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CAT devant une intoxication médicamenteuse aigue

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par Dahane Mihi
Université d'Oran - Algérie - CES en medecine d'urgence 2010
  

Disponible en mode multipage

CHU D'ORAN

Faculté de médecine

C A T DEVANT UNE INTOXICATION MEDICAMENTEUSE AIGUE

DR MIHI.D. EPH. BECHAR

2011

SOMMAIRE

1/introduction 

2/démarche diagnostique

3/conduite thérapeutique

3-1/traitement symptomatiques

3-2/traitement évacuateur

3-3/traitement épurateur

3-4/ traitement spécifique

4/particularités de certaines intoxications

5/ évaluation et cat devant une

Intoxication cher l'enfant

6/prévention

7/conclusion

8/ BIBLIOGRAPHIE

1/INTRODUCTION:

-GENERALITES :

Les intoxications accidentelles ou volontaires représentent une charge de travail très importante aux urgences et dans les services de reanimations.les intoxications médicamenteuses aigues comptent parmi les intoxications les plus fréquentes et représentent un motif fréquent d'hospitalisation aux urgences et en réanimation en particulier parmi la population jeune de moins de trente ans. elles sont le plus souvent poly médicamenteuses volontaires( 80% si > 12 ans) surtout chez la femme rarement accidentelles(le plus souvent chez l'enfant < 6ans et chez les personnes âges) .les intoxications les plus sévères sont causées le plus souvent par des médicaments dont l'action centrale est prédominent comme les antidépresseurs , les hypnotiques et les neuroleptiques. Chez l'enfant les analgésiques, les antipyrétiques et les anti-inflammatoires sont la première cause d'intoxication surtout moins de six ans. Les intoxications auges et professionnelles sont rares et redoutables, les intoxications criminelles sont difficiles à reconnaitre. la mortalité intra hospitalière d'environ 0 ,1% a 0 ,2% dans ces situations est actuellement faible en raison des progrès constants de la réanimation médicale polyvalente qui a particulièrement mis l'accent sur la primauté de la correction des défaillances des fonctions vitales ,mais également dans une modification de la prescription thérapeutique qui a écarte certaines molécules au profit d'autres présentant un profil toxicologique plus favorable et également les progrès de la toxicologie médicale .il existe cependant des situations critiques liées aux propriétés de certaines molécules ou au terrain affaibli du patient intoxique . le succès de la prise en charge des victimes d'intoxications dépendra de la justesse de la démarche diagnostique et de la démarche thérapeutique déployée en parallele.le but de toute intervention thérapeutique en cas d'intoxication est d'assurer la survie du patient sans séquelles ulterieures.il convient d'évaluer également le pus tôt possible le danger que représentent la nature et la quantité du toxique absorbe et d'appliquer une démarche rigoureuse, d'identifier les problèmes thérapeutiques les plus urgents ,d'isoler un tableau clinique avec le diagnostique suppose d'intoxication et de porter des indications thérapeutiques plus spécifiques .

Le pronostic dépend de la précocité du diagnostique, la qualité de la prise en charge, du terrain, ainsi de la nature et la quantité du médicament en cause. La mortalité est variable en fonction des médicaments incrimines :

1% pour les psychotropes

15% pour les cardiographes

La mortalité est dépendante de la prise en charge :

< 3% si prise en charge <24 heures

16% si prise en charge tardive.

-EPIDEMIOLOGIE :

Les intoxications sont devenues la première cause d'admission à l'hôpital des sujets de moins de 30 ans dans les pays développés et la deuxième cause de mort brutale dans les pays en voie de développement. Malheureusement, il n'existe pas de statistique nationale récente sur les intoxications. L'intoxication était volontaire dans 26 % des cas, accidentelle et domestique dans 55 % des cas, accidentelle et professionnelle dans 2,8 % des cas .selon les produits concernés, les médicaments et produits à usage pharmaceutique étaient impliqués dans 53 % des cas, les produits ménagers dans 15 % des cas, la mortalité des intoxications médicamenteuses en France reste un problème pour lequel on dispose de données, mais dont l'exactitude n'est pas certaine. Il y aurait plus de 2 000 décès par intoxication médicamenteuse chaque année en France. En Algérie l'exactitude des statististiques n'est pas certaine (pas d'enquêtes nationales épidémiologiques fiables)

Le centre selon national de toxicologie

année

2005

2006

2007

2008

Intoxications totales

11365

12999

4732

5201

Intoxications médicamenteuses

5965

9452

2795

3021

-en 2008 les psychotropes représentent 46% du total de l'intoxication médicamenteuse.

Pour la wilaya de Bechar (service d'épidémiologie EPH nouvel hôpital)

2006

2007

2008

2009

2010

101cas

88cas

73cas

64cas

49cas pour le 1eret 2me trimestre

-DEFINITIONS.

c' est l'absorption d'un produit chimique ou naturel avec ou non une activité pharmacologique a des doses supérieures aux doses normales de façon intentionnelle ,accidentelle ou criminelle.

-un produit toxique est une substance exogène susceptible d'exercer des effets délétères sur les organismes vivants .elle peut être volontaire ou accidentelle.

-la voie de contamination est essentiellement digestive par ingestion

Intoxication = individu x expositions

Xénobiotique : substance possédant des propriété toxiques, même à très faible concentration (exemple des pesticides) / toxique au sens large

Biodisponibilité :

- toxique soluble / non soluble

- absorption importante au niveau : cutané, muqueuses, pulmonaire

- au niveau digestif : absorption diminuée

Intoxication volontaire / involontaire

Types de produits, causes d'intoxication :

- médicaments (environ 54 %)

- produits ménagers

- produits industriels- alcool

T.I.A.C = Toxi-infection Alimentaire Collective

Déclaration obligatoire

2/DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

la démarche diagnostique en toxicologie comporte certaines particularités la plus importante est que l'intoxication est un phénomène dynamique soit que le toxique se distribue et s'élimine selon des règles toxicocinetique soit que son action au niveau des organes cibles est retardée. le réel danger est de sous-estimer la gravite réelle de l'intoxication. La prise en charge d'une intoxication aiguë comporte quatre étapes :

- réanimer et stabiliser le patient

- obtenir un diagnostic en fonction des données épidémiologiques, des circonstances, du toxique, des symptômes, des résultats des examens para cliniques et de l'analyse toxicologique.

- évaluer la gravité en fonction des symptômes, de la nature du toxique, du terrain et des concentrations plasmatiques.

- juger de la nécessité, en dehors du traitement stabilisateur et symptomatique, d'un traitement spécifique, évacuateur (décontamination), épurateur ou antidotique. Déterminer, si nécessaire, les mesures préventives.

Devant toute suspicion d'intoxication, il faut :

Rechercher dans un premier temps une défaillance grave des fonctions vitales, Répondre par un traitement symptomatique

2-1 /interrogatoire

ï interrogatoire minutieux de l'intoxiqué(e) : ordonnance, « lettre d'adieu »

ï de l'entourage : témoins ?

ï détermination

ï de la cause de l'intoxication : récupérer les emballages

ï des circonstances : préciser la voie de pénétration du produit

ï de l'heure de la prise, quantité supposée ingérée

ï chronologie des symptômes et symptômes initiaux,

ï des éventuelles complications,

ï notion de prise d'alcool associée.

ï l'interrogatoire doit répondre aux questions suivantes :

ï qui est intoxiqué ?

ï avec quoi et combien ?

ï où, quand et comment est survenue l'intoxication ?

ï âge, sexe : éléments pronostiques et décisionnels

ï profession

ï médecin : curares, potassium, barbituriques rapides, formes iv,

ï pharmacien, dentiste, chimiste : cyanure, arsenic,

ï vétérinaire : euthanasiant.

ï contexte de survenue

ï cadrer les circonstances

ï tentatives de suicide :

ï 90 % des intoxications de l'adulte,

ï plus fréquentes chez les femmes (60%),

ï médicaments en cause dans 85% des cas.

ï intoxications accidentelles domestiques :

ï 95 % des intoxications chez l'enfant,

ï cause souvent évidente si intoxication en présence de témoins,

ï chez l'adulte : ingestion fréquente d'un produit transvasé ou déconditionné, exposition lors d'une mauvaise manipulation.

ï intoxications professionnelles :

ï plus rares, manipulation ou exposition à un toxique connu sur le lieu du travail.

ï toxicomanies :

ï diagnostic basé sur le contexte, les antécédents, des traces d'injections, la symptomatologie

ï erreurs thérapeutiques ou surdosages médicamenteux :

ï enfants et personnes âgées surtout. risques d'être méconnues.

ï intoxications criminelles.

ï autres éléments utiles :

ï intoxication collective :

ï dues à ingestion toxiques

ï dues à une inhalation d'un gaz toxique (Co).

ï lieu de survenue :

2-2/clinique et démarche en urgence

Ingestion volontaire ou accidentelle d'un toxique avec examen clinique normal

ï Il s'agit, par exemple, du cas d'un enfant retrouvé assis au milieu de boîtes de médicaments ou d'un adulte prenant devant témoins un produit et qui est amené immédiatement aux urgences.

ï En urgence, la certitude de l'intoxication n'est pas nécessaire, la seule suspicion d'intoxication suffit au raisonnement. Le raisonnement toxicologique en urgence s'effectue sur quelques critères simples à savoir :


· la nature des produits ;


· la dose

ï le délai depuis l'ingestion.

ï Toutefois, avant de se pencher sur le raisonnement toxicologique, il faut avoir examiné le patient. Un examen clinique normal en toxicologie d'urgence signifie que le patient est non seulement conscient mais aussi cohérent dans ses propos, qu'il bouge les quatre membres. La fréquence et l'auscultation pulmonaire sont normales. Il n'y a pas de cyanose. Le pouls, la tension sont normaux, il n'y a pas de marbrure. Il n'y a pas de point d'appel abdominal. La température est normale. L'électrocardiogramme(ECG), réalisé immédiatement, est normal

ï Démarche en urgence

ï Un produit étant suspecté, l'appel au centre antipoison permet de définir :

ï les points d'impact du toxique et donc les paramètres à surveiller qui peuvent être cliniques ou biologiques. En effet, pour certains toxiques, tels que le paracétamol ou les anti vitamines K, l'examen clinique initial est normal, le tableau de l'intoxication est biologique ;

ï l'intensité des troubles potentiels qui guide l'indication d'une hospitalisation, voire d'une admission directe en milieu de soins intensifs (ex. : intoxication par la chloroquine ou d'autres cardiotropes) ou en chirurgie (ingestion d'acides ou de bases fortes).L'administration d'une dose unique de charbon activé est indiquée en respectant ces contre-indications classiques devant l'ingestion :

ï d'un produit toxique ;

ï à dose toxique ;

ï avec un délai d'ingestion inférieur à 1 heure. L'administration de dose répétée de charbon activé est discutée devant les intoxications par :

ï carbamazépine

ï digitaliques ;

ï phénobarbital ;

ï quinine ou quinidine ;

ï théophylline ;

ï toutes les formes à libération prolongée ;

ï salicylés.

ï Les indications du lavage gastrique sont maintenant extrêmement limitées et clairement définies. Il s'agit des intoxications par les produits non adsorbés par le charbon activé, c'est-à dire:

ï les alcools (éthanol, méthanol, éthylène glycol), dans l'heure qui suit l'ingestion ; Point important Si la personne intoxiquée est encore asymptomatique, les indications de décontamination, le plus souvent digestive, s'imposent d'emblé.

Présence de symptômes et prise de toxiques définis

Il s'agit, par exemple, d'un malade retrouvé somnolent ou comateux avec des boîtes de médicaments à côté de lui. La première question que soulève cet examen initial est de savoir si les symptômes présentés par le malade nécessitent un traitement d'urgence. En d'autres termes de savoir s'il existe une défaillance d'organe. Il est en effet fondamental de bien concevoir que c'est l'amélioration du traitement symptomatique qui a permis d'améliorer le pronostic de nombreuses intoxications (ex. : insuffisance respiratoire aiguë des comas toxiques, collapsus cardiovasculaires toxiques). L'adage américain dit :

« Traite le patient avant de traiter le poison ». Il faut connaître les situations où existe un risque vital immédiat afin d'en faire rapidement le diagnostic et de corriger sans tarder cette ou ces défaillances vitales.

Connaître un toxique permet d'évaluer les points d'impact du toxique, les risques encourus par le patient et de définir les éléments de surveillance grâce à un appel auprès du centre antipoison. Cependant, pour que cet appel soit le plus constructif possible, il faut que le médecin qui appelle ait réalisé au préalable un examen clinique complet de son patient ainsi qu'un ECG. Cet examen clinique détermine s'il existe une adéquation entre les produits toxiques suspectés et les symptômes présentés par le patient. Il faut en effet savoir si les produits suspectés expliquent à eux seuls la totalité du tableau clinique. Une réponse négative conduit à poser deux questions :


· l'intoxication est-elle réelle ? Devant toute suspicion d'intoxication, il convient de garder présent à l'esprit les diagnostics différentiels que les symptômes présentés par le patient peuvent évoquer. Dans la mesure où bon nombre d'intoxications évoluent favorablement sous traitement symptomatique, cette situation nécessite une grande vigilance vis-à-vis des diagnostics différentiels que l'on peut opposer aux étiologies toxiques. En effet, les pathologies sont nombreuses où des traitements spécifiques sont nécessaires (ex. : comas métaboliques, endocriniens, infectieux, choc septique, etc.


· quels sont les autres toxiques qui peuvent expliquer ces symptômes? Le corollaire d'une réponse positive à cette question est de savoir quels risques nouveaux font alors apparaître ces produits associés. Les fonctions vitales étant assurées, l'intérêt d'une décontamination peut être discuté. Les indications des antidotes pourront être posées Il ne faut pas sous-estimer l'intérêt de ceux-ci en urgence. Bien conduits, ils facilitent très souvent la réanimation symptomatique.

L'augmentation de l'élimination du toxique pourra être obtenue par une diurèse provoquée ou par une épuration extrarénale qui n'intéresse pas les intoxications les plus fréquentes mais uniquement des intoxications rares ou très limitées.

Le diagnostic toxicologique pourra être étayé par une analyse toxicologique en urgence. L'intérêt de l'analyse toxicologique en urgence dépasse d'ailleurs le simple cadre diagnostique (cf. infra« L'analyse toxicologique en urgence »).

Patient symptomatique, étiologie toxique suspectée mais sans orientation initiale

Il s'agit par exemple d'un sujet retrouvé comateux dans une chambre d'hôtel, dans la nature, ou d'une intoxication dite « de poubelle » de l'enfant. Le premier problème est encore de vérifier l'absence de détresse vitale qui nécessiterait un traitement immédiat. Dans cette situation, il ne faut pas oublier que si l'interrogatoire du patient ou de son entourage sont impossibles, un examen clinique soigneux et répété, l'analyse critique des examens biologiques de routine apportent des informations qui, à elles seules, orientent le diagnostic. Il faut alors préciser, par l'examen clinique initial, le syndrome toxique, le « toxidrome »dans lequel se situe cette suspicion d'intoxication (ex. :

Encéphalopathie, coma, hallucinations, état de mal convulsif).L'examen clinique et les examens para cliniques rechercheront progressivement, au sein du tableau clinique et biologique, les éléments discriminants .Les fonctions vitales étant assurées, l'indication d'une décontamination peut être discutée. Devant une intoxication symptomatique, si les symptômes sont compatibles avec le diagnostic suspecté, la certitude diagnostique n'est pas nécessaire à la mise en route des traitements spécifiques par antidotes .L'indication d'une épuration extrarénale n'est discutée que devant des troubles métaboliques sévères. Le diagnostic peut être confirmé par une analyse toxicologique.

Conduite à tenir en fonction du tableau clinique initial Conduite à tenir devant UN coma présumé toxique

Devant un tel coma, il faut simultanément :


· évaluer sa profondeur par la mesure du score de Glasgow ;


· trouver son étiologie ;


· rechercher des complications qui peuvent être :

Communes à tous les états comateux.

propres à l'étiologie suspectée.

Évaluation de la profondeur

La profondeur du coma permet d'évaluer le risque immédiat de survenue d'une insuffisance respiratoire.

Étiologie

L'énorme valeur d'orientation diagnostique de l'examen clinique doit être reconnue. Il ne faut jamais oublier que :


· hormis le monoxyde de carbone et l'hypoglycémie, les comas toxiques ne s'accompagnent jamais de signes de localisation. Leur existence doit faire suspecter une cause neurologique et impose l'examen tomodensitométrique en urgence.


· les comas toxiques peuvent être fébriles (pneumopathies d'inhalation) mais il n'existe jamais de syndrome méningé. Au moindre doute, une ponction lombaire doit être réalisée.


· devant une suspicion de coma toxique, les examens toxicologiques les plus importants à obtenir en urgence sont en fait les examens biologiques : glycémie, ionogramme sanguin, calcémie, hémogramme, taux de prothrombine, gaz du sang, créatininémie.

Conduite à tenir devant un coma présumé toxique avec collapsus cardiovasculaire

L'association d'un collapsus à un coma est une situation fréquemment rencontrée en toxicologie et de haute gravité. La démarche diagnostique et thérapeutique lors de la découverte d'un coma présumé toxique avec collapsus est la suivante.

Mise en route sans délai du traitement symptomatique

Sa primauté doit être soulignée. Il associe :


· la mise immédiate sous oxygène au masque, voire l'intubation et la ventilation assistée même si le coma n'est pas profond ;


· la pose de deux abords veineux de bonne qualité. La réanimation de ces états commence toujours par un remplissage vasculaire ;


· la pose d'une sonde urinaire : l'évacuation du globe vésical permet de débuter la surveillance horaire de la diurèse.

Orientation étiologique et traitement adapté au mécanisme et à la cause du collapsus

Les caractéristiques cliniques du coma, la prise de la température et l'ECG permettent de répondre au problème de l'étiologie et du traitement spécifique de ce coma avec collapsus.

Selon la température

En cas de collapsus hypotherme, pour que le collapsus puisse être rattaché à l'hypothermie, il faut que celle-ci soit franche, c'est-à-dire inférieure à 32 °C, pouvant atteindre 28 °C. La fréquence cardiaque n'est alors jamais accélérée. Le collapsus hypotherme reconnaît un traitement symptomatique bien codifié. L'hypothermie est une complication non spécifique des comas toxiques.

En l'absence d'hypothermie, l'attention doit se porter sur l'ECG.

Selon l'électrocardiogramme

QRS larges supérieurs ou égaux à 0,10 s. L'élargissement des

complexes QRS associé à des troubles de repolarisation, ondes T plates, QT allongé, doit faire évoquer une intoxication par produits à effet stabilisant de membrane. De très nombreux produits ont un tel effet Le pronostic vital est constamment engagé lorsque la durée des complexes QRS est supérieure ou égale à 0,16 s. Devant des complexes QRS larges, supérieurs ou égaux à 0,16 s, le traitement fait appel de première intention aux sels de sodium hypertoniques : bicarbonate ou lactate de sodium molaire. En l'absence d'efficacité des sels de sodium molaire, il faut avoir recours aux catécholamines et une étude hémodynamique est nécessaire. Dans les formes majeures, il faut savoir discuter

l'indication d'une assistance circulatoire périphérique.

QRS fins à l'ECG inférieurs à 0,10 s. Il existe des causes non spécifiques de collapsus au cours des comas toxiques. Leur diagnostic est habituellement facile pour peu que ces étiologies soient évoquées (mise à part l'hypothermie) :


· choc septique précoce accompagnant une pneumopathie d'inhalation. Les hémocultures à l'admission sont positives ;


· choc hypovolémique accompagnant une rhabdomyolyse étendue, cliniquement évidente .Au sein des causes toxiques, de première intention, on évoquera une intoxication par le méprobamate. Les phénothiazines sont une cause de collapsus. Un collapsus peut être observé à la phase précoce d'une inhalation de fumées d'incendie. Il témoigne d'une intoxication cyanhydrique sévère associée à l'intoxication oxycarbonée. Les patients ont toujours un trouble de conscience et sont couverts de suies. Outre l'intubation et la ventilation contrôlée en oxygène pur, le traitement fait appel à l'hydroxocobalamine administrée par voie intraveineuse à la dose de 5 g en 15 minutes éventuellement renouvelée. Les opiacés ont un effet vasodilatateur à l'origine d'une hypovolémie relative à laquelle sont toujours associés myosis, sédation et bradypnée.

