprennent P. falciparum (Abda et al., 2012).

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Par ailleurs, les TDR qui détectent les antigènes produits par les gamétocytes (comme pLDH) peuvent donner des résultats positifs lorsque les gamétocytes sont présents après élimination du parasite. Les gamétocytes ne sont pas pathogènes, et les gamétocytes de P. falciparum peuvent persister après la chimiothérapie sans impliquer une résistance aux médicaments. Ces résultats positifs de TDR peuvent donc conduire à de fausses interprétations (faux positifs) et un traitement inutile de personnes qui ne souffrent pas de paludisme.

1.7.8 Autres méthodes de diagnostic du paludisme

D'autres méthodes de diagnostic sont disponibles, mais elles ne sont pas aussi appropriées pour une application large comme la microscopie ou les TDR et sont impropres à l'utilisation dans la gestion régulière de la maladie. Il y a entre autres :

La réaction de polymérisation en chaîne (PCR) (Snounou et al., 1993) qui est une méthode de biologie moléculaire d'amplification génique (ADN ou ARN) in vitro. Elle permet de copier en grand nombre (avec un facteur de multiplication de l'ordre du milliard), une séquence d'ADN ou d'ARN connue. L'objectif est de confirmer une infection palustre comme celle à P. knowlesi. Elle permet une différenciation de souches et elle est réservée essentiellement à l'étude des mutations et des gènes impliqués dans la résistance. La PCR est plus sensible et plus spécifique que toutes les autres techniques. Elle exige toutefois une procédure d'endurance qui nécessite un matériel spécialisé et coûteux, des conditions strictes de laboratoire, ainsi que du matériel et des réactifs, qui ne sont pas souvent disponibles. Des tests voisins de la PCR utilisant la technique d'amplification isotherme sont en développement. Les méthodes LAMP (Loop-Mediated Isothermal Amplification) et NASBA (Nucleic Acid Sequence-Based Amplification) sont les plus étudiées pour le diagnostic du paludisme (Corday & Richards, 2012 ; Polley et al., 2010).

La microscopie utilisant des fluoro-chromes comme l'acridine orange sur des échantillons de sang centrifugé (Quantitative Buffy Coat : QBC®) est sensible (Baird et al., 2010). Elle est basée sur la capacité de l'acridine orange à colorer les cellules contenant l'acide nucléique (Rieckmann et al., 1989). En bref, un tube à hématocrite contenant un anticoagulant et le colorant orange acridine est rempli de sang du patient (55-65 ul) obtenu en piquant le doigt du patient. Après l'insertion d'un flotteur, le tube à hématocrite est centrifugé à 12 000 g pendant 5 min et immédiatement observé grâce à un microscope à lumière ultraviolette. Les composants cellulaires du sang dans le tube tels que les plaquettes, les lymphocytes, les granulocytes et les érythrocytes

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sont séparés. Cette technique est capable de détecter rapidement et précisément les parasites, mais un problème sera toujours posé dans certaines régions où les microscopes à fluorescence et la formation adéquate pour leur utilisation ne sont pas disponibles.

L'électrophorèse qui est une méthode utilisée en biochimie et en biologie moléculaire pour séparer l'ADN, l'ARN ou des protéines en fonction de leur taille. Elle est basée sur la séparation des acides nucléiques chargés négativement sous l'effet d'un champ électrique.

Cette séparation s'effectue à travers la matrice du gel d'agarose : les molécules de plus petite taille se déplacent plus rapidement et migreront plus loin que les molécules de taille supérieure (Takwen, 2012). Elle est coûteuse et nécessite un équipement spécial et des fournitures (tubes à centrifuger et centrifugeuse, les sources lumineuses spéciales et les filtres).

1.8 Traitement du Paludisme

En 2004, le Cameroun a adopté une politique thérapeutique basée sur la combinaison Artésunate-Amodiaquine (ACT) pour le traitement du paludisme simple (EDS-MICS, 2011). Cette dernière existe en quatre présentations ; chacune correspondant à une tranche d'âge (PNLP, 2011).

Doses	Tranche d'âge	Posologie
3 comprimés dosés chacun à 25mg d'artésunate + 67, 5mg d'amodiaquine.	Nourisson : 4,5kg-8kg ou âgé de 2-11 mois.	1 comprimé en une prise pendant 3 jours.
3 comprimés dosés chacun à 50mg d'artésunate + 135mg d'amodiaquine.	Petit enfant 9 à17 kg ou âgé de 1 à 5 ans.	1 comprimé en une prise pendant 3 jours.
3 comprimés dosés chacun à 100mg d'artésunate + 270mg d'amodiaquine.	Enfant 18 à 35 kg ou âgé de 6 à 13 ans.	1 comprimé en une prise pendant 3 jours.
6 comprimés dosés chacun à 100mg d'artésunate + 270mg d'amodiaquine.	Adolescent, Adulte 36 Kg ou âgé de 14 ans et plus.	2 comprimés en une prise pendant 3 jours.

La quinine reste encore active sur la majorité des souches plasmodiales existant au Cameroun et est par conséquent l'un des antipaludiques indiqués dans la prise en charge des urgences, des cas graves de paludisme y compris la femme enceinte. Il existe cependant aujourd'hui d'autres options pour la prise en charge des formes graves du paludisme telles que les formes parentérales des dérivés de

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l'artémisinine (l'artésunate et l'artémether injectable) (PSNLP, 2011 ; EDS-MICS, 2011).

1.9 Moustiques et types de vecteurs

Le paludisme est transmis d'un être humain paludéen à un autre (sain) par les piqûres de la femelle de moustiques anophèles. Les moustiques vecteurs du paludisme sont tous particulièrement actifs pendant la nuit entre 21 heures et 5-6 heures. Les pics d'activité des anophèles africains vecteurs du paludisme arrivent d'abord vers 1 heure du matin puis vers 5-6 heures; ces horaires sont plus ou moins décalés selon les espèces vectrices, c'est la variabilité interspécifique (Lundwall et al., 2005). Le vol des anophèles est silencieux, insonore, et sa piqûre est indolore et non urticante, le dormeur n'étant pas dérangé par des bruits de vol (Pages et al., 2007). Les anophèles ont besoin d'eaux propres et calmes pour la ponte et le développement de cycle de vie depuis les oeufs jusqu'au stade d'adultes. Contrairement aux anophèles, les autres types de moustiques peuvent vivre dans des eaux sales et dans les ordures qui sont d'ailleurs fréquentes dans les agglomérations humaines. Leur vol est brouillant et les piqûres sont douloureuses. Malheureusement, il est difficile pour la population de faire la distinction entre les anophèles et les autres types de moustiques qui transmettent d'autres maladies, notamment la fièvre jaune, la dingue, etc (Memain, 2010).

En Afrique Subsaharienne les espèces anopheliennes ayant un intérêt médical ont la position systématique suivante :

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1.9.1 Espèces du complexe Anopheles gambiae

Ces espèces ont une morphologie très semblable. La différentiation à l'intérieur du complexe est basée sur des critères cytogénétiques. Il comprend huit espèces : Anopheles gambiae s.s. (sensus stricto) (Giles, 1902), Anophele sarabiensis (Patton, 1905), Anopheles quadriannulatus A et B (Théobald, 1911), Anopheles bwambae (White, 1985), Anopheles melas (Théobald, 1903), Anopheles merus (Doenitz, 1902), Anopheles comorensis (Brunhes, le Goff & Geoffroy 1997).

A. gambiae s.s. et A. arabiensis sont les espèces les plus répandues en Afrique Subsaharienne et constituent d'excellents vecteurs du paludisme. Les formes chromosomiques d'A. gambiae s.s. sont regroupées en deux types moléculaires : M et S.

Dans les régions de savane, les deux formes sont différentiables par leurs réarrangements chromosomiques. Les individus de forme «M» correspondent à la forme chromosomique Mopti et ceux de «S» à la forme chromosomique Savane ou Bamako. Dans un environnement aride, la forme M (temps de survie moyen 22,2 h) est plus résistante que la forme S (temps de survie moyen 17,6 h) et les femelles sont plus résistantes que les mâles (Lee et al., 2009). La résistance à la dessiccation des espèces anopheliennes jouerait un rôle important dans leur distribution (Benedict et al., 2010). Les larves d'Anopheles se rencontrent généralement dans les gîtes ensoleillés, claires, turbides ou pollués (Zezé, 1991). Cependant elles sont retrouvées de plus en plus dans les points d'eau ombragés, à courant rapide et alcalin (Zézé, 1991) et les rizières irriguées (koudou et al., 2007).

A.arabiensis est considérée comme une espèce de savane sèche et de forêt boisée clairsemée. Les Les gîtes larvaires sont identiques à ceux d'A. gambiae (Sinka et al., 2007). Elle résiste plus à la dessiccation que la forme S d'A. gambiae s.s. (Grey & Bradley, 2005).

A. melas et A. merus sont des espèces que l'on rencontre dans les eaux saumâtres du littoral Atlantique et de l'Océan Indien d'Afrique. La zoophilie très marquée de ces deux espèces fait d'elles de médiocres vecteurs du paludisme humain (WHO, 1999).

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Figure 2. Répartition des vecteurs principaux du paludisme en Afrique (Sinka et al., 2012).

A. bwambae se rencontre dans les eaux marécageuses minéralisées d'origine géothermale de la forêt de Semliki à la frontière de la République Démocratique du Congo et de l'Ouganda. Bien qu'anthropophiles et bons vecteurs du paludisme, les adultes de cette espèce ont rarement des contacts avec l'homme (WHO, 1999).

