Etude retrospective sur le traitement de l'asthme chez l'adulte au centre hospitalier universitaire de Butare

UNIVERSITE NATIONALE DU RWANDA

FACULTE DES SCIENCES

DEPARTEMENT DE PHARMACIE



ETUDE RETROSPECTIVE SUR LE TRAITEMENT DE L'ASTHME CHEZ L'ADULTE AU CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE BUTARE

Mémoire présenté en vue de l'obtention du grade de Pharmacien

par Claudien HABUMUREMYI

Directeur : Phn Eric NYILIGIRA

Codirecteur : Dr Emmanuel NKERAMIHIGO

Huye, novembre 2006

i

RESUME

L'asthme est une maladie chronique dont le contrôle sur sa prise en charge thérapeutique reste insuffisant. Ceci ne permet pas à un asthmatique de mener une vie active tout au long de sa vie. Au cours de cette étude, nous avons bien voulu évaluer la conformité du traitement de l'asthme chez l'adulte au Centre Hospitalier Universitaire de Butare (CHUB) par rapport aux recommandations du Global Initiative for Asthma (GINA).

Il s'agit d'une étude rétrospective, descriptive et qualitative qui a consisté à l'analyse de 255 dossiers d'asthmatiques adultes suivis en ambulatoire et en hospitalisation au CHUB. Elle a couvert une période de 6 ans allant du début janvier 2000 à fin décembre 2005.

L'âge moyen des patients était de 41,29#177; 17,68 ans et 63,5% de la population d'étude ont été hospitalisé alors que 3 6,5% ont été suivi en ambulatoire. La population se composait de 67,8% de sujets de sexe féminin et de 32,2% d'asthmatiques de sexe masculin. La grande partie des patients à 93,7% n'avait pas de pathologie associée, l'hypertension a été observée à un taux de 2,7% suivie de l'ulcère et du paludisme à un taux de 1,2%. Le degré de sévérité de l'asthme n'a pas été signalé à un taux de 69,4%, ensuite vient l'asthme persistant sévère à 13,7% traité par l'aminophylline à action brève avec un corticoïde en intraveineuse à un taux de 65,7 1%. L'asthme persistant modéré représentait 13,3% dont le traitement était constitué par l'aminophylline à action brève avec un corticoïde en intraveineuse à 50%. L'asthme persistant léger représentait 2,0% de la population et était traité par des â2-mimétiques par voie orale à action brève à 40% et des â2-mimétiques inhalés à action brève à 40%. L'asthme intermittent se trouvait à un taux de 1,6% traité par les â2-mimétiques par voie orale à action rapide à un taux de 50%. Les corticoïdes en intraveineuse sont prescrits à 28,04% suivi par les xanthines à action brève à 27,61%.

Partant de ces résultats, nous pouvons conclure que la prise en charge thérapeutique de l'asthme au CHUB par rapport aux recommandations du GINA reste insuffisante surtout au niveau du traitement de fond qui doit tenir en considération le degré de sévérité.



DEDICACE

A Dieu Tout Puissant
A tous les miens.

iii

REMERCIEMENTS

Le présent travail est le résultat de multiples efforts d'un grand nombre de personnes auxquelles nous devons exprimer nos remerciements et nos sentiments de reconnaissance.

Nous tenons à remercier plus particulièrement Phn Eric NYILIGIRA qui, malgré ses multiples responsabilités, a bien accepté de nous diriger. Ses conseils, ses suggestions, sa disponibilité et sa patience nous ont été d'une grande utilité et ont permis l'aboutissement de ce travail.

Nous adressons nos remerciements au Dr Emmanuel NKERAMIHIGO qui, malgré ses multiples tâches, a accepté d'assurer la codirection de ce mémoire. Nous reconnaissons ses efforts, ses conseils et sa disponibilité pour la réalisation de ce travail.

Nos reconnaissances s'adressent aussi aux membres du corps professoral de la Faculté des Sciences, en l'occurrence ceux du Département de Pharmacie, pour leur contribution à notre formation universitaire.

Il nous revient de remercier également les autorités du Centre Hospitalier Universitaire de Butare et en particulier les responsables du Service de Médecine Interne pour avoir.

Nos vifs remerciements s'adressent à mes parents, ma tante Théresie, à la famille Antoine NDIKUMANA et à la famille Samuel NSANZIMANA pour leur soutien. Nous remercions également Mlle Béatrice MUKANEZA, Mr François UWINKINDI, Mr Jean Baptiste TABARO BARABONA, Mr Jonas MAJYAMBERE sans oublier Mlle Christine UWAMAHORO de leur contribution dans la réalisation de ce travail. Merci à toutes les personnes, qui de près ou de loin, ont contribué à la réalisation de ce mémoire.

Claudien HABUMUREMYI

TABLE DES MATIERES

RESUME i

DEDICACE ii

REMERCIEMENTS iii

TABLE DES MATIERES iv

LISTE DES TABLEAUX vii

FIGURE viii

INTRODUCTION GENERALE 1

CHAPITRE 1. REVUE DE LA LITTERATURE 5

1.1. Asthme 5

1.1.1. Définition de l'asthme 5

1.1.2. Signes et manifestations clin ques de l'asthme 5

1.2. Physiopathologie de l'asthme 7

1.2.1. L'obstruction bronchique 8

1.2.2. L 'hyperréactivité bronchique non spécifique 8

1.2.3. L'inflammation 9

1.3. Etiologie 11

1.3.1. Les facteurs déclenchants 11

1.3.2. Les facteurs favorisants 11

1.4. L'asthme aux différentes étapes de la vie 11

1.5. Classification de la sévérité de l'asthme 11

1.6. Traitement de l'asthme 13

1.6.1. Les objectifs du traitement de l'asthme 13

1.6.2. Education thérapeutique d'un asthmatique 14

1.6.3. Amélioration du contrôle 14

1.6.4. Le choix des traitements 14

1.6.5. Etude analytique des différents traitements 15

1.6.6. Traitement par paliers de l'asthme chez l'adulte recommandé par le Global Initiative for Asthma 21

1.6.7. Interactions des antiasthmatiques avec d'autres médicaments 22

1.7. Etudes faites ailleurs sur le traitement de l'asthme 24

1.8. Contexte de notre étude 25

CHAPITRE 2: METHODOLOGIE 26

2.1. Nature et période de l'étude 26

2.2. Lieu et délimitation de l'étude 26

2.3. Outil de collecte des données 26

2.4. Population d'étude 27

2.4.1. Critères d'inclusion : 27

2.4.2. Critères d'exclusion : 27

2.5. Procédé d'analyse des données 27

CHAPITRE 3 : RESULTATS ET DISCUSSION 28

3.2. Les pathologies associées à l'asthme au sein de la population d'étude 30

3.3. Les catégories des patients en fonction de la sévérité de l'asthme 31

3.4. La conformité des prescriptions des antiasthmatiques avec le stade de la 32

maladie 32

3.4.2. Présentation de l'état du traitement de l'asthme persistant léger au CHUB 33

3.4.3. Présentation de l'état du traitement de l'asthme persistant modéré au CHUB 34 3.4.4. Présentation de l'état du traitement de l'asthme persistant sévère au CHUB 36 3.4.5. Présentation de l'état du traitement de l'asthme à degré de sévérité non signalé au CHUB 38

3.5. Les classes de médicaments antiasthmatiques utilisés au CHUB au cours de

l'étude 41

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 48

REFERENCES 50

ANNEXES 54

vi

SIGLES ET ABREVIATIONS

AMPc: Adénosine monophosphate cyclique

CHUB: Centre Hospitalier Universitaire de Butare

CREDES: Centre de Recherche d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé DEP: Débit Expiratoire de Pointe

GINA : « Global Initiative for Asthma »

HRB: Hyperréactivité Bronchique

ICAS: « International Control of Asthma Symptoms » IMAO: Inhibiteurs de la Monoamine Oxydase VEMS: Volume Expiratoire Maximal en une Seconde

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1. Classification de la sévérité de l'asthme selon le Global Initiative for Asthma

(2002) 12

Tableau 2. Facteurs qui influencent la clairance de la théophylline 17

Tableau 3. Les médicaments utilisés dans l'asthme selon le Global Initiative for Asthma

(2002) 20

Tableau 4. L'âge moyen de la population 28

Tableau 5. Répartition de la population d'étude selon la (les) pathologie(s) associée (s) 30
Tableau 6. Répartition de la population d'étude en fonction de la sévérité de l'asthme. 31

Tableau 7. Traitement de l'asthme intermittent 32

Tableau 8. Traitement de l'asthme persistant léger 33

Tableau 9. Traitement de l'asthme persistant modéré 34

Tableau 10. Traitement de l'asthme persistant sévère 36

Tableau 11. Traitement de l'asthme à degré de sévérité non signalé 39

Tableau 12. Répartition des classes de médicaments antiasthmatiques utilisés 41

Tableau 13. Médicaments anti-asthmatiques utilisés au CHUB 42

Tableau 14. Le profil de l'oxygénothérapie chez la population étudiée 43

Tableau 15. L'état de l'association des antiasthmatiques avec d'autres médicaments 44

FIGURE

Figure 1. Répartition de la population de l'étude en fonction du sexe 29

ix

Annexe 1 : Fiche de collecte des données

Annexe 2 : Fiche signalétique consultation : Evolution dans le temps : Asthme : 2003. Annexe 3 : Fiche signalétique consultation : Evolution dans le temps : Asthme : 2004 Annexe 4 : Fiche signalétique consultation : Evolution dans le temps : Asthme : 2005 Annexe 5 : Fiche signalétique hospitalisation : Evolution dans le temps : Asthme : 2003 Annexe 6 : Fiche signalétique hospitalisation : Evolution dans le temps : Asthme : 2004 Annexe 7 : Fiche signalétique hospitalisation : Evolution dans le temps : Asthme : 2005

INTRODUCTION GENERALE

L'asthme est une maladie fréquente qui touche environ 300 millions de personnes dans le monde entier. Tous les âges, tous les milieux sociaux sont atteints. C'est une maladie en progression et le nombre d'asthmatiques augmente avec l'urbanisation et le mode de vie occidental. Si l'on considère que la population urbaine en 2004 représentait 45% de la population mondiale et que la projection en 2025 sera de 59%, il est estimé que 100 millions d'asthmatiques supplémentaires pourraient être attendus en 2025. Environ 10% de la population canadienne souffrira d'asthme au cours de leur vie. En France, la prévalence est de 6.8% ( www.gsk.fr/gsk/mediasgp/dp/2005/1201.html).

Les études épidémiologiques indiquent que la mortalité augmente. En France près de 2000 asthmatiques meurent chaque année du fait de leur maladie (Godard et al., 1996). Elle atteint principalement les sujets de plus de 65 ans, mais l'augmentation concerne surtout les moins de 15 ans ( http://www.anaes.fr).

L'asthme ne peut pas se guérir, les principaux objectifs du traitement sont de permettre une vie active normale, minimiser les symptômes et éviter les crises en maintenant une fonction pulmonaire optimale. Il faut tenter de prévenir l'augmentation de la sévérité de l'asthme, la morbidité et la mortalité associées à l'asthme, et ceci tout en évitant les effets secondaires des traitements (GINA, 2002).

