Etat des lieux de la gestion de médicaments dans les Zones de Santé couvertes par la CDR CAAMEBO

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

PROVINCE DU BAS-CONGO

DIVISION PROVINCIALE DE LA SANTE

INSPECTION DE LA PHARMACIE, MEDICAMENTS & PLANTES MEDICINALES

SYNTHESE DE L'ETAT DES LIEUX

DE LA GESTION DES MEDICAMENTS DANS LES ZS COUVERTES

PAR LA CAAMEBO

Par

LE PHARMACIEN INSPECTEUR PROVINCIAL

Phcien. David DIANGANZI M'BAYA TSHIAMA, MPH

En Chef de 1er Echelon

Mars 2008

INTRODUCTION

Dans le cadre de la promotion du Système National de Gestion des Médicaments Essentiels, actuellement en vigueur en RDC, un canevas de suivi des activités a été produit et diffusé par le Programme National d'Approvisionnement en Médicaments Essentiels (PNAM), lequel prévoit les activités suivantes à l'attention des Pharmaciens Inspecteurs Provinciaux (PIP) :

ï L'inspection trimestrielle des CDR et la transmission du rapport ad hoc ;

ï L'inspection régulière des ZS, HGR et CS et la transmission du rapport d'inspection ad hoc ;

ï La supervision régulière des ZS (Dépôts BCZS, pharmacies HGR, CS) ;

ï La collecte trimestrielle des données des ZS et HGR et transmission trimestrielle des données des activités au PNAM et D3 ;

ï La transmission de toute information utile sur les activités des CDR et ZS au PNAM et D3...

A la suite du briefing sur la vulgarisation des Fiches Techniques du PNAM et sur le suivi de la gestion des médicaments ténu au Bas Con,go, il s'est avéré indispensable d'entamer un processus de suivi effectif des activités sur terrain en vue de concourir au plein développement et à la pérennisation du Système National de Gestion des Médicaments précité. Et pour ce faire, l'Inspection Pharmaceutique Provinciale s'est proposé de procéder d'abord par un état des lieux ou une évaluation de la gestion des médicaments dans les ZS couvertes par la CAAMEBO, lesquelles sont à leur début dans l'utilisation des normes nationales de gestion des médicaments.

18 Zones de Santé sont couvertes par la CAAMEBO dans le BAS-CONGO, dont 4 du District Sanitaire de BOMA, 9 du BAS-FLEUVE, 2 de MATADI et 3 des CATARACTES. Cependant, à titre comparatif, 3 autres Zones de Santé du District sanitaire des CATARACTES desservies par la CDR de KISANTU ( CAAMEKI ), ont été intégrées dans l'enquête.

C'est dans ce cadre que, grâce à l'appui de la CTB /CDR, une mission d'évaluation de la Gestion de Médicaments dans les Zones de Santé sous couverture CAAMEBO a été effectuée du 1^er octobre au 17 novembre 2007 conformément à l'ordre de mission collective n° CAB/MIN.PROV. /SAN-ED-AFF.S-TRAV-CO.F/BC/ 011 /2000 de Son Excellence Madame la Ministre de la Santé, Education, Affaires Sociales, Travail & Condition Féminine de la Province du BAS-CONGO.

OBJECTIF GENERAL :

Evaluer au départ, pour un meilleur suivi prochain, le niveau atteint par chacune des 18 ZS couvertes par la CAAMEBO par rapport aux normes de bonne gestion de Médicaments Essentiels définies à travers les orientations du Système National de Gestion de Médicaments.

OBJECTIFS SPECIFIQUES :

- Constater au niveau de chaque structure échantillonné la disponibilité et la

qualification du personnel employé dans la gestion de médicaments

- Etablir la conformité de la pharmacie de la structure enquêtée par rapport aux

normes d'organisation et de conservation de médicaments

- Constater la disponibilité et l'utilisation effective et correcte des différents outils de gestion (stocks et finances) recommandés dans les Fiches Techniques du PNAM à différents niveaux,

- Mesurer la disponibilité des MEG traceurs dans chaque structure

- Mesurer la consommation de MEG traceurs dans chaque structure

- Calculer et analyser quelques données et indicateurs importants de gestion financières se rapportant à l'exercice 2007 pour chaque structure ( recettes totales,recettes ventes MEG, dépenses totales, dépenses liées à l'approvisionnement en MEG, valeurs des achats à la CDR, Valeurs des achats MEG ailleurs, Valeurs Pertes MEG, Valeurs Créances MEG, Valeurs de Dettes MEG dues aux tiers, ... permettant de calculer la proportion des recettes MEG recyclée dans le re-approvisionnement , taux de perte MEG par rapport au stock acquis, proportion des créances non recouvrées par rapport aux recettes MEG etc...

- Calculer pour chaque structure, par rapport à 5 MEG traceurs, l'indice pratiqué par cette dernière pour le calcul du prix de vente, en référence aux prix de vente de la CAAMEBO et à l'indice ou marge autorisée.