A. quadriannulatus a une répartition limitée en Ethiopie et sur l'île de Zanzibar. Elle n'intervient pas dans la transmission du paludisme, car elle est zoophile stricte (WHO, 1999).

A. comorensis est une espèce proche d'A. arabiensis et d'A. gambiae retrouvée essentiellement sur l'archipel des Comores. Cette espèce, bien qu'agressive pour l'homme, est sans importance médicale à cause de son extrême rareté.

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1.9.2 Espèces du groupe Anopheles funestus

Anopheles funestus est très répandue dans toute l'Afrique Subsaharienne et à Madagascar. Le groupe est composé de plusieurs sous-groupes dont celui d'A. funestus qui comprend : A. funestus s.s. (Giles, 1900), A. vaneedeni (Gillies & Coetzee 1987), A. aruni (Sobti 1968), A. parensis (Gillies 1962), A. confusus (Evans & Leeson 1935). Seul A. funestus s.s a une importance médicale. Elle est moins abondante en zone de forêt et beaucoup plus présente en zone de savane (WHO, 1999). On rencontre cette espèce en zone de montagnes à des altitudes variant entre 1500 et 2000m (Robert & Carnevale, 1984). Elle se nourrit du sang humain et parfois du sang d'autres mammifères (Dia et al., 2001). Ses gîtes larvaires sont des points d'eau larges et semi permanents tels que les marécages, les étangs et la bordure des lacs (Sinka et al., 2010). Elles ont été récemment retrouvées en abondance dans les cultures de riz (Koudou et al., 2007). Cette espèce est particulièrement abondante en fin de saison pluvieuse et pendant la saison sèche (WHO, 1999).

1.9.3 Espèces du complexe Anopheles nili

Ces espèces sont abondantes en Afrique intertropicale (Figure 3) et joue généralement le rôle de vecteurs secondaires. Le complexe est composé de 4 espèces qui sont: A. nili s.s. (Théobald 1904), A. somalicus (Rivola & Holstein 1957), A. carnevalaei (Brunhes Goff & Geoffroy, 1999), A.ovengensis (Awono et al., 2004). Les larves d'A. nili s.s. sont rencontrées essentiellement dans la végétation, le long des rivières et en bordure des zones ombragées le long des fleuves.

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Figure 3. Répartition des vecteurs secondaires du paludisme en Afrique. (Sinka & al., 2012).

Espèce de la série Myzomyia, elle est fréquente en forêt équatoriale (Figure 3). Les larves sont retrouvées aux abords des rivières à faible courant et souvent dans des eaux turbides avec la présence de salade d'eau (Pistia spp.). Son lieu de prédilection se trouve aux alentours des habitations humaines car c'est une espèce très endophagique (Sinka et al., 2010).

1.10 Bio-écologie des anophèles

1.10.1 Phase aquatique et stades pré-imaginaux

1.10.1.1 OEufs : Long de 0,6 à 0,8 mm, ils sont incurvés et munis de flotteurs latéraux remplis d'air.

Ils sont isolés à la surface de l'eau. L'éclosion a lieu en moyenne au bout de 36 à 48 heures.

Cette durée est réduite pour les espèces qui pondent dans les eaux temporaires. Les oeufs de la

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1.10.1.2 Larves : Au stade I, la larve mesure 1 à 2 mm à l'éclosion. La larve atteint le stade IV après 3 mues successives et mesure environ 12 à 15 mm. Les larves d'anophèles vivent dans les eaux calmes et sont détritiphages. Elles se nourrissent près de la surface de l'eau. Les larves sont exclusivement aquatiques (Figure 4). Cependant, elles doivent remonter à la surface de l'eau pour respirer l'air atmosphérique par leurs spirales dorsales. Ainsi, pour permettre une meilleure respiration, la surface de l'eau ne doit pas être recouverte par un film de végétation ou par des produits chimiques. La durée de développement larvaire est très variable suivant les espèces. A. gambiae accomplit son cycle pré-imaginal en 20-30 jours et se développe dans des collections d'eau ombragées où la végétation aquatique dressée pourrait être un abri contre les prédateurs. Quant à A. funestus le développement se fait dans des retenues d'eaux profondes, ombragées, à caractère plus ou moins permanent avec une végétation émergente ou flottante, à faible salinité et riche en matières organiques (Hamon et al., 2007).

1.10.1.3 Nymphes : La nymphose se produit à la fin du stade larvaire. La cuticule de la larve se fend dorsalement et laisse échapper la nymphe. Elle est très mobile, ne se nourrit pas mais respire l'air atmosphérique par des trompettes situées sur le céphalothorax. Le stade nymphal dure souvent moins de 48 heures et abouti à la libération de l'imago.

Emergence et accouplement : La biologie de l'adulte est orientée vers la fonction de reproduction qui requiert à la fois des comportements et une nutrition appropriée.

Après l'émergence, l'exosquelette se durcit et les organes reproducteurs deviennent progressivement fonctionnels, après un repos de 12 à 24 heures pour les femelles et de 3 jours pour les mâles (Mochet & carnaval, 1991). Les besoins énergétiques des mâles et des femelles sont satisfaits par la prise de repas de jus sucré. Après le 3^ème jour de vie imaginale, les mâles forment un essaim au crépuscule, puis s'accouplent avec des femelles âgées de 1 à 2 jours. La femelle n'est fécondée qu'une fois car plusieurs accouplements auraient une influence négative sur sa longévité (Dao et al., 2010). Il a été montré que la proportion de deux hydrocarbones (n-heneicosane et n-tricosane) composante de la cuticule des moustiques baisse en fonction de l'âge et après un

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accouplement chez les femelles d'A. gambiae mais demeure inchangée chez le mâle après l'accouplement (Polerstock et al., 2002). Après l'accouplement, les spermatozoïdes sont stockés dans la spermathèque puis fécondent les ovocytes lors de leur passage dans l'oviducte.

1.10.2.1 Cycle gonotrophique : Le cycle gonotrophique ou trophogonique est la succession des phénomènes physiologiques qui se produisent chez le moustique entre deux repas de sang successifs (Robert, 2001). Selon le même auteur, on distingue trois phases (recherche de l'hôte et sa piqûre par la femelle à jeun, digestion du sang concomitante à la maturation ovarienne et recherche du lieu de ponte de la femelle gravide).

1.10.2.2 Recherche de l'hôte : La femelle à jeun se met de nuit à la recherche d'un hôte pour la prise de sang. Il existe des composantes de l'odeur humaine stimulant les récepteurs d'A. gambiae et pourraient être impliquées dans le processus de reconnaissance de l'homme (Pages et al., 2010). Entre autre, les stimuli olfactifs tels que l'indole qui est la composante principale des émanations humaines retrouvées à la fois dans la sueur (30 % des substances volatiles) et le souffle (Kostelc et al., 2000). Elles interviennent à longue et moyenne distance tandis qu'à courte distance, la chaleur de l'hôte humain, l'humidité corporelle et divers facteurs visuels interviendraient (Mochet & Carnavale, 1991). La tendance à piquer l'homme est l'anthropophilie et la tendance à piquer les animaux est la zoophilie.

1.10.2.3 Maturation ovarienne : La digestion du sang est immédiate à la fin du repas sanguin et dure une quarantaine d'heure. L'un des éléments importants de cette digestion est la formation d'une membrane péritrophique. C'est une enveloppe chitineuse qui est secrétée immédiatement après le repas sanguin et va progressivement envelopper et comprimer le sang. Les cellules entourant cette membrane péritrophique jouent un rôle essentiel dans la sécrétion d'enzymes digestifs (Terra, 2001). Cette digestion est synchronisée avec le développement des ovaires dont le volume augmente significativement. Ce développement peut être suivi en examinant la morphologie externe de l'abdomen de la femelle. Le volume des résidus sanguins (de couleur rouge/brune) décroît tandis que celui des oeufs en cour de développement (de couleur blanche) croît. Les femelles pares nécessitent un seul repas de sang pour élaborer complètement une ponte. Les femelles nullipares ont parfois besoin de deux repas de sang pour achever le développement ovarien (Molez et al., 1998). Alors, elles présentent un stade prégravide.

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1.10.2.4 Recherche du lieu de ponte et la ponte : Une fois les oeufs matures, la femelle se met en quête de gîtes favorables à la ponte (Figure 4). Comme pour la recherche de l'hôte, des stimuli olfactifs sont perçus à distance par la femelle et lui permettent de localiser les gîtes (Ogbunugafor & Sumba, 2008). Le 3-methylindole (Syed & Leal, 2009) et l'indole (Lindh et al., 2008) sont des substances volatiles des sites d'oviposition entrainant la pose des oeufs. A courte distance, les caractéristiques physicochimiques de l'eau sont analysées. La ponte a généralement lieu peu après le crépuscule. Un nouveau cycle débute après la ponte. La durée du cycle trophogonique est bien connue pour les vecteurs d'Afrique tropicale. Elle varie entre 2 et 3 jours pour les femelles pares, suivant les espèces et les saisons. Pour les nullipares, il est plus long, jusqu'à 5 jours, du fait de la phase prégravide.

