les accidents d'exposition au sang aux urgences

PROBLEMATIQUE

Je choisie ce thème parce qu'il se pressente sous forme d'un problème fréquent et peut provoquer un danger possible à la santé du personnels soignants suite à la transmission de certains maladies infectieuses comme l'hépatite virale et le VIH ; ensuite l'accident d'exposition au Sang peut laisser des séquelles comme la chronicité.

L'objectif général de la recherche est l'évaluation des connaissances et des attitudes des infirmiers lors d'installation d'un accident d'exposition au Sang.

- Est-ce que les accidents d'exposition au Sang et au liquide biologique sont provoquées par marque de formation pour les personnels soignant ?

Ou bien ils ne pratiquent pas les précautions universelles ?

- Si on offre un nombre de personnels soignant dans le service d'urgence ; la fréquence d'accident d'exposition au Sang peut deminuer et par la suite l'infirmier ne devient pas charger par le travaille.

- Si on fait des annonces ou bien un protocole écrit dans le service d'urgence l'infirmier peut devenir attentif lors de son administration des soins aux patients.

Introduction

GENERALITE SUR LES ACCIDENTS D'EXPOSITION AU SANG ET AU LIQUIDE BIOLOGIQUE.

I- Définition :

Tout contact percutané avec du sang ou liquide biologique après une effraction cutanée causée par une piqure ou coupure avec instrument souillie.

La définition s'étend aussi aux contacts cutanéo-muqueux avec du sang ou liquide biologique sur une muqueuse non protégée ou sur une lésion cutanée préexistante autorisant la pénétration de l'agent infectieux.

Le terme d'accident d'exposition au sang (AES) regroupe habituellement cette contamination quelqu'un soit le liquide biologique et le mécanisme.

II - Les liquides physiologiques à risque :

- Contact avec les selles.

- Les expectorations.

- La sueur.

- Les larmes.

- Les urines.

- Liquides céphalo-rachidiens

- Liquides synoviaux

- Liquide pleural

- Liquide péritonéal

III- Le comportement infirmier d'ordre éthique et émotionnel :

Quelque soit le milieu de soins dans le quel il travaille, l'infirmier peut être appelée a soigner des patients séropositifs, en plus de traiter des problèmes physiques causées par cette infection.

L'infirmier devra faire face à des problèmes d'ordre éthique et émotionnel : la peur de contracter l'infection, les responsabilités professionnelles, les valeurs en cause, les confidentialités ; le stade de développement, des patients et des soignants naturels et le pronostic généralement défavorable.

Dans la majorité des cas, le patient séropositif a un comportement reprouvé par la société.

Si les comportements vont à l'encontre de ses principes, l'infirmier aura peut être des réticences à l'égard du patient séropositif. En outre les professionnelles de la santé ont souvent peur de contracter l'infection même s'ils ont reçu de l'information au sujet de la prévention et malgré le faible risque de transmission au personnel soignant. Pour avoir une attitude plus rationnelle l'infirmier doit réévaluer ses convictions et ses valeurs. Il peut également consulter le code de déontologie professionnelle pour résoudre les questions qui peuvent influer sur la qualité des soins administrés aux patients infectés.

CONDUITE A TENIR FACE A UN ACCIDANT D'EXPOSITION AU SANG ET AU LIQUIDE BIOLOGIQUE

I- Soins immédiat : ils sont urgents

- Nettoyer à l'eau et au savon la piqure; blessure ou projection sur peau lésée puis rincer abondamment et désinfecter longuement 3-5minute avec une solution de dakin (eau de javel diluée au 10°) ou à défaut avec de l'alcool 70° ou Bétadine pure.

- En cas de projection sur muqueuse ou yeux : rincer 10minute avec de sérum physiologique puis désinfections avec un collyre antiseptique (yeux).

II- Recherche du statut sérologique : VIH-VHB et VHC du patient.

Recherche du statut sérologique : VIH-VHB et VHC du patient dont le liquide biologique est une source de contamination potentielle.

Il convient de retrouver ces données dans le dossier des patients ou de les faire en urgence (avec le consentement du patient : Anticorps anti HVC ; Anticorps anti HIV ; Ag HBS ; l'interrogatoire du patient ou de son entourage recherchera aussi d'autre états infectieux plus rares : septicémies ; paludisme... ; et son appartenance a un groupe a risque (VIH).

III- Evaluation du risque de contamination :

Cette évaluation est conduite par une personne référent ; en fonction :

· Du mécanisme et de type de blessure : piqure ou coupure profonde = risque maximum.

· Du matériel impliqué dans la contamination : aiguille creuse = risque maximum.

· De la nature de liquide biologique : sang = risque maximum.

· De l'absence de port de moyen de protection : gants lunettes.

· De l'état clinique et sérologique de patient source.

