Memoire Online - Etude des causes virales et parasitaires des diarrhées chez les enfants de 0 à 5 ans à l'hôpital régional de Bertoua

La réalisation du présent ouvrage a connu le soutien de plusieurs personnalités à qui nous devons une profonde gratitude.

Premièrement nous devons tout à la Grâce de L'Eternel Dieu et qu'à Lui seul soit la gloire.

· A toutes les autorités du département des Sciences Biomédicales de l'Université de Dschang, plus particulièrement au chef de département le Professeur MPOAME MBIDA et au coordonnateur le Professeur Pierre WATCHO ;

· A tous les enseignants de Biologie Clinique à savoir : monsieurs les Professeurs WABO PONE Josué, ZAMBOU N. François, les Docteurs Maurice DEMANOU, MFOPOU SOULE, J. H. DONFACK, NGANWA Grace, Florent JUTCHA,SANOU SOPZE M., ATEUDJIEU Jérôme,TIMTCHUENG Moise,NGUEFACK TSAGUE, BOUTSING MAYAKA Georges, NKENFOU Céline, et les autres ;

· Aux autorités de l'Hôpital Régional de Bertoua, et particulièrement au Dr. NGUELE MEKE ;

· A tout le personnel des services d'Accueil et Urgences, et de Pédiatrie de l'hôpital régional de Bertoua et en particulier auxDocteurs ANAKEU T. A., MINKA OBAMA B., NTSASSOU J. C., NDONG ASSOKO, aux majors MATANG S., MBASSO ;

· A tout le personnel du Laboratoire l'Hôpital Régional de Bertoua, et particulièrement au chef de service Mme WOUATENDEM M.S., au major M. TAFILI Richard, et aux différents chefs de paillasses ;

· à tous mes camarades de la deuxième promotion du Département des Sciences Biomédicales, pour leur chaleur et leur promptitude à se mettre au service les uns des autres. Je pense à M. FOTSO Jimmy Roger, Mlle NGAKAM N. N., Mlle NIMPA V. J., M. TENOH G. A., et la autres;

· à tous mes camarades de la deuxième promotion de Biologie Clinique au Département des Sciences Biomédicales ;

· à Mme MELATAGIA Odette, pour m'avoir encadrée comme une mère durant tout mon séjour à Dschang;

· au Pasteur Emmanuel NKENGFUA et son épouse, pour leur soutien durant toute ma formation et dans toutes les étapes de ma vie;

· à mes frères et soeurs : Ignatius, Emmanuel, Enoch, Godlove, Aristide, Achille, Emile, Victor, Miracle de Dieu, Rostand, Hilda, Emelda, Tatiana, Doris Leticia, Francine, Christiane, Michelle, Florette, Annie, Marie-Noëlle, Mageolène, Sandrine, Martine, Christelle, Gwendoline, Adèle et les autres ;

· A tous mes amis, notamment : le Dr ANAKEU T. Aurélien, AZING MENIA L., ABOMO Evelyne, Christelle-Harris, Dahlia, Fleur, Corine, Fortune, Judith, Barbara, Bright, Nadia, Cédric, Blaise, Lucien, James, Steve et les autres ;

LISTE DES ABREVIATIONS

GAPPD : Plan d'action mondial intégré pour la prévention et la lutte contre la pneumonie et la diarrhée

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

RESUME

Introduction : la diarrhée est définie par l'émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistances anormales (liquides ou très molles). Environ deux milliards de cas de diarrhée sont recensés dans le monde chaque année et 2.5 million d'enfants de moins de 5 ans meurent de diarrhée annuellement. La plupart survenant dans les pays en voie de développement.

Objectif : C'était celui d'évaluer l'implication des virus et de certains parasites entériques dans la survenue des diarrhées chez les enfants de moins de 5 ans à l'hôpital régional de Bertoua à l'Est du Cameroun.

Méthodologie :Il s'agit d'une étude descriptive transversale menée pendant 03 mois à l'Hôpital Régional de Bertoua. Des échantillons des selles ont étés recueillis chez les enfants de moins de 5 ans en consultation pour diarrhée et analysés au laboratoire, à la recherche d'éventuels agents pathogènes viraux et parasitaires. La recherche des antigènes viraux dans les selles était faite au moyen de tests immunochromatographiques (Kit Vikia Rota-Adéno bio Mérieux) et les parasites étaient recherchés grâce à un examen direct de selles : Kystes, OEufs, Amibes, Parasites (K.O.A.P.) au microscope optique.

Résultats : Au total, 63 enfants âgés de 1 à 48 mois ont étés recrutés et la moyenne d'âge était de 15,49#177;11,39 mois. La tranche d'âge de 0-11mois (47,7%) était prédominante par rapport à celles de 12-24 mois (31,1%) et 25-59 mois (14,13%). Nous avons noté une étiologie infectieuse virale et parasitaire globale de 71,43% (45/63) : soit 53,97% (34/63) virale, et 22,22% (12/63) parasitaire. Les Rotavirus (47,6%) étaient prédominants contrairement aux Adénovirus (14,3%), et les Protozoaires (14,3%) étaient plus fréquents que les Helminthes (7,9%). Dans la tranche d'âge de 0 à 11 mois, l'étiologie de la diarrhée était en faveur des Rotavirus (66,7%) ; mais les Protozoaires et Helminthes étaient plus présents dans la tranche d'âge de 12 à 60 mois (64,29%). Par ailleurs, nous avons noté des coïnfections virales et parasitaires au taux de 11,11%. Parmi les enfants enroulés dans cette étude, 44,44% recevaient une alimentation diversifiée.

Conclusion et recommandations : Les virus principalement Rotavirus sont donc à prendre en compte dans les étiologies de la diarrhée dans cette région du pays. Cette diarrhée, qu'elle soit virale ou parasitaire, augmente le risque de mortalité chez l'enfant. Une meilleure prise en charge de ces affections passerait par la mise en place de services dédiés au diagnostic, à la prise en charge et à la surveillance de ces maladies l'ensemble des centres de santé de référence du pays.

MOTS CLES : Rotavirus, Adénovirus, diarrhée, parasites entériques, Hôpital Régional de Bertoua.

ABSTRACT

Introduction:Diarrhea is defined by a frequent and abundant emission of saddles with abnormal consistency (liquid or very soft).Approximately two billion cases of diarrhea are listed in the world each year and 2.5 million children of less than 5 years die of diarrhea annually.The majority occurring in developing countries.

Objective: The main objective of this study was to evaluate the implication of viruses and some enteric parasites in occurring of diarrhea in children of less than 5 years at the Bertoua regional hospital, in the East of Cameroun.

Methodology: It was a descriptive cross sectional study undertaken for 03 months. Samples of saddles were collected from children of less than 5 years in consultation for diarrhea and analyzed at the laboratory in search of possible viral and parasitic pathogenic agents.The research of the viral antigens in the saddles was made by means of immunochromatographictests (Kit Vikia Rota-Adéno bio Mérieux) and a direct examination of saddles under an optical microscope was used for the search of parasites (Cysts, Eggs, Amoebas, Parasites:K.O.A.P.).

Results: A total of 63 children aged from 1 to 48 months were recruited into the study, and the average age was 15, 49#177;11, 39month. The0-11 months age group was the most frequent (47, 7%) compared to the 12-24 months (31,1%) and 25-59 months age groups. We noted a viral and parasitic global infectious etiology of 71, 43% (45/63), 53, 97% (34/63) of them were viruses, and 22, 22% (12/63) parasites. Rotavirus (47, 6%) were more frequent contrary to Adenovirus (14, 3%), and the Protozoa (14, 3%) were more frequent than the Helminths (7, 9%).In the 0 to 11 months age group, the etiology of the diarrhea was in favour of Rotavirus (66, 7%);but Protozoa and Helminths were more present in the 12 to 60 months age group (64,29%).In addition, we noted a viral and parasitic coïnfections at the rate of 11, 11%.Among the children involved in this study, 44, 44% received a diversified feeding.

Conclusion and recommendations: The viruses mainly Rotavirus are thus to be taken into consideration in the etiologies of diarrhea in this area of the country. This diarrhea, be it viral or parasitic, increases the risk of mortality in the child. Abetter management of these affections could be done through the installation of diagnosis, caring and monitoring services of these diseases all the reference health centers of the country.

KEY WORDS: Enteric parasites, Rotavirus, Adenovirus, diarrhea, Bertoua Regional Hospital.

INTRODUCTION

Le diagnostic de diarrhée aiguë est retenu s'il y a une émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale (liquides ou très molles), et de poids supérieur à 300g/j. En pratique clinique et selon l'OMS, on parle de diarrhée lorsqu'il y a au moins trois selles très molles et/ou liquides par jour. Une diarrhée est dite aiguë lorsqu'elle évolue depuis moins de 2 semaines.

Selon le rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et l'UNICEF en 2013, environ deux milliards de cas de diarrhée sont recensées dans le monde chaque année et 2.5 (18% des décès d'enfants de moins de 5 ans) million d'enfants de moins de 5 ans meurent de diarrhée annuellement, pour la plupart dans les pays en voie de développement. Ce qui veut dire que plus de 5000 enfants meurent chaque jour en raison de diarrhées. Selon les données épidémiologiques disponibles, les entérites virales sont la cause la plus fréquente des diarrhées aigües chez l'enfant de moins de 18 mois. Dans le monde, le rotavirus est l'agent étiologique le plus courant des diarrhées les plus sévères. Il ôte la vie à plus de 450 000 enfants chaque année. Il est en outre responsable de 30 à 40 % des hospitalisations pour gastroentérites dans le monde (OMS, 2012 ; TATE et al, 2012). La mortalité par déshydratation reste élevée, principalement dans les pays en voie de développement où surviennent 82 % des quelques 440 000 à 600 000 décès annuels dus au rotavirus (MATHIE et al, 2006). A côté du rotavirus on peut aussi citer l'Adénovirus qui est une des causes les plus fréquentes d'infections nosocomiales se traduisant par une diarrhée aiguë apparaissant chez les enfants hospitalisés pour une autre cause. Il est répandu dans le monde entier et cause des affections graves chez les nourrissons et les jeunes enfants, les infections se produisent tout au long de l'année sans périodes de flambée précises (MATHIE et al, 2006). Dans les régions tropicales, et à un degré bien moindre dans les pays tempérés, certains parasites peuvent être à l'origine d'authentiques poussées de diarrhées aiguës. Parmi les protozoaires on peut citer : Cryptosporidium, Entamoebahistolytica, Balantidium coli, Isospora belli. Cependant, l'infestation massive et aiguë à Giardia lambliapeut donner des épisodes brutaux de diarrhée aiguë mais aussi des épisodes de selles liquides plus marqués sur un fond de diarrhée chronique. Ces troubles de transit plus ou moins aigus ont été décrits en présence des helminthes comme Ascaris lombricoïdes, Trichuristrichiura, Strongyloïdesstercoralis, Necatoramericanusou de formes adultes d'Ancylostoma duodénale.

Parmi tous les décès d'enfants pour cause de diarrhée, 78% se produisent en Afrique et dans le Sud-est de l'Asie. Chaque enfant de moins de 5 ans souffre en moyenne de trois épisodes de diarrhée aigüe par année. Pour ce groupe d'âge, on peut dire que globalement la diarrhée aigüe représente la deuxième cause de décès après la pneumonie (UNICEF, 2012 ; OMS, 2012) et que l'incidence et le risque de mortalité dus à la diarrhée sont les plus grands chez les enfants de ce groupe d'âge, en particulier pendant la petite enfance et par la suite, les taux diminuent progressivement (WGOGG, 2012).

Le Cameroun n'est pas en reste car, les maladies diarrhéiques restent encore un problème de santé publique en raison de leur prévalence qui est de 21% pour les enfants de 0 à 59 mois (EDS-MICS, 2011). Ellesy demeurent l'une des maladies infantiles les plus meurtrières, car elles sont responsable d'environ 13% des décès d'enfants de moins de cinq ans (EDS-MICS, 2011). le rotavirus tue plus de 5 800 enfants de moins de cinq ans chaque année, et environ 33 % de toutes les hospitalisations dues aux diarrhées chez ceux-ci sont également causées par ce virus (PATH, 2014). Une étude menée à Yaoundé dans la région du Centre rapporte une incidence de microbes entériques pathogènes de 85,3% chez les enfants de moins de 5 ans, et précise que 70 à 90 % de ces étiologies étaient virales (NGUM et al, 2010). Cette étude souligne également que 32.8% de des diarrhées étaient dues au Rotavirus. Les espoirs de diminuer le lourd fardeau des infections à Rotavirus pour les enfants de moins de 5 ans dans le pays reposent sur l'utilisation du vaccin antirotavirus (rotarix®), introduit depuis Mars 2014 dans le Programme Elargie de Vaccination (PEV). Par ailleurs, lesrôlesde l'Adénovirus et de certains parasites intestinaux dans la survenue des diarrhées aiguës apparaissant chez les enfants dans le pays n'est pas à négliger. Pendant qu'une étude menée à Douala dans le Littoral incriminait l'adénovirus dans 43.1% des cas de gastroentérites chez les enfants de moins de 5 ans (MOGTOMO et al, 2008), une autre étude menée à Yaoundé a notée une incidence de 6.6% des diarrhées à Adénovirus (NGUM et al, 2010). Une étude menée à Barombi dans le SUD-OUEST rapportait une prévalence des parasites entériques de 42,5% chez les enfants, et une autre étude effectuée à Douala indiquait une prévalence de 39,22% des parasites entériques dans la population en général (LEHMAN et al, 2012).