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Figure 4 : Cycle de développement du vecteur de la malaria. (Allasanne, 2012)

1.11 Homme et Immunité

Les personnes les plus à risque du paludisme sont les enfants de 7 mois à 7 ans, les femmes enceintes (surtout les primigestes) les personnes de tous âges dans les zones impaludées à faible transmission, les voyageurs en provenance de régions faiblement ou non impaludées(les

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voyageurs non immuns), les enfants drépanocytaires, les personnes de tous âges revenant dans des zones à forte transmission après plus de 12 mois d'absence et les voyageurs dont l'état immunitaire ne peut les protéger contre le paludisme (Memain, 2010 ; Diallo, 2009). Il existe cependant 2 type d'immunités face à cette maladie.

1.11.1 Immunité naturelle

Bien qu'encore imparfaitement connus, il existe très probablement des facteurs génétiques conférant à certains sujets une immunité naturelle, au moins partielle. On évoque des facteurs érythrocytaires : trait drépanocytaire (sujet AS), groupe sanguin Duffy négatif, et des facteurs non érythrocytaires : groupe HLA, polymorphisme de la réponse immune, facteurs ethniques ...

1.11.2 Immunité acquise

Elle joue incontestablement un rôle essentiel dans le paludisme. Cette immunité s'acquiert progressivement en situation d'exposition continue. Cette immunité n'est pas stérilisante (elle n'empêche pas d'être de nouveau contaminé) et ne permet pas de se débarrasser totalement du parasite. En revanche, elle empêche progressivement la survenue de formes cliniques graves. Cela explique qu'en zone de transmission intense, les jeunes enfants payent le plus lourd tribut de la maladie (à partir de l'âge de 4 mois lorsque la protection maternelle transmise s'amenuise). Progressivement le risque d'accès grave diminue alors que le sujet tolère des parasitémies de plus en plus importantes tout en restant cliniquement asymptomatique. En zone de transmission intense il est exceptionnel qu'un sujet adulte décède du paludisme. Cette immunité est donc « non stérilisante », fonction de l'espèce, et ne se développe qu'après une longue période d'exposition ininterrompue. Elle est transmissible (nouveau-nés). En revanche elle n'est jamais totale et jamais définitive donc labile et disparaît en 12 à 24 mois chez le sujet immun qui quitte la zone d'endémie, chez la femme enceinte au 2e et 3e trimestre de la grossesse et chez le splénectomisé (ANOFEL, 2007 ; Memain, 2010).

En raison des caractéristiques de cette protection, on utilise plus volontiers le terme d'état de prémunition plutôt que d'immunité. Bien évidemment un sujet n'ayant jamais vécu en zone d'endémie (voyageur, expatrié récent) est totalement exposé au risque de paludisme grave, quel que soit son âge (ANOFEL, 2007 ).

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1.12 Prévention du Paludisme:

La prévention est axée sur la réduction de la transmission en luttant contre les moustiques vecteurs. Les moyens préventifs essentiels contre le paludisme sont:

-Empêchement de la reproduction des moustiques, qui consiste à éliminer les gîtes larvaires, à drainer les dépressions de terrain, à introduire des espèces de poissons qui se nourrissent de larves de moustiques, à répandre dans l'eau des insecticides qui tuent les gîtes larvaires de moustiques. -Destruction des moustiques adultes en utilisant les pulvérisations d'insecticides à effet rémanent à l'intérieur des habitations.

D'autres méthodes peuvent venir localement compléter ces interventions fondamentales (diminution des gîtes larvaires en faisant disparaître les points d'eau stagnante par exemple)

-La chimio prophylaxie : chez la femme enceinte et les personnes ne vivant pas dans les zones endémiques peuvent se prémunir contre le paludisme.

1.13 Facies/profil épidémiologique du paludisme au Cameroun

Au Cameroun, le paludisme demeure l'endémie majeure et la première cause de morbidité et de mortalité dans les groupes les plus vulnérables, à savoir les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes. Les statistiques sanitaires révèlent qu'il est responsable de 24 % du total des décès dans les formations sanitaires, de 40 % à 45 % des consultations médicales et de 30 % des hospitalisations. Par ailleurs, 52 % des consultations chez les enfants de moins de 5 ans sont dues au paludisme simple et grave (PNLP, Rapport 2011). D'après l'ECAM3, le paludisme est aussi la cause de 26 % des absences en milieu professionnel et de 40 % des dépenses de santé des ménages.

1.13.1 Epidémiologie du paludisme au Cameroun et défis opérationnels

Le paludisme reste un problème majeur de santé publique au Cameroun. On distingue trois principaux faciès épidémiologiques liés aux variations géo climatiques (faciès soudano-sahélien, la grande savane de plateau intérieur, la grande forêt équatoriale). Les conditions climatiques existantes sont favorables au développement des vecteurs et des parasites. Plasmodium falciparum est l'espèce plasmodiale la plus fréquente, secondée par P. malariae et P. ovale.

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1.13.2 Morbidité et mortalité liées au paludisme

Le paludisme constitue la première cause de morbidité dans le pays. Bien qu'il existe au Cameroun quelques zones où le paludisme est encore hyper-endémique (surtout en milieu de forêt), le niveau d'endémicité du paludisme s'est stabilisé et est devenu méso-endémique grâce à l'amélioration du mode de vie des populations, aux mesures d'hygiène et d'assainissement et à une plus grande accessibilité aux services de santé. En zone urbaine, le paludisme est hypo-endémique.

1.13.3 Vecteurs et transmission

Parmi les 48 espèces d'anophèles (Hervy et al., 1998) observées au Cameroun, 13 sont vecteurs du paludisme. Il s'agit de : Anopheles gambiae s.s., A. funestus, A. moucheti, A. arabiensis, A. nili, A. hancocki, A. paludis, A. marshalli, A. coustani, A. wellcomei, A. ovengensis, A. ziemanni et A. pharoensis. Le complexe A. gambiae qui joue un rôle clé dans la transmission du paludisme en Afrique est constitué de 3 vecteurs dont A. gambiae s.s., A. arabiensis et A. melas (Fontenille & Simard, 2004). Cette dernière espèce, présente uniquement dans la côte, n'a cependant pas été retrouvée infectée au Cameroun bien qu'elle assure ailleurs en Afrique la transmission du paludisme (Antonio et al., 2006). La fréquence d'A. Gambiae s.s. diminue progressivement de la forêt vers la savane et le sahel, et inversement pour A. Arabiensis (PNLP, 2002). L'espèce A. gambiae s.s. se subdivise en deux entités appelées formes moléculaires M et S. La forme M prédomine dans la région littorale (Wondji et al., 2005).

La dynamique de la transmission se fait suivant les 3 principales modalités ci-dessous, les quelles sont cartographiée sur la figure 3 :

-Transmission continue dans la zone forestière du sud où les taux d'inoculation sont de l'ordre d'une centaine de piqûres infectantes par homme par mois ;

-Transmission saisonnière longue (6 à 9 mois) dans les zones de l'intérieur du pays (Plateaux de l'Ouest et Adamaoua) : la transmission est intense pendant la période pluvieuse et peut atteindre une vingtaine de piqûres infectantes par homme par mois ;

-Transmission saisonnière courte (3 à 4 mois) dans la zone soudano sahélienne des régions du Nord et de l'Extrême-Nord où les taux d'inoculation sont, durant la courte saison des pluies, en moyenne de 10 piqûres infectantes par homme par mois.

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La distribution géographique de la transmission du paludisme montre que la maladie est endémique pendant toute l'année sur une bonne partie du territoire, c'est-à-dire que la durée de transmission est estimée à 7-12 mois. Quand la saison de transmission dure si longtemps, la prévalence de la maladie et le risque de la contracter restent élevés. Les exceptions à cette longue durée de transmission se trouvent dans les régions septentrionales où la transmission est saisonnière (durée de transmission estimée à 1-3 mois), et dans les régions montagneuses vers l'Ouest du pays où il y a très peu ou pas de transmission (PSNLP, 2011).

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1.14 Fardeau du Paludisme

On compte chaque année au moins 300 millions de cas aigus de paludisme dans le monde, et plus d'un million de décès. Environ 90% de ces décès suite à cette maladie surviennent en Afrique ou elle représente également 10% de la charge totale de morbidité du continent. Le paludisme est la principale cause de mortalité chez les jeunes enfants en particulier les moins de cinq ans en Afrique (20%). Il est responsable de 40% des dépenses de santé publique, de 30-50% des admissions dans les hôpitaux et de pas moins de 50% des consultations externes dans les zones de forte transmission. (RBM, 2010). Ces chiffres s'expliquent notamment par la détérioration des systèmes de santé, la résistance accrue des parasites aux médicaments et des vecteurs aux insecticides, les guerres qui perturbent le fonctionnement normal du système de santé et l'organisation de la riposte, l'augmentation de la température entraîne aussi la propagation de nombreuses maladies parasitaires par l'intermédiaire des moustiques, la densification de la population, la déforestation, les travaux d'aménagement hydriques, l'humidité et la pluie. (Memain, 2010). En plus de la perte de vie, le paludisme constitue aussi un handicape à l'éducation des enfants et au développement social, par l'absentéisme et les infirmités neurologiques associées aux formes graves de la maladie. Environ un enfant sur dix souffrira de troubles neurologiques après un paludisme cérébral, que ce soit l'épilepsie, des troubles d'apprentissage, des changements de comportement, la perte de coordination ou des troubles de la parole. Ces troubles peuvent entraîner un inconfort physique et conduire à la stigmatisation dans la communauté. (RBM, 2010 ; Memain, 2010). Le paludisme est connu comme étant à la fois une maladie de la pauvreté et une cause de pauvreté. Le fardeau économique conséquent à cette maladie est énorme entrainant une faible croissance économique des pays de forte transmission comparée à celle des pays sans paludisme. Les économistes imputent au paludisme une perte de productivité aux pays Africain s'élevant à quelques 12 milliards USD par an et un déficit de croissance annuelle pouvant atteindre 1,3% dans certains pays du continent (Banque Mondiale, 2009). Au fil des années, l'écart se creuse entre le PIB des pays selon qu'ils sont touchés ou non par le paludisme et c'est la croissance économique de toute la région qui est pénalisée (RBM, 2010). L'élimination du paludisme est « un fruit qui pend à la branche depuis longtemps » et qui pourrait en un rien de temps avoir un impact énorme sur la santé. Il est possible de réduire le nombre de cas de paludisme en interrompant la transmission mais pour ce faire, il faut que suffisamment de gens aient accès aux outils efficaces de lutte contre la maladie (il faut par exemple qu'en même temps 80 pour cent des ménages possèdent

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et utilisent des moustiquaires traitées). On s'attend à ce que SUFI (Scaling up Malaria Control for Impact) sauve 3,5 millions de vies (Banque Mondiale, 2009).

