Summary
This study presents a preliminary evaluation of the
distribution of the insurance by Seguro popular and its effect on the public
use of the health services, the private expenditure of health, and the
incidence of the catastrophic expenditure of health among the poorest
households. This study also makes it possible to raise the question of the
disparities inside the country and to better understand the finance mechanisms
of Seguro Popular. For Mexico, such a study is justified more especially as
this reform was done in a decentralized way and it seemed more adapted to study
the impact between areas.
1 Les premières vagues de
décentralisation ont commencé en 1980 au Mexique, il y a donc une
« culture » d'états fédéraux forts ; ce qui
justifie d'autant plus le choix du Mexique.
Introduction
Le contexte sanitaire mexicain avant le Seguro
Popular2 : nécessité d'instaurer un mécanisme
d'assurance santé public.
« Des actions aujourd'hui pour le Mexique du
futur » ; le titre du programme national de santé (PNS)
2001-2006 affichait clairement l'ambition de faire évoluer
l'accès aux soins de manière significative. C'est dans le but de
saisir la portée de ces évolutions majeures de la situation
sanitaire mexicaine que nous avons conduit une analyse préliminaire des
PNS 2001- 2006 et 2007-20123. Ce premier travail a permis de
connaître la typologie des indicateurs pertinents dans le contexte
sanitaire mexicain pour pouvoir identifier les tendances récentes. Le
PNS 2001-2006, réalisé en 2000, avant l'instauration du
Seguro Popular, nous a permis de nous rendre compte des insuffisances
du système de santé mexicain. En effet, en 2000,
les
paiements directs représentaient 55% des
dépenses de santé des ménages, ce quiimpliquait
un risque conséquent de coûts catastrophiques4
pour les ménages les plus
pauvres. Il est estimé dans ce document qu'environ la
moitié des familles au Mexique n'avaient pas de protection sociale ce
qui entraînait de profondes inégalités. Ainsi, 50 millions
d'individus, soit une famille sur 4, étaient contraintes de repousser
des soins de santé pourtant nécessaires, pour des raisons
économiques. La situation engendrait également d'autres effets
externes négatifs tels qu'une segmentation de la population due
à un système de santé à double vitesse
ainsi qu'une détérioration de l'état de
santé de la population au niveau agrégé.
C'est de ce constat relativement préoccupant , qu'a
émergé un consensus politique pour établir un programme
national visant à réduire la prévalence des
dépenses catastrophiques en santé. C'est donc de
l'objectif de mettre en place un mécanisme d'assurance
santé public,
2 La traduction étant « Assurance
Populaire »
3 Ces programmes sont de nature prospectives et visent
à renseigner sur les grands objectifs de la politique sanitaire
mexicaine sur les 5 ans à venir. Ainsi, le programme 2001-2006 se base
sur les données en 2000 et est publié cette même
année.
4 Les coûts sont considérés comme
catastrophiques lorsque leur part, pour payer des soins exceptionnels,
excède le seuil des 30% du revenu d'un ménage. A un tel niveau,
il y a en effet de forte chance pour le foyer « tombe » dans la
pauvreté.
permettant d'étendre la couverture santé
aux populations les plus fragiles, qu'est né le Seguro
Popular.
La mise en oeuvre du programme Seguro
Popular.
L'objectif de ce programme d'« Assurance
Populaire » serait à terme d'étendre l'assurance
santé à l'ensemble des foyers non assurés au Mexique (il
doit agir comme une protection financière pour ces populations). Ce
programme de protection sociale en santé s'était fixé
comme objectif de parvenir à la couverture universelle d'ici 2010 en
couvrant les 50 millions de personnes qui ne l'étaient pas avant son
lancement. Concrètement, le programme permet de couvrir un
paquet de 249 interventions et le remboursement de 312
médicaments.
La cible prioritaire du Seguro Popular est les
familles les plus précaires (les 2 derniers déciles de revenu).
L'affiliation inclue également toutes les personnes travaillant à
leur compte et qui n'étaient couvertes par aucune institution de
sécurité sociale que ce soit. Le financement du Seguro
Popular se base sur un schéma de financement public. La dotation du
programme provient des apports étatiques et fédéraux. A
travers cette dotation, le Seguro Popular est en mesure de financer
les fonctions de stewardship (information, évaluation, recherche), les
services de santé communautaire, les services de soins de santé
essentiels ainsi que les soins de santé exceptionnels ou
catastrophiques.