L'hypothèse selon laquelle les Rotavirus occupent la première placeparmi les étiologies des maladies diarrhéiques chez les enfants de moins 5 ans à l'hôpital régional de Bertoua, nous a conduite à réaliser cette étude. Car, quoique citées parmi les principales causes de diarrhées de l'enfant, les infections à Rotavirus, Adénovirus et Parasites entériques n'y avaient pas encore fait l'objet d'étude permettant d'évaluer leur prévalence chez les enfants de moins de 5 ans. Or, la mise en évidence du rôle majeur des infections à Rotavirus, Adénovirus et parasites entériques dans la survenue des diarrhées ces derniers, conduirait à cibler le type d'intervention le mieux approprié pour la prise en charge correcte des diarrhées de l'enfant à l'Est du Cameroun en général, et à l'hôpital régional de Bertoua en particulier.

D'une manière générale il était question pour nous lors de cette étude d'évaluer l'implication des virus (Rotavirus et Adénovirus) et de certains parasites entériques (Entamoebahistolytica, Trichomonas intestinalis, Giardia lamblia, Ascaris lombricoïdes, Trichuristrichiura, Strongyloidesstercoralis, Tænia sp, Necatoramericanus, Ancylostoma duodénale, Schistosomasp) dans la survenue des diarrhées chez les enfants de moins de 5 ans à l'hôpital régional de Bertoua, Est-Cameroun. Plus spécifiquement, il était question de :

· Déterminer la prévalence des Rotavirus, Adénovirus et des parasites intestinaux chez les enfants de moins 5 ans présentant une diarrhée.

· Faire une analyse descriptive des données démographiques (âge, sexe) et la recherche de corrélation entre ces données et les pathogènes détectés à l'aide de tests statistiques.

· Déterminer le rôle de l'alimentation dans la survenue de ces infections diarrhéiques chez les enfants de moins 5 ans.

Dans ce mémoire donc, nous présenterons dans un premier temps une revue bibliographique concernant les diarrhées, les agents responsables des diarrhées infantiles dont les Rotavirus, les Adénovirus et les parasites entériques, et dans un deuxième temps les matériels et méthodes, ensuite, les résultats de cette étude suivis d'une discussion et enfin une conclusion et des recommandations.

CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE

I.1 Définition

Dans le langage courant, le mot diarrhée évoque l'existence de selles liquides. Selon la définition médicale, la diarrhée est définie par un poids quotidien de selles supérieur à 300 grammes ; quand le volume de selles liquides ne dépasse pas cette limite, on parle de fausse diarrhée. Elle peut être due à des bactéries, à des parasites ou à des virus. (DICTIONNAIRE LAROUSSE MEDICAL, 2006). Selon l'OMS, c'est un symptôme qui consiste en l'émission de plus de 3 selles liquides par jour précédée d'un transit normal et ne récidive pas à court terme. C'est un symptôme très commun à tout âge et très dangereux chez l'enfant (MS.IFMT, 2005). Elle présente par ailleurs une grande diversité épidémiologique, étiologique et clinique regroupant entre autres, les gastroentérites, les toxi-infections alimentaires, le choléra et la dysenterie (GELAIS, 2008)

I.2 Épidémiologie

La diarrhée aigüe est une affection qui peut être mortelle si elle n'est pas soignée. Elle constitue un problème majeur de santé publique dans le monde entier, et essentiellement dans la plupart des pays en voie de développement au regard des conséquences meurtrières qu'elle engendre chez les enfants de moins de cinq ans. Bien qu'étant la deuxième (2^e) cause de morbidité, et la quatrième (4^e) cause de mortalité dans le monde (PILLY, 2012), elle représente tout de même la deuxième cause de mortalité chez les enfants de moins de cinq ans qui représentent la tranche d'âge la plus concernée (figure 1), avec approximativement 2,5 millions de décès chaque année (UNICEF, 2012). Dans les pays en voie de développement l'incidence des diarrhées aiguës infantiles est nettement plus élevée, le nombre d'épisodes variant de 3 à 9 par an et par enfant. Les diarrhées sévissent en Afrique subsaharienne de façon endémique. Elles y représentent 37% de l'ensemble des cas de diarrhées observés dans le monde et constituent la cause d'un quart de l'ensemble des maladies infantiles qu'on y enregistre (NGUENDO ,et al, 2008). Le groupe de référence d'épidémiologie de santé infantile de l'OMS estime que 16% des décès chez les enfants africains de moins de cinq ans sont directement attribués aux maladies diarrhéiques (BRYCE et al, 2005 ; El MOHAMADY et al, 2006). Au Cameroun, la prévalence des maladies diarrhéiques est encore estimée à 21% pour les enfants de 0 à 59 mois. La région la plus affectée du pays est celle du Nord avec une prévalence de 36% alors que la moins affectée pour la même tranche d'âge est la région du Nord-Ouest avec une prévalence de 9%. Elle est l'une des maladies infantiles les plus meurtrières au Cameroun, avec environ 13% des décès d'enfants de moins de cinq ans (EDS-MICS, 2011).

I.3 Mode de transmission et facteurs de risque

La transmission de ces germes est favorisée non seulement par les conditions du milieu physique, mais aussi et surtout par le non-respect des mesures d'hygiène, l'insuffisance ou le dysfonctionnement des infrastructures sanitaires et des équipements collectifs destinés à l'évacuation et au traitement des eaux usées, l'approvisionnement insuffisant des ménages en eau potable, l'allaitement artificiel et même partiel pendant les 4-6 premiers mois de la vie, les mauvaises pratiques de sevrage, la préparation et la conservation inadéquates de l'alimentation, etc. (ATOKARE, 2008).Les agents infectieux qui provoquent les diarrhées se propagent par l'ingestion d'aliments ou d'eau contaminée, ou par contact de mains souillées.

Source : http://www.nlv.ch/epidemie-localise1/graphics/ transmission des virus.gif

Des saisons distinctes de diarrhée ont été observées dans de nombreuses régions géographiques. Sous les climats tempérés, les diarrhées virales (rotavirus) s'observent pendant la saison froide. Dans les régions tropicales, les diarrhées à rotavirus surviennent pendant toute l'année. Mais alors que la grande saison sèche (janvier-mars) et la grande saison des pluies (septembre-novembre) connaissent un niveau de prévalence élevé, la petite saison sèche (juillet-août) et la petite saison des pluies (avril-juin) sont moins favorables aux diarrhées (NGWE et al., 2008). Ainsi, c'est au mois de janvier que les consultations médicales pour les diarrhées sont plus élevées ; et elles atteignent le minimum au mois d'avril. Ce profil saisonnier ressort aussi des données de l'enquête par sondage sur les diarrhées des enfants menée dans la même ville conjointement par l'IFORD, l'IRD et le Centre Pasteur de Yaoundé (BANZA-NSUNGU, 2007).

I.4 Physiopathologie

I.4.1 Mécanismes cellulaires et moléculaires

I.4.1.1 Physiologie cellulaire

La survenue d'une diarrhée résulte d'interactions complexes entre l'agent pathogène et les cellules intestinales de l'hôte.

v Barrière intestinale et zones de passage et d'échanges.

L'épithélium intestinal a une structure polarisée qui lui permet de fonctionner comme une barrière séparant deux milieux mais également de transporter des molécules ou des fluides d'un compartiment à l'autre. La continuité de la barrière est assurée par des rapprochements entre les cellules qui sont aussi des lieux de passage figurés par les complexes jonctionnels, ou jonctions serrées (encore appelées zona occludens). Cette zone est située à la partie la plus apicale de deux entérocytes comprenant de bas en haut : la jonction serrée proprement dite, puis une section intermédiaire contenant un filament d'actine-myosine et enfin le desmosome. Ces régions sont des lieux de passage parfaitement contrôlés : l'étanchéité de la muqueuse est en outre renforcée par un épais tapis de mucus (glyocalyx) qui recouvre les entérocytes. Malgré tout, cette barrière présente des points faibles où le tapis muqueux s'interrompt représentés par les structures lymphoïdes : plaque de Peyer et nodules solitaires. Ces zones contiennent des cellules M dont le rôle est d'assurer l'entrée de particules pour faciliter leur présentation aux cellules immunocompétentes. Ce sont ces « pores » qu'utiliseront préférentiellement certains pathogènes pour franchir la barrière épithéliale (OLIVES, 2008).

v Fonctionnement de l'entérocyte

Pour remplir toutes ses fonctions, il lui faut une grande quantité d'eau qui est apporté par le bol alimentaire et les sécrétions : salivaires, gastriques, biliaires, pancréatiques et intestinales. L'équilibre absorption-sécrétion se fait dans les conditions normales en faveur de l'absorption ce qui donne un bilan d'eau positif. L'homme est un être fait d'eau : 75% à la naissance, 60% après le 6^e mois de la vie, mais cette eau n'est pas « stagnante ». La plaque tournante de ces phénomènes c'est la surface de l'intestin. La moitié de l'eau extra-cellulaire est libérée chaque jour dans l'intestin, soit 9 litres chez l'adulte, dont 2 litres des aliments, 1 litre de salive, 2 litres de liquide gastrique, 1 litre de bile, 2 litres de liquide pancréatique, 1 litre de liquide intestinal. Or l'eau excrétée chez l'adulte varie entre 100 à 200 ml, donc les liquides libérés sont presque en totalité réabsorbés (50% dans le jéjunum, 30% dans le l'iléon, 15% dans le colon, au Total 95%). Toute rupture du cycle sécrétion -absorption de l'eau aboutit à une diarrhée, ce qui en est la définition physiopathologique (OLIVES, 2008).

L'eau suit les mouvements du sodium. Le premier mécanisme est passif c'est-à-dire qu'il se fait selon le gradient de concentration du sodium au niveau des espaces intercellulaires des entérocytes (« tightjunction »). Le deuxième mécanisme regroupe à la fois une pénétration passive par la face luminale et le rejet actif par la face sanguine grâce à la pompe à sodium (Na + K+ ATPase). Le troisième mécanisme est le transport couplé du sodium qui augmente l'absorption du sodium par le couplage à certains nutriments (surtout le glucose) et électrolytes (ex. le chlore, sodium, potassium, bicarbonate). Il a été démontré que le transport du sodium et le transport du glucose sont liés dans l'intestin grêle, si bien que le glucose accélère l'absorption de soluté et de l'eau (LANGET, 1972).

v Voies de contrôle de la sécrétion et de la perméabilité de l'entérocyte.

Les phénomènes de contrôle de l'absorption et de la sécrétion d'eau et d'électrolytes sont régulés par 4 mécanismes sous la dépendance de 4 effecteurs principaux : l'AMP cyclique, la GMP cyclique, le calcium intra-cellulaire et les protéines du cytosquelette. Les nucléotides cycliques (AMPc et GMPc) peuvent stimuler la sécrétion entérocytaire par trois effets : ils activent le canal principal à chlorure CFTR (cysticfibrosistransmembrane conductance régulator), ils augmentent la production de calcium intra-cellulaire, enfin ils agissent sur les jonctions serrées et sur les protéines du cytosquelette. Le calcium intra-cellulaire par son élévation stimule les protéines transporteuses d'ions et la sécrétion, active le CFTR et module la perméabilité intestinale par action sur les jonctions serrées. Les protéines du cytosquelette assurent la rigidité du cytoplasme par des microfilaments (kératine et actine) et l'amarrage au niveau des jonctions serrées. C'est le maintien de la structure cylindrique des entérocytes et leur polarité qui est le garant du fonctionnement normal des autres mécanismes. (OLIVES, 2008).

I.4.1.2 Facteurs moléculaires de virulence des agents pathogènes.

Les agents pathogènes disposent d'une ou plusieurs propriétés leur permettant de « dialoguer » avec les cellules intestinales et de troubler leur mécanisme, ou plus radicalementd'envahir et de forcer la barrière muqueuse. Ces capacités sont au nombre de 4 : adhésion, multiplication (colonisation), sécrétion de toxine(s) et invasion. La capacité d'adhésion d'un agent pathogène est liée à des microfibrilles (frimbriae) portées comme une chevelure ou une touffe de poils ou à la présence d'un flagelle. L'aptitude à sécréter des toxines est très répandue chez les agents pathogènes. Elles sont regroupées en 4 classes principales : les entérotoxines, les toxines altérant le cytosquelette (ZOT par exemple), les cytotoxines et les toxines à tropisme nerveux. La capacité d'invasion est liée essentiellement à l'utilisation de la cellule M comme porte d'entrée.

I.4.2 Conséquences physiopathologiques

L'équilibre entre les phénomènes d'absorption et de sécrétion électrolytique conditionne et caractérise le cycle entéro-systémique de l'eau. Toute diarrhée aiguë est liée à une anomalie de ce cycle entéro-systémique, par dérèglement des processus d'absorption ou de sécrétion des électrolytes, essentiellement du sodium. La conséquence univoque de ces troubles de la sécrétion ou de l'absorption hydroélectrolytique est une perte anormale d'eau et d'électrolytes par les selles, à l'origine d'une déplétion hydroélectrolytique. Quelle que soit l'étiologie en cause, les concentrations moyennes fécales en électrolytes sont : sodium, 25 à 75 mmol/l ; potassium, 30 à 75 mmol/l et chlore : 10 à 40 mmol/l. Cette déperdition hydroélectrolytique est généralement à l'origine d'une déshydratation de type hyponatrémique. La perte fécale de potassium, à l'origine d'une baisse du potassium extracellulaire entraîne un hyperaldostéronisme qui augmente la déplétion potassique par hyperkaliurie, l'hypokaliémie qui en résulte pouvant elle-même être à l'origine d'un iléus paralytique qui aggrave les pertes électrolytiques fécales. Plus rarement, la conséquence de ces déperditions hydro-électrolytiques est une déshydratation de type hypernatrémique qui s'observe particulièrement dans les diarrhées aiguës très sévères et lorsque l'enfant a une alimentation hyper-osmolaire, trop riche en sel ou en hydrates de carbone.