RESULTATS ATTENDUS :

- Disponibilité et qualification du personnel employé dans la gestion de

médicaments constaté,

- Conformité de la pharmacie de la structure enquêtée par rapport aux

normes d'organisation et de conservation de médicaments établie,

- Disponibilité et utilisation effective et correcte des différents outils de gestion constatées,

- Disponibilité des MEG traceurs dans chaque structure mesurée,

- Consommation de MEG traceurs dans chaque structure mesurée,

- Quelques données et indicateurs importants de gestion financières se rapportant à l'exercice 2007 pour chaque structure calculés et analysés,

- Indice pratiqué pour la fixation du prix de vente calculé pour 5 MEG traceurs à différents niveaux des structures, en référence aux prix de vente de la CAAMEBO et à l'indice ou marge autorisée.

METHODOLOGIE :

La procédure utilisée a consisté, partant de l'observation directe, à soumettre à un interview le personnel ciblé tout en discutant sur les informations ou les indicateurs de performance recherchée et à enregistrer les données à l'aide d'un outil ou formulaire d'enquête préalablement établi. De manière plus détaillée, la démarche ci après a été suivie :

a. Elaborer un outil d'enquête ou formulaire (de collecte de données) adapté à l'évaluation envisagée en partant du canevas de suivi (supervision) des CS et des HGR figurant dans les Fiches Techniques du PNAM (Système National de Gestion de Médicaments) ;

b. Recueillir soigneusement dans les différentes structures ciblées des 21 ZS couvertes par la CAAMEBO les informations requises dans le formulaire élaboré se rapportant aux différents termes de référence de l'évaluation : données d'identification, disponibilité et qualification du personnel employé, sur la qualité de l'infrastructure, sur le rangement de médicaments, sur les conditions de stockage et d'entreposage, sur l'existence et l'utilisation des outils de gestion (tableaux de bord, calcul et interprétation des indicateurs), sur la disponibilité, la consommation et la gestion financière de médicaments ;

c. Exploiter / Traiter les données recueillies par Structure, par Zone de Santé et par District Sanitaire pour obtenir des informations plus élaborées

(Indicateurs de performance) ;

d. Analyser / Interpréter les informations découlant des données traitées pour relever les forces, les faiblesses par rapport aux normes du Système National de Gestion de Médicaments ;

e. Formuler les recommandations utiles pour améliorer la gestion de médicaments dans les structures et entités évaluées conformément aux normes du Système National de Gestion de Médicaments ;

ECHANTILLONAGE :

Pour le choix des structures à visiter entrant dans l'enquête dans chaque Zone de Santé, un échantillon de 3 trois structures a été retenu. Ce sont le Bureau Central de la Zone de Santé (BCZS), l'Hôpital Général de Référence (HGR) et un (1) Centre de Santé sélectionné. Quelquefois, pour certaines Zones de Santé, le CSR a été sélectionné en lieu et place du CS ou de l'HGR.

N°	ZS	BCZS	HGR	CSR	CS	TOTAL	OBSERVATIONS
1.	MATADI	1	1	1		3	BCZS, Maternité Provinciale De Référence, HGR de Kinkanda
2.	NZANZA	1	1	1		3	BCZS, HGR de Kiamvu, CSR Baobab
3.	INGA	1	1		1	3	BCZS, CSR Nsanda Nsamuna, CS Manzi
4.	SEKE-BANZA	1	1		1	3	BCZS, CSR Sekebanza, CS Kinzau-Mvuete B
5.	BOMA	-	1	1		2	HGR Boma, CSR Sinai
6.	BOMA BUNGU	1	1		1	3	BCZS, HGR Tsumba Kituti, CS Lovo
7.	MUANDA	1	1		1	3	BCZS, HGR Muanda, CS Muanda A
8.	KITONA	1	-		1	2	BCZS, CS Camp Des Permanents
9.	LUKULA	1	1		1	3	BCZS, HGR Lukula, CS Lukula
10.	KANGU	1	1		1	3	BCZS, HGR Kangu, CS Nsioni
11.	VAKU	1	1	1		3	BCZS, HGR Vaku, CSR Luangu Centre
12.	KIZU	1	1		1	3	BCZS, HGR Kizu, CSR Mimvanza
13.	KINKONZI	1	1		1	3	BCZS, HGR Kinkonzi, CS Mayunda
14.	TSHELA	1	1	1		3	BCZS, HGR Pandji, CSR de District
15.	KUIMBA	1	1		1	3	BCZS, HGR Kuimba, CS Kuimba
16.	NSONA-MPANGU	1	1			2	BCZS, HGR Nsona-Mpangu,
17.	KIMPESE	1	1		1	3	BCZS, HGR IME, CS La Famille
18.	KUILU-NGONGO	1	1		1	3	BCZS, CSR Tumba, CS Kinsangi
19.	LUOZI	1	1		1	3	BCZS, HGR Luozi, CS Croix-Rouge
20.	MANGEMBO	1	1			2	BCZS, HGR Mangembo
21.	KIBUNZI	1	1			2	BCZS, HGR Kibunzi
TOTAL		20	20	5	13	58

EQUIPE D'ENQUETE :

La mission a été exécutée par les superviseurs ci après :

ï Phcien. David DIANGANZI, MPH, Pharmacien Inspecteur Provincial du BAS CONGO, Chef de Bureau 3  ;

ï John BAKA ZOLA, Economiste, Chef de la Cellule Etudes, Statistiques et Econométrie Pharmaceutique du Bureau 3 de la DIVISANTE BAS CONGO ;

Ont été associées dans chaque district sanitaire les personnes ci-après :

ï Phcien. André Jacques PHAKA MBUMBA, Pharmacien Chef de la 2^ème Cellule du District Sanitaire de MATADI,

ï Phcien. Michel NTOTO MBENZA, Pharmacien Chef de la 2^ème Cellule du District Sanitaire de BOMA,

ï Phcien. Ariel PHANZU, Pharmacien Chef Adjoint de la 2^ème Cellule du District Sanitaire du BAS FLEUVE.