Coma, collapsus et bradycardie

L'hypothermie est bien sûr évoquée de première intention, ainsi que les opioïdes et plus particulièrement l'héroïne ou la morphine en raison de leur effet vagal.

L'association d'un collapsus, d'une bradycardie et d'un coma doit faire évoquer la prise associée de psychotropes et de b-bloquants ou d'inhibiteurs calciques. Les b-bloquants lipophiles comme le propranolol peuvent être responsables du coma.

Coma et troubles du rythme ventriculaire

Au cours des intoxications par les a stabilisant de membrane associé à la

Tachycardie sinusale anti cholinergique d'une véritable tachycardie ventriculaire. Les torsades de pointes peuvent aussi être observées.

Coma, collapsus et acidose métabolique

Lorsque l'acidose lactique est intense, certaines étiologies particulières peuvent être évoquées de première intention :


· intoxication par des produits tels que les antitussifs comme le clobutinol qui sont à l'origine d'états de mal convulsif ; certains raticides contiennent de la chloralose ou de la crimidine ;


· intoxication par les cyanures chez une victime d'incendie. Une lactacidémie supérieure ou égale à 10 m mol/l est un signe sensible et spécifique d'intoxication cyanhydrique associée à une intoxication oxycarbonée ;


· acidose lactique compliquant un traitement par metformine .Si les lactates ne sont pas très élevés et n'expliquent pas à eux seuls le trou anionique, il faut savoir évoquer une forme grave d'intoxication par l'éthylène glycol ou le méthanol.

Conduite à tenir devant un coma avec acidose métabolique

Cette situation de haute gravité nécessite une démarche diagnostique systématisée d'autant que l'orientation diagnostique initiale fait défaut. Dans l'immédiat, l'existence d'un trouble de la vigilance doit faire discuter l'indication d'une intubation trachéale et d'une ventilation assistée. Cette situation nécessite la mise en place d'un abord veineux et d'un sondage

Urinaire qui doivent être rapidement réalisés. La recherche de corps cétoniques sur échantillon capillaire ou urinaire élimine une acidocétose diabétique.

Les ionogrammes sanguin et urinaire, les gaz du sang, la créatininémie, les CPK précisent le cadre séméiologique dans lequel on se situe.

Le calcul du trou anionique : (Na + K) - (Cl + HCO3) permet de distinguer deux grandes situations selon sa valeur à l'admission.

Acidose métabolique avec trou anionique augmenté : supérieur à 18 m mol/l

L'acidose métabolique peut être expliquée :


· soit par une hyperproduction endogène d'acides ;


· soit par une gêne à l'élimination rénale des acides.

Hyperproduction d'acides

C'est la mesure de la lactacidémie qui donne la clé du raisonnement. Il convient de distinguer les hyperlactacidémies sans acidose vraie de l'acidose lactique où l'augmentation de la lactacidémie est telle qu'elle dépasse les capacités de compensation de l'organisme et met en jeu le pronostic vital. L'intoxication pure par le monoxyde de carbone ou l'éthanol est une cause fréquente d'hyperlactacidémie mais très rare d'acidose lactique alors que le cyanure est une cause fréquente d'acidose lactique. Si le trou anionique est expliqué par l'élévation des lactates, il s'agit d'une acidose lactique dont les principales causes sont illustrées ci-dessous. Il convient de remarquer que s'il existe des causes proprement toxicologiques d'acidose lactique, les causes non toxiques peuvent aussi s'observer chez l'intoxiqué. Si le trou anionique n'est pas expliqué par la lactacidémie :les étiologies dans ce groupe sont indiquées ci-après. Il faut

Rapidement éliminer une acidocétose diabétique et une insuffisance rénale organique. Si l'acidose métabolique est au premier plan de l'intoxication

salicylée, il s'agit d'une intoxication de haute gravité. Devant une acidose métabolique à trou anionique augmenté, non expliquée par les lactates, il faut, de principe et sans aucun délai, évoquer les intoxications par le méthanol et l'éthylène glycol. L'extrême gravité de ces intoxications rares en évolution

spontanée doit être soulignée. Devant la moindre suspicion d'intoxication par l'éthylène glycol ou méthanol, il faut administrer, dès l'admission, un inhibiteur métabolique (éthanol ou mieux fomépizole pour l'éthylène glycol et le méthanol).

Acidose métabolique sans augmentation du trou anionique (trou anionique inférieur à 18 m mol/l)

Il s'agit d'une acidose hyperchlorémique qui peut résulter de perte de bicarbonate par diarrhées abondantes quelle qu'en soit la cause. Il existe des causes rénales de pertes de bicarbonate, mais celles-ci sont rares et ne sont pas une cause usuelle de coma. L'ingestion de fortes doses de chlorure d'ammonium peut provoquer une acidose hyperchlorémique d'apport.

Point important

Causes fréquentes d'acidoses lactiques


·
Collapsus cardiovasculaire.


· Convulsions généralisées et répétées.


· Cyanure.


· Metformine.


· Intoxication grave par le paracétamol (avant la phase

d'insuffisance hépatocellulaire).


· Propylène glycol.


· Salicylés.


· Effets secondaires des traitements antirétroviraux.


· Insuffisance hépatocellulaire.


· Infection

Conduite à tenir devant des convulsions toxiques

Les toxiques fréquemment rencontrés à l'origine de convulsions méritent d'être individualisés pour des raisons diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques.

Raisons diagnostiques

La survenue de convulsions oriente d'emblée vers certaines étiologies.

Raisons pronostiques

Les convulsions toxiques sont souvent répétées et parfois à l'origine d'un état de mal convulsif. Chez un patient non intubé, la survenue d'une anoxie cérébrale n'est pas exceptionnelle, ces toxiques engagent le pronostic vital.

Raisons thérapeutiques

Le traitement symptomatique vise à limiter les conséquences systémiques des convulsions répétées. Il repose avant tout sur une parfaite oxygénation des patients. De plus, certaines intoxications possèdent un traitement spécifique. Leur intérêt ne doit pas être sous-estimé car ces traitements peuvent faciliter

L'arrêt des convulsions soit par un effet direct (ex. : vitamine B6et isoniazide), soit par un effet indirect (ex. : correction des troubles hémodynamiques induits par les antidépresseurs, la chloroquine). Il faut rappeler que la prise concomitante de benzodiazépines et d'un toxique convulsivant contre-indique l'utilisation du flumazénil, antagoniste des benzodiazépines, au risque de voir apparaître un état de mal convulsif.

Conséquences systémiques des convulsions répétées

Les convulsions toxiques sont généralisées. Elles entraînent une hypoventilation alvéolaire source d'hypoxémie et d'hypercapnie. Parallèlement, les mouvements convulsifs provoquent une acidose lactique. Aussi les convulsions répétées sont-elles rapidement à l'origine d'une acidose mixte, métabolique et respiratoire et d'une hypoxie. En présence d'un toxique convulsivant, tous ces facteurs concourent à la répétition des convulsions d'autant que, très souvent, s'y associe une toxicité cardiovasculaire (ex. : antidépresseurs). L'arrêt cardiaque est

Souvent le mode de résolution d'un état de mal épileptique toxique évoluant sans traitement. La survenue d'une convulsion, même isolée, représente une indication impérative à une surveillance en milieu de soins intensifs. Il n'existe pas de traitement ayant montré son efficacité dans la prévention de nouvelles convulsions. Aussi le traitement est-il celui des crises. Des convulsions répétées

Imposent l'intubation et la ventilation assistée. Une élévation du taux sérique des CPK est fréquemment observée au décours de convulsions répétées

. Point important

Toxiques fréquemment rencontrés à l'origine de convulsions


· Hypoglycémies toxiques.


· Anti cholinergiques.


· Antihistaminiques.


· Antidépresseurs tri- ou tétra cycliques.


· Chloroquine.


· Salicylés (chez l'enfant).


· Chloralose.


· Crimidine.


· Lithium.


· Antitussifs (clobutinol).


· Cocaïne.


· Amphétamines.


· Monoxyde de carbone.


· Sevrages en benzodiazépines.


· Intoxication à l'eau des potomanes

Conduite à tenir devant une encéphalopathie myoclonique

Les encéphalopathies myocloniques réalisent un cadre diagnostique et

Thérapeutique particulier :


· diagnostique car les causes sont limitées, la présence de myoclonies a une grande valeur d'orientation étiologique :C syndrome sérotoninergique. Il résulte soit d'un effet secondaire soit d'une intoxication aiguë par inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Les myoclonies font partie des critères diagnostiques

- surdosage au lithium chez un patient traité ;

- présence de chloralose et crimidine qui sont des rodenticides

les accès myocloniques sont provoqués par la moindre stimulation. La détection urinaire des toxiques est possible ;

- anoxie cérébrale au décours d'un arrêt cardiaque ou respiratoire

- syndromes de sevrage à l'alcool, aux benzodiazépines et au méprobamate qui peuvent s'accompagner de myoclonies. Il s'agit de manifestations d'apparition tardive au cours du sevrage ;


· thérapeutique. Les encéphalopathies myocloniques se singularisent par leur durée. Elles causent des complications qui s'installent à bas bruit : troubles hydro électrolytiques à type de déshydratation extracellulaire, encombrement bronchique et broncho-pneumopathie de surinfection.

Conduite à tenir devant une fièvre maligne toxique

Le développement des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, l'accroissement de la consommation de la cocaïne, de l'ecstasy et de la métamphétamine ont remis les fièvres toxiques dans le phare de l'actualité. La fièvre est à la fois un symptôme évocateur de certaines étiologies particulières mais aussi de complications fréquemment observées.

En cas d'étiologies particulières

À la suite de l'ingestion d'hormones thyroïdiennes, la symptomatologie peut apparaître après un intervalle libre de plusieurs jours. Devant toute fièvre apparaissant chez un patient traité par neuroleptique, il faut évoquer un syndrome malin des neuroleptiques. L'hypertonie est fréquente, l'atteinte musculaire est objectivée par l'augmentation du taux sérique des enzymes

Musculaires (aspartate aminotransférase [ASAT], créatines phosphokinases [CPK]). Le syndrome malin des neuroleptiques doit être évoqué de première intention car il possède un traitement spécifique très efficace : le dantrolène. Cependant, la pratique quotidienne montre que le plus souvent c'est une infection qui se cache derrière la fièvre sous neuroleptiques. Devant la fièvre d'un syndrome sérotoninergique, des traitements spécifiques sont proposés. Lors d'une toxicomanie à l'héroïne par voie veineuse, il ne faut jamais accepter le diagnostic de « poussière » porté par le toxicomane pour expliquer une fièvre au décours d'une injection intraveineuse, mais toujours rechercher une cause infectieuse à cet état fébrile.

Conduite à tenir devant une rhabdomyolyse

Les rhabdomyolyses peuvent s'observer dans différentes circonstances :


· il peut s'agir d'une rhabdomyolyse de posture, complication non spécifique d'un coma toxique. Une pneumopathie d'inhalation est très souvent associée ;


· les convulsions, lorsqu'elles sont répétées, entraînent souvent une

rhabdomyolyse diffuse. Un toxique convulsivant doit être suspecté chaque fois que les CPK sériques ont un taux élevé à l'admission alors même que la prise de toxique est récente ;


· une toxicité musculaire directe a été observée pour certains toxiques. Le plus typique est l'intoxication par la paraphénylène-diamine utilisée comme agent de teinture dans le Maghreb et dont l'ingestion, même accidentelle, provoque

Une rhabdomyolyse faciotronculaire caractéristique. Le pronostic dépend de l'insuffisance respiratoire due à l'oedème massif du cou, comprimant les voies aériennes en l'absence d'intubation, puis de l'insuffisance rénale prolongée liée à la rhabdomyolyse et enfin d'une éventuelle myocardite toxique. Une toxicité musculaire a aussi été rapportée à la cocaïne, aux statines et à la loxapine en effet secondaire. Devant un syndrome des loges, la seule possibilité thérapeutique

est représentée par une aponévrotomie de décharge en urgence chaque fois qu'il existe un syndrome compressif vasculaire artériel. La mesure de la pression dans les loges musculaires n'est pas de pratique courante. L'indication opératoire

est posée chaque fois qu'il existe des loges musculaires dures, tendues d'autant qu'il existe, en aval, une diminution de la chaleur et de la coloration du segment de membre. L'indication devient impérieuse lorsque l'examen bilatéral comparatif montre que le pouls distal est aboli ou faiblement perçu. Le doppler vasculaire peut aider au diagnostic, il ne doit pas retarder un geste chirurgical urgent. Les rhabdomyolyses, lorsqu'elles sont étendues, peuvent s'accompagner d'un syndrome systémique qui associe une hypotension, une insuffisance rénale d'abord fonctionnelle puis organique, une acidose métabolique et une hyperkaliémie. Il faut insister sur le fait qu'une correction rapide de l'hypovolémie par une réhydratation précoce et une alcalinisation permettent souvent d'éviter le passage en anurie. Cela nécessite une surveillance très étroite de la diurèse car les volumes perfusés sont souvent importants. Dans les premières heures qui suivent la découverte du patient, le problème rénal des rhabdomyolyses est en fait un problème pré rénal

2-3/L'examen clinique

ï Parfois aucun ne signe :

- AVK,

- Paracétamol,

- Éthylène glycol,

- Méthanol,

- parquât

- Troubles digestifs : diarrhées, vomissements et douleurs abdominales ont valeur d'orientation :

- Digitaliques,

- Métaux lourds,

- Colchicine,

- Éthylène glycol absorbé,

- Champignons,

- Parquât,

- Lithium,

- Carbamates,

- Hormones thyroïdiennes

ï Haleine particulière :

- Éther,

- Éthanol,

- Méthanol,

- Trichloréthylène,

- Organophosphorés,

- Arsenic,

- Parquât,

- Liée à une insuffisance hépatocellulaire,

- Liée à la présence de corps cétoniques

ï Troubles neurosensoriels :

- Digitaliques - chloroquine,

- Théophylline,

- LSD, champignons hallucinogènes,

- Ecstasy, Haschich

ï Manifestations cutanées :

- Cyanose : méthémoglobinémie (recherche d'intoxication aux nitriles), sulhémoglobinémie, hémolyse intra vasculaire,

- Sueurs profuses :

ï Sd anti cholinergiques : antidépresseurs tricycliques et

ï apparentés,

ï Sd sérotoninergiques : inhibiteurs de la recapture de la sérotonine,

- Vermillon : intoxication au CO,

- Marbrure : choc hypovolémique, vasoplégique, cardiogénique,

- Rhabdomyolyse de posture,

- Manifestations neurologiques : troubles de la conscience

- Les troubles de la conscience sont très fréquents vu la prédominance des psychotropes (environ 85%) dans les intoxications volontaires.

- Particularités du coma "toxique" :

- absence de signes de localisation,

- profondeur variable selon la dose et en fonction du temps,

- réversibilité sans séquelles en l'absence de complications,

- Des signes asymétriques orientent vers une organicité : AVC, épilepsie, ...

- Trace de choc : traumatisme crânien, plaie, phlébotomie

ï Manifestations neurologiques d'orientation : coma calme ou agité

- État d'agitation et coma agité :

- CO,

- alcool, méthanol, glycol,

- Hypoglycémiants,

- antidépresseurs tricycliques (ADTC),

- antihistaminiques,

- Antihistaminiques,

- Cocaïne, amphétamine, ecstasy

- État calme et coma calme :

- benzodiazépines,

- barbituriques,

- Carbamates,

- Neuroleptiques

- Manifestations neurologiques d'orientation : convulsions et myoclonies

- convulsions :

- ADTc,

- Phénothiazines,

- lithium,

- Chloralose,

- Dextropropoxyphène,

- Carbamates,

- Cocaïne,

- Amphétamine,

- anti cholinergiques

- Théophylline.

- myoclonies :

- chloralose,

- crimidine,

- lithium,

- Hallucinations : antihistaminiques, atropine et dérivés, cannabis, LSD.

ï Manifestations respiratoires : fréquence respiratoire

ï Bradypnée, apnée brutale :

- Barbituriques rapides,

- Opiacés naturels (héroïne, morphine, ...),

- Cyanures,

- Hydrogène sulfuré,

- Curares,

- Strychnine,

- anticholinestérasiques

ï Manifestations respiratoires : anomalies auscultatoires

ï Encombrement bronchique :

ï Organophosphorés (hypersécrétion bronchique),

ï Suies incendies,

ï Bronchospasme :

ï Cholinergiques,

ï Bêtabloquants,

ï Gaz irritants,

ï inhalation

ï Crépitants :

ï OAP cardiogénique

ï Surcharge volémique,

ï Cardiotropes,

ï Chloroquine,

ï Colchicine

ï OAP neurogénique

ï Inhalations,

ï Vapeurs toxiques,

ï Opiacés,

ï Vapeurs toxiques,

ï Chloroquine,

ï Parquât,

ï Salicylés

ï Pneumopathie

ï Manifestations cardio-circulatoires : collapsus

ï Origine vasoplégique :

ï Carbamates, antihypertenseurs, opiacés, ...

ï Origine métabolique :

ï Acidose, hypothermie, troubles ioniques, ...

ï Pertes volémiques :

ï Diarrhées (cf. toxiques/troubles digestifs, colchicine), hémorragie digestive

ï Origine septique :

ï inhalation

ï Origine cardiogénique par atteinte directe de la fonction myocardique :

ï Carbamates, bétabloquant, chloroquine, anti arythmiques , antidépresseurs tricycliques, barbituriques, ...

ï Manifestations cardio-circulatoires : HTA et TDR

ï HTA :

ï Cocaïne, amphétamines, Ecstasy, Théophylline, hormones thyroïdiennes, ...

ï Bradycardie :

ï Anticholinestérasiques, bétabloquant, anti arythmiques classe 1, inhibiteurs calciques, digitaliques, ...

ï tachycardie :

ï antidépresseurs tricycliques, Théophylline, trichloréthylène, digitaliques, Cocaïne (douleur thoracique), amphétamines, ...

ï Manifestations rénale : diurèse

ï Recherche d'une rétention aiguë des urines :

ï Psychotropes dont neuroleptiques, ...

ï Oligo-anurie :

ï Insuffisance rénale fonctionnelle

ï Hypovolémie,

ï Choc,

ï Néphrotoxicité directe

ï Métaux lourds,

ï Lithium,

ï Éthylène glycol,

ï parquât

2-4/para clinique:

-ECG

ï systématique, Dc, Pc, Ttc.