Le contrôle de l'asthme reste globalement insuffisant en Europe même s'il existe des traitements efficaces. Plusieurs études réalisées au cours de ces dernières années montrent que le contrôle de l'asthme demeure insuffisant, alors qu'il constitue paradoxalement un objectif central de la prise en charge selon les recommandations internationales. L'enquête sur l'évaluation du niveau de contrôle de l'asthme, réalisée par ICAS « International Control of Asthma Symptoms » en novembre 2003, a montré que la majorité des patients (82%) considéraient que leur asthme n'était pas contrôlé ( www.gsk.fr/gsk/mediasgp/dp/2005).

On considère qu'il y a à l'origine de cette insuffisance du contrôle de cette maladie, une utilisation parfois un peu désordonnée de certaines thérapeutiques en pratique médicale qui favorise la gravité de la maladie (Chretien, 1980). Curieusement, ces faits sont observés à un moment où la physiopathologie de la maladie est de mieux en mieux comprise et alors que, depuis quelques années, les médecins disposent de nouvelles armes thérapeutiques théoriquement beaucoup plus efficaces que dans le passé. Ceci suggère que dans l'ensemble, les patients asthmatiques sont soit insuffisamment traités, soit traités de façon inadéquate ( www.samu.org/JAMU2003/jamu98/ASTHME%20-%20didi).

Compte tenu de cette insuffisance du contrôle de l'asthme, le Global Initiative for Asthma (GINA) a été créé pour améliorer les connaissances sur l'asthme parmi les professionnels de la santé, les représentants de la santé et le grand public et pour améliorer la prévention et la prise en charge grâce à une concertation mondiale. Les buts du GINA sont de préparer des rapports scientifiques sur le traitement et la prévention de l'asthme, encourager la distribution et l'adoption de ces rapports, et assurer la promotion d'une collaboration internationale pour la recherche sur l'asthme (GINA, 2002).

Au Rwanda, l'asthme existe selon les rapports issus des consultations médicales. En 2006, le MINISANTE estime qu'il y avait 901/9064761 (soit 0,010%), 1009/9291379 (soit 0,011%) et 1527/9573544 (soit 0,016) cas d'asthmatiques lors des consultations dans les hôpitaux de districts dans les années 2003, 2004 et 2005.

Au Centre Hospitalier Universitaire de Butare (CHUB), 181 cas ont été diagnostiqués en 2003 lors des consultations ambulatoires dont 76,24% étaient d'enfants. Dans la même année il y avait 43 cas d'hospitalisation et la mortalité liée à cette maladie était de 0,3 1%. En 2004 dans les consultations externes, il y avait 164 cas avec 84,15% d'enfants, 53 cas d'hospitalisation et une mortalité de 0,58%. En 2005, 156 cas ont été enregistrés en ambulatoire avec 51 cas d'hospitalisation. La mortalité liée à l'asthme était de 0,87% (Archives et statistiques du CHUB, 2006).

On ne trouve pas d'études sur l'asthme au Rwanda visant l'aspect de sa prise en charge thérapeutique. En plus de cela, il n'existe pas des recommandations nationales pour le contrôle de l'asthme. C'est ainsi qu'une étude rétrospective sur le traitement de l'asthme chez l'adulte au CHUB s'avère nécessaire afin de comparer ce qui se fait par rapport aux recommandations internationales sur le traitement de l'asthme.

Les objectifs de l'étude sont les suivants :

Objectif général

Evaluer la conformité du traitement de l'asthme chez l'adulte au CHUB par rapport aux recommandations du « Global Initiative for Asthma ».

Objectifs spécifiques

· Identifier les caractéristiques sociodémographiques de la population d'étude ;

· Inventorier les pathologies associées à l'asthme au sein de la population d'étude ;

· Montrer les différentes catégories de patients en fonction de la sévérité de l'asthme ;

· Evaluer la conformité des prescriptions des antiasthmatiques avec le stade de la maladie ;

· Montrer les classes de médicaments antiasthmatiques les plus utilisées au CHUB pour le traitement de la crise d'asthme et pour le traitement de fond ;

· Montrer les associations des antiasthmatiques avec d'autres médicaments au sein de la population d'étude.

Questions guides de l'étude

Pour atteindre nos objectifs, nous nous sommes fixé des questions guides, relatives à chaque objectif.

1. Quelles sont les caractéristiques sociodémographiques (âge et sexe) de la population d'étude ?

2. Quelles sont les pathologies associées à l'asthme au sein de la population d'étude ?

3. Est-ce que les patients ont été classés suivant le stade de la sévérité de l'asthme avant de recevoir des médicaments ?

4. Quels sont les médicaments recommandés à chaque stade ?

5. Quelles sont les classes des médicaments antiasthmatiques utilisées ?

6. Quelles sont les associations des antiasthmatiques avec d'autres médicaments au sein de la population d'étude ?

Intérêt du sujet

Selon le Centre de Recherche d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé en France (CREDES), l'asthme entraîne une charge importante des soins ambulatoires et hospitaliers ainsi qu'une perte de productivité. Comme pour beaucoup de patients atteints de maladie chronique, l'essentiel des dépenses engendrées par une personne asthmatique est consacré aux traitements médicamenteux, souvent prescrits à long terme et aux consultations répétées. Cependant ce sont les hospitalisations qui, lorsqu'elles sont nécessaires, représentent la part la plus importante du coût (CREDES, 1997).

L'asthme mal contrôlé perturbe la vie de la personne elle-même ainsi que celle de sa famille sur le plan social et économique. Les résultats de cette étude sur le traitement de l'asthme chez l'adulte vont contribuer à l'amélioration de la prise en charge thérapeutique de cette maladie au niveau des prescripteurs.

CHAPITRE 1. REVUE DE LA LITTERATURE

Ce chapitre a pour but de décrire la théorie existante sur la maladie de l'asthme. Nous allons passer en revue des généralités sur l'asthme, les médicaments utilisés pour son contrôle et ceux dont l'association avec ces derniers nécessitent l'attention.

1.1. Asthme

1.1.1. Définition de l'asthme

L'asthme est un désordre inflammatoire des voies aériennes; cette inflammation est secondaire à un infiltrat inflammatoire polymorphe, comprenant des mastocytes et des éosinophiles. Sur un terrain particulier, cette inflammation entraîne des symptômes qui sont en général en rapport avec une obstruction bronchique diffuse et variable, réversible spontanément ou sous l'effet du traitement. Par ailleurs, cette inflammation est la cause d'une hyperréactivité bronchique à de nombreux stimuli (Godard et al., 1996).

1.1.2. Signes et manifestations clin ques de l'asthme

Les signes caractéristiques de l'asthme sont les suivants :

> L'essoufflement anormal ou dyspnée : la personne a des difficultés à respirer ;

> La toux : le plus souvent sèche, elle survient la nuit ou lors d'un exercice ;

> Les sifflements: l'air a du mal à passer à cause du rétrécissement des bronches ; > L'oppression thoracique: sentiment d'avoir un poids sur les poumons ;

> Les réveils nocturnes: l'asthme survient surtout la nuit

( www.asthmeacademy.com/asthmeacademy/prevention.htm).

A. La crise d'asthme : en l'absence d'un traitement adapté, l'asthme se manifeste par la survenue de crises d'asthme répétées, dont la gravité et la fréquence varient selon la personne et les situations. La crise d'asthme correspond à l'aggravation des signes. Elle

se manifeste par la survenue rapide ou brutale d'une gêne respiratoire, d'une oppression des poumons ou d'un essoufflement avec des sifflements et une toux (GINA, 2002).

B. L'attaque d'asthme .
· elle se définit comme la succession de crises, pendant plusieurs jours ; entre les crises la dyspnée peut être absente ou présente (Ridgway, 1994).

C. L'asthme à dyspnée continue .
· celle-ci combine les deux modes de présentation précédents. Il y a des crises qui peuvent se répéter plus ou moins régulièrement; mais entre les crises, il y a toujours un état dyspnéique (Ridgway, 1994 ; Godard et al., 1996).

D. L'asthme aigu grave ou état de mal asthmatique .
· les crises se répètent en s'intensifiant progressivement ; elles résistent aux différents traitements. Un état asphyxique s'installe, ce qui impose un séjour hospitalier, éventuellement en réanimation (Ridgway, 1994).

E. L'asthme instable : il est défini typiquement par la variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP) qui doit être supérieur ou égal à 20% entre le matin et le soir. Il existe une corrélation étroite entre le degré de variabilité du DEP, donc l'instabilité et l'hyperréactivité bronchique. C'est un signe d'activité de l'asthme qui impose une intensification du traitement (Godard et al., 1996).

Le DEP est le débit expiratoire maximal atteint lors d'une expiration forcée maximale, après une inspiration également maximale. Ce test permet d'apprécier globalement la fonction respiratoire. Sa valeur moyenne chez l'adulte est de 10 l/seconde (600 l/min). La dispersion autour de la valeur de référence est de 15-20 %. La variabilité du DEP (en %) est la différence entre la valeur la plus haute (en soirée) et la valeur la plus basse (le matin) de la journée divisé par la moyenne de ces valeurs, multipliée par cent ( www.mediflux.fr/fiche-mini-wright.html).

DEPsoir - DEPmatin

Variabilité (en%) = × 100

1

(DEPsoir + DEPmatin)

2

On notera une instabilité si la variabilité est supérieure ou égale à 20%

Le DEP varie avec l'âge, il est plus bas chez les enfants que chez les adultes et il est plus élevé chez le jeune adulte que chez l'adulte âgé. Le DEP est proportionnel à la taille. Enfin, l'homme a un débit expiratoire plus élevé que la femme à taille et âge égaux. Chez l'enfant le DEP ne dépend que de la taille ( www.mediflux.fr/fiche-mini-wright.html).

F. L'asthme nocturne : la survenue des crises s'installe le plus souvent pendant la nuit. Ces crises pourraient constituer un signe de sévérité plus important que les crises diurnes (Charpin et al., 1984).

G. L'asthme hypersécrétant : qui est une bronchite chronique, l'expectoration signe la fin de la crise. Cependant, dans certains cas, le malade signale spontanément une expectoration plus ou moins abondante et met ce signe au premier plan de ses plaintes (Colloque et al., 1980).

H. L'asthme cardiaque : il est typiquement un asthme survenant sur une cardiopathie gauche. Le mécanisme physiopathologique associe un oedème bronchique et une hyperréactivité bronchique. Le plus souvent le traitement cardiaque améliore les symptômes sans qu'il soit nécessaire de recourir aux traitements spécifiques de l'asthme (Godard et al., 1996).

1.2. Physiopathologie de l'asthme

La physiopathologie de l'asthme est la clé permettant de mettre en place tous les éléments de la stratégie thérapeutique. Elle implique trois phénomènes complexes à savoir le bronchospasme, la réaction inflammatoire de la muqueuse bronchique et l'hypersécrétion des glandes à mucus (Pein et al., 1992 ; Radenne et al., 2003).

1.2.1. L'obstruction bronchique

Lorsque les voies aériennes sont exposées à divers stimuli ou facteurs déclenchants, elles deviennent obstruées et le reflux d'air est limité par une bronchoconstriction, des bouchons muqueux et une augmentation de l'inflammation (Pein et al., 1992).