ï Phcien. André LUKUAKA DIAMFIMPA, Pharmacien Chef de la 2^ème Cellule du District Sanitaire des CATARACTES.

CONTRAINTES :

· Accès difficile dans certaines structures à cause de la pluie ;

· Difficulté de reconstituer les données dans les structures ne tenant pas les outils de gestion ;

· Difficulté d'accéder dans certaines données (surtout financières) dans les structures conventionnelles ;

I. RESULTATS

1. RESSOURCES HUMAINES ET FORMATION :

Dans les 21 ZS visitées pour un total de 58 structures, il a été identifié 226 personnes concourant à la gestion des médicaments dont :

ï 55 médecins chefs de zones de santé / médecins directeurs des HGR ou CSR ou responsable pour les structures dirigées par les soeurs religieuses ;

ï 41 administrateurs gestionnaires ;

ï 21 comptables / secrétaires comptables ou autres administratifs;

ï 1 pharmacien et 3 assistants en pharmacie dans l'ensemble des 3 districts sanitaires de MATADI, BOMA et BAS-FLEUVE, 9 assistants en pharmacie dans le DS des CATARACTES, particulièrement dans la ZS de KIMPESE ;

ï 95 préposés en pharmacie, généralement des infirmiers A2 et A3.

	NBRE DE PERSONNES FORMES EN GESTION DU MEDICAMENT	NBRE DE PERSONNES CONCOURANT A LA GESTION DU MEDICAMENT	FREQUENCE PERSONNES FORMES SUR EFFECTIF TOTAL (%)
BCZ	38	70	54%
HGR/CSR	28	106	26%
CS	11	50	22%
TOTAL	77	226	34%

· Des 2SSur 226 agents de santé concourant à la gestion des médicaments dans les structures, seuls 77 d'entre eux ou 34% du personnel est formé en gestion des médicaments conformément aux anciens modules et outils de gestion. 66% du personnel restant n'a pas été formé. Par ailleurs, aucun recyclage ni formation proprement dite n'a été organisé jusqu'à ce jour en rapport avec les nouvelles normes, procédures et outils de gestion harmonisés vulgarisés par le PNAM dans le cadre de la mise en oeuvre du Système National de Gestion des Médicaments.

2. INFRASTRUCTURES :

Conformément au Recueil des Normes Sanitaires Tome I, édité en juillet 1999 par le Ministère de la Santé Publique (pages 138 et 139), une superficie de 113 m2 est nécessaire pour les six (6) pièces nécessaires au bon fonctionnement d'une pharmacie interne d'hôpital, à savoir : 1 salle de stockage de 20 m2, 1 salle de conditionnement de 16 m2 , 1 salle de distribution et de dispensation de 16 m2 , 1 unité de fabrication de 20 m2 , 1 bureau du pharmacien responsable de 12 m2 et 1 bureau des pharmaciens assistants de 9 m2. Néanmoins, il a paru plus sensé de s'en tenir aux normes de l'officine pharmaceutique ouverte au public requerrant un minimum de 3 pièces soit une superficie minimale de 45 m2 dont : 1 salle de délivrance (20 m2 ), 1 salle de stockage + laboratoire (16 m2) et 1 bureau de pharmacien (9 m2).

	NBRE MOYEN DE PIECES AFFECTEES A LA GESTION DE MEDICAMENTS	SUPERFICIE MOYENNE (en m2)	EXISTENCE SALLE DE STOCKAGE	EXISTENCE SALLE D'ATTENTE ET DELIVRANCE	EXISTENCE BUREAU DU PHARMACIEN
BCZ	1	20,88	1	0	0
HGR/CSR	2	104,53	1	1	0
CS	1	9,19	1	0	0

Au terme de l'évaluation, il s'avère que généralement, au lieu de 3 ou de 6 pièces, toutes les structures n'utilisent qu'une seule pièce pour le stockage, la délivrance des médicaments et le bureau administratif de la pharmacie pour une superficie moyenne de 21 m2 ( au lieu de 45 m2 pour les BCZ ) ; excepté les HGR où l'on retrouve en moyenne 2 locaux dont l'un sert de salle de stockage et l'autre de salle d'attente et de délivrance des médicaments en même temps que de bureau administratif de la pharmacie. Certains HGR comme ceux de KINKONZI et de KANGU disposent même de 2 salles de stockage, dont l'une sert à stocker les bons médicaments et l'autre les médicaments périmés.

La particularité relevée consiste dans la grandeur des locaux des pharmacies des HGR, laquelle est de loin plus élevée (104 m2) que celle des pharmacies des BCZS et des CS (respectivement de 21 m2  et 9 m2).

Notons que certains CS ne disposent même pas de local pour la pharmacie (4/18 soit 22,2 %).