ï Recherche d'un effet stabilisant de membranes

- Aplatissement des ondes T,

- Allongement de l'espace QT,

- Puis stade ultime élargissement QRS > 0.10 avec perturbations hémodynamiques

ï bétabloquant,

ï anti arythmiques classe 1,

ï antidépresseurs tricycliques,

ï chloroquine,

ï Phénothiazine,

ï Dextropropoxyphène,

ï Barbiturique ultra rapide

ï QRS fin et collapsus associé

- Méprobamate,

- CO,

- Dextropropoxyphène,

- Opiacés

ï Torsade de pointe

- bétabloquant,

- théophylline,

- antidépresseurs tricycliques,

- Chloroquine

- anti arythmiques classe 1,

- Hypokaliémie des diurétiques

ï TV

- théophylline,

- antidépresseurs tricycliques,

- trichloréthylène,

- anti arythmiques classe 1A,

ï bradycardie

- bétabloquant,

- Inhibiteur calcique,

- Opiacés,

- Digitaliques,

- Anticholinestérasiques

ï Complication ischémique

- Cocaïne,

- amphétamine

-biologie

ï GDS

- Acidose : pH < 7,37

- Métabolique : bicarbonate < 22 m mol/l,

- Si acidose, calcul du trou anionique :

- [Na + K] - [Cl + HCO3] # 16 #177; 4

- si élevé : lactatémie

ï Ionogramme sanguin

- Hypokaliémie : chloroquine, théophylline, diurétiques hypokaliémants,

- Hyperkaliémie : digitaliques, / insuffisance rénale, diurétiques hyperkaliémants,

- Natrémie : état d'hydratation

- Calcémie :

- Hypercalcémie : vitamines A et D, sels de calcium

- Hypocalcémie : acides fluorhydriques (détachants), fluorure

ï Lactatémie

- Acidose métabolique + trou anionique élevé + lactatémie N

- = Production exogène d'acide

- Méthanol : acide formique

- Éthylène glycol : acide glycolique

- Acidose métabolique + trou anionique élevé + lactatémie élevée

- = Mécanisme anaérobie

- Intoxication aux cyanures,

- Salicylés

ï Méthémoglobinémie

- cyanose gris ardoisée : nitrites, chlorates, sulfones

ï Urée créatininémie

- Recherche d'une insuffisance rénale

- Fonctionnelle,

- Organique,

- Indication de dialyse (lithium)

Glycémie

- Hypoglycémie

- Glycols,

- Insuline, Antidiabétiques oraux

- alcool

- Hyperglycémie : réaction adrénergique

ï Hémostase et coagulation

- complications (hépatites, CIVD)

- effets du toxique (antivitaminiques K, venins de serpents)

ï CPK, myoglobine

- rhabdomyolyse

-Imagerie

ï Radio pulmonaire

- Recherche de complications

- Inhalation,

- Pneumopathie,

- OAP lésionnel ou cardiogénique

- Cliché de référence

ï ASP

- Identifications du toxique en visualisant des opacités :

- Métaux lourds (arsenic),

- Trichloréthylène,

- Tétrachlorure de carbone,

- Emballage de toxique (bodypacker),

- Amiodarone,

- Cps de potassium

- les autres examens paracliniques

ï EEG

- Diagnostic différentiel : coma toxique vs état de mal convulsif,

- Rythmes parfois types du toxique ingéré

ï endoscopie digestive.

- en cas d'ingestion de produits caustiques ou corrosifs

- => établir l'importance des lésions

2-5/toxicologie

Le bilan toxicologique ne peut donner un diagnostic spécifique ni détecter toute

Intoxication chez tous les patients, mais peut confirmer ou infirmer une suspicion anamnestique ou clinique. Des dosages qualitatifs sont suffisants mais des dosages quantitatifs sont surtout importants pour les substances suivantes :

-Barbituriques.

-Carboxyhémoglobine, méthémoglobine.

-Digitaliques.

-Diphénylhydantoïne.

-Éthanol, méthanol, éthylène-glycol.

-Lithium, fer, plomb, arsenic, mercure.

-Salicylés, paracétamol (acétaminophène).

-Théophylline

ü Intérêt diagnostic et pronostic

ü Prélèvements:

*liquide gastrique

*urine

*sang

ü Étude qualitative et quantitative

Analyse toxicologique en urgence

La demande, en urgence, par un clinicien, d'une analyse toxicologique essaie de répondre aux trois ordres de préoccupation que sont le diagnostic, le pronostic et le traitement des intoxications. Le problème du clinicien est donc l'interprétation

du résultat rendu par le biologiste.

Préoccupations diagnostiques

De nombreuses molécules ou familles de composés peuvent être détectées dans les laboratoires d'urgence. Cependant, avant de se lancer dans des analyses toxicologiques d'autant plus longues, coûteuses et infructueuses que les renseignements cliniques d'orientation manqueront, il n'est peut-être pas inutile

de rappeler :


· qu'il est toujours possible de prélever, à l'arrivée du patient, quelques millilitres de sang sur tube avec anticoagulant (jamais un tube sec) et quelques dizaines de millilitres d'urine .


· qu'il est souvent possible de se donner un temps pour réunir les informations suffisantes sur les circonstances de l'intoxication lorsque celles-ci manquent .


· qu'à l'admission, ce sont les effets biologiques du toxique dont la mesure est primordiale. Chaque fois qu'un toxique est à même de perturber gravement le milieu intérieur, l'intérêt de l'analyse biologique en urgence prime sur l'analyse toxicologique. À notre avis, l'analyse toxicologique à but diagnostique représente non pas le point de départ du raisonnement clinique mais le terme ultime de la démarche qui confirme ou infirme le diagnostic suspecté par le clinicien. L'analyse toxicologique occupe donc une position clé dans le raisonnement clinique ; identifiant la molécule toxique dans l'organisme du patient, elle doit apporter une preuve qui souffre le moins de discussion possible. Cela explique les exigences que doit avoir le clinicien vis-à-vis de la spécificité de la méthode utilisée par le biologiste pour répondre à la question posée. De plus, en raison de l'existence des relations dose-effet, les méthodes analytiques donnant un résultat quantitatif doivent être privilégiées par rapport aux méthodes de simple détection. Un dosage pondéral possède, pour le clinicien, l'intérêt de savoir si l'intensité des symptômes est en relation avec la concentration mesurée du toxique. Ces relations ont été établies pour de nombreux toxiques fréquemment rencontrés . L'existence d'une discordance doit faire rechercher d'autres toxiques, ce qui n'est pas sans conséquence

Préoccupations pronostiques

Dans le cas de la chloroquine et de l'aspirine, il existe une bonne corrélation entre la concentration sanguine du toxique et la gravité de l'intoxication mais en aucun cas un traitement ne saurait être retardé par l'attente du résultat. Dans le cas du paracétamol, le dosage interprété en fonction du délai entre l'ingestion et l'heure du prélèvement permet de prévoir et de prévenir l'atteinte hépatique à une phase précoce de l'intoxication où la clinique et la biologie sont encore normales. Pour les antidépresseurs tricycliques, il n'existe pas de relation étroite entre le taux plasmatique du toxique et la gravité de l'intoxication. Une concentration plasmatique fréquemment observée au cours d'intoxications graves est de l'ordre de 1 mg/l (3 umol/l pour les antidépresseurs tricycliques). Ce résultat ne saurait retarder le traitement que nécessite l'état du patient.

Préoccupations thérapeutiques

On distingue :


· le traitement symptomatique. En aucun cas ses indications ne sont discutées sur les résultats de l'analyse toxicologique. L'analyse biologique est la seule qui puisse en guider les composantes ;


· les traitements spécifiques, tels les antagonistes, les chélateurs. Devant une intoxication symptomatique et si les symptômes présentés par le patient sont compatibles avec le toxique suspecté, les dosages ne sont pas utiles à la prescription initiale du traitement spécifique. En revanche, l'analyse

toxicologique permet de surveiller secondairement l'efficacité du traitement.

3/conduite thérapeutique

- Prise en charge thérapeutique : orientation du malade

ï pas d'hospitalisation systématique

- chez l'enfant en particulier : toxique à risque mineurs et dose ingérée souvent faible

- En cas de doute ; appel du centre antipoison => renseignements adéquats.

ï si intoxication volontaire, hospitalisation quasi obligatoire

- en raison de leur gravité potentielle (liée à la dose importante souvent ingérée),

En raison du contexte avec possibilité de récidive immédiate

-Prise en charge thérapeutique : prise en charge initiale

En priorité

- le traitement symptomatique,

- le monitoring des paramètres vitaux si nécessaire

ï fréquence respiratoire,

ï fréquence cardiaque,

ï pression artérielle,

ï #177; SpO2 et diurèse).

- la réalisation du bilan initial

ï examens biologiques,

ï ECG,

ï analyse toxicologique si nécessaire.

- en cas de coma d'étiologie non certaine, 3 traitements peuvent être indiqués en urgence (à titre thérapeutique #177; diagnostique) :

ï injection de glucose,

ï injection de flumazénil,

ï injection de naloxone

- Prise en charge thérapeutique : le traitement ultérieur

ï Il comporte classiquement 4 volets :

- traitement symptomatique,

- traitement évacuateur,

- traitement épurateur,

- traitement antidotique

3-1/traitement symptomatiques

Défaillance neurologique : protéger et agir de manière adaptée

ï PLS ou position demi-assise,

ï oxygénothérapie,

ï libération des voies aériennes supérieures,

ï Aspiration oro-trachéo-bronchique,

ï Réchauffement prudent,

ï Ventilation mécanique et sédation,

ï Anticonvulsivants

ï Resucrage G30 %,

Antidote : naloxone, flumazénil

Défaillance cardio-circulatoire : protéger et agir de manière

adaptée

ï RCP de base, puis spécifique,

ï Oxygénothérapie,

ï Épreuve de remplissage par macromolécules,

ï Utilisation d'amines pressives (adrénaline),

ï Utilisation d'anti cholinergique (atropine),

ï Utilisation d'un antitoxique spécifique (lactate, vit B12, ...)

ï Utilisation d'un anti arythmique et ou entrainement électro-systolique externe

Défaillance respiratoire : protéger et agir de manière adaptée

ï Libération des Voies Aériennes Supérieures,

ï Position demi-assise,

ï Ventilation BAVU,

ï Oxygénothérapie,

ï Ventilation mécanique,

ï Ventilation contrôlée,

ï Antidote : naloxone, flumazénil, ...

Défaillance thermique : protéger et agir de manière adaptée

ï Hypothermie :

- Réchauffement prudent,

- Réanimation cardio-pulmonaire,

- Circulation extracorporelle

ï Hyperthermie

- Ventilation assistée,

- Curarisation,

- Refroidissement,

- Dantrolène

3-2/traitement évacuateur

Les vomissements provoqués par le sirop d'ipéca.
Les vomissements provoqués sont licites dans l'heure suivant une ingestion de produits à fort potentiel toxique . Le sirop d'Ipéca est préconisé. Il doit être administré par un médecin. Il ne doit pas être intégré dans les pharmacies familiales mais dans la trousse du médecin de famille, des SMUR et des Services d'Urgences Hospitalières. La posologie du sirop d'Ipéca est : de 6 à 9 mois, 5 ml ; de 9 à 12 mois, 10 ml ; de 1 à 12 ans, 15 ml ; au dessus de 12 ans, 30 ml. La dose doit être répétée une fois si aucun vomissement n'est survenu 20 minutes après l'ingestion. L'inconvénient de cette méthode est de retarder l'administration du charbon activé. Dans la circonstance exceptionnelle où un patient est examiné immédiatement après l'ingestion d'une substance hautement toxique, l'injection d'apomorphine est recommandée.

Contre-indications aux vomissements :

- troubles de la conscience

- ingestion de produit corrosif

- ingestion de produit convulsivant

- ingestion de produit très fluide (solvant, ..).

Lavage gastrique

Les avantages et les risques du lavage gastrique ont été récemment réévalués de manière critique. Son utilité en routine est mise en doute .L'aspiration du contenu gastrique doit systématiquement précéder L'administration de charbon activé si celui-ci est instillé par une sonde. L'intérêt d'y associer un lavage de plusieurs litres doit être évalué individuellement. En règle générale, le lavage ne doit être pratiqué que s'il a des chances de retirer des quantités significatives d'un produit dangereux. Il faut évaluer si le même effet ne peut pas être obtenu par l'administration de charbon activé adsorbant seul. Il est difficile de définir une règle générale quant au délai utile : certaines drogues ont une absorption gastrique rapide (30 à 60 minutes pour la nicotine ou la strychnine par exemple) ; d'autres, par un effet intrinsèque (atropiniques, tricycliques, phénothiazines, opiacés), retardent la vidange gastrique et le lavage peut garder une certaine efficacité plus longtemps après l'ingestion. Pour certaines substances, l'absorption est théoriquement rapide, mais peut être limitée par la solubilité et la formation de concrétions gastriques (salicylés, barbituriques, méprobamate). Le lavage gastrique plus d'une heure après l'ingestion est généralement peu utile. L'ingestion de caustiques est une contre-indication formelle, tant à l'introduction d'une sonde gastrique qu'au lavage. Les ingestions d'acides fluorhydrique ou oxalique peuvent faire exception, en raison de leur toxicité systémique sévère. L'ingestion simultanée d'objets blessants ou l'existence d'une pathologie oesophagienne préalable sont d'autres contre-indications, de même que les diathèses hémorragiques.L'intubation endo-trachéale avec ballonnet gonflé est un préalable indispensable à l'insertion d'une sonde gastrique si la conscience est altérée et/ou si les réflexes pharyngés sont absents. Il faut utiliser un tube oro-gastrique large (32-40 F chez l'adulte, 16-26 F chez l'enfant) et multi perforé. Le patient est placé en décubitus latéral gauche, tête déclive, ce qui a l'avantage de collecter le contenu gastrique dans le fundus, plutôt que de favoriser le passage au travers du pylore. De surcroît, le risque d'inhalation est réduit, en cas de vomissements. Le liquide de lavage doit être instillé en quantité connue et limitée (250 à 300 ml chez l'adulte, 50 à 100 ml chez l'enfant) pour éviter de forcer le pylore. L'eau du robinet convient parfaitement chez l'adulte ; elle doit être tiédie en cas d'hypothermie. Chez l'enfant en bas âge, on préférera une solution salée à 0,45 %. Il est préférable de vidanger le liquide instillé par simple gravité, plutôt que de le ré aspiré à la seringue. Le lavage gastrique doit être poursuivi jusqu'à limpidité. Avant d'entamer le lavage, il convient toujours de préserver un échantillon de liquide gastrique pour analyse

Contre indications à l'épuration digestive dans les intoxications aiguës :

* Intoxication par caustiques, hydrocarbures, produits moussants.

* Altération de l'état de conscience (présente ou susceptible de survenir à brève échéance), sauf si le malade est intubé avec sonde à ballonnet gonflé.

* Chez le malade non intubé, toute situation comportant

- un risque d'inhalation :

- convulsions

- perte des réflexes de protection des voies aériennes supérieures

- personnes âgées dépendantes

* Age inférieur à 6 mois.

* Condition hémodynamique précaire (sauf pour le charbon activé).

* Iléus (sauf pour le lavage gastrique).

Adsorption, neutralisation ou dilution des toxiques in situ

LE Charbon ne devrait plus être utile une fois le toxique résorbé. Pourtant, Cette approche consiste à adsorber le toxique sur une matrice dans le tube digestif, ce qui réduit son absorption. La matrice la plus utilisée est le charbon activé, produit de distillation de substances organiques diverses (pulpe de bois, écorce de noix de coco, charbon, céréales...), activé par des vapeurs d'acide fort à haute température. L'administration de charbon est surtout indiquée en cas d'ingestion endéans l'heure de quantités toxiques d'une substance carboadsorbable. On utilise la forme pulvérisée, mise en suspension dans l'eau, à raison de 50 à 100 g chez l'adulte (1 g/kg chez l'enfant), à délayer dans 4 volumes d'eau. Si un lavage gastrique a été pratiqué, cette suspension est instillée par la sonde gastrique. Bien que le charbon soit inodore et insipide, l'administration orale est plus difficile en raison de son aspect répugnant et du caractère granuleux de la suspension. Elle peut être facilitée chez l'enfant par l'addition d'édulcorants, tels le sirop de groseilles ou de chocolat (qui n'altère pas les propriétés d'adsorption du charbon), ou l'usage d'un récipient opaque et d'un gros chalumeau. Théoriquement, le l'élimination de certains produits peut être accrue en cas de cycle entérohépatique (digitaline par exemple) ou « entéro dialyse » (barbituriques par exemple). L'administration de charbon est inutile et même contre-indiquée dans les ingestions de caustiques (acides minéraux et organiques forts, alcalis). Elle est peu efficace pour les produits non hydrosolubles, les alcools, les sels (en particulier de lithium) et le fer. Les complications sont rares. Le charbon ne semble pas aggraver le pronostic des pneumopathies en cas d'inhalation. Dans quelques cas, il existe des adsorbants ou des neutralisants plus spécifiques que le charbon activé pour neutraliser ou s'opposer à la résorption des toxiques

+++

++

+

chloroquine

antidépresseurs

paracétamol

barbituriques

benzodiazépines

colchicine

théophylline

digitaliques

salicylés

carbamazépine

bétabloquants

 
 

AINS

 
 

phénothiazines

 
 

parquât

 
 

méprobamates

 

- Substances absorbées par le charbon activé-

Administration répétée de charbon activé(« entérodialyse »)

L'entérodialyse consiste à administrer un adsorbant de manière répétée, par voie orale ou par sonde gastrique. Le principe est d'épurer toutes les sécrétions digestives des toxiques qu'elles contiennent avant leur réabsorption. L'efficacité cinétique de ce mécanisme est démontrée par la réduction de la demi-vie de substances telles que l'amitriptyline ou le phénobarbital, administrées par voie IV ou intra péritonéale. D'abord conçue pour interrompre le cycle entéro-hépatique de certaines drogues (la digitoxine par exemple), on s'est aperçu qu'elle permettait aussi une « dialyse intestinale » de drogues présentant certaines caractéristiques (favorables à un cycle entéro-entérique) : volume de distribution limité (Vd < 1 l/kg), élimination lente (demi-vie longue), bon transport transmembranaire (pKa bas), faible liaison protéique. L'administration répétée de charbon activé est recommandée pour les salicylés, la dapsone, la quinine, le phénobarbital, la théophylline, la carbamazépine, le méthotrexate, le diazépam, et surtout la digitoxine. Les clairances obtenues par l'entérodialyse sont au moins égales à celles produites par des techniques d'épuration extracorporelle. L'effet est plus douteux pour d'autres substances comme le méprobamate, la digoxine, la phénylbutazone, la diphénylhantoïne, le valproate, la cyclosporine. La réalisation de la technique est encore mal codifiée. Pour une efficacité maximale, il faut donner le charbon activé à un rythme qui permet d'en remplir l'intestin grêle, puis qui évite la désorption du toxique fixé. Après la dose initiale de 50 à 100 g de charbon activé destinée à prévenir l'absorption du toxique, on recommande 50 g toutes les 4 heures (ou 12,5 g/h) par sonde gastrique. L'administration de charbon doit être poursuivie jusqu'à un retour aux concentrations thérapeutiques. L'intérêt d'une association systématique du charbon activé à un laxatif comme le sorbitol est contesté, mais des antiémétiques peuvent être indiqués. Le principe de l'entérodialyse est également appliqué dans l'intoxication au thallium par administration répétée de bleu de Prusse ou dans l'intoxication au potassium par administration répétée de résine échangeuse (Kayexalate®).

Laxatifs

La seule indication des laxatifs actuellement reconnue est la prévention de la constipation induite par les doses répétées de charbon activé. On utilise généralement les laxatifs osmotiques (sorbitol 70 %, lactulose), qui produisent une diarrhée rapide, parfois violente et accompagnée de crampes abdominales, mais n'ont pas de toxicité systémique. Des cas de déshydratation et d'hypernatrémie ont néanmoins été rapportés, généralement après administration répétée. On peut éventuellement pratiquer un lavage intestinal complet par une

Technique analogue à celle pratiquée pour la préparation des patients en vue d'examens coliques (coloscopie) par administration de 0,5 (enfant) à 2 litres (adultes) par heure d'une solution ionique associée à du polyéthylène-glycol (solution PEG-ELS, exemple: Colopeg®).

Cette technique est particulièrement recommandée pour l'intoxication massive aux sels de fer (non adsorbable par le charbon), ou par des médicaments en enrobage à libération progressive (slow release).

3-3/traitement épurateur

Épuration active

Diverses méthodes peuvent être utilisées pour accélérer l'élimination naturelle d'un toxique. Certaines tentent d'accroître les potentialités naturelles de l'organisme (diurèse forcée, manipulation du pH urinaire, induction enzymatique hépatique, oxygénothérapie hyperbare), d'autres font appel à des systèmes corporels d'épuration (dialyse péritonéale, entérodialyse) ou à des dispositifs extracorporels (hémodialyse, hémoperfusion, hémofiltration continue, plasmaphérèse, exsanguinotransfusion...).

La décision d'épurer activement un toxique et le choix de la technique utilisée doivent être basés sur plusieurs critères :

- le principe de la technique et ses limites propres ;

- les caractéristiques chimiques de la molécule (poids moléculaire,

hydro/liposolubilité et polarité) ;

- la toxicinétique du produit en général (volume de distribution, liaison

protéique, voies d'élimination, clairance et demi-vie spontanées), et chez le patient en particulier en tenant compte de l'insuffisance rénale (aisée à

détecter) et de l'insuffisance hépatique (plus difficile à évaluer en urgence) ;

- la condition préalable du patient (âge, affection sous-jacente) si elle affecte les risques encourus ;

- la présentation clinique et la présence de critères de gravités ou de facteurs de pronostic défavorable reconnus ;

- l'ingestion d'une dose potentiellement fatale ou une concentration sérique reconnue létale ou critique.