Littérature sur le Seguro
Popular
L'un des résultats majeurs qui ressort de plusieurs
études économétriques sur l'impact du Seguro
Popular est qu'il a atteint un des objectifs annoncés de
réduire les dépenses de santé dites « catastrophiques
»5. Parmi les 20% les plus pauvres, les ménages
affectés par les coûts catastrophiques ont baissé d'un
tiers. La réduction significative des coûts dits catastrophiques
s'explique notamment par un bon taux d'affiliation des personnes ciblés
permis dans la mise en oeuvre du Seguro Popular.
5 Cesar G Victora et David H Peters. «Seguro Popular in
Mexico: is premature evaluation healthy?», in The Lancet, Vol. 373
No. 9673 pages 1404-1405.
Analyse de l'incidence du Seguro Popular et de son impact sur
l'utilisation des services de santé au Mexique
2009
Figure n°1 : Nombre d'individus affiliés
par le Seguro Popular6
Littérature sur le thème de l'assurance
santé et consommation de soins
A première vue, la littérature parvient à
des conclusions contradictoires quant à l'existence d'une
corrélation significative entre le Seguro Popular et une
augmentation de l'utilisation des soins de santé. Un ensemble d'articles
semblent converger sur le fait de dire qu'il n'y a pas de corrélation
significative entre la couverture santé et la modification de
l'utilisation des soins de santé. L'un de ces articles7 est
une étude d'impact réalisée sur 10 mois de Gary King 8 ;
le lancement du Seguro Popular n'a eu d'impact significatif, ni sur la
dépense en médicaments des ménages, ni sur l'utilisation
des services de santé ou sur l'état de santé. Toutefois,
la période d'analyse peut être jugée trop courte pour faire
ressortir des résultats significativement corrélés avec la
couverture santé. D'autant plus que la
6 graphe tiré de l'article Gary King et coll.,
«Assessing the effect of the 2001-06 Mexican health reform: an interim
report card», in The Lancet 2006; 368: page 1923.
7 Gary King et coll., «Assessing the effect
of the 2001-06 Mexican health reform: an interim report card», in The
Lancet 2006; 368
8 Gary King (Ph.D) is the David Florence
Professor of Government at Harvard University. He also serves as Director of
the Institute for Quantitative Social Science.
consommation de médicament, de soins ainsi que
l'état de santé ont très peu de chance d'évoluer
rapidement.
D'autres études sont cependant parvenues à la
conclusion inverse en démontrant une corrélation positive entre
assurance et consommation pour un nombre limité interventions et
sous certaines conditions. L'une de nos études de
référence : «Impact de l'assurance et offre des
professionnels de santé sur la couverture des traitements contre
l'hypertension », traite de ce thème au
Mexique:9. Cet article apporte de nouveaux
éléments à la littérature sur le sujet. Le
résultat auquel parviennent les auteurs de ce texte est que le
fait d'être assuré via le Seguro Popular est
associé de manière positive et significative avec une hausse du
traitement contre l'hypertension ainsi qu'au contrôle de la
pression sanguine. L'apport réel de ce papier est de montrer que
cette corrélation est d'autant plus vérifiée que
l'on se trouve dans des zones avec une forte densité en personnels de
santé.
La recommandation en matière de politiques publiques
qui se dégage de ce papier est double. En premier lieu, une attention
particulière devrait être portée sur le fait de financer et
de fournir une couverture universelle aux populations. Un second volet
consisterait à augmenter la quantité de professionnels de
santé dans les zones où l'offre est considérée
comme insuffisante10. Ce texte constitue une référence
à notre rapport car l'objet de notre étude sera d'élargir
la corrélation identifiée à l'utilisation des soins de
santé dans leur ensemble.
Une étude de 2006 s'est focalisée sur
l'évolution en volume de 11 interventions en santé suite au
Seguro Popular11 : elle montre que l'assurance a
permis d'augmenter la plupart de ces 11 interventions sur la période de
5 ans 2000-2005. Parmi celle-ci, des interventions peu
répandues en 2000 comme le traitement de l'hypertension, la
9 Impact of insurance and supply of health
professionals on coverage of treatment for hypertension in Mexico : population
based study». in British Medical Journal
10 C'est pourquoi le programme Seguro Popular dispose
d'un plan directeur pour l'investissement en Ressources Humaines. Les objectifs
de ce plan sont de développer des capacités médicales et
de soins.