Au total trois mécanismes très différents peuvent précéder la survenue d'un épisode diarrhéique : le premier mécanisme concerne les diarrhées sécrétoires qui résultent de l'action des certains agents infectieux par l'intermédiaire des toxines qui stimulent l'adénylcyclase, ce qui aboutit à l'augmentation de l'AMPc et à l'augmentation de la sécrétion chlore. C'est le prototype du choléra, mais d'autres germes (certaines souches d'E. Coli, staphylocoques) agissent par le même mécanisme. Le deuxième mécanisme est celui de l'invasion des cellules de la villosité intestinale par des germes qui pénètrent dans la cellule qu'ils détruisent (selles glairo-sanglantes). On note une atteinte côlique prédominante avec une baisse de la capacité d'absorption du colon. C'est le prototype des Salmonelles et Shigelles, mais aussi de certains parasites. Le troisième mécanisme est celui des virus (les diarrhées virales), il aboutit à l'altération (mais minime) de la bordure luminale de l'entérocyte avec une baisse de l'absorption du sodium et d'eau. Quelques conséquences sont à noter pour le plan thérapeutique :

· Lors des diarrhées sécrétoires, les capacités d'absorption de l'eau sont intactes ;

· Lors des diarrhées glairo-sanglantes, l'absorption est basse au niveau du côlon, elle est normale pour le grêle ;

· Lors des diarrhées virales : La capacité d'absorption du grêle est basse, mais toujours suffisante.

I.5 Aspects cliniques

En fonction des principaux symptômes trois entités cliniques peuvent être réalisées.

Tableau 1: Principaux symptômes observés en fonction du mécanisme et de l'étiologie des diarrhées aiguës.

Les aspects cliniques des diarrhées aiguës infantiles peuvent également être classifiés en fonction de l'état de déshydratation apprécié sur le pourcentage de perte de poids ou estimé en fonction de critères cliniques. On note ainsi :

· La diarrhée aiguë bénigne : il n'y a pas de signes cliniques de déshydratation, la perte de poids est nulle ou inférieure à 5 % du poids du corps, l'enfant n'a pas de vomissements ni de météorisme abdominal.

· La diarrhée aiguë d'intensité moyenne : les signes de déshydratation sont nets (soif, persistance du pli cutané, perte de poids entre 5 et 8 % du poids du corps), associés à de la fièvre, à une anorexie, à des vomissements, à une diarrhée importante.

· La diarrhée grave : elle est profuse, accompagnée de l'intolérance gastrique absolue, des signes de déshydratation marqués (soif, « faciès toxique », état de choc, polypnée témoignant de l'existence d'une acidose, persistance du pli cutané, sécheresse des muqueuses, oligoanurie, parfois troubles de la conscience) ; le météorisme abdominal est net. La perte de poids dépasse 10 % du poids du corps.

Bilan d'hydratation	Non déshydraté	Déshydratation modérée	Déshydratation sévère
Etat général	Normal Conscience normale	Agité, irritable	Apathique Parfois inconscient
Hydratation intracellulaire	Yeux normaux Larmes présente Bouche, langue humides Boit normalement	Yeux enfoncés Absence de larmes Buche, langue sèches Assoiffé	Yeux enfoncés et secs Absence de larmes Bouche et langue très sèches Boit avec difficulté
Hydratation extracellulaire	Effacement rapide du pli cutané	Effacement lent du pli cutané	Persistance prolongée du pli cutané
Vomissements	Absents	Absents ou modérés	Importants
Etat de cardiovasculaire	Pouls et TA normaux	Pouls rapide mais prenable TA conservée	Pouls filant, hypotension artérielle
Perte de poids	Moins de 5%	5-8%	Plus de 8%

I.6 Investigations para cliniques

Elles doivent être indiquées en fonction de la nature et de la gravité du syndrome diarrhéique. La coproculture est généralement de peu d'intérêt. La plupart des diarrhées aiguës observées chez les enfants de moins de 5 ans sont d'origine virale (50 à 80%). Quelle que soit l'étiologie, l'évolution se fait habituellement vers une guérison spontanée en deux à trois jours. Un examen bactériologique des selles ne doit donc être demandé que lorsque les données cliniques font soupçonner une infection bactérienne (selles glairo-sanglantes), si la diarrhée se prolonge anormalement, particulièrement chez l'enfant vivant en collectivité.

La mise en évidence de particules virales dans les selles, facile à réaliser à l'heure actuelle, ne suffit pas pour affirmer que le syndrome diarrhéique a pour origine une infection virale qui ne peut être véritablement affirmée que par l'étude de la séroconversion spécifique. Etant donné l'absence d'intérêt pratique, cette recherche n'est généralement pas réalisée. L'examen virologique des selles a surtout un intérêt en situation épidémique, en particulier chez des enfants vivant en collectivité. Les autres examens paracliniques (hémogramme, culot urinaire, prélèvements bactériologiques divers, examens parasitologiques) sont indiqués en fonction d'une orientation étiologique précise ou si la diarrhée se prolonge anormalement.

La détermination du type et de la gravité de l'état de déshydratation (protides totaux, ionogramme, pH et réserve alcaline sanguins, dosages de Na+ et du K+ urinaires, études répétées du pH et de l'osmolarité urinaires) sont indispensables dès que l'enfant présente des signes cliniques de déshydratation grave.

I.7 Les étiologies

Bien qu'étant de causes divers, 80% des maladies diarrhéiques sont infectieuses (bactériennes, parasitaires, virales et mycosique). Les virus sont la plus fréquente cause de diarrhées infectieuses chez les enfants (50 à 80%). Avec les infections respiratoires et le paludisme, elles sont une cause majeure de mortalité infantile dans le monde.

I.7.1 Les virus

Les diarrhées virales sont très fréquentes (80-90% des diarrhées infectieuses chez les enfants. (OUMNIA, 2010). Elles sont dues aux Rotavirus, connus pour être la cause la plus commune de diarrhée aiguë sévère chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde (OLESEN et al., 2005); aux Adénovirus entériques et aux Calicivirus (dont le virus de Norwalk). La symptomatologie des diarrhées virales est marquée par des troubles digestifs aigus (nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées hydro-électrolytiques) accompagnés de signes généraux souvent modérés. Elles évoluent généralement de manière bénigne en quelques jours. Mais des formes sévères avec déshydratation sont possibles notamment chez les nourrissons (PIGNATELLI et al., 2000).

I.7.1.1 Les rotavirus

Le rotavirus est l'agent étiologique le plus courant des gastroentérites de l'enfant. Il est responsable de 30 à 40 % des hospitalisations pour gastroentérites dans le monde. C'est également le pathogène responsable de 30 à 50 % des cas de diarrhées les plus sévères chez les jeunes enfants. C'est la cause majeure de morbidité et de mortalité parmi les enfants et les jeunes enfants aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement, mais la mortalité par déshydratation reste élevée, principalement dans les pays en voie de développement où surviennent 82 % des quelque 440 000 à 600 000 décès annuels dus au rotavirus (OMS, 2012 ; TATE et al, 2012 ; MATHIE et al, 2006). Environ 130 millions d'enfants développent des diarrhées dues aux Rotavirus chaque année, parmi eux 18 millions passent par une déshydratation modérée à sévère donnant entre 418 000 à 520 000 morts avec 85% de ces décès dans les pays à bas revenue (LUZ et al., 2005 ; WGOGG, 2012).

En 1973, l'équipe de Bishop a observé pour la première fois, dans des biopsies intestinales d'enfants atteints de diarrhées, des particules virales de 70 nm de diamètre (figure 4): Ce virus a reçu le nom de Rotavirus, inspiré de sa morphologie en forme de roue (rota en latin). (DJENEBA, 2006)

Les Rotavirus constituent un genre spécifique de la famille des Reoviridae. Ce sont des virus non enveloppes d'un diamètre de 70 nm a symétrie icosaédrique. Le génome viral d'environ 18,5 kb est un ARN double brin constitué de 11 segments. Chaque segment code pour une seule protéine virale a l'exception du gène 11 codant pour les protéines NSP5 et NSP6 (LOISY, 2004), soit au totale six protéines de structure (VP pour viral protein) et six protéines fonctionnelles (NSP pour non structural protein) (TARAPOREWALA et al., 2003). Au coeur des virions, ce génome est stabilisé et protégé par les protéines de capside, organisées en triple couche (BAJOLET et al., 1998) (figure 4):

· Une couche protéique externe, constituée des protéines VP4 et VP7, qui sont des antigènes déterminant les anticorps neutralisants et protecteurs, spécifiques de types. VP4 est clivée en VP5 et VP8 et est responsable de l'attachement du virion aux récepteurs membranaires portés par les entérocytes ; elle a diverses fonctions biologiques en rapport avec la pathogénicité: hémagglutination, virulence, fusion, et pouvoir infectieux (BAJOLET et al., 1998).

· Une couche intermédiaire avec une seule protéine, VP6, fortement immunogène, qui porte les structures antigéniques de groupe et de sous-groupe communes aux Rotavirus infectant différentes espèces animales.

· Une couche interne formée par les protéines internes, VP1 (polymérase), VP2 et VP3.

Différents groupes de Rotavirus humains ou animaux peuvent être distingués en fonction de la taille de leurs segments génomiques et des propriétés de certaines protéines structurales.

Ainsi, en fonction de l'antigène porté par la protéine VP6 les Rotavirus sont répertoriés en 7 groupes désignés par des lettres (A à G). Les Rotavirus des groupes A, B et C infectent habituellement les hommes et les animaux, les autres sérogroupes n'ont été observés que chez les animaux. Les Rotavirus du groupe A sont les plus nombreux et les plus étudiés, ils sont divisés en sérotypes identifies a partir d'antigènes induisant des anticorps neutralisants: la protéine VP7 définit le sérotype G (glycoprotéine ou antigène G) et la protéine VP4, le sérotype P (protéine sensible aux protéases ou antigène P) (LOISY, 2004). Parmi les Rotavirus humains et animaux, 15 types G et 20 types P ont été identifié de nos jours. 10 types G et 11 types P sont associés aux infections humaines (LUZ et al.,2005). Seuls les génotypes G ont été sérologiquement confirmés en tant que sérotypes et parmi eux les sérotypes G1, G2, G3, G4, sont les plus fréquents dans les infections humaines. Pour le groupe P, P [8] est le génotype le plus commun, suivit de P [4] et P [6] (RAHMAN et al., 2003).

v Pouvoir pathogène

La diarrhée induite par les Rotavirus est causée par la combinaison d'un ensemble de facteurs. Ces facteurs incluent: une réduction de surface dans la région épithéliale de l'intestin, un remplacement d'entérocytes mûrs par des cellules immatures, un effet osmotique résultant d'une absorption incomplète d'hydrates de carbone de la lumière intestinale avec une fermentation bactérienne de ces composes non absorbes, une sécrétion de fluide intestinal et d'électrolytes à travers l'activation du système nerveux entérique, et enfin un effet de la protéine non structurale 4 (NSP4) du Rotavirus qualifiée d'entérotoxine viral (BOSHUIZEN et al., 2003).

Il repose essentiellement sur la mise en évidence directe du virus dans les échantillons de sellespar la microscopie électronique, l'immunoélectromicroscopie et par les méthodes immunologiques. Le diagnostic peut être complété par la sérologie.Au cours des infections humaines, les rotavirus sont excrétés dans les selles dès le 2^e jour. La quantité excrétée est optimale dans les 3 à 5 jours qui suivent l'apparition des symptômes et elle atteindrait

particules par millilitre de selle. Les virus ont été retrouvés au 7^e et même au 14^e jour de la maladie. Selon VESIKARI, l'excrétion diminue et elle est terminée dans le mois. Les prélèvements des échantillons de selles sont préférables aux écouvillonnages rectaux car donnant plus de résultats positifs (GRENIER et al.,1981).Le diagnostic le plus rapide se fait par recherche de l'antigène viral : la technique d'agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps spécifiques est simple et rapide et les techniques immunoenzymatiques ou immunochromatographiques sont adaptées à l'examen d'un grand nombre de prélèvements.

Des moyens préventifs comme l'allaitement au sein pourrait apporter une certaine protection contre la maladie chez le très jeune nourrisson (OMS, 2012). Il existe de nos jours un vaccin capable d'induire une immunité durable contre le rotavirus (PATH, 2014). Par ailleurs, Il n'y a pas de traitement spécifique contre ce virus : le traitement est uniquement symptomatique et vise essentiellement à corriger les états de déshydratation qui représentent le risque majeur de la maladie.

