Memoire Online - Impact des suppléments alimentaires chez les enfants de 0-5 ans immunodéprimés au VIH/SIDA, Cas de l'Hopital Rwinkwavu/Patners In Health

« Je sais que tu peux tous, rien ne peut s'opposer a tes projets seigneur »Job 42:2

Tu as compris très tôt que la richesse pérenne que tu peux nous donner est une bonne éducation. Tu t'es donné pour atteindre cet objectif. Puisses-tu trouver en ce travail une source de satisfaction.

Tu es la meilleure des possessions que Dieu m'a offerte. Tu as toujours été une mère attentionnée dont la tendresse, l'affection, la rigueur et la bienveillance dans l'éducation m'ont été très utiles et ont constitué une source d'encouragement pour moi. Le seigneur exhausse ainsi une de tes prières. Maman, je t'aime. Trouve ici chère mère l'expression de toute ma reconnaissance.

Mon fils aîné MUGISHA Prince Thierry, louange à Dieu lui qui donne la vie et qui la reprend. Que Dieu te comble sa riche bénédiction.

Mes frères et soeurs : Thérèse, Euphraise, Mélanie, Joseph, Noël et Cyprien, ce travail est le fruit de vos sacrifices.

Mes beaux frères et belles soeurs, vos encouragements m'ont beaucoup aidé dans la réalisation de ce travail. Je vous dis sincèrement merci.

Toutes les personnes infectées et affectées par le VIH /SIDA ; ce travail est le fruit de votre bonne collaboration. Par ce travail, je voudrais vous apporter un tout petit peu de confort et vous prouver qu'à travers le monde des milliers de personnes luttent à vos côtés afin d'enrayer ce fléau. Ensemble, nous marchons vers la victoire.

Au terme de ce travail de fin d'études universitaires de deuxième cycle, nous tenons à remercier les différentes personnes qui nous ont prêté mains fortes durant notre vie académique.

Nous remercions vivement les autorités de l'Université Ouverte/Campus de Goma, le conseil d'administration et le corps enseignant de la Section de la Santé Publique pour leur encadrement et formation durant nos études. Nous tenons spécialement à exprimer les sentiments de notre gratitude au Directeur: CT Espérant POLO FUETA qui malgré ses lourdes responsabilités, s'est donné corps et âme pour assumer la direction du présent mémoire.

Nous sommes sincèrement reconnaissants envers l'encadreur: ASS2 Léon SALIBAYAqui, en dépit des diverses contraintes de la vie, s'est joint à nous dans le cadre de la coordination de ce travail en mous prodiguant des suggestions, des précieux conseils et en proposant des corrections utiles.

Nous ne pouvons pas oublier d'adresser de façon spéciale nos remerciements envers la direction de l'Hôpital Rwinkwavu/Partners In Health dont la patience, la tolérance et la compréhension ont été manifestement démontrées ; constituant un signe d'encouragement très précieux, chaque fois que les impératifs du service se heurtaient contre les exigences académiques particulièrement le service des urgences et la salle d'opération ; Merci du fond de mon coeur à tous le personnel dudit service.

Que le médecin directeur Dr Adolphe KARAMAGA, le chef de nursing HARERIMANA Modeste et tout le corps administratif de tout l'hôpital trouvent ici mes sentiments de gratitude.

Nous ne pouvons pas passer sous silence les services que nous ont rendus certaines familles entre autres ; la famille NKURUNZIZA Blaise Claude, famille NKUNDUKOZERA Faustin. Mes frères et soeurs, vos conjoints et conjointes.

Avant de terminer, nous restons particulièrement reconnaissants aux amis de services entre autres ; NGARAMBE Alphonse, Dr RUTAGEGWA Eugène, MUNYAKANAGE Dunia, Dr BIRARO Gilbert, NDAYISABA Aphrodis, TUYISHIME Gonzague, Dr Eric BAGANIZI, MUTAMGANA Alexis, SIBOMANA Aimable. NYISHIME Mérab, MUKESHIMANA Marie LOUISE, MUKANTAGANDA Angélique et ceux académiques : MAKUZA Safi Antoinette, NKURUNZIZA Blaise Claude, UMUTONIWASE M Aimée et UWAMAHORO Chantal trouve également par cette occasion, l'expression de notre sentiment pour leur climat pacifique envers moi.

Que tous ceux qui, de près ou de loin, ont contribué à l'aboutissement de ce travail, trouvent l'expression de nos sincères remerciements ! Puisse le Tout Puissant les comble de ses riches bénédictions et à jamais !

Le présent travail repose sur les hypothèses que les suppléments alimentaires peuvent contribuer a l'augmentation pondérale ainsi que celle des CD4 chez les enfants immunodéprimés au VIH sous souplement alimentaires. Cette augmentation bilatérale améliorer l'état immunitaire et clinique de l'enfant infecté par le VIH/SIDA. Cette augmentation de poids et des CD4 peut améliorée l'état de santé de l'enfants vivants avec VIH et grâce a cette prise en charge nutritionnel a une impact positive sur l'adhérence au traitement antirétroviral. Ainsi cet enfant aura la chance de vivre mieux longtemps que possible enfin de contribuer à l'évolution de lui même et celle de la sociale au lieu d'être la charge la famille et/ou la société.

Les travaux ont été réalisés à l'EST du RWANDA dans la clinique de prise en charge des enfants immunodéprimés au VIH/SIDA de l'Hôpital Rwinkwavu et au site du CS de NZIGE dans la zone de rayonnement de l'Hôpital de Rwamagana.

Principales conclusions et implications de nos travaux : A l'EST du Rwanda comme dans tout le pays; la malnutrition reste toujours sur la liste de dix premiers causes de la morbidités et de la mortalité pédiatrique , cette première devient plus pure lors de l'immunodépression au VIH/SIDA. Une amélioration de l'état nutritionnel par les suppléments alimentaires nous a permis de quitter 8.58kg a 13.2 a l'Hôpital de Rwinkwavu depuis Juin 2006 au Juin 2008 avec un taux d'augmentation pondérale de 65% tandis qu'on avait commence au Site du CS de NZIGE avec 7.35kg pour aller a 12 kg dans une même période avec un taux d'augmentation pondérale de 61.25% ce qui nous donne une écart de 3.75%.

Pour les résultats de suivi minutaire, on trouve la même conclusion ou nous avons commence notre étude au site de l'Hôpital Rwinkwavu avec un taux de CD4 de 1394.85/CC pour arriver a 1657.45/CC dans une période de 24 mois avec un taux d'augmentation de 84.15% tandis que au site du CS de Nzige on avait commence avec 1220.5/CC jusqu'au 1447.5/CC sur un taux d'augmentation de 82.60% pour donner un écart de 1.55%.En conclusion : Le SIDA peut mener à la perte de l'emploi, ce qui réduit l'argent accessible pour l'alimentation, la suppression immunitaire VIH facilite la tuberculose et la suppression immunitaire VIH change le profil de la tuberculose et rend le diagnostic plus difficile. La TB peut aussi mener à la perte d'emploi, ce qui réduit l'argent accessible pour l'alimentation, une infection TB affaiblit le système immunitaire, facilitant la reproduction du VIH et accélérant la progression du VIH. La malnutrition peut entraîner les femmes à s'impliquer dans des relations sexuelles à risque, la malnutrition peut faciliter la transmission du VIH et peut prédisposer une personne à développer une tuberculose active. Toutes ces conditions peuvent être améliorées par une meilleure prise en charge, principalement par un bonne alimentation.

This study rests on the assumptions that the food supplements can contribute to increase the weight and the CD4 count in the immunodeficient children living with HIV taking food supplements. This bilateral increase improves immunological and clinical state of the child infected by the HIV/AIDS and then, improves health condition of those children and their adherence to antiretroviral treatment. Thus this child will live longer with HIV and contribute to his own development and the society, without being a negative impact to the family and the society.

The study was conducted in the Eastern Province of Rwanda, in the Infectious Disease Clinic, department of pediatric HIV/AIDS of Rwinkwavu District Hospital; and Nzige Health Center of Rwamagana District Hospital.

In the Eastern province of Rwanda, as in the whole country, malnutrition always remains on the list of the first ten causes of paediatric morbidities and mortality, malnutrition being severe in case of HIV/AIDS. An improvement of the nutritional state by food supplements enabled us to leave 8.58kg to 13.2kg at Rwinkwavu Hospital from June 2006 to June 2008 with a weight gain of 65% whereas at Nzige Health Center, we started with 7.35kg to reach 12 kg during the same period with a weight gain of 61.25%; what gives a variation of 3.75%..

For immunological follow-up, we found the same conclusion, where we started at Rwinkwavu Hospital with CD4 count of 1394.85/CC to reach 1657.45/CC in a period of 24 months, with an increase of 84.15% whereas at Nzige Health Center, we started with 1220.5/CC to reach 1447.5/CC with an increase of 82.60%, to give a variation of 1.55%.

Conclusion: HIV/AIDS can lead to the loss of job, which reduces incomes, immunosuppression by HIV facilitates tuberculosis and changes the profile of tuberculosis and makes the diagnosis more difficult. TB can also lead to the loss of job, which also reduces incomes. TB infection weakens the immune system, facilitating HIV reproduction and accelerating its progression. Malnutrition can lead women to prostitution, and it facilitates the transmission of HIV and can predispose a person to develop active tuberculosis. All these condition can be improved by optimal and best care, especially good.

0.1. ETAT DE QUESTION ET PROBLEMATIQUE

La MPE chez les enfants immunodéprimés au VIH/SIDA est l'une des causes majeur de la morbidité et de la mortalité chez les enfants de 0 à 5 ans plus particulièrement celles qui sont immunodéprimés sous traitement antirétroviral sans supplément nutritionnel. Chaque année, plus de 200 millions d'enfants en sont victimes et près de 7 millions d'entre eux en meurent (7)

Depuis ces dernières années, des études sur la MPE chez les enfants immunodéprimés sous traitement ARV avec des suppléments nutritifs et celles qui ne reçoivent pas ont montré que dans plusieurs régions du monde y compris notre sous région l'impact des suppléments alimentaires ont une importance primordiale clinique pour la survie des enfants immunodéprimés sous ARVs.

Les facteurs responsables de la malnutrition proteino-énergetique chez les enfants immunodéprimé ont été détermines et certaine stratégie d'intervention ont été proposées. Pourtant, force est de constater que MPE figure toujours aujourd'hui parmi les principales causes de morbidité et de mortalité au monde ; en Afrique mais aussi au Rwanda et plus particulièrement dans notre zone de rayonnement où il y a un grand nombre des personnes vivants avec le VIH/SIDA. Il s'avère alors nécessaire d'effectuer une étude pour connaître l'ampleur du problème et les facteurs responsables afin d'envisager des solutions réalistes pour résoudre ce problème.

-Quel est l'apport de la nutrition supplémentaire chez les enfants sous traitement Antirétroviral ?

0.2. HYPOTHESE DE RECHERCHE

Le présent travail repose sur l'hypothèse que l'infection par le VIH provoque et/ou aggrave les déficits nutritionnels de l'enfant. L'alimentation supplémentaire chez l'enfant immunodéprimés au VIH/SIDA sous ARVs peut contribuerai à l'amélioration de l'état de santé. Cette situation serait expliquée par :

0.3. OBJECTIFS DU SUJET

0.3.1. Objectif général

Prouver l'impact des suppléments alimentaires sur les enfants de 0-5 ans sous ARVS dans les sites de rayonnement de l'hôpital RWINKWAVU

0.3.2. Objectifs spécifiques

0.4. CHOIX ET INTERET DU SUJET

Ce travail va nous permettre de faire une étude comparative entre les institutions sanitaires qui donnent les ARVs chez les enfants de moins de 5 ans avec suppléments alimentaires et ceux qui ne donnent pas ces derniers en vue d'améliorer la prise en charge des enfants vivants avec VIH/SIDA sous ARVs.

0.5. DELIMITATION SPACIO-TEMPORELLE SU SUJET

Cette étude intitulée « IMPACT CLINIQUE DE LA NUTRITION SUPPLEMENTAIRE CHEZ LES ENFANTS IMMUNODEPRIMES AU VIH/SIDA DE O-5 ANS». Notre milieu d'intervention est l'hôpital de Rwinkwavu qui travail en partenariat avec l'ONG PIH dans le District administratif de Kayonza en Province de l'Est du Rwanda. Ce travail s'étalera sur une période allant du 1ère Juin 2006 au 30 Juin 2008.

0.6. METHODE ET TECNIQUE DE RECHERCHE

Ce travail nommé « IMPACT CLINIQUE DE LA NUTRITION SUPPLEMENTAIRE CHEZ LES ENFANTS DE O-5 ANS» est rétrospectif où nous allons nous servir des différents registres, fiches de suivi des enfants immunodéprimés au VIH, version électronique de l'EMR ( Electronical Médical Recorder).Le rapport SIS de l'hôpital, les données statistiques du MINISANTE et du TRAC nous servirons de grande importance.

Ainsi donc nous avons utilisé essentiellement la méthode documentaire et la technique statistique pour la réalisation de cette étude.

