I.3. CONSEQUENCE DU
PROBLEME
La MPE a des multiples conséquences surtout chez les
enfants immunodéprimés au VIH/SIDA aussi bien sur l'enfant que
sur la société. Ces conséquences se voient surtout sur le
plan médicaux sanitaire, sur le développement physique et enfin
sur le plan socio-économique et socio sanitaire.
I.3.1.
Sur le plan médicaux sanitaire
La malnutrition chez les enfants vivant avec VIH diminue
considérablement la résistance aux infections courantes
(paludisme, tuberculose, méningites, rougeole, maladies
diarrhéiques et les infections respiratoires). Celle-ci à leur
tour engendre une détérioration de l'état nutritionnel de
façon directe par l'affaiblissement des tissus et indirectement par la
perte d'appétit (3 ; 17).
Des nombreuses recherches ont été
effectuées dernièrement. Sur l'action réciproque de la
nutrition et des maladies infectieuses. On a démontre que les maladies
infectieuses. On a démontre que les maladies infectieuses se
déclaraient plus facilement, duraient plus longtemps et étaient
plus mortelle chez les enfants mal nourris.
Parallèlement, les maladies infectieuses sont souvent
à l' origine de l'état de malnutrition. Elles se
caractérisent par le manque d'appétit et parfois des
vomissements et des diarrhées (2, 18).En outre on a
démontré que même dans les maladies bénignes, les
besoins du corps en protéines et d'autres éléments
nutritifs augmentent. Dans certains endroits on impose aux malades des
sévères restrictions alimentaires. Il arrive que l'on soumette
l'enfant à un jeu prolongé, traitement qui a des
conséquences évidement désastreuses. Ainsi, les maladies
infectieuses jouent un rôle très important dans l'apparition de la
malnutrition en particulier dans les cas de marasme, de la kwashiorkor et de
carence en vitamine A pendant la première année de la vie car les
enfants ne disposent que d'une faible immunité surajoute celle provenant
d'une infection à VIH/SIDA. Signalons que les maladies infectieuses sont
très courantes durant cette période qui se reproduit
fréquemment et se déclenchent souvent en même temps et en
même forme (2,18).
Deuxième Chapitre : GENERALITES SUR
L'INFECTION A VIH
II.1. INFECTION A
VIH
La transmission de la mère au
bébé
Les femmes de 15 ans et plus constituent 47% des 36,1
millions de personnes qui vivent avec le VIH/sida. Plus de 90% de ces femmes
vivent dans le monde en développement. La transmission du VIH de
mère à bébé (TVMB) - aussi appelée
transmission verticale ou périnatale - est la cause première
d'infection à VIH parmi les enfants de moins de 10 ans. Chaque
année, plus de 600 000 enfants naissent avec l'infection à VIH.
Depuis le début de l'épidémie, on estime que 5,1 millions
d'enfants ont contracté le VIH, dans le monde. La majorité
d'entre eux vit en Afrique, vu les taux de fertilité
élevés et la forte prévalence du VIH parmi les femmes
enceintes. Le problème est particulièrement prononcé dans
les centres urbains du Sud du continent, où la prévalence du VIH
parmi les femmes enceintes qui visitent des cliniques prénatales atteint
par endroits les 30% (des taux aussi élevés que 70% ont par
ailleurs été mesurés à certains endroits au
Zimbabwe). Les cas de TVMB en Inde et dans l'Asie du SUD-EST semblent en hausse
rapide.
Le VIH peut être transmis pendant la grossesse, le travail
et l'accouchement (transmission périnatale) ou par l'allaitement. Parmi
les nourrissons qui ne sont pas nourris au sein maternel, on estime que les
deux tiers ont contracté le VIH pendant la phase de l'accouchement.
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque que le VIH soit transmis de la
mère au foetus ou au bébé; notamment :
· charge virale élevée
· malnutrition maternelle
· autres infections transmises sexuellement et non
traitées (qui accroissent de 6 à 10 fois la probabilité de
transmission du VIH)
· rupture prolongée des membranes, pendant la
phase de travail;
· interventions intrusives pendant l'accouchement, qui
accroissent l'échange de sang de la mère avec le
bébé.
Dans les populations où il constitue la norme,
l'allaitement est la cause d'environ un tiers des cas de TVMB.