Il est évident que dans la perspective de la mise en oeuvre généralisée de la revitalisation des ZS par la Stratégie de Renforcement du Système de Santé ( SRSS) de la RDC, 1 seule pièce avec une superficie moyenne de 21 m2 ( < 45 m2 ) pour une pharmacie centrale d'un BCZS est insuffisante pour bien organiser la gestion des MEG dans une ZS et permettre le stockage de tous les MEG nécessaires à l'approvisionnement permanent de ses multiples structures de soins. Les pharmacies des HGR dont la superficie moyenne ( 104 m2 ) avoisine la norme des pharmacies internes d'hôpitaux ( 113 m2 ) se prêtent mieux à cette fonction de pharmacie centrale de ZS.

3. RESSOURCES MATERIELLES & EQUIPEMENT :

Structures STRUCTURES	CLIMATISATION OU VENTILATION APPROPRIEE			PRESENCE FRIGIDAIRE			ETAGEES METALLIQUES OU EN BOIS LAQUE			PALETTES EN BOIS POUR DISPOSER LES MEG.			VEHICULE POUR ACHAT OU LIVRAISON DE MED.ICAMENTS			MOYENS DE COMMUNICATION
	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui en possèdent	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui en possèdent	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui en possèdent	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui en possèdent	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui en possèdent	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui en possèdent	Pourcentage (%)
BCZS	20	3	15	20	4	20	20	19	95	20	0	0	20	18	90	20	19	95
HGR/CSR	20	3	15	20	10	50	20	20	100	20	3	15	20	9	45	20	20	100
CS	18	0	0	18	3	17	18	15	83	18	0	0	18	1	6	18	17	94

Pour les BCZS : - seuls 15% disposent d'une climatisation ou ventilation

appropriée ;

ï 20% possèdent un frigo à la pharmacie ;

ï 95% ont des étagères métalliques ou en bois laqué ;

ï Aucun ne dispose des palettes en bois pour disposer les médicaments ;

ï 90% possèdent un véhicule pour l'achat, le retrait ou la livraison des médicaments ;

ï 95% disposent des moyens de communication ( phonies, téléphones cellulaires, généralement appartenant en privé au MCZ) ;

Pour les HGR/CSR : - 15% disposent d'une climatisation ou ventilation

appropriée ;

ï 50% possèdent un frigo à la pharmacie ;

ï 100% ont des étagères métalliques ou en bois laqué ;

ï 15% disposent des palettes en bois pour disposer les médicaments ;

ï 45% possèdent des véhicules pour le retrait ou la livraison des médicaments ;

ï 100% disposent des moyens de communication (phonies, téléphones cellulaires, généralement appartenant en privé au MDH) ;

Pour les CS : - aucun ne dispose d'une climatisation ou ventilation

appropriée ;

ï 17% possèdent un frigo à la pharmacie (pour les MEG autres que les vaccins )

ï 83% disposent des étagères métalliques ou en bois laqué ;

ï 6% disposent des palettes en bois pour disposer les médicaments ;

ï 6% possèdent un véhicule pour le retrait ou la livraison des médicaments ;

ï 94% disposent des moyens de communication (téléphones cellulaires, généralement appartenant en privé aux IT ) ;

C'est donc la présence des étagères et des moyens de communication (privés) qui apparaissent dans toutes les catégories de structures. On retrouve en plus des frigos dans la moitié des HGR et des véhicules dans presque tous les BCZS, lesquels ont été octroyés par les partenaires dans le cadre de leurs appuis aux BCZS ( A SUPPRIMER )..

4. OUTILS DE GESTION HARMONISES DU PNAM / SNGM :

· Faible utilisation dans les structures des outils de gestion conventionnels vulgarisés par la DPS / PIP et le PNAM lors du briefing du mois de mai 2007 financé par le Projet CTB / CDR à BOMA ; ce qui dénote une faible restitution et vulgarisation du contenu dudit briefing et des fiches techniques y afférentes par les MCZ ou leurs délégués (7% dans les BCZS, 22% dans les HGR et 20% dans les CS) ;

Le tableau ci-après présente la situation détaillée par type de structure par outil de gestion :

	UTILISATION DES OUTILS DE GESTION DANS LES STRUCTURES
	BON DE COMMANDES			PV DE RECEPTION DE MED.			FICHE D'INVENTAIRE			TABLEAU DE BORD			RAPPORT SYNTHESE MENSUEL DE GESTION DE MED.			FICHE DE STOCK			RUMER			FICHE DE CONTRÔLE DE TEMPERATURE
STRUCTURES	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui l'utilise	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui l'utilise	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui l'utilise	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui l'utilise	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui l'utilise	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui l'utilise	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui l'utilise	Pourcentage (%)	Nbre de structures visitées	Nbre de structures qui l'utilise	Pourcentage (%)
BCZ	20	0	0	20	1	5	20	0	0	20	3	15	20	2	10	20	3	15	20	0	0	20	2	10
HGR/CSR	20	4	20	20	4	20	20	6	30	20	4	20	20	1	5	20	9	45	20	6	30	20	1	5
CS	18	2	11	18	3	17	18	4	22	18	3	17	18	4	22	18	7	39	18	3	33	18	0	0

· Aucun BCZS n'utilise le modèle conventionnel du BON DE COMMANDES tel que repris dans les Fiches Techniques du PNAM ainsi que la FICHE D'INVENTAIRE.

· Même pour les autres outils de gestion, l'utilisation est plus faible à la pharmacie du BCZS que dans les structures de soins (HGR, CS). Ces dernières utilisent davantage des outils de gestion conventionnels vulgarisés quoique encore à un niveau non satisfaisant.