0.7. SUBDIVISION SOMMAIRE DU TRAVAIL

A part l'introduction générale de notre travail et la conclusion, ce dernier s'articule sur en deux grandes parties

. *La première partie porte sur la construction des approches càd du cadre conceptuel .elle comprend les chapitres suivants :

*La seconde partie porte sur des cas concrets et est composée des chapitres suivants :

- Chapitre II. Analyse de l'impact des nutritions supplémentaires des enfants sous traitement antirétroviral à l'hôpital RWINKAVU.

- Chapitre III. Etablissement d'un programme de PIH d'appui nutritionnel des enfants vivant avec VIH /Sida ainsi que les orphelin du VIH / Sida.

Première Partie: CADRE CONCEPTUEL

Chapitre Premier. GENERALITES SUR LA MALNUTRITION

I.1. ORIGINE DU MOT MALNUTRITION

Etymologiquement le terme « malnutrition » est dérive de deux mots à savoir ; « mal » qui signifie mauvais et « nutrition » qui se définie comme l'ensemble des processus par lesquels les organismes vivants utilisent les aliments pour assumer leurs vie, leur croissance, le fonctionnement normal de leurs organes ainsi que leurs production d'énergie (1).

Selon le dictionnaire médical, la malnutrition est un état pathologique résultat d'une alimentation anormale. Ceci peut être excessive ou au contraire déficitaire (1)

SCRINSHAW définit la malnutrition comme une pathologie résultat de l'absence' l'insuffisance ou de l'excès d'un ou plusieurs éléments nutritifs essentiel dans une mesures qui peut être cliniquement manifeste ou être décelable que par des épreuves biologiques (2).

DUPIN définit la malnutrition proteino-énergetique comme un état de pathologie nutritionnelles englobant des troubles nutritionnels très divers par la nature exacte des désordres, leurs intensité, leur gravite ainsi que leurs évolution. Mais il y a presque toujours l'association d'une insuffisance calorique globale de la relation et d'une carence en protéines d'origine animale (3).

Pour VIS, la malnutrition est un état nutritionnel qui s'écarte d'une façon ou d'une autre d'une norme décrite par les physiologistes. L'écart à la normale ou à la norme effectue déterminant les mesures anthropométriques, biologiques ou cliniques de l'individu (4).

La FAO définit la malnutrition comme une nutrition inadéquate résultant d'une assimilation imparfaite ou incomplète (5).

Selon Mr SAVADAGO Léon, son travail repose sur l'hypothèse que l'infection par le VIH provoque et/ou aggrave les déficits nutritionnels de l'enfant. Ces déficits nutritionnels aggravent le déficit immunitaire et ont un impact négatif sur la survie de l'enfant infecté par le VIH/SIDA.

Mais cette malnutrition même grave peut être améliorée et l'amélioration de l'état nutritionnel peut améliorer la santé d'enfants infectés par le VIH, en stade avancé de la maladie, afin de rendre possible leur prise en charge par les antirétroviraux. ; Les travaux ont été réalisés au Burkina Faso. Le contexte géographique est favorable au développement des maladies infectieuses et parasitaires. La mortalité infanto juvénile y est élevée et ainsi que la proportion d'enfant malnutris. Bien que la courbe de la prévalence du VIH montre un début de ralentissement, l'infection continue de progresser chez les enfants.

L'OMS définit la malnutrition comme un état pathologique résultat d'une carence ou d'une excès, relatif ou absolu, d'un ou plusieurs nutriment essentiels à. Cet état se manifeste cliniquement ou n'est décelable que par des analyses biochimiques, anthropométriques et physiologiques (6).

Brièvement, la malnutrition est définit comme un état pathologique résultat de l'excès ou de la carence en nutriment essentiels dans l'organisme ou alors d'une mauvaise assimilation des nutriments par l'organisme.

Au Rwanda la malnutrition chez les enfants immunodéprimé au VIH demeure un problème de la Santé Publique ou le gouvernement Rwandais a donne au Ministère de la Santé un budget plus au moins énorme pour la prise en charge des personne vivants avec HIV/SIDA. Ce dans ce cadre que beaucoup des ONG ont intervenu y compris PIH qui finance toute les activités dans la zone de rayonnement de l'hôpital Rwinkwavu.

Rappelons que dans cette zone on avait un taux PVVIH arrivant a 3.5% dans des condition de vie précaire suite a ce fléau ou nous comptons 35% des orphelins du VIH/SIDA dans tout les enfants séropositifs suivi dans le dit hôpital.

I.2. .SITUATION DU PROBLEME DANS LE MONDE.

Beaucoup des pays dans le monde, plus de 1/3 des enfants de mois de 5 ans sont mal nourris (8).Au cours de 32 dernières années, de nombreux experts ont essaye d'apprécier la porte de la malnutrition dans le monde (MPE, VIH/SIDA, Anémie, Avitaminose A, les TDCI et l'obésité) (9).

I.2.1. Pays industrialisés

Aux USA et en Europe occidentale, la malnutrition est caractérisée par une suralimentation. Aux USA, selon les dernières statistiques officielles, plus de la moitie de la population sont obèse. Près 25% des enfants de 6 jusqu'à 17 ans ont un poids excessif (10) et le problème de VIH/SIDA est non seulement en vois de disparition mais aussi leurs personnes vivants avec VIH/SIDA ont une meilleures prise en charge.

Par contre, la malnutrition carentielle ne s'y rencontre que parmi les classes peu favorisées. Une étude récente révèle que l'apport alimentaire en calorie, en folate ou en avitaminose C est insuffisant chez 6% des enfants de 1à 5 ans.

I.2.2. Pays en voie de développement

La malnutrition est surtout carentielle. Ceci par de nombreux obstacles se dressant sur la voie de l'autosuffisance alimentaire. La sécurité alimentaire n'est pas bien assurée le niveau du ménage. Par conséquent, l'on assiste à des troubles nutritionnels carentiels fréquents dans la population infento-juvénile. En 1990, plus de 30% des enfants de moins de 5 ans dans les pays en voie de développement insuffisant comparablement à leurs âges (11,12).

I.2.3. Amérique latine

Une étude du CIE (1990) révèle une prévalence globale de malnutrition de 11% dans ce sous continent. Ce chiffre est tombe à 7.2% en 1997. Le Brésil et le Pérou totalisent une insuffisance pondérale à la naissance de 11%. Ce taux est de 8% en Colombie. Cette même étude montre que la prévalence de retard de croissance modère et sévère est de 20% au Pérou. Seul la Chine dans cette partie du monde, présente une situation nutritionnelle satisfaisante. Il n'existe presque pas de retard de croissance infantile dans le dit pays (10).

I.2.4. Asie

Principalement en Asie du Sud, les enfants sont plus exposes a la malnutrition suite a un taux plus élevé de l'insuffisance alimentaire. L'Asie du Sud abrite le plus grand nombre d'enfants dénutris du non vivaient en 1980 en Asie du Sud (13,14).

Une étude réalise en 1992 montres que 50% des nouveaux -nés du Bangladesh présentaient une insuffisance pondérale à la naissance contre 30% en Inde. Dans le deux pays, le taux de l'insuffisance pondérale était de 56% au Bangladesh et 53% en Inde. La prévalence du retard de croissance était de 55% au Bangladesh contre 52% en Inde. Le taux de malnutrition sévère était de 18% pour les deux pays (10).

I. 2.5. Afrique

L'OUA dans son étude sur la stratégie africaine sur la nutrition (1993-2003) signale qu'en 1990, plus de 27 millions des gens avaient la malnutrition et prévoit que ce nombre sera de 36 millions en 2005. La proportion des personnes ayant un poids inférieur a la normale était de 30% en 1990. En Afrique Subsaharienne, cette étude montre qu'en 1990, 8,4% des sujets enquête souffrent d, une émaciation et de 35% d'une MPE chronique (8).

Fin 2002, le Programme commun des Nations Unies sur les VIH/SIDA (ONUSIDA) recensait au niveau mondial 42 millions de personnes infectées par le Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) dont 3,2 millions d'enfants de moins de 15 ans. L'Afrique totalisait à elle seule 29,4 millions de cas soit 70 pour cent des cas pour une population représentant 12,5 pour cent de la population totale. Parallèlement, la moitié des enfants de moins de 5 ans atteints de malnutrition présentait un déficit immunitaire secondaire à la malnutrition augmentant leur susceptibilité aux infections. Selon Pelletier (Pelletier et al. 1995), la synergie entre malnutrition et maladies infectieuses expliquerait plus de la moitié des décès chez les enfants de moins de 5 ans.

L'interaction malnutrition infection VIH, quelle que soit son origine (récoltes insuffisantes, inaccessibilité économique ou géographique, modifications climatiques, conflits, etc.), en dégradant le système immunitaire entraîne une susceptibilité accrue aux infections. Inversement, un phénomène infectieux entraîne de profonds changements métaboliques et une détérioration de l'état nutritionnel. Le résultat est la création d'un "cercle vicieux; VIH, FAMINE ET LA TUBERCULOSE" qui entraîne l'enfant dans une spirale morbide. Quel que soit l'élément initiateur, une fois ce cycle installé, il ne peut être stoppé efficacement qu'en menant une double intervention à la fois nutritionnelle et anti-infectieuse.

Un enfant malnourri est aussi un enfant immunodéprimé et son traitement doit intégrer la récupération de son état nutritionnel et de son potentiel de défense (Chevalier et al. 1996a). Ce concept, mis en place en Bolivie dans un centre de récupération immuno-nutritionnel, a permis de renvoyer dans leurs foyers, des enfants "récupérés" au plan immuno-nutritionnel, capables de faire face à un environnement pathogène.

En RDC, selon les diverses études réalisées dans le continent sur la prévalence de MPE chez les enfants de 0 à 5 ans, 34% des enfants de 0 à 5 ans souffrent d'une insuffisance pondérale, 45% de retard de croissance et de 10% d'émaciation (15).

Au Sud KIVU, en 1999, les enquêtes réalisées auprès des enfants de moins de 5 ans dans les différente zones de santé de la province révèlent une prévalence de MPE de 21,8% à Kabare et à Kaziba ; 19% à Uvira et Walungu ; 12,8% à Idjwi et à Nundu (16).

En 2007, 420.000 nouveaux cas d'infection infantile au VIH ont été déclarés et 330.000 enfants sont morts. Au Maroc, 116 cas ont été diagnostiqués et déclarés depuis 1986 dont 96 enfants sont sous trithérapie au niveau de Rabat-Casablanca.
Les chiffres font froid au dos surtout que l'on sait que 1.800 enfants naissent contaminés chaque jour. «90% de ces enfants sont infectés par voie verticale, plus de 40% des femmes atteintes transmettent le virus à leurs nouveau-nés via la grossesse, l'accouchement ou l'allaitement», explique Soumia Benchekroun, professeur en pédiatrie à la faculté de médecine de Rabat et présidente de l'association soleil pour les enfants atteints du Sida.
Pourtant, il existe des mesures de prévention de la transmission mère enfant (PTME) efficaces, basées sur des prophylaxies anti-rétrovirales simples à administrer, mais son taux de couverture est faible. Selon un rapport de l'OMS, moins de 10% des femmes enceintes séropositives y ont accès en Afrique subsaharienne.
Aujourd'hui, plusieurs obstacles subsistent à l'accès aux soins des enfants.
Il s'agit de la place de l'enfant dans la famille et la société, le manque de formation
«pédiatrique» des soignants et le manque d'adaptation des Antirétroviraux (ARV). En effet, la séropositivité de l'enfant est encore vécue comme menant à une mort dans certains pays à ressources limitées.

Les enfants et leurs parents sont insuffisamment informés sur la prise en charge du VIH pédiatrique et peu soutenus sur le plan psychologique «Mis à part la surveillance en matière de prise du traitement, les parents doivent accompagner leurs enfants atteintes du Sida, dans son développement tant au niveau psychologique qu'éducatif. D'ailleurs, ce sont les principales recommandations de l'ONUSIDA», insiste le professeur Benchekroun.

Elle poursuit : «En fait, l'adolescent malade souffre de plusieurs difficultés, notamment en matière de suivi médicamenteux et de sexualité où le préservatif et la contraception sont vécus comme révélateurs de la séropositivité».
L'importance du diagnostic aussi, établir un diagnostic précoce est plus que nécessaire, car ce dernier est la clé de voûte de la réussite d'une prise en charge pédiatrique.

Au Maroc, le diagnostic d'infection à VIH est souvent établi trop tardivement, et une fois que la personne est séropositive, on se rend compte que le suivi est peu maîtrisé par le personnel de santé», affirme S. Benchekroun.
En fait, les tests virologiques de détection du VIH pédiatrique sont rarement disponibles dans les pays en développement. Selon l'ONUSIDA, les programmes «PTME+» qui assurent un meilleur suivi post natal des enfants exposés au VIH sont encore des exceptions et les bébés nés de mères séropositives sont souvent perdus de vue après la naissance.

Quant aux traitements antirétroviraux (ARV), ils sont disponibles mais leurs formulations sont rarement adaptées aux petits. Leur administration par les parents est complexe car les doses doivent être ajustées régulièrement.
De ce fait, l'OMS vient de proposer une standardisation du traitement aux «ARV» chez l'enfant, mais beaucoup reste à faire pour la simplifier. «Les ARV pédiatriques sont disponibles, mais ils sont six fois plus coûteux que les formulations adultes, leurs combinaisons à doses fixes sont réduites et encore mal adaptées.
Quant au goût amer du médicament, on pense qu'il peut contrer l'adhérence», précise S.Benchekroun.
Par ailleurs, la prise en charge du VIH pédiatrique, qui est insuffisamment intégrée aux différents échelons des systèmes de santé, forme un autre problème.