Un avis médical en urgence est nécessaire dans deux heures si l'évaluation de risque conduit à un risque réel de contamination VIH ou VHB.

Une proposition de trithérapie peut alors être proposée :

· instauration au mieux dans les quartes d'heures qui suivent l'accident d'exposition de sang ; d'une trithérapie de prophylaxie dispensée pour les 48 premiers heures.

· Réévaluation à 48 heures et poursuite éventuelle du traitement pour 4 semaines ; ce lot de trithérapie de prophylaxie est réglementaire à disposition dans chaque service d'urgence.

IV- Démarche médico-légale :

Cette démarche associe :

· la déclaration de l'accident de travail faite au prêt de cadre de service dans les 48 heures suivant l'accident.

Le certificat médical initial doit bien mentionner le risque biologique.

· un recours au service de médecine du travail pour s'assurer de l'immunité vis-à-vis de l'hépatite B (anticorps anti HBS) et la mis e en place du suivi sérologique de l'accidenté ; il se fait selon le schéma suivant :

- Ac anti HIV à J_0-8 ; M₃, M₆

- Ac anti HVC à J_0-8 puis surveillance ALAT.

- Ag HBS à J_0-8 si le patient est HBS>10MUi

LA PROPHYLAXIE POST EXPOSITION AU SANG ET AU LIQUIDE BIOLOGIQUE

I- Prophylaxie post d'exposition au VHB :

Théoriquement ; l'ensemble des personnels soignant et de laboratoire sont vaccinées contre l'hépatite B.

Le risque de transmission du VHB au cours d'un accident d'exposition au sang est nul chez les répondeurs à la vaccination. Il n'est pas nécessaire de pratiquer des rappels de vaccinations si un titre d`anticorps anti HBS>10UI a été constaté au moins une fois à l'issue d'une primo vaccination complète à 03 injection (J₀ ; M₁ ; M₆)

Encas d'accident d'exposition au sang :

· Chez une personne non vaccinée ou non répondeuse a la vaccination anti HVB il convient de :

- faire le plut tôt possible (dans les 48 heures) une injection IM de 500 UI d'Immunoglobulines humaines anti-hépatite B sauf si patient source identifié Ag-HBS^(-)) ;

- et si victime non vaccinée :

Ø Débuter le même jour la vaccination anti-hépatite B

Ø Répéter ces deux injections a un mois ;

Ø Répéter la vaccination à 06mois ;

Ø Surveiller l'acquisition dans le temps des anticorps.

· Chez une personne probablement vacciné n'ayant jamais contrôlé son taux d'anticorps ; doser le titre anti-HBS et si le taux d'anticorps anti-HBS est <10UI/ml ; le jour ou elle consulte pour un accident d'exposition au sang ; refaire une injection de vaccin en même temps que les immunoglobulines et titrer les anticorps après 01 mois.

Si le titre est élevé (supérieure à 10) il est inutile poursuivre la personne est répondeuse et protégé.

II- Prophylaxie post d'exposition au VIH :

1°) - Décision de mise en route d'une prophylaxie anti-Retroviale

- En urgence au mieux 4 heures suivant l'accident :

* par le médecin réfèrent VIH préférentiellement.

* par le médecin des urgences (après éventuel avis téléphonique du médecin référant)

- Au delà des 48 heures après d'exposition ; la mise en route d'une prophylaxie post exposition semble sans intérêt (être exposé inutilement à un risque iatrogène).

Prophylaxie post d'exposition vis-à-vis du VIH : critère de décision
Risque et nature de l'exposition	Statut VIH du patient source Positif Inconnu
Important : piqure profonde, aiguille creuse de gros calibre dispositif IV	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie recommandée uniquement si patient reconnu à risque 1
Intermédiaire : coupure avec bistouri, piqure avec aiguille IM ou sous-cutanée aiguille pleine, exposition cutané muqueuse (avec temps de contact>15min) Et exposition <48 heures	Prophylaxie recommandée	Prophylaxie non recommandée
Minime : Autre cas	Prophylaxie non recommandée	Prophylaxie non recommandée

2°)- Autres mesures :

a°) Information a la victime :

- L'évaluation quantification du risque de séroconversion VIH

- Modalités de la prophylaxie post exposition

- Incertitude sur l'efficacité de cette prophylaxie.

- Effets secondaires possibles.

- Expliquer et prescrire une contraception mécanique (préservatif) pendent 3 mois.

- Exclusion du don du sang pendant 3mois (même si prophylaxie post d'exposition non prescrite)

b°) Bilan en cas de prophylaxie :

NFS plaquette, transaminases, amylase, créatinine

c°) Prophylaxie médicale :

- Bi thérapie anti-virale (généralement 02 analogues nucléotidiques et une anti protéase boostée par du ritonavir).