5. CONTROLE PHYSIQUE DES MEG SUR UN ECHANTILLON DE 10 MEG TRACEURS :

La fiche de stock est l'outil de gestion fondamental de la gestion de stock des médicaments. Il doit être tenu à jour consciencieusement. Le tableau ci-après indique la proportion des structures tenant ces fiches à jour, relève la moyenne des manquants ou des surplus constatés pour les différents types de structures :

		POURCENTAGE DE FICHES DE STOCK TENUES A JOUR	MOYENNE DES ECARTS CONSTATES PAR STRUCTURE	VALEUR MOYENNE DES ECARTS CONSTATES PAR STRUCTURE (en FC)	VALEUR TOTALE DES ECARTS CONSTATES (en FC)
BCZ	Pour 11/20 BCZS	63% (69/110 FS)	3 (30 écarts/11bcz)	28.776,74	573.535
HGR/CSR	Pour 12/20 HGR	50% (60/120 FS)	1 (15 écarts/12hgr)	18.786	75.145
CS	Pour 14/18 CS	61% (85/140 FS)	1 (19 écarts/14CS)	2.537	25.365
TOTAL / MOYENNE	37 / 58 structures (64%)	58% (215/370 FS)	2	50.099,74	671.105

Il en découle les constats ci-après :

· 63% des fiches de stock sont bien tenues à jour dans les BCZS, 37% ne le sont pas ;

Par contre 50% seulement à l'HGR. Sont bien tenues.

· La moyenne des fiches de stocks discordantes (manquants ou excédents résultant de la comparaison entre le stock physique et le stock théorique d'un MEG) par ZS est égale à 3. cette valeur est égale tant pour l'HGR et le CS.

· La consolidation de la valeur financière des écarts est de loin plus élevée aux BCZS que dans d'autres structures (HGR, CS), ce qui signifie la perte sans raison connue du stock de la structure concernée. 28.776,74 FC par BCZS et 573.535 FC pour l'ensemble des BCZS concernés par l'enquête.

La mauvaise tenue des fiches est préjudiciable au bon suivi et à la sécurité des stocks.

6. ORGANISATION DE LA PHARMACIE :

· S'agissant à ce propos des pharmacies internes des structures tous niveaux confondus :

- 23% appliquent un rangement adéquat des médicaments d'après les normes nationales (par forme, par ordre alphabétique selon le principe FEFO, affichage des étiquettes d'identification portant des indications de péremption) ;

- 32% respectent les normes de stockage des médicaments (isolément des produits périmés, protection contre la lumière, l'eau et l'humidité, propreté des étagères, rangement des produits à 10 cm au-dessus du sol, conservation des médicaments thermolabiles dans un réfrigérateur, absence d'insectes ou des rongeurs, existence d'un verrou sécuritaire dans la zone de stockage) ;

7. DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS TRACEURS :

· Faible disponibilité des médicaments traceurs (19) dans les structures (57% dans les BCZS, 81% dans les HGR et 56% dans les CS). La norme minimale acceptable se situant à 90%.

Cette situation se traduit par des ruptures fréquentes des items figurant sur la Liste Nationale de MEG et explique les contre performances de la CDR CAAMEBO dans sa mission de fourniture des médicaments et consommables essentiels aux structures des 18 ZS de son obédience.

· La CMM des médicaments traceurs n'a pu être calculée suite au manque de tenue des FICHES DE STOCK, à leur tenue incorrecte ou discontinue, créant une indisponibilité chronique de données fiables.

Cette non maîtrise quasi généralisée de la CMM fait obstacle à une quantification exacte des besoins en médicaments fondée sur la consommation. Il en résulte des approvisionnements irrationnels qui conduisent au surstockage et à la péremption à une échelle catastrophique dans toutes les structures, la CDR y comprise.

8. SITUATION DES COMMANDES EMISES PAR LES STRUCTURES :

· Faible approvisionnement en médicaments à la CDR :

· 55% (12/21) seulement des BCZS ont eu comme source d'approvisionnement principale et par intermittence la CDR CAAMEBO, 45% (9/21) se sont approvisionnés essentiellement ailleurs ;

· 20% seulement (4/21) des HGR/CSR, dont le volume des achats en MEG est généralement de loin plus important que celui des BCZS, se sont approvisionnés essentiellement à la CDR, tandis que les 80% autres se sont adressés ailleurs ;

· Le tableau ci-après donne la situation par rapport à la valeur des commandes adressées soit à la CDR soit aux structures privés d'approvisionnement dont l'assurance de qualité des fournitures n'est pas toujours garantie :

SITUATION DES COMMANDES EMISES PAR LES STRUCTURES (PERIODE DE JANVIER A SEPTEMBRE 2007 POUR 21 ZS)

	NBRE COMMANDES EMISES A LA CENTRALE	VALEUR DE COMMANDES EMISES A LA CENTRALE	NBRE COMMANDES EMISES AU BCZ	VALEUR DE COMMANDES EMISES AU BCZ	NBRE COMMANDES EMISES AILLEURS	VALEUR DE COMMANDES EMISES AILLEURS
BCZ	53	27.692.458,31	0	0	74	14.745.228,44
HGR/CSR	64	24.381.709,96	43	2.052.296	836	46.885.956,5
CS	8	431.000	76	2.731.982,138	93	5.268.467,315
TOTAL EN FC	125	52.505.168,27	119	4.784.278,138	1.003	66.899.652,26
TOTAL EN $US		107.153,40		9.763,83		136.529,90
TOTAL GENERAL EN $US		253.447,1401 $US

Pour 21 ZS, sur un total de 1.247 commandes pour une valeur totale 253.447,14 $US :

ï 125 commandes soit 10% ont été émises à la CENTRALE pour une valeur de 107.153,40 $US.

