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I
EPIGRAPHE
Une balance trompeuse est chose detestable pour DIEU,
mais un poids complet est pour lui un plaisir.
Proverbe 11: 2
II
DEDICACE
A mon cher père NGANDU LUNDA GUILLAUME pour les
encouragements, tes sages conseils et ta rugueuse caractérisant ton
amour paternel.
A ma chère mère KASONGO MWEMA DJO pour ton
affection et tes conseils tant manifeste a mon égard.
A vous, je dédie ce travail. MICK NGANDU
MWEPU
III
AVANT PROPOS
Cette oeuvre, fruit de notre parcourt à
l'université de Lubumbashi par le biais de son département
Gynéco-obstétrique, émane des efforts mènes pendant
longtemps pour qu'un jour en R D C qu'au travers de celui-ci; nos maitres
citons : le Professeur Ordinaire Dr. KIZONDE; le professeur Dr. OTUDIONGO; le
professeur ordinaire Dr. KALENGA ; le professeur Dr. KAKUDJI ; le professeur
Dr. KABILA ; Dr. NGWE ; Dr. KABULO; Dr. MOMAT ... se sentent heureux de n'avoir
pas perdu leurs temps pour rien au cours de notre formation. Par ceci, maitres
recevez nos remerciements venant du fond de notre coeur, que notre Dieu vous
soit le miséricordieux pour toujours.
Nos sincères remerciement au doyen de la
faculté de
Médecine, le professeur WAKUNGA, qui par son
administration fait de cette faculté l'une des meilleures de
l'Université de Lubumbashi. Merci aux docteur NGOIE PEKE, médecin
directeur de l'hôpital du personnel Gecamines Kolwezi (HPK) pour nous
avoir accueillit et formé avec un coeur dignement maternel. D'une
manière particulière nos penses vont tout droit au Chef des
Travaux docteur KISENGA KYOTA Pierre qui en dépit de ses
multiples occupations a accepté la direction de ce travail que le
Très Haut le bénisse abondamment. Pensons aussi aux docteurs
YAMBENU MUJINGA, Tino KIBWE KIPILI, Job KETA, KABWIT
David,
Freddy MUHEMBA, Erick KAYUMBA,
FERRUZI Pierre, RAMAZANI MUTIKISA, Jean Claude KITALU, ainsi
qu'a tous les infirmiers et
IV
Personnels de l'hôpital du personnel
Gécamines Kolwezi, que le Très Haut prenne soin d'eux pour leur
encadrement et leur esprit paternaliste.
A vous mes familles: NGANDU LUNDA, KASONGO KUMWIMBA,
NGOY KALUMBA, MPANGA MATANGA, que cette oeuvre soit pour vous un signe de
responsabilité manifestée à mon égard. A mes amis:
Julie MBUYU, Paola KABAMBA, Laure KALONG,
Sandra SAMBA merci pour tout.
A mes chers compagnons de lutte: Anatole
KABANGE, George ILUNGA, Landry NSENGA, Erick NGELEKA
et vous que je n'ai pas cité, sentez- vous très fort à
travers cette oeuvre.
O. INTRODUCTION GENERALE
De tout le temps l'être vivant et plus
particulièrement humain est appelé à la procréation
et celle-ci passe par toutes les étapes possibles, entendons ici: le
rapport sexuel, la fécondation, l'étape embryonnaire,
l'étape foetale et l'accouchement qui peut se réalisé
naturellement ou artificiellement, c'est ce qu'appelle « césarienne
».
O.1. ÉTAT DE LA QUESTION
La césarienne est un sujet très vaste
longtemps abordé et étudié, raison pour nous
d'évoquer nos maitres l'ayant aborder dans telle ou telle autres
particularités, il s'agit de:
- à Lubumbashi: docteur Kisenga Kyota
Pierre, docteur Kinekinda et tant d'autres que nous ne saurons pas
cités,
- à Kinshasa: docteur Kindala décrira
quelques aspects de la césarienne chez les multipares, Docteur Mvuenzolo
décrira le même aspect que le precedent mais en
l'élargissant chez les primipares et ches les paucipares. Comme ces
auteurs, nous aussi prenons ce même sujet en le cadrant sur sa
fréquence, indications et complications pour pouvoir en voir un peu plus
claire.
O.2. CHOIX ET INTERET SUJET
Le choix de ce sujet cadre sur un besoin plus
scientifique de connaître. Connaissant bien que dans le temps recourir
à la césarienne n'était qu'une décision de dernier
rampard, vu la ecrudescence ainsi qu'un nombre élevé des
interventions césarienne; il nous est donc revenu à l'esprit de
chercher les raisons impliquées
dans la fréquence des indications de cette
opération. Mais aussi les
retombés impliquant les complications pouvant
survenir après la dite intervention.
0.3.LA PR0BLEMATIQUE
La césarienne étant un accouchement
artificiel après une ouverture chirurgicale de l'utérus gravide
par voie abdominale essentiellement. Elle est une intervention majeure
demandant à l'obstétricien l'expérience, la
dextérité ainsi qu'une connaissance plus stable de
l'anatomie.
L'importance de cette opération, paradoxalement
à sa fréquence, nous a poussé à nous poser
plusieurs questions préoccupantes:
· Est ce l'intervention césarienne est
fréquente dans notre milieu et pourquoi?
· Quelles sont les indications de cette
intervention jugées correctement posées?
· Comment éviter d'arriver jusqu'à la
césarienne si possible?
· Y-a-t-il des complications liées à
l'opération césarienne et comment les éviter?
O.4.LES HYPOTHESES
L'intervention césarienne est parmi les
interventions gynecoobstétricales fréquemment
réalisées et ceci pour plusieurs raisons: soit par bonne prise de
decision pour cette indication mais aussi par
mauvaise decision pour cette indication là.
Voila pourquoi nous disons qu'il y a des césariennes électives ou
programmées et des césariennes liées à des
problèmes rencontrés au cours du travail.
Ces indications de la césarienne sont donc
différentes et multiples selon que la cause soit liée à la
mère ou soit encore au foetus. Comme on l'a dit prendre la decision de
faire une césarienne doit être consideré comme le dernier
recours.
Suivre convenablement les parturientes, la bonne
surveillance des gestantes ainsi que d'autres mesures preventives peuvent nous
permettre une maternité beaucoup moins interventionniste et les
complications liées a la césarienne sont nombreuses, les
éviter est une question liée à l'anesthésie,
à la chirurgie et à des mesures post
opératoires.
0.5. METHODOLOGIE
Pour atteindre nos objectifs, nous avons
utilisé une étude prospective dans sa méthode comparative
et les techniques d'observation tout au long de notre stage effectué
à l'hôpital du personnel Gécamines Kolwezi
(HPK).
Enfin, mis a part une introduction generale et une
conclusion generale, notre travail sera subdivisé en deux parties, une
premiere qui portera sur les considerations théoriques sur la
césarienne et une deuxième sur les considerations
pratiques.
CHAPITRE I. GENERALITES SUR LA CESARIENNE
I.1. DEFINITION DES CONCEPTS CLES
I.1.1. LA CÉSARIENNE
D'après MERGER et MORIN, la césarienne
réalise un accouchement artificiel après ouverture chirurgicale
de l'utérus gravide par voie abdominale essentiellement car la
césarienne vaginale pratiquée autres fois est de plus en plus
abandonnée actuellement [1]. Selon le dictionnaire médicale pour
les regions tropicales, c'est une opération qui consiste à ouvrir
la paroi abdominale et celle de l'utérus gravide pour extraire le foetus
quand l'accouchement par voie naturelle est impossible ou dangereux pour la
mère ou le foetus [2].
I.1.2. LA FRÉQUENCE
En santé publique, la fréquence se
définit comme le nombre de fois qu'une maladie est observée dans
une communauté. on la définit aussi comme le nombre des
répétitions d'un même phénomène par
unité de temps [3].
I.1.3. INDICATION
C'est une circonstance qui rend souhaitable ou
favorable la mise en oeuvre d'un traitement ou d'une épreuve
diagnostique déterminé [4]. L'indication d'une césarienne
est donc par définition
L'ensemble des conditions rendant favorable la
décision de faire une césarienne.
I.1.4. COMPLICATION
En santé publique, une complication se
définit aussi par l'apparition au cours d'une maladie, d'une
intervention chirurgicale, d'un traitement d'un phénomène
pathologique nouveaux entrainant une aggravation de la situation
antilinéaire ou initiale [3].
I.2. HISTORIQUE ET GENESE DE LA CESARIENNE
De toutes les interventions chirurgicales la
césarienne figure parmi les plus anciennement connues et
pratiquées, ceci pour dire qu'il y a du fil à retordre sur
l'origine et la genèse même de cette intervention.