En effet, les agents de santé des unités non spécialisées sont insuffisamment formés et n'osent pas s'engager dans la prise en charge du VIH pédiatrique. Ils connaissent mal les mesures qui permettent l'amélioration de la qualité de vie de l'enfant infecté par le VIH (suivi vitamine A, CMX, soutien nutritionnel etc.) «Certains pédiatres trouvent des difficultés à prescrire les ARV et manquent d'expérience pour identifier la maladie et assurer son suivi», déclare notre spécialiste.

Cependant, même si plusieurs perspectives sont encourageantes dans notre pays, notamment les décisions politiques en matière de gratuité des soins, la mobilisation des partenaires internationaux, etc., il est primordial de prendre en considération les autres modes de transmission du VIH Sida à l'enfant (violences sexuelles, rapports non protégés chez les jeunes adolescents...).
Car on a beau vouloir ne pas y penser, la réalité reste accablante : nos enfants sont aussi sujets au Sida

Au Rwanda, la prévalence de l'infection par le VIH chez les femmes enceintes varie de 3 à 10% en milieu rural, et elle peut aller jusqu'à 25% en milieu urbain. Ainsi, chaque année, 40.000 à 50.000 enfants naissent de mères séropositives et 10.000 à 15.000 de ces enfants deviendront eux-mêmes infectés en l'absence des moyens de prévention surtout le suivi au programme de VCT/PMTCT en période prénatale, lors de l'accouchement a l'hôpital et post natal principalement par la prise en charge nutritionnelle des naissances en remplaçants le lait maternel par le GUIGOZ et en fin le lait de vache et d'autres suppléments alimentaire.

Au moyen de ce régime, le taux de transmission du VIH de la mère à l'enfant et la contamination par le lait maternel a été réduit de 26 à 8% en 2004 au RWANDA. Ce taux est à l'heure actuelle de l'ordre de 1% avec l'adjonction de la césarienne programmée et l'alimentation au bibelot des la naissance.

I.3. CONSEQUENCE DU PROBLEME

La MPE a des multiples conséquences surtout chez les enfants immunodéprimés au VIH/SIDA aussi bien sur l'enfant que sur la société. Ces conséquences se voient surtout sur le plan médicaux sanitaire, sur le développement physique et enfin sur le plan socio-économique et socio sanitaire.

I.3.1. Sur le plan médicaux sanitaire

La malnutrition chez les enfants vivant avec VIH diminue considérablement la résistance aux infections courantes (paludisme, tuberculose, méningites, rougeole, maladies diarrhéiques et les infections respiratoires). Celle-ci à leur tour engendre une détérioration de l'état nutritionnel de façon directe par l'affaiblissement des tissus et indirectement par la perte d'appétit (3 ; 17).

Des nombreuses recherches ont été effectuées dernièrement. Sur l'action réciproque de la nutrition et des maladies infectieuses. On a démontre que les maladies infectieuses. On a démontre que les maladies infectieuses se déclaraient plus facilement, duraient plus longtemps et étaient plus mortelle chez les enfants mal nourris.

Parallèlement, les maladies infectieuses sont souvent à l' origine de l'état de malnutrition. Elles se caractérisent par le manque d'appétit et parfois des vomissements et des diarrhées (2, 18).En outre on a démontré que même dans les maladies bénignes, les besoins du corps en protéines et d'autres éléments nutritifs augmentent. Dans certains endroits on impose aux malades des sévères restrictions alimentaires. Il arrive que l'on soumette l'enfant à un jeu prolongé, traitement qui a des conséquences évidement désastreuses. Ainsi, les maladies infectieuses jouent un rôle très important dans l'apparition de la malnutrition en particulier dans les cas de marasme, de la kwashiorkor et de carence en vitamine A pendant la première année de la vie car les enfants ne disposent que d'une faible immunité surajoute celle provenant d'une infection à VIH/SIDA. Signalons que les maladies infectieuses sont très courantes durant cette période qui se reproduit fréquemment et se déclenchent souvent en même temps et en même forme (2,18).

La transmission de la mère au bébé
Les femmes de 15 ans et plus constituent 47% des 36,1 millions de personnes qui vivent avec le VIH/sida. Plus de 90% de ces femmes vivent dans le monde en développement. La transmission du VIH de mère à bébé (TVMB) - aussi appelée transmission verticale ou périnatale - est la cause première d'infection à VIH parmi les enfants de moins de 10 ans. Chaque année, plus de 600 000 enfants naissent avec l'infection à VIH. Depuis le début de l'épidémie, on estime que 5,1 millions d'enfants ont contracté le VIH, dans le monde. La majorité d'entre eux vit en Afrique, vu les taux de fertilité élevés et la forte prévalence du VIH parmi les femmes enceintes. Le problème est particulièrement prononcé dans les centres urbains du Sud du continent, où la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes qui visitent des cliniques prénatales atteint par endroits les 30% (des taux aussi élevés que 70% ont par ailleurs été mesurés à certains endroits au Zimbabwe). Les cas de TVMB en Inde et dans l'Asie du SUD-EST semblent en hausse rapide.
Le VIH peut être transmis pendant la grossesse, le travail et l'accouchement (transmission périnatale) ou par l'allaitement. Parmi les nourrissons qui ne sont pas nourris au sein maternel, on estime que les deux tiers ont contracté le VIH pendant la phase de l'accouchement. Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque que le VIH soit transmis de la mère au foetus ou au bébé; notamment :

· autres infections transmises sexuellement et non traitées (qui accroissent de 6 à 10 fois la probabilité de transmission du VIH)

· interventions intrusives pendant l'accouchement, qui accroissent l'échange de sang de la mère avec le bébé.

Dans les populations où il constitue la norme, l'allaitement est la cause d'environ un tiers des cas de TVMB.

Certains facteurs susceptibles d'accroître ce risque en cas d'allaitement sont : phase avancée de maladie chez la mère, carence en vitamine A chez la mère, abcès ou infections aux seins, pratiques d'allaitement, et infections orales chez le nourrisson.

II.2. PROGRÈS DE LA PREVENTION ET DU TRAITEMENT
Les stratégies pour limiter le nombre de bébés séropositifs au VIH se sont concentrées essentiellement sur la prévention du VIH parmi les femmes en âge de procréer, par la promotion du sécurisexe, et par la prévention des grossesses non désirées chez les femmes séropositives, à travers la planification familiale et l'interruption de la grossesse. Des directives adaptées à l'obstétrique ont par ailleurs été formulées quant à l'évitement d'interventions effractives non nécessaires, en vue de réduire la probabilité de transmission pendant le travail et l'accouchement. Jusqu'à récemment, on n'avait pas de moyen de prévenir la TVMB, lorsqu'une femme séropositive décidait de poursuivre sa grossesse. Deux interventions prometteuses, séparément ou en conjonction - soit l'administration de médicaments antirétroviraux et la modification des pratiques d'allaitement du nourrisson - sont maintenant utilisées et s'avèrent d'une grande efficacité.

II.3. MEDICAMENTS ANTIRÉTROVIRAUX
Jusqu'en 1998, l'on connaissait un seul médicament pour réduire le risque de TVMB. L'étude du « AIDS Clinical Trials Group (ACTG) 076 » a permis de constater que la zidovudine (communément nommée AZT) prise par voie orale à partir du quatrième mois de la grossesse et administrée par voie intraveineuse pendant le travail, puis administrée pendant 6 semaines à des nouveaux-nés qui n'étaient pas allaités par la mère séropositive, parvenait à réduire d'environ 60% la transmission du VIH au bébé. Mesure qui est aujourd'hui routine dans la plupart des pays industrialisés (au coût moyen de 1000$ par grossesse), ce régime de traitement est encore inaccessible dans plusieurs pays en développement, à cause du coût et des exigences d'ordre logistique. La nécessité d'un début précoce du traitement est particulièrement problématique, puisque plusieurs femmes enceintes dans les pays en développement ne se prévalent pas ou n'ont pas accès à des soins prénatals avant l'amorce de la phase de travail.

Dans un nombre croissant de pays, cependant, d'autres options moins complexes pour prévenir la TVMB sont maintenant disponibles.

· De récents essais cliniques effectués en Thaïlande (Shaffer et coll., 1999), au Burkina Faso et en Côte d'Ivoire (Dabis et coll., 1999) ont révélé que l'administration d'un bref traitement d'AZT à la mère, pendant les quatre dernières semaines de la grossesse, réduit le risque de TVMB sous la barre des 10% - ce qui représente une diminution de 50% du taux normal - à condition que la mère évite strictement d'allaiter le nourrisson.

· Des conclusions, en Afrique du Sud, en Tanzanie et en Ouganda (p. ex. les essais « Perinatal Transmission » [PETRA]), indiquent que si la femme séropositive reçoit de l'AZT et un autre antirétroviral appelé lamivudine (ou 3TC) pendant l'accouchement, et qu'elle et son bébé continuent cette thérapie pendant une semaine après la naissance, le risque que le bébé soit séropositif est réduit de 37%.

· Une étude effectuée en Ouganda a révélé une diminution de la TVMB, à environ 10%, lorsque l'antirétroviral nevirapine (NVP) est administré à la mère au début de la phase de travail, puis au bébé 72 heures après la naissance (Guay et coll., 1999).

Ces études s'appliquent principalement au cas des femmes des pays en développement - dont la majorité n'a pas accès à des antirétroviraux. Plusieurs critiques et dilemmes d'éthique en résultent : deux des principaux points déplorés sont le recours à des essais contrôlés contre placebo et le manque de clarté des formulaires de consentement soumis aux participantes. De plus, les femmes séropositives ont été peu impliquées dans l'élaboration et la surveillance du suivi de ces études.
Des préoccupations sont liées aux effets secondaires potentiellement nocifs de l'exposition de l'enfant aux médicaments, in utero et après sa naissance. De nouvelles mutations du VIH peuvent se produire dans les populations où le régime exigé par le traitement n'est pas adéquatement suivi - une difficulté qui n'est pas rare. En dépit de ces problématiques, une consultation technique effectuée en octobre 2000 par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a conclu que les avantages possibles de l'utilisation de ces médicaments l'emportaient largement sur les risques.
II.4. RECOMMENDATIONS RELATIVES À L'ALLAITEMENT
Dans le cas de femmes qui ne sont pas atteintes d'infection VIH, l'allaitement est l'option de choix, pour la survie de l'enfant, en termes de nutrition et d'évitement de maladies infectieuses pendant les deux premières années de vie. Les inquiétudes subsistent dans le cas de mères séropositives : sans médicaments, si le nourrisson est allaité et ingère aussi d'autres liquides ou des aliments solides (nutrition mixte), son risque d'infection à VIH est de 30% à 35%. Ce risque est réduit à 20% si l'enfant n'est pas allaité, par sa mère séropositive. L'évitement complet de l'allaitement par la femme séropositive (recours à une nutrition substitutive) est considéré comme le moyen le plus sûr d'éviter la transmission périnatale par cette voie. Des données portent à croire, cependant, que l'allaitement exclusif, pendant les trois premiers mois de vie, serait associé à des taux de transmission moindres que ceux de la nutrition mixte (Coutsoudis et coll. 1999).
Un usage inadéquat de substituts du lait maternel (si on les mélange à de l'eau non potable ou si on les dilue trop) peuvent causer de graves cas de malnutrition et des maladies infectieuses mortelles. Les risques associés à la nutrition mixte dépassent peut-être les bienfaits (cela dépend des conditions locales). En Afrique sub-saharienne, la diarrhée est la principale cause de décès chez les enfants de moins de 5 ans. Une évaluation rigoureuse de la sécurité associée à l'évitement de l'allaitement maternel implique l'accès à de l'eau potable, un approvisionnement sûr en formule nutritive infantile ainsi que l'accès à des conseils.
L'OMS recommande ceci, pour les mères séropositives :

Éviter complètement l'allaitement au sein, si des substituts de nutrition sont acceptables et sûrs, si l'option est réaliste et si l'approvisionnement est assuré.

· L'allaitement maternel ne devrait être donné au nourrisson que pendant les premiers mois, si la mère choisit d'allaiter.

· Si la mère choisit de ne pas allaiter dès la naissance ou qu'elle interrompt cette pratique plus tard, on devrait lui donner des conseils précis et un soutien pendant les deux premières années de la vie de l'enfant, afin d'assurer une nutrition substitutive qui soit convenable.

Malgré la clarté de ces recommandations, plusieurs études sur l'allaitement ont conduit à des messages mitigés qui ont semé la confusion parmi les professionnels de la santé et les femmes qui souhaitent adopter des pratiques sûres. Il est nécessaire de développer un message clair, après toute étude clinique, pour favoriser une meilleure acceptation des méthodes alternatives de nutrition infantile.
D'autres interventions à l'étude, quant au potentiel de prévention de la TVMB, incluent :

· accouchement par césarienne, pour réduire l'exposition du bébé aux fluides corporels de la mère;

· immunisation passive de la femme et de l'enfant (infusion d'anticorps neutralisants spécifiques au VIH); et

De pair avec ces méthodes de prévention et de traitement, la réduction de la vulnérabilité des femmes au VIH par divers efforts - amélioration du statut de la femme; programmes d'éducation et information; développement de méthodes barrières alternatives, comme les microbicides; traitement des maladies transmises sexuellement - devrait être la pierre d'assise de tous les programmes de prévention de la TVMB.