I.7.2.2 Les adénovirus

Les adénovirus sont des virus de la famille des Adenoviridae et appartiennent au genre Mastadenovirus. Isolés indépendamment par Rowe et ses alliés (1953) et par Hilleman et Werner (1954), les Adénovirus sont responsables de pathologies humaines diverses: maladies respiratoires, gastro-intestinales et conjonctivales. La famille des Adénoviridae comprend 47 sérotypes humains parmi lesquels les sérotypes 1, 2, 5 et 6 du groupe C sont les plus étudiés (WANG et al., 2005). En 1975 des adénovirus ont été mis en évidence par microscopie électronique dans les selles d'enfants présentant une diarrhée, ils ont donc été nommés Adénovirus entériques (UHNOO et al., 1984). Seulement deux sérotypes d'Adénovirus, le type 40 et le type 41 sont couramment identifies dans les selles d'enfants et de jeunes enfants présentant une gastroentérite. Les Adénovirus entériques 40 et 41 sont responsables de 4 à 10 % des diarrhées pédiatriques (GIORDANO et al., 2001). Chez les enfants de moins de 2 ans, l'infection se présente comme une diarrhée aqueuse, non sanglante, durant 2 à 22 jours, avec plus de huit selles par jour ; cette diarrhée s'accompagne de fièvre et de vomissements modérés et parfois de signes respiratoires (BAJOLET et al., 1998).

v Morphologie et structure

Les Adénovirus dont des virus de 70 à 90 nanomètres, non enveloppés à symétrie icosaédrique. Le génome est un ADN double brin, linéaire constitué de 30 gènes dont 12 de structure. La capside comporte 252 capsomères : 12 pentons aux sommets de l'icosaèdre et 240 hexons situés sur les arêtes et les faces. Chaque penton porte une spicule glycoprotéique, appelée fibre, terminée par une sphère de 4 nanomètres (nm) de diamètre qui possède une activité hémagglutinante.

v Multiplication et mécanisme d'invasion

Les virus se fixent à la surface de la cellule hôte grâce à leur hémagglutinine et pénètrent dans le cytoplasme en traversant la membrane. Il se fixe sur le cytosquelette et se rend vers le noyau. La capside se désintègre libérant l'ADN qui pénètre dans le noyau. Une première transcription d'une partie du génome produit des ARN messagers qui sont traduits par les ribosomes en protéines précoces qui sont utiles à la synthèse de l'ADN viral. La réplication de l'ADN du virus peut alors commencer grâce à l'action d'une ADN polymérase cellulaire et des protéines précoces "E" pour "early". La réplication est semi conservatrice, c'est à dire que chaque ADN nouveau est constitué d'un brin parental associé à un brin nouvellement synthétisé. Les ADN viraux ainsi produits servent de matrice pour la transcription d'ARN messagers qui sont traduits par les ribosomes en protéines de structure qui repassent dans le noyau où a lieu l'assemblage pour former de nouvelles particules virales. Les virus sont libérés par lyse de la cellule.

v Diagnostic biologique

Les indications du diagnostic virologique de l'infection à Adénovirus se posent surtout pour identifier les formes graves de l'infection, les pneumonies, les kératoconjectivites, les diarrhées qui nécessite l'hospitalisation des enfants, et dans tous les cas d'infections graves chez les sujets immunodéprimés. Le diagnostic virologique des infections à Adénovirus est fondé sur la détection directe du virus dans les selles en cas de gastro-entérites. Ils existent des anticorps spécifiques de l'ensemble des Adénovirus permettant de rechercher en quelques minutes la présence d'Antigènes d'Adénovirus dans les selles par test immunoenzymatique. Compte tenu de la résistance des souches, le maintien au froid et le transport rapide ne sont pas indispensables, même pour l'isolement en culture ou la biologie moléculaire. Les techniques de culture virale sont plus efficaces que les techniques immunologiques pour la recherche d'une infection à Adénovirus. Cependant, elles nécessitent des laboratoires spécialisés en virologie, le délai de réponse est de moins une semaine; elles peuvent aussi déceler un virus latent, non pathogène, du pharynx ou de l'intestin.

I.7.2.3 Autres virus

A côté de l'entité virologique, pathogénique et épidémiologique que constituent les infections à Rotavirus et Adénovirus, d'autres gastro-entérites aiguës virales sont extrêmement fréquentes, banales même, avec une distribution également ubiquitaire et une importance significative en santé publique.

De nombreux autres virus ont été identifiés dans les selles mais leur rôle étiologique au cours des diarrhées aiguës infantiles n'a pas toujours été clairement démontré.

v Les astrovirus

Les Astrovirus ont également une morphologie caractéristique en microscopie électronique : leur symétrie cubique, les bords arrondis, lisses, un triangle dense aux électrons et un centre clair leur confèrent un aspect en étoile à 5 ou 6 pointes (BAJOLET et al., 1998). Ils se rencontrent chez l'homme mais aussi chez les moutons, les souris, le bétail. Les Astrovirus humains sont également reconnus comme cause commune de gastroentérites infantiles dans le monde. Le virion, particule non enveloppée de 28 à 34 nm de diamètre, a été décrit pour la première fois en 1975. Des études épidémiologiques dans diverses localités dans le monde rapportent une prévalence des astrovirus de 2 à 16 % parmi les enfants hospitalisés pour une diarrhée (MENDEZ-TOSS et al.,2004).

Il n'existe pas à l'heure actuelle d'examens fiables, de routine, permettant de connaître la fréquence réelle des diarrhées aiguës à astrovirus chez l'enfant.

v Calicivirus

Les calicivirus sont des virus à ARN sans enveloppe qui ont été décrits pour la première fois en 1972 au cours d'une épidémie en milieu scolaire à Norwalk dans l'Ohio. Ces virus sont transmis par l'homme, les animaux domestiques ou par contamination de l'eau et des fruits de mer. La diarrhée est très souvent accompagnée de signes ORL ou respiratoires.

Le Virus de Norwalk en est le mieux et le plus anciennement connu. C'est une cause majeure de gastro-entérite surtout chez les grands enfants et les adultes ; on le trouve associé à de petites épidémies familiales, scolaires ou d'institutions et à de vastes épidémies transmises par l'alimentation ou des eaux de boissons contaminées. Sa distribution est mondiale (BAJOLET et al., 1998).

I.7.3 Les Parasites intestinaux

Les données disponibles montrent que les maladies dues aux parasites intestinaux (protozooses et helminthoses) constituent un grand problème sur le plan sanitaire, social, et économique. Il est estimé que plus de trois millions de personnes sont infectées par les parasites intestinaux dans le monde (NEMATIAN et al.,2004). Ces infections sont graves et touchent surtout les communautés les plus pauvres et désavantagées et sont très intenses et fréquentes chez les enfants d'âge scolaire.

I.7.3.1 Protozooses

Les Protozooses regroupent un ensemble de pathologies causées par les protozoaires qui sont des êtres unicellulaires parasites de l'homme et des animaux. On distingue plusieurs espèces responsables de la diarrhée chez l'enfant.

v Giardia lambia

C'est un protozoaire flagelle cosmopolite qui vit dans le duodénum et le jéjunum de l'homme. Ce parasite qui est strictement humain vit en milieu tempéré et chaud. Il est le plus communément isolé du tractus gastro-intestinal. Son incidence mondiale varie de 20 à 60% (YAKOOB et al., 2005). Il prédomine dans les pays tropicaux et atteint avec prédilection les enfants

- Classification

- Morphologie

· Le trophozoïte: corps symétrique, piriforme (ou en «cerf -volant») avec une extrémité antérieure large et une dépression ventrale, possède 8 flagelles (2 flagelles antérieurs, 4 ventraux et 2 postérieurs) représente la forme végétative très mobile.

· Le Kyste: ovoïde, coque mince, claire, lisse, réfringente, de 10 à 14 ì; 2 noyaux à l'émission avec un amas flagellaire dans l'axe et deux corps parabasaux en virgule; 4 noyaux après un séjour de 24 à 48 h dans la nature. C'est la forme de résistance et de dissémination du parasite.

La transmission est oro-fécale le sujet s'infeste par ingestion de kyste. Dans l'estomac ceux-ci libèrent des trophozoïtes qui se divisent et colonisent l'intestin grêle. La maladie se manifeste par une diarrhée, un syndrome de malabsorption en cas d'infestation massive avec atrophie villositaire partielle plus rarement totale (chez les enfants en milieu tropical). Le mécanisme de la maladie est encore mal définie, des suggestions de causes vont d'une perturbation de l'activité enzymatique intestinale et endommagement de la muqueuse a une augmentation de la perméabilité intestinale et perturbation de la flore bactérienne (YAKOOB etal., 2005; ROXSTROM-LINDQUIST et al., 2005). Ainsi il a été rapporté qu'une infection due à Giardia lambiaserait à l'origine d'une malabsorption intestinale de graisse, de D-xylose, de vitamine A et vitamine B12, et également du fer (OLIVARESA et al., 2004).

Le diagnostic est effectué par la recherche des kystes et des formes végétatives à l'examen parasitologique des selles, ou encore par la détection des antigènes par ELISA dans les selles.

Trichomonas intestinalisest un protozoaire flagellé qui se localise particulièrement dans la partie iléo-caecale de l'intestin de l'homme et il est cosmopolite. C'est le flagelle intestinal le plus courant de l'homme, cependant il semble qu'il cause rarement des douleurs abdominales, des épisodes de diarrhée muqueuse, et des anomalies dans l'intestin. Bien qu'il soit associe aux selles diarrhéiques, certains auteurs déclarent que c'est un parasite inoffensif et se nourrit de bactéries et de détritus qu'il englouti grâce à des pseudopodes (ATAMBAY et al., 2002; UKOLI, 1984).

- Classification

- Morphologie

Trichomonas intestinalisest un protozoaire flagellé qui ne possède pas de forme kystique. Le trophozoïte est piriforme et mesure 7 à 15 ìm de long sur 4 à 10 ìm de large. Il possède cinq (5) flagelles antérieurs libres avec une membrane ondulante qui s'étend tout le long du corps se terminant par un flagelle dans la partie postérieure (flagelle récurrente) (UKOLI, 1984). Il a un mouvement caractéristique (très rapide et de manière non directionnelle) rendant le diagnostic facile dans les selles frais.

v Autre protozoose

- Amibiase intestinale

Il s'agit d'une parasitose cosmopolite rencontrée à l'état endémique en zones intertropicale et sous forme sporadique en pays tempérés. Sa pré valence atteint 80% dans les régions tropicales et subtropicales (BENHAMOU et al., 1998). Elle est due à Entamoebahistolitica, seule amibe pathogène pour l'homme (seul réservoir du parasite). La contamination s'effectue par voie orofécale par l'intermédiaire de l'eau ou des aliments souilles. Le diagnostic est établit par la mise en évidence d'amibes hématophages d'aspect caractéristique sur un échantillon de selles.

Dans les régions tropicales, et a un degré bien moindre dans les pays tempérés, certains parasites peuvent être à l'origine d'authentiques poussées de diarrhées aiguës. Parmi les protozoaires autre que les cryptosporidies plus marqués chez les sujets immunodéprimés, peuvent être cités : balantidium coli, isospora belli et cyclospora.

I.7.3.2 Helminthoses

v Hymenolepis nana

Hymenolepis nana est un parasite commun des rongeurs et aussi de l'homme. C'est un parasite cosmopolite.

- Classification

- Morphologie

L'adulte: mesure environ 40mm de long sur 1mm d'épaisseur possède un scolex a 4 ventouses, avec un rostre rétractile arme d'une couronne de 20 a 30 crochets.

L'oeuf, ovoïde a 30 à 47 micromètres de diamètre avec des filaments apicaux entre les 2 membranes.

Figure 8: Hymenolepis nana: a- oeuf observe dans les selles ; b- ver adulte

- Cycle évolutif

Hymenolepis nana est le seul cestode capable d'accomplir son cycle de vie chez un seul hôte : cycle direct ou monoxene. En effet, lorsqu'il est ingère l'oeuf libère l'embryon dans l'intestin, ce dernier pénètre dans la muqueuse où il se développe en cysticercoïde à la base des villosités. Après une semaine, le cysticercoïde retourne dans la lumière intestinale, le scolex s'invagine et s'accroche à la paroi intestinale ou il développe de nouveaux segments. Ce ver devenu adulte va produire des oeufs a embryons hexacanthes qui vont éclore, se développer en cysticercoïde puis en adultes comme le précédent.

Ce ver peut également utiliser un insecte comme hôte intermédiaire : larves de Coléoptères (Triboliumsp.,Pulexirritans....), puces. Dans ce cas le cysticercoide se développe dans le tissus de l'insecte et son cycle de vie se poursuit chez l'hôte définitif lorsqu'il ingère des céréales infestes de larves ou de puces: c'est le cycle indirecte ou hétéroxène (UKOLI, 1984).

- Physiopathologie

La transmission est oro-fécale et le sujet s'infeste par ingestion des oeufs éliminés avec les selles. Hymenolepis nana cause l'hymenolepiase dont les effets sont soit moindres soit négligeables lors d'une infection légère. Cependant lorsque l'infection est intense, elle provoque une intoxication avec pour symptôme: une agitation, une irritabilité, une diarrhée particulièrement chez l'enfant.

v Strongyloïdesstercoralis

- Classification

- Morphologie

La forme parasite est représentée par des femelles parthénogénétiques se trouvant dans l'intestin des animaux et en particulier de l'homme. Ces femelles ont une taille de 2 à 2,5mm de long et se fixent sur les cellules épithéliales du duodénum. Les mâles, plus petit s que les femelles, avec 0,9mm de long, ont une vie libre.

Figure 9: Strongyloïdesstercoralis: a- Larves rhabditoïdes, b- OEuf; observés dans les selles.

- Cycle évolutif

Le cycle de développement présente une possibilité d'alternance d'une génération parthénogénétique et d'une génération libre: La femelle pond ses oeufs dans l'intestin qui vont donner des larves de premier stade (L1) appelés larves Rhabditoïdes rejetés avec les selles. Elles atteignent le sol humide et évoluent dans les matières fécales selon deux voies:

· Si la température du milieu extérieure n'excède pas 15°C, les larves rhabditoides se transforment en larves de stade 2 (L2) et stade 3 (L3) filaroïde infestant.

· Si la température est comprise entre 20°C et 25°C, les larves poursuivent leur évolution dans le sol humide pour donner des vers femelles et des vers mâles. Les individus de cette génération libre, unisexués, s'accouplent et la femelle pond des oeufs. Ces oeufs vont éclore et la larve qui en sort est une larve L1.cette dernière évolue en L2 puis en L3 filaroïde infestant.

- Physiopathologie

La principale source d'infestation est la larve filaroïde, présente dans le sol souillé par les matières fécales et pénètre par voie transcutanée. Après pénétration de la larve et un passage laryngo-pulmonaire, les femelles parthénogénétiques s'installent dans la muqueuse duodénale. Cette pénétration a un effet irritant et peut provoquer une duodénite avec douleur abdominale. Chez l'enfant une diarrhée brève et bénigne est la manifestation la plus fréquente. En revanche chez l'enfant malnutri, la diarrhée est prolongée et importante (NAVARO et al, 2000).

v Autres Helminthoses

- Ascaridiose

Il s'agit d'une infection cosmopolite particulièrement fréquente en zone tropicale. Elle est due à Ascaris lumbricoïdesnématode spécifique humain. C'est un vers rond blanc rose, la femelle mesure 20 à 50cm de long et vie dans l'intestin grêle, et on estime qu'un individu sur quatre dans le monde en est porteur (NAVARO et al, 2000). Les oeufs du parasite sont éliminés dans les selles et la contamination se fait lorsqu'ils sont ingérés par l'enfant (eau, aliment, doigts contaminés par la terre souillée par les matières fécales). Les infestations massives peuvent provoquer des douleurs abdominales, des diarrhées, des vomissements entrainant l'expulsion des vers adultes. Il peut y avoir des complications : occlusions intestinales, perforation intestinale avec péritonite.