Certains facteurs susceptibles d'accroître ce risque en
cas d'allaitement sont : phase avancée de maladie chez la mère,
carence en vitamine A chez la mère, abcès ou infections aux
seins, pratiques d'allaitement, et infections orales chez le nourrisson.
II.2. PROGRÈS DE
LA PREVENTION ET DU TRAITEMENT
Les stratégies pour
limiter le nombre de bébés séropositifs au VIH se sont
concentrées essentiellement sur la prévention du VIH parmi les
femmes en âge de procréer, par la promotion du sécurisexe,
et par la prévention des grossesses non désirées chez les
femmes séropositives, à travers la planification familiale et
l'interruption de la grossesse. Des directives adaptées à
l'obstétrique ont par ailleurs été formulées quant
à l'évitement d'interventions effractives non nécessaires,
en vue de réduire la probabilité de transmission pendant le
travail et l'accouchement. Jusqu'à récemment, on n'avait pas de
moyen de prévenir la TVMB, lorsqu'une femme séropositive
décidait de poursuivre sa grossesse. Deux interventions prometteuses,
séparément ou en conjonction - soit l'administration de
médicaments antirétroviraux et la modification des pratiques
d'allaitement du nourrisson - sont maintenant utilisées et
s'avèrent d'une grande efficacité.
II.3. MEDICAMENTS
ANTIRÉTROVIRAUX
Jusqu'en 1998, l'on connaissait un
seul médicament pour réduire le risque de TVMB. L'étude du
« AIDS Clinical Trials Group (ACTG) 076 » a permis de constater que
la zidovudine (communément nommée AZT) prise par voie orale
à partir du quatrième mois de la grossesse et administrée
par voie intraveineuse pendant le travail, puis administrée pendant 6
semaines à des nouveaux-nés qui n'étaient pas
allaités par la mère séropositive, parvenait à
réduire d'environ 60% la transmission du VIH au bébé.
Mesure qui est aujourd'hui routine dans la plupart des pays
industrialisés (au coût moyen de 1000$ par grossesse), ce
régime de traitement est encore inaccessible dans plusieurs pays en
développement, à cause du coût et des exigences d'ordre
logistique. La nécessité d'un début précoce du
traitement est particulièrement problématique, puisque plusieurs
femmes enceintes dans les pays en développement ne se prévalent
pas ou n'ont pas accès à des soins prénatals avant
l'amorce de la phase de travail.
Dans un nombre croissant de pays,
cependant, d'autres options moins complexes pour prévenir la TVMB sont
maintenant disponibles.
· De récents essais cliniques effectués en
Thaïlande (Shaffer et coll., 1999), au Burkina Faso et en Côte
d'Ivoire (Dabis et coll., 1999) ont révélé que
l'administration d'un bref traitement d'AZT à la mère, pendant
les quatre dernières semaines de la grossesse, réduit le risque
de TVMB sous la barre des 10% - ce qui représente une diminution de 50%
du taux normal - à condition que la mère évite strictement
d'allaiter le nourrisson.
· Des conclusions, en Afrique du Sud, en Tanzanie et en
Ouganda (p. ex. les essais « Perinatal Transmission » [PETRA]),
indiquent que si la femme séropositive reçoit de l'AZT et un
autre antirétroviral appelé lamivudine (ou 3TC) pendant
l'accouchement, et qu'elle et son bébé continuent cette
thérapie pendant une semaine après la naissance, le risque que le
bébé soit séropositif est réduit de 37%.
· Une étude effectuée en Ouganda a
révélé une diminution de la TVMB, à environ 10%,
lorsque l'antirétroviral nevirapine (NVP) est administré à
la mère au début de la phase de travail, puis au
bébé 72 heures après la naissance (Guay et coll.,
1999).
Ces études s'appliquent principalement au cas des
femmes des pays en développement - dont la majorité n'a pas
accès à des antirétroviraux. Plusieurs critiques et
dilemmes d'éthique en résultent : deux des principaux points
déplorés sont le recours à des essais
contrôlés contre placebo et le manque de clarté des
formulaires de consentement soumis aux participantes. De plus, les femmes
séropositives ont été peu impliquées dans
l'élaboration et la surveillance du suivi de ces études.