1.15 Le partenariat ROLL BACK MALARIA (RBM).

En 1998, le Partenariat mondial pour faire reculer le paludisme (RBM) fut créé, à l'initiative de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), du Fonds des Nations-Unies pour l'enfance (UNICEF), du Programme des Nations-Unies pour le développement (UNDP), et de la Banque mondiale, pour servir de plateforme de mobilisation des ressources et d'action et coordonner les efforts mondiaux de lutte contre le paludisme. Ce Partenariat cherche à éliminer tous les obstacles à l'usage généralisé et permanent de ces interventions et de tous autres moyens efficaces. Ces obstacles sont le coût prohibitif des interventions en considération des revenus très faibles de ceux qui sont le plus affectés, la capacité du moustique et du parasite de développer des résistances aux insecticides et aux médicaments, et la nécessité pour les populations et les systèmes d'adopter et de conserver de nouvelles habitudes (Banque Mondiale, 2009). En collaboration avec les gouvernements, d'autres organismes de développement, des ONG et des entreprises privées, RBM s'efforce de réduire le coût humain et socioéconomique du paludisme.

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2. MATERIELS ET METHODE

2.1 Type d'étude

L'étude était de type transversal descriptif dans un premier temps durant la quelle il est question de ressortir et de quantifier les différentes variables. Dans un second temps, il était question de ressortir les diverses associations existantes entre les variables. La durée de l'étude collecte à été de 4 mois (janvier à avril 2014) pendant lesquels l'autorisation du Chef Service Santé du District (CSSD) fut obtenue, les données collectées et analysées.

2.2 Présentation du site d'étude.

Bordé par les Districts de Santé (D.S) de MBouda au Nord, Kouoptamo au Nord-Est, Batcham et Peka Michel (partie Ouest), Bamendjou (Sud-Ouest), Bandjoun (Sud-Est) et Foumbot à l'est ; le district de santé de la Mifi se trouve au coeur de la région de l'ouest Cameroun. Située à une altitude moyenne supérieure à 1100m, cette région forme une zone couverte par de riches terres volcaniques favorables à l'agriculture (café, maraîchers, etc.). La végétation y est moins dense et le climat ici est de type équatorien marqué plus précisément par une longue période de pluies (9 mois) et une saison sèche (PSNLP, 2011) favorable à l'éclosion de toutes sortes d'activités. De plus, la forte densité de peuplement par rapport à la moyenne nationale en fait une des premières zones d'émigration (INS, 2012).

Le D.S de la Mifi s'étant sur une superficie de 402 km² et couvre 3 arrondissements à savoir Bafoussam I, Bafoussam II et Bafoussam III. A caractère urbain prédominant (75%), la population de ce milieu estimé à 191671habitants se recrute dans 8 Aires de Santé (A.S) : Djeleng, Famla, Kamkop, King place, Kouogouo, Lafé, Tyo, Yagou. Les habitants des zones rurales moins nombreuses (75317) sont situés dans 12 A.S : Djiétcha, Bayé, Famtchouet, Batoukop, Badiembou, Tocket, Kongso, keuleu, wouong, Bapi, Tchada et Djunang. La population de ce district est cosmopolite exerçant l'agriculture comme principale activité et source de revenu. Cependant, d'autres métiers informels tels que le petit commerce et l'artisanat sont exercé par les autochtones (Anonyme, SSD Mifi).

2.3 Population de l'étude

Population cible=Ménages situés dans les aires de santé sélectionnées suivant un mode aléatoire.

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2.4 Critères d'inclusion

2.5 Critères d'exclusion

2.6 L'échantillonnage

Cette procédure s'est déroulée suivant un mode aléatoire depuis la sélection des aires de santé jusqu'au ménages à interroger ; ceci dans le but d'optimiser la représentativité et de limité ainsi les biais de sélection. Les aires de santé ont premièrement été stratifiées comme étant rurale ou urbaine, procédé après lequel huit A.S ont été identifiées comme étant urbaines et douze aires classées comme rurales. Compte tenu de la contrainte financière, trois A.S urbaines et quatre A.S rurales ont été retenues dans le cadre de l'étude.

Les itinéraires au sein des aires de santé furent sélectionnées d'après la méthode pile ou face. Le nombre de ménages à interroger dans chaque aire de santé s'est fait et tenant compte de la population totale de l'aire. Une fois dans rue, les ménages furent sélectionnés de part et d'autre celle-ci selon une démarche décrite en « zig-zag ».

2.7 Méthode de calcul de la taille d'échantillon

La formule recommandée par l'Organisation des Nations Unies pour la détermination de la taille de l'échantillon pour la mise en oeuvre d'une enquête auprès des ménages est la suivante: nh = (z2) (r) (1 - r) (f) (k) / (p) (n) (e2),

r: une estimation de l'indicateur clé : Taux d'utilisation de la MILDA au Cameroun = 39%.

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k: multiplicateur visant à prendre en considération le taux de non-réponse (donnée f = 10% nous obtenons k = 1,1)

P:. Proportion de la population représentée par la population cible sur laquelle est basé le paramètre r. Il est calculé en fonction des résultats du recensement général précédent. Mais dans ce cas, P = proportion d'enfants <5 ans (18%) et les femmes enceintes (5%).

e: erreur limite à ne pas dépasser. Il est conseillé de fixer à 10% r qui est e = 0, 10r = 0,0369 0,023.

Prenant en considération la valeur recommandée pour les pays sous-développés, nous avons

2.8 Procédure de collecte de données.

Afin de réduire les coûts de déplacement, l'interview des participants s'est déroulé les jours et les heures de la journée (lundi à vendredi ; 8h-12h) durant lesquelles les habitants des ménages sont le plus disponibles. Après l'obtention du consentement du chef de famille ou d'un représentant légal, un questionnaire était administré dans un entretient en face à face avec ce dernier. La durée de l'entretient était de 15 à 20 minutes par ménage. Le remplissage du questionnaire était suivi par de brefs conseils sur l'importance de dormir quotidiennement sous la MILDA et son entretien.

2.9 Contrôle qualité des données

L'un des points essentiels dans la démarche pour collecter les données de bonne qualité à consisté à s'assurer que celui chargé de la collecte est bien imprégné du sujet. Toutefois, une fois la journée terminée une revue systématique des questionnaires était effectuée dans le but de déceler d'éventuelles erreurs dans le remplissage. Il était question de s'assurer que tous les champs sont correctement remplis et que les données reportées sont cohérentes. Tout questionnaire ne remplissant pas les critères cité ci-dessus fut éliminé du lot et non pris en compte lors de la phase de traitement et d'analyse des données.

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2.10 Traitement et analyse des données

Un large éventail d'informations non exclusives sur la couverture, le taux d'utilisation, les déterminants sociodémographiques et culturels de l'utilisation des MILDA fut collectés. Les questionnaires avec des données manquantes ou incohérentes furent éliminés du lot et par conséquent non pris en compte lors de l'analyse. L'entré et l'analyse des ont été effectué à l'aide du logiciel d'analyse EPI info version 3.5. Grace à Microsoft Office Word et Excel, il était possible d'obtenir les graphiques.

La première phase d'analyse était descriptive et de ce fait a permis de ressortir les fréquences et moyennes de divers variables et de faire la comparaison entre les aires rurales et urbaines. Ainsi, les données sur la disponibilité de la MILDA, le taux d'utilisation général et par les personnes cibles (femmes enceintes et enfants de moins de 5ans), la perception de la MILDA et l'incidence du paludisme durant les 3 mois précédents le jour de l'interview ont été obtenus.

Lors de la seconde phase d'analyse, il était question d'établir la relation existante entre les différentes variables et le taux d'utilisation de la MILDA dans le but d'expliquer ce dernier. Pour y parvenir, le test de Chi 2 s'est révélé être l'idéal ; avec une valeur P ou P-value fixée à 5%. Toute P-value supérieur à 5% fut considérer comme statistiquement non significatif. Une comparaison entre les aires de santé dites urbaines et rurales à également été effectuée.