I.2.1. TERMINOLOGIE DU MOT CÉSARIENNE
L'origine du mot césarienne a
été l'objet de controverses. Selon la légende
(interpretation d'un texte de Pline l'ancien 23--75 après
Jesus-Christ); ce mot provient du nom premier des CESAR:
Julius, en raison à laquelle une opération a value sa
naissance. Or, on dit encore qu'une telle opération à cette
époque couronnée de telles succès est
invraisemblable.
Donc il est possible que le récit de Pline
l'ancien qui faisait naître Cesar dans des circonstances exceptionnelles
ne relatait pas strictement les faits mais visait à souligner
l'importance du personnage en lui attribuant un mode de naissance
reservé aux dieux de la mythologie.
première fois par FRANCOIS ROUSET dans un
ouvrage publié pour la première fois à Paris en 1581 et
intitulé << Enfantement césarien >> se
référant lui aussi aux circonstances que la tradition
prêtait à la naissance de CESAR. L'auteur de cet ouvrage
réalisait dans le langage écrit une notion correspondant plus
à une légende qu'à une réalité historique
[5].
I.2.2. EVOLUTION ET MODERNISATION DE LA
CÉSARIENNE
L'histoire de l'opération césarienne peut
être divisée en quatre
périodes:
· De l'antiquité au Moyen âge:
Césarienne post mortem,
· Du XVI au XIX siècle: Césarienne
sur les femmes vivantes,
· Du XIX au debut du XX siècle:
avènement de l'asepsie chirurgicale,
· Période moderne.
1.2.2.1. Césarienne post mortem
Pour des populations d'Afrique centrale et orientale,
il fallait extirper l'organe malade (le foetus) du cadavre car celui-ci peut
être la cause de la mort. Le but est de soustraire le maléfice qui
peut retomber sur les vivants.
Chez les romains, les étrusques et certaines
population de l'Inde, une césarienne post mortem devait être
pratiquée pour toute
DU XIV et XV siècle apparu la notion de
sauvetage de l'enfant par césarienne post mortem, pour y parvenir, il
fallait en plus maintenir au préalable la bouche de la mère
ouverte pour que l'air arrive au foetus qui sera extrait le plus rapidement
possible.
1.2.2.2. Césarienne sur les femmes vivantes
On ne sait pas très bien qui a fait la
césarienne sur femme vivante ni quand. Selon certaines récits de
la fin du XVI siècle, la première césarienne aurait
été réalisée en 1500, non par un médecin
mais par un suisse éleveur des porcs, JACQUES NÜFER. Sa femme
ELISABETH resta en travail pendant longues heures et ne put accoucher
malgré les efforts de 13 sages femmes. Son mari demanda alors la
permission auprès des autorités d'intervenir lui même,
Elisabeth NÜFER guérit et accouchamême plus tard à
cinq reprises dont une fois de jumeaux et l'enfant vécut jusqu'à
77 ans [5].
L'authenticité d'un tel récit n'est pas
certaine ou alors il s'agirait d'une laparotomie ayant permis d'extraire le
foetus d'une grossesse abdominale, le placenta ayant été
laissé en place et l'utérus intact.
D'autres récits attribuent la première
césarienne à CHRISTOPHORES BAINUS (Italie 1540), d' autres encore
l'attribuent à TRAUTMANN DE WITTEMBERG en 1610. Mais c'est plutôt
à FRANCOIS ROUSET (Avignon 1581) que l'on doit la première
description de la technique de la césarienne sur la femme vivante dans
son traite intitulé «Enfantement césarienm, il
précisait notamment:
Le vidange de la vessie avant intervention
L'incision paramédiane droite ou
gauche
L'utilisation de deux types de bistouri, l'un à
rasoir en pointe, l'autre à rasoir à bouton pour ne pas blesser
le bébé.
Pas de sutures de l'utérus qui se resserre lui
même.
· Drainage de l'utérus par mise en place
d'un pessaire en cire.
· Fermeture de la paroi abdominale.
· La césarienne segmentaire:
sesprécurseurs semblent être DUNCKER (1771) et OSIANDER (1821),
elle fut codifiée par VANGER en 1882 (année au cours de laquelle,
il a décrit la suture de l'hystérotomie).
· La césarienne sous
péritonéale : exécutée la première fois par
ALEXANDER SKENE (1876), elle n'est passé dans le moeurs que sous
l'influence de FRANCK (1907) et SELHKEIN (1908).
· La combinaison césarienne segmentaire et
sous péritonéale a été vulgarisée par
BRINDEAU(en 1921).
· Enfin, PFANNESTIEL (1906) proposa comme voie
d'abord pariétale, l'incision transversale de l'abdomen.
1.2.2.3. Période moderne
C'est d'abord l'avènement de
l'antibiothérapie, la pénicilline en 1940 puis les autres
antibiotiques; en suite les progrès remarquables dans le domaine de
l'anesthésie et réanimation mais aussi de la transfusion, puis la
découverte des ocytociques. Enfin, les connaissances sur la
vitalité du foetus in utéro se sont beaucoup
développées; tous ces facteurs ont conduit parfois à une
augmentation considérable du nombre des césariennes.
CHAPITRE II LA CESARIENNE COMME ACTE CHIRURGICAL
II.I. BREF RAPPEL ANATOMIQUE DES ELEMENTS ENTRANT DANS
L 'OPÉRATION CÉSARIENNE
II .1.1. LA PAROI ABDOMINALE
La paroi abdominale est constituée en partie d'os
mais essentiellement des muscles.
Les éléments squelettique de la paroi sont
:
· les cinq vertebres lombaires et les disques
intervertébraux correspondants,
· la partie supérieure des os
pelviens
· les éléments osseux de la paroi
thoracique inférieure, à savoir, le rebord costal, la 12
ème cote et l'extrémité de la 11
ème cote ainsi que le processus xiphoïde.
· le muscle forme le reste de la paroi
abdominale, ainsi on a :
· de part et d'autre de la colonne verticale,
les muscles carrés de lombes, le grande psoas et iliaque qui renforcent
la partie postérieure de la paroi,
· les parois laterales de la paroi abdominale sont
principalement constituées par trois feuillets musculaires qui ont
une
orientation comparable aux muscles intercostaux,
· En avant un muscle segmenté (muscle
droit de l'abdomen) s'entend départ et d'autres de la ligne
médiane de la paroi thoracique inférieur au pelvis,
· et enfin le muscle fascine de la paroi
abdominale.
1. la peau
2. le tissus cellulaire sous cutané
3. l'aponévrose musculaire
4. le tissu musculaire
5. le péritoine
II.1.2. L'UTÉRUS
Chez la femme, l'utérus se situe entre la
vessie et le rectum, et les trompes s'étendent de la partie
supérieure de l'utérus aux parois latérales du pelvis. En
consequent un cul de sac vesico-utérin peu profond se forme en avant
entre la vessie et l'utérus et un cul de sac recto utérin profond
se forme en arrière entre l'utérus et le rectum.
L'appareil de la reproduction de la femme est
essentiellement contenu dans la cavité pelvienne et le
périnée ici que pendant la grossesse. L'utérus se
développe dans l'abdomen. Les principaux éléments de cet
appareil sont:
· un ovaire au chaque cote avec les trompes de
Fallope
· un utérus, un vagin et le clitoris sur la
ligne médiane.
L'utérus est une organe à paroi
musculaire épaisse sur la ligne médiane entre la vessie et le
rectum, il comporte un corps un col et s'unit en bas au vagin. En haut les
trompes utérines se projettent latéralement à partir de
l'utérus et s'ouvrent dans la cavité péritonéale
immédiatement adjacentes aux ovaires.
Sur le plan histologique l'utérus comprend trois
couches :
· la séreuse au
péritonéal,
· la musculeuse au myomètre,
· la musculeuse ou endomètre, qui à
son tour a aussi trois sous couches en allant de la profondeur vers la
périphérie :
· la couche basale,
· la couche spongieuse,
· la couche compacte ou superficielle.
Vascularisation de l'uterus
L'utérus est vascularisé par
l'artère utérine qui se dirige radialement et vers l'avant dans
la base du ligament large pour attendre le col. Au cours de son trajet ce
vaisseau croise l'uretère et passe au dessus du fornix vaginale
latérale. Dès que le vaisseau atteint le col, il monte le long du
bord latéral de l'utérus pour atteindre la trompe utérine
où il se recourbe latéralement et s'anastomose avec
l'artère ovarique.
L'artère utérine est la principale
irrigation sanguine de l'utérus et grossit significativement durantla
grossesse. Par ses anastomoses avec d'autres artères, ces vaisseaux
contribuent à l'irrigation de l'ovaire aussi bien que du
vagin.
Les moyens de fixité de
l'uterus
Un certain nombre de ligaments assure le
soutènement ou la fixité de l'utérus il s'agit de
:
· ligament large
· ligament rond
· ligament utéro sacré
· ligament vesico utérin .