La contraction du muscle lisse bronchique est responsable d'un trouble ventilatoire obstructif diffus, d'intensité variable selon le degré de réponse du muscle au stimulus. Elle est réversible soit spontanément soit sous l'effet de drogues comme les â2- sympthicomimétiques, la théophylline et ses dérivés. L'obstruction bronchique se manifeste par les crises d'asthme et son instabilité est définie par la variabilité du DEP (Godard et al., 1996).

1.2.2. L 'hyperréactivité bronchique non spécifique

L'hyperréactivité bronchique non spécifique (HRB) ou hyperexcitabilité bronchique non spécifique, se définit comme une constriction anormale des muscles lisses bronchiques se traduisant par un bronchospasme (Molinier, 1999). Cette bronchoconstriction apparaît chez certains individus lors de l'exposition à des stimuli naturels tels le froid et l'exercice ou à des agents agonistes tels l'acétylcholine, la méthacholine ou l'histamine (Colloque et al., 1980). Ce muscle lisse est sous la commande du système nerveux autonome ; parasympathique d'action constrictive ayant pour médiateur l'acétylcholine et pour inhibiteur l'atropine et le système sympathique dont l'action est dilatatrice

(Lebeau, 1994).

Le paramètre fonctionnel le plus communément utilisé pour la mesure de l'hyperréactivité bronchique est le volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS). Une chute de 20% est considère comme la réponse seuil. La mesure de l'HRB permet de faire une évaluation indirecte de la sévérité de l'asthme et d'évaluer l'effet de certains médicaments (Savoy et Junod, 1998).

1.2.3. L'inflammation

Il s'agit d'une réaction inflammatoire au niveau de la muqueuse bronchique, riche en mastocytes et en éosinophiles. Cette réaction entraîne un oedème de la muqueuse et une hypersécrétion bronchique (Molinier, 1999). Selon Lebeau (1994), ces cellules libèrent des médiateurs chimiques inducteurs du bronchospasme par une double réaction :

* directe sur la muqueuse bronchique elle-même, avec création d'un état inflammatoire ; * indirecte par la stimulation des récepteurs parasympathiques.

Quelques médiateurs de l'inflammation impliqués dans l'asthme sont les suivants :

1. Histamine : l'histamine est synthétisée et stockée dans les granules des mastocytes. Elle a un effet sur l'hypersécrétion de la muqueuse bronchique, l'oedème de la muqueuse, la contraction du muscle lisse et l'augmentation de la perméabilité vasculaire (Porth et al., 1994).

2. Leucotriènes : LTB4, LTC-4, LTD4, LTE4 (ancien SRS-A)

Les leucotriènes (synthétisées par la voie de la lipo-oxygénase) sont des métabolites de l'acide arachidonique synthétisé à partir des phospholipides des membranes cellulaires par l'intermédiaire d'une enzyme la phospholipase A2. Le plus anciennement connu était la SRS-A (Slow reactive substance) rebaptisé LTE4. LTC-4, LTD4 et LTE4 augmentent la perméabilité vasculaire et sont bronchoconstricteurs. Le LTB4 est chemotactique pour les polynucléaires neutrophiles et éosinophiles. Les corticoïdes inhibent la phospholipase A2 (Godard et al., 1996).

3. Prostaglandines : PGD2, PGF2 á, PGE2

Les prostaglandines et tromboxanes sont synthétisées par la voie de la cyclo-oxygénase. PGD2 et PGF2 á sont bronchoconstricteurs alors que PGE2 est bronchodilatateur et augmente la perméabilité vasculaire. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens inhibent la cyclo-oxygénase (Godard et al., 1996).

4. PAF: le PAF (Platelet activating factor) induit l'agrégation plaquettaire, il provoque une hypertrophie musculaire lisse et un infiltrat inflammatoire mixte (mastocytes et éosinophiles) (Godard et al., 1996).

5. IFN ã : l'interféron gamma agit sur la plupart des cellules, en particulier sur les lymphocytes B responsables de la sécrétion d'Ig E et sur les lymphocytes T.

6. GM-CSF : le granulocyte macrophage Colony Stimulating Factor a les propriétés d'attirer, d'activer et de prolonger la survie des éosinophiles. C'est un facteur de croissance des mastocytes des globules blancs (Godard et al., 1996).

7. TNF á : le Necrosing Factor alpha active les polynucléaires, les monocytes et les cellules épithéliales et induit la prolifération des fibroblastes.

6. Interleukines : IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6

L'IL-1 et IL-3 provoquent une histaminolibération des basophiles. IL-4 active les lymphocytes B responsables de la libération d'immunoglobulines (IgE), et les lymphocytes T et de nombreuses autres cellules. IL-5 provoque une prolifération des lymphocytes B et une libération d'Ig E et Ig A, elle différencie les lymphocytes T en lymphocytes cytotoxiques et provoque une libération des éosinophiles. IL-6 provoque une prolifération des lymphocytes B et une libération d'Ig E (Godard et al., 1996)

8. Sérotonine : la sérotonine comprise dans les granules des plaquettes induit la contraction du muscle lisse.

9. ECFA : l 'ECFA ou facteur chimiotactique (facteur attirant sur le lieu de l'inflammation) des éosinophiles attire les éosinophiles au contact du mastocyte.

10. NCFA : le NCFA ou facteur chimiotactique des polynucléaires neutrophiles attire les polynucléaires neutrophiles.

1.3. Etiologie

1.3.1. Les facteurs déclenchants

Les facteurs habituels de déclenchement de l'asthme ou facteurs qui aggravent l'asthme sont : les allergènes tels que les acariens de la poussière de maison, les animaux à fourrure, les blattes, les pollens et les moisissures, les irritants du milieu professionnel, la fumée de cigarette, la pollution de l'air, les infections virales, l'exercice physique, de fortes émotions, des médicaments (aspirine et bêtabloquants) et des agents chimiques irritants (Porth et al., 1994). Chaque asthmatique doit bien connaître les facteurs déclenchants auxquels il est sensible, pour pouvoir les éviter au maximum et limiter les risques de crises ( www.asthmeacademy.com/asthmeacademy/prevention.htm).

1.3.2. Les facteurs favorisants

La composante génétique est indiscutable dans l'asthme. Il est bien connu qu'il existe des familles d'asthmatiques (Israël et al., 1980 ; Godard et al., 1996).

1.4. L'asthme aux différentes étapes de la vie

Pendant l'enfance, l'asthme est un peu plus fréquent chez le garçon, mais les filles pourraient être plus sensibles, en particulier aux allergènes. Cette différence pourrait être liée au fait que le calibre des bronches est plus petit chez le jeune garçon que chez la fille de même âge. Au contraire, c'est à partir de l'adolescence que l'asthme devient plus fréquent chez la femme que chez l'homme ( www.remcomp.com/asmanet/asthme/ai27).

1.5. Classification de la sévérité de l'asthme

La sévérité de l'asthme peut se modifier avec le temps. Certains asthmes sont déclenchés occasionnellement dans des conditions bien précises : lieux de travail, contact avec un animal, promenade à la campagne au moment où les pollens sont dans l'air. Il s'agit d'un asthme intermittent. Dans d'autres cas l'asthme est présent tout au long de l'année. Il est alors persistant ( www.asmanet.com/asthme/quest-ce.html).

L'asthme peut être intermittent, persistant léger, persistant modéré ou persistant sévère. La sévérité de l'asthme varie selon les individus, elle n'est pas nécessairement associée à la fréquence ou la sévérité des symptômes, et, elle peut changer chez un même individu avec le temps. Les décisions d'un traitement sont prises sur la base de la sévérité de l'asthme. La classification se fait selon une évaluation associant les symptômes et les mesures de la fonction respiratoire. Lorsque le patient reçoit un traitement lors de l'évaluation de la sévérité, la classification de cette dernière doit être basée sur les caractéristiques cliniques et le traitement administré au patient le jour de l'évaluation (GINA, 2002).

Tableau 1. Classification de la sévérité de l'asthme selon le Global Initiative for Asthma (2002)

	Symptômes	Symptômes nocturnes	DEP ou VEMS
			Varibilité du DEP
PALIER 1 Intermittent	<1 fois par semaine asymptomatique et DEP normal entre les crises	= 2 fois par mois	= 80%
			< 20%
PALIER 2 Léger Persistant	= 1 fois par semaine mais <1 fois par jour les crises peuvent altérer les activités normales	>2 fois par mois	= 80%
			20 à 30%
PALIER 3 Modéré Persistant	Quotidiens Les crises perturbent les activités normales	>1 fois par semaine	- 60 80%
			> 30%
PALIER 4 Sévère Persistant	Permanents Activité physique limitée	Fréquents	= 60%
			Variabilité > 30%

La présence de l'une des caractéristiques de sévérité suffit à placer un patient dans cette catégorie. Les patients à n'importe quel niveau de sévérité, même en cas d'asthme intermittent, peuvent présenter des crises graves.

1.6. Traitement de l'asthme

Selon le GINA (2002), on utilise un approche par palier pour la classification de l'asthme en fonction de la gravité et pour établir un guide de traitement. Le nombre et la fréquence de prises de médicament augmentent (augmentation de la thérapeutique : palier supérieur) lorsque c'est nécessaire en fonction de la sévérité, ils diminuent (diminution de la thérapeutique : palier inférieur) lorsque l'asthme est sous contrôle.

Un asthme persistant est contrôlé plus efficacement par un traitement au long cours, pour supprimer et faire rétrocéder l'inflammation qu'en administrant un traitement pour réduire seulement une bronchoconstriction aiguë et les symptômes associés. Les médicaments anti-inflammatoires, en particulier les corticoïdes inhalés, sont généralement les traitements préventifs les plus efficaces à long terme et sont efficaces pour réduire les crises d'asthme (GINA, 2002).

1.6.1. Les objectifs du traitement de l'asthme

Le but du traitement d'après le GINA (2002) est le contrôle de l'asthme justifié par :

· Peu (idéalement aucun) de symptômes chroniques, y compris les symptômes diurnes ;

· Peu de crises d'asthme (ou rarement) ;

· Pas d'admission dans un service d'urgence ou de consultation médicale imprévue (en urgence) ;

· Faible besoin de â2-sympathomimétiques à la demande ;

· Aucune limitation de l'activité physique, même à l'effort ;

· Fonction respiratoire normale ou quasi-normale ;

· Peu ou pas d'effets indésirables induits par le traitement.

1.6.2. Education thérapeutique d'un asthmatique

Cette démarche est importante car l'observance thérapeutique des asthmatiques, particulièrement mauvaise, est responsable d'échecs thérapeutiques. Les buts sont de proposer au patient (et à sa famille) une information simple et compréhensive. Cette information le rend capable d'autogérer en liaison avec son médecin, son traitement. Ensuite, elle le module et le fait savoir à quel moment une aide médicale lui sera nécessaire pour éviter des crises sévères (Godard et al., 1996 ; Molinier, 1999).

1.6.3. Amélioration du contrôle

Il existe deux types d'approche pour améliorer le contrôle de l'asthme :

· Etablir rapidement le contrôle par une dose élevée de médicament (par exemple ajouter une brève cure de prednisolone ou une dose plus élevée de corticoïdes inhalés au traitement qui correspond au degré de gravité de l'asthme), puis revenir au palier inférieur ;

· Ou commencer le traitement au palier le plus approprié au degré de gravité de l'asthme et passer au palier supérieur si nécessaire (GINA, 2002).