- Trichocéphalose

Elle est due à Trichuristrichuria, petit ver de 30mm à 50mm de long qui est parasite exclusivement humain. Seules les infestations massives sont symptomatiques avec douleurs abdominales, des diarrhées chez le jeune enfant.

- Oxyurose

L'oxyurose est très largement répandue dans le monde et prédomine chez les enfants, 40% des enfants d'âge scolaire en seraient porteurs (NAVARO et SCHMITZ, 2000). Elle est due à Enterobiusvermiculariset se manifeste surtout par des prurits anaux provoquant des lésions, et aussi des douleurs abdominales, la diarrhée, des manifestations nerveuses, chez les enfants.

- Schistosomiase

C'est un trématode très répandue, l'OMS estime que plus de 250 millions de personnes dans le monde sont atteintes de bilharziose (NAVARO et SCHMITZ, 2000). La diarrhée est un symptôme fréquent de l'infestation à Schistosomamansoniou à Schistosomaintercalatum, moins habituelle avec Schistosomajaponicum. L'infestation initiale chez l'enfant se traduit bien souvent par une diarrhée transitoire accompagnée de fièvre et d'arthralgie.

I.7.4 Les Bactéries

La plus part des bactéries responsables des diarrhées appartiennent à une grande famille des bactéries Gram négatif, les Enterobacteriaceae, et certaines aux Vibrionaceae. Les Enterobacteriaceae comprennent des bactéries de la flore normale du colon ainsi que quelques bactéries plus pathogènes (SCHAECHTER et al., 1999). Chez toutes les bactéries entériques étudiées jusqu'aujourd'hui, on a montré que leur capacité à coloniser la muqueuse du tractus gastro-intestinal dépend de leur capacité d'adhésion. Cette adhésion bactérienne est plus particulièrement due à une interaction spécifique entre certaines molécules de la surface bactérienne (les adhésives) et certaines molécules de la surface hôte (les récepteurs). Les bactéries les plus incriminées dans les diarrhées de l'enfant sont principalement les colibacilles (E.T.E.C., E.P.E.C., E.I.E.C., E.H.E.C.), les Salmonelles, les Shigelles (Shigelladysenteriae), Campylobacterjejuni, et le Vibrion cholérique (Vibriocholerae) responsable d'épidémies spectaculaires (BENHAMOU et al., 1998).

I.8 Traitement

Les enquêtes publiées récemment montrent que les recommandations thérapeutiques et/ou diététiques largement diffusées par l'OMS et les sociétés scientifiques concernant l'utilisation des solutions de réhydratation orale (SRO) et les indications très limités des médicaments sont peu suivies. Le futur en matière de traitement des diarrhées aiguës de l'enfant est donc représenté par la généralisation de protocoles visant à simplifier et à codifier la prise en charge diététique (au moins dans les pays défavorisés) et à limiter les prescriptions médicamenteuses. La prévention et le développement progressif de la vaccination anti-rotavirus constituent les actions prioritaires pour les années à venir. Le principe du traitement de la diarrhée tel que recommandé par l'OMS est actuellement basé sur la rééquilibration hydro-électrolytique par voie orale, le maintien de l'équilibre nutritionnel et la non utilisation des anti-diarrhéiques (OMS, 2012). Le protocole détaillé de la prise en charge des maladies diarrhéiques est présenté dans l'annexe 6.

CHAPITRE II: MATERIEL ET METHODES

II.1 Schéma de l'étude

Il s'agissait d'une étude descriptive transversale d'une durée de 03 mois concernant la recherche des parasites entériques et des antigènes de Rotavirus et d'Adénovirus couvrant la phase aiguë de la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans en consultation à l'Hôpital Régional de Bertoua.

II.2 Site et période de l'étude

L'étude a été réalisée à l'Hôpital Régional Bertoua; précisément dans les services d'accueil et d'urgences, néonatalogie, de pédiatrie et de laboratoire dudit hôpital.

II.2.1 Ville de Bertoua

Bertoua, capitale de la région de l'Est du Cameroun est également le chef-lieu du département du Lom-et-Djérem, l'un des quatre départements que compte le régional. Cette ville est située à 350 km de Yaoundé. Sa situation géographique fait d'elle le principal pôle de développement de la région. Elle a une superficie estimée à 100 km², avec une population de 173 000 habitants d'après le recensement de 2001) ; une densité1 730 hab./km². Elle est drainée du nord au sud par le fleuve Djadombe. Son climat est de type subtropical à quatre saisons : une grande saison sèche qui va de décembre à mi-mars ; une petite saison de pluies de mi-mars à mi-mai, une grande saison de pluies de mi-septembre à novembre. Les précipitations y sont relativement abondantes (1500 à 2000mm de pluies par an). La température y est élevée tout au long de l'année, avec un maximum de 30°C, la moyenne oscillant entre 23°C et 25°C. Bertoua possède un aéroport ( code AITA : BTA).

La croissance démographique est surtout le fait d'une migration importante des populations des autres unités administratives de l'Est, des autres régions du Cameroun et des pays voisins ( Tchad, RCA, Congo-Brazzaville, Nigeria) et plus récemment l'augmentation du nombre de réfugiés de guerre. On y retrouve des populations autochtones, représentées principalement par les Bayas et les Kakos, les peulhs, les Képérés, et les populations allogènes constituées des groupes suivants : les Makas, les Bamvelés, les Bamilékés, les Foulbés, les Haoussas et Bororos. La ville connait aussi affluence des Centrafricains qui y ont trouvés refuge à cause de la guerre actuellement en cours en République Centrafricaine. Mais la population active de Bertoua est constituée en majeure partie de jeunes qui travaillent dans le secteur informel où le transport occupe une place prédominante. Le niveau de revenu bas ne favorise pas l'accès à l'éducation et à la santé dont l'offre est par ailleurs faible ou aux coûts élevés.

Bertoua, ville éducative, qui déploie une impressionnante carte scolaire, comportant plus de 30 écoles primaires, plus de 11 maternelles, plus de 10 écoles secondaires, une université Internationale Catholique (UIC), et trois écoles de formation (ENIET, ENIEG et CENAJES). Le taux d'alphabétisation est maintenant de 90% et le taux de scolarisation quant à lui se situe à 96,34%. Cependant les filles sont nettement moins scolarisées que les garçons.

Sur le plan sanitaire, la ville de Bertoua dispose d'un établissement ayant un rayonnement à l'échelle urbaine et régionale. C'est l'Hôpital Régional de Bertoua. Les autres formations sanitaires de cette localité comprennent : les Centres de Santé Intégrés, 1 Centre de Protection Maternelle et Infantile, 1 Dispensaire Urbain, 1 Dispensaire de la Caisse Nationale de la Prévoyance Sociale (CNPS), 1 Infirmerie de la Garnison Militaire, 1 Dispensaire Catholique, 1 Dispensaire EPC, 1 Dispensaire privé laïc, 3 Ecole d'infirmiers et Accoucheurs Brevetés, 1 Ecole des Techniciens Adjoints de Laboratoire. La carte sanitaire de la ville de Bertoua montre une relative couverture du périmètre urbain qui masque un certain nombre de problèmes : la difficulté d'accès au service par les couches pauvres faute de moyens nécessaires pour payer les billets de cession donnant accès à la consultation ; l'insuffisance du personnel sanitaire ; la pratique de la corruption dans les centres hospitaliers publics ; la difficulté d'accès des couches pauvres aux médicaments essentiels ; la recrudescence des MST/SIDA. Les principales maladies qui touchent les habitants de la ville de Bertoua comprennent : le paludisme, les broncho-pneumonies, les diarrhées graves qui touchent particulièrement les enfants en bas âge, la rougeole, la méningite, les bilharzioses vésicales, la dysenterie bacillaire, le goitre endémique, la tuberculose, la kwashiorkor, la trypanosomiase, les MST/SIDA et maintenant les hépatites virales B et C. Selon les indicateurs sanitaires et le profil épidémiologique donnés par le district de santé de Bertoua en 2013, les cinq principaux motifs de consultation par ordre décroissant sont : le paludisme, les parasitoses intestinales, les anémies, les rhinites et les diarrhées. Le paludisme s'évit dans la tranche d'âge de 15-45 ans ; les parasitoses intestinales dans la tranche d'âge de 5-15 ans et les anémies, les rhinites et les diarrhées dans la tranche des moins de 5 ans.La situation nutritionnelle fait état des insuffisances nutritionnelles existantes parmi lesquelles le kwashiorkor qui refait surface surtout chez les enfants réfugiés. Le taux global d'approvisionnement en eau potable est de 25% et le péril fécal reste une grande préoccupation.

II.2.2 Période de l'étude

L'étude a couvert la période de Janvier 2015 à Mars 2015. Cette période a été choisie dans le but de couvrir l'un des pics d'épisodes de diarrhée de l'année. En effet, selon les données disponibles, il semblait y avoir deux pics de diarrhée: le plus important survenant pendant la saison pluvieuse (juin-septembre) et le second entre novembre et janvier (NGWE E. et al, 2007).

II.3 Population d'étude

II.3.1 Population source

La population source de notre étude était constituée des enfants âgés de 0 - 59 mois en consultation dans les services d'accueil et d'urgences, de néonatalogie, de pédiatrie de l'Hôpital Régional Bertoua pour diarrhée.

II.3.2 Population cible

La population cible de notre étude était constituée des enfants âgés de 0 - 59 mois présentant une diarrhée nécessitant (ou ne nécessitant) pas une prise en charge.

II.3.3 Taille de l'échantillon

La variable étudiée ici était la survenue de la diarrhée. Le calcul de la taille d'échantillon était donc fonction de :

Soit nla taille de l'échantillon permettant d'atteindre un niveau de confiance de 95% (ì=1,96) avec une erreurqui est fixée à priori à 5% (valeur type e = 0,05), soit p = 21%la proportion d'enfants de moins de 5 ans souffrant de diarrhée au Cameroun (EDS-MICS,2011). Partant de ces conditions, la taille de l'échantillon est donnée par la formule de Lorentz:

En remplaçant, ì, pet e par leur valeur, nous obtenons 255 enfants, et en considérant un taux de non réponse de 10%, nous obtenons une taille d'échantillon minimale de n = 281 enfants.

II.3.4 Procédure d'échantillonnage

Nous avons entrepris de faire des rondes dans les services concernés par notre étude, et chaque enfant présentant la diarrhée faisait l'objet d'un examen clinique plus approfondi en vue de la confirmation de la maladie. Certains enfants inclus dans notre étude étaient référés du Centre de Santé de Mokolo I à Bertoua après un contact établi avec celui-ci.

v Critères d'inclusion

- Enfant âgé de 0 - 59 mois présentant une diarrhée nécessitant ou non une hospitalisation.

- Consentement de l'un des parents ou de la personne en charge de l'enfant à participer à l'étude.

v Critères de non inclusion

- Refus de la personne en charge de l'enfant âgé de 0 - 59 mois présentant une diarrhée de participer à l'enquête.

v Critères d'exclusion

- Refus des parents ou de la personne en charge de l'enfant de se conformer au calendrier de suivi de l'enfant quand celui-ci n'est pas hospitalisé.

II.4 Procédure de mise en oeuvre sur le terrain.

1^ère étape : Rédaction du protocole de recherche et acquisition des outils de collecte des données. Le protocole de recherche a été rédigé par l'investigateur principal sous le contrôle de l'encadreur et du superviseur. Les outils de collecte de données ont été commandés par l'investigateur principal en fonction des objectifs de la recherche, notamment une commande à l'étranger pour le KIT ayant servi à la recherche virale.

2^ème étape : Obtention des autorisations administratives de recherche et prise de contact avec les services compétents. La collecte des données à l'Hôpital Régional de Bertoua a été précédée d'une prise de contact au mois d'Octobre 2014, avec les autorités compétentes que sont :

Au cours de cette prise de contact, ces autorités ont pris connaissance de l'objectif de l'étude et les autorisations académiques et administratives de recherche qui nous ont été délivrées par ces dernières (voir annexes 1 et 2), ont non seulement permis de faciliter notre introduction auprès des services ciblés par cette étude, mais aussi de constituer un dossier de demande de clairance éthique qui a été déposé à la CameroonBioethics Initiative (CAMBIN) (voir annexe 7).

II.5 Procédure de collecte des données

II.5.1 Matériels

II.5.1.1 Pour la collecte des données

L'instrument de recueil des données était conçu sous la forme d'une fiche d'enquête (questionnaire) portant sur :

· devenir des enfants au 3^ème et au 7^ème sur la base des résultats et de la prise en charge prescrite par le personnel de santé.

II.5.1.2 Pour le test virologique

· Un Kit « Vikia Rota-Adéno bio Mérieux » : qui est un test rapide, utilisant la technologie immunochromatographique (ICT) qui permet la double détection qualitative des Rotavirus et des Adénovirus sur un extrait unique de selles.

II.5.1.3 Pour l'examen parasitologique

II.5.2 Méthodes

II.5.2.1 L'interrogatoire des parents ou tuteurs

Les responsables des enfants préalablement informés et consentants étaient soumis à un questionnaire (voir annexe 3) par l'investigateur principal et/ou les enquêteurs.