II.2. PREPARATION D UNE PARTURIENTE
II.2.1. PREPARATION PSYCHOLOGIQUE
La césarienne est classée parmi les
interventions chirurgicales majeures. Et quant à la préparation
psychologique de la parturiente, tout depend de la situation même du
concept qui a poussé le médecin obstétricien à
pouvoir prendre la decision de passer par une césarienne.
Face à cela, une césarienne
décidée urgenment sera tout à fait différente de
celle élective préconisée depuis un temps sur le plan de
la préparation psychologique de la parturiente. Dans ce dernier cas, une
parturiente ayant suivit très bien ses consultations prénatales
et chez qui le médecin obstétricien préconise
déjà un accouchement par voie haute sera en mesure elle
même de comprendre un certain nombre des choses par rapport à son
état de grossesse car le médecin aura à lui expliquer
pourquoi il faudra pour elle une césarienne, comment ça se passe,
les risques qu'elle court ainsi que les avantages. Mais pour une parturiente
qu'on amène en urgence, c'est vraiment délicat mais si elle est
consciente un petit mot pour faire comprendre pourquoi cet état des
choses et très important et pour la parturiente et pour sa
famille.
II.2.2. PREPARATION ANESTHÉSIQUE
Pour une césarienne élective ou celle
faite en urgence, la préparation anesthésique doit être
scrupuleusement étudiée car un certain nombre de
contre-indications doit être respecté.
Pour certains auteurs, dans les cas urgents ou
même programmés,
l'anesthésie générale est
plus souvent utilisée car l'induction est
rapide et ses effets sont controlable malgré
les risques d'inhalation du liquide gastrique pour la mère ainsi qu'une
depression respiratoire passagère pour l'enfant donc le nouveau. Disons
encore qu'aujourd'hui, l'anesthésie générale connait une
alternative, l'anesthésie loco-régionale. Essentiellement
péridurale qui est d'installation lente; voilà pourquoi plus son
utilisation pour les césariennes prophylactiques ou lorsque
l'analgésie péridurale a été réalisée
avant l'indication de la césarienne au cours du travail.
II.2.3. PREPARATION MATERIEL
L'opération césarienne comme tout acte
chirurgical respectable doit se passer dans toutes les conditions requises pour
l'asepsie et la désinfection. Un bloc opératoire bien
equipé, isolé et relié ou en connexion avec un service de
réanimation solide est d'une importance capitale pour passer une bonne
intervention chirurgicale. Une table opératoire adaptée, une
lumière adéquate et non couverte par l'ombre d'où une
bonne lampe scialytique est d'ordinaire valable dans une bonne salle
d'opération. Quant à ce qui concerne le matériel, Merger
dit qu'il doit être simple permettant un déroulement
stéréotypé et rapide.
La boite d'instrument doit être réduite au
materiel indispensable, nous donnons à titre d'exemple:
· Deux valves de Doyen,
· Un écarteur de Colte ou de Ricard de
taille moyenne avec trois jeux de valve selon l'épaisseur de la
patiente,
· Deux écarteurs de Farabeuf,
· Une aiguille de Riverdin,
· Un bistouri N ° 4 court,
· Porte aiguille de Mayo-Hegar 20 cm,
· Paire de ciseaux de Mitzeubaum 23
cm,
· Paire de ciseaux de Mayo courbés 18
cm,
· Paire de ciseaux à fil bon
rond,
· Pince à disséquer sans griffes 20
cm,
· Pince à disséquer de
Resano,
· Deux pinces de Jean-Louis Faure,
· Quatre pinces en coeur,
· Six pinces de Kocher,
· Six pinces de Leriche courbes,
· Deux de Kelly,
· Deux pinces de Péan,
· Deux pinces d'Ombredanne,
· Une pince à annexe,
· Une cupule,
· Un drain de Redon
11.3. L ACTE OPERATO1RE
L'acte opératoire dite l'intervention
césarienne referme un ensemble de processus partant par les
consultations anesthésique jusqu'à la sortie de la parturiente de
la salle d'opération ou du bloc opératoire.
Staff anesthésique
Pour Merger, la qualité et le choix du type
d'anesthésie dependent beaucoup de la collaboration obstétricien
anesthésiste, car pour cet autre le risque majeur de la
césarienne est plus anesthésique [1].
Voici quelques principes pour la prevention de ce
risque :
· le respect par l'équipe
obstétricale des précautions simples (patient à jeun,
prise d'anti acide per os toutes les trois heures, faire le bilan
préopératoire).
· l'information de l'anesthésiste qui lui
permet de suivre l'évolution et le degré d'avancement d'un
travail difficulté ainsi que les complications possibles afin de
prépare son anesthésique.
· Nous notons bien que le type
d'anesthésie depend de circonstances obstétricales et de la
pathologie maternelle, des contre-indications de chaque méthode et de
l'expérience de l'anesthésiste. Voilà de ce qui precede
deux types d'anesthésie sont utilisés :
· Péridurale: idéale pour les cas
de césarienne programmée,
· Générale: dans les indication
des césarienne [7].
II.3.1. L'OPÉRATION CÉSARIENNE
Doit être simple permettant un déroulement
stéréotypé et
rapide.
Malade en décubitus dorsale sur la table
d'opération après désinfection de la peau et drapage. On
laisse encore un peu de temps aux anesthésistes dès qu'ils sont
prêt.
1. Voie d 'abord
· C hoix de l'incision
La voie d'abord pour l'opération
césarienne est surtout abdominale actuellement la médiane
hypogastrique est la plus courante elle permet une extraction rapide même
en cas des gros bébé.
Elle peut aussi être prolongée en
sus-ombilicale en cas d'adhérences et cela surtout dans les
césariennes itératives; par ailleurs sa réalisation est
très aisée. Mais aussi nous disons que l'incision Pfannestiel est
aussi couramment utilisée car elle est esthétique et solide,
presque aussi rapide à réaliser par un opérateur
entrainé. Elle permet un abord large si on la fait un peu haute et si
l'on décolle bien l'aponévrose jusqu'à
l'ombilic.
Merger ajoute aussi que l'on peut aussi utiliser
l'incision transrectale de MAYLARD OU DE MOUCHEL chez les femmes obèses
en particulier ou chez les femmes ou l'on a décelé des cas de
difficulté previsible (macrosomie, malformation).
L'incision médiane sous ombilicale aux urgences
extremes ou aux antécédents de la même incision
antérieurement.
2. Incision du péritoine
viscérale:
Elle se fait aux ciseaux transversalement, l'incision
est de 5 ou 6 cm de chaque coté de la ligne médiane.
3. Le refoulement de la vessie :
Juste après un bon dégagement, le
refoulement peut être completé latéralement au doigt avec
douceur. Il se termine par la pose d'une valve sus pubienne, maintenue pour
bien exposer le segment inférieur.
4. L 'hystérotomie:
segment inférieur. Pour certain, on peut aussi
y aller avec l'incision verticale qu'on qualifie de main physiologique mais
plus dangereuse pour l'appareil urinaire.
Pour Merger, l'incision transversale est peu
hémorragique car suit la direction des faisceaux et des vaisseaux
myometriaux. Un tracé arciforme au bistouri dont la concavité est
tournée vers le haut évite la propagation de l'incision vers les
pedicules utérins ainsi que permettre d'augmenter l'orifice du
foetus.
Puis on passe à l'incision du fascia pré
segmentaire qui est faite au bistouri. Elle est arciforme.
Cette incision est d'abord superficielle puis passera
au milieu du fascia pré segmentaire. L'incision se fera prudemment
jusqu'à l'apparition de la poche des eaux ou jusqu'à l'issue du
liquide amniotique. En ce cas l'aspiration du liquide se fera si
nécessaire
5 . Extraction foetale et placentaire
:
Pour Merger c'est un temps dangereux :
· Pour l'enfant qui court autant de risque
traumatique que lors de l'accouchement par voix basse si la mécanique
obstétricale n'est pas respectée.
· Pour la mère car c'est le temps des
lésions utérines graves avec risque immédiat
d'hémorragie et des séquelles pour l'avenir telle que la
cicatrice fragile.
· Voilà, selon Merger, quelques
précautions pour minimiser le risque:
· La pose de la main de l'opérateur dans
l'hystérectomie en contournant le pile foetale
· Bien repérer la presentation foetale pour
mieux comprendre la mécanique d'expulsion à travers de
l'hystérectomie.
· Empaumer le pôle foetus, le soulever vers
l'avant et un peu en haut sans prendre appui sur la berge inférieur de
l'incision
· Faire progresser le foetus hors de
l'utérus par pression que l'aide exerce sur le fond
utérin.