Diurèse « forcée » et manipulation du pH urinaire

La diurèse « forcée » n'a guère d'indication et n'est plus pratiquée, en raison du urinaire de 2 ml/kg/h chez l'enfant et de 100 à 150 ml/h chez l'adulte par des perfusions est généralement suffisant.

Un pH urinaire acide entrave la résorption tubulaire des bases faibles, alors qu'un pH urinaire basique entrave la résorption tubulaire des acides faibles. En pratique, la diurèse alcaline peut être utilisée dans l'intoxication de gravité modérée par barbituriques à action longue (surtout le phénobarbital), salicylés ou certains herbicides. On cherche à obtenir un pH urinaire supérieur à 7 par l'administration de bicarbonate sodique de 100 mEq en bolus, à répéter. La diurèse acide n'est pratiquement jamais utilisée. L'intoxication sévère par les amphétamines, qui est son indication principale, est souvent accompagnée de rhabdomyolyse, si bien que l'acidification du sérum et des urines risque de précipiter une hyperkaliémie et une insuffisance rénale aiguë.

Épuration extrarénale L'épuration extrarénale peut être indiquée pour des raisons préventives ou curatives.

Dialyse

Une substance est dial sable si certains critères physiques inhérents à la molécule et au système de dialyse sont présents :

- la membrane dialysante (ou le péritoine) doit être suffisamment perméable à la molécule toxique (porosité, surface) ;

- le toxique doit avoir une faible liposolubilité et un volume de distribution limité, et être en équilibre rapide avec le compartiment plasmatique, être peu lié aux protéines, et avoir un faible poids moléculaire (< 500 daltons, en général). Si la substance est dialysable, un bénéfice clinique peut être attendu de la dialyse s'il existe une relation entre les taux plasmatiques et la toxicité clinique (toxiques « fonctionnels »), si la demi-vie plasmatique est longue, ou si les mécanismes naturels de détoxification ou d'élimination sont altérés. Les principales intoxications pour lesquelles une hémodialyse peut être envisagée

sont :

- le lithium ;

- la théophylline ;

- le phénobarbital ;

- les alcools (méthanol, isopropanol, éthanol) ;

- les glycols (éthylène glycol, butyl glycol) ;

- l'hydrate de chloral

- le carbromal ;

- les bromures et,

- les salicylés.

Hémoperfusion

Les mêmes critères d'utilisation rationnelle sont valables (volume de distribution, rapidité d'équilibre entre plasma et tissus, débit dans le circuit). La perméabilité au travers de la membrane est remplacée par l'adsorbabilité sur le charbon activé ou la résine utilisée (amberlite). Les molécules polaires sont généralement mieux absorbées par le charbon activé, alors que les substances non polaires sont aussi bien absorbées par le charbon que par les résines. Le taux de liaison aux protéines a relativement moins d'importance que pour la dialyse. L'hémoperfusion est souvent utilisée en série avec une dialyse.

Les indications sont très restreintes : intoxications par la théophylline, et

éventuellement le phénobarbital, la théophylline, le méprobamate et la

carbamazépine. L'inconvénient principal est la thrombocytopénie.

Hémodiafiltration continue

Elle a été proposée pour épurer des toxiques de poids moléculaire limité(< 10000 d), de faible liaison protéique, hydrosoluble et de Vd inférieur à 1 l/kg. Si le Vd est plus large, l'hémofiltration continue assure une élimination plus lente, mais plus constante que l'hémodialyse répétée et évite les effets de rebond qui peuvent survenir après la dialyse. Pour être efficace, la technique exige un débit sanguin supérieur à 200 mL/min et un débit d'ultra filtrat supérieur à 3 litres/heure. Son efficacité cinétique dans l'intoxication au lithium est environ 4 à 5 fois plus faible que celle de l'hémodialyse qui reste la technique la plus rentable, en dépit des phénomènes de rebond.

Alcalinisation : par un apport de bicarbonates(une ampoule en bolus puis 3 ampoules dans un litre de G à 5% justifiée pour les intoxications sévères par :

phénobarbital, Aspirine.

3-4/ traitement spécifique

Antidotes

Un antidote est un traitement pharmacologique qui agit par une interaction spécifique avec le toxique en cause ou ses mécanismes d'action. Certains antidotes agissent probablement par plusieurs mécanismes. Les antidotes agissent principalement par trois mécanismes d'action :

- la modification de la cinétique du toxique ou de ses métabolites soit par un effet de chélation-neutralisation (chélateurs des métaux lourds, immunothérapie, hydrox cobalamine), soit en interférant avec le métabolisme du toxique

Et en empêchant la formation ou l'accumulation de métabolites toxiques

(Éthanol, 4-méthylpyrazole, N-acétylcystéine), soit en augmentant son

Élimination (thiosulfate de sodium) ;

- la modification de la toxicodynamie, soit en déplaçant le toxique du récepteur (flumazénil, naloxone, bêtabloquants, catécholamines), soit en réactivant le récepteur (acétylcholinestérases pour la pralidoxime, hémoglobine pour le bleu de méthylène) ;

- la correction des effets toxiques, soit par un effet « antagoniste » au niveau de canaux ioniques (sels de sodium hypertoniques) ou de métabolismes cellulaires (glucagon), soit par un effet substitutif de certains métabolites (glucose, facteurs de coagulation, vitamines)

Utilisables en urgence : peu nombreux.

, - N-acétylcystéine pour le paracétamol

solutés glucosés pour les hypoglycémiants,

naloxone pour les opiacés,

oxygène pour le monoxyde de carbone,

atropine pour le syndrome cholinergique,

flumazénil pour les benzodiazépines

- hydroxocobalamine pour les cyanures

- fragment Fab : digitaliques

- vitamine K: anti-coagulant oraux.

- glucagon : bêta- bloqueurs/hypoglycémiants

Orientation des patients

ï Sortie

-« sur pulsion plus que sur désir de mourir »,

-Examen clinique strictement normal,

-> 6 h par rapport à la prise,

-Suivi psychiatrique en cours (avant), effectué pendant et programmé après,

-Accord du psychiatre référent,

-Intoxication accidentelle,

-Dose ingérée <<< dose toxique

ï Passage en secteur psychiatrique

-Intoxication « banale »,

-Toxique fonctionnel,

-Examen clinique subnormal,

-GCS > 14

-Délai > 6 h,

-HDT nécessaire

ï Passage en secteur médical

Sans nécessité de surveillance rapprochée des fonctions vitales,

Nécessité d'une administration d'antidote

ï Passage en secteur réanimation

-Altération des fonctions vitales,

-Nécessité d'une surveillance rapprochée des fonctions vitales,

-Monitoring spécialisé,

-Antidote sous surveillance rapprochée,

-Épuration extra-rénale

ï Passage en secteur UHCD

« Tous les autres cas de figure »

4/particularités de certaines

Intoxications

4-A/LES PSYCOTROPES

- Les benzodiazépines

Depuis la mise sur le marché du chlordiazépoxide en 1960, les benzodiazépines ont supplanté de nombreux médicamentsdans leurs indications de médicaments hypnotique, anxiolytique, myorelaxant et anticonvulsivant. Elles sont devenues etrestent les médicaments les plus fréquemment mis en cause dans les Intoxications médicamenteuses, parfois seules, souvent associées. Elles ont été rejointes par les molécules apparentées zolpidem et zopiclone , qui n'ont pas montré une toxicité différente et répondent à l'antidote des benzodiazépines, le flumazénil.

Effets selon l'âge

Chez l'adulte

Les intoxications aiguës par benzodiazépines seules sont à l'origine d'un coma calme hypotonique, rarement très profond mais qui peut s'accompagner de complications respiratoires. Toutes les benzodiazépines potentialisent très fortement les effets dépresseurs du système nerveux central des autres Psychotropes sans oublier l'alcool, avec le risque respiratoire que Cela représente. Une bradycardie sinusale a parfois été observée au cours d'intoxications par le flunitrazépam et le loflazépate. Une agitation, des hallucinations sont fréquentes avec le lorazépam au réveil du coma ou à la phase initiale.

Chez les sujets âgés

L'intoxication aiguë par les benzodiazépines est parfois responsable d'un coma peu profond, mais prolongé. La pérennisation de cet état s'accompagne de complications respiratoires tel un encombrement bronchique, une broncho-pneumopathie surinfection et nécessite une ventilation assistée souvent prolongée. Il existe chez ces patients une grande hypotonie Musculaire pouvant être à l'origine de difficultés de sevrage du respirateur.

Chez l'enfant

L'intoxication accidentelle n'est pas exceptionnelle en raisonde la grande disponibilité des benzodiazépines dans les foyers.Celle-ci est très souvent monomédicamenteuse. Le tableau clinique est par conséquent celui d'un coma calme, hypotonique, hyporéflexique.L'intérêt clinique de la détection sanguine ou urinaire desbenzodiazépines reste à définir.Le flumazénil (Anexate®) est l'antagoniste spécifique desbenzodiazépines. Il est efficace et bien toléré dans les intoxications pures . Il ne raccourcit pas la durée de l'intoxication mais En modifie l'expression clinique. L'utilisation de flumazénil expose principalement à trois risques :


· réendormissement : la durée d'action des benzodiazépines est supérieure à celle du flumazénil qui n'est que de l'ordre de30 minutes.


· apparition d'un syndrome de sevrage aigu, chez l'intoxiqué dépendant, lorsque la posologie de flumazénil est trop élevée ;


· apparition de convulsions traduisant soit un syndrome de sevrage, soit la levée de l'effet protecteur anticonvulsivant chez un épileptique, ou bien, plus fréquemment, en présence de toxiques convulsivants associés aux benzodiazépines, en particulier les antidépresseurs tricycliques. Les limites de l'utilisation du flumazénil proviennent des risques de convulsions ou de troubles du rythme graves lors d'intoxications polymédicamenteuses associant des produits convulsivants dont les plus fréquents sont les antidépresseurs.

C'est pourquoi l'interrogatoire de l'entourage, mais surtout l'examen clinique minutieux et l'analyse de l'électrocardiogramme sont des préalables à son utilisation. Lorsque le coma est compatible avec une intoxication aux benzodiazépines (coma calme, hypotonique, hyporéfléxique) et l'ECG normal ou Non évocateur d'une intoxication par antidépresseurs tricycliques, l'efficacité du flumazénil est probable, mais, surtout, le risque de convulsions devient très faible. En revanche, lorsque le coma est non compatible avec une intoxication aux benzodiazépines (agité, hypertonique avec signes pyramidaux, pupilles

En mydriase), et l'ECG très évocateur d'une intoxication par antidépresseurs (tachycardie =?90/min, allongement du QT, élargissement du QRS), l'efficacité est faible, voire nulle et le risque de convulsions élevé. Le flumazénil est Particulièrement utile comme test diagnostique lors d'un trouble de conscience, et pour éviter l'intubation lorsque celle-ci n'est pas souhaitable (insuffisant respiratoire chronique, personne âgée). Bien que le flumazénil ne possède Pas l'autorisation de mise sur le marché (AMM) chez l'enfant, son utilisation devant une intoxication pure par benzodiazépines mérite d'être discutée.

Modalités du traitement

Chez l'enfant

La dose de charge est de 0,01 mg/kg en intraveineuse (i.v.) lente toutes les 2 minutes jusqu'au réveil complet. L'entretien du réveil nécessite une perfusion continue, la dose horaire initiale est égale à la dose de charge totale efficace. Une Surveillance en milieu de soins intensifs est impérative.

Chez l'adulte ou la personne âgée

La dose de charge se fait par injections successives de 0,1 mg en intraveineuse lente, répétées toutes les 2 minutes sans dépasser 1 mg. L'amélioration des troubles de la conscience doit être évaluée par les réponses aux ordres simples. Il ne faut pas chercher un réveil total et rapide ou utiliser des stimulations Nociceptives qui sont susceptibles d'amplifier le réveil et d'inciter des réactions de refus. L'absence de réponse avec des doses de charge supérieures ou égales à 1 mg doit faire arrêter le flumazénil et rechercher une autre cause du coma. Le

Traitement d'entretien se fait en perfusion continue. La dose horaire en perfusion continue est égale à la dose de charge. Par exemple, si un patient a été réveillé par 0,3 mg, la dose d'entretien à la phase initiale est de 0,3 mg h-1.

Il faut insister sur le fait que la perfusion continue de Flumazénil n'autorise pas un allégement de la surveillance. UN patient traité par flumazénil doit être hospitalisé dans une unité offrant une surveillance clinique constante et rapproché

Soumission chimique

Les benzodiazépines de courte durée d'action ont été utilisées dans un but délictueux en raison de l'intense amnésie des faits récents qu'elles procurent (soumission médicamenteuse). Des patients peuvent consulter pour cette raison. Le problème médical est de réunir les éléments étayant la prise médicamenteuse.

Analyse toxicologique précoce pour montrer la présence de benzodiazépines dans l'organisme, électroencéphalogramme(EEG) à la recherche de rythmes rapides de type médicamenteux, et de noter soigneusement les éléments cliniques pouvant traduire des sévices (remise de documents, d'argent, confidences, Actes sexuels).

Syndromes de sevrage

Les syndromes de sevrage aux benzodiazépines apparaissent d'autant plus fréquents qu'ils sont recherchés avec attention. Certains auteurs font état de la survenue d'un syndrome de sevrage chez 15 à 44 % des utilisateurs à long terme de benzodiazépines. Selon la demi-vie de la benzodiazépine, le syndrome De sevrage s'exprime 3 à 4 jours (jusqu'à 1 semaine) après l'interruption d'un traitement dont la durée minimale est de 4à 6 semaines. Les circonstances de survenue du syndrome de sevrage peuvent être : soit un arrêt brutal, soit une diminution rapide de doses, soit le remplacement d'une benzodiazépine à Demi-vie longue par une autre à demi-vie courte. Les symptômes ne sont pas spécifiques et associent, à une phase précoce, l'apparition de céphalées, d'une insomnie, une inversion du rythme du sommeil qui doit éveiller l'attention

Notamment lors de l'hospitalisation d'un patient pour un problème intercurrent. Il existe fréquemment une hyper sensorialité avec hyperacousie, photophobies, paresthésie, hyperosmie, hypersensibilité au toucher et à la douleur. Le patient se plaint de vertiges et de spasmes musculaires. Ensuite, on observe l'apparition d'un syndrome confusionnel et au maximum la survenue de convulsions.

Le traitement repose sur la ré administration de la benzodiazépine, au mieux la benzodiazépine en question, si non d'une molécule présentant une demi-vie d'élimination comparable. L'arrêt des benzodiazépines doit toujours être progressif : il doit être étalé sur 4 semaines au moins, avec diminution par Paliers.

-Les neuroleptiques

Ces antipsychotiques comprennent plusieurs classes : les phénothiazines (comme la chlorpromazine) et les dérivés du thioxanthène, les butyrophénones (comme l'halopéridol) et les dérivés de la diphénylpipéridine, les benzamides (comme le sulpiride et le Métoclopramide). Certains dérivés sont proches des antidépresseurs Tricycliques, y compris par leur toxicité. Les neuroleptiques « classiques » ont plusieurs formes de manifestations toxiques.

Effets secondaires

Récepteurs muscariniques

Ils sont impliqués dans les effets atropiniques ou anticholinergiques (mydriase, troubles de l'accommodation visuelle, augmentation de la pression intra-oculaire, bouche sèche, constipation, iléus, rétention urinaire, tachycardie, confusion) qui sont surtout très marqués avec les phénothiazines.

Récepteurs cholinergiques centraux

Ils peuvent mener à des états confusionnels et d'agitation paradoxale, surtout chez les sujets âgés ou en mauvais état général.

Récepteurs alpha-adrénergiques

Ils sont impliqués dans les effets hypotenseurs, souvent associés à une tachycardie sinusale réflexe. Parmi les autres complications cardiovasculaires, des allongements de l'espace QT, avec risque de torsades de pointe et de mort subite, ont été décrits avec de nombreux neuroleptiques, particulièrement dans le groupe des neuroleptiques sédatifs, mais aussi l'halopéridol, le dropéridol et plusieurs antipsychotiques atypiques. Cet effet semble lié à la dose.

Récepteurs H1 de l'histamine

Ils sont impliqués dans les effets sédatifs et la dépression du SNC (apathie, adynamie, indifférence affective, passivité), plus importants pour les phénothiazines.

Récepteurs D2 dopaminergiques

Ils seraient responsables des effets extrapyramidaux :

- dyskinésies ou dystonies aiguës (mouvements involontaires, généralement sous forme de pro traction de la langue, de crises Oculogyres, de contractures orales et péri-orales, de trismus, de difficultés de déglutition, de torticolis spasmodique, d'emprosthotonos ou opisthotonos) ; ces symptômes sont très désagréables et perturbants pour le patient. Leur prévention ou leur correction immédiate peut Être obtenue par la procyclidine 10 mg IM (Kémadrin®) ou le dexétimide

0,25 mg IM. L'orphénadrine 60 mg IV lent est une alternative .

- un syndrome parkinsonien (tremblements, hypertonie, akinésie) ;

- un syndrome hyperkinétique.

Autres effets

La plupart des neuroleptiques ont un effet proconvulsant, même si le développement de crise d'épilepsie est rare en dehors d'autres facteurs de prédisposition. Ils ont aussi des propriétés antiémétisantes.

Syndrome « malin » aux neuroleptiques (SMN)

Cette complication sérieuse est rare (0,2 % des patients traités par neuroleptiques) mais l'emploi répandu des neuroleptiques en fait une source de morbidité et de mortalité non négligeable.

Le SMN peut se développer de façon spectaculaire en quelques heures ou de façon plus insidieuse en 3 à 9 jours après l'instauration du traitement. Les manifestations peuvent persister jusqu'à deux semaines.

Il s'agit d'une réaction idiosyncrasique, plus fréquente avec les neuroleptiques puissants sans relation avec la dose administrée, à moins qu'il n'y ait indéterminisme génétique. Une récidive lors d'une reprise du traitement a été rapportée dans 30 à 50 % des cas.

Le SMN serait principalement dû à un blocage de la transmission

Dopaminergique, en particulier au niveau des récepteurs D2 des ganglions de la base de l'hypothalamus, ce qui expliquerait les tremblements, la rigidité et l'hyperthermie.

Au niveau périphérique, des neuroleptiques augmentent l'entrée de calcium dans la cellule, générant une contracture des fibres musculaires.

Une température ambiante élevée, la déshydratation, l'agitation ou un état catatonique, un syndrome de sevrage, les lésions cérébrales sous-jacentes ou un état démentiel semblent être des facteurs de prédisposition.. Il existe de nombreuses formes incomplètes (frustes).

Le diagnostic doit être évoqué devant le développement d'une rigidité

Musculaire sévère et d'une élévation progressive de la température corporelle (>38 °C), dans un délai de 1 à 4 semaines après l'utilisation d'un neuroleptique. Au moins 5 critères parmi les dix suivants sont en plus nécessaires : transpiration profuse, tremblements, altération de l'état mental, tachycardie, hyperleucocytose, dysphagie, incontinence, mutisme, pression artérielle élevée ou labile, manifestations biologiques de la souffrance musculaire (par exemple une élévation des CPK, myoglobinurie)

Modifications de l'état mental

Obnubilation, coma Confusion, délire Catatonie

Instabilité du système nerveux Autonome

Instabilité de la pression artérielle

Tachycardie, choc

Arythmies, mort subite

Hyperthermie habituellement > 38 °C,

Parfois > 41 °C

Détresse respiratoire

Transpiration profuse

Pâleur

Anomalies motrices

Rigidité musculaire (« tuyau de plomb »)

Akinésie

Dyskinésies

Dystonies

Troubles extrapyramidaux

Tremblements

Roue dentée

Dysarthrie

Dysphagie

Droolingmyoglobinurie.