II.5.2.2 Le prélèvement et l'examen biologique des selles

v Collecte des selles

Pour chaque enfant inclus dans l'étude, un échantillon de selles fraiches a été prélevé dans une boite stérile telle qu'habituellement effectué pour les examens de routine et acheminé au laboratoire d'analyse médical de l'hôpital. Des écouvillonnages rectaux été réalisés chez les nouveau-nés et les enfants chez qui il été difficile d'obtenir un échantillon de selles par émission normale. L'acheminement des selles au laboratoire se faisait immédiatement après la collecte par l'investigateur principal à l'aide d'un porte vaccin contenant les pots de coproculture, sur lesquels étaient mentionnés les éléments d'identification des enfants (codifiés), accompagnés de la fiche de suivi au laboratoire conçue pour la cause. Sur chaque échantillon de selle deux types de tests ont été effectués: la recherche des virus et la recherche des parasites intestinaux (formes végétatives, oeufs et kystes (KOAP).

v Examens biologiques des selles

Les examens biologiques ont été réalisés sur les paillasses de sérologie et de parasitologie du laboratoire l'Hôpital Régional de Bertoua. Pour le bon déroulement de l'étude il a été établit au sein du laboratoire un protocole qui contenait les procédures à suivre concernant les techniques.

- Recherche des parasites dans les échantillons de selles prélevés

Cet examen a été fait dans l'heure qui suivait l'arrivée des prélèvements au laboratoire. Il s'agissait d'un examen simple sans concentration. Nous faisions : un examen macroscopique qui permet de classer les selles selon leur aspect en (pâteuses, semi-liquides avec présence ou non de glaire, liquides) et leur couleur (jaunâtre, verdâtres, brune, blanchâtre, décolorée) ; un examen direct entre lame et lamelle à l'état frais dans du sérum physiologique, puis dans une solution de Lugol.

L'examen direct dans du sérum physiologique permet de mettre en évidence les formes végétatives, vivantes et mobiles des protozoaires ainsi que leurs kystes, mais également les oeufs ou les adultes des helminthes. L'observation de toute la lame se fait d'abord a l'objectif 10× puis a l'objectif 40×. La coloration (au Lugol) permet d'une part de différencier les kystes d'Entamoebahistolytica(noyaux colore en jaune) de ceux d'Entamoeba coli, et d'autre part de bien distinguer les kystes de Giardia (forme du kyste bien nette).

Nous avons prélevé à plusieurs endroits (2 à 3 endroits selon l'aspect des selles) de l'échantillon de selle une petite quantité de selle. Ce prélèvement a été étalé sur une lame porte objet portant une goutte d'eau physiologique à une extrémité et une goutte de Lugol à l'autre, puis les étalements ont été recouvert par des lamelles 22x22, et les préparations (non épaisses) ont été observées au microscope optique respectivement à l'objectif 10× et 40× en commençant par celle faite avec le sérum physiologique.

- Recherche des virus dans les échantillons de selles prélevés

Tous les prélèvements étaient destinés à la recherche des rotavirus. Le test utilisé était celui le « Vikia Rota-AdénobioMérieux » qui permet de rechercher respectivement les rotavirus et Adénovirus dans les échantillons de selles par l'intermédiaire d'une technique immunochromatographique sur membrane. Ce sont des tests spécifiques qui présentent une rapidité et une facilité d'exécution excellentes.

Vikia Rota-Adeno est un test qualitatif basé sur l'association d'anticorps monoclonaux spécifiques respectivement de rotavirus et d'adénovirus. Ce test repose sur un système de réactions immunologiques réalisées sur une bandelette par migration (format ICT ou lateral flow) [notice du test].

§ dans la zone de test, un anticorps monoclonal anti-rotavirus (zone «R ») et un anticorps monoclonal anti-adénovirus (zone « A »)

§ dans la zone de contrôle, un anticorps polyclonalanti-IgG de souris (zone « C »)

o Un support imprégné d'un conjugué constitué du mélange d'un anticorps monoclonal anti-rotavirus couplé à des microsphères de polystyrène de couleur bleue et d'un anticorps monoclonal anti-adénovirus couplé à des microsphères de polystyrène de couleur rouge.

Ø Un flacon de tampon de dilution des selles : Tampon phosphaté (pH 7,2) + azoture de sodium 0,9 g/l prêt à l'emploi.

L'échantillon émulsionné dans le tampon de dilution du test est introduit au niveau du puits échantillon et migre par capillarité le long de la membrane.

· Si l'échantillon contient des rotavirus, ceux-ci forment un complexe antigène-anticorps avec les anticorps spécifiques de ce virus présents sur les microsphères de polystyrène de couleur bleue.

· Si l'échantillon contient des adénovirus, ceux-ci forment un complexe antigène-anticorps avec les anticorps spécifiques de ce virus présents sur les microsphères de polystyrène de couleur rouge.

Les complexes antigène-anticorps migrent le long de la membrane et se fixent aux anticorps anti-rotavirus et/ou aux anticorps anti-adénovirus, formant des complexes visualisés par une ligne bleue et/ou rouge dans la zone de test respectivement « R » et/ou « A » de la membrane.

A titre de contrôle, une ligne de couleur apparaîtra toujours dans la zone de contrôle

Ø Dévisser le bouchon du flacon de dilution et extraire la tige nécessaire au prélèvement de la selle.

Ø Prélever une quantité d'environ 50 mg de selle (soit l'équivalent d'un quart de petit pois) à l'aide de la tige du flacon.

Ø En cas de selle liquide, prélever la selle à l'aide de la pipette et distribuer 2 gouttes de cet échantillon (environ 50 micro litres) dans le flacon contenant le tampon de dilution.

Ø Transférer 2 gouttes d'échantillon dilué (environ 80 micro litres) dans le puits échantillon de la cassette et déclencher le chronomètre.

Ø Attendre l'apparition de la ligne de contrôle « C » et éventuellement des lignes « R » et/ou « A ».

Figure 12: Photos des échantillons de selles et kits pour le test de rotavirus et adénovirus

La photo `'a'' montre les échantillons de selles d'enfants et 2 kits de vikia rota-adenovirus prêts à l'emploi ;

La photo `'b'' indique le transfert de 2 gouttes de l'échantillon dilué dans le puits de la cassette.

Ø Résultats positifs : deux ou trois lignes distinctes apparaissent : une dans la zone de contrôle (C), et/ou deux dans la zone de test, bleue en R et/ou rouge en A.

o Si présence d'une ligne bleue en R : l'échantillon est positif en rotavirus (photo a).

o Si présence d'une ligne rouge en A : l'échantillon est positif en adénovirus (photo b)

o Si présence des deux lignes, bleue en R et rouge en A : l'échantillon est positif en rotavirus et adénovirus. (photo c)

Ø Négatifs : Une ligne colorée apparaît dans la zone de contrôle (C). Aucune ligne n'apparaît dans la zone de test R et A. (photo d)

Figure 13: Photos montrant les différents résultats possibles avec le test après lecture.

II.6 Le traitement des données.

Les analyses statistiques des données collectées a été effectuées à l'aide des logiciels Epi -Info version 3.5.3 et SPSS version 18.0.0. Le test de Chi Carré a été utilisé pour la comparaison des fréquences. La différence entre les valeurs moyennes a été définie par le test-t, et la valeur de P=0,05 est considérée comme significative. Nous avons estimées les degrés d'association entre les variables en effectuant le croisement simple des données dans des tableaux statistiques. Les saisies ont été faites à l'aide des programmes office Word et Excel.

II.7 Considérations éthiques

L'étude que nous avons mis en oeuvre prenait en compte les considérations éthiques telles que :

v La valeur sociale : car l'étude porte sur un problème de santé qui touche la communauté et les résultats seront exploités dans le but d'améliorer la santé des populations.

v La validité scientifique : car la méthodologie adoptée nous a permis d'atteindre nos objectifs.

v Autorisation de recherche : Avant de débuter la collecte, nous avons obtenu l'autorisation des autorités compétentes, à savoir : l'autorisation de recherche du directeur de l'Hôpital régional de Bertoua et des responsables des services concernées, la soumission du protocole au près d'un comité national d'éthique (CAMBIN), pour l'obtention d'une clairance.

v Le consentement éclairé : seuls les enfants des parents consentants sont inclus dans la recherche après signature de la fiche de consentement conçue pour la cause.

v La confidentialité : Les données collectées sont strictement confidentielles et sous la responsabilité de l'investigateur principal. Toutes les informations recueillies dans le cadre de l'étude sont utilisées aux seuls fins de la recherche. Les outils de collecte en circulation ne portent pas de noms mais des codes donnés par l'investigateur principal pour plus de confidentialité.

II.8 Activités et tâches des membres de l'équipe de mise en oeuvre

Pour la mise en oeuvre de notre projet, nous avons eu recours en plus de l'investigateur principal, d'un clinicien, de deux enquêteurs, d'un traducteur et d'un statisticien.

II.9 Contrôle de qualité

Les questionnaires de collecte de données et de grille de suivi étaient standardisés ainsi que les messages à promulguer aux parents et tuteurs d'enfants. Les analyses biologiques étaient faites dans le respect des règles et les Procédures Opérationnelles Standardisées (P.O.S) du Laboratoire d'Analyses Médicales de l'Hôpital. Le contrôle des questionnaires et des fiches de collecte de données étaient fait après chaque séance de collecte de données par un superviseur et les données collectées étaient directement consignées dans un registre pour éviter les pertes de données liées à l'égarement des fiches.

II.10 Forces et limites de l'étude

Ce travail nous a permis d'évaluer l'impact des Rotavirus, Adénovirus et des parasites intestinaux dans la survenue des diarrhées chez les enfants de moins 5 ans dans la ville de Bertoua. Elle a eue lieu au moment où le gouvernement Camerounais s'est engagé à lutter contre la première cause des diarrhées chez les enfants de moins de 5 ans (le Rotavirus) grâce à l'introduction du vaccin contre ce dernier dans le programme élargie de vaccination, et de ce fait aider à réorienter les axes stratégiques d'intervention. Mais les éléments suivants ont faits office de limites pour cette étude :

· Beaucoup d'enfants arrivaient à l'hôpital seulement des jours après le début des symptômes ou lorsque l'épisode diarrhéique persiste ;

· Les sérotypes de rotavirus n'ont pas été déterminées et par conséquent ceux qui circulent dans la région de l'EST ne sont pas connus;

· La période de notre étude est relativement courte et ne permet pas d'avoir l'aperçue annuel du problème de diarrhées dans la ville de Bertoua.

CHAPITRE III: RESULTATS

Dans cette étude, nous avons recruté 63 enfants âgés de 1 à 48 mois (moyenne d'âge = 15,49#177;11,39 mois) faisant la diarrhée, et analysé leurs selles pour rechercher d'éventuels parasites intestinaux, adénovirus et rotavirus.

III.1 Profil épidémiologique de la diarrhée chez les enfants et données démographiques et cliniques.

Les enfants inclus dans notre étude représentaient 18,16% (IC : 14,3% à 22,7%) des 347 enfants de moins de 5ans reçus en consultation pendant la période d'étude. Le tableau 3 montre les principaux motifs de consultation des enfants de moins de 5 ans. Nous notons que la diarrhée constitue le 3^ème motif de consultation après le paludisme et les rhinites.

Parmi les enfants inclus dans notre étude, 85,7 % étaient âgés de 24 mois au plus. La diarrhée, dans le cadre de notre étude, touchait beaucoup d'enfants avant leur deuxième anniversaire. Les enfants de 0 à 11 mois étaient les plus touchés avec une fréquence de 47,6%. Ceux âgés de plus de 24 mois étaient les moins affectés avec une fréquence de 14,3%. Tout ceci est statistiquement significatif car P =<0,001.

Les garçons (56%) étaient plus représentés que les filles (44%), mais la différence n'était pas significative (p > 0,05).

Dans cette étude, 33,3% (soit 21/63) des enfants faisant la diarrhée n'étaient pas déshydratés (stade A), alors que 52,4 % (soit 33/63) avaient une déshydratation modérée (stade B) etil y'avait une déshydratation sévère (stade C) chez 14,3% des enfants.

La plus part de ces enfants (33,3%) recevait une alimentation diversifiée sans produits laitiers, 22,2% recevaient l'allaitement mixte avec une addition de lait domestique et 15,9% recevaient l'allaitement mixte avec une addition lait industriel.

Variables	Effectifs (N=63)	Pourcentage ( % )
Sexe
Féminin	25	39,7%
Masculin	38	60,3%
Ages (en mois)
0-11	30	47,6%
12-24	24	38,1%
25-59	9	14,3%
Etat d'hydratation
Absence de déshydration (stade A)	21	33,3%
déshydratation modérée (stade B)	33	52,4%
déshydratation sévère (stade C)	9	14,3%
type d'alimentation avant l'épisode diarrhéique
Alimentation diversifiée sans lait	21	33,3%
Allaitement artificiel exclusif	2	3,2%
Allaitement maternel + autre liquide	7	11,1%
Allaitement maternel exclusif	3	4,8%
Allaitement mixte (+ lait domestique)	14	22,2%
Allaitement mixte (+ lait industriel)	10	15,9%
Lait + Diversification	6	9,5%

III.2 Examens biologiques des selles

Globalement, l'examen parasitologiquedes Kystes, OEufs, Amibes, Parasites (K.O.A.P.) et les tests de Rotavirus et d'Adénovirus nous ont permis de mettre en évidence 34 cas sur 63 (soit 53,97% ; IC : 37,4% à 63,4%) d'infections par les virus, 14 cas sur 63(soit 22,22% ; IC : 10,1% à 29,3%) d'infections par les parasites, et 3 cas de coïnfection virus-parasites. Ainsi en général les parasites et les virus étaient responsables de 71,43% (soit 45/63) des cas de diarrhée inclus dans cette recherche.

