9.- EVOLUTION.
· La rupture prématurée des membranes
constitue toujours une menace d'accouchement. La rupture basse est toujours
plus défavorable que la rupture haute. En l'absence de traitement, la
moitié des femmes entrent en travail dans les heures qui suivent, et 80
% accouchent dans les 24 heures.
· La breveté du temps est d'autant plus
marquée que la grossesse est plus près du terme. La rupture des
membranes, en effet, favorise la maturation pulmonaire. (7)
· La contamination du liquide amniotique que constitue
l'autre danger de la rupture prématurée des membranes. Elle
aboutira à l'infection amniotique.
10.- PRONOSTIC.
- Le pronostic maternel. Hormis les cas
exceptionnels l'infection amniotique, le pronostic maternel est bon. La
morbidité des suites de couches est plus élevée que
normalement à cause de la relative fréquence des
endométrites (environ 2,5 % des cas).(8)
- - Le pronostic foetal . La
morbidité périnatale liée à la
prématurité essentiellement et à l'infection est
augmentée en cas de R.P.M atteignant même 3%. La
morbidité infectieuse reste une préoccupation sur la prise en
charge.
Nous rappelons que l'ouverture des membranes
accélère, au bout d'un certain laps de temps, la maturation
pulmonaire du foetus prématuré.(8)
11.- COMPLICATIONS.
1) Infection amniotique
déclarée.
L'infection amniotique c'est l'infection du liquide amniotique
par les germes pathogènes. Cette infection s'étend souvent
jusqu'à l'oeuf entier (on dit aussi infection ovulaire).
Etiologie et pathologie : nombreux sont les
germes pouvant envahir la cavité amniotique qu'il s'agisse d'une
espèce microbienne particulière ou de flores associées.
Certains germes sont plus fréquents que d'autres, mais leur
fréquence respective est en perpétuel changement. Il y a plus de
quarante ans c'était le streptocoque. Lui ont succédé les
entérobactéries notamment escherichia coli. Aujourd'hui domine le
streptocoque et occasionnellement la listeria.
Les germes ont, en général, une origine
cervico-vaginale. Leur propagation est ascendante, souvent après rupture
prématurée des membranes ou après un travail
prolongé. Quand l'oeuf est ouvert depuis plus de 12 heures, 90 % des
liquides amniotiques sont contaminés. Mais les résultats de
prélèvement de liquide par voie transcervicale sont incertains.
La souillure du liquide amniotique par les
secrétions des voies génitales basses prélevée par
amniocentèse donne des résultats plus exacts. Par ce
procédé, l'école rouennaise ne trouve que 30 % de
contaminations.
La présence de germes dans le liquide amniotique ne
s'accompagne pas toujours de signes cliniques, ni d'altération
macroscopiques et cytologiques.
Les facteurs qui favorisent l'éclosion de l'infection
sont : la durée de la RPM, l'âge gestationnel, le
méconium et le cerclage.
- La durée de l'ouverture de l'oeuf, bien que la
contamination bactériologique existe déjà 12 heures
après l'ouverture de l'oeuf .
Bien que la contamination bactériologique
existe déjà 12 heures
après l'ouverture de l'oeuf, l'infection
amniotique ne se déclare
cliniquement que dans les 48 et 72 heures ;
- L'âge de la grossesse : l'infection est plus
fréquente après la 32ème semaine ;
- La présence dans le liquide du méconium et du
sang favorise le développement de l'infection ;
- L'existence d'un matériel de cerclage ; comme
tout corps étranger,
aggrave l'infection. (8)
En revanche, le liquide amniotique est, dans une certaine
mesure, capable d'assurer sa défense. Une bactériostase peut
être réalisée par un lysozyme, une bêtalysine et des
immunoglobulines amniotiques.
Les germes peuvent se propager par voie
hématogène et ascendante.
L'infection amniotique préexistante avant la rupture
des membranes traduit l'existence d'une infection générale
intéressant le placenta , le cordon et le liquide amniotique
lui-même. Son origine est souvent urinaire. (8).