On utilise le palier supérieur si le contrôle n'est pas atteint et stabilisé. On obtient généralement une amélioration dans un délai d'un mois de traitement. Mais on doit revoir en premier lieu la technique de traitement du patient, la compliance et l'éviction des facteurs déclenchants. On utilisera le palier inférieur si le contrôle est stable pendant 3 mois au moins. Il s'ensuit une réduction graduelle par palier du traitement. Le but est de réduire le traitement jusqu'à la dose nécessaire au maintien du traitement (GINA, 2002).

1.6.4. Le choix des traitements

Il existe deux types de traitement qui aident à contrôler l'asthme : les traitements
préventifs au long cours (en particulier les agents anti-inflammatoires) qui préviennent
l'apparition et l'aggravation des crises d'asthme, et les traitements bronchodilatateurs à

action rapide qui traitent rapidement les crises ou soulagent les symptômes (Porth et al., 1994 ; GINA, 2002).

Les médicaments inhalés représentent le traitement de choix à cause de leur rendement thérapeutique élevé : des concentrations élevées de produit sont distribuées directement dans les voies aériennes avec une efficacité thérapeutique puissante et peu d'effets secondaires systémiques. Les systèmes disponibles pour distribuer un médicament inhalé comprennent les aérosols doseurs pressurisés, les aérosols doseurs déclenchés par l'inspiration, les aérosols de poudre sèche et les nébuliseurs. Les chambres d'inhalation facilitent l'utilisation des aérosols. Elles réduisent l'absorption systémique et les effets secondaires des corticoïdes inhalés (GINA, 2002).

1.6.5. Etude analytique des différents traitements

L'asthme est caractérisé par sa chronicité, sa variabilité et sa réversibilité ; c'est également un syndrome multifactoriel. Tous ces éléments justifient que l'on parle de stratégie thérapeutique plutôt que de traitement (Godard et al., 1996).

A. Les bronchodilatateurs

Ils sont définis par leur aptitude à corriger rapidement l'obstruction bronchique. D'une façon générale ils sont capables de soulager la dyspnée, voire la toux, du malade en crise. Le muscle lisse bronchique est le site d'action préférentiel de cette classe médicamenteuse ; il faut également savoir que ces médicaments peuvent avoir d'autres effets (Savoy et Junod, 1998).

A. 1. Les â2-mimétiques

Les â2-mimétiques sont les bronchodilatateurs les plus puissants. Ils relâchent le muscle
lisse par activation de récepteurs couplés à la protéine G. Il en résulte une stimulation de
l'adénylcyclase et la formation d'adénosine monophosphate cyclique (AMPc). Ils sont

d'excellents antagonistes fonctionnels de la bronchoconstriction due à une large gamme de stimuli (Page et al., 1999).

Ils existent sous diverses formes permettant l'administration :

· par voie locale : aérosol (aé) doseur pressurisé (spray), solutions pour nébulisation, poudre pour inhalation ;

· par voie orale: comprimé (Cé) à libération normale ou retardée, sirop à usage pédiatrique ;

· par voie injectable : pour injection sous-cutanée, pour injection intraveineuse (iv).

L'effet par inhalation ou par injection est très rapide (quelques minutes), il reste maximal pendant environ une heure. La durée d'action est de l'ordre de quatre à six heures. Les formes orales présentent moins d'intérêt dans la crise, car l'effet est trop tardif et les effets secondaires plus importants qu'avec les formes inhalées. La forme intraveineuse est exclusivement réservée aux formes sévères, prises en charge en milieu hospitalier, avec surveillance cardiovasculaire ( www.documentation.ledamed.org/IMG/html/doc-18).

A.2. La théophylline

La théophylline est le plus ancien médicament de l'asthme ; il a été introduit dans la pharmacopée française en 1937. C'est un inhibiteur non spécifique des différentes phosphodiestérases (dont il existe 5 iso-enzymes : PDE I à V). L'inhibition des PDE III et IV entraîne l'accumulation intracellulaire de l'AMPc, d'où le relâchement du muscle lisse (Page et al., 1999 ; Bertram, 2001).

La théophylline est un bronchodilatateur, moins puissant que les â2-mimétiques. Elle a aussi d'autres actions : augmentation de clairance mucociliaire, amélioration de la contraction musculaire striée (diaphragme), stimulation de la respiration (Bertram, 2001). Donc les effets de la théophylline sont les suivants :

· Bronchodilatateur (taux sérique compris entre 10 et 20 ug) ;

· Réduction de la bronchoconstriction (histamine, métacholine) ;

· Suppression de la réaction non immédiate induite par l'inhalation d'allergène ;

· Effets anti-inflammatoires : inhibition de l'exsudation plasmatique, inhibition de l'activité des cellules inflammatoires (inhibition de la phosphodiestérase IV prédominante dans ces cellules) et l'immunomodulation ;

· Amélioration de la contraction diaphragmatique (Godard et al., 1996).

Ces effets sont dépendant de la concentration sérique avec un intervalle thérapeutique qui se situe entre 10 et 20 ug, puisque des concentrations plus élevées entraînent assez souvent des effets secondaires. Il s'agit de nausées, d'arythmies cardiaques et de convulsions. La mesure des concentrations plasmatiques des xanthines est donc nécessaire pour vérifier qu'on se situe dans l'intervalle thérapeutique (Page et al., 1999). Les interactions médicamenteuses sont une question importante, car les concentrations sériques de la théophylline peuvent être augmentées, ou diminuées, par une variété des médicaments (Page et al., 1999).

Tableau 2. Facteurs qui influencent la clairance de la théophylline

Augmentée par :

- activation enzymatique : rifampicine, phénobarbital, alcool ;

- tabagisme

- alimentation (riche en protéine, pauvre en sucre) ;

- cuisson au barbecue ;

- jeune âge.

Diminuée par :

- inhibition enzymatique : cimétidine, érythromycine, ciprofloxacine ;

- allopurinol

- insuffisance cardiaque congestive ;

- maladies hépatiques ;

- pneumonie ;

- infections virales, vaccination ;

- alimentation riche en sucres ;

- grand âge.

A.3. Les atropiniques de synthèse (anticholinergiques)

Ils exercent un effet bronchodilatateur en se fixant sur les récepteurs muscariniques du muscle lisse bronchique et en antagonisant ainsi l'acétylcholine libérée par les nerfs parasympathiques (Jordan, 2002). Ces médicaments ne préviennent pas tous les types de bronchospasmes, mais sont particulièrement efficaces sur les modifications de la fonction respiratoire induites par les stimuli irritants. De plus ils diminuent la sécrétion du mucus (Page et al., 1999).

Cette classe est surtout efficace chez le bronchitique chronique ; chez l'asthmatique elle est proposée dans certaines préparations en association avec les mimétiques (Bérodual^® ou Bronchodual^®) (Godard et al., 1996).

La voie d'administration est essentiellement orale : sous forme de sirop, d'utilisation simple chez le petit enfant; de comprimés, en particulier les formes à libération prolongée intéressantes dans le traitement au long cours. L'utilisation de la forme injectable est devenue rare et reste réservée à l'usage hospitalier ( www.documentation.ledamed.org/IMG/html/doc-10618).

B. Les médicaments anti-inflammatoires et prophylactiques

Les médicaments anti-inflammatoires résorbent l'inflammation bronchique existante et/ou préviennent, dans l'asthme, l'inflammation ultérieure. La plupart des anti- inflammatoires sont classés parmi les médicaments prophylactiques, car ils préviennent le développement de la réaction inflammatoire. Mais ils ne sont pas bronchodilatateurs et ne sont donc pas recommandés dans le traitement des crises d'asthme (Page et al., 1999).

B. 1. Les corticoïdes

Ils ont été utilisés pour la première fois au début des années 1950. Les corticoïdes sont un des traitements majeurs de l'asthme. Ils doivent être utilisés largement car ils sont très efficaces. Mais il faut respecter au moins quatre règles importantes :

* le choix du corticoïde doit tenir compte d'un compromis entre l'effet anti- inflammatoire et les effets secondaires ;

* il faut apprécier leur efficacité le plus précisément possible ; lors d'un traitement au long cours, il convient toujours de rechercher la posologie minimale efficace ;

* les corticoïdes inhalés sont préférables pour les traitements au long cours ;

* en cas de traitement par les â2-mimétiques à longue action, ils doivent être prescrits en association (Godard et al., 1996).

Ils inhibent l'infiltration cellulaire inflammatoire dans les bronches et diminuent la formation d'oedème en agissant sur l'endothélium vasculaire (Bertram, 2001 ; Jordan, 2002).

La voie d'administration peut être: locale: corticothérapie inhalée, dont l'efficacité peut être améliorée par l'utilisation d'une chambre d'inhalation ; orale: en cure courte en traitement d'attaque (moins de 1 5jours), ou en traitement de long cours (prise matinale de préférence); intraveineuse: réservée au traitement d'urgence ( www.documentation.ledamed.org/IMG/html/doc-10618).

B.2. Les cromones

Les cromones (Cromoglycate de sodium et Nédocromil Na) sont des inhibiteurs de la dégranulation mastocytaire ; ils s'opposent à la libération des médiateurs intervenant dans la bronchoconstriction et dans l'inflammation bronchique. Ils sont utiles dans les asthmes à composante allergique ainsi que dans la prévention des asthmes professionnels et des asthmes induits par l'exercice (Marsac et Chabot, 1986).

B.3. Kétotifène

Le kétotifène appartient au groupe des molécules du type benzocycloheptathiophène. Il a
un certain pouvoir anti-inflammatoire et permet une réduction au moins partielle de
l'hyperréactivité bronchique. Il inhibe également la libération des médiateurs chimiques ;

tels que les leucotriènes et histamine par les basophiles, les mastocytes et les neutrophiles (Savoy et Junod, 1998).

N.B : les anti-inflammatoires non stéroïdiens n'ont pas d'indication dans le traitement de l'asthme. En effet, Il a été supposé que le déclenchement d'une crise d'asthme par les anti-inflammatoires non stéroïdiens a était lié à l'inhibition de la cyclo-oxygènase avec synthèse massive de leucotriènes au niveau des voies aériennes (Porth et al., 1994 ; Godard et al., 1996 ; GINA, 2002).

Tableau 3. Les médicaments utilisés dans l'asthme selon le Global Initiative for Asthma (2002)

Classe pharmacologique	Molécules
Les â2-mimétiques à action brève	Albutorol, Biltolterol, Fenoterol, Isoetharine Metaproterenol, Salbutamol, Terbutaline
Les â2-mimétiques à action prolongée	Inhalés : Formoterol Salmeterol	Comprimés à libération prolongée : Terbutaline
Corticoïdes	Inhalés : Béclométhasone Budésonide Fluticasone Flunisolide Triamcinolone	Comprimés ou sirop : Méthylprednisolone Prednisolone Prednisone
Cromones	Cromoglycate de sodium, Nédocromil
Théophylline à action prolongée	Aminophylline, Méthylxantine, Xanthine
Théophylline à action brève	Aminophylline
Anti-leucotriènes Modificateurs des leucotriènes	Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast, Zileuton (antagonistes des récepteurs aux leucotriènes LTC4 et LTD4)
Anticholinergiques	Ipratropium bromure, Oxitropium bromure

Les â2-mimétiques inhalés à action brève, les â2-mimétiques par voie orale à action brève, la théophylline à courte durée d'action et les anticholinergiques inhalés sont destinés à soulager les crises.