- Lorsque le patient source est connue comme infecté par le VIH ; le choix des anti rétroviraux se fera au cas par cas en prenant en compte sa charge virale ; les traitements (actuel et antérieurs) ; un recours au médecin référent VIH s'impose alors d'emblée.

- La prophylaxie est initialement prescrite pour une durée de 3 à4 jours.

- Le patient doit être revu par le médecin référant VIH : décision de poursuivre ou non la prophylaxie 28 jours.

d°) Suivi sérologique :

- Pour le VIH : il doit être réalisé à M₂ ou M₁ puis M₄ ou M₃ selon qu'un traitement a été ou non prescrite. Le suivi sérologique à M6 n'est plus recommandé.

- Pour le VHC suivi sérologique à M₁, M₃ et M₆ si patient source VHC ₍₊₎ avec PCR₍₊₎

- Pour le VHB suivi sérologique à M₁, M₃ et M₆ si victime non immunisée et patient source Ag HBS₍₊₎

LES PRECAUTIONS UNIVERSELLES :

Les précautions universelles visent à prévenir l'exposition aux maladies transmissibles par le sang, par les piqûres d'aiguilles accidentelles ou le contact de liquide organiques avec une plaie ouverte ; la peau non inacte ou les muqueuses.

PREVENTION DES ACCIDENTS D'EXPOSITION AU SANG ET AU LIQUIDE BIOLOGIQUE CHEZ LES INFIRMIERS :

· Tout soignant porteur d'une plaie doit la couvrir.

· Des gants à usage unique doivent être portés toutes les fois qu'il y'aura un contact avec le sang (soins de plaie, prélèvements sanguins) ou des liquides biologiques ; particulièrement lorsque ces derniers sont lésées ou lors de nettoyage des surfaces ou des matériels souillés de sang ou de liquide biologiques.

· Une blouse, un masque et des lunettes seront portés pour tout acte à risque de projection (endoscopie, aspiration).

· Les aiguilles utilisées pour les divers prélèvements ou injections ne seront jamais récapuchonnées à la main ; les aiguilles des seringues ou des vacutainers ne seront pas dégagées à la main.

· Tous les matériels piquants ; coupants ; tranchants (aiguilles, trocarts, scalpels, etc.....) seront recueillis  immédiatement après usage  dans des contenaires de sécurité c'est-à-dire adaptés ; imperméables ; incassables et inicinérables.

· Les surfaces souillées de sang ou de liquides biologiques seront nettoyées immédiatement au moyen d'eau de javel diluée à raison de 1 litre d'eau de javel à 12° dans 4 litres d'eaux.

· Les tubes ou flacons de prélèvement éventuellement souillés de sang seront nettoyés immédiatement.

· Tout les tubes ; flacons ; boites de prélèvement biologiques (sang ; liquides biologiques ; prélèvements chirurgicaux etc.....) seront acheminés vers les laboratoires dans un sac thermiques pour le transport et les bons d'examen ne seront pas mis dans le sac.

MATERIEL ET METHODE DU TRAVAIL

Objectif :

Evaluation des connaissances et des attitudes infirmières en cas d'un accident d'exposition au Sang au service des urgences.

Lieu de l'enquête :

Service de l'urgence de l'hôpital régional de Gabes comprend.

- 05 salles des soins (suture ; plâtre ; salle de déchoquage ; de soins)

01 salle de consultation pour le médecin de garde.

- 02 chambres des malades qui comprennent 14 lits.

Période de l'enquête :

- Durée d'élaboration : 02 mois (Février et Mars)

- Difficulté rencontrée : certains difficultés m'on rencontré au cours de l'élaboration de la mémoire de fin d'études qui sont :

· réponses des infirmiers pour mon questionnaire

· côté d'argent.

Population cible : les infirmiers du service d'urgence qui sont au nombre de 20.

- Echantillon : tous les infirmiers de la salle d'urgence.

Justification du choix de l'échantillon:

J'ai choisi les infirmiers de la salle d'urgence vu la nature des soins urgents dispensées et la prise en charge infirmière spécifique aux urgences qui peuvent exposer les infirmiers à des accidents exposant au sang.

Outil :

C'est un questionnaire qui a été élaboré à l'aide mon encadreur après consultation de plusieurs ouvrages qui traitent l'accident exposition au sang.

Un pré-test a été effectué auprès de cinq infirmiers pour mettre à point notre outil.

L'élaboration du questionnaire a été l'étape la plus difficile de mon travail de recherche. Le questionnaire comprend :

* 4 rubriques qui sont :

- L'identification

- Evaluation des connaissances

- Evaluation des attitudes

- Conduite à tenir.

* Questions :

- 13 questions

- Types (ouverts, semi-ouvert, fermée)