Profil anatomoclinique sur les infections bacteriennes materno foetales à l'hopital provincial général de référence de Kinshasa

ANNEXES

FICHE DE COLLECTE DES DONNEES SUR LA PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS BACTERIENNES MATERNO - FOETALES A L'HOPITAL PROVINCIAL GENERAL DE REFERENCE DE KINSHASA

1. IDENTITE

Nom et prénom du nouveau né: ...............................................................

Sexe : Masculin Féminin

Date de naissance : ....... / ......... / ..........

Age maturatif à l'admission : J0 J1 J2 J3

Date d'admission : ....../ ........./ ......

Provenance du nouveau - né infecté : HPGRK Autres formations sanitaires (préciser)

Commune d'origine : ................

Profession : Chômeurs Libérale Elève ou Etudiant

Statut matrimonial : Mariée Célibataire Union libre

Niveau - d'étude : Primaire Secondaire Humanité Université (supérieur)

2. MOTIF DE CONSULTATION, DE TRANSFERT OU D'APPEL : ..............................

3. ANTECEDENTS OBSTETRIQUES

Identité gynéco - obstétricale : Parité Gestité Avortements

Age : .......... ans

DDR : ......../ ......../ .......... et Terme probable (TP) :....../ ........./ ........

Nombre des consultations prénatales (CPN) :................

RPM > 12h : Oui Non

Liquide amniotique (LA) : Clair Méconial Fétide

Fièvre maternelle > 38°C avant ou pendant l'accouchement : Oui Non

Infection uro - génitale au cours de la grossesse : Oui Non

Jumeau atteint d'IMF : Oui Non

4. ANTECEDENTS NEONATALS

Modalités d'accouchement : Voie basse Césarienne

Poids de naissance (PN) :....................g

Apgar à la 1^ère, 5^ème et 10^ème minute : ......../ ......../ ......

Inhalation du liquide amniotique méconial : Oui Non

5. EXAMEN CLINIQUE

Paramètre anthropométriques :

v Poids : .................... g

v Taille : .....................cm

v Périmètre crânien (PC):...............cm

v Périmètre brachial (PB) :..............cm

v Périmètre thoracique (PT) :...........cm

Etat des conjonctives :

v Conjonctives palpébrales : Colorées Peu colorées Pâle

v Conjonctives bulbaires : Anictérique Subictérique Ictériques

Température (t°) :...............°C

v Normale

v Hypothermie (t° < 35°C)

v Fièvre (t° > 37,8°C)

Coloration du nouveau - né (cochez):

v Teint rose uniforme

v Teint gris

v Teint rose avec acrocyanose

Examen du coeur :

v FC ..................battements/minute :

Ø Normale

Ø Bradycardie

Ø Tachycardie

v Auscultation :

Ø Bruits cardiaques normal : Oui Non

Ø Souffles : Oui Non

Examen pulmonaire :

v FR : .....................cycles/minute Type de cycle : Régulier : Oui ou Non

Ø Apnée

Ø Normale

Ø Bradypnée

Ø Polypnée

v Auscultation (cochez):

Ø Murmure vésiculaire pur

Ø Râles pulmonaire

Examen de l'abdomen (cochez) :

v Ballonné : Oui Non

v Souple : Oui Non

v Depréssible : Oui Non

v Sans organomégalie : Oui Non

Ø Hépatomégalie : Oui Non

Ø Splénomégalie : Oui Non

Examen neurologique (cochez):

v Nouveau né éveillé Nouveau- né somnolent nouveau - né en coma

v Cri :.................................

v Tonus passif :

Ø Le coude atteint la ligne médiane : Oui Non

Ø Le talon atteint l'oreille homolatérale : Oui Non

v Tonus actif :

Ø Dégage le nez du plan du lit : Oui Non

v Reflexes archaïques:

Ø Succion déglutition :............................

Ø Grasping : ........................................

Ø Moro : ..............................................

Conclusion  (cochez):

v Examen neurologique satisfaisant

v Examen neurologique peu satisfaisant

Examen cutané (cochez):

v ictère précoce c.à.d. avant 24^ème heure de vie

v Purpura

v Eruption

v Sclérème

Age gestationnel selon FINNSTRÖM : .......................................... semaines

6. EXAMENS PARACLINIQUES

Bilan paraclinique :

v Goutte épaisse (GE) :...................................

v NFS

Ø GB :......................................................... /mm³

Ø Plaquette : ................................................/mm³

Ø Hématocrite :.............................................%

v CRP :.............................mg/dl

v Formule leucocytaire (FL) : N............. L.............. E............... B...........

v ECBU (cochez):

Ø Non fait

Ø Négatif

Ø Positif

· Germe: .................................

- Sensible :...............................

- Intermédiaire : ........................

- Résistance:.............................

v PL (cochez) :

Ø Non fait

Ø Négatif

Ø Positif

· Germe: .................................

- Sensible :...............................

- Intermédiaire : ........................

- Résistance:.............................

v Hémoculture :

Ø Non fait

Ø Négatif

Ø Positif

· Germe: .................................

- Sensible :...............................

- Intermédiaire : ........................

- Résistance:.............................

Antibiotique	Sensible	Intermédiaire	Résistance
Amikacin
Ampicilline
Cefotaxime
Ceftriaxone
Ciprofloxacine
Gentamicine

v Radiographie du thorax : ............................................................................................

7. ANTIBIOTIQUE UTILISES : .........................................................................................

8. DUREE D'HOSPITALISATION : .............................................Jours

9. EVOLUTION

v Favorable ou bonne

v Abandon du traitement

v Décès

10. DATE DE SORTIE OU DE DECES :....../ ........./......

11. SEQUELLES OU COMPLICATIONS ....................................................................