II.4.1. Défis d'ordre pratique et éthique

Les antirétroviraux et la nutrition substitutive, pour réduire la TVMB, peuvent être abordables dans plusieurs pays, ou dans certaines parties de pays, où des systèmes propices existent. À l'heure actuelle, le traitement le moins cher est la nevirapine, au coût d'environ 4 dollars U.S. pour traiter mère et bébé. Des estimés récents ont établi à 298$ U.S. le coût par cas de VIH qui est évité, dans des contextes où la prévalence est de 30% - ce prix inclut les trousses de diagnostic, les antirétroviraux et les services de fourniture (Marseilles et coll., 1999).

La mise en oeuvre de la fourniture de ce traitement et de mesures pour prévenir la TVMB implique un engagement gouvernemental à assurer qu'une infrastructure efficace soit en place pour les soins de santé et puisse d'intégrer de nouvelles interventions non discriminatoire et viables. Le système doit intégrer un certain nombre de composantes, afin de fonctionner : installations de laboratoire; counselling et test volontaires; services de planification abordant la santé, la famille et le VIH/sida; et programmes de soins prénatals. Les options devraient être abordables - et réalisables, sur le plan de la logistique. Dans plusieurs régions, ces conditions ne peuvent être facilement satisfaites; de plus, les décisions liées à la fourniture de services adéquats de traitement et de prévention de la TVMB s'accompagnent de considérations liées au coût, à la sûreté, aux droits de la personne et à des facteurs sociaux.

II.4.2. Combattre la stigmatisation et la discrimination
Vu des impressions erronées sur le virus et sa transmission, les personnes vivant avec le VIH/sida - les femmes, en particulier - risquent de se heurter à de la discrimination, au rejet ou à la violence, dans plusieurs régions du monde. Le stigmate social nuit à la participation à des programmes de prévention et de traitement, y compris à la décision de subir le test du VIH. Pour que les femmes profitent des bienfaits associés aux options pour réduire la TVMB, il faut qu'elles soient conscientes de leur séropositivité au VIH et qu'elles l'acceptent. Il serait pratiquement impossible qu'une femme prenne de l'AZT pendant la phase de travail ou qu'elle donne à son bébé des substituts du lait maternel sans que sa famille et sa communauté viennent à être au courant de sa séropositivité; les bienfaits pouvant résulter du test du VIH ou du recours à des technologies nouvelles peuvent être fort assombris par les craintes que peuvent inspirer les valeurs et croyances traditionnelles.
En dépit de nombreuses conférences et consultations internationales sur le sida, ainsi que de l'adoption par les Nations Unies d'une résolution sur les droits humains (49/1999) qui interdit la discrimination au motif de la séropositivité au VIH, on observe relativement peu de recherches sur la lutte contre le stigmate et la discrimination au palier local.

Une étude, en Zambie et au Botswana, menée par l'International Center for Research on Women (ICRW), a conclu que l'efficacité des initiatives contre la TVMB pouvaient être rehaussées par l'intégration de perspectives communautaires à l'égard du VIH et de la TVMB, dans les phases de conception et de mise en oeuvre de tels programmes (Nyblade et Field, 2000).
Il est essentiel de poursuivre les recherches sur les sources de stigmatisation, combinées à des interventions d'information/éducation, afin de modifier les attitudes discriminatoires vis-à-vis des personnes vivant avec le VIH/sida. La mise au point d'un cadre légal et de mécanismes de surveillance, par les gouvernements, doit faire partie intégrante de la protection des droits de la personne et de la sécurité des personnes vivant avec le VIH/sida.

II.4.3. Rehausser le recours au counseling et au test volontaires

Plus de 90% des personnes qui vivent avec le VIH n'ont jamais subi le test du VIH et ne sont pas conscientes d'être séropositives. Celles qui savent qu'elles sont séropositives ont plus de chances de prendre des décisions éclairées, quant à leurs pratiques sexuelles et, le cas échéant, quant à la grossesse, à la nutrition infantile et à la protection. Pour que les programmes de prévention de la TVMB parviennent à leurs buts, il semble crucial que des campagnes d'information/éducation ciblent aussi les partenaires masculins, pour le counselling et le test volontaires, les services et le soutien.

Un test fiable, en laboratoire, assorti du consentement éclairé et de balises pour préserver la confidentialité des sujets, doit être largement accessible lorsque les infrastructures de soins de santé permettent de fournir des services de soutien élémentaires qui sont nécessaires aux personnes qui reçoivent un résultat de test - notamment la prévention et les options de traitement du VIH et d'autres MTS, l'éducation, le counselling et le soutien psychosocial. Les travailleurs des soins de santé devraient être qualifiés pour le counselling des femmes et de leurs partenaires quant à l'usage du condom et aux modifications comportementales, afin de favoriser des pratiques sexuelles sûres et responsables.
Certaines des questions éthiques qui se sont manifestées en relation avec le counselling et le test volontaires sont :

· l'accès limité de certaines femmes au test, en raison d'un risque de violence accru ou perçu;

· l'administration du test à des femmes qui n'y avaient pas consenti ou n'en avaient pas été informées;

· une counselling dont la qualité est compromise par des facteurs physiques, sociaux ou culturels;

II.4.4. Le Traitement des femmes.

Inhérente à la TVMB, est l'hypothèse selon laquelle la femme est la seule responsable de l'infection de ses enfants - ce qui alimente des fausses impressions sur la maladie et ses effets. Nombre de femmes contractent le VIH sans avoir eu de relation sexuelle extraconjugale. Certains intervenants avancent que l'expression « transmission du VIH d'un parent au bébé » (TVPB) décrirait la réalité de manière plus réaliste et pourrait contribuer à alléger le stigmate des femmes. De plus, des interventions pour la prévention de la TVMB se concentrent principalement sur la survie de l'enfant et passent outre aux besoins psychologiques et médicaux de sa mère à long terme.

Le principe orienteur du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) et d'autres organismes internationaux est le respect des droits génésiques, du droit de faire des choix éclairés et du droit à la confidentialité. La décision de se prévaloir ou non de l'une ou l'autre des mesures offertes pour réduire la TVMB est un droit qui appartient à chaque femme - la coercition n'est justifiée en aucun cas.

Il se peut que des politiques qui contreviennent aux droits des femmes séropositives soient adoptées et appuyées par des gouvernements locaux ou des ONG - notamment par des politiques qui peuvent conduire à imposer des pratiques non volontaires comme un accouchement par césarienne sans consentement, un avortement et/ou la stérilisation forcés, certaines réglementations sur les médicaments, ou encore le non-accès à l'interruption de la grossesse.
On observe aussi un débat à propos des implications éthiques de la prévention de la TVMB au moyen d'options qui ne sont pas offertes au reste de la population - les programmes de réduction de la TVMB devraient faire partie d'une stratégie plus vaste en matière de soins de santé.

Afin d'accroître l'efficacité des interventions contre la TVMB, les responsables des politiques devraient s'attaquer aux facteurs culturels, juridiques et économiques qui limitent la capacité et le pouvoir des filles et des femmes de se protéger contre l'infection à VIH et qui les rendent plus vulnérables.

II.4.5.Prendre soin des orphelins
Dans le monde, à la fin de 1999, l'ONUSIDA estimait que 13,2 millions d'enfants de moins de 15 ans avaient vu leur mère ou leurs deux parents emportés par le sida. Quatre-vingt-dix pourcent (90%) de ces enfants vivent en Afrique subsaharienne, mais le nombre d'orphelins du sida est à la hausse dans d'autres régions. Dans certaines villes fortement touchées, ces orphelins constituent 15% de l'ensemble des enfants. L'on s'attend à ce que, grâce aux stratégies de prévention de la TVMB, un plus grand nombre d'enfants séropositifs vivent; l'on craint en revanche que ce progrès conduise plus d'enfants à vivre assez longtemps pour devenir orphelins et que cela accroîtra le fardeau de la société et des familles. Des études montrent cependant que 80% des bébés de mères séropositives risquent de devenir orphelins avant l'âge de 5 ans, sans différence liée au fait qu'ils aient bénéficié ou non d'interventions préventives. Les stratégies de prévention réduisent la proportion d'orphelins séropositifs qui auront besoin de soutien médical et de soins à long terme. On s'interroge par ailleurs sur le taux de survie de l'enfant sans sa mère.

L'amélioration du recours précoce au diagnostic et à des soins prénatals, en tant que stratégie pour prolonger la vie des mères, éviterait à de nombreux enfants la vulnérabilité associée au fait d'être orphelin.

En résumé

La recherche en matière de prévention de la TVMB porte à croire que les interventions seront utilisées par un plus grand nombre de personnes, avec le temps. Le défi d'étendre les infrastructures existantes, pour y intégrer des interventions abordables et y assigner un personnel adéquatement formé, nécessite un fort engagement politique. D'importance égale, les programmes de prévention sont beaucoup plus susceptibles de réussir si les communautés comprennent et soutiennent les femmes qui cherchent à prévenir la transmission du VIH à leur enfant. Lorsque les communautés seront capables d'interactions empreintes de compassion et sans préjugés ni jugements, à l'égard des personnes vivant avec le VIH/sida, le stigmate sera diminué et ces personnes seront disposées à subir le test du VIH, faisant ainsi un premier pas vers la prévention à ce chapitre. Une approche fondée sur les droits de la personne, pour les interventions contre la TVMB, assurera non seulement que les droits des femmes soient respectés, mais conduira aussi à une meilleure fidélité aux exigences du traitement - deux progrès qui réduiront les taux de transmission périnatale du VIH.

II.5. Nutrition et VIH/SIDA

Objectif : Réduire la proportion de nourrissons contractant le VIH de 20 % d'ici à 2005 et de 50 % d'ici à 2010. «Aujourd'hui, plus de 11 millions d'enfants sont orphelins en Afrique, près de 3 millions d'enfants vivent avec le SIDA en Afrique et la pandémie continue à se propager à grande vitesse, 7 000 enfants et jeunes étant infectés tous les jours. »- Carol Bellamy, Directrice générale de l'UNICEF [Discours prononcé à la Consultation des dirigeants africains, 9/9/02]

II.5.1. Transmission de la mère à l'enfant

D'après les estimations, 800 000 enfants de moins de 15 ans ont contracté le VIH en 2001, 90 % d'entre eux du fait de la transmission de la mère à l'enfant. La très grande majorité des mères séropositives, ainsi que des enfants atteints du SIDA, vivent en Afrique. Les priorités de l'UNICEF en ce qui concerne la nutrition et le VIH/SIDA sont doubles : aider les mères séropositives à décider en toute connaissance de l'alimentation de leurs nourrissons et répondre aux besoins de millions d'enfants touchés par le virus.

Les mères séropositives sont confrontées à un terrible dilemme lorsqu'elles doivent décider comment nourrir leur nourrisson. Sans intervention préventive, de 5 à 20 % environ des nourrissons nés de mère séropositive contractent le VIH par l'intermédiaire du lait maternel s'ils sont nourris au sein pendant deux ans. (Chaque année, 200 000 enfants contractent le virus par cette voie.) Ceci dit, si une mère n'allaite pas, son nourrisson a un risque six fois plus élevé de mourir pendant les deux premiers mois de sa vie de maladies infectieuses comme la diarrhée et les infections respiratoires.

Plusieurs facteurs influent sur le risque de transmission, y compris la charge virale ou quantité de virus présent dans l'organisme de la mère (le risque est le plus élevé après l'infection et lors de l'apparition du SIDA), la durée de l'allaitement (plus la durée est longue, plus le risque est grand), l'exclusivité de l'allaitement (l'allaitement exclusif pendant les trois premiers mois peut réduire le risque) et l'état des seins (s'il y a des lésions autour des mamelons).

La situation est compliquée par le fait que la grande majorité des femmes séropositives des pays en développement ne connaissent pas leur séropositivité.

« Nos voisins ne sont plus comme avant - ils ont pris leurs distances. Ils devraient se distancer du virus, et pas de nous. » - Manuel, 13, rendu orphelin par le SIDA, Ethiopie. [SOWC, 2002]

La situation de nombreuses femmes des pays en développement est exacerbée par la pauvreté ou les pressions sociales.

Il se peut qu'une mère n'ait pas accès à l'eau potable nécessaire pour préparer en toute sécurité des substituts du lait maternel. Les autres possibilités qui existent peuvent être d'un coût prohibitif ou il se peut qu'elles vivent trop loin du point d'approvisionnement pour y accéder sans interruption. Enfin, les autres méthodes d'alimentation des nourrissons peuvent faire l'objet de tabous ou de préjugés. Redoutant d'être exclues, de nombreuses femmes préfèrent souvent ne pas révéler leur séropositivité à leur partenaire, leur famille ou la collectivité.

II.5.2. Les lourdes répercussions du VIH sur la nutrition

« Par le passé, il y avait toujours un adulte pour travailler - semer des graines et labourer les champs. Maintenant qu'un adulte sur quatre est séropositif dans la région, beaucoup de gens sont trop malades pour travailler ou sont déjà morts, et c'est aux enfants, dont certains n'ont que huit ou neuf ans, de se débrouiller tout seul. » Roger Moore, ambassadeur itinérant de l'UNICEF, en Zambie.