L'extraction par version est nécessaire, cas
de presentation transversale. Puis l'un des anesthésistes s'occupe du
nouveau-né en donnant le soins qu'il faut. Lors de l'extraction foetale,
on peut donner une ampoule de Syntocinon, ce qui quant à la
délivrance, elle sera cette fois là naturelle et rapide quant
l'aide empaume encore une fois le fond utérin qui l'on masse doucement
en excercant de l'autre main une traction sur le cordon. Mais si le placenta se
décolle mal on réalise une délivrance artificielle puis on
passe à la révision utérine systématique pour
beaucoup d'autres car permet de verifier la vacuité
utérine.
6. Refection de l'hysterectomie :
L'utilisation des fils à resorption lente ou
non resorbables en un plan unique extra muqueux de points séparés
la suture utérines demande une technique rigoureuse. Elle ne se fera
qu'après avoir:
· repérer et refouler la vessie.
· repérer la berge inférieure de
l'incision et poser une pince en coeur sur chaque berge pour faciliter leur
presentation.
7. La péritonisation:
aucun problème.
8. Rapprochement de suture de
l'aponévrose suivit du rapprochement des muscles par une suture plus ou
moins lâche.
9. Suture de la peau: puis on terminera par une
toilette vaginale.
II.3.2. QUELQUES ALTERNATIVES OU VARIANTES
Ici on peut avoir :
· La césarienne sous
-péritonéale : pouvant être utile chez la femme dont
l'utérus est infecté (Chorioamniotite, Mort foetale in
utéro). Cette intervention évite l'ouverture de la cavité
péritonéale. On refoule juste la vessie sur la gauche de
façon à aborder le segment inférieur sans ouvrir le
péritoine; puis on réalise une hystérectomie segmentaire
verticale. Chez une multicésarisée, il s'avère que cette
technique est utile surtout quand on n'arrive pas à trouver la
cavité abdominale.
· L'incision segmente corporéale
:est plus indiquée en cas des difficultés majeures
(présentation transversale, Malformation foetale, siamois, ...). une
deuxième incision verticale segmento-
· corporéale branchée au milieu de
l'incision transversale est indispensable pour permettre l'extraction de
l'enfant. La deuxième incision doit rester une manoeuvre de sauvetage
exceptionnelle car la cicatrice qui en resulte n'est pas de bonne
qualité et elle contre- indique un accouchement ultérieur par
voie basse.
· L'incision corporéale: a
proscrire formellement au 3ème trimestre mais acceptable sur
une césarienne faite au 2ème trimestre obligatoirement
car en cette période le segment inférieure n'existe
plus. On fait alors une incision corporéale
verticale le plus bas possible. Ceci motivera l'indication d'une
césarienne pour toute les autres grossesses ultérieures avant
tout travail.
Les gestes associés a une operation
césarienne
Durant la césarienne quelques gestes chirurgicaux
peuvent être pratiqués tels que :
· la sterilisation tubaire
· la myomectomie
· la kystectomie
· l'appendicectomie
· l'hystérectomie
Notons que les gestes chirurgicaux associés
sont donc des actes pratiqués au cours de l'intervention et non
indispensables à l'exécution de la césarienne et
s'adressent à des lésions organiques
spécifiques.
II.3.3. PRONOSTIC MATERNEL
La césarienne comme tout autre acte
chirurgical se réalisant sur un être humain peut d'une
manière directe ou indirecte avoir des conséquences ou des
complications pouvant amener à la mort du sujet opéré.
Certes, les complications graves restent rares telles que les anémies et
les complications infectieuses donnant un certain taux de morbidité
maternelle. Ainsi on peut citer:
· Les complications liées à
l'anesthésie donnant les accidents respiratoires, les accidents
hémodynamiques pouvant aller jusqu'à l'arrêt
cardiaque.
· Les complications obstétricaux avec
des hémorragies, des blessures intestinales, atteintes accidentelles des
voies urinaires ...
II.3.4. PRONOSTIC FOETAL
Tout comme la mortalité globale dans les pays
développés, la mortalité des enfants nés par
césarienne a considérablement décru mais néanmoins
un peu plus supérieure à celle des enfants nés par voies
basses. Encore faut-il tenir compte du fait que la césarienne
sélectionne à l'évidence une population des foetus
à haut risque telle que dans la souffrance foetale aiguë où
le pronostic foetal depend essentiellement de l'age gestationnel, de
l'indication de la césarienne, de la rapidité de
l'exécution de l' intervention et du type d'anesthésie
pratiquée.
CHAPITRE III FREQUENCE, INDICATIONS ET
COMPLICATIONS
DE LA CESARIENNE
III.1. LA FREQUENCE DE LA CESARIENNE
Comme c'était définit dans notre
introduction qu'une fréquence se définissait par le nombre de
fois qu'une maladie ou qu'un phénomène est observé dans
une société ou dans un milieu bien circonscrit. Par rapport
à notre travail et à notre milieu d'étude, il s'est fait
en moyenne un total de 1827 accouchements de Janvier à Décembre
2010. Parmi ces accouchement, on a compté 49 césariennes; ce qui
revient à une fréquence en terme de pourcentage de
2,68.
De ce qui précédé, nous pouvons
donc arriver à dire que la fréquence de l'intervention
césarienne dans notre milieu d'étude est faible. Pourquoi? Quelle
peut en être la raison? Qu'est ce qui fait que du 01 Janvier au 31
Décembre 2010, pour 1827 accouchement on n'a qu'un taux de 2,68 % de
césarienne?
Un certain nombre des réponses par rapport aux
résultats obtenus peuvent être énoncées, pas d'une
manière systématique et globale mais plutôt par rapport au
milieu, aux habitudes du milieu et aux réalités propres du
milieu. Quant à notre milieu d'étude, consideré dans ces
contrés comme l'hôpital de référence; un certain
nombre de service est organisé sur le plan administratif:
XOnt accès à cet institution
hospitalière: les agents Gécamines qui pour le moment ne sont pas
très nombreux. Ainsi que, les agents des sociétés
abonnées qui sont aussi à compter au bout des doigts.
· Quelques tierces payant cash comme
privés viennent aussi dans cet institution mais pas très
nombreux. Ce qui fait encore d'avantage que l'on ai eu peu d'accouchement au
courant de cette année de notre recherche.
· Un service de protection maternelle et
infantile qui suit les femmes enceintes jusqu'à terme avec des mesures
disciplinaires sévères à l'endroit des absentes
amène à un suivi rigoureux car une sanction sévère
pour le mari si constat de plusieurs absences pour un agent Gécamines ou
pour un agent d'une société abandonnée. Avec cette
rigueur, les femmes sont bien suivies cliniquement, ce qui, en cas des
problèmes on sait ce que l'on peut faire; un élément de
plus pour minimiser un accroissement des taux de la césarienne dans
notre milieu d'étude.
Dans les statistiques sur 49 césariennes, les
études ont pu montrer que 28 sont des cas référés
en urgence dans notre milieu d'étude. Cas venant des centres de
santé, polycliniques et cliniques environnant. 21 cas de
césarienne sur les parturientes ayant suivit leur consultations
prénatales à la Gécamines dont 10 interventions
programmées sur césarienne électives et 11
urgences.
Pour certains auteurs, le taux de morbidité
périnatale dans les pays sous développés ainsi que dans
les pays en voie de développement surtout pour les naissances sur
césarienne devait amener les personnels médicaux à
réduire la fréquence de cette intervention en comptant sur la
valorisation d'une bonne suivie des femmes enceintes.
III.2. LES INDICATIONS DE LA CÉSARIENNE
Les indications de la césarienne ne sont
systématiques ou formelle, elles ont beaucoup évolué et
cette évolution continue à Les indications de la
césarienne ne sont systématiques ou formelle, elles ont beaucoup
évolué et cette évolution continue à Les
indications de la césarienne ne sont systématiques ou formelle,
elles ont beaucoup évolué et cette évolution continue
à avancer.
La pensée constante de l'obstétricien de
faire naitre un enfant indemne d'anoxie ou de traumatisme le rend beaucoup plus
large dans les indications. Plusieurs classifications des indications de la
césarienne sont proposées par plusieurs auteurs.
Nous adopterons dans notre travail la classification
selon Merger. Ce dernier classe les indications de la césarienne en 7
points:
1. Les dystocies mécaniques
2. Les dystocies dynamiques
3. Indication de la césarienne tenant au
foetus
4. Indication de la césarienne tenant à
l'utérus et au périnée
5. Grossesse prolongée
6. Indication liée à l'association avec
les maladies liées à la grossesse
7. les autres causes.
8. Pour d'autres auteurs, les indications sont
posées avant le travail ou pendant le travail, leurs classifications
sont difficiles car beaucoup d'indications se regroupent.
Alors avant de parler de la classification de Merger,
nous présenterons d'une manière sommaire la classification selon
:
· les indications des césariennes avant
le travail puis,
· les indications des césariennes au cours
du travail.
· Les indications des césariennes
posées avant le travail sont dites : « césariennes
prophylactiques ». Elles sont décidées et
réalisées avant le debut du travail dès l'apparition des
premières contractions.