Ces symptômes ne doivent bien entendu pas être attribuables à une autre cause (intoxication par amphétamines ou phencyclidine, encéphalite virale, troubles de l'humeur avec manifestations catatoniques, par exemple).Sur le plan biologique, le SMN s'accompagne souvent d'une élévation importante Des CPK et de la myoglobinémie, et d'une myoglobinurie. D'autres manifestations fréquentes sont une hyperkaliémie, une hypocalcémie, une hyper- ou une hyponatrémie, une insuffisance aiguë, une acidose métabolique, et une leucocytose importante (10000-40000/mm3).Une thrombocytose peut être observée, ainsi qu'une CIVD.

L'interruption du traitement neuroleptique en cause est évidemment prioritaire. Les autres mesures sont avant tout conservatrices : admission aux soins intensifs, hydratation généreuse, alcalinisation, intubation et assistance respiratoire, aspiration nasogastrique, contrôle de l'hyperthermie par les moyens externes, prévention de la Maladie thromboembolique, hémodialyse en cas d'insuffisance rénale aiguë, etc. Les mesures plus spécifiques ont un rôle incertain :

- le dantrolène (2-3 mg/kg/j IV/IM, au départ (la forme parentérale est chère), suivi par 4-8 mg/kg/j - jusqu'à 10 mg/kg/j - PO ou par sonde nasogastrique dès que possible) bloque la libération de calcium par le réticulum sarcoplasmique des Fibres musculaires ; son usage prolongé peut être la source d'une hépatotoxicité ;

-les agonistes dopaminergiques réactivent les récepteurs Dopaminergiques bloqués:

Bromocriptine (Parlodel® 4 _ 2,5-10 mg/j [PO ou par sonde nasogastrique]),

amantadine 2 à 3 _100 mg/j,

carbidopa/lévodopa, L-dopa par voie IV ;

- les agonistes GABAergiques :

le diazépam (Valium®), par exemple.

Un traitement sédatif, voire paralysant peut être nécessaire.

Les diagnostics différentiels principaux sont le coup de chaleur (mais dans ce cas le tonus est réduit, la peau sèche et la température souvent plus élevée), également favorisé par la prise de neuroleptiques, et le syndrome sérotoninergique

Intoxication aiguë

Le tableau est variable en fonction des propriétés anticholinergiques et antihistaminiquesH1 associées.

Les phénothiazines dépriment le plus fortement le SNC. Dans les cas sévères, on peut observer des convulsions, une hypotension avec tachycardie (vasoplégie), une hypothermie profonde et une dépression respiratoire. On note souvent un myosis. Une prolongation du QT est possible ; plus rarement (thioridazine), l'ECG peut Montrer des troubles de conduction. Avec les butyrophénones, la dépression centrale est moins marquée, mais le tableau est dominé par l'hypotension et le syndrome extrapyramidal.

Traitement

Il est symptomatique. L'hypotension répond généralement au

Remplissage vasculaire. Les anticholinergiques sont utiles pour corriger les signes extrapyramidaux importants. Le diazépam est utile pour réduire l'hypertonie musculaire.

4-B/LES ANTIDEPRESSEURS

Ce sont les antidépresseurs les plus utilisés. Ils constituent la première cause de mortalité par intoxication médicamenteuse volontaire. Ils ont plusieurs actions pharmacologiques : effet anticholinergiques (exclusivement antimuscarinique) et antihistaminiques (H1 et H2), inhibition de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.

On distingue les tricycliques classiques, de type amines (imipramine,

amitryptyline, doxépine, trimipramine, clomipramine, désipramine, nortryptiline,protryptiline, et les molécules apparentées de type tétracycliques (maprotiline,miansérine, amoxapine, loxapine, nomifensine) ou des analogues structurels(viloxazine, mélitracène, paroxétine, fluoxétine, fluvoxamine, citalopram, sertraline,trazodone, bupropion).Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine (SSRI) semblent avoir un index thérapeutique particulièrement élevé, mais peuvent générer un syndrome sérotoninergique en association avec d'autres produits. La toxicité des antidépresseurs tricycliques et apparentés entraîne des complications cardiaques et neurologiques.

La cardiotoxicité résulte de plusieurs mécanismes pharmacologiques :

- effet anticholinergique : tachycardie sinusale, hypertension ;

- libération puis blocage du recaptage noradrénergique : tachyarythmies,

Hypertension ;

- effet stabilisateur de membrane (« quinidine-like ») : troubles de conduction et dépression de la contractilité, arythmies par réentrée, torsades de pointe. Déjà à dose thérapeutique, on peut observer une prolongation du QRS et duQT;

- effets alphabloquants : hypotension (d'abord orthostatique), arythmies

Secondaires à une diminution de la perfusion myocardique, tachycardie réflexe à l'hypotension.

- on note trois critères ECG témoins d'une intoxication tricyclique

Significative : tachycardie > 100/min, QRS > 100 msec, QTc > 318 msec.

La toxicité cardiaque est généralement précoce (2-3 heures). La crainte

D'arythmies tardives (> 48 heures), conduisant à un monitoring cardiaque prolongé, est basée sur des observations anecdotiques.

La neurotoxicité semble surtout liée à l'effet anticholinergique central. Le patient peut être désorienté, agité, halluciné ou délirant. Le coma, lorsqu'il est présent, est souvent peu profond et de courte durée. Toute prolongation de plus de 24 heures doit faire suspecter une complication (mal épileptique, hypoxie cérébrale...) ou un toxique associé. Les myoclonies ou les mouvements choréo-athétosiques ne sont pas Rares. Les convulsions soutenues peuvent conduire à une acidose (qui accroît la cardiotoxicité), à une rhabdomyolyse, à de l'hyperthermie... Une dépression respiratoire est possible. Le patient présente souvent des signes antimuscariniques (mydriase, vue trouble, peau sèche, flush, iléus, rétention urinaire...) ou sympathicomimétiques (tremblements, transpiration).

Traitement

La décontamination digestive est impérative en cas d'intoxication récente ou massive. L'induction de vomissements est formellement contre-indiquée. Le charbon activé est très efficace. L'intérêt et les risques du lavage gastrique doivent être discutés pour chaque cas. On dit souvent qu'un lavage gastrique tardif est utile en raison del'effet anticholinergique des tricycliques qui ralentit le transit digestif : en réalité, l'iléus est souvent un signe que le toxique est déjà résorbé.Aucune méthode d'épuration active n'est utile, compte tenu des caractéristiques cinétiques de ces antidépresseurs (large Vd, liaison protéique importante...).

L'administration de doses répétées de charbon activé dans un but d'entérodialyse n'a pas d'intérêt démontré et risque d'être la source de complications en cas de ralentissement du transit gastro-intestinal. Le traitement est donc avant tout symptomatique

Manifestations cardiovasculaires

La lidocaïne et le sulfate de magnésium sont les antiarythmiques de choix en casd'hyperexcitabilité. Le sulfate de magnésium est indiqué en cas de torsade de pointe associée à une prolongation du QT. Les troubles de conduction (et les arythmies secondaires) peuvent être améliorés par les solutions salées hypertoniques, particulièrement si une alcalinisation est réalisée simultanément. La ventilation doit être précoce en cas de coma, afin de prévenir toute acidose respiratoire. En cas

D'arythmie majeure, il faut ensuite maintenir une alcalémie (pH aux environs de7, 50) par une perfusion de bicarbonate de sodium. L'alcalinisation n'est pas dépourvue de risques (surcharge sodée, hypokaliémie, hypercapnie...) et nécessite une surveillance métabolique et hémodynamique étroite. L'arrêt cardio-circulatoire sur intoxication tricyclique reste une indication du bicarbonate sodique ! L'hypotension est souvent due à la vasodilatation, mais une dépression myocardique est possible. Le patient doit être placé en position de Trendelenbourg et

Un remplissage prudent doit être entrepris (solution sodée, éventuellement alcaline).En cas d'hypotension persistante, le monitoring hémodynamique s'impose

.

Manifestations neurologiques

Coma, myoclonies et mouvements choréo-athétosiques répondent bien à la physostigmine, mais les risques inhérents sont généralement disproportionnés (bradyasystolie, bronchospasme) et la durée d'action brève. Le coma est souvent peu préoccupant. Les mouvements anormaux soutenus doivent être interrompus par sédation s'ils conduisent à l'acidose. En cas de délire ou D'hallucinations, l'administration de neuroleptiques, sans Couverture benzodiazépinique préalable, doit être évitée (effet pro convulsant).La surveillance médicale ne peut être levée que si le patient a des paramètres vitaux normaux, si la conscience n'est pas altérée, si l'ECG soigneusement analysé est normal et si le transit digestif est normal. En cas d'anomalie de l'ECG, 24 heures de surveillance, après sa normalisation, sont suffisantes. Les taux sanguins sont peu utiles, sauf si la présentation clinique est sévère, inhabituelle ou anormalement prolongée. Dans les intoxications poly médicamenteuses, Le dosage permet d'évaluer la part des signes cliniques attribuable aux Tricycliques. Même si les taux supérieurs à 1 000 ng/mL (taux cumulé de divers antidépresseurs et de leurs métabolites actifs) sont généralement associés à des signes toxiques significatifs et à des complications, il n'y a pas de relation étroite entre les taux mesurés et la gravité clinique. D'autres drogues (alcool, phénothiazines) ont un effet potentialisateur.

4-C/LA THEOPHYLLINE

L'intoxication à la théophylline et ses dérivés est fréquente et souvent iatrogène, en raison de leur faible index thérapeutique. Une interaction médicamenteuse est fréquemment impliquée (anti-H2, érythromycine, vérapamil...). Plus rares sont les intoxications aiguës, survenant chez des sujets non traités habituellement par xanthines. La théophylline est un inhibiteur de la phosphodiestérase et accumule donc l'AMP cyclique intracellulaire. Le surdosage se caractérise par une irritabilité, de l'agitation, des vertiges, des tremblements, des céphalées, des troubles digestifs et des douleurs épigastriques. Le patient est tachycarde (avec arythmies supra ventriculaires ou ventriculaires) et modérément hypotendu, parfois polyurique. Dans les cas sévères, le patient peut

présenter des convulsions, souvent rebelles au traitement, évoluant en état de mal. Une rhabdomyolyse et une hyperthermie peuvent se développer. Sur le plan biologique, des anomalies métaboliques (hyperglycémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, hypophosphatémie, déshydratation) sont souvent présentes. Les troubles acido-basiques consistent en une alcalose respiratoire secondaire à l'hyperventilation dans les intoxications modérées, et une acidose métabolique lactique dans les intoxications plus graves. Il existe une assez bonne corrélation entre la concentration plasmatique et le risque de complications cardiaques ou neurologiques majeures. Il faut se méfier des formes de plus en plus répandues à libération progressive qui donnent un pic de toxicité retardé ou des pics répétés. Des concentrations de pic de 20 40 ug/mL ne sont généralement associées qu'à des signes toxiques mineurs. Une intoxication sévère (en particulier, un mal convulsif peut être observé pour des taux de plus de 100 ug/mL).

En cas de surdosage chronique, la relation taux/effets est moins prévisible, et d'autres facteurs comme l'âge ou l'état clinique préalable du patient doivent être pris en compte. Néanmoins, une toxicité sévère (hypotension, convulsions, arythmies) est souvent observée pour des taux entre 40 et 70 ug/mL.La caféine a la même toxicité que les autres xanthines. Une dose de 10 g peut être mortelle.

Traitement

La prévention de l'absorption est primordiale : le charbon activé adsorbant est très actif. Son administration doit être répétée en cas de forme « retard ». Le patient doit être étroitement surveillé et monitorisé. Les troubles hydro électrolytiques doivent être corrigés. Les convulsions sont parfois rebelles, notamment à la diphantoïne.Chez le sujet non asthmatique, les bêta-bloquants corrigent la plupart des manifestations toxiques cardiaques. L'hypotension répond généralement au

remplissage. Une épuration active est indiquée en cas d'intoxication grave. L'hémoperfusion sur charbon est la technique d'épuration de choix, mais l'hémodialyse est efficace, avec moins d'effets secondaires. On recommande l'épuration active pour des taux supérieurs à 100 ug/mL (selon qu'il s'agit d'intoxication aiguë) ou 40-50 ug/mL (intoxication chronique), en cas d'état de mal convulsif, d'instabilité hémodynamique

Ou d'arythmie rebelle. En l'absence de troubles digestifs majeurs, l'entérodialyse réduit notablement la demi-vie. L'usage de l'irrigation intestinale totale pour éliminer les comprimés à libération progressive est controversé.

4-D/LES B BLOQUANTS

L'intoxication produit une hypotension et une bradycardie, avec troubles de conduction AV ou intra ventriculaire, et bas débit cardiaque. La toxicité du sotalol se rapproche de celle de l'amiodarone, en particulier pour la genèse de torsades de pointes. Le patient peut aussi développer un tableau de choc cardiogénique, voire de dissociation électromécanique. Le patient prédisposé peut présenter un bronchospasme. Sur le plan

Neurologique, somnolence et convulsions sont fréquentes. Coma et délire hallucinatoire sont également possibles. L'hypoglycémie et

L'hyperkaliémie peut survenir.

Traitement

Outre les mesures habituelles de prévention de l'absorption digestive, le traitement est généralement symptomatique pour les cas bénins. Il faut surveiller la glycémie et la kaliémie. Les méthodes d'épuration active sont généralement inefficaces. Les ß2-mimétiques sont utiles en cas de bronchospasme. Pour les intoxications graves, plusieurs approches antidotiques sont possibles et d'ailleurs complémentaires. L'administration d'atropine doit d'abord être tentée en cas de bradycardie. En cas d'échec, l'isoprénaline (à manipuler avec une extrême prudence en cas D'hypotension), la dobutamine ou l'adrénaline doivent être utilisées. L'échec de ces mesures doit faire recourir à l'entraînement électrosystolique.En cas d'échec, on peut tenter l'administration de glucagon qui active l'adénylcyclase en court-circuitant le récepteur bêta bloqué. Les doses à utiliser sont élevées (5 à 10 mg IV en bolus puis 1 à 5 mg/h en perfusion). Elles s'accompagnent fréquemment d'effets secondaires (crampes abdominales, vomissements). L'agent Préservateur (phénol) peut poser des problèmes en cas de doses massives. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase III (amrinone, enoxinone) pourront aussi être utilisés pour combattre la dépression myocardique.En cas d'échec des mesures pharmacologiques ci-dessus, une assistance circulatoire extracorporelle doit être envisagée.

Propranolol (Avlocardyl®)

L'intoxication aiguë est à l'origine de troubles cardiovasculaires, neurologiques et, plus rarement, métaboliques. Les études épidémiologiques montrent qu'il existe une surmortalité des intoxications par b-bloquants possédant en plus un effet stabilisant de membrane, comme le propranolol ou l'acébutolol, par rapport à ceux qui en sont dépourvus.Les troubles cardiovasculaires associent des perturbations électrocardiographiques et hémodynamiques. L'ECG montre

Une bradycardie sinusale, un bloc sino-auriculaire, des blocs auriculo ventriculaires éventuellement de degré élevé. Le rythme cardiaque peut être d'origine sinusale, jonctionnelle ou ventriculaire d'échappement. Des complexes QRS larges peuvent traduire soit un rythme ventriculaire d'échappement, soit un effet stabilisant de membrane. La survenue d'une asystolie est imprévisible. Dans quelques cas, on retrouve flutter ou fibrillation ventriculaire. Un collapsus d'origine cardiogénique peut exister. Ce choc cardiogénique induit par les b-bloquants peut s'observer même lorsque le rythme est sinusal. Dans certains cas, un effet stabilisant de membrane peut s'associer à l'effet bêta. Le propranolol peut induire coma et convulsions. Un bronchospasme

Peut survenir chez des sujets présentant des antécédents d'asthme. La glycémie doit être surveillée. Il existe un risque d'hypoglycémie, ainsi qu'un risque d'hyperkaliémie (relativement rare). La gravité de l'intoxication dépend de

l'association à d'autres cardiotropes et de l'état myocardique sous-jacent.

Le traitement associe une surveillance ECG constante sous scope et une surveillance rapprochée de la pression artérielle. La décontamination digestive est réalisée précocement par charbon activé, en respectant ses contre-indications. Il existe des formes à libération prolongée de propranolol qui peuvent bénéficier de doses répétées de charbon activé.

Devant une bradycardie sinusale sans chute tensionnelle : atropine0,5 mg à 1 mg. Celle-ci est rarement efficace, mais l'absence d'efficacité doit être considérée comme ayant une valeur diagnostique par rapport au diagnostic d'intoxication par b-bloquants.

Lorsqu'il existe une hypotension ou un collapsus : catécholamines

: dobutamine à fortes doses, voire adrénaline. En l'absenced'efficacité, il faut recourir au glucagon de 1 à 5 mg par voie veineuse suivie d'une perfusion continue de la dose qui peut améliorer l'état du patient. En cas d'intoxication par b-bloquants présentant un effet stabilisant de membrane et devant un aspect de bloc intra ventriculaire : administration de bicarbonate ou lactate de sodium molaire. Si le QTest long et qu'il existe une torsade de pointes, une vérification de la kaliémie ainsi qu'une accélération de la fréquence cardiaque par isoprénaline sont nécessaires.Devant un état de choc réfractaire à un traitement médical bien conduit, l'assistance circulatoire périphérique est salvatrice, même lors d'un arrêt cardiaque prolongé réanimé, en raison de l'effet stabilisant de membrane.

4-E/Digitaliques

Les digitaliques inhibent la Na/K ATPase membranaire, provoquant une perte cellulaire en potassium et un gain en sodium et en calcium. À doses élevées, ils potentialisent le tonus vagal et le tonus sympathique. Ils augmentent l'excitabilité myocardique en diminuant la période réfractaire des oreillettes et des ventricules. Par contre, ils dépriment la conduction auriculo-ventriculaire en augmentant la période réfractaire du noeud AV. Les digitaliques ont un très faible index thérapeutique. Il faut distinguer deux tableaux toxiques :

- le surdosage chronique est en général iatrogène. L'anorexie est le symptôme le plus précoce, suivi de nausées, de vomissements, d'asthénie et parfois de diarrhées. Tous les types d'arythmies sont possibles. L'hypokaliémie est souvent associée. Des troubles visuels (notamment vision colorée) peuvent aussi survenir. Le pronostic est grave, particulièrement chez le sujet âgé, porteur d'une cardiopathie sous-jacente ;

- l'intoxication aiguë est en général volontaire chez un patient sans affection cardiaque sous-jacente. Les nausées, vomissements et diarrhées sont fréquents. Les arythmies ventriculaires sont plus rares que les arythmies supraventriculaires, les bradycardies et les troubles de conduction. L'ECG montre classiquement une prolongation du QT et un sous-décalage de ST. Des signes neurologiques (troubles visuels, céphalées, angoisses) sont parfois présents. Les taux de glycoside sont élevés et la kaliémie est haute. L'évolution est plus bénigne chez l'enfant que chez l'adulte.

PHYSIOPATHOLOGIE INTOXICATION

-Inhibition pompe ATP ase membranaire

-Hyperkaliémie extracellulaire

Traduction déplétion potassique intracellulaire

-Anomalies électro cardiographiques .Augmentation automaticité des fibres de Purkinje et de l'excitabilité, diminution de la vitesse de conduction et de durée de la période réfractaire des cellules atriales et ventriculaires

TRAITEMENT INTOXICATION DIGITALIQUES

Les mesures de décontamination habituelles doivent être prises dès que possible dans les ingestions aiguës : le charbon adsorbant est très efficace. L'intérêt de l'administration répétée de charbon est probable, notamment pour réduire la demi-vie longue de la digitoxine, mais les troubles digestifs empêchent parfois de recourir à ce traitement. Les méthodes d'épuration extracorporelles sont inefficaces. Le traitement de base est symptomatique. La surveillance du rythme cardiaque est impérative.