La pandémie de VIH/SIDA, qui vient s'ajouter aux sécheresses, aux inondations, à des décennies de conflit, au déclin économique et à la réduction des services sociaux, a submergé les familles de l'Afrique australe, ne leur laissant que peu de moyens de faire face à la situation. Les taux de malnutrition augmentent parmi les jeunes enfants, les femmes enceintes et les mères qui allaitent. Cette crise que connaît l'Afrique met en relief les besoins nutritionnels aigus de tous les enfants qui sont séropositifs ou qui sont touchés par le VIH/SIDA, comme les orphelins et ceux qui vivent dans des ménages dont des membres sont séropositifs. Plus de 13 millions d'enfants de moins de 14 ans ont été rendus orphelins par le SIDA et beaucoup d'entre eux sont livrés à eux-mêmes. Beaucoup d'autres enfants vivent avec des parents séropositifs qui ne peuvent plus pourvoir aux besoins alimentaires de leur famille.

II.5.3. La solution

« L'expérience que fait l'Afrique du VIH/SIDA depuis 10 ans diffère de façon considérable et terrifiante de celle des pays industrialisés, non pas parce qu'un fléau s'est abattu sur elle par hasard, mais à cause de sa pauvreté. Toute infection progresse rapidement dans un contexte de pauvreté, de malnutrition et d'eau insalubre.

Cela vaut aussi bien pour le VIH/SIDA que pour la tuberculose et la rougeole. » [Situation des enfants dans le monde, 2002].

Combattre le VIH/SIDA est l'une des cinq priorités organisationnelles de l'UNICEF dans les quatre ans à venir. Dans le domaine de la nutrition, l'élaboration de programmes met principalement l'accent sur la prévention de la transmission de la mère à l'enfant lors de l'allaitement et sur les soins et le soutien des mères séropositives. Les stratégies consistent notamment à fournir aux femmes enceintes des tests de dépistage volontaire et confidentiel et des conseils sur l'alimentation des nourrissons, à aider les gouvernements à élaborer des stratégies d'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants qui encouragent les femmes séronégatives à allaiter dès la naissance et exclusivement et comprennent des consignes relatives au VIH, afin de protéger l'allaitement maternel et de promouvoir une alimentation optimale des nourrissons dans les hôpitaux. Depuis plus récemment, l'UNICEF s'efforce également en priorité de répondre aux besoins nutritionnels d'un nombre croissant d'enfants qui sont porteurs du virus, orphelins ou vivent avec un parent séropositif.

En 2001, l'UNICEF et d'autres organismes des Nations Unies apportaient leur appui à 80 programmes de prévention de la transmission du VIH de la mère à l'enfant dans 16 pays. D'avril 1999 à juillet 2001, ces programmes ont bénéficié à plus de 300 000 nouvelles clientes de centres de soins anténataux, en fournissant des services de conseil à 220 000 femmes et des tests de dépistage du VIH à 138 000 femmes

Pour permettre aux mères de donner suite à leur décision en toute sécurité et efficacement, l'UNICEF s'emploie à développer l'accès aux services de conseils et de dépistage volontaire et à former des agents de santé, des conseillers et des groupes de soutien traitant du VIH et de l'alimentation des nourrissons. En collaboration avec l'OMS, l'UNICEF a financé la formation de plus de 100 personnes à l'apport de conseils à prodiguer aux femmes en ce qui concerne le VIH et l'alimentation des nourrissons. Ces personnes ont à leur tour formé plus de 1000 conseillers qui se sont entretenus avec des milliers de mères. De nouvelles recommandations ont été diffusées pour faciliter la prise de décisions relatives au VIH et à l'alimentation des nourrissons.

Outre le soutien constant que l'organisation apporte au Code international de commercialisation des substituts du lait maternel et à l'initiative « Hôpitaux amis des bébés », l'UNICEF aide les gouvernements à établir des recommandations portant sur l'alimentation des nourrissons, au moyen d'études évaluant l'acceptabilité, la faisabilité, le coût, la viabilité et la sécurité de différentes possibilités offertes aux mères séropositives. À présent, de telles études sont réalisées dans plus de dix pays dont : Haïti, le Malawi, la Namibie, le Swaziland et la Zambie. L'UNICEF aide également à mettre au point du matériel de formation et des stratégies de communication portant sur le VIH et l'alimentation des nourrissons.

" Les préjugés qui entourent le VIH/SIDA constituent l'un des plus gros problèmes. Les personnes séropositives sont un groupe de personnes comme les autres, avec des besoins particuliers, qui doivent être soutenues, et non accusées ou montrées du doigt. Tant que ces préjugés subsisteront, notre action sera difficile. »
Arjan de Wagt, Responsable de projet à l'UNICEF, nutrition et VIH/SIDA.

II.5.4. Les faits

Sans intervention préventive, un tiers environ des nourrissons nés de mères séropositives contractent le VIH de leur mère, soit pendant la grossesse, l'accouchement ou l'allaitement. En 2001, 800 000 enfants de moins de quinze ans ont contracté le VIH, plus de 90 % d'entre eux du fait de la transmission du virus de la mère à l'enfant. De 15 à 25 % des enfants nés de mères séropositives contractent le VIH pendant la grossesse ou l'accouchement, et environ 15 % pendant l'allaitement

II.6. ALLAITEMENT MATERNEL ET CONSIGNE DE L'ALIMENTATION DES ENFANTS IMMINODEPRIMES AUVIH/SIDA SELON L'OMS/UNOSIDA/UNICEF.

II.6.1. Les facteurs qui peuvent réduire le risque de transmission du VIH pendant l'allaitement :

Plus un enfant est nourri longtemps par une mère séropositive, plus il risque de contracter le VIH. Allaiter pendant six mois présente un risque environ trois fois moins élevé qu'allaiter pendant deux ans.

Il ressort de certaines études immunologiques que le lait maternel, notamment le lait de la mère séropositive, contient certains agents qui combattront directement les cellules contribuant à la transmission de l'infection par le VIH. Une étude réalisée à Durban (Afrique du Sud) a montré que l'allaitement exclusif au sein pendant les trois premiers mois de la vie présente un risque plus faible de transmission du virus de la mère à l'enfant qu'une alimentation mixte (allaitement associé à d'autres aliments, jus ou eau).

Les mastites, mamelons crevassés et autres causes d'inflammation du sein sont associés à un risque plus élevé de transmission du VIH.

D. Prévention de l'infection par le VIH pendant l'allaitement.
La charge virale maternelle est plus élevée peu de temps après l'infection, fait qui entraîne un risque accru d'infection de l'enfant.

Des lésions buccales chez l'enfant facilitent la pénétration du virus dans l'organisme de l'enfant. Il faut comparer le risque d'infection par le VIH au risque de morbidité et de mortalité dû à l'absence d'allaitement. L'allaitement maternel protège des décès dus à la diarrhée, aux infections respiratoires et autres, notamment pendant les premiers mois de la vie. L'allaitement maternel apporte également les éléments nutritionnels et autres ingrédients nécessaires, ainsi que la stimulation nécessaire à un bon développement psychosocial et neurologique, et contribue à l'espacement des naissances.

II.6.2. L'allaitement maternel sauve des vies
La crise de l'Afrique australe a montré à quel point les mécanismes d'adaptation des collectivités et des familles élargies s'étaient détériorés du fait du VIH. Auparavant, la plupart d'entre elles arrivaient à survivre aux périodes occasionnelles de sécheresse ou d'inondations, aujourd'hui, beaucoup d'entre elles ont consacré leurs ressources supplémentaires aux soins de santé, aux obsèques, ou à la prise en charge des orphelins. Elles ont maintenant des besoins élémentaire : aliments, couverture, savon et argent pour l'école. L'UNICEF fournit des aliments aux personnes touchées par la crise que connaît l'Afrique australe, en ciblant notamment les familles touchées par le VIH/SIDA. L'étape suivante consiste à apporter un soutien en vue de dispenser des conseils de nutrition aux personnes vivant avec le VIH/SIDA, un groupe ayant des besoins particuliers en matière de nutrition.

Le Vietnam compte actuellement 2 500 enfants séropositifs. Un tiers d'entre eux sont des nourrissons, certains sont orphelins. L'UNICEF dispense une formation aux personnes qui s'occupent d'eux dans le cadre de la lutte intégrée contre l'épidémie de VIH au Viet Nam. Les activités entreprises consistent à promouvoir des changements comportementaux parmi les adolescents au moyen de l'éducation à la vie ; à soigner et à soutenir les mères séropositives et leurs nourrissons ; et à prévenir la transmission du VIH des parents aux enfants grâce à des campagnes d'information.

En Afrique australe, l'UNICEF s'inquiète en particulier des enfants rendus orphelins par le VIH/SIDA et leur donne la priorité lors de la distribution d'aliments. Au Lesotho, par exemple, une étude a montré que 75 % de l'ensemble des orphelins, soit 143 000, avaient perdu leurs parents à cause du SIDA, et que beaucoup d'entre eux vivaient désormais dans des ménages ayant à leur tête un enfant.

Avec l'appui de l'UNICEF, des évaluations du VIH et des pratique d'alimentation des nourrissons ont été réalisées ou sont planifiées dans les pays suivants : Botswana, Inde, Kenya, Malawi, Rwanda, Afrique du Sud et Ouganda. Une étude réalisée en Ouganda a porté sur l'abandon rapide de l'allaitement chez les mères séropositives.

En Afrique du Sud, une étude est actuellement menée sur une méthode simple de stérilisation du lait maternel et sur la faisabilité du recours aux banques de lait.

Selon l'OMS, il n'y a pas de santé durable sans une nutrition saine. En cas de maladie, pas de retour à une santé durable sans une nutrition saine. Le système immunitaire ne peut pas fonctionner correctement, ni se renforcer sans une nutrition saine. C'est tellement évident, et tellement occulté par l'urgence qu'on oublie de le dire, et d'agir en ce sens. Cette fois, l'OMS n'a pas oublié de le rappeler lors de sa 59^e Assemblée mondiale qui a inclus, parmi ses principales recommandations, «l'intégration de la nutrition dans l'action contre le VIH/Sida» (1). C'est important pour les ministères de la Santé et les Etats, dont certains ont très timidement commencé à tenir compte de ce facteur-clé. Important aussi pour tous les malades non éligibles aux antirétroviraux, et pour tous les séropositifs, qu'ils soient d'Afrique, d'Inde ou de Russie.

II.6.4. Mères et nourrissons

Ce n'est pas d'aujourd'hui que l'OMS s'intéresse aux liens ente nutrition et sida. En 2002 paraissait un excellent livret coédité avec la FAO, Vivre au mieux avec le VIH/Sida - Un manuel sur les soins et le soutien nutritionnels à l'usage des personnes vivant avec le VIH/Sida (2). En 2004, l'organisation a émis des recommandations nutritionnelles pour les femmes infectées et leurs enfants, ainsi que pour les populations de réfugiés, les communautés qui les accueillent, et le nourrisson dans les situations d'urgence. En avril 2005, l'OMS a effectué à Durban, en Afrique du Sud, une réunion de consultation technique sur le sida en Afrique. Des experts y ont examiné en détail les données scientifiques les plus récentes sur les macronutriments (glucides, protides, lipides) et les micronutriments (vitamines, oligoéléments, antioxydants, etc.) nécessaires aux personnes infectées, notamment aux femmes enceintes et allaitantes ainsi qu'aux malades sous traitement antirétroviral - qui tient le virus en échec mais ne restaure ni le système immunitaire ni la santé. Il est rappelé que «pour retirer tous les bénéfices des antirétroviraux, un apport alimentaire adéquat est essentiel.

II.6.5. Micronutriments multiples

Il a été constaté que «les carences en micronutriments constituent un problème important pour les personnes vivant avec le VIH», carences qui favorisent notamment «un risque accru d'infections opportunistes». L'organisation recommande donc «un régime alimentaire fournissant tout l'éventail des micronutriments essentiels». Concrètement, les besoins énergétiques «sont accrus de 10% chez les adultes et les enfants infectés de manière asymptomatique» ; chez les adultes malades, « ils sont accrus de 20% à 30%. Chez les enfants infectés qui présentent un amaigrissement, de 50% à 100% » ! Pour ce qui est des micronutriments, «les adultes et les enfants infectés doivent bénéficier d'apports conformes aux quantités journalières recommandées, grâce à une alimentation diversifiée, à des aliments enrichis et à une supplémentation selon les besoins.» Selon l'OMS, les principales carences à combler concernent les vitamines A, B9 (folates), le zinc, le fer et des micronutriments multiples.

Il a été constaté que «les carences en micronutriments constituent un problème important pour les personnes vivant avec le VIH».

Rappelons qu'une alimentation diversifiée comprend chaque jour de l'eau pure, des légumes frais en bonne partie crus (sous forme de jus ou de purées, si l'intestin est fragilisé), des fruits mûrs, des graines et des huiles vierges de première pression à froid, des protéines animales (poissons, oeufs de ferme, etc.) et/ou végétales (légumes secs, arachides, noix, soja, lupin, champignons, spiruline et autres algues...), des graines germées, des céréales peu ou pas raffinées (riz, millet...). A ceci, des nutritionnistes et des cancérologues ajoutent aujourd'hui : de qualité biologique, sans pesticides ni additifs.