La césarienne prophylactique peut être
réalisée pour :
· contourner un obstacle pouvant
être:
· une dystocie osseuse,
rétrécissement du détroit supérieur,
rétrécissement du détroit moyen,
rétrécissement asymétrique ou encore bassin
asymétrique ou bassin obturé (fracture, tumeur osseuse,
spondylosthesis ...).
· une tumeur praevia : kyste de l'ovaire
praevia, myome praevia, placenta praevia recouvrant ainsi que les autres
tumeurs praevia (kyste hydatique).
· une dystocie des parois musculaires :
sclérose ou atrophie vaginale, atrophie du col, cancer du
col.
· sauvegarde maternelle ou pour éviter le
traumatisme maternel.
· Dans ce groupe, ou peut avoir les lesions
antérieures des parties molles maternelles (malformations vaginales),
périnéoraphie chirurgicale antérieure à
visée définitive, intervention pour incontinence urinaire,
fistule vesico ou recto vaginale traitée ou non, utérus
cicatriciel; tare médicale maternelle grave (cardiopathie
décompensée, trouble neurologique sévère en dehors
de la paraplégie traumatique).
· sauvegarde maternelle et foetale, ici
l'indication peut être médicale telle que grossesse à
risque maternel et foetal avec souffrance foetale chronique, diabète,
allo-immunisation Rhésus, syndrome vasculo-renal sévère
(hypertension artérielle, toxémie gravidique), grossesse
prolongée avec impossibilité du
déclenchement par voie basse, retard de
croissance intra utérin, souffrance foetale chronique
d'étiologies diverses ou encore d'indications obstétricales,
présentation de l'épaule, du front, siège, de face avec
problème.
Les césariennes indiquées en cours de
travail donnent le tableau d'extrême urgence ou d'urgence relative. Dans
les extremes urgences, il y a les indications maternelles: placenta praevia
hémorragique (après l'échec des manoeuvres
obstétricales), rupture uterine, décollement
prématuré du placenta normalement inséré et les
indications foetales : souffrance foetale subaiguë ou aiguë,
procidence du cordon, césarienne post mortem exceptionnelle. Les
césariennes d'urgence relative sont les dystocies mécaniques dans
le bassin rétréci ; épreuve de travail négatif;
Disproportion foeto-placentaire dans un bassin normal; arrêt secondaire
du travail sur présentation dystocique (face, siège, bregma); les
dystocies dynamiques, les dystocies cervicales fonctionnelles
irréductibles.
Pour Merger comme on l'a dit précédemment
on a:
I. Les dystocies mécaniques
a. Bassins rétrécis : ici
l'intervention sera faite avant le travail si le bassin est très
rétréci (bassin avec diamètre promonto-sous pubien
inférieure à 9 cm, bassin àasymétrie forte,
ostéomalacie du bassin, ...), ou après épreuve du travail
(bassin limite, asymétrie moyenne).
b. Les tumeurs praevia et restant praevia pendant
le travail : Dans ce cas la césarienne doit être suivie de
l'ablation de la tumeur ou des tumeurs.
2. les dystocies dynamiques
Ces genres des dystocies ne sont parfois qu'une
conséquence de la dystocie mécanique qu'elles viennent aggraver
mais on l'a rencontre aussi à titre isolé. Les premiers signes de
souffrance foetale ou ceux de l'infection amniotique pourraient indiquer
l'opportunité de l'intervention. Mais la longueur excessive du travail
est en elle même
une indication. Friendman a donné une
classification pratique et logique de la dystocie dynamique en :
· Phase latente prolongée,
· La dilatation trainante,
· L'arrêt secondaire de
dilatationCependant les anomalies dynamiques sont devenues elles aussi beaucoup
plus rares. Grace à la meilleure connaissance de la physiologique
uterine et aux méthodes d'accouchement dirigé : la rupture
artificielle des membranes, l'usage des utéro-relaxants, de l'ocytocine
en perfusion lente permettent de surmonter ou d'éviter ce genre de
dystocie.
3. les indications tenant au foetus et aux
annexes:
Ici on a :
· l'insertion vicieuse du placenta sur le segment
inférieur ou placenta praevia.
· la procidence du cordon surtout dans la
présentation céphalique.
· centaines presentation particulière
comme dans la presentation de l'épaule, la césarienne est
indiquée chez la primipare à la fin de la grossesse parce que la
présentation transversale a souvent pour cause une malformation
utérine et chez la multipare
pendant le travail lorsque les membranes étant
rompues; l'enfant vivant et les conditions de version ne sont pas remplies; ce
qui correspond à la majorité de cas. A plus forte raison si la
rupture utérine est menaçante. Dans la présentation du
front, l'indication est formelle dans les varietés frontales et
éventuellement dans les variétés bregmatique .
· Dans la présentation de face :
l'enclavement de la face lors de la rotation de la tête foetale en
mento-sacrale signe l'indication car impossibilité d'un
dégagement par voie basse.
· Dans celle au siège, c'est plutôt
sur des éléments surajoutés que repose la
césarienne; comme : la prématurité, le non engagement,
dystocie osseuse, insertion vicieuse du placenta, anomalie dynamique surtout
chez la primipare, excès de volume du foetus, souffrance foetale,
primipare âgée, ...
En cas d'excès de volume du foetus surtout
dans les excès localisés : hydrocéphalie, la
césarienne n'est pas indiquée mais elle le sera plutôt dans
les excès de volume total surtout si le gros enfant a une
présentation siège et chez la primipare si aussi
âgée, l'indication reste formelle.
Aussi dans le cas de souffrance foetale au cours du
travail.
4. Les indications tenant au foetus et au
périnée:
· les malformations utérines,
· les césariennes
itératives,
· l'existence d'une rupture utérine
ancienne,
· l'existence d'une lésion du
périnée chirurgicalement reparée
5. Grossesse prolongée:
Ici l'échec du Théobald ainsi que
l'installation d'une souffrance foetale signe l'indication de la
césarienne.
6.indication tenant a l 'association maladie et
grossesse:
Certains états de toxémie, de
néphrite chronique, de cardiopathie, diabète, d'occlusion
intestinale, maladie hémolytique, ... signent l'indication.
7. les autres indications:
C'est telle que la césarienne post mortem ne
pouvant être faite que lors de la mort maternelle brutale (accident de
roulage, guerres), mais aussi les autres types de césarienne
élective pour telle ou telles autres raisons.
III.3. LES COMPLICATIONS DE LA CESARIENNE
Les complications de la césarienne existent
certes mais l'évolution poussanté et imposante des mesures
d'asepsie ainsi que l'antibiothérapie tend à régresser
d'une maniere si considerable la survenue des complications de l'intervention
césarienne.
Les complications de la césarienne sont selon
la plus part d'autres que nous avons consulté reparties en deux : celles
per opératoires et post opératoires.
Les complications per
opératoires
On a ici :
1. Les complications anesthésique :
qui sont les mêmes que pour toutes les interventions sauf le syndrome de
MENDELSON qui est plus fréquemment rencontré en cours des
césariennes en urgence ou lorsque la patiente n'est pas à jeun ou
non prédiquée.
2. L'hémorragie per opératoire :
la césarienne à la réputation d'être une
opération hémorragique nécessitant une aspiration
puissante. Pour Merger l'hémorragie complique 10 % des
césariennes ; elle est due le plus souvent à une hémostase
difficile de la tranche de section ou de la section de l'artère
utérine ou mémé à l'inertie utérine.
L'hémorragie au niveau de pedicules utérins est la complication
de l'hystérotomie transversale lorsqu'elle s'agrandit.
3. La déchirure de segment inférieure :
qui est secondaire à une hystérotomie de taille inadaptée
au poids foetale ou à des
manoeuvres brutales lors de l'extraction de la
tête; si elle siège sur la lèvre
inférieure.
4. Les plaies vesicales : elles sont rares,
elles se font à l'ouverture du péritoine viscéral ou du
décollement vesical.
5. Les autres complications : émanent
de la chirurgie abdominale : plaies digestives ou lesion de l'urètre qui
est plus souvent lié que sectionné.
Les complications post opératoire
:
Sont aussi rares, dominées par des
problèmes infectieux et thrombo-emboliques.
1.Les complications infectieuses : elles sont
les plus fréquentes surtout
dans notre milieu, elles sont de localisation
multiples : infections urinaires, infection urinaire, infection pulmonaire
endométrite, infection annexielle, voire une péritonite ou une
septicémie; sans oublier l'abcès parietal, hématome sous
péritonéal infecté.
2.Les complications trombo-emboliques : sont
rares mais graves car risque vital.
3.L'anémie.
4. Les troubles du transit : associé
souvent à une collection hématique ou infectée sous
péritonéale qu'il faut évacuer. Il y a aussi le Syndrome
D'OGILVIE qui se voit chez la femme enceinte et particulièrement
après une césarienne donnant le tableau d'une occlusion post
opératoire.