1.6.6. Traitement par paliers de l'asthme chez l'adulte recommandé par le Global Initiative for Asthma

Selon les recommandations du GINA (2002), à tous les niveaux de sévérité en plus du traitement de fond, les â2-mimétiques inhalés à action rapide peuvent être administrés en fonction des symptômes, sans dépasser 3 à 4 prises. Lorsque le contrôle de l'asthme est obtenu et maintenu pendant au moins 3 mois, une réduction progressive du traitement de fond doit être tentée pour obtenir le traitement jusqu'à la dose nécessaire au maintien du contrôle. Ces recommandations sont les suivantes :

Palier 1 : Asthme intermittent

Pour ce palier, le traitement de fond n'est pas nécessaire.

Palier 2 : Asthme persistant léger

· Traitement de fond journalier au long terme : corticoïdes inhalés (= 500 ug de béclométhasone ou équivalent)

· Autres options de thérapeutiques :

1. théophylline longue action ;

2. cromone ;

3. ou anti-leucotriènes.

Palier 3 : Asthme persistant modéré

· Traitement de fond journalier au long terme : corticoïdes inhalés (200-1000 ug de
béclométhasone ou équivalent) plus â2-mimétique inhalé à action prolongée.

· Autres options de thérapeutiques :

1. corticoïde inhalé (500-1000 ug de béclométhasone ou équivalent) plus théophylline longue action ;

2. corticoïde inhalé (500-1000 ug de béclométhasone ou équivalent) plus

â2- mimétique longue action par voie orale ;

3. corticoïde inhalé à plus forte dose (>1000 ug de béclométhasone ou équivalent) ;

4. corticoïde inhalé (500-1000 ug de béclométhasone ou équivalent) plus anti-leucotriène.

Palier 4 : Asthme persistant sévère

~ Traitement de fond journalier au long terme : corticoïde inhalé (>1000 ug de béclométhasone ou équivalent) plus â2- mimétique inhalé longue action plus un des traitements suivants si nécessaire :

1. théophylline longue action ;

2. â2- mimétique longue action par voie orale ;

3. glucocorticoïde oral.

N.B : Les doses de glucocorticoïdes sont proposées pour la béclométhasone. Les autres molécules ont un effet comparable, mais il faut ajuster les doses car les glucocorticoïdes n'ont pas un effet équivalent par ug ou par bouffée (GINA, 2002).

1.6.7. Interactions des antiasthmatiques avec d'autres médicaments

Les interactions des antiasthmatiques avec d'autres médicaments selon vidal (1999) sont les suivantes :

A. Sympathomimétiques bêta : Salbutamol, Terbutaline

Interaction d'ordre cinétique :

* Synergique, avec : IMAO (sauf aérosol).

Interactions d'ordre dynamique :

* Antagoniste, avec : antidiabétiques, sulfamides et métformine notamment dont l'action hypoglycémiante peut être entravée.

* Complexe, avec : cardiotoniques ; antiarythmiques

B. Bases xanthiques : théophylline

Interaction d'ordre cinétique .

* Synergique, avec inhibiteurs enzymatiques : antihistaminiques H2 (cimétidine, ranitidine) ; macrolides à l'état d'esters (troléandomycine, érythromycine) ; antiparasitaires (métronidazole) ; antifongiques (miconazole).

C. Anti-inflammatoires stéroïdiens : Prednisolone, Méthylprednisolone

Interaction d'ordre cinétique .

* Synergique :

· Du fait de la rétention hydrosodique, avec : les amines pressives.

· Du fait de l'hypokaliémie : + Avec tous les médicaments ayant un impact sur le K+ : antiarythmiques de classe IA (quinidine) III (amiodarone, sotalol), IV (bépridil) ; coronarodilatateurs (lidoflazine, prénylamine) ; vasodilatateurs (fénoxédil, vincamine).

+ Avec les médicaments augmentant l'excrétion de potassium : laxatifs irritants ; diurétiques thiazidiques et de l'anse ; minéralocorticodes ; corticostimuline naturelle (acétylcholine) et de synthèse (tétracosactide) ; amphotécine B (i.v).

* Antagoniste :

· avec les inducteurs enzymatiques : barbituriques ; primidone ; phénytone ; carbamazépine ; rifampicine ; griséofulvine

· Du fait de la rétention hydrosodique, avec : antihypertenseurs et diurétiques.

Interactions d'ordre dynamique .

* Synergique, avec : héparine et AVK, chez des patients présentant une fragilité capillaire.

* Antagoniste, avec : antidiabétiques (insuline, sulfamides, biguanides), du fait de l'action hyperglycémiante.

* Complexe, avec : vaccins vivants atténués

1.7. Etudes faites ailleurs sur le traitement de l'asthme

Il y a une étude faite en Côte d'Ivoire, dont l'objectif était d'analyser le profil des asthmatiques adultes suivis dans le secteur de la consultation de pneumologie du CHU de Cocody. Les auteurs ont fait une étude rétrospective descriptive sur 127 asthmatiques pendant une période de 38 mois. L'âge moyen des patients était de 27 ans et la population se composait de 59 % de sujets de sexe féminin et de 41 % d'asthmatiques de sexe masculin. Les bêta2 agonistes par voie inhalée ont été les plus utilisés soit par aérosol doseur (63,87 %), soit par nébulisation (49,61 %). Ce traitement a permis de juguler la crise dans la majorité des cas. Une corticothérapie a été administrée par voie orale dans 55,12 % et par voie intraveineuse dans 17,32 % (Koffi et al., 2001).

Une autre étude sur l'asthme de l'adulte a été faite à Brazzaville (Congo), dont l'objectif principal était de présenter des particularités épidémiologiques, étiologiques et évolutives. Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive, allant de mai 1986 en septembre 1987 où 35 dossiers d'asthmatiques hospitalisés ont été entrés dans cette étude. L'âge moyen de la population était de 39 ans ; les extrêmes étant de 18 ans et 76 ans. Les auteurs avaient trouvé que les femmes souffrent d'asthme trois fois plus que les hommes (26,13% pour les hommes, 73,78% pour les femmes). L'asthme intermittent a été retrouvé à un taux de 42,85% suivi de l'asthme persistant léger à un taux de 34,28%. L'asthme persistant modéré représentait 14,28% tandis que l'asthme persistant sévère était de 8,5%. Les médicaments couramment prescrits étaient les â2-mimétiques, les théophyllines et les corticoïdes (Mboussa et al., 1990).

Il y a une étude faite en Tunisie, dont l'objectif était dresser le profil de l'asthme chez les patients suivis dans le service de pneumologie de Monastir. Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive portant sur 777 dossiers de patients où 58% étaient de sexe masculin et 42% de sexe masculin. . L'âge moyen des patients était de 31,2#177;18,6 ans. Une pathologie associée à l'asthme à type de diabète était présente dans 4,3% des cas, l'hypertension dans 5,2% et les dilatations des bronches dans 2%. L'exploration

fonctionnelle respiratoire montrait dans 47% des cas un VEMS inférieur à 80% de la théorie à l'état de base. La classification de la sévérité avait révélé que plus de la moitié (55,2%) ont un asthme modéré, 22% ont un asthme léger et 22,8% ont un asthme sévère (El Kamel et al., 1998).

1.8. Contexte de notre étude

La revue de la littérature nous a montré ce qu'est l'asthme, son mécanisme physiologique permettant de comprendre le traitement à établir et son étiologie. Elle nous a montré aussi les différentes thérapeutiques utilisées pour le contrôle de l'asthme et les médicaments dont l'usage nécessite l'attention chez les asthmatiques. Elle donne également un aperçu sur les études faites dans d'autres pays. Il ressort de cette partie ce qui doit se faire pour le contrôle de l'asthme enfin d'améliorer la vie des asthmatiques.

Les études effectuées dans d'autres pays contribuent à la prise en charge de l'asthme dans ces pays. Pour le cas de notre pays, en particulier au CHUB, il est important de connaître l'état de conformité du traitement de l'asthme chez l'adulte, les médicaments utilisés pour son contrôle et la situation de l'association de ces antiasthmatiques avec d'autres médicaments. Ces études nous permettrons de faire une comparaison pour notre cas. C'est ainsi que cette littérature a été utilisée pour confronter les résultats obtenus au cours de cette étude.

CHAPITRE 2: METHODOLOGIE

Le but principal de ce chapitre est de décrire la méthodologie utilisée pour la collecte des données jusqu'à l'obtention des résultats en vue d'atteindre les objectifs que nous nous sommes fixés.

2.1. Nature et période de l'étude

Il s'agit d'une étude rétrospective descriptive et qualitative. Elle a concerné l'analyse des dossiers des asthmatiques suivis en ambulatoire et en hospitalisation. Cette étude a couvert une période de 6 ans allant du début janvier 2000 au fin décembre 2005.

2.2. Lieu et délimitation de l'étude

Ce travail a été réalisé dans le service de Médecine Interne du CHUB pour pouvoir confronter des données des asthmatiques adultes. Le CHUB a été choisi du fait qu'il est parmi les hôpitaux de référence et compte tenu de son accessibilité.

2.3. Outil de collecte des données

Une fiche de collecte des données que nous avons remplie nous même a été utilisée pour recueillir les informations utiles. Elle a été constituée sur base du cadre théorique, les recommandations internationales élaborées par le GINA et les objectifs visés par l'étude. Les paramètres étudiés sont les suivants : l'âge, le sexe, le stade de la maladie, le DEP/VEMS, la (les) pathologie(s) associée (s), les médicaments anti-asthmatiques prescrits (dose, posologie, forme galénique, mode d'administration et leurs classes) et autres médicaments prescrits.

2.4. Population d'étude

2.4.1. Critères d'inclusion :

Tout patient admis en consultation pour asthme dans le service de médecine interne.

2.4.2. Critères d'exclusion :

Tous les patients asthmatiques dont les dossiers sont inexploitables (dossiers ne contenant pas d'informations utiles pour notre travail).

Ainsi, seuls 255 sur 433 dossiers de malades asthmatiques ont été retenus comme échantillon de notre travail. 162 patients (soit 63,5%) ont été hospitalisés tandis que 93 patients (soit 36,5%) ont été suivis en consultation externe. La dose et la posologie des médicaments n'ont pas pu être analysées au cours de cette étude.

2.5. Procédé d'analyse des données

Les logiciels Ms Excel, Ms Word, EpiData 3.1 et SPSS 11.5 ont été utilisés à cet effet. En effet, le Microsoft Word a été utilisé pour la conception des textes. La saisie des données a été faite au moyen du logiciel Epidata 3.1. Le traitement de ces dernières, la présentation des tableaux et des figures des résultats ont été mis au point par le logiciel Ms Excel et SPSS 11.5.

CHAPITRE 3 : RESULTATS ET DISCUSSION

Ce chapitre a pour but de présenter les résultats obtenus qui répondent aux objectifs de l'étude. La discussion de ces résultats est basée sur la théorie existante ainsi que sur d'autres travaux effectués ailleurs.

