ANNEXE N°2
Questionnaire - Structure
(Structures
médicales et/ou pharmaceutiques)
Section I : Identification Enquêteur -
Questionnaire
(1) Date de l'enquête :
(2) Numéro du questionnaire :
(3) Nom de l'enquêteur :
Section II : Identification lieu de
l'enquête
(4) Nom de la structure :
(5) Localisation (adresse) :
(6) Ville ou village :
(7) Type de structure :
~ Hôpital public
~ Dispensaire
~ Pharmacie
~ Cabinet médical
~ Clinique privée
~ Dépôt de médicament
~ Institution religieuse
~ Centre sanitaire
~ Autres (à préciser) :
Section III : Personne ayant répondu au
questionnaire
(8) L'interlocuteur est-il responsable de la structure ? ~ oui ~
non
(9) L'interlocuteur a-t-il une formation de :
~ Médecin ~ Tradithérapeute
~ Pharmacien ~ Infirmier
~ Autres (à préciser) :
(10) L'interlocuteur a-t-il obtenu un diplôme pour cette
formation :
~ oui ~ non
(11) Dans le cas ou l'interlocuteur n'est pas responsable de la
structure, quel est son rôle dans
cette structure ?
(12) Est-ce que l'interlocuteur est habilité :
(12a) à prescrire des traitements ~~ oui ~~ non
(12b) à délivrer des traitements ~~ oui ~~ non
Section IV : personne ayant répondu au
questionnaire et épilepsie
(13) Est-ce que l'interlocuteur a eu dans sa formation
professionnelle, une formation spécifique concernant
l'épilepsie ? ~~ oui ~~ non
(14) L'interlocuteur estime que sa connaissance en matière
d'épilepsie pour :
(14a) - détecter l'épilepsie chez
un malade :
~~ suffisant ~~ moyennement suffisant ~~ insuffisant
~~ ne sais pas
(14b) - proposer un traitement avec des
antiépileptiques :
~~ suffisant ~~ moyennement suffisant ~~ insuffisant
~~ ne sais pas
(14c) - conseiller les malades pour une bonne
prise en charge de l'épilepsie : ~~ suffisant ~~ moyennement suffisant
~~ insuffisant
~~ ne sais pas
(15) Est-ce que l'interlocuteur a déjà eu à
faire à des malades épileptiques ?
~~ oui ~~ non
(15a) Si oui, comment a-t-il su que c'est un épileptique
?
~~ par auscultation du patient (examen clinique du patient)
~~ par le récit du patient sur sa maladie (or, le patient
ne sait pas qu'il est épileptique)
~~ par affirmation du patient (le patient vous annonce qu'il est
épileptique)
~~ autres (préciser)
(16) Est-ce que l'interlocuteur (cas de personnes pratiquant
habituellement la thérapeutique moderne) a-t-il déjà
conseillé à un malade de faire recours à la
médecine traditionnelle pour traiter l'épilepsie ?
~ oui ~ non
(1 6a) si oui, pour quelles raisons :
(1 6b) si non, pour quelles raisons :
Section V : « Médicaments modernes »
destinés à combattre l'épilepsie
(17) Est-ce que l'interlocuteur détient des
antiépileptiques ?
~ oui ~ non
(1 7a) Si non, donner les raisons :
(17b) Si oui, lesquels ?
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Habituellement
commercialisés
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Présents au Nombre de marques
moment de l'étude correspondant
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Carbamazépine (Cb)
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~
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~
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Phénytoïne (Ph)
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~
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~
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Ethosuximide (Et)
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~
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~
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Phénobarbital (Pb)
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~
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~
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Acide valproïque (AV) ~ ~
Diazépam (Dz) ~ ~
Autres :
~ ~
~ ~
~ ~
(18) Pour chaque produit présent, demander à voir
le médicament afin de pouvoir recueillir les informations pour
compléter la « Fiche produit 1 ».
(19) L'interlocuteur a choisi de mettre à disposition ces
antiépileptiques car :
~ Ils sont les plus efficaces ~ Ils sont les mieux
tolérés
(moins d'effets indésirables)
~ Ils sont les moins coûteux à l'achat ~ Ils sont
les plus faciles à se procurer
~ Leurs délais d'approvisionnement sont courts ~ Ils sont
les seuls à être proposés par le ~ Ils sont les plus
demandés par les malades fournisseur
~ Autres (à préciser) :
(20) Parmi les produits que l'interlocuteur vient de citer
comme pouvant être présents chez lui,
demander lui de classer ces produits par ordre décroissant du plus au
moins fréquemment prescrit ou délivré :
(21) Pour quelles raisons l'interlocuteur pense-t-il que ce
classement soit dans cet ordre-là ?
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