11 article Gary King et coll, «Assessing
the effect of the 2001-06 Mexican health reform: an interim
report card» in The Lancet 2006; 368
mammographie, l'accouchement sous surveillance ou encore
l'accompagnement des naissances prématurées ont connu une hausse
significative grâce au Seguro Popular. Toutefois la
principale limite de cette étude est qu'elle ne peut pas être
extrapolée à l'ensemble des soins couverts par le Seguro
Popular. Elle n'en reste pas moins riche d'enseignements pour
montrer la pertinence de notre objet de recherche : la relation entre assurance
et consommation de santé. Cette même étude a de plus
analysé la variation absolue de l'indicateur composite de couverture
(incluant ces 14 interventions) dans chaque état du Mexique. Il est
à noter que les augmentations les plus élevées ont eu lieu
dans les états les plus pauvres : le Chiapas, Oaxaca, Guerrero, Puebla
et Veracruz. Comme le confirment les données dans le Programme national
de Santé 2001-1006, ce sont ces mêmes états qui avaient les
taux de couverture les plus faibles en 2000. Ces éléments nous
donnent une première indication sur le caractère « pro
pauvres » du Seguro Popular.
Carte : Variation absolue de l'indicateur de couverture
entre 2000 et 200512
12 Carte tiré de l'article de Gary King et
coll: «Assessing the effect of the 2001-06 Mexican health reform: an
interim report card», in The Lancet 2006; 368: page 1928.
Analyse de l'incidence du Seguro Popular et de son impact sur
l'utilisation des services de santé au Mexique
2009
Problématique
Cette première revue de la littérature nous
amène à un premier constat : il y a eu augmentation des
consultations de tout type 13 : au Mexique, entre 2000 et 2005 les
consultations14 sont passées en moyenne de 2 568 à 2
755 pour 1 000 habitants. Face à cette forte augmentation, une
série de questions émergent : la mise en oeuvre du Seguro Popular
permet-elle d'expliquer cette variation des consultations ? Si oui, dans quelle
mesure ? Quelles sont les autres causes de cette augmentation ? Ces questions
nous conduisent à la problématique suivante : La mise en
oeuvre effective du Seguro Popular a-t-elle eu un impact significatif
sur la hausse des consultations des services de soins de santé
définis par les programmes nationaux de santé ?
En d'autres termes, le fait de bénéficier du
programme Seguro Popular est-il associé de manière significative
à une consultation en soins de santé plus importante ? La
réponse fournira une indication sur la modification des comportements
pour savoir si, c'est effectivement grâce au Seguro Popular, que
les personnes démunies ont eu la démarche d'aller « plus
consulter » un médecin généraliste, un
spécialiste en cabinet ou à l'hôpital. Cette question
permettra de mesurer le degré de réussite de l'option de
politique publique privilégiée par les décideurs.
Une question subsidiaire consiste également à se
demander quelles sont les conditions pour que cette corrélation puisse
être vérifiée ? Ces conditions nous ont amené
à introduire d'autres éléments qui pourraient
également expliquer une plus forte consultation des services de
santé (éducation, dépense de santé,
disponibilité des médecins).
13 Selon l'indice composite de consultation du
programme national de santé.
14 Il s'agit des consultations de spécialistes,
d'urgences, odontologiques.
Apport supposé de
l'étude
L'objet de notre étude est de s'inscrire dans la
lignée des études citées plus haut qui interrogent la
significativité du lien entre assurance et soins de santé puis
qui cherchent à l'expliquer en élaborant un modèle
économétrique.
L'apport de notre étude est d'étudier l'impact
du Seguro Popular sur les seules consultations de soins et non pas sur
la consommation en général (trop vaste et trop complexe pour
notre étude). Les études mentionnées ci-haut trouvent une
corrélation entre traitement et Seguro Popular. Ce qui
change pour notre étude, c'est qu'elle se situe en amont du parcours de
soins puisqu'elle interrogera la corrélation entre Seguro Popular et les
consultations (qu'il y ait ensuite traitement ou non).
Plan de travail
Notre étude sera organisée en trois chapitres:
Un premier chapitre qui fera la revue de la littérature
sur la question Assurance et Santé
Un deuxième chapitre qui fera une étude de
l'incidence du Seguro Popular dans les populations mexicaines.
Un troisième chapitre qui fera une analyse de l'impact du
Seguro Popular sur la demande de soins des populations mexicaines.
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