Monitoring cardiaque continu

Lavage gastrique avant H2

Charbon activé : 50g / 8H pendant 24H pour digoxine,

plusieurs jours pour digitoxine (circulation entéro-hépatique

Corrections prudentes de toutes les anomalies ioniques et de l'équilibre acido-basique

Hyperkaliémie réfractaire aux traitements habituels

Si bradycardie : atropine 1 mg IVD, à renouveler

Pour maintenir une activité suffisante et éviter l'asystolie ou la survenue de troubles du rythmes ventriculaires d'échappement Anti arythmiques inefficaces, voire dangereux

Contre indication des catécholamines

efficacité inconstante de la lidocaïne

Entraînement électrosystolique : bradycardies extrêmes, résistantes à l'atropine, en cas de non disponibilité du traitement antidote

Dialyse : efficacité limitée Grand volume de distribution, fort taux de liaison tissulaire Risque d'induction d'une arythmie ventriculaire (injection de lidocaïne avant)

ANTICORPS Fab ANTI-DIGITALIQUES = ANTIDOTE

Formation de complexes immuns stables, permettant de masquer les sites moléculaires du toxique

Fixation par les anticorps de la digoxine intra vasculaire libre

inactivation des digitaliques et réversibilité de la toxicité

Action en 30mn; Effet maximal après 3-4H

Correction de l'hyperkaliémie et des anomalies ECG en 1 à 4H

Admi taux plasmatiques; taux digoxine librenistration précoce

Seul traitement efficace de l'hyperkaliémie Associée à une intoxication digitalique

4-F/LE PARACETAMOL

C'est l'antalgique et l'antipyrétique actuellement le plus utilisé, seul ou dans des préparations composées. Il dérive aussi du métabolisme de la phénacétine C'est une intoxication fréquente chez les enfants du fait de sa fréquence d'utilisation. La toxicité, plus élevé chez le grand enfant et l'adolescent que chez le nourrisson, est liée à l'accumulation de métabolites hépatotoxiques, après épuisement des réserves en glutathion.. La toxicité est principalement liée au risque de développement d'une hépatite centrolobulaire fulminante. En intoxication, le métabolisme normal (glycurono- et sulfoconjugaison) du paracétamol est « débordé », ce qui permet la production par les microsomes d'un métabolite intermédiaire hépatotoxique, transformé lui-même, grâce au glutathion, en cystéine et acide mercaptopurique. En imprégnation toxique, les stocks de glutathion s'épuisent et les substances hépatotoxiques s'accumulent. Typiquement, l'intoxication évolue en trois phases :

- moins de 24 heures après l'ingestion, le patient présente des troubles digestifs non spécifiques. Transpirations, léthargie, hypothermie sont possibles (enfants) ;

- le deuxième jour est souvent asymptomatique, mais l'altération des tests hépatiques apparaît sous forme de cytolyse ;

- le troisième jour, le patient développe un ictère, des douleurs de l'hypocondre droit, des vomissements et des signes d'encéphalopathie. Les complications sont des hémorragies, des hypoglycémies, un syndrome hépatorénal, la coagulopathie.

Une nécrose tubulaire rénale peut aussi survenir. Un risque hépatotoxique apparaît pour une DSI supérieure à 150 mg/kg chez l'enfant et 100 à 120 mg/kg chez l'adulte. Le seuil peut toutefois être plus bas chez l'éthylique chronique (75 mg/kg) ou le patient dont la fonction hépatique est préalablement altérée. Les lésions sévères sont consécutives à des ingestions de plus de 250 à 300 mg/kg. La présentation du paracétamol en grands conditionnements rend souvent difficile l'évaluation de la DSI. L'absorption peut en outre avoir été perturbée par des vomissements ou l'administration de charbon activé. Il est donc difficile d'établir un pronostic fiable sur la base de l'anamnèse.

L'évolution est généralement bénigne lorsque l'élévation des transaminases à l'admission ne dépasse pas le double de la valeur normale et/ou quand la NAC peut être commencé endéans les 8 heures suivant l'intoxication.

On peut se référer au nomogramme de Rumack et Matthew, , pour évaluer le risque d'hépatotoxicité en fonction de la paracétamolémie et du délai écoulé depuis l'ingestion. Sa validité est toutefois limitée aux dosages pratiqués entre la 4e et la 16e heure et aux ingestions uniques, pour autant que la demi-vie du paracétamol ne soit pas prolongée

DIAGNOSTIC

??Les doses toxiques sont estimées à :

o > 250 mg/kg chez enfant < 6 ans en bon état nutritionnel et avec une intoxication isolée

o > 150 mg/kg chez enfant > 6 ans en bon état nutritionnel et avec une intoxication isolée

o > 100 mg/kg quelque soit l'âge dans les autres situations

??Les premiers signes apparaissent avant la 14e heure succédant l'ingestion : nausées, vomissements

précoces, hépatalgies, sensation de malaise général pour les plus grands

??L'altération de l'hémostase et du bilan hépatique sont nets à partir du 2 e jour, avec nécrose centrolobulaire

au 3 e jour : cytolyse hépatique, diminution des facteurs de coagulation (facteur V)

??L'évolution se fait habituellement vers la régression à partir du 4 e jour et la guérison sans séquelle en

2 semaines ; l'insuffisance hépatique peut aussi se majorer dans quelques cas avec encéphalopathie

hépatique, insuffisance rénale et risque de décès par hépatite fulminante entre le 4e et le 14e jour

Traitement.

Une décontamination par charbon activé doit toujours être réalisée si le patient est admis dans un délai raisonnable.

La N-acétylcystéine (NAC - Lysomucyl®) est l'antidote de choix : elle agit en régénérant le glutathion et peut-être en favorisant la sulfo-conjugaison. Idéalement, le traitement doit être entamé entre la 4e et la 8e heure post-ingestion, mais systématique.

La dose est de 150 mg/kg en 30 à 60 minutes (possibilité de réactions anaphylactoïdes qui se résolvent sous antihistaminiques H1 et corticoïdes), suivi de 50 mg/kg EN 4 heures puis de 100 mg/kg en 20 heures. Si les tests hépatiques s'altèrent, la poursuite d'une perfusion de NAC de 200 à 300 mg/kg/24 heures est généralement proposée.

Les techniques d'épuration (HP, HD) n'ont guère d'intérêt.

PRISE EN CHARGE AUX URGENCES DES INTOXICATIONS POTENTIELLES

Conduite à tenir générale

· Abord veineux si troubles digestifs + bilan biologique

o paracétamolémie 2 heures après l'ingestion < 6 ans ou entre 4e et 12e h à tous les âges

o si indication traitement par NAC: NF, transaminases, TP, TCA, facteur V, glycémie, urée,

créatinine, ionogramme (#177; GDS si critères de gravité)

??Evacuation gastrique inefficace, sauf en cas d'intoxication polymédicamenteuse < 1 h

??Administration de CARBOMIX :

o inutile chez enfant < 6 ans (absorption des solutés buvables < 30 min.)

o utile > 6 ans dans l'heure qui suit l'ingestion (mais rend impossible l'administration PO de NAC)

Indication de traitement par NAC

??Dès l'arrivée du patient si :

o critères de gravité

o ingestion > 8 h (puis arrêt protocole si paracétamolémie réalisée < 15e h en zone non toxique)

??A tout âge si paracétamolémie entre 4e et 15e heure dans la zone toxique .

??Chez enfant < 6 ans avec paracétamolémie > 225 mg/L à la 2 e h

Protocole d'administration de la NAC

· PO (en l'absence de vomissement et d'administration de CARBOMIX) = MUCOMYST, EXOMUC ou FLUIMUCIL (sachets à 100-200 mg ; susp. buv. à 100-200 mg/càc) : dose de charge (H0) de 140 mg/kg

puis 70 mg/kg toutes les 4 h jusqu'à H72

??IV = FLUIMUCIL (fl. 5 g/25 mL = 200 mg/mL) : dose de charge de 150 mg/kg (= 0,75 mL/kg dans 250 mL

G5%) en 1 h puis 50 mg/kg (0,25 mL/kg) en 4 h puis 100 mg/kg (0,5 mL/kg) en 15 h

(à poursuivre IV 100 mg/kg/16 h ou relais PO 70 mg/kg/4 h pendant 48 h)

CRITERES D'HOSPITALISATION

· Hospitalisation systématique si intoxication potentielle :

o en réanimation si encéphalopathie, critères de gravité, facteur V < 50% ;

o en lit UHCD en cas de doute (en attente paracétamolémie)

o en secteur traditionnel dans les autres cas

PRESCRIPTIONS A LA SORTIE DES URGENCES

· Pour les patients hospitalisés : poursuite du traitement initié et de la surveillance, EEG si encéphalopathie, bilan pré-greffe pour les patients admis en réanimation...

??Pour les absorption de doses infra -toxiques : arrêt traitement par paracétamol 48 h.

4-G/LES INIBITEURS CALCIQUES

Très dangereux : risque de collapsus ou d'arrêt cardiaque précoce dans les3 premières heures, mais pouvant être retardé avec les formes retard. Ces patients sont hospitalisés en réanimation.

- Nausées, vomissements, confusion, convulsions, hypotension,

Bradycardie, collapsus. Tachycardie sinusale (Adalate, dihydropyridines).

- ECG : troubles du rythme et de la conduction (Isoptine,Tildiem,Cordium).

Monitorage ECG et tensionnel.

- En attendant le réanimateur :

. CaCI 1 g (10 ml à 10%) IVL en cas de signes cardiovasculaires, relayé en perfusion de 1 g/h (30);

. bradycardie sinusale < 60/min : 0,5 mg d'atropine IVD, répétable;

. bloc sino-auriculaire (bradycardie sans onde P), BAV : Isuprel ;

. collapsus : adrénaline 3 mg/h (faire un bolus de 1 mg IV en cas d'arrêt

circulatoire), et massage cardiaque en l'absence de pouls. )

Charbon activé dès que possible. Lavage discutable, dans l'heure suivant l'ingestion, en réanimation.

Examens complémentaires : ionogramme, créatininémie et urée.

4-H/SALYCILES

Les composés les plus fréquemment rencontrés sont l'aspirine (acide acétylsalicylique) et l'acide salicylique, et des dérivés, contenus dans certains produits kératolytiques et antalgiques topiques. Le salicylate de méthyle, parfois présent à haute concentration (20 %), est particulièrement dangereux car bien résorbé par la peau. La toxicité des salicylés est principalement liée à leur action découplante sur les

Phosphorylations oxydatives.

L'intoxication salicylée résulte le plus souvent de dosages inappropriés d'aspirine chez l'enfant. Une toxicité modérée apparaît pour 150-300 mg/kg, et sévère au-delà La dose léthale est de 500 mg/kg environ. L'intoxication « chronique » est généralement plus grave que l'intoxication aiguë, pour un même taux plasmatique.

Les intoxications légères sont la source de troubles digestifs et de douleurs

Épigastriques. Le patient peut présenter une hémorragie digestive. Les vertiges, l'hypoacousie, les bourdonnements d'oreille et les céphalées sont fréquents. Le patient peut être agité ou confus et présenter une hyperventilation neurogène (alcalose respiratoire). Hypotension, tachycardie et hyperthermie paradoxale peuvent compléter le tableau.

En cas d'intoxication sévère, le patient peut sombrer en coma avec hyperthermie, dépression respiratoire, convulsions et choc. Un oedème pulmonaire lésionnel peut apparaître. Le tableau est accompagné d'une acidose fixe (salicylés et acide lactique).

On peut également observer une hypocalcémie (avec tétanie), une hypokaliémie, une hyper- ou hyponatrémie, une hypoglycémie et une insuffisance rénale aiguë, ainsi que des troubles de coagulation (PT, plaquettes) avec diathèse hémorragique.

Traitement

La prévention de l'absorption doit être soigneuse. Les vomissements spontanés sont fréquents. Le charbon activé est très actif sur les salicylés dissous, mais des bézoars peu accessibles se forment parfois en cas d'ingestion massive. La fibroscopie est parfois utile pour guider leur élimination. Le reste du traitement est conservateur, en veillant particulièrement aux troubles glycémiques et à la réhydratation avec

Suppléments potassiques.

L'hémodialyse peut être indiquée en cas d'intoxication sévère avec acidose importante, si les taux dépassent 100-120 mg/dL en cas de surdosage aigu, 60-80 mg/dL dans les cas chroniques. La diurèse alcaline réduit la demi-vie de l'aspirine, mais n'est généralement pas utile dans les intoxications modérées et est contre indiquée dans les intoxications graves. L'entérodialyse n'a pas prouvé son intérêt

Clinique. De la vitamine K1, du plasma frais viro-inactivé ou du PPSB sont parfois nécessaires pour corriger les troubles de coagulation. Des anti-H2 ou de l'oméprazole doivent être administrés systématiquement.

4-I/LES ANTICOAGULANTS

Anticoagulants oraux (coumariniques et indanediones)

Ces anticoagulants, par interférence avec le métabolisme de la vitamine K, inhibent la formation de certains facteurs de coagulation (II, VII, IX, X). L'intoxication ou le simple surdosage produisent des pétéchies et des saignements spontanés.

Traitement

L'antidote est la vitamine K (Konakion®). L'administration doit être intraveineuse et lente, car elle peut s'accompagner de réactions anaphylactoïdes. L'effet est différé. L'administration de plasma frais congelé viro-inactivé ou de PPSB est requis en cas d'hémorragie il s'agit de produits à longue durée d'action pouvant nécessiter un protocole de traitement prolongé adapté. Il faudra toujours vérifier le TQ 48 heures après l'arrêt de la vitamine K.

Héparine non fractionnées et HBPM

Le surdosage est généralement iatrogène.

Traitement

Une neutralisation immédiate de l'héparine est possible par la protamine, par formation d'un complexe héparine-protamine inerte. La dose est de 50 mg de protamine pour inhiber 5 000 unités d'héparine. Il faut tenir compte du délai d'administration de la dernière dose d'héparine pour déterminer la dose de protamine. Le risque, notamment anaphylactique, de ce traitement n'est pas négligeable

4-J/LES ANTIEPILEPTIQUES

Acide valproïque

On rencontre surtout des surdosages thérapeutiques. Ils se traduisent par de la confusion (parfois liée à une hyperammoniémie), des troubles digestifs et souvent un myosis. Dans les cas graves, le patient peut sombrer dans un coma flasque avec dépression respiratoire, dû à l'oedème cérébral. Rarement, des convulsions peuvent se développer. Certains patients présentent une thrombopénie.

Traitement

Le traitement est symptomatique. La prévention de l'absorption digestive est particulièrement importante pour les formes « retard », en particulier la répétition des doses de charbon activé. L'efficacité de l'hémodialyse est controversée, en raison de la large liaison protéique (toutefois réduite en cas d'intoxication). La naloxone améliorerait la conscience dans certains cas

Carbamazépine

Cet antiépileptique est chimiquement proche des antidépresseurs tricycliques. Les signes du surdosage sont des céphalées, une sécheresse de la bouche, une mydriase et des troubles digestifs. Vertiges, nystagmus, ataxie, diplopie ou mouvements anormaux sont souvent observés. En cas d'intoxication sévère, le patient peut présenter des troubles de conduction intraventriculaire ou des arythmies, une hypotension, un coma (hyperréflexie), de l'hypothermie, des convulsions et une dépression respiratoire. Des bulles cutanées sont parfois observées.

Traitement

Surtout symptomatique, notamment le diazépam pour les convulsions. La prévention de l'absorption par charbon activé doit être réalisée même tardivement (mauvaise solubilité, formes retard). L'hémoperfusion est proposée dans les cas sévères.

.Phénytoïne

On rencontre surtout des surdosages thérapeutiques. Ils se manifestent par des troubles digestifs, de la confusion, un nystagmus, des signes cérébelleux (ataxie, Intoxications 505 hyperréflexie, dysarthrie...) et parfois de la diplopie. Un coma, de l'hypoglycémie et des troubles de conduction ou d'excitabilité cardiaque peuvent apparaître dans les cas sévères.

Traitement

Il est symptomatique. La prévention de l'absorption digestive peut être envisagée même après plusieurs heures en raison de la mauvaise solubilité du produit.

Phénobarbital (Gardénal®)

Lors d'une intoxication aiguë, les troubles de consciences installent plus ou moins rapidement, précédés d'une période ataxique pseudoébrieuse avec agitation. Le coma est calme, hypotonique et hyporéflexique. L'EEG varie parallèlement aux troubles cliniques. Au maximum, la dépression cérébrale se manifeste par de grandes ondes lentes non réactives et par des périodes de silence électrique. La durée du coma varie selon le type de barbiturique, la concentration de départ et la bonne qualité de l'épuration digestive. Il existe une bonne corrélation entre la profondeur du coma et la phénobarbitémie Un coma profond sans réaction aux stimuli nociceptifs s'observe pour une phénobarbitémie de l'ordre de 400 umol/lchez un sujet non traité. Dans la mesure où le phénobarbital induit un coma de plusieurs jours, les complications non spécifiques des comas sont souvent observées. Le traitement est d'abord symptomatique.

La décontamination gastro-intestinale fait appel au charbon activé, en respectant ses contre-indications et après intubation des patients qui présentent des troubles de conscience. Il a été démontré que le charbon activé diminuait de façon significative la demi-vie d'élimination du phénobarbital par le phénomène de dialysance gastro-intestinale. Il faut donc administrer des doses répétées de charbon activé, soit 25 g/8 h,sur une durée qui varie selon l'amélioration clinique et la baisse des concentrations plasmatiques. La clairance rénale spontanée du phénobarbital est de 1 ml/min. Elle est augmentée par la perfusion de bicarbonate à raison de 2 000 ml j-1 (avec ajout 2 gde KCl/L) chez l'adulte de façon à obtenir un pH urinaire supérieur ou égal à 7,5. Elle est surveillée de près chez l'insuffisant cardiaque ou rénal.

4-K/ANTI-INFLAMATOIRES N/S

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments très largement utilisés. À doses thérapeutiques, ils peuvent être responsables de nombreux effets indésirables dont certains sont très graves. Les principaux effets indésirables communs liés à la dose concernent le tube digestif et le rein alors que les réactions allergiques ou idiosyncrasiques peuvent prendre la forme commune, avec intolérance croisée très fréquente, sinon de règle, d'un syndrome de Fernand Widal(asthme à l'aspirine et aux autres AINS) ou d'une urticaire

chronique. Il existe des interactions potentiellement dangereuses avec de nombreux médicaments. Très diffusés, ils sont souvent responsables d'intoxications aiguës.

Ibuprofène [18] (Advil®, Nureflex®, Nurofen®, Ibuprofène®, Rhinadvil®, Upfen®)

La posologie quotidienne maximale de l'ibuprofène est de40 mg kg-1 chez l'enfant. Les prises uniques de moins de100 mg kg-1 ne produisent généralement aucun symptôme. Des complications graves ne sont susceptibles d'être observées que pour des doses ingérées d'au moins 400 mg kg-1. La plupart des intoxications aiguës par l'ibuprofène sont asymptomatiques (90 % chez l'enfant ; 50 à 60 % chez l'adulte). Lorsque des signes d'intoxication sont observés, ils sont généralement bénins (douleurs abdominales, nausées, vomissements, céphalées, sensations vertigineuses, bourdonnements d'oreille, vision floue, diplopie, nystagmus, somnolence). Dans quelques cas, des complications plus graves ont été observées : coma profond, hypothermie, convulsions, pauses respiratoires (en particulier, chez les très jeunes enfants), acidose métabolique, hypotension, troubles de l'excitabilité cardiaque, insuffisance rénale aiguë.

.Diclofénac (Voltarène®)

Les signes rapportés dans les quelques cas publiés sont des troubles digestifs, des acouphènes, une somnolence et une insuffisance rénale aiguë.

Acide niflumique (Nifluril®)

L'acide niflumique est potentiellement responsable d'intoxications graves. Les convulsions sont fréquentes. Souvent précédées de myoclonies, elles surviennent 0,5 à 12 heures après la prise. Elles peuvent se compliquer d'un coma, d'une acidose métabolique, d'une rhabdomyolyse, d'une insuffisance rénale aiguë, voire d'un arrêt cardiorespiratoire. Les autres manifestations observées au décours de surdosages sont des troubles digestifs et une hypoprothrombinémie

Acide tiaprofénique (Surgam®), kétoprofène(Profénid®), flurbiprofène (Antadys®)

Les surdosages en kétoprofène peuvent provoquer des troubles digestifs, une dépression du système nerveux central, des convulsions et une acidose métabolique.

Naproxène (Apranax®)

Les intoxications aiguës par le naproxène sont généralement asymptomatiques ou bénignes. Les symptômes les plus souvent observés sont des troubles digestifs, des céphalées et une somnolence. Des complications plus graves ont rarement été

rapportées : coma profond, convulsions, acidose métabolique, atteinte rénale (protéinurie et hématurie). Dans un cas, une hypoprothrombinémie, régressive sous vitamine K, a fait suite à la prise de 10 g de naproxène.