5. Les éventrations qui sont
exceptionnelles.
CHAPITRE IV CADRE DU TRAVAIL, ECHANTILLONNAGE
ET
MATERIEL.
IV.1.CADRE DU TRAVAIL
Notre travail et étude fût
réalisé dans une institution hospitalière de l'Etat
située en République Démocratique du Congo, dans la
province du Katanga, la ville de Kolwezi, c'est l'hôpital du personnel
Gécamines / Groupe Ouest; de Janvier à Décembre 2010 (01
Janvier 2010 au 31 Décembre 2010 ). Hôpital situé dans le
district sanitaire de Kolwezi et dans la zone de santé de
Dilala.
IV.2. ECHANTILLONNAGE, MATERIEL & PARTURIENTE
Notre travail porte sur 49 césariennes
pratiquées du 01 Janvier au 31 Décembre 2010 à
l'hôpital du personnel Kolwezi. Durant cette période d'une
année, 1827 accouchements ont été réalisés
dont 1778 accouchements par voie basse et 49 par voie haute. De toutes ces
césariennes sont issus 52 enfants dont 6 jumeaux.
La population étudiée comprend deux
groupes dont le premier est constitué de 49 femmes ayant subi la
césarienne et le second est un échantillon de 250 femmes ayant
accouchées par voies basses dans les 1778 restantes.
Nous avons procédé d'une manière
directe par randomisation pour la constitution de notre deuxième groupe
d'étude ; ce dernier nous a aidé à faire une comparaison
du profil de la césarisée à celui de l'accouchée
par voie basse.
toise, un pèse bébé, des dossiers
des césariennes, des dossiers des accouchements par voie basse ainsi que
des protocoles opératoires des césariennes.
IV.3. METHODES
Notre étude été prospective, les
données recueilles sur des fiches de renseignements puis soumises aux
tests statistiques. Sur les fiches de renseignements en ce qui concerne les
parturientes les points ci-dessous ont été notés :
l'âge, la parité, la taille, les suivies des consultations
prénatales, l'anesthésie pratiquée et l'indication de la
césarienne ainsi que le temps et la durée d'hospitalisation. En
ce qui concerne le foetus; l'âge gestationnel, le score d'APGAR, le poids
de l'enfant ainsi que son état. Pour la pratique même de la
césarienne tout commence par :
1. L'anesthésie : soit
générale, soit loco régionale ou encore la
rachianesthésie.
L'anesthésie générale :
La prémédication avec l'Atropine : 0,01
mg/kg de poids corporel, le Diazépam 0,1 mg/kg comme sédatif.
L'induction se fait par l'administration de la Chlorhydrate de Kétamine
à raison de 2 mg/kg. Si intubation s'avère importante, elle se
fait facilement par l'administration du Chlorure de succinylcholine
(Myoplégyne) : 1 mg/kg. La respiration assistée pouvant aussi
être installée et l'acte chirurgicale peut être
amorcé et en ce moment le maintien de l'anesthésie doit s'assurer
toujours au Kétamine en donnant la moitié de la dose
d'induction.
la rachi anesthésie :
A la Xylocaine 5% en prémédication puis
l'Atropine et le Diazépam en intra veineuse directe par la trousse d'une
perfusion de serum physiologique placé bien avants.
2 . La technique opératoire
Après la laparotomie médiane sous
ombilicale classique, l'hystérotomie segmentaire transversale se fait
juste après le décollement du péritoine
pré-segmentaire et refoulement de la vessie; cette ouverture de
l'utérus se fait au bistouri sur 1 à 2 cm puis élargie au
doigt ou aux ciseaux selon que le segment inférieure soit bien au mal
formé. Elle se pratique de manière arciforme tout en
évitant au mieux les bords latéraux de l'utérus pour
risque évident d'hémorragie. Puis on passe à la phase
d'extraction foetale qui doit se faire avec douceur :
· En présentation céphalique : la
sortie de la tête se fait aider en glissant la main à plat
derrière l'occiput et le reste du corps va venir sans
difficulté.
· En présentation de siege ou de
l'épaule : on saisit un pied, l'aide parfois devait faciliter
l'extraction en exprimant le fond de l'utérus à travers la paroi
abdominale. Suivra la délivrance artificielle ou manuelle après
un petit temps d'arrêt. On finit par la péritonisation
viscérale avant la toilette péritonéale et la fermeture de
la paroi plan par plan.
Après l intervention, l'accouchée est
transférée dans une unité des soins intensifs pour une
surveillance adéquate. L'antibiothérapie prophylactique est
systématique selon la disponibilité
et la politique de la maison mais aussi selon
l'état des membranes et même du liquide amniotique.
IV. 4. ETUDE STATISTIQUE uTrustE
L'ensemble des événements définit
par un échantillon consideré de cas des césariennes ou
d'accouchement par voie basse.
A chaque événement
élémentaire, on fait correspondre une fonction numérique
appelée variable aléatoire X.
On designe par :
Xi : valeur en nombre défini
(i=1,2,3,4,5,....k)
fi : les fréquences affectées à
X
N : Le nombre total des observations
considérées
x : la moyenne (ou paramètre de
position)
E : paramétré de dispersion.
· la moyenne (paramètre de position):
X=E(X)=1/N?fiXi
· Ecart type : S = vE(X-x)2 =
v1/N(?fi.Xi2-x?2)
· Faisant partie des series classées. Pour
comparer deux distributions, on fait le Chi carré.
· X2= ?
(Oi-ci)2/C1)
· par K : nombre de classes
· Oi : effectif observé de classe
I.
· C1 : effectif observé théorique de
classe i.
· La comparaison de deux moyennes observés
:
· P = (x1 - x2)/v[s12/(n1-1)] +
[s22/(n2-1)] n1 : effectif du groupe
i.
CHAPITRE V. RESULTAT
Notre travail mené à l'hôpital du
personnel Gécamines Kolwezi s'est étalé sur un
période d'une année allant du 01 Janvier 2010 au 31
décembre 2010 pendant laquelle période on a noté1827
accouchements dont 1778 par voie basse et 49 césariennes soit 2,68 %
comme fréquence.
Comme on l'a dit précédemment,
plusieurs critères nous ont suivit de profil pour connaitre en mieux la
fréquence de la césarienne ainsi les indications mais aussi les
complications.
V.1. ETUDE DE LA FREQUENCE DE LA CESARIENNE PAR
RAPPORT A UN CESARIENNE NOMBRE DE PROFIL
· Fpi : fréquence des mères du groupe
d'étude .
· Fti : fréquence des mères du groupe
témoin .
· i : la classe
· xi : milieu d'étude.
1. Lie:lige :
Par rapport à notre milieu d'étude
comptabilisant 49 césariennes au total : on a constater une
fréquence plus élevée dans la tranche d'âge de 16
à 20 ans soit un taux élevé à 24,4 % dans le groupe
d'étude (soit 12 cas sur 49) contre 26 % dans le groupe témoin
(soit 65 accouchements sur 250).
Tableau I : Repartition des mères en
fonction de leur âge
i
|
Classe d'age
|
Fpi
|
Fpi %
|
ti
|
FTI %
|
(Fpi + fti) %
|
1
|
16120
|
12
|
24,48
|
65
|
26
|
25,75
|
2
|
21 1 25
|
8
|
16,32
|
56
|
22,4
|
21,4
|
3
|
26 1 30
|
6
|
12,24
|
45
|
18
|
17,o5
|
4
|
31 1 35
|
5
|
10,2
|
39
|
15,6
|
14,71
|
5
|
36 1 40
|
4
|
8,16
|
25
|
10
|
9,69
|
6
|
41 1 45
|
4
|
8,16
|
20
|
8
|
8,02
|
|
|
49
|
100
|
250
|
100
|
100
|
|
2. La parité
Dans notre groupe d'étude, les primipares ont
beaucoup plus subit des césariennes que les paucipares et les autres
multipares. En ce qui concerne la fréquence, on a eu 48,97 % chez les
primipares ; 30,61 % chez les paucipares et enfin 20,40 % chez les autres
multipares. En comparant de l'autre côté avec le groupe
témoin des accouchées par voie basse, il y a un nombre
élevé d'accouchement chez les multipares que chez les autres
groupes. On a eu chez les primipares 22 % ; 30 % chez les paucipares et 48 %
chez les multipares.
TableauII : Repartition des meres en fonction de
leur parité.