ï 119 commandes soit 9,5% ont été émises par les CS et quelques HGR/CSR aux BCZ pour une valeur totale de 9.763,83 $US ;

ï 1.003 commandes soit 80% ont été émises AILLEURS pour une valeur totale de 136.529,90 $US, qui est un manque à gagner pour la CDR.

ï La valeur des commandes émises ailleurs, c'est-à-dire en dehors de la CDR et des BCZ représente 54% de la valeur totale des commandes effectuées par les structures. C'est un énorme manque à gagner qui hypothèque l'avenir de la CDR dont la capacité de service se mesure à 46% des recettes générées par l'approvisionnement en MEG des structures de soins.

9. OUTILS DE GESTION FINANCIERE :

Les outils de gestion concernés sont : le livre de caisse, pièces justificatives (entrées/sorties) et rapport mensuel de trésorerie.

Le tableau ci-après présente les constats quant à l'existence, la bonne tenue et la propreté des outils de gestion financière en exergue :

	LIVRE DE CAISSE	A jour	Propre	PIECES JUSTIFICATIVES (Entrées/sorties)	A jour	Propre	RAPPORTS FINANCIERS MENSUELS	A jour	Propre
BCZ	95% (19/20)	95% (19/20)	95% (19/20)	85% (17/20)	85% (17/20)	85% (17/20)	50% (10/20)	50% (10/20)	50% (10/20)
HGR/CSR	90% (18/20)	90% (18/20)	85% (17/20)	90% (18/20)	90% (18/20)	90% (18/20)	55% (11/20)	50% (10/20)	50% (10/20)
CS	72% (13/18)	67% (12/18)	61% (11/18)	50% (9/18)	50% (9/18)	44% (8/18)	56% (10/18)	50% (9/18)	44% (8/18)

On note ce qui suit :

· Dans une proportion variant entre 85% et 95%, le LIVRE DE CAISSE et les PIECES JUSTIFICATIVES y relatives existent au BCZS et à l'HGR/CSR, assez bien tenues et sans ratures ni surcharges ;

· Cependant, l'existence du rapport se rapportant aux MEG, son élaboration et expédition périodique à la hiérarchie et sa netteté (sans ratures, ni surcharges), ne sont manifestes que dans une proportion variant entre 44% et 54% des structures. Cependant la périodicité de son élaboration dans ce cas n'est toutefois pas mensuelle ; Certains le font trimestriellement, d'autres semestriellement. Tandis que l'autre moitié des structures ne l'élabore pas sans que cela n'inquiète apparemment la hiérarchie (BCZS, DS, DPS).

10. QUELQUES DONNEES & INDICATEURS FINANCIERS 

SE RAPPORTANT AUX MEG :

L'exploitation des données tirées des rapports de trésorerie disponibles, prenant en compte la gestion globale des structures, toutes recettes et dépenses confondues, a permis de dresser le tableau ci-après :

	RAPPORTS DE TRESORERIE (PERIODE DE JANVIER A SEPTEMBRE 2007)
	RECETTES TOTALES DE LA PERIODE	DEPENSES TOTALES DE LA PERIODE	RECETTES MEDICAMENTS	ACHATS MEDICAMENTS	VALEURS CREANCES	VALEURS DETTES	VALEURS PERTE MEDICAMENTS	DOTATIONS MEDICAMENTS
BCZ	117.936.282	73.117.394,26	60.115.341,7	35.610.181,99	11.061.316,4	5.718.414,4	2.475.972,25	2.005.085,15
HGR/ CSR	326.665.181	295.568.886,4	95.840.004,76	88.306.212,83	59.026.972,4	15.703.091,2	1.341.092,9	15.821.000,7
CS	30.742.978,69	26.777.660,3	9.673.557,135	6.986.953,786	752.659	307.275	152.715	93.183
TOTAL en FC	475.344.442	395.463.941	165.628.904	130.903.349	70.840.948	21.728.781	3.969.780	17.919.269
TOTAL en $US	970.091	807.069	338.018	267.150	144.573	44.344	8.102	36.570
		83% DES RECETTES TOTALES	35% DES RECETTES TOTALES	79% DES RECETTES MEG	43% DES RECETTES MEG	13% DES RECETTES MEG	2% DES RECETTES MEG

· Il en découle que :

§ les dépenses totales ont représenté 83% des recettes totales,

§ les recettes médicaments ont représenté 35% des recettes totales des structures,

§ 79% des recettes médicaments ont été consacrées au réapprovisionnement en médicaments dans les structures ; néanmoins la moyenne pour les BCZS suscite des inquiétudes (59%),

§ Les créances à recouvrer ont représenté 43% des recettes médicaments,

§ Les dettes à payer aux tiers ont représenté 13% des recettes médicaments,

§ Les pertes de médicaments ont représenté 2% des recettes de médicaments ;

Le tableau ci-après, correspondant à la période de janvier à septembre 2007, révèle la valeur de certains rapports servant d'indicateurs à la situation financière de différentes structures en référence aux dépenses totales et aux recettes générées par les MEG.