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2.11 Considérations Ethiques

Les données de cette étude ont été collectées à partir des sujets humains les exposant ainsi à certains risques, les principaux étant la violation de l'autonomie des participants et la rupture de confidentialité sur les informations personnelles. Pour pallier à ce problème, les personnes interviewés lors de cette études étaient celles ayant atteint l'âge de la majorité et librement consentis. Afin de protéger les données personnelles des participants, les questionnaires ont été anonymes et la base de données codée limitant ainsi l'accès. Le protocole de cette étude à été sous l'appréciation du Département des Sciences Biomédicales de l'Université de Dschang et du Chef Service de Santé de District de la Mifi. La protection des participants de cette étude s'appui sur les textes règlementaires tels que le code de NUREMBERG, le Guide International pour les Etudes Epidémiologiques (CIOMS), le rapport de BELMOND et la déclaration de HELSINKI. Les personnes interviewées lors de cette enquête ont eut comme avantage des conseils sur l'entretient de la MILDA et les bienfaits de cet outil. En plus de présenter cette étude durant la séance de soutenance orale, elle serra publier dans des revues locales ainsi que des journaux scientifiques dans le but de rendre les résultats accessibles et utilisables pour la conception d'éventuels plans de lutte contre le paludisme.

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3. RESULTATS

3.1 CARATERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES DES SUJETS D'ETUDE

Au total, sur les 325 participants interpellés lors de cette étude, 317 ont volontairement répondu au questionnaire ; soit un taux de participation de 97,5%. Avant la descente sur le terrain, le nombre de ménages à visiter fut déterminé en tenant compte de la population de l'aire comme le montre le tableau ci-dessous.

Aire de Santé	Catégorie de l'aire	Population (2014)	Nombre de ménage à échantillonnés	Nombre de ménages effectivement échantillonnés
BADIEMBOU	Rurale	11150	25	25
DJELENG	Urbaine	47036	105	105
BATOUKOP	Rurale	7065	16	20
LAFE	Urbaine	19447	43	43
TOCKET	Rurale	7539	17	22
TYO	Urbaine	35828	80	80
WOUONG	Rurale	7765	17	22
Total	---	135830	302	317

On remarque que l'aire de santé de Djeleng est celle qui est la plus représentée parce que sa population est la plus élevée par rapport aux autres aires. Ayant jugé que le nombre de ménage à interviewer dans les aires de santé de Batoukop, Tocket et Woung était petit et donc pas assez représentatifs leurs chiffres ont été revus à la hausse lors de la collecte.

Tout individu appartenant à l'un des deux sexes et ayant atteint l'âge de la majorité selon la constitution du Cameroun (21 ans) était automatiquement interviewé une fois le libre consentement de ce dernier obtenu.

Tableau V : Répartition des représentants des ménages enquêtés selon le sexe

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Le sexe féminin est majoritaire donnant un sexe ratio de 5.8 en faveur des femmes. La moyenne d'âge des participants était de 33,23 ans (SD= 10,80). Le plus jeune est âgé de 21 ans tandis que l'âge maximum est de 70 ans.

La majeure partie de nos répondants (58,10%) était mariés contre une faible proportion (0.90%) ayant divorcé. Cependant, dans le but d'éviter de toucher la sensibilité des participant ce qui se solderait par un échec des l'interview, aucun différence n'est faite par rapport au type de mariage (traditionnel, religieux, officiel). 82% (n=260) de tous les participants étaient les mères de famille, 72, 3% des hommes (n=34) étaient les chefs de famille et 7.3% (n=23) un statut autre que ces deux.

Comme l'indique le tableau VI, nous constatons qu'en moyenne, la majorité des participants a fait le secondaire (53,60%) contre une minorité qui a affirmé n'avoir jamais été à l'école (8,5%). Nous notons cependant que les participants interrogés en zones urbaines sont plus instruits que ceux résidant en zones rurales.

Niveau d'étude	Aires Urbaines	Aires Rurale	Moyenne du district
Aucun	9,5%	6,8%	8 ,50%
Primaire	25,9%	36,4%	29,80%
Secondaire	54,4%	52,3%	53,60%
Supérieur	10,2%	4,5%	8,10%
Total	100%	100%	100%

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De même, les représentants de ménages enquêtés ont pour la plus part fait le secondaire (47,70% en moyenne) avec des différences existant entre le milieu urbain et rural.

Les données recueilis lors de cette enquete revellent le caractère divers des métiers exercés par les personnes interrogées lors de cette étude. Les femmes constituant la grande part des interviewés, ont affirmées etre des ménagères (34,7% ; n=100) pour la pluspart. Le D.S de la Mifi étant caractérisé par la présence de plantations et champs ; 15,3% (n= 49) pratiquent l'agriculture qui demeure leur principale source de revenus.

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En moyenne, 5,68 soit 6 personnes habitent dans chaque ménage. Les données revellent qu'il n'exsite pas de difference statistiquement significative (P-value = 0,94) entre la zones urbaines (5,67) et rurales (5,69).

3.2 COUVERTURE EN MILDA

Pour que les habitants des ménages se servent de la MILDA comme outil de lutte contre le paludisme, il faut que ceux-ci la possede au preéalable. Le tableau VII et la figure 11 nous donnent un apperçu de la couverture en moustiquares imprégnées.

Des 239 ménages disposant d'au moins une MILDA, 153 se situent en zone urbaine contre 86 en milieu rural.

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L'observation de la figure ci-dessus montre que A.S de Tocket (1 MILDA pour 2,6 personnes) est celle qui présente la plus haute couverture en MILDA par ménage tandis l'aire de santé de Badiembou (5,45 personnes pour 1 MILDA) possède la couverture la plus faible. Il en ressort donc qu'aucune aire de santé dans le D.S de la Mifi n'a atteint la couverture universelle en MILDA recommandée par l'OMS (1.8 personnes pour une MILDA) ni celle fixée par le MINSANTE du Cameroun (2,2 personnes pour 1 MILDA).

Une analyse approfondie des données récoltées dans le cadre de cette investigation nous mène à une conclusion selon laquelle la couverture en moustiquaires imprégnées dans le DS de la Mifi diffère selon la zone ou l'on se trouve.

Plusieurs moyens d'obtention de la MILDA ont été identifiés lors de cette investigation. 94, 30% des participants ont dit avoir obtenu la MILDA lors de la campagne de distribution de 2011. Une

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proportion assez importante (41,30%) de personnes dont les ménages disposent d'une MILDA au moins a affirmés s'être procuré la MILDA en l'achetant. Après l'accouchement et pendant les Consultations Prénatales (CPN) dans les formations sanitaires du district, la proportion de ceux bénéficiant du don gratuit d'une moustiquaire s'élève à 40%. Une minorité de personnes (37,20%) ayant participé à cette enquête a mentionné le fait d'avoir reçu la MILDA d'un proche.

Chez les femmes enceintes et les enfants de 0-5 ans qui constituent l'une des principales cibles quand aux interventions de lutte contre l'infection au Plamosdium, on constate que la couverture en MILDA est largement satisfaisante ; on peut parler de couverture universelle pour ces groupes. Le D.S enregistre 35,9 moustiquaires pour 10 femmes enceintes tandis que chez les enfants de 05 ans, la couverture moyenne est de 9,8 MILDA pour 10 (98%).

Tableau IX: Couverture en MILDA chez les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans.

En observant scrupuleusement le tableau, il en ressort que toutes les zones du D.S de la Mifi ont atteint la couverture universelle en MILDA chez les 2 groupes les plus vulnérables de la malaria.

3.3 PERCEPTION SUR LA MILDA

Lors de la discussion avec nos participants, la majorité a reconnu l'efficacité de la MILDA tant dans la protection contre les piqures de moustiques que l'élimination de ces derniers une fois qu'ils se déposaient dessus ; et par conséquent la réduction des épisodes de paludisme.

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En dehors du terme courant « moustiquaire », on note que plus de trois quart des personnes recrutés dans le cadre de cette étude sont familiers avec l'appellation « moustiquaire imprégnée à longue durée d'action » ou MILDA.

Par rapport au processus de ré-imprégnation, il n'existe qu'une minorité persuadée du fait que les MILDA ne peuvent pas être imbibées d'insecticide à nouveau. Pour environ trois quart des personnes enquêtées, les MILDA peuvent être ré-imprégnées ; la durée de l'efficacité après la ré-imprégnation variant de 1 mois à 3 ans (x= 6,64 mois). Néanmoins, 10,3% (n=24) de ceux qui croient possible la ré-imprégnation de la MILDA a affirmé n'avoir aucune idée sur la longueur de l'efficacité de celle- ci après le traitement.

3.4 TAUX D'UTILISATION DE LA MILDA

La disponibilité de la MILDA est un facteur déterminant de l'utilisation, l'analyse des données de cette étude montre que le taux d'utilisation moyen de la MILDA par les personnes habitants dans les ménages possédant au moins une MILDA (n=239) est de 78%.

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L'utilisation de la MILDA dans un ménage est définie comme la proportion de personnes ayant dormis en dessous la nuit précédant l'interview (MINSANTE, INS., 2013). Le graphique laisse clairement voir que le taux d'utilisation de la MILDA est plus élevé dans l'A.S de Wouong (88,38%) qui est située en périphérie. L'A.S on l'on enregistre le taux d'utilisation (TU) le plus faible dans le district est l'aire de santé de Tyo connue comme étant urbaine. Toutefois il existe une différence mais non significative (P-value = 0,08) quant au taux d'utilisation entre le milieu urbain (73,82%) et rural (76,86%).