II.6.6. Thérapies traditionnelles

Parmi les recommandations concrètes que l'OMS invite à «mettre immédiatement en oeuvre à tous les niveaux» : faire de la nutrition une partie intégrante de la riposte au VIH/Sida ; sensibiliser les décideurs à l'urgence du problème et aux mesures nécessaires pour incorporer la nutrition aux programmes de prévention ; combler les lacunes recensées dans la formation des agents de santé et en milieu hospitalier ; améliorer les conditions d'emploi des diététiciens et des nutritionnistes ; valider des outils simples pour évaluer le régime alimentaire et le recours à la `supplémentation', «y compris les thérapies traditionnelles et les médecines parallèles» ; revoir et actualiser les directives existantes en faveur d'une gestion intégrée de la maladie ; encourager les revues scientifiques à faciliter la publication de comptes-rendus de recherches et de résultats obtenus grâce au recours aux meilleures pratiques. On sait maintenant, de source scientifique, que l'alimentation rapidement décrite ci-dessus, adaptée aux besoins spécifiques de chacun, est bénéfique en cas de sida, ainsi que de la plupart des troubles de santé ou maladies. Mieux : elle est incontournable.

Selon les travaux qui ont été réalisés au Burkina Faso par Savadogo Leon GB dans sa thèse doctorale en 2007 ; le contexte géographique est favorable au développement des maladies infectieuses et parasitaires. La mortalité infanto juvénile y est élevée et ainsi que la proportion d'enfant malnutris. Bien que la courbe de la prévalence du VIH montre un début de ralentissement, l'infection continue de progresser chez les enfants.

Au Burkina Faso, la létalité pédiatrique demeure élevée (>15%) et la malnutrition est la cause sous jacente de plus des 2/3 des décès. Une évaluation de l'état nutritionnel à l'admission permettrait de sélectionner les enfants à risque et de réduire la mortalité par une prise en charge adéquate de la malnutrition et de l'infection.

Les unités de réhabilitation nutritionnelle sont confrontées à des enfants gravement malnutris qui présentent un risque très accru de décès. Il est urgent de donner à ce type de structure les moyens de mettre en oeuvre efficacement le protocole OMS de prise en charge des enfants malnutris sévères. Il est également urgent d'organiser la prise en charge communautaire de la malnutrition pour une meilleure prévention de la malnutrition et une prise en charge précoce des cas.

Plusieurs des enfants admis dans les unités de traitement de la malnutrition sévère sont également infectés par le VIH/SIDA. Les indices anthropométriques de sont ne discriminent pas les enfants atteints du VIH/SIDA de ceux non atteints. Proposer le diagnostic du VIH/SIDA à tous les enfants malnutris sévères au moment de leur admission au CREN ne semble pas une approche de santé publique efficiente dans un contexte étudié.

Des indices sociaux établit à partir de variables sociales permettent de classer les enfants malnutris sévères, dans le groupe de ceux à qui il faut d'emblée proposer un diagnostic du VIH/SIDA. L'utilisation d'un schéma d'aide à la décision médicale a été proposée, la spécificité de cette approche atteint 97,6%.

Dans le processus du diagnostic du VIH/SIDA de l'enfant, il est indispensable d'impliquer les parents, notamment le père dont le rôle est capital dans l'acceptation du test diagnostique et du résultat, notamment positif.

Lorsqu'ils sont à la phase de malnutrition sévère le pronostic des enfants atteints du VIH/SIDA est réservé. Dans les unités de traitement de la malnutrition sévère il est important de détecter ses enfants rapidement pour leur offrir des soins adaptées (traitement des infections opportunistes), voir les évacués rapidement vers les milieux pédiatriques.

Et en amont il est indispensable, que les différents acteurs conjuguent les efforts pour rendre possible le diagnostic précoce de l'infection par le VIH chez l'enfant et accélérer l'accès à la prophylaxie (Cotrimoxazole, vaccination, suivi nutritionnel) des enfants infectés et l'accès aux ARV.

Ces travaux n'ont pas mis en évidence un intérêt d'une dose additionnelle de micronutriments par rapport à la dose actuellement recommandée pour la prise en charge nutritionnelle des malnutris sévères infectés par le VIH/SIDA.

Pour Dr SAVADOGO Léon GB ; en concluant il montre que malnutrition et infection par le VIH interagissent pour accroître le risque de survenue du décès chez l'enfant. La réhabilitation nutritionnelle est possible chez les enfants malnutris sévères qui ne décèdent pas de façon précoce, cependant, il faudrait entamer la trithérapie le plus rapidement possible étant donné l'immunodépression sévère observée chez ces enfants. La prévention des infections opportunistes et le suivi nutritionnel des enfants nés de mères séropositives et le diagnostic précoce de l'infection chez les enfants et l'accès rapide aux ARV de ceux qui sont infectés sont les actions qui permettront de réduire la survenue de la malnutrition sévère chez ces enfants et alors de réduire la forte mortalité observée.

Chapitre premier : PRESENTATION DE L'HOPITAL RWINKWAVU

I.1 SITUATION GEOGRAPHIQUE

L'hôpital de RWINKWAVU est situé dans la province de l'Est, dans le District de KAYONZA, Secteur de RWINKWAVU. Il se trouve à 13km de la route asphalté KIGALI- RUSUMO. Pour y arriver, on passe dans la route non goudronné qui se dirige vers l'hôtel AKAGERA dans le parc National de l'AKAGERA qui prend l'origine à KABARONDO, la bifurcation de KABARONDO à la station d'Essence KLSS. Le dit hôpital est localisé dans le District de santé KAYONZA ,il est limité à :

I.2.HISTORIQUE DE L'HÔPITAL DE RWINKWAVU

L'hôpital a été construit entre 1944-1945 au moment où notre pays était sous la colonisation belge. La région de RWINKWAVU était une zone minière d'extraction de la cassitérite. Le but de la création de cet hôpital de RWINKWAVU était de soigner le personnel de la société SOMIRWA qui extrayait la cassitérite dans cette région.

Vers les années 1985, l'hôpital a été attaché au MISANTE avec la raison d'octroyer les services à la population environnante. Dès lors, bien en entendu le personnel de cet hôpital était affecté par le MINISANTE qui représente le Gouvernement Rwandais dans le domaine de la santé.

Les évènements tragiques (génocide de 1994) n'ont pas épargné l'hôpital de RWINKWAVU. C'est dans ce cadre que l'hôpital a subi le vol et pillage de tout matériel.

L'endommagement des infrastructures, le massacre d'un grand nombre du personnel ainsi que la fuite des autres.

Après la tragédie du génocide des tutsi au Rwanda en , l'hôpital a été occupé par le service militaire de l'A.P.R comme succursale de l'hôpital militaire de KANOMBE, jusqu'en 2001. Vers la fin du 2001, il a fonctionné comme Centre de Santé jusqu' à la fin du 2005.

I.3. HISTORIQUE DE PARTNERS IN HEALTH AU RWANDA

Au début de l'an 2006, l'hôpital de Rwinkwavu fonctionne en partenariat avec l'ONG américain du nom de Patners In Health (PIH). PIH est une organisation non gouvernementale en provenance des Etats -unis d'Amérique qui a été fondée par Prof. Dr. Paul Famer Todd MC Cormack et White Thomas en 1987. PIH aide surtout les PVVH, les pauvres à trouver la solution de certains problèmes sanitaires et alimentaires. Cette ONG a aussi aidé dans la réhabilitation de cet hôpital.

I.4 EXTENTION DE PARTNERS IN HEALTH AU MONDE

Partners In Health collabore avec le Gouvernement Rwandais dans le cadre d'aider la population à trouver l'accès sur les médicaments, surtout les ARVs. Partners in health travail dans huit pays du monde, à savoir :

I.5. RESSOURCES HUMAINES ET MATERIELLES

Comme nous l'avons dit ci haut, l'hôpital collabore également avec le MINISANTE et les autres institutions non gouvernementales, à savoir :

Toutes ces institutions interviennent dans le cadre des ressources humaines et matérielles pour mettre en exécution les activités prévues par cet hôpital

CHAPII: ANALYSE DE L'IMPACT DE NUTRITION SUPPLEMENTAIRE DES ENFANTS SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL A L'HOPITAL RWINKAVU

II.1. ENQUETE ET SES RESULTATS

II.1.0.Objectif de l'enquête

Cette enquête nous permettra de vérifier le niveau d'atteinte des hypothèses et des réalisation des résultats des objectifs du travail.

II.1.1.Déroulement de l'enquête

Notre étude est rétrospective, nous allons faire le suivi pondéral et des CD4 des enfants sous ARVs pour une période de deux ans allant du 1 Juin 2006 au 30 Juin 2008. Nous allons nous servir comme outil de récolte des données de l'EMR (Electronical Medical Recorder) SIS de l'Hôpital de Rwinkwavu et du CS de Nzige ainsi que les registres et fiches de suivi

II.1.2.Méthodologie de l'enquête

Notre population d'étude est composée des enfants de 0 à 5 ans immunodéprimés au VIH sous ARVs avec suppléments alimentaires qui seront comparés biologiquement et cliniquement avec les autres qui ne bénéficient pas la prise en charge alimentaire.

Dans ce travail, nous allons faire une comparaison entre 20 enfants immunodéprimés au VIH sous ARVs avec supplément alimentaire et 20 autres immunodéprimés au VIH sous ARVs sans supplément alimentaire pour une période de deux ans.

II.2. PRESENTATION ET DISCUSSION DES RESULTATS.

II.2.1. Présentation des résultats

Nos résultats se présentent par les différents tableaux et expliquent par la moyenne de comparaison plus précisément par les graphiques suivis des commentaires montrant le processus d'évolution tout long de deux ans.

Cette présentation est un miroir de l'évolution clinique de 20 enfants pour chaque site de notre étude suivi régulièrement chaque mois depuis Juin 2006 à Juin 2008.Ce tableau conclu en montant la moyenne pondérale de notre échantillon d'étude chaque mois des le début jusqu'à la fin de cet exercice.

Tableau 1 : Evolution pondérale des enfants suivis à l'hôpital de Rwinkwavu

ECH /MOIS	juin	juil	aout	sept	oct	nov	dec	janv	fevr	mars	avril	Mai	juin	juil	aout	sept	oct	nov	dec	janv	fevr	mars	avril	mai	juin
1	13	16	15	16	16	16	15	17	15.5	17	18	17	17	17	18	18	19	20	20	20	20	20	20	19	19
2	8	10	10	10	10	11	12	11	12	13	13	13	13	12.5	13	14	14	14	14	15	15	15	15	15	15
3	9	11	11	12	11	12	12	12	12	12	12	13	13	13	13	14	13	14.9	14	15	14	14	14	15	15
4	10	10	11	11	10	12	12	12	12	12	13	13.5	12	12	12.5	13	13	13	14	14	13	13	14	14	14
5	9.5	9	9	9	10	11	11	12	11	12	12.5	13	13	13	13	13	13	14	12	14	14	12	13	14	14
6	10	11	10	11	11	10	10	11	11	10	10	9.5	9.5	10	11	12	12	13	13	13	13	12.3	12	13	13
7	14	14	15	10	11	13	13	14	14	14	14.5	15	14	14	13	14	15	15	15	16	15	15	15	15	14
8	8	7.5	7	7	8	9	10	10	11	11	12	12	11	11.5	12	12	12.5	13	13	13	13	13	11	12	13
9	7	8	9	9	10	9.5	9	9	8	9	10	10	9	10	11	11	11	11	11	12	12	12	12	12	12
10	10	10	11	11	11	11	11	11	11	11	12	12	12	11	11	11	11	12	12	12	11	11	13	13	13
11	8	9	10	9	10	9	9	9	10	11	11	11	10	11	11	11	12	12	12	12	12	12	11	11	12
12	9	10	10	10	11	9	11	11	12	12	12	11	10	11	11	12	12	12	12	13	14	14	14	14	14
13	6	7	7	7	7.3	7	8	8	8	9	8.5	9	8	9.5	9	10	10	10	10	10	10	10	10	11	11
14	8	8	8	9	8	7	9	9	9	10	10	10	10	11	11	12	12	12	12	14	12	13	13	13	13
15	8	9	9.5	10	9	9	9	10	9	10	10	10	11	10.5	11	11	12	12	11	11	12	12	13	13	13
16	9	9	10	11	12	12	13	13	13	13	14	14	14	14	14	14	14	14	14	15	15	15	15	15	15
17	4.5	5.6	6	6	7	7.1	7.5	8	9	10	9	8	10	10	11	12	12	12	11	11	11	11	10	11	11
18	6	6	6	7	7	6	7	7	7.5	9	9	10	10	10	10	10	11	11	11	12	11	12	11	12	12
19	10	11	11	11	11	11	8	8	8	8	7	9	9	9	9	9	10	10	10	10	11	11	11	12	12
20	5	5	5	5	5.5	6	6	6	7	7	7	7	6	6	6	7	7	8	8	7	7	7	8	8	8
Moyenne	8.6	9.3	9.53	9.5	9.7	9.9	10	10	10.5	11	11.2	11.4	11.1	11.3	11.5	12	12.3	12.6	12.5	13	13	12.7	12.8	13.1	13.2

Source: Données de l'EMR de l'Hôpital Rwinkwavu/PIH, registre et fiche de suivi de l'hôpital.