Généralement les AINS Même à forte dose, sont rarement toxiques. Doses toxiques mal connues.

- Biologie : ionogramme, créatininémie et urée, glycémie, NFS, TQ et TCA, transaminases. Bandelette urinaire (Lodine : faux + acétone et bilirubine).

Biologie à répéter à 12-24 et 48 heures, éventuellement en externe.

Risque supérieur chez le sujet âgé ou déshydraté. Troubles digestifs.

Sensations vertigineuses, diplopie, nystagmus, trouble visuel, céphalée,

somnolence, ataxie, fasciculations, convulsions (Ponstyl > 2-4 g).

Hypotension, brady-tachycardie. Insuffisance rénale aiguë, protéinurie,

hématurie. Dépression respiratoire. Hypothermie. Hypoglycémie.

Hypocoagulabilité. Hépatite, cholestase.

- Charbon activé. Pansement gastrique en cas d'épigastralgie.

Hospitalisation de 12 heures au moins en cas de dose significative.

4-L/CORTICOIDES

Corticoïdes : prednisolone (Solupred®),prednisone (Cortancyl®), bétaméthasoneplus dexchlorpheniramine (Celestamine®)

Lors d'intoxications aiguës, il n'a pas été rapporté de manifestations

autres que digestives. Il faut prêter attention aux principes actifs associés ex. : dexchlorphéniramine de la Celestamine® (antihistaminique).

4-M/CHLOROQUINE

L'intoxication par la chloroquine est fréquente et grave. Le tableau clinique initial est faussement rassurant. La gravité de cette intoxication est directement liée à la dose ingérée. Le pronostic de cette intoxication a été transformé par un protocole thérapeutique agressif associant la perfusion d'adrénaline, la mise sous ventilation assistée et l'administration de fortes doses de diazépam. La Savarine® associe proguanil et chloroquine dans un rapport 200/100 mg par comprimés. Il n'existe pas de données concernant un surdosage simultané aux deux principes actifs. La toxicité liée au surdosage est déterminée en fonction de la dose de chloroquine. La dose de chloroquine considérée comme dangereuse est de l'ordre de 3 g. Une dose supérieure à 5 g est mortelle en l'absence de traitement. Contrairement à la plupart des intoxications, l'évaluation de la dose ingérée est assez fiable car le patient est souvent conscient, et n'a ingéré que de la chloroquine. Les troubles digestifs et neurosensoriels ont une valeur d'alarme. Toute la gravité est liée aux perturbations cardiovasculaires.

Le tableau initial est souvent faussement rassurant, et l'arrêt cardiocirculatoire peut survenir de façon précoce et brutale

.Troubles digestifs

Les vomissements sont fréquents. Lorsqu'ils sont très précoces (moins de 1 heure), ils peuvent diminuer la quantité de chloroquine réellement absorbée. Plus tardifs, ils exposent au risque d'inhalation. Une diarrhée est parfois notée.

Signes neurosensoriels

Les intoxications aiguës par la chloroquine sont à l'origine d'une symptomatologie cochléovestibulaire et oculaire : diminution de l'acuité visuelle, modification du champ visuel, vision floue, acouphènes, vertiges. Ils ont une valeur d'alarme. Les signes oculaires des intoxications aiguës sont spontanément réversibles. Les signes neurologiques comprennent des céphalées,

une agitation, une obnubilation, voire un coma ou des crises comitiales. Ces deux derniers symptômes s'accompagnent le plus souvent d'une défaillance hémodynamique.

Signes cardiovasculaires

La chloroquine a un puissant effet stabilisant de membrane (voir paragraphe « Effets stabilisants de membrane et flécaïne »). Une asystolie ou une fibrillation ventriculaire peuvent survenir de façon précoce et brutale, expliquant toute la gravité de cette intoxication.

Effets respiratoires

Une hypoxie a été rapportée dont le mécanisme est souvent plurifactoriel. Elle favorise les troubles du rythme, à l'origine d'un arrêt cardiocirculatoire ou d'un collapsus.

Troubles hydroélectrolytiques et acidobasiques

L'hypokaliémie est un reflet de la gravité de l'intoxication. Celle-ci peut être extrêmement profonde, jusqu'à 0,8 mmol/ 1 dans notre expérience. Elle est secondaire au transfert intracellulaire de potassium et se normalise rapidement en 48 heures. Il existe par ailleurs une acidose lactique, témoin de l'hypoperfusion tissulaire, même en l'absence de signes nets de collapsus

Évaluation initiale de la gravité

Trois paramètres permettent l'évaluation en urgence de la gravité d'une intoxication : la dose de chloroquineingérée (> 4 g), la baisse de la pression artérielle systolique (= 100 mmHg) et l'élargissement des complexes QRS (=?0,12 s), auxquels il faut ajouter l'existence de troubles du rythme.

Le traitement doit être adapté à la gravité de l'intoxication.

Administration de charbon activé

Elle se conçoit dans l'heure qui suit l'ingestion et doit être réalisée chez un patient conscient, en l'absence de facteurs de gravité ou bien après intubation, ventilation et traitement associant adrénaline et diazépam, en présence des facteurs de gravité.

Traitement symptomatique et spécifique

Pour les formes sans facteurs de gravité, une surveillance en unité de soins intensifs s'impose pour surveillance continue de l'ECG et de la pression artérielle. Toute aggravation, et notamment l'apparition de signes de gravité, doit faire discuter la mise en route du traitement des formes sévères.

Le traitement des formes sévères doit débuter le plus précocement possible, à la phase préhospitalière. Il nécessite donc un transport médicalisé. Le protocole thérapeutique associe :


· adrénaline i.v. à la seringue électrique 0,25 ug kg-1 min-1 augmentée par paliers de 0,25 ug kg-1 min-1, et adaptée à la pression artérielle ;


· diazépam : 2 mg kg-1 i.v. en 30 minutes suivi de 2 à 4 mg kg-1 24 h-1 à la seringue électrique. Le bénéfice du diazépam, qui a été suggéré au travers des modèles expérimentaux, reste discuté en clinique. Il ne doit, en aucune manière, retarder la mise sous adrénaline et doit systématiquement être accompagné d'une intubation-ventilation assistée, pour éviter les risques d'inhalation ;


· intubation et ventilation mécanique. Le protocole d'induction doit éviter le thiopental, en cas d'instabilité hémodynamique il doit être remplacé par l'étomidate. Les sédatifs et anesthésiques choisis doivent tenir compte des interactions possibles avec le diazépam. Le lactate de sodium molaire en perfusion peut permettre de traiter un élargissement des complexes QRS supérieur ou égal à 0,16 s. Dans les formes graves, réfractaires au traitement médical bien conduit, l'assistance circulatoire périphérique améliore le pronostic vital. Elle est cependant réservée à des centres spécialisés .

4-N/Dextropropoxyphène(Di Antalvic® ,Propofan®)

La dose toxique, variable selon la tolérance du sujet, est de 500 mg environ chez l'adulte. L'intoxication aiguë par ce dérivé de la méthadone présente certaines particularités. La dépression respiratoire induite par le dextropropoxyphène n'est corrigée que par de fortes doses de naloxone. Des convulsions sontfréquemment observées. Le dextropropoxyphène a une toxicité cardiaque sévère qui résulte de son effet stabilisant de membrane. En cas de collapsus cardiovasculaire sévère, après optimisation du traitement médical, il faut envisager une assistance circulatoire périphérique. Enfin, le dextropropoxyphène est associé à du paracétamol dans certaines spécialités

(Di-Antalvic®, Propofan®).

4-O/Dihydroergotamine(Seglor®)

L'intoxication aiguë peut résulter d'un surdosage volontaire ou accidentel, mais l'ergotisme aigu peut apparaître alors que les posologies sont respectées, faisant discuter une sensibilité individuelle particulière. De nombreux médicaments sont capables de provoquer un ergotisme lors d'associations médicamenteuses. Le tableau clinique associe des nausées, des vomissements, un syndrome ischémique des extrémités, des myalgies, une gangrène. Des céphalées, une obnubilation, un délire, des convulsions, une hémiplégie ont été décrits ; le coma Une insuffisance rénale et une insuffisance coronaire aiguë ont

été également rapportées. Le traitement associe l'arrêt des médicaments en cas d'interaction médicamenteuse, du charbon activé en cas d'intoxication aiguë si le patient est vu dans l'heure qui suit l'ingestion. Le traitement anti-ischémique associe hydratation, antalgiques et vasodilatateurs. De nombreux médicaments vasodilatateurs ont été proposés : trinitrine en perfusion continue, nifédipine,nitroprussiate, nitroglycérine, prazosine ou captopril. Lesconvulsions sont traitées par diazépam ou clonazépam.

4-P/ Antihistaminiques

doxylamine](Donormyl®)loratadine(Clarityne®),dexchlorphéniramine (dans Celestamine®),cétirizine (Zyrtec®)

L'intoxication peut être sévère, notamment chez l'enfant, à l'origine de :


· troubles neuropsychiatriques : agitation, hallucination, ataxie, incoordination, syndrome extrapyramidal, notamment avec les phénothiazines et les pipérazines. Coma avec les phénothiazines. Le risque majeur de cette intoxication, quel que

soit le type d'anti-H1, est la survenue de convulsions volontiers répétées et pouvant aboutir à un état de mal épileptique


· syndrome atropinique : mydriase, tachycardie, chaleur, rougeur

du visage, sécheresse des muqueuses, rétention d'urine et fièvre qui peut être préoccupante chez l'enfant

4-Q/Hypoglycémiants

Insuline

Les symptômes sont ceux de l'hypoglycémie. Non traitée, la situation évolue vers un coma convulsif. L'hypokaliémie est fréquente.

Traitement

Il consiste en perfusion de glucose hypertonique (30 à 50 %). La durée du traitement dépend de la forme d'insuline utilisée : quelques heures pour une insuline « rapide »à quelques jours pour une insuline « retard ». L'excision chirurgicale du site d'injection (sous-cutanée) est parfois recommandée pour les formes lentes. Le reste du traitement est symptomatique : intubation, ventilation, anticonvulsants éventuels,

correction de l'hypokaliémie. Le glucagon est une alternative en urgence, mais est inefficace en cas de malnutrition (éthylisme, jeûne...).Il n'y a guère de corrélation entre la sévérité ou la durée de l'hypoglycémie et le

taux d'insuline plasmatique. L'évolution de la glycémie est habituellement suffisante pour assurer le traitement du patient. Cependant, le dosage d'insuline et de C peptide permet occasionnellement de différencier les hypoglycémies spontanées, induites par un insulinome ou l'intoxication par les sulfamides hypoglycémiants et l'hypoglycémie due à de l'insuline exogène (hypoglycémies criminelles ou factices).Il n'y a pas de relation entre le dosage d'insuline et la sévérité.

Sulfamides hypoglycémiants

Leur action hypoglycémiante peut être très prolongée, par stimulation de la sécrétion d'insuline (taux de C peptide élevé).

Traitement

Le traitement est symptomatique, avec surveillance étroite de la glycémie. L'usage du glucagon doit être évité (hyper insulinémie secondaire). En revanche, l'administration

d'octréotide (Sandostatine®, 50 ug à répéter éventuellement toutes les 12 heures)facilite considérablement le contrôle glycémique, car elle inhibe la sécrétion d'insuline, alors que l'administration de glucose la stimule.

Biguanides

Outre l'hypoglycémie, ces antidiabétiques oraux provoquent des troubles digestifs(nausées, vomissements, diarrhées, parfois hémorragie digestive) et un goût métallique. Certains (phenformine surtout, mais aussi la metformine) peuvent provoquer une redoutable acidose lactique (type 2) avec choc, hypothermie, convulsions et coma, en bloquant le cycle de Cori (respiration mitochondriale).L'insuffisance rénale est un facteur précipitant classique. Ce trouble est souvent précédé de crampes musculaires, douleurs thoraciques...

Traitement

Il faut prévenir l'absorption digestive par le charbon adsorbant. En dehors du contrôle de la glycémie, le traitement est symptomatique. L'administration de bicarbonate sodique peut aider à maîtriser les acidoses modérées. L'hémodialyse peut être bénéfique en cas d'acidose lactique sévère.

4-R/AUTRES

Anticholinergiques antiparkinsoniens :trihexyphénidyle (Artane®),

tropatépine (Lepticur®)

L'intoxication se manifeste par un syndrome atropinique,avec mydriase aréactive, bouche sèche, rougeur de la face, parole bredouillante, rétention sinusale. L'encéphalopathie associe une agitation, une d'urine, hyperthermie et tachycardieconfusion, des hallucinations et des convulsions. Au cours des intoxications graves : coma, collapsus cardiovasculaire, insuffisance respiratoire et hyperthermie maligne et décès ont été observés. Le traitement est essentiellement symptomatique.Il associe une décontamination digestive précoce par charbon activé, la mise en place d'une sonde urinaire est souvent nécessaire en raison de la rétention d'urine qui est source d'agitation. L'encéphalopathie des patients oblige souvent à un apport hydroélectrolytique par voie veineuse. L'agitation peut être calmée par les benzodiazépines, les neuroleptiques et notamment les phénothiazines ne doivent pas être utilisés car

ils sont susceptibles d'avoir un effet anticholinergique propre.En cas de fièvre élevée, un glaçage est indispensable. Les convulsions sont réduites par les benzodiazépines. L'intubation et la ventilation assistée sont nécessaires en cas de convulsions répétées. La physostigmine, inhibiteur réversible des cholinestérases, a un effet remarquable mais éphémère sur l'encéphalopathie et la tachycardie. Son utilisation est controversée.

Pseudoéphédrine (Actifed®, Rhinadvil®)

L'intoxication aiguë associe des troubles digestifs, neuropsychiatriques,

cardiovasculaires et métaboliques. Les premiers signes cliniques apparaissent 10 minutes à 1 heure 30 après l'ingestion.Les troubles digestifs sont souvent les plus précoces : nausées, vomissements, épigastralgies. La plupart des sympathomimétique sont des effets psychostimulants et l'on peut observer des céphalées, une agitation, une anxiété, un délire, un état psychotique aigu, un syndrome confusionnel. Tous ces médicaments peuvent entraîner des convulsions. Des rhabdomyolyses aiguës avec insuffisance rénale aiguë ont été rapportées à la suite de convulsions. L'hypertension artérielle est le symptôme cardiovasculaire principal. Elle peut être sévère et à l'origine d'une encéphalopathie hypertensive, d'hémorragies cérébrales. Cette hypertension artérielle est surtout le fait de l'effet alpha-vasoconstricteur. Aucours des intoxications par l'éphédrine ou la pseudoéphédrine, l'effet bêta, non négligeable, induit une tachycardie associée à l'hypertension artérielle. À noter la possibilité d'interférences décès médicaments avec les IMAO, à l'origine de crises hypertensives sévères.

Les autres signes cliniques sont : mydriase, hyperthermie,bradypnée, rétention d'urine. La pâleur est fréquente témoignant de la vasoconstriction cutanée.

Les troubles métaboliques traduisent les effets b-2. Ils associent une hyperglycémie, une acidose métabolique de type lactique et une hypokaliémie paradoxale dans ce contexte d'acidose. Cette hypokaliémie résulte principalement d'un transfert intracellulaire. Il existe une toxicomanie aux sympathomimétiques, décrite notamment avec la phénylpropanolamine et avec l'éphédrine. Elle représente souvent une toxicomanie de substitution aux amphétamines. Le traitement symptomatique est celui de l'hypertension artérielle lorsque celle-ci dépasse 180/100mmHg chez l'adulte. Il fait appel soit à des agents a-bloquants, soit à des vasodilatateurs artériels mais uniquement devant une hypertension artérielle menaçante. La durée de l'effet toxique étant habituellement inférieure à 6 heures, le traitement est de courte durée. En cas de signes associés d'intoxication par b-mimétiques, le traitement repose sur les b-bloquants. Le propranolol ou l'esmolol sont les b-bloquants de choix : en cas d'effet bprédominant, labétalol en cas d'effet mixte ab.

b-lactamines amoxicilline-acideclavulanique:cefpodoxime(Orelox®)

Avec les pénicillines ont été rapportés des troubles digestifs, des troubles neurologiques, une insuffisance rénale aiguë oligoanurique.

Codéine (Codéine®, Codoliprane®,Néo-Codion®)

Utilisés pour ses propriétés sédatives de la toux, la codéine, opiacé naturel, induit, lors d'une intoxication aiguë, une dépression respiratoire qui peut être sévère. Les autres symptômes observés sont une somnolence, une ataxie, un myosis, des vomissements et très souvent un rash cutané. Des décès ont été rapportés aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte. La naloxone permet de corriger la dépression respiratoire. Chez l'enfant, la dose initiale de naloxone est de 0,01 mg kg-1.La codéine peut être associée au paracétamol qui nécessite un traitement spécifique.

Hydroxyzine (Atarax®)

Ce médicament présente des propriétés sédatives, antihistaminiques,

anticholinergiques et des effets quinidine-like.L'intoxication aiguë est rare, mais, très souvent, l'hydroxyzine est associée à d'autres médicaments. Une intoxication peut être à l'origine d'une agitation, de tremblements, d'un coma, de convulsions, d'une dépression respiratoire et d'un syndrome atropinique : mydriase, tachycardie, et hyperthermie surtout chez l'enfant. Des collapsus ont été rapportés. Des troubles de repolarisation, à type d'onde T plate et de QT long, ont été rapportés à doses pharmacologiques mais aussi à fortes doses. Le traitement de l'intoxication est symptomatique, associé à une décontamination gastro-intestinale dans l'heure qui suit l'ingestion en respectant ses contre-indications.

Métoclopramide (Primpéran®)

L'intoxication aiguë est à l'origine de dystonies réalisant des tableaux variés : opisthotonos, torticolis, hypertonie démembres, crises oculogyres, dyskinésies faciales, déviation conjuguée des yeux, diplopie, nystagmus, trismus. Lors des épisodes dystoniques, des troubles respiratoires sévères résultant d'une obstruction pharyngée peuvent survenir et des décès on tété rapportés. Quelques cas d'hypertension artérielle, lors de l'administration par voie veineuse de fortes doses de métoclopramide,ont été observés. Dans la période néonatale, quelques cas de méthémoglobinémie d'évolution favorable après administration de bleu de méthylène ont été rapportés.

Métopimazine (Vogalène®)

À dose massive, la métopimazine induit une somnolence et un coma vigil, une hypotonie, voire une hypotension artérielle

Métronidazole

L'intoxication aiguë par 4,2 et 12 g de métronidazole ne s'est accompagnée d'aucune manifestation clinique particulière chez deux patients. L'ingestion simultanée d'alcool peut induire un effet antabuse

Oméprazole (Mopral®)

Les principaux effets indésirables sont digestifs à type de diarrhée, douleurs abdominales, nausées, vomissements. Quelques cas de céphalées, vertiges, rush cutané, élévation de transaminases, gynécomasties ont été rapportés. De même, il a été signalé des hyponatrémies, notamment chez le sujet âgé.

Tramadol [58-60]

Le tramadol est un agoniste pur non sélectif des récepteurs opiacés avec une affinité plus marquée pour les récepteurs u.C'est aussi un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. Dans une étude rétrospective portant sur 190 cas d'intoxication mono médicamenteuse par tramadol, dont 55 % de femmes, les ingestions aiguës représentaient 90 % des cas. L'âge des patients allait de 9 mois à 80 ans. Le suicide était la circonstance la plus fréquente. Les symptômes les plus fréquents étaient une dépression du système nerveux central (27 %), des nausées et vomissements (21 %), une tachycardie (17 %) et des convulsions (14 %). La dose la plus élevée était de 5 000 mg. La dose la plus faible de tramadol associée avec des convulsions était de 200 mg et 85 % des convulsions sont survenues dans les 6 heures qui suivaient l'ingestion. Les symptômes ont disparu en 24 heures chez 97 % des 121 patients qui avaient des symptômes. La naloxone a amélioré la dépression du système nerveux central chez sept des huit patients chez qui la réponse a été documentée. Dans un cas d'intoxication aiguë est survenu un collapsus cardiovasculaire avec effet stabilisant de membrane (voir supra).