En moyenne, on a enregistré un taux d'utilisation de 77,64% chez les enfants de moins de 5 ans habitant dans les ménages couverts par la MILDA.

Il existe des différences quant aux taux d'utilisation de la moustiquaire imprégnée dans les aires visitées (Tableau XIII). Nous constatons ici que le taux d'utilisation est plus faible dans l'A.S de Woung qui portant possède le taux d'utilisation global le plus élevé dans le district. Par contre, l'A.S de Tocket est celle ou les enfants de moins de 5 ans ont plus dormis sous une MILDA la nuit précédant le jour de l'interview.

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Tableau XIII: Taux d'utilisation de la MILDA chez les moins de 5 ans par aire de santé.

Chez les femmes enceintes résidants dans les ménages disposant au moins d'une MILDA, le taux d'utilisation moyen est de 72,73% (n=37/51) avec des différences pouvant atteindre les 50% dans les A.S.

Figure 11 : Taux d'utilisation de la MILDA chez les femmes enceintes par A.S échantillonnée

Lorsque l'on effectue une comparaison de ce même indicateur après le regroupement des A.S dans les deux catégories rurale et urbaine, nous constatons qu'il existe une différence. Ce taux est s'élève à 77,27% ; (n=25/33) en dans les A.S urbaines contre 63,70% ; (n=11/17) pour les aires rurales.

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3.5 CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES ET UTILISATION DE LA MILDA.

Le niveau d'étude des responsables de famille apparait comme un facteur associé ou non à l'utilisation de la moustiquaire. On note des taux d'utilisation supérieur mais non significatifs de 31,3% et de 24,8% (P-value= 0,17 et 0,08) dans les ménages ou les chefs ont un niveau d'étude du primaire et du lycée respectivement par rapport aux maisons ou le responsable n'a jamais été à l'école. Par ailleurs, dans les ménages où les chefs ont fait des études supérieures le taux d'utilisation est de 11,8% supérieur aux foyers donc le chef n'a aucun niveau d'étude. Cette différence est toutefois non statistiquement significatif (P-value=0,55).

La méthode de régression linéaire révèle aussi que l'utilisation de la MILDA dépend du nombre d'enfant de 0 à 5 ans résidants dans le ménage. Ainsi, pour une augmentation d'un enfant âgé de 0 à 5 ans dans une maison, une croissance non significative (P-value=0,58) de 1,3% du taux d'utilisation est observée.

Le statut matrimonial apparait aussi comme un facteur influençant l'utilisation de la MILDA. Par rapport aux célibataires, les foyers ou les habitants vivent en concubinage ont un taux d'utilisation de la MILDA supérieur de 3% mais non significatif. Cependant, les concessions ou les tenant sont veufs ou veuves enregistrent les plus faibles taux d'utilisation de la moustiquaire (15,5% en moins) par rapport à celles dont les occupants sont célibataires.

Tableau XIV : Taux d'utilisation d'autres statu matrimonial par rapport au Célibataire.

D'après le tableau XV, il en ressort que l'utilisation de la MILDA est plus élevée (de 33,9% ) chez les chefs de ménage exerçant le métier de couturier par rapport aux responsables de ménages ayant des professions autres que celles mentionnées dans le tableau. Les habitants des maisons où les fonctionnaires sont chef de famille enregistrent un taux d'utilisation de 20,9% en moins en comparaison avec ceux donc le tenant exerce une activité autre.

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De nombreuses études montrent qu'en plus de la perception sur le paludisme et la moustiquaire, la formation sur l'accrochage pourrait accroitre l'utilisation. Pour les populations du district de santé de la Mifi, la formation sur la méthode d'accrochage de la MILDA entraine une augmentation statistiquement non significative (P-value=0,07) de taux d'utilisation de 11,6%.

3.6 CARACTERISTIQUES DES HABITATS ET UTILISATION DE LA MILDA.

L'observation des ménages lors de cette recherche montre que la majorité des ménages disposent d'un plafond. Cependant, la proportion de ménages ne disposant pas de plafond est plus élevée dans la ville (74,30%) comparé à la campagne (55,80%).

Tableau XVI : Maison plafonnées et possédant des fenêtres couvertes de grillages.

Dans les foyers disposant d'un plafond, on a observé que les occupants font moins usage de la MILDA (2,5% ; P-value=0,67) que les maisons qui en sont dépourvues.

Sur les 317 ménages enquêtés, seul ceux situés en milieu urbain 1,4% (n= 4/301) possèdent des fenêtres couvertes par des grillages pour diminuer l'influx du vecteur du paludisme.

Lors de la phase d'observation des ménages et leurs alentours, il a été constaté que certains possédaient des gites larvaires autours au sein ou à l'intérieur de la concession.

	Effectifs	Proportion (%)
D.S	87	27,5	0
Milieu urbain	96	30,4	0	P-value=0 .35
Milieu rural	78	22,5	0

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Il a été constaté que 50,9% des ménages possédaient dans leurs concessions un puits non couvert. Ce pourcentage est de 53,4% (n= 39/73) en milieu urbain contre 45,5%(n=15/33) en zone rurale. (P-value= 0,44).

Une analyse des données recueillis montrent que la présence de gites larvaires près d'une maison augmente le taux d'utilisation de la MILDA de 16,6%. Un taux statistiquement significatif (P-value=0,03).

Cependant, la présence d'un puits couvert au sein d'une concession diminue de 1,4% (P-value=0,86) le taux d'utilisation de la MILDA.

3.7 DETERMINANTS SAISONIERS DE L'UTILISATION DE LA MILDA.

Il existe une relation entre l'utilisation de la MILDA et la saison de l'année. Dans 49,7% des ménages, les habitants font usage de la MILDA en fonction de la saison. La saison sèche par rapport à la saison des pluies étant identifiée comme celle durant laquelle les personnes dorment peu sous une moustiquaire (86,8%).

Période durant la quelle vous ne dormez sous la MILDA Fréquence Proportion (%)

Plusieurs raisons ont été évoquées pour justifier la non utilisation de la MILDA pendant cette saison ; la première tient du fait que les températures sont hautes lors de la saison sèche et la moustiquaire empêche la libre circulation de l'aire et par conséquent augmente d'avantage la chaleur (57,60% ; n=138/239). De plus, certaines personnes (2,5%) estiment que la moustiquaire est étouffante en saison sèche. D'après 39,90% (n=95/239) de ménages interrogés, les sites de reproduction de moustiques (mares d'eau) connaissent une diminution lors de la saison sèche entrainant par conséquent une réduction du nombre d'anophèles femelles servant ainsi de raison pour ne pas faire usage de la MILDA.

DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MILDA DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI.

Plus encore, la négligence ; justificatif non associé au climat compte parmi les raisons de la non utilisation de MILDA dans 2,1% (n= 5/239), en plus de ceux citées ci-dessus. Une faible proportion soit 0.8% (2/239) a mentionné que la MILDA leur fessait tousser.

3.8 UTILISATION DE LA MILDA, INCIDENCE DE LA FIEVRE ET ITINERAIRES THERAPEUTIQUES

Au cours de l'enquête, au moins un cas de fièvre avait été détecté les 3 mois précédant le jour de l'interview dans 57,0% des ménages ; la tranche d'âge la plus touchée demeurant celle des enfants de 0 à 5ans soit 48,41% des personnes impliquées. Suivant ces épisodes de fièvres, les occupants de la plus part des ménages (95,0%) se rendaient en premier dans des pharmacies de la rue pour le traitement. Les pharmacies modernes autres que celles des formations sanitaires, le traitement à domicile, le recours à une formation sanitaire représentaient les itinéraires thérapeutiques prioritaires dans 78%, 65% et 13,6% des ménages respectivement. Dans les ménages utilisant la MILDA, le pourcentage des cas de fièvre enregistrés les trois mois précédant le jour de l'interview est en moyenne de 5,3% (P-value=0,36) inferieure aux ménages qui ne s'en servent pas.

DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MILDA DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI.

Les bruits et les piqûres douloureuses des moustiques qui empêchent les populations d'avoir un sommeil tranquille constituent généralement leurs préoccupations majeures et non la capacité de ces moustiques à transmettre le paludisme. La triade «piqûres - bruits - troubles du sommeil» qui domine la conception des populations et est attestée dans plusieurs études réalisées en Côte d'Ivoire, en Ouganda, en Tanzanie, en Gambie, au Cameroun, au Ghana, en République Démocratique du Congo (Doannio, 2006). Ces nuisances leur servent également d'indicateurs de la présence de ces moustiques dans leur milieu. Les populations dans le cadre de cette investigation reconnaissent l'efficacité de la MILDA dans la prévention du paludisme. Toutefois, la perception et la mise en pratique ne vont pas toujours ensemble, une situation

DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MILDA DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI.

témoignant du fait que les messages élaborés et/ou les voies de sensibilisation jusque là utilisés sont peu efficaces pour produire l'effet attendu (Memain, 2010).