3.1. Caractéristiques sociodémographiques de la population d'étude

Les données recueillies sur les caractéristiques sociodémographiques de la population d'étude concernaient l'âge et le sexe.

Tableau 4. L'âge moyen de la population

	Minimum	Maximum	Moyenne		Ecart-type	Age du patient N=255
17	112	41,29	17,68

La population étudiée avait l'âge qui varie de 17 à 112 ans comme c'est marqué dans le tableau 4. L'âge moyen était de 41,29 #177; 17,68 ans. Koffi et ses collaborateurs (2001), dans une étude visant à évaluer le profil de l'asthmatique adulte à Abidjan, avaient obtenu une population d'étude qui avait l'âge moyen de 27 ans. El kamel et ses collaborateurs (1998) en Tunisie, avaient travaillé sur une population dont l'âge moyen était de 31,2#177; 18,6 ans. Nous trouvons que notre population d'étude avait l'âge supérieur par rapport à celle de ces études ci-dessus. A l'âge adulte, la fréquence élevée de l'asthme est liée surtout aux facteurs déclenchants comme les irritants du milieu professionnel.

La figure 1 montre la répartition de la population d'étude en fonction du sexe.

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
		Fréquence Pourcentage
Féminin Masculin

Figure 1. Répartition de la population de l'étude en fonction du sexe

Il ressort de la figure1, que le sexe féminin représente 173 cas (soit 67,8%) de la population d'étude, le reste c'est-à-dire 82 cas (soit 32,2%) sont de sexe masculin. Ces résultats sont presque comparables à ceux de Mboussa et ses collaborateurs (1990) qui avaient trouvé que les femmes souffrent d'asthme trois fois plus que les hommes (26,13% pour les hommes et 73,78% pour les femmes). El kamel et ses collaborateurs (1998) avaient trouvé 58% des cas de sexe féminin. Koffi et ses collaborateurs (2001) avaient trouvé 59% de sujets de sexe féminin et 41% d'asthmatiques de sexe masculin.

En comparant l'âge et le sexe, comme il a été discuté dans la littérature, c'est pendant l'enfance que la fréquence élevée de l'asthme est observée chez le sexe masculin que chez le sexe féminin. A l'âge adulte on observe l'inverse, le sexe féminin souffre d'asthme plus que le sexe masculin, ce qui est vrai pour notre cas d'étude.

3.2. Les pathologies associées à l'asthme au sein de la population d'étude

Les pathologies associées à l'asthme retrouvées chez les asthmatiques pendant la période d'étude sont représentées dans le tableau 5.

Tableau 5. Répartition de la population d'étude selon la (les) pathologie(s) associée(s)

Pathologie	Fréquence		Pourcentage	Sans pathologie associée
239	93,7		Hypertension
7	2,7		Paludisme
3	1,2		Ulcère
3	1,2		Diabète
1	0,4		Rhinite allergique
1	0,4		Cirrhose hépatique+Insuffisance
			rénale+Insuffisance cardiaque
1	0,4		Total
255	100,0

La majorité de notre population d'étude (93,7%) n'avaient pas de pathologie associée à l'asthme. Une pathologie associée à l'asthme à type d'hypertension est présente dans 2,7% des cas, l'ulcère dans 1,2% des cas, le paludisme dans 1,2% des cas, le diabète dans 0,4% des cas, rhinite allergique dans 0,4% des cas et un cas (soit 0,4%) avec cirrhose hépatique associée à une insuffisance rénale ainsi que l'insuffisance cardiaque.

El kamel et ses collaborateurs (1998) avaient trouvé le diabète associé à l'asthme dans 4,3% des cas, l'hypertension dans 5,2% et les dilatations des bronches dans 2%.

En effet, dans des états pathologiques, la sensibilité des organes cibles et le devenir des
médicaments dans l'organisme peuvent être modifiés. En cas d'insuffisance rénale, il faut
être attentif à une diminution de l'excrétion rénale des médicaments. En cas

d'insuffisance hépatique, la biotransformation des médicaments peut être ralentie, mais dans une proportion difficile à prévoir (Répertoire commenté des médicaments, 2004).

3.3. Les catégories des patients en fonction de la sévérité de l'asthme

Tableau 6. Répartition de la population d'étude en fonction de la sévérité de l'asthme

Degré de sévérité de l'asthme	Fréquence		Pourcentage	Non signalé
177	69,4		Persistant sévère
35	13,7		Persistant modéré
34	13,3		Persistant léger
5	2,0		Intermittent
4	1,6		Total
255	100,0

Comme le montre le tableau 6, le degré de la sévérité de l'asthme n'a pas été mentionné à un taux de 69,4% pour la population de notre étude. L'asthme persistant sévère occupait une place de 13,7%, suivi de l'asthme persistant modéré (13,3%). L'asthme persistant léger a été retrouvé chez 2% des patients constituant notre échantillon tandis que l'asthme intermittent était de 1,6%.

Par ailleurs, dans une étude sur l'asthme de l'adulte en milieu tropical réalisée à Brazzaville, le degré de la sévérité de la maladie pour chaque malade avait été signalé (intermittent : 42,85%, persistant léger:34,28%, persistant modéré : 14,28%, persistant sévère : 8,5%) (Mboussa et al., 1990). El kamel et ses collaborateurs (1998) ont trouvé en Tunisie que plus de la moitié (55,2%) avaient un asthme modéré, 22% avaient un asthme léger et 22,8% avaient un asthme sévère.

Cette étape de précision du degré de sévérité de l'asthme constitue le point central de la
prise en charge thérapeutique de l'asthme. En effet, les décisions d'un traitement sont
prises sur base de la sévérité de la maladie (GINA, 2002). La classification de la sévérité

de l'asthme est fondée sur une évaluation associant les symptômes et les mesures de la fonction respiratoire (GINA, 2002). Au CHUB, nous avons pu constater que cette classification n'est effectuée que sur une évaluation des symptômes, la mesure de la fonction respiratoire n'était pas pratiquée.

Comme le montre le tableau 6, le degré de la sévérité de l'asthme n'a pas été précisé chez la grande population de notre étude avant de recevoir les médicaments. Ceci peut avoir un impact négatif sur la prise en charge thérapeutique des patients. En effet, il peut y avoir une prescription non appropriée surtout au niveau du traitement de fond qui doit tenir compte du degré de sévérité. Si par exemple le patient avait un asthme persistant léger et que le traitement prescrit était destiné à un patient dont l'asthme était intermittent, le contrôle de la maladie ne serait pas atteint.

Ces résultas montrent que le degré de sévérité de l'asthme n'est pas précisé chez la majorité des patients (69,4%) lors des consultations.

3.4. La conformité des prescriptions des antiasthmatiques avec le stade de la maladie

3.4.1. Présentation de l'état du traitement de l'asthme intermittent au CHUB

Le tableau 7 montre le traitement reçu par des patients dont l'asthme était intermittent au cours de l'étude.

Tableau 7. Traitement de l'asthme intermittent

Prescription faite	Fréquence		Pourcentage	â2-mimétique par voie orale à action brève
2	50,0		Aminophylline à action brève - Corticoïde en iv
2	50,0		Total
4	100,0

des intermittents (5 0%) a été traité par l'aminophylline à action brève avec un corticoïde en intraveineuse. En effet, la corticothérapie par voie générale est aussi indiquée pour faire disparaître les crises (Godard et al., 1996 ; Vidal, 2001). Donc le traitement à ce niveau d'asthme a visé de soulager les crises comme c'est recommandé.

Selon le GINA (2002), le traitement de l'asthme intermittent ne nécessite pas du traitement de fond (en utilisant les anti-inflammatoires stéroïdiens) mais on peut donner les â2-mimétiques inhalés à action rapide en fonction des symptômes pour calmer les crises. La voie inhalée agit plus rapidement et est plus efficace que la voie orale. Les autres niveaux de sévérité doivent associer un traitement de fond et les traitements bronchodilatateurs à action rapide.

3.4.2. Présentation de l'état du traitement de l'asthme persistant léger au CHUB

Le tableau 8 montre les traitements prescrits pour les patients ayant présenté un asthme persistant léger pendant la période d'étude.

Tableau 8. Traitement de l'asthme persistant léger

Prescription faite	Fréquence		Pourcentage	â2-mimétique par voie orale à action brève
2	40,0		â2-mimétique inhalé à action brève
2	40,0		Aminophylline à action brève - Corticoïde en iv
1	20,0		Total
5	100,0

Comme le montre le tableau 8, les cinq patients dont le stade était l'asthme persistant léger, ont reçu un traitement différent. Les deux patients (soit 40%) ont reçu les â2- mimétiques inhalés à action brève, une autre partie de deux patients (40%) a reçu les â2- mimétiques par voie orale à action brève et le reste (20%) a reçu l'aminophylline à action brève plus un corticoïde en intraveineuse.

L'usage des f32-mimétiques seuls à action rapide, l'aminophylline par voie injectable, n'est indiqué que pour soulager les crises d'asthme (Godard, 1996 ; Vidal, 2001 ; GINA, 2002). Le traitement de fond de l'asthme persistant léger recommandé par le GINA (2002) n'a pas été prescrit et ceci entraîner le contrôle inadéquat de la maladie.

3.4.3. Présentation de l'état du traitement de l'asthme persistant modéré au CHUB

Tableau 9. Traitement de l'asthme persistant modéré

Prescription faite	Fréquence		Pourcentage	Aminophylline à action brève - Corticoïde en iv
17	50		f32-mimétique par voie orale à action brève - Corticoïde par voie orale
4	11,76		f32-mimétique inhalé à action brève - Corticoïde par voie orale
3	8,82		f32-mimétique inhalé à action brève
2	5,88		f32-mimétique par voie orale à action brève
1	2,94		f32-mimétique par voie orale - Corticoïde inhalé
1	2,94		f32-mimétique inhalé à action brève -Théophylline longue action
1	2,94		f32-mimétique inhalé à action brève - Corticoïde inhalé- Corticoïde en iv
1	2,94		f32-mimétique par voie orale à action brève -Théophylline longue action
1	2,94		f32 mimétique inhalé à action brève- Corticoïde en iv
1	2,94		f32 mimétique inhalé à action brève -Théophylline à action brève- Corticoïde en iv
1	2,94		f32-mimétique par voie orale à action brève - Corticoïde par voie orale -Théophylline longue action
1	2,94		Total
34	100

Le tableau 9 présente les prescriptions faites chez les patients ayant présenté l'asthme persistant modéré au cours de l'étude.

Parmi les 34 cas, 17 patients (soit 50%) ont reçu l'aminophylline à action brève plus un corticoïde par voie intraveineuse. Il s'agissait d'un traitement des crises sans traitement de fond. Quatre cas (soit 11,76%) ont reçu un traitement associant les f32-mimétiques par voie orale à action brève avec des corticoïdes par voie orale, trois patients (8,82%) ont reçu les f32-mimétiques inhalés à action brève avec des corticoïdes par voie orale. Pour ces cas le traitement de fond et celui de crises a été tenu en considération. La corticothérapie par inhalation est plus recommandée pour le traitement à long cours, car celle-ci présente peu d'effets secondaires par rapport à la corticothérapie par voie orale. L'usage au long cours de cette dernière, peut entraîner une hypertension, un diabète, une inhibition de la fonction surrénalienne et une obésité (GINA, 2002).