Tiemonium (Viscéralgine® forte)

Antispasmodique anticholinergique, il induit, en cas d'intoxication, des effets atropiniques : sécheresse de la bouche,constipation, tachycardie, confusion mentale, notamment chez les personnes âgées (voir noramidopyrin

Spiramycine (Birodogyl®)

Il n'existe pas de dose toxique connue pour la spiramycine .Les signes attendus à fortes doses sont des troubles digestifs :nausées, vomissements, diarrhées. Des cas d'allongement du QT ont été rapportés chez des nouveau-nés traités par forte dose et après administration intraveineuse chez des sujets à risque

.Hormones thyroïdiennes (Levothyrox®)

L'intoxication aiguë est à l'origine de symptômes d'hyperthyroïdie dont l'apparition peut être retardée par rapport à l'ingestion(10 à 15 jours). Les intoxications sont habituellement de gravité modérée en l'absence d'antécédents cardiaques. Les signes observés définissent un état de thyrotoxicose :


· troubles digestifs : vomissements, douleurs abdominales, diarrhées et boulimie. Un amaigrissement peut être noté en plus dans les surdosages chroniques ;


· troubles cardiovasculaires : tachycardie très fréquente et plus rarement arythmie par fibrillation auriculaire ou extrasystoles, hypertension, palpitations, douleurs thoraciques et ischémie myocardique, voire collapsus cardiogénique avec hypotension et signes d'insuffisance cardiaque ;


· troubles généraux : rougeur de la peau, impression de chaleur, fièvre ;


· troubles neurologiques : irritabilité, insomnie, céphalées, agitation, confusion, mydriase, troubles de la conscience, coma et accès de psychose aiguë.

La surveillance en hospitalisation est indispensable en cas d'ingestion de doses élevées (> 75 ug), de présence de signes fonctionnels, de traitement au long cours ou de pathologie cardiovasculaire sous-jacente. Après une ingestion de plus de4 mg de thyroxine ou en cas de dose supposée ingérée inconnue,

la détermination précoce des concentrations plasmatiques de T4 peut prédire la survenue éventuelle de signes cliniques (tachycardie, hypertension, troubles neurologiques), même en l'absence de manifestations cliniques initiales.

Le traitement est symptomatique, associé à une décontamination digestive précoce. Le traitement symptomatique comporte hydratation en cas de fièvre et surveillance cardiaque encas de troubles cardiaques. En cas de tableau clinique grave, on peut recourir au propranolol et à la prednisolone pour réduire les effets de la thyroxine, au propylthiouracil pour bloquer la synthèse de T4 endogène, et à la cholestyramine pour inhiber le cycle entérohépatique des hormones thyroïdiennes.Un bilan clinique est réalisé au 8e jour après l'intoxication en raison de la possibilité d'apparition tardive des troubles.

Misoprostol (Cytotec®)

Lors d'intoxications aiguës ont été rapportées : fréquemment diarrhée, rarement nausées, vomissements, douleurs abdominales, céphalées, vertiges et confusion mentale. Des réactions allergiques, très rares, ont également été décrites. Plusieurs cas de malformations congénitales ont été rapportés, dont un cas après tentative d'autolyse chez une femme enceinte

Clonidine

Les effets toxiques sont complexes. Cet antihypertenseur réduit le tonus

adrénergique central (et accroît le tonus parasympathique relatif), mais à forte dose, il stimule les récepteurs alpha périphériques. Le tableau cardiovasculaire de l'intoxication peut aller de l'hypotension,

accompagnée de bradycardie vagale à l'hypertension paradoxale. Une dépression du SNC ou de la respiration et des troubles de conduction AV peuvent être observés. Un myosis peut être présent et suggérer une intoxication opiacée. Des convulsions ont été rapportées. L'intoxication

est particulièrement redoutable chez l'enfant.

Traitement

Il est surtout symptomatique (atropine, remplissage ou vasodilatateurs en cas d'hypertension). La naloxone corrige parfois l'altération de la conscience et la dépression respiratoire, voire les manifestations cardiovasculaires, mais cet effet est inconstant.

Alcool éthylique (éthanol)

Il est contenu dans les boissons alcoolisées, mais aussi dans les parfums, eau de Cologne, lotions capillaires et autres cosmétiques. Il peut être un composant de l'alcool à brûler, avec le méthanol.

Dans les conditions normales, l'alcool éthylique est bien métabolisé par l'alcool déshydrogénase (70 à 100 g/h chez l'adulte non éthylique chronique). L'intoxication modérée donne de l'ébriété : agitation, euphorie et troubles de l'équilibre. L'ingestion massive entraîne toutefois un coma et une dépression respiratoire. L'acidose respiratoire peut être doublée d'une acidose lactique. Les complications les plus fréquentes sont l'obstruction des voies respiratoires supérieures et la pneumopathie

d'inhalation. Le patient peut présenter une hypoxie cérébrale. La

rhabdomyolyse n'est pas rare, mais souvent modérée. Enfin des doses même modérées peuvent provoquer une l'hypoglycémie (surtout chez l'enfant ou le patient dénutri) et des convulsions. La CL50 est de 5 g/L environ et la DL50 de 5 à 8 g/kg en fonction de la tolérance du patient.

L'alcoolémie donne une information approximative : une alcoolémie basse, chez un sujet comateux, pousse le clinicien à rechercher d'autres causes d'atteinte neurologique ; inversement, un taux élevé sans signes cliniques importants suggère la tolérance chez un éthylique chronique. Rappelons encore qu'un sujet est plus sensible aux alcoolémies croissantes qu'aux alcoolémies décroissantes. Comme le traitement de l'intoxication éthylique est le plus souvent conservateur, la mesure de

l'alcoolémie n'est indispensable que pour définir la contribution de l'alcool à la présentation clinique.

Rappelons que la présence d'éthanol dans le sérum génère un trou osmotique. L'éthylomètre mesure l'alcool dans l'haleine de manière très grossière.

Traitement

Le traitement est symptomatique, mais une perfusion glucosée est toujours préférable chez l'enfant et en cas d'intoxication sévère chez l'adulte. On y associera de la vitamine B1 (thiamine 100 mg IV) dans un contexte d'éthylisme chronique ou de dénutrition. L'hémodialyse est très efficace, mais rarement nécessaire (coma profond, troubles

hémodynamiques). Bien que des cas d'amélioration aient été rapportés après administration de naloxone ou de flumazénil, aucun antidote fiable

n'est connu .Le traitement de la réaction antabuse modérée est symptomatique.

5 /EVALUATION ET CAT DEVANT UNE INTOXICATION CHEZ L'ENFANT

Les intoxications constituent un problème de taille en pédiatrie. On observe actuellement davantage d'absorptions accidentelles de médicaments, dont l'évolution est rapidement favorable que de véritables intoxications aiguës où la vie de l'enfant est menacée. Ce résultat est dû à l'information permanente de la population depuis 20 ans, à une bonne connaissance par les parents des structures d'urgence et de réponse (centres antipoison, Service d'aide médicale d'urgence), à la généralisation par les firmes de conditionnements de sécurité. Si la mortalité est très faible, la morbidité reste importante, car les parents sont souvent inconscients, ne rangeant pas leurs médicaments ou leurs produits, Il persiste cependant des points noirs comme les intoxications par le monoxyde de carbone, Dans le traitement des intoxications médicamenteuses, le lavage d'estomac a cédé du terrain au profit du charbon végétal activé en raison de l'existence de nombreux produits carboadsorbables. En revanche, les antidotes sont peu nombreux. La prise en charge du patient pédiatrique intoxiqué est presque identique à celle des adultes. S'il s'agit d'un sujet très malade, il faut évaluer l'ABC (A pour airway ou voies aériennes, B pour breathing ou respiration et C pour circulation) et stabiliser son état avant de passer au traitement de l'intoxication. On doit s'assurer de la perméabilité des voies aériennes et vérifier si le réflexe nauséeux est présent. Il faut pratiquer une intubation endotrachéale si le réflexe nauséeux est absent ou impossible à évaluer. L'enfant doit recevoir de l'oxygène à 100 % initialement. Après s'être assuré de la présence du réflexe nauséeux et de la perméabilité des voies aériennes, il faut créer un accès veineux et évaluer la circulation en mesurant la tension artérielle, la fréquence cardiaque, le rythme cardiaque et la circulation capillaire avec surveillance électrocardiographique. Après évaluation de l'ABC, on peut amorcer le traitement des symptômes aigus (c'est-à-dire convulsions, hypotension, arythmies, agitation psychomotrice). Lorsqu'on soupçonne une intoxication aux opiacés (trouble de conscience, bradypnée et myosis), il faut recourir rapidement à la naloxone à raison de 0,1 mg/kg jusqu'à2 mg/dose q 2-3 min au besoin. La confirmation d'une hypoglycémie par un glucomètre requiert une solution de dextrose chez l'enfant (dose en g/kg variant selon les strates d'âge).Conduite à tenir par le médecin en première ligne devant une intoxication médicamenteuse.

- Le plus souvent, l'absorption accidentelle vient de se produire, en présence d'un adulte qui appelle aussitôt, l'enfant n'ayant aucun signe clinique. - Il faut s'enquérir :

- du médicament en cause ; il s `agit rarement dans cette situation de plusieurs médicaments, excepté lors des explorations-découverte ou de jeux collectifs (dînette) ;

- de la dose absorbée certaine, probable ou supposée ; c'est un point délicat, car peu de parents se souviennent exactement de la quantité de médicament restante avant la prise accidentelle ; il faut alors demander la date du début du traitement, le nombre de prises quotidiennes et leur quantité, pour essayer d'approcher la quantité absorbée par l'enfant ; on n'omettra pas de demander aux parents de rechercher par terre, ou sous un meuble ou un tapis, quelques gélules qui auraient pu s'y glisser

- du poids de l'enfant, puisque les doses toxiques se calculent par rapport au kilogramme de poids en une seule prise. Un lavage d'estomac ne doit entraîner aucun risque ; il est effectué en position latérale de sécurité, l'enfant bien enveloppé dans un linge, parfaitement conscient, avec une grosse sonde bucco gastrique dite « tube de Faucher », munie à son extrémité d'une tulipe en verre, qui reçoit le liquide de lavage, soit du sérum physiologique (chlorure de sodium[NaCl] 0,9 %) en totalité, soit un mélange à parts égales de sérum physiologique et d'eau distillée, plutôt réchauffé, mais en aucune façon avec une solution trop hypotonique qui, malgré la vidange au bocal au sol, après un court temps de mélange intra gastrique, pourrait conduire à une intoxication par l'eau, facteur de dilution sanguine, d'hyponatrémie monstrueuse (Na106-110 mmol/L) engendrant un oedème cérébral, une hypertension intracrânienne brutale et ses conséquences dramatiques, parfois mortelles. Si l'enfant présente des troubles de la conscience ou respiratoires, il est intubé au préalable avant de procéder au lavage d'estomac. L'évacuation du toxique est une urgence : vomissements provoqués, lavage d'estomac.

- Choc électrique en cas de fibrillation ventriculaire.

- Entraînement électro systolique en cas de torsades de pointe.

- Lactate de sodium molaire si trouble de la conduction intra ventriculaire.

- Inotropes positifs (dobutamine10 ug/kg/min au pousse-seringue électrique) encas de choc car diogénique.

- Massage cardiaque externe, intubation et ventilation mécanique contrôlée en oxygène pur en cas d'arrêt circulatoire

Prévention des intoxications médicamenteuses chez l'enfant

La négligence des parents dans le rangement adéquat des médicaments après leur prise et donc dans leur stockage dans un milieu approprié inaccessible aux jeunes enfants de moins de 5 ans rendent compte de la majorité des intoxications accidentelles. On rappelle que, dans 80 % des cas, les parents sont à côté de l'enfant lorsque l'accident survient .On voit également les médicaments de l'enfant laissés sur sa table de nuit. Enfin, des parents se trompent de doses ou de produits, quand i l ne s'a g i t pas d'automédication. Et pourtant, la mortalité et la morbidité se sont effondrées dans la dernière décennie. Plusieurs facteurs peuvent l'expliquer. Les conditionnements sécuritaires se sont multipliés :

- plaquette mono alvéolaire plastique avec feuille d'aluminium thermoformée pardessus relativement résistante, dit blister, qui empêche le jeune enfant d'absorber trop de comprimés, de gélules ou de tablettes, malgré ses efforts ; ce « jeu » semble trop difficile à l'enfant qui l'abandonne ;

- flacon de produit concentré muni d'un système compte-gouttes soudé sur le col du flacon, qui ne permet la distribution des gouttes que si le flacon est renversé à 180°

- pilulier sécurité où bouchon et corps du pilulier doivent être disposés d'une certaine façon pour pouvoir ensuite, d'un coup de pouce, ouvrir le bouchon ; ce conditionnement est utile pour les microcomprimés qui ne peuvent être mis sous forme blister.

- système de fermeture à l'épreuve des enfants de moins de 4 ans, comme celui qui oblige à exercer une pression et à tourner en même temps pour dévisser le bouchon et dés enclencher la sécurité (exemple : Doliprane et en sirop à 2,4 %) ; un jeune enfant ne peut coordonner ces deux mouvements À défaut d'armoire à pharmacie dans les familles, qui reste une belle image d'Epinal, il devrait y avoir au moins une armoire de toilette fermée à clef pour les médicaments. Ceux destinés aux enfants doivent être bien séparés de ceux utilisés par l'adulte. Seuls les parents sont habilités à donner les médicaments à l'enfant, même les quotidiens(Zymafluort,vitamineD). La surconsommation médicamenteuse familiale est source d'intoxication accidentelle, voire récidivante. Les parents doivent se méfier des réunions familiales ou entre amis, où tous les sacs à main et les manteaux sont réunis dans une même pièce, ou des tables de nuit des grands-parents. Mais d'autres mesures doivent concourir à diminuer l e risque d'intoxication accidentelle ; elles ont été rappelées encore en 1999 dans un bulletin du Conseil de l'Ordre des médecins. Le médecin a un rôle essentiel :

- mention du nom et du prénom de l'enfant, de son âge et de son poids sur l'ordonnance.

- prescription lisible, écrite en toutes lettres, en indiquant de façon claire et précise les posologies, le mode et les horaires d'administration, en l'expliquant aux parents et en les informant des risques potentiels dus à certains médicaments ;

- respect des spécialités pédiatriques, des formes galéniques bien adaptées à l'usage pédiatrique, des posologies en fonction du poids.

- mise en garde des parents contre toute automédication ;

- respect de la durée du traitement .Pour le pharmacien, s'il existe un doute sur la prescription médicale ou des médicaments incompatibles en fonction de l'âge de l'enfant, il est préférable de téléphoner au médecin prescripteur pour se mettre d'accord sur la prescription avant la délivrance du médicament .Le pharmacien réexplique aux parents la teneur de la prescription et peut inscrire sur les emballages les posologies, les horaires et les conditions d'administration.

6/PREVENTION

Toutes constatations épidémiologiques font prendre la mesure de l'impérieuse nécessité de poursuivre et développer les stratégies de prévention. Celle- ci regroupe l'ensemble des actions permettant d'éviter l'apparition d'une intoxication (prévention primaire), d'en limiter ses conséquences (prévention secondaire), et d'en réduire les risques de récidive (prévention tertiaire). Les moyens de prévention visant à réduire les intoxications médicamenteuses sont bien souvent les mêmes que pour les produits ménagers, ou de jardin. Il existe cependant quelques particularités pour les médicaments.

2.1. La prévention primaire

Elle va mettre en présence tous les acteurs dont les rôles aboutiront enfin à l'administration du médicament :

le médecin : la prescription doit être claire, lisible pour les parents, toujours associée à une explication orale ; il faut préférer, lorsque cela est possible, les conditionnements et les dosages spécifiques.

le pharmacien : il doit dispenser lui-aussi une explication orale, préférer la délivrance d'un conditionnement spécifiquement pédiatrique avec « bouchon-sécurité » et dosage spécifiques pédiatriques.

le fabricant : doit proposer des conditionnement avec « bouchon-sécurité », avec des boites de couleur différente (adulte/enfant) facilitant l'identification du médicament à visée pédiatrique exclusive ; il peut également proposer un contenu total de la boite inférieur à la dose toxique (difficile pour les jeunes enfants et/ou de petit poids) ; enfin les fabricants pourraient harmoniser les informations inscrites sur les flacons et boites à usage pédiatriques : certains dosages sont indiqués en mg/24 h, en mg/prise, en mg/kg, voire en pourcentage de médicaments actifs favorisant les erreurs thérapeutiques.

les parents : ils doivent s'astreindre à tenir hors de portée, en hauteur et sous clef les médicaments (de même que tous les autres toxiques potentiels de la maison), notamment les piluliers. Il faut également s'adapter à l'évolution psychomotrice de l'enfant (ce qu'il n'attrapait pas hier, il peut l'attraper aujourd'hui ... !). Il est préférable de lire systématiquement les notices contenues dans les boites. Il est recommandé de séparer les conditionnements adultes et enfants dans l'armoire à pharmacie familiale. Enfin, toujours se méfier de la maison d'autrui (grands-parents, amis ...) dont on ne connaît pas les dangers, en termes de localisation des toxiques.

Les familles : doivent être la cible de campagnes d'informations plus générales pour développer l'éducation parentale et édicter les règles de sécurité à observer. A ce niveau, le rôle des pédiatres et des services de pédiatrie est important ; de même que celui de la PMI, des médecins traitants, des services sociaux (qui se rendent à domicile), et des compagnies d'assurance ...

2.2. La prévention secondaire

Elle doit inculquer le « savoir que faire en cas d'intoxication ». Elle doit transmettre l'information auprès des intoxiqués, c'est-à-dire auprès des familles ayant des enfants.et en milieux scolaire. Elle doit préciser les conduite-à-tenir (gestes à faire et/ou ne pas faire). Là encore, elle met en jeu un partenariat entre les jeunes, les parents, les médecins et pédiatres traitants, les SAMU et Centre antipoison, enfin les services d'urgences accueillant les enfants et les adultes.

2.3. La prévention tertiaire

Elle concerne la lutte contre la récidive. Il est à noter les expériences intéressantes canadiennes : les familles dont l'un des enfants avait été victime d'une intoxication ont bénéficié d'un entretien visant à prévenir les récidives ; il a été démontré que le taux de récidive des intoxications des enfants de ces familles était nettement moins élevé que celui des familles n'ayant reçu aucune information.

7/CONCLUSION

Les intoxications médicamenteuses sont encore fréquentes en nombre et encore létales ; elles sont le plus souvent liées à des comportements à risque. Par ailleurs, le nombre de tentatives de suicide médicamenteuses est en augmentation, et en particulier avec l'apparition de suicide chez des enfants de plus en plus jeunes. Tout ceci met en évidence l'impérieuse nécessité d'accroître la prévention dans un projet pluridisciplinaire de santé publique.une bonne PEC d'une intoxication aiguë, c'est

- une Prise en charge bien codifiée.

- Ne jamais sous-estimer la gravité d'une intoxication

- Reconnaître une détresse vitale,

- Traiter une détresse vitale,

-Anticiper sur la toxicité potentielle du produit,

- Utiliser son bon sens clinique,

-Savoir prescrire utilement les examens complémentaires,

-Savoir interpréter les examens complémentaires,

-Faire peu ou pas d'examens toxicologiques

-« Charbonner » peu et orienter

-La surveillance+++

-Réfléchir sur l'orientation utile du patient

*Consultation psychiatrique

*Enquête du médecin de travail

*Enquête au domicile La prévention (Éviter les récidives)

8/BIBLIOGRAPHIE

1/Le manuel de réanimation, soins intensifs et médecine d'urgence

2/Le manuel Du résident, médecine d'urgence 2009

3/intoxications aiguës en réanimation .Dr v. danel

4/guide pratique de toxicologie pédiatrique par régis bédry, brigitte llanas, vincent danel, michael fayon

5/urgences toxicologiques de l'adulte (guide pratique) Dr v.danel, b.megarbane

6/TOXICOLOGIE D'URGENCE par alison l.jones

7/Urgences pediatriques volume 1 PAR P.LABRUNE

8/Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales Volume 74







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