Des
préoccupations sont liées aux effets secondaires potentiellement
nocifs de l'exposition de l'enfant aux médicaments, in utero et
après sa naissance. De nouvelles mutations du VIH peuvent se produire
dans les populations où le régime exigé par le traitement
n'est pas adéquatement suivi - une difficulté qui n'est pas rare.
En dépit de ces problématiques, une consultation technique
effectuée en octobre 2000 par l'Organisation mondiale de la santé
(OMS) a conclu que les avantages possibles de l'utilisation de ces
médicaments l'emportaient largement sur les
risques.
II.4. RECOMMENDATIONS RELATIVES À
L'ALLAITEMENT
Dans le cas de femmes qui ne sont pas
atteintes d'infection VIH, l'allaitement est l'option de choix, pour la survie
de l'enfant, en termes de nutrition et d'évitement de maladies
infectieuses pendant les deux premières années de vie. Les
inquiétudes subsistent dans le cas de mères séropositives
: sans médicaments, si le nourrisson est allaité et ingère
aussi d'autres liquides ou des aliments solides (nutrition mixte), son risque
d'infection à VIH est de 30% à 35%. Ce risque est réduit
à 20% si l'enfant n'est pas allaité, par sa mère
séropositive. L'évitement complet de l'allaitement par la femme
séropositive (recours à une nutrition substitutive) est
considéré comme le moyen le plus sûr d'éviter la
transmission périnatale par cette voie. Des données portent
à croire, cependant, que l'allaitement exclusif, pendant les trois
premiers mois de vie, serait associé à des taux de transmission
moindres que ceux de la nutrition mixte (Coutsoudis et coll. 1999).
Un
usage inadéquat de substituts du lait maternel (si on les mélange
à de l'eau non potable ou si on les dilue trop) peuvent causer de graves
cas de malnutrition et des maladies infectieuses mortelles. Les risques
associés à la nutrition mixte dépassent peut-être
les bienfaits (cela dépend des conditions locales). En Afrique
sub-saharienne, la diarrhée est la principale cause de
décès chez les enfants de moins de 5 ans. Une évaluation
rigoureuse de la sécurité associée à
l'évitement de l'allaitement maternel implique l'accès à
de l'eau potable, un approvisionnement sûr en formule nutritive infantile
ainsi que l'accès à des conseils.
L'OMS recommande ceci, pour
les mères séropositives :
Éviter complètement l'allaitement au sein, si
des substituts de nutrition sont acceptables et sûrs, si l'option est
réaliste et si l'approvisionnement est assuré.
· L'allaitement maternel ne devrait être
donné au nourrisson que pendant les premiers mois, si la mère
choisit d'allaiter.
· Si la mère choisit de ne pas allaiter dès
la naissance ou qu'elle interrompt cette pratique plus tard, on devrait lui
donner des conseils précis et un soutien pendant les deux
premières années de la vie de l'enfant, afin d'assurer une
nutrition substitutive qui soit convenable.
Malgré la clarté de ces recommandations,
plusieurs études sur l'allaitement ont conduit à des messages
mitigés qui ont semé la confusion parmi les professionnels de la
santé et les femmes qui souhaitent adopter des pratiques sûres. Il
est nécessaire de développer un message clair, après toute
étude clinique, pour favoriser une meilleure acceptation des
méthodes alternatives de nutrition infantile.
D'autres interventions
à l'étude, quant au potentiel de prévention de la TVMB,
incluent :
· accouchement par césarienne, pour réduire
l'exposition du bébé aux fluides corporels de la mère;
· nettoyage du conduit pelvien pendant le travail et
l'accouchement.
· évitement de l'épisiotomie;
· obstruction du cordon ombilical;
· supplémentation en vitamine A;
· immunisation passive de la femme et de l'enfant
(infusion d'anticorps neutralisants spécifiques au VIH); et
· recherche d'un vaccin (immunisation active).
De pair avec ces méthodes de prévention et de
traitement, la réduction de la vulnérabilité des femmes au
VIH par divers efforts - amélioration du statut de la femme; programmes
d'éducation et information; développement de méthodes
barrières alternatives, comme les microbicides; traitement des maladies
transmises sexuellement - devrait être la pierre d'assise de tous les
programmes de prévention de la TVMB.
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