Dans plusieurs enquêtes, il a été constaté que plus les personnes sont instruis, moins ils prennent les dispositions pour lutter contre les maladies car ils pensent tout maitriser. Tel est le cas dans cette étude ; le taux scolarisation étant généralement élevé en milieu urbain pourrait expliquer pourquoi le taux d'utilisation de la moustiquaire est faible. Les enfants de 0 à 5 ans en plus des femmes enceintes constituent le groupe le plus vulnérable au paludisme et par conséquent la principale cible des interventions. Les données laissent paraitre un fait général

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selon lequel la présence des d'enfants cibles serait un facteur favorisant l'utilisation de la moustiquaire. Ceci peut s'expliquer comme dans des enquêtes similaires (Sibhatu et al., 2012 ; Viviane et al., 2012) par le fait que les messages diffuser à travers les média et la sensibilisation dans les formations sanitaires sur la vulnérabilité des enfants aurait suscité une prise de conscience chez les parents, couplé à la peur de perde un enfant conduiraient les parents à protéger leurs enfants en premier. Toutefois, compte tenu du fait que la couverture universelle constitue l'un des l'objectifs clés dans la stratégies mondiale de lutte contre le paludisme (RBM, 2014) , le faible taux d'utilisation chez les personnes appartenant à d'autres tranches d'âge pourrait contribuer à perpétuer la transmission du paludisme une fois ceux-ci malades (Viviane et al., 2012).

En dépit du fait que le district de santé de la Mifi se situe dans une zone à transmission continue sur toute l'année (PSNLP, 2011), il en ressort comme dans de nombreuses études (Darriet, 2007, Dickson & al., 2013) que l'utilisation de la moustiquaire est fonction de la saison de l'année ; généralement faible lors qu'il fait chaud ou lorsqu'il y a diminution des sites de reproduction du vecteur du paludisme. Pour que la MILDA soit efficace dans la lutte contre le paludisme, il faut que 80% de la population soit couvert et l'utilise (RBM, 2014 ; Banque mondiale, 2009). L'utilisation de la MILDA ici signifie dormir en dessous tous les jours quelque soit le climat. Il est ainsi important de s'y habituer car contrairement à certains déterminants modifiables qui interviennent dans la dynamique de la transmission, on a très peu de contrôle sur le climat et dépendre ainsi de celui pour se servir de sa moustiquaire n'est pas une approche pouvant fournir de bon résultat dans la lutte contre le paludisme.

Nos résultats suggèrent également une association entre l'augmentation du taux d'utilisation de la MILDA et les caractéristiques de la maison. Le plafond constitue non seulement un élément d'ordre esthétique pour une maison, mais il réduit aussi l'afflux de moustique dans la maison (Dickson et al., 2013). La présence de certains moustiques non anophèles crée des bruits désagréables qui troublent le sommeil et quoique beaucoup de personnes pense que le moustique à l'origine de ce bruit est l'anophèle, l'augmentation du taux d'utilisation suite à ce bruit nuisible réduit quand même le contact de l'homme avec le vecteur du paludisme.

Les gites d'eau et la présence de puits non couvert constituent par excellence des milieux de reproduction pour le vecteur de la malaria. Ainsi, prévoir un couvercle pour les puits et drainer les eaux stagnantes contribuent à réduire la densité des moustiques. Après analyse des données

DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MILDA DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI.

récoltées lors de cette étude, il en ressort que dans les ménages disposants ou entourés de gites d'eau les habitants font peu usage de la MILDA.

En plus des éléments cités plus haut, la pédologie et le climat peuvent influer sur le cycle de reproduction du moustique. Les zones situées où les sols ont un pouvoir de rétention d'eau (sols argileux) ont tendance à être entourées de mares d'eau qui sont des milieux propices pour le développement des larves de moustiques. La pluviométrie quant à elle détermine la disponibilité d'eau ; milieu de ponte pour les anophèles femelles. Cependant, le district de santé de la Mifi se trouve dans la zone à transmission continue de l'ouest Cameroun (PSNLP, 2011) ce qui implique que la variation de la densité du vecteur varie peu selon les saisons et que l'utilisation de la MILDA devrait par conséquent être de même. Les données indiquent le contraire ; et les personnes enquêtées utilisent la MILDA en fonction de la saison avec des raisons variées. Ceci témoigne du fait que les populations restent sous informer sur l'infection au plasmodium et privilégie le confort à la protection. La conception d'une stratégie avec un accent sur la sensibilisation continue de mass dans le but de susciter d'avantage la prise de conscience serrait un acquis dans la lutte contre la morbidité, la mortalité et le poids socio économique que constitue le paludisme.

A l'instar de plusieurs autres, cette enquête contribue à prouver l'efficacité de la MILDA dans la prévention contre l'infection plasmodiale (Deus et al., 2013). L'un des principaux signes de la malaria étant la fièvre, les données recueillis lors de cette enquête montre que les habitants se servant de la MILDA ont en moyenne 5,3% de chance en moins d'être victime du paludisme par rapport à ceux qui ne s'en servent pas. L'optimisation de l'utilisation de cette barrière physique contre pourrait se faire par le biais de la vulgarisation avec l'aide du personnel de santé et surtout la stimulation de la prise de conscience et l'application de bonnes pratiques par l'information.

En plus de tous les manquements cité plus hauts, le phénomène d'automédication apparait ici comme un défis majeur car 95% des personnes se rendaient en premier chez un vendeur à la sauvette suite à la survenu de la fièvre. Cette pratique comporte de nombreuses conséquences car elle favorise l'apparition de souches résistantes de plasmodium au différents antipaludéens ce qui complique d'avantage la prise en charge du paludisme.

DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MILDA DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI.

La définition et l'opérationnalisation des stratégies efficaces par les états, les organismes tels que l'OMS, l'implication du personnels de santé et les perceptions et pratiques constituent des éléments essentiels dans la lutte contre les maladies ; le paludisme en particulier. Le control et l'élimination du paludisme par le biais de la MILDA ; arme efficace de lutte contre la malaria repose sur 2 facteurs : la possession et l'utilisation de cette dernière qui malheureusement présente des manquements dans le D.S de la Mifi. Plus encore, le taux d'utilisation qui reste faible dans une population donc la couverture ne répond déjà pas aux normes de l'OMS ne permet pas de réduire de manière papable les cas de mortalité et morbidité associée à l'infection au plasmodium.

Compte tenu du fait que les moeurs et la perception déterminent les pratiques quotidiennes d'une population, la communication en santé reste incontestablement un axe clé dans le succès d'un plan stratégique de lutte contre le paludisme. Il est donc questions dans ce cadre, d'élaboré un canevas de sensibilisation qui prenne en compte les éléments du contexte local tel que les langues les plus parlées et les canaux d'information les plus consultés. Cette activité devrait interpeller non seulement tous les acteurs de la santé mais aussi les organisations exerçant une activité ayant un impact au sein de la communauté. Il est également d'une nécessité absolue de prendre des mesures pérennes pour s'assurer qu'en plus de la sensibilisation, le problème de l'inaccessibilité financière et géographique auxquelles les populations font face quant à la MILDA est définitivement résolu.

Cette étude a permis non seulement de faire un pas en avant par rapport à la situation de la MILDA dans le D.S de la Mifi, mais évalue de façon indirecte les stratégies de lutte contre le paludisme avec une attention particulière sur la communication. Focaliser en grande partie sur l'aspect quantitatif, ce type d'étude présent certes des lacunes pour une investigation approfondie et devrait par conséquent être supplée par des études purement qualitatives et à large échelle afin de fournir des résultats permettant une compréhension plus approfondie de la situation afin de mieux définir et réorienter les axes du plan de lutte.

Cependant certaines recommandations pourraient permettre d'améliorer la situation de la MILDA non seulement au niveau local mais aussi national.

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La nécessité de capitaliser tous les efforts de lutte antipaludique de tous partenaires

Une lutte efficace contre le paludisme nécessite que les moyens utilisés par tous les acteurs soient uniformes (types de moustiquaires et d'insecticides, coûts, messages) et respectent les Directives Nationales de lutte contre le paludisme qui s'inspirent des recommandations de l'OMS. Les résultats issus de ces activités doivent aussi être régulièrement communiqués au PNLP qui est le centre national de responsabilité et de coordination pour leur partage au niveau de tous les utilisateurs.

L'utilisation des acquis et de la participation communautaire par le niveau central

Les acquis de la lutte antipaludique antérieure doivent servir de fondement pour la mise en oeuvre de stratégies actuelles. Ces éléments de base issus de la mise en oeuvre nationale des grandes orientations mondiales de lutte contre le paludisme existent et attendent leur redynamisation. L'implication des communautés devra constituer le fer de lance pour la pérennisation des actions. La création d'un cadre de gestion des actions communes (formation, sensibilisation, études, évaluation) seraient souhaitable, chaque programme y jouant les rôles qui sont les siens.

Le P NLP doit renforcer son rôle de leader dans le domaine de la lutte contre le paludisme. Pour se faire, il devra :

- Impliquer et responsabiliser pleinement les médecins chefs de districts sanitaires et les autres professionnels de santé placés sous leur responsabilité à travers une véritable contractualisation des objectifs, des moyens et des résultats ;

- Adapter les messages de sensibilisation aux réalités doivent être certes scientifiques mais aussi contextuelles en tenant compte des besoins et des préoccupations des populations.

- Mettre en place un système de motivation des personnels en charge de la promotion des moustiquaires imprégnées ;

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- Évaluer régulièrement la situation du paludisme au niveau de tous les districts en tenant compte des efforts accomplis par chaque acteur afin d'identifier les déterminants de l'utilisation des moustiquaires imprégnées ;

- Les différents programmes de santé doivent chercher à mettre en commun leurs moyens (financiers, logistiques, humains) pour atténuer l'effet de leurs insuffisances (surveillance épidémiologique, formation, édition des supports de sensibilisation) par le biais de l'organisation conjointe d'ateliers.