Parmi les virus mis en évidence, le rotavirus était présent dans 47,6% (soit 30/63 ; IC : 34,9% à 60,6%) des cas, et l'adénovirus dans 14,3% (soit 9/63 ; IC : 6,7% à 25,4%) des cas (tableau 5).

Concernant les parasites, 14,3% (soit 9/63 ; IC : 6,7% à 25,4%) étaient des protozoaires (Entamoebahistolytica, Giardia lambia,IsosporabelietTrichomonasintestinalis),et 7,9% (soit 5/63 ; IC : 2,6% à 17,6%) étaient des helminthes (Ascaris Lumbricoides,Strongyloïdesstercoraliset Hymenolepisnana) (tableau 5).

Tableau 5: Récapitulatif des résultats des examens parasitologiques et virologiques pour les 63 cas de diarrhée étudiés.

RV = Rotavirus, AdV = Adénovirus, E.h. = Entamoebahitolytica, G.l = Giardia, lamblia,I.b. = Isosporabeli, T.i. = Trichomonas intestinalis, A.l. = Ascaris Lumbricoides, S.s. = Strongyloïdesstercoralis,H.n. = Hymenolepis nana

L'étude conjointe des virus et des parasites a montrée un taux global de coïnfections de 11,11% avec une forte fréquence (7,94%) chez les enfants de bas âge (moins de 12 mois). En effet, 4/63(soit 6,3%) des enfants étaient coinfectés par la rotavirus et l'adénovirus, 2/63 (soit 3,2%) par le rotavirus et les parasites et 1/63 (soit 1,6%) par le rotavirus, l'adénovirus et les parasites.

Figure 14: Répartition des causes des diarrhées en fonction des tranches d'âge.

Les enfants de très jeune âge (0-11) sont les plus infectés par les Rotavirus et l'Adénovirus (moyenne d'âge: 6,84 #177; 2,89), et la fréquence des virus diminue avec l'augmentation de l'âge.

Pour l'infection à Rotavirus, les enfants de 0 à 11 mois étaient plus atteints (66,7 %) que ceux de 12 à 24 mois (23,3 %), et ceux de plus de 24 mois (10,0%). La différence dans réparation du Rotavirus au sein des classes d'âge est significative, car p = 0,01 <0,05.

Pour l'infection à Adénovirus, les enfants de 0 à 11 mois étaient plus atteints 55,6 % que ceux de 12 à 24 mois (44,4 %), et aucun cas n'a été isolé chez ceux supérieurs à 24 mois. La différence dans réparation de l'Adénovirus au sein des classes d'âge regroupant les enfants de moins de 24 moins n'est pas significative, car p = 0,41 ?0,05.

Les parasitoses intestinales étaient plus fréquentes à partir de12 mois. Pour les Protozoaires, 88,9% des cas positifs étaient concernaient les enfants plus âgés (âge compris entre 12 et 59 mois), tandis que la plus part (80%) des infections par les helminthes étaient retrouvées chez les enfants de 0 à 11 mois.

III.4 Mesures d'associations

En effectuant le croisement des données dans des tableauxstatistiques pour tester l'association entre lescaractéristiques sociodémographiques et les variables dépendantes (survenue de la diarrhée et causes de la diarrhée), nous obtenons les données du tableau ci-dessous. Il montre queles caractéristiques telles que l'âge et le sexe de l'enfant agissent de manière significative sur la survenue de la diarrhée. En effet, l'association entre la survenue de la diarrhée et la classe d'âge de 0 à 11 mois est statistiquement significative, et les valeurs p du Chi 2 sont inférieures à 0,05. Donc on peut dire que dans cette étude, les enfants de 0 à 11 mois ont une probabilité plus élevée que ceux de 12 à 59 mois à faire la diarrhée en général, et les diarrhées à rotavirus en particulier. De même, l'association entre la survenue de la diarrhée et le sexe est statistiquement significative, les valeurs p du Chi 2 sont inférieures à 0,05. Donc on peut dire que dans cette étude, les filles ont une probabilité moins élevée que les garçons d'avoir de la diarrhée. Par contre aucune association n'a été mise en évidence entre l'âge et la survenue de diarrhées dues aux adénovirus et les parasites entériques.

Tableau 6 : Effet des caractéristiques sociodémographiques sur la survenue de la diarrhée chez les enfants.

(RR)

IC à 95%

(OR)

IC à 95%

p-value

Age de l'enfant (mois)

0-11

12-24

25-59

2,1

0,65

0,36

(1,28-3,45)

(0,38-1,10)

(0,10-1,26)

5,75

0,4

0,18

(1,90-17,34)

(0,14-1,13)

(0,03-0,96)

0,001

0,06

0,04

Sexe de l'enfant

Masculin

Féminin

1,8

(1,17-2,78)

4,35

(1,42-13,36)

0,007

ROTAVIRUS

Age de l'enfant (mois)

0-11

12-24

25-59

2,2

0,59

0,42

(1,23-3,91)

(0,31-1,10)

(0,12-1,39)

4,60

0,38

0,26

(1,59-13,30)

(0,13-1,11)

(0,05-1,39)

0,004

0,06

0,09

ADENOVIRUS

Age de l'enfant (mois)

0-11

12-24

25-59

2,2

0,46

0,75

(0,60-8,03)

(0,10-2,05)

(0,10-5,30)

2,50

0,41

0,71

(0,56-11,05)

(0,079-2,19)

(0,07-6,55)

0,19

0,25

0,62

PARASITES DIGESTIVES

Age de l'enfant (mois)

0-11

12-24

25-59

0,61

2,16

0,46

(0,23-1,62)

(0,85-5,48)

(0,06-3,10)

0,53

2,75

0,39

(0,15-1,82)

(0,81-9,27)

(0,04-3,45)

0,24

0,62

0,35

R = valeur de référence RR = Risque Relatif OR = Odd Ratio IC = Intervalle de Confiance à 95%

De même, en effectuant le croisement des données dans des tableaux statistiques pour tester l'association entre les types d'alimentations des enfants avant la survenue de la diarrhée et les causes de celle-ci, nous obtenons les données de tableau ci-dessous. Il montre que l'alimentation diversifiée sans lait, l'allaitement artificiel exclusif, l'allaitement mixte (+ lait domestique) et l'allaitement mixte (+ lait industriel) agissent de manière significative sur la survenue des à diarrhées rotavirus. Les valeurs p du Chi 2 sont inférieures à 0,05. Donc on peut dire que dans cette étude, les enfants recevant soit une alimentation diversifiée sans lait, soit un allaitement artificiel exclusif, soit un allaitement mixte (+ lait domestique) ou alors un allaitement mixte (+ lait industriel) ont une probabilité plus élevée que ceux qui reçoivent un allaitement maternel + autre liquide et ceux reçoivent un allaitement maternel exclusifà faire la diarrhée à rotavirus. Par ailleurs, nous n'avons obtenus aucune association significative entre ces types d'alimentations et la survenue des diarrhées causées par l'adénovirus et les parasites digestives.

(RR)

IC à 95%

(OR)

IC à 95%

p-value

Rotavirus

Alimentation diversifiée sans lait

Allaitement artificiel exclusif

Allaitement maternel + autre liquide

Allaitement maternel exclusif

Allaitement mixte (+ lait domestique)

Allaitement mixte (+ lait industriel)

Lait + Diversification

0,22

2,20

0,57

0,69

1,75

1,93

2,50

(0,08-0,64)

(1,67-8,10)

(0,17-1,89)

(0,13-3,49)

(1,09-2,80)

(1,23-3,00)

(0,40-14,07)

0,09

3,47

0,40

0,54

3,63

5,64

2,40

(0,02-0,37)

(1,47-18,32)

(0,07-2,23)

(0,04-6,24)

(1,22-13,19)

(1,09-29,14)

(0,77-2,75)

0,0001

0,02

0,25

0,54

0,04

0,03

0,29

Adénovirus

Alimentation diversifiée sans lait

Allaitement artificiel exclusif

Allaitement maternel + autre liquide

Allaitement maternel exclusif

Allaitement mixte (+ lait domestique)

Allaitement mixte (+ lait industriel)

Lait + Diversification

1,00

0,000

2,29

0,000

1,75

0,000

1,19

(1,28-3,45)

(0,38-1,10)

(0,10-1,26)

(1,23-3,91)

(0,31-1,10)

(0,12-1,39)

(0,10-5,30)

1,00

0,000

2,80

0,000

1,95

0,000

1,23

(1,90-17,34)

(0,14-1,13)

(0,03-0,96)

(1,59-13,30)

(0,13-1,11)

(0,05-1,39)

(0,56-11,05)

0,64

0,73

0,26

0,64

0,31

0,19

0,62

Parasites digestives

Alimentation diversifiée sans lait

Allaitement artificiel exclusif

Allaitement maternel + autre liquide

Allaitement maternel exclusif

Allaitement mixte (+ lait domestique)

Allaitement mixte (+ lait industriel)

Lait + Diversification

1,50

0,000

0,62

1,54

0,58

0,41

2,60

(1,17-2,78)

(0,10-5,30)

(0,23-1,62)

(0,85-5,48)

(0,06-3,10)

(0,60-8,03)

(0,10-2,05)

1,70

0,000

0,55

1,81

0,51

0,34

4,18

(1,42-13,36)

(0,15-1,82)

(0,81-9,27)

(0,04-3,45)

(0,23-1,62)

(0,85-5,48)

(0,06-3,10)

0,29

0,60

0,50

0,54

0,34

0,29

0,11

R = valeur de référence RR = Risque Relatif OR = Odd Ratio IC = Intervalle de Confiance à 95%

III.5 Devenir des enfants diarrhéiques

A J3, l'état clinique de la plus part des enfants (40/63) faisait preuve d'une amélioration. 7/63 des cas évoluaient vers une aggravation et 5/63 seulement aboutissaient à une guérison. Par ailleurs nous déplorons un cas de décès d'un enfant (garçon) de 8 mois.

A J7, la plus part des enfants dont 38 sur les 57 restant avaient obtenus la guérison et 14 faisaient preuve d'une amélioration parmi lesquels : 9 étaient positifs pour le Rotavirus, 3 pour l'Adénovirus et 2 pour les parasites. Nous déplorons ici également un cas de décès d'un garçon de 13 mois.

DISCUSSION

Les maladies diarrhéiques sont un syndrome qui présente une diversité épidémiologique, étiologique et clinique. Notre objectif général dans cette étude était d'évaluer l'implication des virus et de certains parasites dans la survenue des diarrhées chez les enfants de moins de 5 ans à l'hôpital régional de Bertoua, Est-Cameroun. Ceci nous conduit à réaliser une étude transversale descriptive chez les enfants en consultation pour la diarrhée à l'hôpital régional de Bertoua.

Au cours de la présente étude qui s'est déroulée pendant la période allant de Janvier à Mars 2015, nous avons collecté et analysé 63 échantillons de selles provenant d'enfants présentant une diarrhée. La moyenne d'âge de cette population est de 15,49#177;11,39 mois.

Nos principaux résultats montrent qu'en moyenne, 18,16% des enfants en consultation soufraient de la diarrhée (tableau 3). Ce taux est supérieur à celui trouvé par NGWE et al. (2007) lors d'une étude réalisée à Ebolowa dans la région du Sud au Cameroun avec une fréquence de 10,9% ; et par NGUENDO et al. (2008) à Yaoundé dans la région du Centre au Cameroun (14,4%). Il est par ailleurs inférieur au taux national qui est de 21% (EDS-MICS, 2011) ; et celui trouvé par NGWE et al. (2007) à Maroua au Nord du Cameroun (36%). La diarrhée est l'une des maladies infantiles les plus meurtrières au Cameroun et 13% des décès chez les enfants de moins de 5 ans sont dus aux maladies diarrhéiques. Les variations climatiques de la région de l'EST sont entièrement compatibles avec les données du profil saisonnier des diarrhées décrit par NGWE et al. (2007) lors de l'étude des déterminants socio-environnementaux de la morbidité diarrhéique des enfants de moins de 5 ans au Cameroun. Ils affirment qu'ils existent deux pics de diarrhée variant en fonction des saisons. Tout ceci pourrait justifier cette fréquence des consultations pour la diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans à Bertoua pendant notre période d'étude.

Dans notre étude, nous avons constaté que les enfants de 0 à 11 mois sont les plus touchés par la diarrhée avec 30 cas sur 63 (47,6%) (Tableau 4). Ce fort taux avait déjà été rapporté par NGOUM et al. (2010) lors d'une étude réalisée dans hôpitaux de la ville de Yaoundé au Cameroun avec une fréquence de 65,6%; par ORLANDI et al. (2006) à Porto Velho au Brésil (53,3%) ; par DJENEBA (2006) au Centre Médical Saint Camille de Ouédraogo au Burkina Faso avec une fréquence de (46,97%) ; et par KONATE (2006) au CHU Gabriel Touré de Bamoko au Mali. Pendant la première année de vie de l'enfant la diversité du répertoire d'anticorps contre les agents infectieux est limitée (Olives, 2008), ce qui pourrait justifier le fait qu'il soit particulièrement exposé à la diarrhée. De plus, c'est à cette période que se développe progressivement l'immunité propre à l'enfant, pendant qu'il se produit une baisse des anticorps d'origine maternelle.Le nourrisson est alors plus vulnérable. A cela s'ajoute également la diversification alimentaire de l'enfant et, lorsque celle-ci est mal conduite, la malnutrition puis la diarrhée peut survenir (WGOGG, 2012). Au moment où l'enfant commence à se déplacer librement, il mange la terre, il touche les objets autour de lui et il met toute chose dans sa bouche : c'est la période de haut contact avec les microbes pathogènes. Ce temps est bien critique pour l'enfant car il commence à manger les aliments communs et à boire l'eau, souvent non potable, comme tout le monde.