Groupe d'étude
|
Groupe témoin
|
i
|
parité
|
fpi
|
Fpi %
|
i
|
parité
|
fti
|
Fti %
|
1
|
p1
|
24
|
48,97
|
1
|
p1
|
55
|
22
|
2
|
p2
|
15
|
30,61
|
2
|
p2
|
75
|
30
|
3
|
P3 1 p
|
10
|
20,4
|
3
|
P3 11p
|
150
|
48
|
Total
|
|
49
|
100
|
Total
|
|
250
|
100
|
|
3. La taille
la taille des mères du groupe d'étude
varie entre 134 et 178 cm avec une moyenne de 157 cm, alors que celle du groupe
de comparaison s'étend de 138 cm à 182 cm avec une moyenne de 158
cm (s = #177; 8 cm ). Les distribution de deux groupes n'ont pas des
différences significatives au seuil de 5 % seulement. Les moyennes aussi
n'ont pas des différences significatives.
Tableau III: Repartition des meres en fonction de leur
tailles en centimètre
i
|
Classe taille Fpi
|
Fpi %
|
Fti
|
Fti %
|
1
|
134 11138
|
1
|
2,04
|
1
|
0,4
|
2
|
13811142
|
2
|
4,08
|
2
|
0,8
|
3
|
14211146
|
1
|
2,06
|
5
|
2
|
4
|
14611150
|
4
|
8,16
|
24
|
9,6
|
5
|
15011154
|
5
|
10,2
|
44
|
17,6
|
6
|
15411158
|
9
|
18,3
|
45
|
18
|
7
|
15811162
|
6
|
12,2
|
29
|
11,6
|
8
|
16211166
|
5
|
10,2
|
24
|
9,6
|
9
|
16611170
|
4
|
8,16
|
14
|
5,6
|
10
|
17011174
|
2
|
4,08
|
8
|
3,2
|
11
|
17411178
|
2
|
4,08
|
0
|
0
|
12
|
17811182
|
o
|
0
|
0
|
0
|
49
|
1oo %
|
250
|
1oo %
|
4. Consultation prénatale
|
|
|
|
|
La consultation prénatale, dans ses objectifs,
vise à suivre l'évolution de la grossesse jusqu'à son
terme ce qui équivaut à pouvoir amoindrir le risque qu'on peut
prevenir bien avant ne pouvant pas certainement nous amener à prendre
une décision de passer par une césarienne dans les urgences si
n'était classée dans les prophylactiques et les
électives.
Les fréquences des césariennes se
regroupent plus prés de la tranche de 0 ; 1 à 3 consultations que
ne le sont celles des accouchements par voie basse.
TABLEAU IV : Répartition des mères
en fonction des c p n
i
|
Nb
|
Fp
|
Fp %
|
i
|
Nb de c p n
|
fti
|
Fti %
|
1
|
0
|
20
|
40,8
|
1
|
o
|
25
|
10
|
2
|
1111 3
|
19
|
38,7
|
2
|
11111 3
|
75
|
30
|
3
|
> 3
|
10
|
20,4
|
3
|
> 3
|
150
|
60
|
|
|
49
|
100,00%
|
4
|
total
|
250
|
100
|
|
V.2. ETUDE DE LA FREQUENCE DE CESARIENNE PAR RAPPORT
AUX INDICATIONS
Les indications de la césarienne ont
été multiples dans notre milieu d'étude. Hormis la
classification faite dans le cadre de notre travail; nous classerons ou encore
mieux dans un tableau nous repartirons les indications non d'un manière
classique mais plutôt par rapport à la collection des cas tout au
long de notre étude à l'hôpital du personnel
Gécamines Kolwezi .
Tableau V : Fréquence des indications de
la césarienne.
Indications
|
Effectif
|
%
|
1. Souffrance foetale aiguë
|
10
|
20,4
|
2. Présentation dystocique
|
6
|
12,2
|
3. Disproportion foeto-pelvienne
|
7
|
14,2
|
4. Rétrécissement pelvienne
|
5
|
10,2
|
5. Placenta praevia hémorragique
|
3
|
6,12
|
6. Absence d'engagement
|
2
|
4,o8
|
7. Retention du deuxième jumeaux
|
1
|
2,04
|
8. Dystocie dynamique
|
1
|
2,04
|
9. Décollement prématuré
du
|
|
|
placenta normalement inséré
|
2
|
4,08
|
10. Eclampsie
|
2
|
4,08
|
11. Pré rupture
|
1
|
2,04
|
12. Procidence du cordon
|
1
|
2,04
|
13. Échec de déclenchement
|
1
|
2,04
|
14. Césarienne iterative
|
1
|
2,04
|
15. Césarienne élective
|
6
|
12,2
|
Total
|
49
|
100,00%
|
|
42
La souffrance foetale : sur les 49
césariennes, 10 ont bénéficié de la souffrance
foetale aiguë comme diagnostique. Plusieurs étiologies ont
été notées pour le grand syndrome de Souffrance Foetale
Aiguë :
· Travail prolongé sur une dystocie
passée inaperçues, soit 4 cas sur 10; donc 40% .
· Causes inconnues ou non décelées :
3 cas sur 10 soit 30 %
· Circulaire du cordon : 2 cas sur 10 soit 20
%
· Chorio-amniotite : 1 cas sur 10 soit 10 %
.
Tableau VI: Facteurs étiologiques de la
souffrance foetale aiguë
Facteurs étiologiques Nombre %
Travail prolongé passé inaperçu 4
40
Causes inconnues 3 30
Circulare du cordon 2 20
Chorio-amniotite 1 10
Total 10 100,00%
· Disproportion foeto pelvienne (DFP) : sur les
49 césariennes, ont eu comme diagnostic la D.F.P., 7 cas dont 4 pour cas
bassin limite soit 57,1 % ; une suspension de macrosomie foetale 3 cas sur 7
soit 42,9%. Nous notons bien que dans tous ces cas, l'épreuve du travail
n'était fructueuse.
· Présentation dystocique: 6 cas dont la
présentation pouvait être soit de face, soit de front, pelviennes
et transversales.
· Rétrécissement pelvien:5 cas ont eu
cette indication diagnostique d'un bassin chirurgical.
· Placenta praevia hémorragique:ici,
tenons à preciser que dans les 3 cas ce fût donc des placenta
praevia recouvrant avec une forte hémorragique ayant motivé
l'indication de la césarienne.
· Césarienne élective :les 6 cas
de césariennes électives se sont faites: sur la césarienne
iterative une fois , sur un état de cardiopathie maternelle 2 cas et
enfin sur des tares psychiatriques 3 cas .
· Les autres indications : ont aussi
été motivé par des diagnostics bien posés pour
passer à la césarienne.
V.3. ETUDES STATISTIQUES DE LA FREQUENCE DES
COMPLICATIONS DE LA CESARIENNE
V.3.1. COMPLICATIONS PER OPÉRATOIRES
Lors de notre étude, 4 cas d'hémorragie
per opératoire ont été notés. Nous n'avons pas
rencontre les cas d'accident anesthésique, des lesions intestinales ou
autres complications. La cause de ces hémorragiques était
l'atonie utérine pour 3 cas sur le 4 soit 75 % et l'autre cas
c'était la déchirure utérine (25%) ; donc en soit, on a eu
4 cas sur 49 des complications hémorragiques per opératoire soit
8,16 %.
V.3.2. COMPLICATIONS DES SUITES OPÉRATOIRES
Pour notre étude, dans les complications post
opératoires on a noté : les états d'infection,
d'anémie et des fièvres inexpliquées. Trois
césarisées sur 49 ont développé une infection
quelconque (6,12 %), de cas d'infection. Deux césarisées ont
connue un problème d'anémie diagnostiqué et corrigé
bien après car césarienne indiquée sur un terrain
drépanocytaire.
CHAPITRE VI DISCUSSION ET INTERPRETATION
DES
RESULTATS
La discussion des nos résultats va câbler
sur deux points importants :
· la validité sur le choix des
échantillons,
· la discussion proprement dite des
résultats observés.
VI.1. VALIDITE ET CHOIX DE L 'HOPITAL
En ce qui concerne la validité des
résultats par rapport au choix de recrutement, nous allons tout droit
essayer dire pourquoi notre étude s'est faite à l'hôpital
du personnel Gécamines Kolwezi; c'est par plusieurs raisons que cet
hôpital a été choisit :
· Lieuoùnous avons eu l'affectation pour
notre stage de fin d'étude
· Plus grand complexe hospitalier de la ville et
considéré comme hôpital de référence de la
ville car tout cas compliquant ailleurs est référé, au
moins, pour la ville de Kolwezi à cet hôpital.
Quant à notre groupe d'étude, il est
constitué des femmes ayant subie la césarienne durant notre
petite période d'étude. Notre groupe témoin
constitué de 250 femmes a été pris au hasard (groupe des
femmes ayant accouché par voie basse durant cette même
période )
VI.2. DISCUSSION DES RESULTATS ET INTERPRETATION
Notre étude se basant sur la fréquence,
les indications ainsi que les complications de la césarienne, nous a
donné le choix d'une manière directe d'exprimer en terme de
fréquence le taux même de la césarienne; la
fréquence des indications mais aussi des complications.