Les deux patients (5,88%) ont été traités par les f32-mimétiques inhalés à action brève, un patient (2,94%) a reçu un f32- mimétique par voie orale à action brève et un autre patient (2,94%) a reçu un f32-mimétique inhalé à action brève avec un corticoïde par voie intraveineuse. Pour ces cas, ce sont des crises qui ont été traitées, l'association du traitement de fond que recommande le GINA n'a pas été faite.

Un patient (2,94%) a reçu un f32-mimétique inhalé à action brève avec théophylline longue action et un autre patient (2,94%) a reçu un f32- mimétique par voie orale à action brève plus théophylline longue action. Pour ces cas, l'association d'un corticoïde inhalé à cette théophylline est recommandée par le GINA pour augmenter l'efficacité du traitement de fond.

Un autre patient (2,94%) a reçu un f32-mimétique inhalé à action brève plus un corticoïde par voie intraveineuse et un corticoïde inhalé; pour ce cas d'asthme modéré, le GINA recommande d'ajouter à ce corticoïde inhalé soit la théophylline à longue action soit un f32-mimétique longue action par voie orale pour un traitement de fond.

Un patient (soit 2,94%) a reçu un f32-mimétique inhalé à action brève plus la
théophylline à action brève avec un corticoïde par voie intraveineuse et un autre patient a
reçu un f32-mimétique par voie orale à action brève plus la théophylline à action brève

avec un corticoïde par voie orale. Selon le GINA (2002), la théophylline n'est pas recommandée si elle est administrée en complément de f32-mimétiques car elle n'améliore pas l'efficacité du traitement bronchodilatateur mais augmente le risque d'effets secondaires. Cependant, on peut utiliser la théophylline en remplaçant des f32- mimétiques inhalés s'ils ne sont pas disponibles.

3.4.4. Présentation de l'état du traitement de l'asthme persistant sévère au CHUB Tableau 10. Traitement de l'asthme persistant sévère

Prescription faite	Fréquence		Pourcentage	Aminophylline à action brève - Corticoïde iv
23	65,71		f32 mimétique inhalé à action brève -Théophylline à action brève- Corticoïde iv
5	14,28		f32-mimétique inhalé à action brève
1	2,85		f32-mimétique inhalé à action brève - Corticoïde par voie orale
1	2,85		f32 stimulant d'action prolongée par voie orale - Corticoïde par voie orale
1	2,85		Théophylline à action brève
1	2,85		f32-mimétique par voie orale à action brève -Théophylline longue action
1	2,85		Théophylline à action brève- Corticoïde en iv - Corticoïde par voie orale
1	2,85		f32-mimétique inhalé à action brève - Corticoïde inhalé
1	2,85		Total
35	100

Le tableau 10 montre les prescriptions faites au cours de l'étude chez les patients ayant présenté l'asthme persistant sévère.

Au cours de notre étude nous avons obtenu 35 cas d'asthme sévère, dont 23 cas

(soit 65,7 1%) ont reçu l'aminophylline à action brève avec un corticoïde par voie intraveineuse. Ce traitement est recommandé pour soulager les crises et non pour le traitement de fond. Le traitement de l'asthme persistant sévère doit associer un traitement de fond et celui des crises comme c'est recommandé par le GINA (2002).

Nous avons obtenu cinq patients (14,2 8%) dont leurs prescriptions contenaient un f32- mimétique inhalé à action brève plus la théophylline à action brève avec un corticoïde par voie intraveineuse, un patient (2,85%) qui a reçu un f32-mimétique inhalé à action brève et un autre patient (2,85%) qui a reçu la théophylline à action brève. Ces traitements sont indiqués pour faire disparaître les crises (Godard et al., 1996 ; GINA, 2002), le traitement de fond qui doit y être associé n'a pas été prescrit. L'association de la théophylline avec les f32-mimétiques inhalés à action brève n'est pas recommandée (GINA, 2002).

Un patient (2,85%) a reçu un f32-stimulant d'action prolongée par voie orale avec un corticoïde par voie orale. Les f32-stimulants d'action prolongée ne doivent pas être confondus avec les f32-mimétiques d'action brève ; contrairement à ces derniers, ils ne constituent pas un traitement curatif des crises d'asthme (Vidal, 2001). Dans le cadre d'une stratégie thérapeutique, on ajoute à ces f32-stimulants d'action prolongée par voie orale un corticoïde inhalé et un f32- mimétique inhalé longue action en cas de l'asthme persistant sévère pour établir un traitement de fond (GINA, 2002).

Un patient (2,85%) dans cette catégorie d'asthme persistant sévère a reçu un f32 mimétique par voie orale à action brève plus la théophylline longue action. Pour ce cas le traitement prescrit a visé les crises d'asthme et le traitement de fond ; mais le GINA recommande d'associer à cette théophylline à longue action un corticoïde inhalé et un f32- mimétique inhalé longue action lors de l'asthme persistant sévère pour augmenter l'efficacité du traitement de fond. Pour un patient (2,85%) qui a reçu un f32- mimétique inhalé à action brève plus un corticoïde par voie orale, le GINA (2002), recommande d'y ajouter un corticoïde inhalé (>1000ug de béclométasone par exemple) et un f32- mimétique inhalé longue action pour augmenter l'efficacité du traitement de fond.

Nous avons obtenu un patient qui a reçu la théophylline à action brève plus un corticoïde par voie intraveineuse avec un corticoïde par voie orale. A ce traitement, le GINA (2002) recommande d'ajouter à ce corticoïde par voie orale un corticoïde inhalé et un f32- mimétique inhalé longue action en cas de l'asthme persistant sévère pour augmenter l'efficacité du traitement de fond. En fin, un autre patient a reçu un f32-mimétique inhalé à action brève plus un corticoïde inhalé. Comme c'est un cas d'asthme persistant sévère, sur ce traitement prescrit, il faudrait ajouter un f32- mimétique inhalé longue action à ce corticoïde inhalé pour le traitement de fond (GINA, 2002).

3.4.5. Présentation de l'état du traitement de l'asthme à degré de sévérité non signalé au CHUB

Le tableau 11 présente les prescriptions faites chez les asthmatiques dont le degré de sévérité n'a été pas signalé au cours de l'étude.

Les patients dont le niveau de sévérité n'a pas été précisé (177 patients), ont bénéficié d'un traitement varié qu'on peut classer en trois catégories. La première catégorie de traitement n'avait qu'un intérêt pour les crises, la deuxième catégorie visait un traitement de fond au long cours et la dernière combinait les deux précédentes.

Pour la première catégorie, ils ont été traités comme s'ils avaient un asthme intermittent. Il s'agit de 66 cas (soit 37,28%) dont leur prescription était constituée par l'aminophylline à action brève avec un corticoïde par voie intraveineuse, 36 cas (20,34%) traités par un f32-mimétique par voie orale à action brève et 10 cas (5,65%) qui ont reçu un f32-mimétique inhalé à action brève.

Dans cette catégorie nous retrouvons cinq patients (2,82%) qui ont reçu la théophylline à action brève, quatre patients (2,25%) qui ont été traités par un f32-mimétique inhalé à action brève plus un corticoïde en intraveineuse, trois patients (1,69%) qui ont reçu un f32- mimétique inhalé à action brève plus théophylline à action brève avec un corticoïde en intraveineuse et les deux patients (1,13%) qui ont reçu un corticoïde en intraveineuse.

Tableau 11. Traitement de l'asthme à degré de sévérité non signalé

Prescription faite	Fréquence		Pourcentage	Aminophylline à action brève - Corticoïde iv
66	37,28		132-mimétique par voie orale à action brève
36	20,34		132-mimétique par voie orale à action brève- Corticoïde par voie orale
15	8,47		132-mimétique inhalé à action brève
10	5,65		132-mimétique inhalé à action brève - Corticoïde par voie orale
7	3,95		132-mimétique par voie orale - Corticoïde inhalé
6	3,39		Théophylline à action brève
5	2,82		132-mimétique inhalé à action brève -Théophylline longue action
4	2,25		132 mimétique inhalé à action brève- Corticoïde iv
4	2,25		132 stimulant d'action prolongée par voie orale - Corticoïde par voie orale
3	1,69		132 mimétique inhalé à action brève -Théophylline à action brève- Corticoïde iv
3	1,69		132-mimétique inhalé à action brève - Kétotifène
2	1,13		Théophylline longue action
2	1,13		132-mimétique inhalé à action brève -Théophylline à action brève - Corticoïde inhalé
2	1,13		132-mimétique inhalé à action brève - 132-mimétique par voie orale à action brève
2	1,13		Théophylline longue action - Corticoïde par voie orale
2	1,13		Corticoïde iv
2	1,13		132-mimétique inhalé à action brève - Corticoïde inhalé
2	1,13		Théophylline longue action - Kétotifène
1	0,56		132-mimétique inhalé à action brève - Corticoïde par voie orale- Kétotifène
1	0,56		132-mimétique inhalé à action brève - Corticoïde inhalé- Corticoïde en iv
1	0,56		132 stimulant d'action prolongée
1	0,56		Total
177	100

On a relevé encore dans cette catégorie deux cas (1,13%) avec un traitement associant un â2-mimétique inhalé à action brève plus un â2-mimétique par voie orale à action brève ; ces classes ont un même effet pharmacologique sauf que la première présente moins d'effets secondaires.

La deuxième catégorie de traitement observée n'envisageait que des classes constituant un traitement de fond au long cours sans prise en charge thérapeutique des crises. On peut citer les trois patients (1,69%) qui ont reçu un â2 stimulant d'action prolongée par voie orale avec un corticoïde par voie orale, deux patients (1,13%) qui ont reçu la théophylline longue action et les deux patients (1,13%) qui avaient une prescription contenant la théophylline longue action plus un corticoïde par voie orale.

La dernière catégorie observée constituant le reste des patients, dont le degré de sévérité n'avait pas été mentionné, avait une prescription avec des molécules appartenant à des classes destinées à soulager des crises et d'autres molécules recensées dans des classes utilisées pour le traitement de fond au long terme. On ne peut pas juger du traitement de fond prescrit, sans avoir le degré de sévérité de l'asthme.

Il ressort de ces résultats sur le profil de la prescription des antiasthmatiques en fonction du stade de la maladie que le traitement de fond là où c'est recommandé reste insuffisant. Comme conséquence, chez le patient la maladie ne sera pas bien contrôlée. Par ailleurs, c'est ce contrôle, lorsqu'il est atteint, qui fait l'objet du traitement.

3.5. Les classes de médicaments antiasthmatiques utilisés au CHUB au cours de l'étude

Le tableau 12 présente les classes des médicaments utilisés.