- Il n'est pas possible d'espérer les objectifs et de continuer à mener une lutte pérenne en fondant nos espoirs sur des financements externes. De ce fait, il est impératif de mettre en place un système de pérennisation des moustiquaires pour appuyer le Fonds mondial qui servira de relais lorsque l'appui du Fonds prendra fin ;

- Organiser une lutte impliquant d'autres Ministères du Gouvernement tel que le ministère de la planification territoriale, de l'urbanisation et d'autres partenaires dans le cadre d'un plan d'action commun avec une mise en commun des moyens (humains, matériels, financiers, logistiques) dans ce contexte de ressources rares ;

- Organiser des évaluations annuelles avec reconnaissances des efforts des acteurs méritants.

- Elaborer des plans de district tenant compte des spécificités de contraintes et d'opportunités locales ;

- Accorder une place de choix aux supervisions des formations sanitaires de leurs aires car ces supervisions permettent de suivre la mise en place des activités et d'encourager les professionnels de terrain, de détecter à temps les difficultés éventuelles et d'encourager ces professionnels de santé ;

- Cultiver le sens d'initiatives locales et d'autoévaluation pour répondre aux objectifs attendus de ces personnelles.

DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MILDA DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI.

En tant que principaux acteurs de la santé et modèles de santé pour les populations, les autres professionnels de santé des districts doivent :

- Appliquer les recommandations du Ministère de la Santé en donnant l'exemple, ce qui pourra encourager les populations qui les observent à utiliser massivement les moustiquaires imprégnées ;

- Initier des actions préventives et promotionnelles, notamment en faveur de l'utilisation des moustiquaires imprégnées ; le paludisme étant la principale cause de morbidité, cette action permettra de réduire le nombre de consultations et les charges quotidiennes de travail des personnels ;

- Connaître les besoins communautaires, identifier et susciter l'intérêt des leaders qui pourraient appuyer leurs activités de sensibilisation ;

- Distribuer les moustiquaires aux populations en tenant compte des recommandations du ministère, de la population la plus vulnérables. Vendre la moustiquaire sensée être remise gratuitement, la donner à des personnes parce-ce que ce sont des connaissances ou parce qu'ils ont la même appartenance ethnique que nous ne permet pas une couverture effective car ces derniers se retrouvent parfois avec des moustiquaires stockées dans leurs valises ne servant à rien alors que d'autres habitants n'en disposent pas.

- Les bruits et les piqûres des moustiques ne peuvent s'appliquer aux anophèles car leur vol est silencieux, leurs piqûres non douloureuses et non prurigineuses, leur présence ne saurait être détectée. Les autres types de moustiques font du bruit et ont des piqûres douloureuses. Ces types de moustiques transmettent d'autres maladies également dangereuses.

- Accrocher la MILDA et dormi dessous tous les jours quelque soit le climat et ne pas la revendre, car utiliser les moustiquaires a un double avantage : d'une part, éviter les bruits et les piqûres (douloureuses ou non) des moustiques pour dormir tranquillement, d'autre part, réduire les maladies liées aux moustiques en particulier le paludisme, les décès évitables et les souffrances humaines, augmenter le temps de travail, réduire les dépenses de santé et réaliser ainsi des économies.

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DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MILDA DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI.

Annexe I : Lettre Académique adressée au CSSD en vue de l'obtention de l'autorisation administrative

DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MILDA DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI.

I-Données sociodémographiques

3-Statu dans le ménage : Père de famille|__| Mère de famille|__| Autre (préciser)

4-Niveau d'étude répondant : Aucun|__| primaire|__| lycée |__| Supérieur|__|

5-Profession répondant: Ménagère|__| Commerçant (e)|__| cultivateur (trice)|__|

6-Statu matrimonial : Marié|__| Divorcé|__| Célibataire|__| Veuf/veuve|__| Séparé|__| Concubinage|__|

7-N^bre de personnes dans le ménage|__| 8- N^bre d'enfants de moins de 5 ans|__| N^bre femmes

10-Niveau d'étude chef de ménage : Aucun|__| primaire|__| lycée |__| Supérieur|__|

11-Profession chef de ménage : Ménagère|__| Commerçant (e)|__| cultivateur (trice)|__|

II-perception/connaissances

2-A quoi sert-elle selon vous ?
3-Selon vous est ce qu'elle est efficace ? OUI|__| NON |__|

4-D'après vous, une MILDA neuve est efficace pendant combien de temps (années)|____| Aucune idée |__|

5-Pensez vous qu'elle peut être ré-imprégner ? OUI|__| NON |__| Aucune idée |__|

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III-Accès à la moustiquaire/utilisation

1-Disposer de la (des) moustiquaires imprégnée(s) d'insecticide ? OUI |__|NON |__|

2-Si oui, Comment l'avez/les avez-vous eut ? Durant la campagne de distribution gratuite de 2011|__|

Lors des CPN|__| J'ai acheté au CS/ hôpital|__| Une connaissance m'a offert|__|

4-Combien de personnes ont dormis sous la moustiquaire la nuit dernière ? |___|

6-S'il y a des personnes qui n'ont-ils pas dormis sous la moustiquaire la nuit dernière quelles sont

7-Parmi ces personnes, préciser : N^bre enfants de moins de 5 ans|__| N^bre Femmes enceinte|__|

8-Si la principal raison est la non couverture du /des lit(s), pourquoi ces lits ne sont ils pas

12-Y a t'il une période durant la quelle vous n'utiliser pas ou dormez moins sous la MILDA ? OUI|__| NON|__|

IV-Habitat, Hygiène environnementale.

5-Si oui, quelle est sa nature ? Flaques d'eau |__| Bac à ordures|__| Caniveau mal

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6-Existence d'un puits dans la concession OUI|__|NON|__| 7-Si oui, ce puits est il couvert ? OUI|__|NON|__|

V-Incidence de la malaria durant les trois (03) derniers mois

1-Y a t'il eut des cas de paludisme dans le ménage les trois mois précédents ? OUI|__|NON |__| 2-Si oui, quel étaient la/les personne(s) touchée(s) et son/leurs âge(s)


Age (année)
Itinéraires thérapeutique par ordre croissant (1, 2, 3 )	Hôpital/ CS
	Guérisseur traditionnel
	A domicile (tisane)
	Pharmacie de la rue
	Pharmacie moderne
Décès (1=oui, non=0)

FIN : Madame/ monsieur/ mademoiselle je vous remercie pour votre participation.

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Annexe IV : Notices de Consentement Eclairé utilisées pendant la collecte des données.

Je suis enquêteur. Mon équipe et moi sous la supervision de l'université de Dschang travaillons dans le district de santé de la MIFI et notre étude porte sur les différents facteurs responsables de la sous utilisation de la moustiquaire imprégnée d'insecticide. Ceci implique donc, que nous allons collecter quelques informations relatives à la possession de la MILDA, votre perception sur ce dernier ainsi votre habitat et ses alentours, les épisodes de paludisme et personnes concernées lors des 3 mois passés. Cette étude ne prévoit aucun avantage pour les participants, toutefois les bénéfices que vous et votre communauté pourront en tiré de cette étude est l'amélioration de la disponibilité des MILDA et des séances de sensibilisation dans la communauté axés sur les nombreuses avantages liés son l'utilisation. Ceci sera fais de une fois les données collectées, analysées et les résultats interprétés et transmisse à la hiérarchie supérieure.

Nous voulons également vous informé qu'en participant à notre étude, vous risquer une vulgarisation de vos informations personnelles mais, nous vous rassurons que des mesures appropries ont été misses en place pour la protection de vos données ceci par l'anonymat de votre fiches et l'attribution de codes à la base de données pour limiter l'accès.

Nous tenons bien entendu à vous informer que vous êtes libre d'y participer ou non mais sachez toutefois que les données que nous obtiendront de vous et les mesures prises par la suite contribueront en plus de l'amélioration du niveau de santé de votre famille mais à long terme pourrai améliorer votre qualité et niveau de vie.

En cas de questions quelconque sur l'étude noue vous prions de bien vouloir contacter le 74 04 36 18 au quel répond l'investigateur principal.

DETERMINANTS DE L'UTILISATION DE LA MILDA DANS LE DISTRICT DE SANTE DE LA MIFI.

DETERMINANTS OF LONG LASTING IMPREGNATED BED NET USAGE IN THE MIFI
HEALTH DISTRICT

I am an investigator. Under the supervision of the university of Dschang, my team and I are in charge of carrying out a survey in the Mifi heath district focusing on the various determinants of long lasting insecticide impregnated mosquito nets usge .As such, we require some informations which we kindly invite you related to the possession, your knowledge and perception of LLIIN.We shall also observe and collect some data on your surroundings, malaria incidence during the previous 3 months and people affected.This study provides no advantage for the participants; nevertheless, the succeptible benefits that your community and you can get from this survey is the improvement of accessibility to and community sensitisations campaigns on its use and the associated advantages.This will de done once the data are collected, analysed, interpreted and the findings transmitted to the upper hierarchy.

We also wish to inform you that by participating in this study you run the risk of exposure of personal data; but appriopriate mesures have been taken to ensure your data are protected.This includes anonimity of collection tools and encrypting of the database to limite access.

Moreover, you should also note that you are free to participate or not; however the data obtained from you and the measures taken shall not only improve your family's level of health but on a long run could improve living standard.

Feel free to call the following phone number in case you have any qualm related to this investigation: 74043618 (principal investigator).

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