46
VI.2.1. LA FREQUENCE DE LA CESARIENNE
Notre fréquence de la césarienne est
faible par rapport à la littérature d'une maniere
générale ; elle est évaluée à 2,68 % soit 49
cas de césarienne sur 1827 accouchements. Pour certains auteurs,
l'indice de la césarienne est vraiment élevée ailleurs
allant de 10 à14 % en France et 15 à 20 % aux États Unis
d'Amérique.[1]
Étant un hôpital de
référence, l'hôpital du personnel Gécamines de
Kolwezi reçoit plus de cas venant d'ailleurs et transférés
d'une maniere urgente. En ce moment là, c'est soit le pronostic maternel
ou soit foetal qui est en danger et l'indication de la césarienne
était souvent dans ce cas d'indiscutable pour la sauvegarde maternelle,
foetale, ou pour les deux à la fois. Les cas suivis dans cette
même institution hospitalière c'est - à - dire les femmes
ayant suivi leur consultations prénatales; pour qui l'indication de la
césarienne est posée soit d'une manière urgente soit
encore d'une façon élective ne représentaient qu'une
fréquence s'évaluant à 42,85 % soit 21 cas sur 49 faites
au cours de notre étude. Une raison de plus pour dire qu'en soit si seul
les femmes suivies par la Gécamines ne pouvaient passer à la
césarienne, la fréquence devait encore une fois être
minimisée.
Dans le chapitre précédant, nous avons
essayé de repartir aussi la fréquence par rapport à
beaucoup d'éléments orientant directement vers les indices
d'indications.
VI.2.2. LA FREQUENCE DES INDICATIONS DE LA CESARIENNE
Les indications de la césarienne sont
très nombreuses et très varies, mais tenons à dire que
durant notre étude sur toutes les indications il y a plus :
La souffrance foetale aigüe qui occupait 20,4 %
des cas d'indications de la césarienne suivi des dystocies par
présentation 12,2 %, Disproportion foeto pelvienne 14,2 % et autres
...
Beaucoup plus des details dans le tableau
établit au chapitre précédant nous ont permis de mieux
comprendre que la fréquence des indications de la césarienne
paraissait plus du côté foetale puis du côté maternel
et les autres indications pour telle ou telles autres raisons pouvaient venir
en troisième lieu.
VI.2.3. FREQUENCE DES COMPLICATIONS
L'étude sur la fréquence des
complications a été repartie en deux. Celle per opératoire
représentant les complications hémorragiques : 8,16 % et post
opératoires : 6,12 %. Ceci applique les taux trop bas des complications
per opératoires et post opératoires liées à
l'intervention césarienne dans notre milieu d'étude.
CONCLUSION GENERALE
Dans une étude menée sur une
période allant de Janvier à Décembre 2010, 49
césarienne sur 1827 accouchements soit un pourcentage de
2,68.
De ces 49 césariennes, plus de 60 % sont une
decision de cas reçu en urgence et non suivis par leur consultation
prénatale à l'hôpital du personnel Gécamines de
Kolwezi ; ceci nous amène tout droit à considerer notre milieu
d'étude comme étant l'hôpital de référence le
mieux placé de la place ce qui conduit à des résultats
précédemment obtenus. Mais par ailler, nous notons un faible
pourcentage de cas de césarienne suivi à cet hôpital depuis
plus de quelques mois de consultation prénatale, soit moins de 40 %.
Voilà pourquoi tout en étant imparfait lors de notre recherche,
nous suggérons:
· que des études soient menees pour
pouvoir soit contredire, sot ajouter un plus a ce que nous avons fait pour
l'intérêt du monde scientifique car nous même étant
insuffisant.
· Qu'une grande vulgarisation en ce qui concerne
l'éducation des femmes enceintes pour une bonne suivie des consultations
prénatales pour la meilleure prevention.
· Qu'une de conscience pour les centres de
santé et les hôpitaux recevant des parturientes à risque
pour un transfère à temps dans un hôpital capable de mieux
prendre en charge la parturiente.
· Mieux former les médecins et bien
équiper les hôpitaux et maternités surtout, diminueraient
nettement la mortalité materno-foetale lors de l'opération
césarienne.
BIBLIOGRAPHIE
1.Merger. M; levi . I; Melchior. I : Précis
d'obstétrique , masson cié 14 ieme édition
1997
2.IMorin P ;Abous : la césarienne revue du
praticien 1998.
3.George ; Notion élémentaire de
santé publique et soin de santé primaire : édition
d'alloz 1995.
4.Hallay , delforge : A la naissance de la
césarienne, paris codex 2006 .J
5.Michel V, Mogan : Sésarienne post mortem
mythologie , croyance et tradition , suiss - Genève
1962.
6.Roux, chirurgie, Masson , édition
1972.
7.A . Bernard, H. gryeln : Notion d'anesthésie
et réanimation dans les envoie développement, 8 ième
édition , lamare 1999.
8.PHILIPPS CRIMAIL et ALI, Petite la rouse du
médecin , paris codex 06,1990.
TABLE DES MATIERES
ÉPIGRAPHE I
DÉDICACE II
AVANT PROPOS III
O. INTRODUCTION GENERALE 1
O.1. ÉTAT DE LA QUESTION 1
O.2. CHOIX ET INTERET SUJET 1
O.4.LES HYPOTHESES 2
0.5. MÉTHODOLOGIE 3
CHAPITRE I. GÉNÉRALITÉS SUR LA
CÉSARIENNE 4
I.1. DEFINITION DES CONCEPTS CLÉS 4
I.1.1. LA CÉSARIENNE 4
I.1.2. LA FRÉQUENCE 4
I.1.3. INDICATION 4
I.1.4. COMPLICATION 5
I.2. HISTORIQUE ET GENÈSE DE LA CÉSARIENNE
5
I.2.1. TERMINOLOGIE DU MOT CÉSARIENNE 5
I.2.2. EVOLUTION ET MODERNISATION DE LA CÉSARIENNE 6
CHAPITRE II LA CÉSARIENNE COMME ACTE CHIRURGICAL 9
II.1. BREF RAPPEL ANATOMIQUE DES ELEMENTS ENTRANT DANS
L'OPÉRATION
CÉSARIENNE 9
II .1.1. LA PAROI ABDOMINALE 9
II.1.2. L'UTÉRUS 10
II.2. PREPARATION D'UNE PARTURIENTE
12
II.2.1. PREPARATION PSYCHOLOGIQUE 12
II.2.2. PREPARATION ANESTHÉSIQUE 12
II.2.3. PREPARATION MATERIEL 13
II.3. L'ACTE OPÉRATOIRE 14
II.3.1. L'OPÉRATION CÉSARIENNE 15
II.3.2. QUELQUES ALTERNATIVES OU VARIANTES 19
II.3.3. PRONOSTIC MATERNEL 20
II.3.4. PRONOSTIC FOETAL 21
CHAPITRE III FRÉQUENCE, INDICATIONS ET
COMPLICATIONS DE LA
CÉSARIENNE 22
IIi1. LA FRÉQUENCE DE LA CÉSARIENNE 22
III.3. LES COMPLICATIONS DE LA CÉSARIENNE
29
CHAPITRE IV CADRE DU TRAVAIL, ÉCHANTILLONNAGE ET MATERIEL.
32
IV.1. CADRE DU TRAVAIL 32
IV.2. ÉCHANTILLONNAGE, MATERIEL & PARTURIENTE
32
IV.3. MÉTHODES 33
IV. 4. ÉTUDE STATISTIQUE UTILISÉE
35
CHAPITRE V. RÉSULTAT 37
V.1. ÉTUDE DE LA FRÉQUENCE DE LA
CÉSARIENNE PAR RAPPORT A UN CÉSARIENNE NOMBRE DE PROFIL
37
V.2. ÉTUDE DE LA FRÉQUENCE DE
CÉSARIENNE PAR RAPPORT AUX INDICATIONS 41
V.3. ÉTUDES STATISTIQUES DE LA FRÉQUENCE DES
COMPLICATIONS DE LA
CÉSARIENNE 44
V.3.1. COMPLICATIONS PER OPÉRATOIRES 44
V.3.2. COMPLICATIONS DES SUITES OPÉRATOIRES 44
CHAPITRE VI DISCUSSION ET INTERPRÉTATION DES
RÉSULTATS 45
Vi1. VALIDITÉ ET CHOIX DE L'HÔPITAL 45
Vi2. DISCUSSION DES RÉSULTATS ET INTERPRETATION
45
VI.2.1. LA FREQUENCE DE LA CESARIENNE 46
VI.2.2. LA FREQUENCE DES INDICATIONS DE LA CESARIENNE 47
VI.2.3. FREQUENCE DES COMPLICATIONS 47
CONCLUSION GENERALE 48
BIBLIOGRAPHIE 49
TABLE DES MATIERES 50
| 