En moyenne on trouve ici une bonne évolution pondérale de 8.6 vers 13.2 dans une période de 2 ans. Ceci explique l'importance primordiale des suppléments alimentaires qui motivent les parents et/ou les accompagnateurs aux suivis réguliers de chacun mois.

Ech/mois	Juin	Juil	Aout	Sept	Oct	Nov	Dec	Janv	Fevr	Mars	Avril	Mai	Juin	Juil	Aout	Sept	Oct	Nov	Dec	Janv	Fevr	Mars	Avril	Mai	Juin
1	12	14	14	15	16	17	17	17	17	17	18	17	17	17	20	19	19	18	18	17	17	15.5	16	17	18
2	8	9	10	10	10	11	12	11	12	13	13	13	13	12.5	13	13.1	13	12	12	13	13	12	12	12	14
3	7	10	11	12	11	12	12	12	12	12	12	13	13	13	13	12.5	13	13	13	12	13	13	13	13	14
4	8	9	11	11	12	12	12	12	12	12	13	14	12	12	13	12	12	12	12	13	12.5	13	13	13	13
5	7	9	9	9	10	11	11	12	11	12	12.5	13	13	13	13	14	14	13	14	13	13	12	12	12	13
6	8	10	10	11	11	10	10	11	11	10	10	9.5	9.5	10	11	9	9	9	8	8	8.5	8	8	9	11
7	12	13	12	10	11	13	13	14	14	14	14.5	15	14	14	13	13	12	13	12	12	12	11	11	12	14
8	7	8	7	7	8	9	10	10	11	11	12	12	11	11.5	12	12	12	11	12	12	13	12	12	12	12
9	6	8	9	9	10	9.5	10	9		9	10	10	9	10	11	10	11	12	12	11	11	12	13	11	11
10	8	9	11	11	11	11	11	11	11	11	12	12	12	11	11	10	11	11	12	12	12	12.5	13	11	11
11	7	9	10	9	10	9	9	9	10	11	11	11	10	11	11	11	11	12	13	11	11	10.5	11	11	11
12	8	9	10	10	11	11	11	11	12	12	12	11	10	11	11	11	12	12	11	11	12	13	12	11	12
13	5	7	7	7	7.3	7	8	8	8	9	8.5	9	8	9.5	9	10	11	10.5	12	13	13	11.5	12	11.5	10
14	7	9	8	8	8	7	9	9	9	10	10	10	10	11	11	10	10	11	12	13	13	12	12	12	12
15	7	8	9.5	10	10	9	9	10	9	10	10	10		10.5	11	11	11	12	11	11	12	11	11	12	11
16	8	9	10	11	12	12	12	13	13	13	14	14	14	12	12	13	12	11	11	12	12	11	11	12.5	14
17	4	7	6	6	7	7.1	8	8	9	10	9	8	10	10	11	11	11	11	12	12	13	12	12	11	12
18	5	7	6	7	7	6	7	7	7.5	9	9	10	10	10	10	11	11	12	13	13	13	12.5	12	11	10
19	9	11	11	11	11	11	9	8	8	8	7	9	9	9	9	10	11	12	11	11	12	12	11	10.5	9
20	4	5	5	5	5.5	6	6	6	7	7	7	7	6	6	6	6.5	6	7	7	7	7.5	7.7	8	8	7
TOTAL	7.4	9	9.33	9.4	9.9	10	10	10.4	10.7	11	11.2	11	11	11.2	11.6	11.5	12	11.7	12	12	12.2	11.7	12	11.6	12

Source: Les données des registres et des fiches de suivis des enfants imminodeprimés au VIH/SIDA sous ARVs

En moyenne le gain pondéral des enfants qui étaient sous ARVs est passe de 7.4 à 12 tout au long d'une période de deux ans. Ceci pour expliquer aussi une importance des ARVs chez les enfants qui ont une bonne adhérence et un suivi régulier.

Vue cette comparaison graphique, nous constatons que l'évolution pondérale des enfants immunodéprimés au VIH/SIDA suivi a l'hôpital de Rwinkwavu sous suppléments alimentaires ont un bon gain pondéral comparativement aux ceux suivis au Centre de Santé de Nzige ; ceci par le fait que les enfants suivis à l'hôpital de Rwinkwavu ont une prise en charge tout à fait global sous financement du projet PIH. Cette prise en charge est focalisée sur l'alimentation dès la naissance pour les enfants d'une mère séropositive mais aussi une prise en charge psychosociale.

Cette présentation est une image réelle de l'évolution biologique des enfants qui se présentent régulièrement chaque 6 mois dans le cabinet de consultation comme prévue par l'OMS et le MINISANTE suivi par TRAC.

Cette visite peut être changer suite à une baisse de l'immunité de l'enfant et aussi des absences lors de la date de se présenter aux institutions sanitaires de la prise en charge et de suivi des personnes vivants avec VIH/SIDA. Ce qui est à la base d'une mauvaise adhérence au traitement avec comme conséquence une résistance aux molécules usuels. Dans ce cas on fait recours aux traitements de deuxième ligne énormément coûteux

ECHANTILLON	JUIN 2006	DECEMBRE 2006	JUIN 2007	DECEMBRE 2007	JUIN 2008
1	1458	1520	1458	1520	1278
2	1091	849	1091	849	983
3	742	540	742	540	860
4	950	1340	950	1340	1238
5	924	1037	924	1037	1190
6	1206	1153	1206	1153	905
7	1854	1403	1854	1403	1789
8	1569	986	1569	986	1650
9	1632	1657	1632	1657	1705
10	1803	1540	1803	1540	1768
11	640	1145	640	1145	1478
12	580	1006	580	1006	1748
13	1724	1342	1724	1342	1450
14	713	1430	713	1430	2195
15	1480	1959	1480	1959	1245
16	1320	970	1320	970	1387
17	451	950	451	950	1762
18	1104	1453	1104	1453	1365
19	862	754	862	754	1542
20	2307	1873	2307	1873	2012
MOYENNE	1220.5	1245.35	1220.5	1245.35	1477.5
Source: Fiche et registre de suivi des enfants immunodéprimés aux VIH/SIDA au CS de NZIGE.

Vus les résultats de tableau N°4, nous constatons que les CD des enfants immunodéprimés au VIH/SID suivis au CS de Nzige sans programme des suppléments alimentaires étaient augmentés de 1220.5/CC en Juin 2006 au 1477.5/CC en Juin 2008. Notons que ces enfants sont suivis dans les mêmes conditions avec celles suivis à l'hôpital Rwinkwavu sauf une prise en charge psychosociale perfectionnée suite au programme alimentaire financé par PIH.

ECHANTILLON	JUIN 2006	DECEMBRE 2006	JUIN 2007	DECEMBRE 2007	JUIN 2008
1	1675	1459	1241	1312	1319
2	623	759	903	1105	1155
3	665	712	816	950	872
4	1442	1230	1177	803	1076
5	1149	1005	990	1212	1241
6	1296	954	1326	1304	844
7	1004	1452	1804	2450	2914
8	1147	1275	1636	1612	1730
99	1601	1598	1563	1530	1537
10	1723	1802	1894	1891	1893
11	1350	1042	1549	1530	1223
12	1545	1624	914	1530	1837
13	1761	1785	1999	1803	1996
14	2603	1965	902	1453	1527
15	1090	1504	1776	2350	2784
16	2193	1850	1415	1345	1360
17	1560	1745	1485	1912	2193
18	642	853	890	1395	1956
19	1307	1420	1175	1250	1572
20	1521	1950	1203	1753	2120
MOYENNE	1394.85	1399.2	1332.9	1524.5	1657.45

Source: Données EMR de l'Hôpital Rwinkwavu/PIH, registre et fiche de suivi des enfants immunodéprimés au VIH/SIDA.

Vus les résultats de tableau N°3, nous constatons que les CD des enfants immunodéprimés au VIH/SID suivis à l'hôpital de Rwinkwavu sous programme des suppléments alimentaires étaient augmentés de 964/m3 en Juin 2006 au 1657.45/m3 en Juin 2008; ceci pour expliquer l'importance du programme d'accès aux suppléments alimentaires financé par le projet PIH dès la naissance de l'enfant.

Tableau N°6.Vision moyenne de l'évolution comparative des CD4 par la graphique.

Cette comparaison visible par les graphiques ci-haut, nous constatons que les enfants suivis à l'hôpital de Rwinkwavu ont un taux de CD4 élevés par rapport à ceux suivis au CS de Nzige; ceci suite à leur prise en charge alimentaire dès leur naissance.

II.3. DISCUSSION DES RESULTATS

Nos hypothèses sont totalement confirmés par les résultats de notre étude et nos objectifs sont atteints et vérifiés par l'hypothèse. Dans cette étude nous somme d'accord avec d'autres études menées sur l'impact des suppléments alimentaires chez les personnes immunodéprimées au VIH/SIDA par les différentes organisations entre autres l'OMS, ONUSIDA, UNICEF, MINISANTE/Rwanda et beaucoup de littératures mais aussi dans les différents thèses et mémoires.

II.3.1. Impact de la nutrition supplémentaire sur l'augmentation pondérale.

D'après les données de nôtre étude, nous avons trouvé que les enfants suivis à l'hôpital de Rwinkwavu ont une évolution pondérale loin supérieur par rapport a ceux suivi au CS de Nzige par le fait que ces premiers bénéficient d'une prise en charge globale tant alimentaire que psychosociale.

Selon la fiche de suivi de la santé infantile du MINISANTE/RWANDA approuve avec succès l'importance primordiale jouée par les suppléments alimentaires puis que ce dernier montre que l'enfant de 2 à 3 ans doit avoir 12 à 14 kg, ceux de 3 à 4ans devraient avoir 13 à 16 kg relativement presque équivalent au poids moyen à la fin de notre étude où nous avons trouvé 13.15 kg pour les enfants suivis à l'hôpital de Rwinkwavu tandisque 11.1kg pour les enfants suivi au CS de Nzige .Pour la dite fiche le poids de 11.1 signifie chez les enfants de 3 à 4ans une population qui tend vers la malnutrition qui a besoin d'une surveillance de près tandisque chez ceux de 4 à 5ans signifie une malnutrition prononcée en fin de confirmer notre hypothèse suite à la fiche suivie du MINISANTE/RWANDA dont on voit sur la fugure en annexe 1

Notre étude est d'accord avec celle de l'OMS dans son revue « INTERNATIONALES EN MATIERE DE VIH/SIDA, NUTRITION ET SECURITE ALIMENTAIRE : SYNTHESE DES RECOMMANDATIONS» où ils ont approuvé un impact primordial de la nutrition pour améliorer les résultats de lutte contre le VIH/SIDA grâce à un appui à la nutrition est un lien important entre l'amélioration des résultats de la lutte contre le VIH/SIDA et la nutrition ont été prouvés.

Une nutrition adéquate est nécessaire pour préserver le système immunitaire, combattre les infections opportunistes, optimiser la réponse aux traitements médicaux, assurer des niveaux d'activité physique, et aider à assurer une qualité de vie optimale aux personnes vivant avec VIH (PV-VIH). Une bonne nutrition peut contribuer à ralentir la progression de la maladie (Castleman 2004). Les interventions de nutrition peuvent également aider à optimiser les avantages des médicaments antirétroviraux (ARVs) et à accroître le respect des traitements, deux aspects essentiels pour la prolongation de la vie des PV-VIH et pour éviter la transmission mère enfant du VIH.

Les conseils de nutrition se sont révélés efficaces dans l'amélioration du poids corporel et des massedes cellules corporelles chez les PV-VIH (Dowling et al. 1990 ; McKinley et al. 1994 ; Rabeneck et al. 1993). Il a également été montré qu'ils pouvaient aider à atténuer les effets des symptômes liés au VIH et au SIDA tels que les diarrhées, les nausées, les vomissements, l'anémie, la candidose buccale, la perte d'appétit et la fièvre (FANTA 2004). Chez les femmes séropositives, une nutrition optimale au cours de la grossesse augmente la prise de poids et améliore la nutrition maternelle, qui à leur tour, améliorent l'issue des grossesses. Chez les enfants exposés au VIH, des conseils et un appui nutritionnels adéquats peuvent réduire le risque de transmission du VIH de la mère à l'enfant et augmenter la survie des enfants qui ne seront pas atteints du SIDA (OMS 2005a).

Chez les enfants séropositifs, des pratiques alimentaires saines et un meilleur

Apport nutritionnel sont critiques pour la reprise du poids perdu au cours des infections opportunistes.

La supplémentation périodique des enfants séropositifs en vitamine A réduit la progression de la maladie et la mortalité tout en améliorant la croissance (Piwoz 2004), Les relations et interactions générales entre VIH/SIDA, sécurité alimentaire et nutrition sont complexes. L'insécurité alimentaire et la pauvreté peuvent conduire à des comportements sexuels à haut risque, et à la migration, augmentant ainsi le risque de contracter le VIH. En même temps, le VIH réduites capacités d'un ménage à subvenir à ses besoins fondamentaux. Lorsqu'une PV-VIH ne peut pas travailler, la production alimentaire ou les revenus peuvent diminuer. Les membres sains d'une famille peuvent être amenés à arrêter de travailler pour prendre soin des membres malades de la famille.