Clinique : Les formes
légères sont aujourd'hui, avec tous les degrés, entre
infection latente et l'infection cliniquement exprimée.
Des signes infectieux (fièvre, modification du liquide
qui devient malodorant, rarement purulent) se manifestent lorsqu'une fois le
travail commencé et que la rupture prématurée des
membranes était resté sans d'autres expressions cliniques.
Dans la forme la plus grave, devenue exceptionnelle,
l'infection se manifeste pendant le travail. Cette forme est l'apanage des
accouchements dystociques et traînants, elle se manifeste par la
fièvre, l'altération de l'état
général et du liquide amniotique (voire la
pyrométrie) , l'oedème cervical et vulvaire, et , enfin,
par la mauvaise odeur tenace des téguments du nouveau-né. A
l'extrême degré, la mort du foetus `'in utero'' ouvre la voie
à l'infection par les anaérobies, à la putréfaction
foetale et à la gangrène utérine
caractérisées par l'émission d'un liquide amniotique
spumeux et fétide, par la crépitation neigeuse à la
palpation de l'utérus.
Ces formes oubliées peuvent encore se rencontrer dans
certaines conditions de lieu. Mais très exceptionnellement, elles
peuvent aussi se rencontrer à la suite de contamination par voie
hématogène ou par contiguïté, par exemple
après une occlusion intestinale tardivement reconnue, l'oeuf est alors
fermé, le foetus meurt et la symptomatologie utérine reste
muette. (8)
La radiographie montre une image aérique intra
ovulaire.
Pronostic . Dans
les formes légères habituelles, le foetus échappe souvent
à l'infection, mais le nouveau-né devra être
surveillé.
Dans les formes moyens, le foetus imprégné de
liquide infecté est exposé à toutes les sortes
d'infection.
Dans les formes graves, rarissimes, le pronostic maternel est
réservé ; le pronostic foetal est souvent mortel.
Traitement. Une fois le
travail commencé, il doit autant que possible être
accéléré, on aura recours aux antibiotiques qui
franchissent le mieux le placenta et les membranes (Ampicilline,
Céphaloridine). Lorsque l'on est contraint à la
césarienne, l'opérateur doit utiliser les techniques courantes
d'incision segmentaire, habituellement sans drainage ; mais une
antibiothérapie contrôlée et prolongée est
nécessaire.
Les formes graves relèvent de l'hystérectomie en
bloc et de l'antibiothérapie.
A la naissance, des prélèvements seront faits
sur le nouveau-né (écouvillonnage des orifices (bouche, narines,
oreilles, anus) ; aspiration de liquide gastrique ;
prélèvement de sang au cordon, sur les membranes et le placenta.
Des antibiotiques seront prescrites en fonction de
résultats.
2) La prématurité.
L'accouchement prématuré est une
véritable complication de la RPM car, dans 20 % des cas, l'enfant
pèse moins de 2.500 gr à la naissance et la mortalité
périnatale de cette catégorie d'enfants est directement
liée au degré de prématurité. La RPM est un facteur
étiologique important de prématurité et 20 à 30 %
des accouchements prématurés en sont la conséquence
(CILLBRAND, BUEMANN).
3) Procidence du cordon.
La fréquence des procidences du cordon est
diversement appréciée. Les chiffres retenus sont de l'ordre de
0,5 à 1,5 % , mais sont plus importants lorsque la rupture des membranes
a lieu avant le terme et surtout en cas de présentation du
siège (10 %). (7)
4) La présentation du siège.
La présentation du siège est d'autant plus
fréquente que l'accouchement est prématuré. Selon
Plavanil, cette fréquence serait de 7%.
Dans tous les cas, le pronostic est aggravé par
l'association RPM, présentation du siège. Il existe une
surmortalité importante aussi bien chez les enfants de petit poids (30
à 50 % selon les statistiques) pour les enfants de poids
inférieur à 2.500 gr. que pour l'ensemble du groupe.(7)
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