	DEPENSES TOTALES SUR RECETTES TOTALES	ACHATS MEDICAMENTS SUR RECETTES MEDICAMENTS	VALEURS CREANCES SUR RECETTES MEDICAMENTS	VALEUR DETTES DUES AUX FOURNISSEURS SUR RECETTES MEDICAMENTS	VALEURS PERTE MEDICAMENTS SUR RECETTES MEDICAMENTS	DOTATIONS MEDICAMENTS SUR RECETTES MEDICAMENTS
BCZ	62%	59%	18%	10%	4%	3%
HGR/CSR	90%	92%	62%	16%	1%	0%
CS	87%	72%	8%	3%	2%	0%

Il en découle les constats ci-après :

· Les dépenses totales des BCZS se sont élevées à 62% des recettes totales, tandis que pour les HGR ces dépenses atteignent 90%. Les CS par contre ont dépensé 87% de leurs recettes totales.

La question qui se pose est de savoir comment sont gérés les soldes de caisse dans ces structures, particulièrement les BCZS ?

· Dans leur ensemble, les BCZS ne recyclent que 59% (60%) des recettes générées par les MEG, ce qui expose à la perte progressive et inéluctable du capital médicament.

· La valeur des créances détenues par les patients atteint 62% de la valeur des recettes générées globalement par les MEG dans les HGR, quoique ces derniers recyclent 92% de la valeur des recettes relativement moindres encaissées cash au cours de la même période.

· Les dettes dues aux fournisseurs représentent respectivement 10% pour les BCZS et 16% pour les HGR, ce qui affaiblit la capacité propre du réapprovisionnement ou solvabilité.

· Les pertes de MEG, notamment par péremption, sont plus visiblement plus importantes dans les BCZS qu'ailleurs (4% par rapport à la valeur des recettes générées par les MEG).

1. 11. ACCESSIBILITE FINANCIERE DES MEG DANS LES STRUCTURES DE SOINS : 

· Le problème de faible accessibilité financière des MEG dans les structures des SSP est évident, car les indices des marges appliquées sur les prix sont en moyenne supérieures à 1,40 ; ainsi bien souvent le prix de vente pratiqué par dans les HGR qui desservent le plus grand nombre des malades , s'élèvent à plus de 100%  du prix d'achat.

Le tableau ci-après dressé à partir des calculs d'indices effectués sur 5 médicaments traceurs illustre ce fait :

	ACIDE ACETYLSALICILYQUE			COTRIMOXAZOLE			MEBENDAZOLE			QUININE INJECTABLE			SP
	PRIX D'ACHAT	PRIX DE VENTE	INDICE	PRIX D'ACHAT	PRIX DE VENTE	INDICE	PRIX D'ACHAT	PRIX DE VENTE	INDICE	PRIX D'ACHAT	PRIX DE VENTE	INDICE	PRIX D'ACHAT	PRIX DE VENTE	INDICE
BCZ	0,0022	0,0033	1,5329	0,0051	0,0070	1,3862	0,0032	0,0046	1,4449	0,1010	0,1227	1,2151	0,0294	0,0904	3,0724
HGR/CSR	0,0023	0,0039	1,7231	0,0039	0,0063	1,6325	0,0032	0,0046	1,4449	0,0944	0,1686	1,7864	0,0265	0,0431	1,6266
CS	0,0040	0,0055	1,3650	0,0073	0,0104	1,4312	0,0049	0,0117	2,3655	0,1177	0,1784	1,5156	0,0314	0,0528	1,6802

Il en découle les constats ci-après :

· Presque toutes les structures fixent leurs prix de vente non en fonction des prix de revient (Prix d'achat + Frais d'acquisition), mais en fonction des prix d'achat du fournisseur ; ce qui n'est point conforme aux normes commerciales qui privilégient le prix de revient comme fondement de la fixation du prix de vente.

· Estimant raisonnable qu'un indice maximum ne dépassant pas 1,10 pourrait être appliqué sur les prix d'achat d'un MEG, - ce qui suppose l'acceptation des charges d'acquisition ne dépassant pas 10% du prix d'achat -, les indices pour le calcul du prix de vente à partir du prix d'achat ne devraient pas dépasser 1,50, étant donné que la marge commerciale autorisée légalement pour les médicaments au détail est de = 33% (indice 1,33) sur les prix de revient

Cependant, partant de ce postulat, l'on a noté au regard des prix effectivement pratiqués, ce qui suit :

· Pour l'ACIDE ACETYLSALICILYQUE (Aspirine), des indices de 1,53 et 1,72 respectivement dans les BCZS et les HGR ; vendus au-delà de l'indice 1,40, il est manifestement vendu cher.

· Idem pour la COTRIMOXAZOLE dans les HGR (indice 1,63) , le MEBENDAZOLE dans les CS (indice : 2,36) ,

· La QUININE INJECTABLE dans les HGR/CSR (1,78) et dans les CS (1,51), alors qu'elle semble se vendre bon marché dans les BCZS et dans les CS.