Les contraintes pesant sur la capacité de travail des ménages peuvent conduire à une réduction des terres cultivées, à des modifications dans les cultures, et à une réduction du cheptel. Pour les ménages déjà victimes d'insécurité alimentaire avant la maladie d'un de leur membre, les conséquences peuvent être dévastatrices. Au fur et à mesure que l'épidémie progresse dans les zones hautement affectées, les communautés s'affaiblissent en même temps que les réseaux de sécurité traditionnels s'amoindrissent. (Gillespie et Kadiyala 2005; Piwoz 2004a). Le report des interventions jusqu'à ce que les PV-VIH ou leurs familles soient victimes de malnutrition ou d'insécurité alimentaire peut être

contre - productif et onéreux. Assurer une nutrition appropriée et la sécurité alimentaire peut donc être un instrument pour atténuer l'impact du VIH et la prise en charge des PV-VIH, des ménages affectés et des communautés. (Banque mondiale 2006).

Les préoccupations relatives à la nutrition devraient donc être prises en compte dans l'élaboration des stratégies et plans d'actions de lutte contre le VIH/SIDA aux niveaux national et sous national.

Ces plans devraient être basés sur des faits, avec des actions et interventions classées par ordre de priorité et dont les coûts sont évalués. Le choix des réponses nutritionnelles appropriées doit se faire en fonction des pays. Dans un pays donné, cette réponse sera déterminée par la nature de l'épidémie, le fait que les politiques nécessaires soient ou non déjà en place, ainsi que par les capacités humaines, institutionnelles et financières des intervenants. Elle dépendra également du degré auquel ceux qui s'y connaissent à propos des liens entre le VIH/ SIDA et la nutrition présentent cette connexion aux décideurs à tous les niveaux.

Notre étude se concorde aussi avec celle de FAO en collaboration avec OMS où ils ont montré l'importance de la nutrition chez les personnes immunodéprimées au VIH. C'est dans ce cadre qu'ils publient conjointement un manuel, « Vivre bien avec le VIH/sida », qui offre des conseils diététiques aux personnes vivant avec le VIH/sida .Dans cette revue, ils ont conclu par le lien entre le VIH/sida et la malnutrition est un exemple particulièrement extrême du cercle vicieux que forment le disfonctionnement immunitaire, les maladies infectieuses et la malnutrition.

Cette même étude a été affirmée par les différents auteurs entre autre le docteur David Nabarro, Directeur général à l'OMS pour le développement durable et un environnement sain, à la fin du mois de février.

Selon M. Kraisid Tontisirin, Directeur de la division de l'alimentation et de la nutrition à la FAO, "l'aspect diététique du VIH/sida a été longtemps ignoré. L'attention s'est toujours portée sur les médicaments".

Le Docteur Graeme Clugston, Directeur du service de diététique dans le domaine de la santé et du développement, à l'OMS, estime également qu'il faut porter une attention particulière au lien entre la diététique et le VIH/sida. "L'effet du VIH sur l'alimentation commence dès que la maladie s'installe, avant même que la personne ne se rende compte qu'elle est infectée par le virus."

Montrant les effets du sida sur l'équilibre nutritif (notamment l'absorption réduite d'éléments nutritifs, les troubles de l'appétit et du métabolisme et la fonte des muscles, des organes et autres tissus), le manuel insiste sur le fait que manger de plus grosses quantités d'aliments permet de lutter contre la maladie et de compenser les pertes de poids. Pour une alimentation équilibrée, il faut consommer une plus grande quantité de protéines pour refaire les muscles, des aliments plus caloriques pour gagner du poids, des vitamines pour fortifier le système immunitaire et des minéraux et de l'eau pour combattre la déshydratation, ajoute-t-il. Les épices et aromates peuvent stimuler le manque d'appétit et une digestion lente, et peuvent avoir d'autres effets bénéfiques. Toutefois, la pauvreté extrême étant répandue dans la majorité de l'Afrique australe, nombreux sont ceux qui n'ont pas les moyens d'acheter des aliments adaptés.

II.3.2.Impact de la nutrition supplémentaire sur une bonne évolution biologique.

Il a été démontré par les différents auteurs qu'il y a un impact incontournable d'une alimentation équilibrée à la survie biologique des personnes vivants avec VIH/SIDA plus particulièrement les enfants. Ceci a été approuvé par notre étude avec succès où à l'hôpital de Rwinkwavu nous avons commencé notre étude avec un taux moyen de CD₄ pour une taille d'échantillon de 20 enfants equisetum à 1394.85/CC à 1657.45/CC dans une période de 2 ans tandisque 1220.5/cc à 1477.5/CC dans une même période pour les enfants suivis au CS de Nzige qui ne bénéficient pas des suppléments alimentaires et autres traitement adjuvant.

Ceci a été affirme par un journal scientifique NUTRA NEWS dans son article du 1er Avril 2000 qui parlait sur « LA NUTRITION, TRAITEMENT ADJUVANT DU SYNDROME D'IMMUNODÉFICIENCE ACQUISE (SIDA) »ou on a démontré que le VIH détruit le système immunitaire en infectant les lymphocytes CD₄et les cellules présentatrices d'antigène, cellules centrales de ce système. Le bilan initial permet d'apprécier le retentissement de l'infection par le VIH sur le système immunitaire par la mesure des lymphocytes CD₄ et de quantifier l'ARN-VIH plasmatique (charge virale), qui constitue avec les CD₄, l'élément essentiel du pronostic.
À l'heure où les progrès de l'antibiothérapie semblaient devoir terrasser toutes les maladies infectieuses, l'explosion du sida est venue bousculer les pratiques médicales en cours. Confronté à des problèmes nouveaux, il a fallu inventer, chercher, coordonner, mais surtout écouter les malades pour comprendre et découvrir de nouveaux aspects de cette maladie. La dénutrition chronique liée à l'infection par le VIH en est un exemple caricatural. Parent pauvre de la prise en charge de cette maladie, elle en est pourtant aujourd'hui une des complications majeures tant son retentissement sur la qualité de vie est important.

L'état nutritionnel est le résultat des interactions de l'être humain avec son environnement. Quoi d'étonnant de constater les conséquences nutritionnelles désastreuses chez les enfants en pleine croissance. Mais la dénutrition touche aussi tous les autres malades, même ceux qui sont à priori les plus favorisés par leur environnement. Ce sont d'ailleurs ces derniers qui, revendiquant la prise en charge de cette dénutrition, ont mobilisé le corps médical. La dénutrition aggrave le pronostic de VIH/SIDA et augmente la prévalence des infections secondaires.
Les progrès des trithérapies, la nutrition et le traitement adjuvant vont faire reculer l'immunodépression par le rétablissement minutaire. Le résultat de la dénutrition a une répercutions clinique marquée par un retard staturo-pondéral, carences diverses, surcharges pondérales, lipodystrophies, sera fonction

des conditions socio-économiques. Selon ce principe, on peut conclure que le VIH/SIDA est devenu une maladie de pauvre.

Cette même étude a montré l'impact du traitement adjuvant entre autre le vitamine A, Vitamine D, Vitamine C, Vitamine E, Vitamine B complexe( B1, B6, B12,..).

Aussi notre étude a été d'un même avis avec celle de l'FAO sur un thème intitulé « Malnutrition et infection par le VIH ».Dans cette étude conclue sur l'importance que joue l'alimentation conditionnée par les conditions de vie socio-économiques où les problèmes qui se découlent sur le VIH/SIDA sont à la base de la malnutrition comme se montre par la figure ci-dessous:

Pour conclure nous pouvons affirmer avec succès que notre objectif d'étude est atteint et nos hypothèses sont justifiées par les résultats de notre étude ainsi que celle de plusieurs auteurs dont nous avons discuté. Pour cela l'objectif de la prise en charge des personnes vivant avec VIH/SIDA plus particulièrement les enfants doit tenir compte de l'équilibre alimentaire ainsi que du traitement adjuvant en fin d'améliorer la prise en charge de nos enfants immunodéprimés au VIH/SIDA.

CHAPITRE III : ETABLISSEMENT D'UN PROGRAMME D'APPUI ALIMENTAIRE DES ENFANTS IMMUNODEPRIMES AU VIH/SIDA

III.1. NECESSITE D'UN PROGRAMME

Ce programme est d'importance primordiale suite à une répercussion du VIH/SIDA sur une répercussion staturo-pondérale car l'absorption et l'utilisation des micronutriments par l'organisme est déficitaire.

Ce programme aura un impact positif sur une bonne adhérence au traitement mais aussi facilitera le suivi régulier.

Le même programme contribuera à la réduction du taux des enfants infecte lors de l'allaitement puisque ils seront nourris exclusivement au lait maternel.

III.2. LES GRANDES LIGNES DU PROGRAMME

La réussite de ce programme sera basée sur une bonne collaboration avec les services de CPN, VCT et PMTCT

- Former le personnel de santé et les agents de santé communautaire en matière de nutrition chez les personnes vivant avec VIH/SIDA en particulier .

- Construire et équiper des centres de prise en charge pédiatrique des enfants immunodéprimés au VIH/SIDA.

III.3. L'OPPORTUNITE DE L'EXECUTION DU PROGRAMME

Ce projet aura des opportunités de la part du gouvernement du Rwanda par ce que c'est l'une des solutions efficaces de lutte cotre le VIH/SIDA et un point focal de prise en charge des personnes vivant avec VIH/SIDA en particulier la population juvénile.

III.4. LES DIFFERENTS ACTEURS DU PROGRAMME

L'acteur principal de ce projet est le gouvernement du Rwanda représenté par le MINISANTE qui travaillera en étroite collaboration avec :

Nous ne pouvons pas négliger le rôle que va jouer la population bénéficiaire par leur participation active aux activités quotidiennes du programme.

III.5. HYPOTHESES DES RISQUES ET FLEXIBILITE DU PROGRAMME

III.5.1. Hypothèse des risques

Les hypothèses de risque de ce travail seront basées sur deux éléments focal :

III.5.2. Flexibilité du programme

Ce programme sera basé dans la communauté où il y aura une participation active de la population bénéficiaire. Le projet PIH a une durée illimitée au

CONCLUSION

Notre travail intitulé « IMPACT DE LA NUTRITION SUPLEMENTAIRE SUR L'EVOLUTION CLINIQUE DES ENFANTS DE O-5 ANS SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL » nous aprouve une réalité pratique de l'importance incontournable de la nutrition supplémentaire des enfants immunodéprimés au VIH/SIDA sous traitement ARVs.

Pour commencer on s'est fixé deux indicateurs en vue de vérifier nos hypothèses entre autres :

Les résultats de cette étude ont montré que les enfants suivis à l'hôpital de Rwinkwavu ont une meilleure vie tant sur le plan clinique que biologique comparablement aux enfants suivis au CS de Nzige.

Le graphique N°1 nous montre clairement l'impact de la nutrition supplémentaire à la survie des enfants immunodépressifs au VIH/SIDA sous ARVs par deux lignes incomparables montant la moyenne pondérale entre les deux sites. Rappelons que nous avons commencé notre étude avec le poids moyen de 8.58kg pour arriver à 13.2 kg à l'hôpital de Rwinkwavu contrairement au CS de Nzige où nous avons commencé par le poids moyen équivalent à 7.35 kg en fin d'arriver à 12 Kg dans une même période de 2 ans.

Le graphique N°2 explique l'importance biologique de la nutrition supplémentaire montrant des diagrammes en bâtons comparatifs moyen du taux de CD4 pour chaque site.

A l'hôpital de Rwinkwavu nous avons commencé avec un taux moyenne de CD4 équivalent à 1394.58/CC pour arriver à 1657.45/CC à la fin de notre exercice tandis que au CS de Nzige on a commencé avec un taux moyen de CD4 équivalent à 1220.5/CC enfin de terminer avec 1447.5/CC à la fin de notre étude. Rappelons aussi que notre étude a duré 2 ans.

Mots Clés : VIH/SIDA, MALNUTRITION/FAIN/FAMINE ET LES INFECTIONS OPPORTUNISTES (Tuberculose en premier lieu).

· Le SIDA peut mener à la perte de l'emploi, ce qui réduit l'argent accessible pour l'alimentation

· La suppression immunitaire VIH change le profil de la tuberculose et rend le diagnostic plus difficile.

· La TB peut aussi mener à la perte d'emploi, ce qui réduit l'argent accessible pour l'alimentation

· Une infection TB affaiblit le système immunitaire, facilitant la reproduction du VIH et accélérant la progression du VIH

· La malnutrition peut entraîner les femmes à s'impliquer dans des relations sexuelles à risque

· La malnutrition peut faciliter la transmission du VIH et peut prédisposer une personne à développer une tuberculose active

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Organisation mondiale de la santé
Rapport «Nutrition et VIH/Sida» (taper «nutrition et sida»)

Un manuel sur les soins et le soutien nutritionnels à l'usage des personnes vivant avec le VIH/SIDA.

Impact des suppléments alimentaires chez les enfants de 0-5 ans immunodéprimés au VIH/SIDA, Cas de l'Hopital Rwinkwavu/Patners In Health

EPIGRAPHE