I.2.3 Les prestations disponibles pour les
bénéficiaires
Les soins de santé pris en charge par la mutuelle se
repartissent en plusieurs groupes :
· Consultations
médicales :
- Consultation curative générale ;
- Consultation dentaire ;
- Consultation ophtalmologique ;
- Consultation, autres spécialités ;
- Consultation gynécologique ;
- Consultation prénatale ;
- Consultation post-natale ;
- Education à la santé ;
- Soins infirmiers.
· Hospitalisation ;
· Examens radiologiques et de
laboratoire ;
· Dépôt
pharmaceutique (médicaments de spécialités
et génériques) ;
· Les soins dentaires et
prothèses ;
· La lunetterie ;
· L'accouchement et les consultations
prénatales ;
· Les interventions
chirurgicales ;
· Les frais funéraires.
I.2.4 Mode de prise en charge
pratiqué par la mutuelle
La mutuelle pratique trois (3) modes de prise en charge de
l'adhérent :
- le tiers payant ;
- le paiement direct ;
- le forfait.
· Le tiers payant
Cela consiste pour le patient à s'adresser à un
prestataire conventionné (prestataire de soins agréé par
la mutuelle) muni de sa carte de membre et il bénéficie d'un
ticket modérateur. Il ne paie dans ce cas que 20% de ses frais
d'ordonnance. Voir figure 2 ci-après :
Figure 2: Paiement direct des soins par la
mutuelle (tiers payant)
Membres de la
mutuelle
Mutuelle
Prestataires de
soins
Cotisations
Prestations de soins
Paiements de la quote-part
(Ticket modérateur)
Conventions tarifaires
Paiements
Factures
![]()
Source : Rapport
Général de l'atelier sur la MUNASEB (2001)
Ce mode de prise en charge s'applique lorsque
l'étudiant se fait consulter dans une structure sanitaire partenaire de
la mutuelle (service santé du CENOU, OST ou CHU-Yalgado) ou
achète ses produits au dépôt pharmaceutique du CENOU.
· le paiement direct
Ce mode de paiement résulte du fait que la prestation
souhaitée par le membre n'est pas disponible ni au centre ni chez les
prestataires conventionnés. Le plus souvent, cela est lié au cas
d'urgence. En effet, le patient paie la totalité des charges de soins et
se fait rembourser auprès de sa mutuelle sur présentation des
différentes factures jointes à une demande adressée
à la responsable. Voir figure 3 ci-après :
Figure 3: Paiement direct des soins par le
membre
Membres de la mutuelle
Mutuelle
Prestataires de soins
Cotisations
Prestations de soins
Paiement direct (totalité)
Conventions tarifaires
Remboursement (totalité)
Factures
![]()
Source : Rapport
Général de l'atelier sur la MUNASEB (2001)
Ce mode de paiement s'applique lorsque le patient effectue ses
consultations dans n'importe quel service sanitaire autre que ceux partenaires
de la mutuelle. Dans ce cas, le patient constitue un dossier de remboursement
qu'il dépose auprès de la mutuelle et reçoit le
remboursement des 80% de ses dépenses au bout d'un mois.
· Les forfaits
les forfaits sont appliqués sur :
- les soins dentaires et prothèses ;
- la lunetterie ;
- l'accouchement et les consultations
prénatales ;
- les interventions chirurgicales ;
- les frais funéraires.
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