· La SP dont l'indice moyen est trop élevé aux BCZS, HGR/CSR et CS se vend trop cher dans toutes les structure (1,62 à 3,07).

De ce qui précède, nous pensons que cette état des lieux nous aura permis de définir la nature de l'encadrement que l'inspection pharmaceutique est appelé à apporter aux différentes catégories de structures pour pérenniser le nouveau Système National de Gestion de Médicaments en RDC.

II. PROBLEMES ESSENTIELS IDENTIFIES

RESSOURCES HUMAINES :

ï 34% (soit 77/226) seulement du personnel préposé à la gestion des médicaments est formé en la matière selon les anciens modules et outils de gestion variants d'un partenaire d'appui ou programme à l'autre ;

ï Aucun recyclage ni formation n'a été effectué en rapport avec les Fiches Techniques vulgarisées par le PNAM contenant des procédures et outils de gestion harmonisés servant d'appui à la mise en oeuvre du Système National de Gestion des Médicaments en promotion ;

ï Utilisation des préposés non qualifiés dans certaines structures;

RESSOURCES MATERIELLES ET INFRASTRUCTURES :

§ Faible superficie des locaux consacrés à la pharmacie dans les structures (essentiellement dans les BCZS et CS);

§ Manque de climatisation appropriée dans les locaux utilisés pour le stockage / entreposage des médicaments;

§ Absence de thermomètre pour suivi des températures;

§ Absence d'hygromètres pour mesurer le degré d'humidité dans la salle de stockage;

§ Absence des palettes pour disposer les produits dans la plupart des structures;

§ Utilisation (dans la plupart des structures) d'un seul local pour le stockage, la délivrance de médicaments et le bureau de pharmacie;

UTILISATION DES OUTILS DE GESTION :

§ Non utilisation des formats d'outils de gestion du Système National de Gestion des Médicaments dans les structures;

§ Non vulgarisation des Fiches Techniques du Programme National d'Approvisionnements en Médicaments Essentiels ;

§ Non respect des normes administratives et techniques dans la gestion du médicament dans les structures ;

§ Non établissement des bons de commandes des médicaments dans la plupart de structures;

§ Non déballage et établissement des PV de réception de médicaments

§ Inventaires des médicaments non réalisés régulièrement dans la plupart des structures;

§ Non valorisation des médicaments au prix de revient unitaires à l'inventaire;

§ Non établissement de rapport synthèse mensuel de gestion dans les structures;

§ Fiches de stocks non tenues convenablement et à jour dans les CS et certains BCZS et HGR;

§ RUMER non tenu dans la plupart des structures (HGR, CS);

§ Non utilisation des fiches de contrôle de température dans les structures;

ORGANISATION DE LA PHARMACIE :

§ Médicaments non rangés conformément aux normes et procédures du Système National de Gestion des Médicaments;

§ Problème de conservation des produits thermolabiles dans beaucoup de structures;

DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS TRACEURS :

§ Faible disponibilité des médicaments traceurs dans les structures;

§ Non calcul des CMM dans certaines structures;

§ Non affichage de listes de prix de vente des médicaments dans les structures;

§ Non valorisation régulière des stocks théoriques et physiques dans les structures (à l'occasion des inventaires);

§ Non calcul des consommations des médicaments traceurs pour 100 NC dans la plupart de structures;

GESTION DES COMMANDES :

§ Approvisionnements des médicaments effectués essentiellement en dehors de la CDR;

GESTION FINANCIERE :

§ Non tenue de livre de caisse dans la plupart des CS ;

§ Non élaboration des rapports financiers mensuels dans les structures (BCZS, CS);

§ Non existence de clé de répartition des recettes de médicaments dans la plupart de structures;

§ Faible recyclage des recettes médicaments dans les réapprovisionnements de médicaments de pharmacies;

§ Surtaxation / sous taxation des prix de certaines molécules dans les structures;

§ Non prise en compte du prix de revient dans la fixation du PV des médicaments;

§ Non valorisation chiffrée des écarts constatés entre le stock théorique et le stock physique à l'occasion des inventaires;

III. RECOMMANDATIONS GENERALES

· Organiser les formations et recyclages à l'intention des prestataires et cadres des ZS et structures ;

· Multiplier et rendre disponibles les outils de gestion et les fiches techniques ;

· Superviser régulièrement les structures et la CDR pour faire respecter les procédures de gestion des médicaments ainsi que la tenue régulière des outils de gestion ;

· Mettre en place une base de données permanente sur les MEG avec un kit informatique destiné à cet effet pour faciliter le traitement et l'analyse de données sur les MEG ;

· Doter le Bureau 3 d'une Jeep tout terrain 4 X 4 et de frais adéquats pour son fonctionnement et ses missions de supervision ;

· Tenir des revues trimestrielles à l'intention des BCZS et des structures ;

· Inciter les structures et le BCZS à élaborer et envoyer mensuellement à la province les rapports de suivi des indicateurs de gestion des stocks et de gestion financière de médicaments ;

· Sanctionner les gestionnaires de médicaments qui ne s'amendent pas ;

· Promouvoir une tenue rigoureuse des fiches de stock pour maîtriser la CMM et ainsi éviter le surstockage conduisant à la péremption ;

· Organiser des audits dans les structures présentant des signes annonciateurs de mauvaise gestion ;

· Assurer régulièrement les feed back aux BCZS et aux structures encadrées.