ANNEXE
UNIVERSITE KONGO
FACULTE DE MEDECINE
« ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA BILHARZIOSE A
SCHISTOSOMA MANSONI EN MILIEU SCOLAIRE : CAS DU GROUPEMENT DE
KIYANIKA »
Questionnaire n° ..........
I. IDENTIFICATION
; Nom de l'élève
; Nom de l'école
; Nom du village d'origine
; Age
; Sexe
; Classe
; Durée de résidence
II. SYMPTOMES OBJECTIFS ET SUBJECTIFS
(Au cours des 15
derniers jours ou du dernier mois) O= Oui / N=Non
; ; Démangeaison
; Douleur abdominale
; Toux
; Sang dans les urines
; Sang dans les selles
; Amaigrissement
; Douleurs en urinant
; Diarrhée
; Hépatomégalie
; Splénomégalie
; Pâleur conjonctivale
; Douleurs aux articulations
III. NOTION DE PRISE D'UN TRAITEMENT ANTIBILHARZIEN
O= Oui / N= Non
; Déjà traité :
; Jamais traité
IV. EXAMENS DE LABORATOIRE
O=Oui / N=Non
; Examen direct des selles
- Schistosoma mansoni
- Autres observations
; Technique de KATO-KATZ
- Schistosoma de mansoni (charge ovulaire)
- Autres observations
V. POINTS DE CONTACT HYDRIQUES
Noms des cours d'eau fréquentés
1.
2.
3.
4.
5.
6.
O
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