En ce qui concerne les causes de diarrhées chez les enfants de moins de 60 mois :

Sur l'ensemble de notre échantillon, nous avons identifié 47,6% d'enfants positifs au test de Rotavirus (Tableau 5). Nos résultats sont supérieurs à ceux obtenus respectivement par NGOUM et al. (2010) à Yaoundé (32,80%), OLESEN et al. (2005) au Danemark (13,2%) et DJENEBA (2006) à Ouédraogo au Burkina Faso (22,73%), ORLANDI et al. (2006) à Porto Velho au Brésil (23,6%), KONATE (2006) au Mali (36%) et FODHA et al. (2006) en Tunisie (20%). Ces données montrent que les Rotavirus ont une incidence qui varie d'un pays à l'autre et à l'intérieur d'un même pays, mais restent le principal agent étiologique dans les gastroentérites virales des enfants partout dans le monde (MATHIE L. et al, 2006). Une forte fréquence de Rotavirus a été mise en évidence chez les enfants de 0-11 mois (66,7%) par rapport à ceux de 12-24 mois (23,3%) et ceux de 24-59 mois (10,0%) (Figure 14). En effet, le taux de détection des Rotavirus est élevé chez les enfants de moins de 12 mois par rapport à ceux qui ont 24 moins et décroît fortement après 2 ans (NGOUM et al. (2010). La première infection à rotavirus suscite chez l'enfant une réponse immunitaire spécifique du sérotype. Cette réponse s'amplifie à l'occasion de contacts répétés, et l'immunité acquise au cours de ces premières infections protège l'enfant contre une maladie grave lors des expositions ultérieures à des rotavirus de sérotypes différents (DJENEBA 2006). Ceci expliquerait donc cette baisse de fréquence des rotavirus chez les enfants de 12 -24 mois obtenue dans nos résultats.

Les Adénovirus ont été mis en évidence neuf (9) fois sur l'ensemble de l'échantillon, soit une fréquence de 14,3% (Tableau 5). Ce taux est inférieur aux taux rapportés par MOGTOMO et al (2008) à Douala au Cameroun (43,1%) et par KONATE (2006) au Mali (16%). mais il est supérieur aux taux rapportés par NGOUM et al. (2010) à Yaoundé (6,6%), FODHA et al. (2006) en Tunisie (6%) et DJENEBA (2006) à Ouédraogo au Burkina Faso (1,52%). En effet les Adénovirus entériques sont principalement reconnus comme agents étiologiques importants de gastroentérites virales infantiles dans les pays à climat tempéré (MOGTOMO et al (2008). Par ailleurs,ce sont les virus les plus impliqués dans la survenue des diarrhées chez les enfants en hospitalisation, ce qui pourrait justifier cette fréquence.

En plus des agents pathogènes viraux mis en évidence dans notre échantillon, les parasites intestinaux se sont également révélés comme agents étiologiques importants dans la survenue des diarrhées infantiles. Nous avons identifié des Protozoaires et des Helminthes dans 22,22% des cas. Deux taux similaires avaient été rapportés par LEHMAN et al. (2012) Douala au Cameroun (26,59), DJENEBA (2006) à Ouédraogo au Burkina Faso (18,18%), et KONATE (2006) au Mali (20%). La fréquence des Protozoaires (Entamoebahistolytica, Giardia lambia,IsosporabelietTrichomonasintestinalis) est de 14,3%. Elle est le double de celle des Helminthes (Ascaris Lumbricoides,Strongyloïdesstercoraliset Hymenolepisnana) qui est de 7,9% (tableau 5). La fréquence des Protozoaires se rapproche de celle observée par LEHMAN et al. (2012) Douala au Cameroun (13,07%) et Djénéba (2006) à Ouédraogo au Burkina Faso (12,12%). Le mode de Transmission de ces Parasites (orale, par l'eau et les aliments souillés et transcutané, par la terre souillée de larves) explique leur présence élevée chez les enfants âgés de plus de 12 mois dans notre échantillon. Dans ce même contexte Entamoebahistolytica est le parasite le plus fréquent (9,52%). Ce même constat a été fait par LEHMAN et al. (2012) Douala au Cameroun avec une fréquence de (10,33%).

Parmi les enfants atteints d'une coïnfection (11,1%), les adénovirus étaient coinfectés avec les rotavirus dans 6,3% des cas. En Afrique en général et au Cameroun en particulier, le rotavirus et l'adénovirus sont les cause les plus communes de la diarrhée grave chez les enfants en bas âge. Ce qui justifierait ce fort taux de coïnfection, en rapport avec d'autres études (FODHA et al, 2006 ; MOGTOMO et al, 2008 ; KONATE, 2006). Dans 3 cas, l'infection parasitaire était associée à celle du rotavirus. Les parasites mis en cause étaient : Trichomonas intestinalis, Ascaris Lumbricoideset Strongyloïdesstercoralis. Dans un cas, nous avons noté une coïnfection entre le Rotavirus, l'Adénovirus et Ascaris Lumbricoides. Cette possibilité de coïnfection des rotavirus avec d'autres agents pathogènes que nous avons trouvé a été également rapporté par Certains auteurs, notamment une coïnfection avec certains parasites intestinaux (ORLANDI et al., 2006). Ce constat nous montre donc que virus, et parasites entériques pourraient entretenir une relation symbiotique dans l'intestin, et ceci constitue sans doute un facteur d'aggravation de la diarrhée chez l'hôte.

Dans notre étude nous avons remarqué que : 33,3% des enfants recevant une alimentation diversifiée sans lait; 3,2% des enfants recevant un allaitement artificiel exclusif ; 11,1% des enfants recevant un allaitement maternel avec d'autre liquides ; 38,1% des enfants recevant un allaitement mixte (lait maternel plus lait industriel et/ou domestique) ; et 9,5 % des enfants recevant le lait et divers aliments (Tableau 4). De plus, les enfants recevant soit une alimentation diversifiée sans lait, soit un allaitement artificiel exclusif, soit un allaitement mixte (+ lait domestique) ou alors un allaitement mixte (+ lait industriel) avaient une probabilité plus élevée que ceux qui reçoivent un allaitement maternel + autre liquide et ceux reçoivent un allaitement maternel exclusif à faire la diarrhée à rotavirus. Comme on le sait, la durée de l'allaitement et le mode d'allaitement contribuent à la mortalité des enfants en favorisant leur exposition aux risques d'infection et de malnutrition. Ceux-ci incluent le risque de morbidité diarrhéique (NGWE et al. (2007). Bref, l'allaitement artificiel, l'alimentation inadéquate et les mauvaises pratiques de sevrage (arrêt précoce de l'alimentation au lait maternel) en pratique dans cette zone du pays seraient à l'origine de cette haute fréquence des diarrhées infectieuses (ATOKARE, 2008). De plus Les agents infectieux qui provoquent les diarrhées se propagent par l'ingestion d'aliments ou d'eau contaminée, ou par contact de mains souillées, d'où la nécessité du respect stricte des mesures d'hygiène.

Parmi les biais qu'il convient de noter dans notre étude, nous pouvons citer principalement le biais d'information qui serait dû au fait que certaines interviews se sont déroulées par l'intermédiaire d'un traducteur. Ceci limitait parfois le niveau d'exploration des antécédents de certains enfants. Ce biais a été contrôlé beaucoup plus par les investigations cliniques des enfants.

CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS

Les diarrhées infantiles posent un problème de santé publique et constituent une préoccupation quotidienne et alarmante dans le monde en général et dans les pays en voie de développement comme le Cameroun en particulier. Elles peuvent être causées par un spectreélargi de virus, de parasites et bactériesenteropathogènes. Cette étude que nous avons réalisée montre que les diarrhées (qui représentaient 18,16% des consultations chez les enfants de moins de 5ans à l'Hôpital Régional de Bertoua) touchent avec prédilection l'enfant en bas âge (47,6% de cas chez les enfants de moins de 12 mois) et, elles sont dans 71,43% des cas dus à des virus et des parasites dans notre échantillon. Parmi ces étiologies, les virus occupent une place importante (53,97%) particulièrement les rotavirus à forte fréquence (47,6%) et à une fréquence moindre les adénovirus (14,3%). Les parasites intestinaux constituent 22,22% des étiologies infectieuses avec une plus grande fréquence de Protozoaires (14,3%) que d'Helminthes (7,9%). Ces parasites intestinaux ont été isolés principalement chez les enfants de plus de 12 mois. L'étude conjointe des virus et des parasites a montrée un taux global de coïnfections de 11,11% avec une forte fréquence (7,94%) chez les enfants de bas âge (moins de 12 mois). Il ressort donc de notre étude que les diarrhées virales infantiles notamment les rotaviroses occupent une place importante dans les pathologies de l'enfant particulièrement l'enfant de moins de 12 mois, mais le rôle des parasites n'est pas à négliger. Il ressort également de notre étude que les enfants ne recevant pas une alimentation adéquate et ceux chez qui les règles globales d'hygiène ne sont pas appliquées présentent toujours des risques d'infections par les agents de la diarrhée, ainsi que ceux qui ne suivent pas normalement le programme de vaccination.

Les différents résultats d'études préliminaires obtenus dans ce document nous permettent d'envisager les perspectives suivantes:

	Responsables	Mécanismes de suivi
Créer des sites sentinelles de surveillance du rotavirus dans tous les Hôpitaux de référence du pays dans le but de mieux évaluer le poids des maladies diarrhéiques Créer un comité national de lutte contre les maladies diarrhéiques dont la vocation sera entre autres le suivi épidémiologique Assurer une éducation sanitaire des mères lors des CPN et des séances de réhabilitation nutritionnelle	Ministère de la santé	Rapport annuel de la mise en oeuvre des activités du Ministère de Santé
Elargir une telle étude dans toute la ville de Bertoua et même dans toute la région de l'EST, ceci sur une plus longue durée avoir de meilleures données statistiques, et y identifier les différents génotypes des Rotavirus circulants à travers des recherches moléculaires en vue de mieux cerner la biologie du rotavirus et l'importance de sa circulation au sein de la population	Chercheurs	Rapports, Résultats des études et publications
Adopter un schéma thérapeutique adéquat des diarrhées infantiles en fonction des germes couramment trouvés dans leurs selles Evaluer correctement l'état d'hydratation d'un enfant diarrhéique Assurer la prise charge correcte d'une déshydratation chez un enfant diarrhéique Eviter l'antibiothérapie en première intention et encore moins systématique chez l'enfant diarrhéique qui souvent peut créer une résistance	Personnel soignant	Registres de consultation et Fiches de traitement
Eduquer les mères pour la promotion de l'allaitement maternel exclusif jusqu'à l'âge de 6 mois de vie sauf contre-indication médicale Sensibiliser les mères afin qu'elles ne minimisent pas la survenue d'une diarrhée chez leurs enfants et organiser des campagnes de sensibilisation dans le but de promulguer les directives de l'OMS concernant le traitement des diarrhées à domicile	Personnel soignant, agents de santé, Responsables des associations	Rapports d'activités des centres de santé
Eviter l'automédication et les traitements traditionnels qui sont souvent inefficaces et/ou néfastes Changer de comportement en vue d'éviter les maladies diarrhéiques par le respect strict des règles d'hygiène et d'assainissement	Parents des enfants	Histoire de la maladie

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Etude des causes virales et parasitaires des diarrhées chez les enfants de 0 à 5 ans à l'hôpital régional de Bertoua

DEDICACE

REMERCIEMENTS

LISTE DES ABREVIATIONS

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

RESUME

ABSTRACT

INTRODUCTION

CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE

I.1 Définition

I.2 Épidémiologie

I.3 Mode de transmission et facteurs de risque

I.4 Physiopathologie

I.4.1 Mécanismes cellulaires et moléculaires

I.4.1.1 Physiologie cellulaire

v Barrière intestinale et zones de passage et d'échanges.

v Fonctionnement de l'entérocyte

v Voies de contrôle de la sécrétion et de la perméabilité de l'entérocyte.

I.4.1.2 Facteurs moléculaires de virulence des agents pathogènes.

I.4.2 Conséquences physiopathologiques

I.5 Aspects cliniques

I.6 Investigations para cliniques

I.7 Les étiologies

I.7.1 Les virus

I.7.1.1 Les rotavirus

v Pouvoir pathogène

I.7.2.2 Les adénovirus

v Morphologie et structure

v Multiplication et mécanisme d'invasion

v Diagnostic biologique

I.7.2.3 Autres virus

v Les astrovirus

v Calicivirus

I.7.3 Les Parasites intestinaux

I.7.3.1 Protozooses

v Giardia lambia

- Classification

- Morphologie

- Classification

- Morphologie

v Autre protozoose

- Amibiase intestinale

I.7.3.2 Helminthoses

v Hymenolepis nana

- Classification

- Morphologie

- Cycle évolutif

- Physiopathologie

v Strongyloïdesstercoralis

- Classification

- Morphologie

- Cycle évolutif

- Physiopathologie

v Autres Helminthoses

- Ascaridiose

- Trichocéphalose

- Oxyurose

- Schistosomiase

I.7.4 Les Bactéries

I.8 Traitement

CHAPITRE II: MATERIEL ET METHODES

II.1 Schéma de l'étude

II.2 Site et période de l'étude

L'étude a été réalisée à l'Hôpital Régional Bertoua; précisément dans les services d'accueil et d'urgences, néonatalogie, de pédiatrie et de laboratoire dudit hôpital.

II.2.1 Ville de Bertoua

II.2.2 Période de l'étude

II.3 Population d'étude

II.3.1 Population source

II.3.2 Population cible

II.3.3 Taille de l'échantillon

II.3.4 Procédure d'échantillonnage

v Critères d'inclusion

v Critères de non inclusion

v Critères d'exclusion

II.4 Procédure de mise en oeuvre sur le terrain.

II.5 Procédure de collecte des données

II.5.1 Matériels

II.5.1.1 Pour la collecte des données

II.5.1.2 Pour le test virologique