Tableau 12. Répartition des classes de médicaments antiasthmatiques utilisés

Classe	Fréquence		Pourcentage	Les corticoïdes en intraveineuse
129	28,04		Les xanthines à action brève
127	27,61		Les f32-mimétiques par voie orale à action brève
74	16,08		Les f32-mimétiques inhalés à action brève
59	12,83		Les corticoïdes par voie orale
36	7,83		Les xanthines à action prolongée
14	3,04		Les corticoïdes par inhalation
13	2,83		Kétotifène
5	1,08		Les f32-stimulants d'action prolongée
3	0,65		Total
460	100

Il ressort du tableau 12 qui présente les classes de médicaments antiasthmatiques utilisés au CHUB pour la population de notre étude, 3 8,68% des corticoïdes (avec 28,04% en intraveineuse, 7,82% par voie orale et 2,82% par inhalation), 30,64% des xanthines (avec 27,60% à action brève et 3,04% à action prolongée), 28,90% des f32-mimétiques (avec 16,08% par inhalation et 12,82% par voie orale), le Kétotifène a été prescrit à un taux de 1,08% et les f32-stimulants d'action prolongée ont été utilisés à un taux de 0,65%.

Par ailleurs, dans une étude effectuée à Abidjan sur le profil de l'asthmatique adulte suivi en consultation, Koffi et ses collaborateurs (2001) ont trouvé que des f32-mimétiques étaient les plus utilisés soit par aérosol (63,87%) doseurs soit par nébulisation (49,61%). Une corticothérapie a été administrée par voie orale dans 55,12% et par voie intraveineuse dans 17,32%. Hamizi et ses collaborateurs (2000), ont trouvé que des f32- mimétiques étaient toujours utilisés dans 60 - 80% et que la corticothérapie par voie injectable était rarement utilisée devant une crise d'asthme.

De ces résultas du tableau 12, les classes pharmacologiques destinées à soulager les crises d'asthme sont les plus utilisées comparativement à celles destinées au traitement de fond. Les corticoïdes par inhalation sont peu prescrits, soit 2,83%, alors qu'ils sont préférables pour les traitements au long cours. La fréquence élevée des corticoïdes en iv et des xanthines à action brève explique la raison pour laquelle la grande partie de la population de notre étude a été hospitalisée. En effet, la corticothérapie en iv (hydrocortisone) et l'aminophylline injectable sont le plus souvent utilisées dans les cas d'hospitalisation.

Les médicaments utilisés dans le contrôle de l'asthme au CHUB sont repris dans le tableau 13 suivant :

Tableau 13. Médicaments antiasthmatiques utilisés au CHUB

Médicaments anti-asthmatiques	Fréquence		Pourcentage	Hydrocortisone injectable
132	28,38		Aminophylline injectable
128	27,52		Salbutamol (VENTOLINE^®) comprimé
75	16,13		Salbutamol (VENTOLINE^®) aérosol
51	10,96		Prednisolone comprimé
36	7,74		Béclométasone (BECOTIDE^®) aérosol
13	2,79		Aminophylline comprimé
12	2,58		Fénotérol (BEROTEC^®) aérosol
8	1,72		Kétotifène (ZADITEN^®) sirop
5	1,07		Terbutaline (BRICANYL LP^®) comprimé
5	1,07		Total
465	100

Il ressort du tableau 13 qui présente les médicaments utilisés au cours de l'étude, 28,38% prescriptions d'hydrocortisone injectable, 27,52% prescriptions d'aminophylline injectable. Ensuite vient 16,13% prescriptions de salbutamol (VENTOLINE^®) comprimé, 10,96% prescriptions de salbutamol (VENTOLINE^®) aérosol et 1,72% de fénotérol (BEROTEC^®) aérosol. Tous ces médicaments prescrits appartiennent à des classes destinées à soulager des crises. Le reste est constitué par des médicaments de fond à un

faible pourcentage dont 7,74% de prednisolone comprimé, 2,79% de béclométasone (BECOTIDE^®) aérosol, 2,58% d'aminophylline comprimé et 1,07% de terbutaline (BRICANYL LP^®) comprimé.

Sur la Liste Nationale des Médicaments Essentiels (LNME) de 2002 et 2005 on ne trouve pas le fénotérol et le terbutaline. Mais les hôpitaux de référence peuvent utiliser d'autres médicaments ne figurant pas sur la LNME pour des recherches.

Ces résultats montrent que le traitement de crises est d'une grande importance par rapport au traitement de fond vu que les médicaments de crise sont les plus prescrits.

Tableau 14. Nécessité de l'oxygénothérapie chez la population étudiée

Oxygénothérapie	Fréquence		Pourcentage	Sans oxygénothérapie
240	94,1		Avec oxygénothérapie
15	5,9		Total
255	100,0

Il ressort du tableau 14, que 94,1% des patients n'ont pas nécessité une oxygénothérapie au cours de leur traitement tandis que le reste de la population en a bénéficié. En effet, selon le GINA (2002), une oxygénothérapie est indiquée chez certains patients asthmatiques présentant des crises graves avec un état d'asphyxie.

3.6. Association d'antiasthmatiques avec d'autres médicaments au sein de la population d'étude

Tableau 15. L'état de l'association des antiasthmatiques avec d'autres médicaments

Association des anti-asthmatiques avec d'autres médicaments	Fréquence		Pourcentage	Sans association avec d'autres médicaments
116	45,49		Aminophylline iv - Hydrocortisone iv - Erythromycine cé
36	14,12		Salbutamol cé - Erythromycine cé
20	7,84		Salbutamol aé- Aminophylline cé - Erythromycine cé
5	1,96		Salbutamol cé - Doxycycline cé
5	1,96		Salbutamol cé - Prednisolone cé - Erythromycine cé
5	1,96		Aminophylline iv - Hydrocortisone iv - Amoxycylline cé
4	1,57		Salbutamol cé - Polaramine cé
3	1,18		Salbutamol cé - Hydrocortisone iv - Erythromycine cé
3	1,18		Salbutamol cé - Erythromycine cé - Polaramine cé
2	0,78		Salbutamol cé - Erythromycine cé -Hydroxyde d'aluminium cé
2	0,78		Salbutamol cé - Béclométasone aé -Hydroxyde d'aluminium cé
2	0,78		Salbutamol aé -Erythromycine cé
2	0,78		Salbutamol cé -Bactrim cé
2	0,78		Aminophylline iv-Hydrocortisone iv -Ampicilline cé
2	0,78		Aminophylline iv-Hydrocortisone iv - Hydroxyde d'aluminium
2	0,78		Aminophylline iv - Hydrocortisone iv - Bactrim^® cé
2	0,78		Aminophylline iv-Hydrocortisone iv - Doxycycline cé
2	0,78		Aminophylline iv - Erythromycine cé - Quinine cé
2	0,78		Salbutamol aé - Prednisolone cé - Bactrim^® cé
2	0,78		Salbutamol cé - Erythromycine cé - Paracétamol cé
1	0,39		Salbutamol aé -Béclométasone aé -Doxycycline cé
1	0,39		Salbutamol aé-Kétotifène sirop-Erythromycine cé-Polaramine
1	0,39		Salbutamol cé - Prednisolone cé -Doxycycline cé -Bisolvan cé
1	0,39

Salbutamol cé - Prednisolone cé - Bactrim^® cé - Polaramine cé	1		0,39	Salbutamol cé - Béclométasone aé -Erythromycine cé
1	0,39		Terbutaline cé - Prednisolone cé - Erythromycine cé
1	0,39		Aminophylline cé - Cimétidine cé -Metronidazole céAmoxycilline cé
1	0,39		Salbutamol cé - Glibénclamide cé -Hydroxyde d'aluminium cé
1	0,39		Salbutamol cé-Béclométasone aé-Hydrocortisone iv - Erythromycine cé
1	0,39		Aminophylline iv -Erythromycine cé -Polaramine cé
1	0,39		Aminophylline iv -Hyrdrocortisone iv -Arinate cé
1	0,39		Aminophylline iv- Hydrocortisone iv- Erythromycine cé - Digoxine cé- Lasix^® cé
1	0,39		Fénotérol aé -Aminophylline iv -Béclométasone aé- Erythromycine cé
1	0,39		Salbutamol cé-Prednisolone cé -Doxycycline cé
1	0,39		Fénotérol aé- Salbutamol aé - Erythromycine cé - Bisolvan cé
1	0,39		Fénotérol aé -Erythromycine cé
1	0,39		Terbutaline cé-Erythromycine cé
1	0,39		Terbutaline cé-Prednisolone cé -Moduretic^® cé
1	0,39		Salbutamol cé- Vibramycine cé
1	0,39		Salbutamol aé -Paracétamol cé
1	0,39		Salbutamol cé -Doxycycline cé -Paracétamol cé
1	0,39		Aminophylline iv-Hydrocortisone iv -Lasix^® ce- Adalate^® cé
1	0,39		Aminophylline iv- Hydrocortisone iv- Erythromycine cé - Hydrox d'aluminium
1	0,39		Aminophylline iv-Hydrocortisone iv-Erythromycine céBiscopan
1	0,39		Salbutamol cé-Prednisolone cé - Amoxicilline cé
1	0,39		Salbutamol aé- Prednisolone cé -Erythromycine cé
1	0,39		Hydrocortisone iv-Erythromycine cé - Paracétamol cé
1	0,39

Aminophylline iv-Erythromycine cé	1		0,39	Salbutamol aé -Hydrocortisone iv -Digoxine cé-Adalate^® céLasix^®cé
1	0,39		Aminophylline iv-Hydrocortisone iv -Cimétidine céAmoxicilline cé
1	0,39		Salbutamol cé - Aspirine cé
1	0,39		Aminophylline iv -Adalate capsule -Lasix cé
1	0,39		Salbutamol aé -Hydrocortisone iv-Erythromycine cé -Lasix cé -Aldomet^® cé
1	0,39		Salbutamol cé -Prednisolone cé -Polaramine cé
1	0,39		Salbutamol cé -Aminophylline iv -Erythromycine cé -Lasix cé
1	0,39		Total
255	100

Il ressort du tableau 15 qui présente le profil de l'association des médicaments antiasthmatiques avec d'autres médicaments, que 45,49% des cas sont sans association à d'autres médicaments. Le reste de la population d'étude a reçu au moins un autre médicament. Cette association était à l'origine de pathologie associée diagnostiquée lors de la consultation comme par exemple le diabète, l'hypertension etc.

Au cours de notre travail, comme le montre le tableau 15, nous avons obtenu des associations qui nécessitent des commentaires. Ces associations sont les suivantes :

Celle constituée par Salbutamol cé-Daonil^®cé-Hydroxyde d'aluminium cé (0,39%). Selon Vidal (1999), le Salbutamol provoque une élévation de la glycémie lorsqu'il est associé aux antidiabétiques. En effet, le daonil^® (glibénclamide) est un antidiabétique qui a été associé au salbutamol chez un patient faisant partie de la population d'étude. Comme précaution d'emploi, il faut renforcer une surveillance sanguine et urinaire et passer éventuellement à l'insuline (Vidal, 1999).

Il faut prendre en compte l'association Terbutaline cé-Prednisolone cé -Moduretic cé (amiloride : un antihypertenseur). L'ajout du prednisolone à l'amiloride provoque une diminution de l'effet antihypertenseur du fait de la rétention hydrosodique (Vidal, 1999).

L'association Salbutamol aé- Aminophylline cé- Erythromycine cé a été retrouvée dans 5 cas (soit 1,96%). En effet, l'érythromycine est un inhibiteur enzymatique qui diminue l'effet du métabolisme hépatique de l'aminophylline accompagné par une augmentation des concentrations plasmatiques de l'aminophylline. Il s'agit d'une association déconseillée (Vidal, 1999).

L'association Aminophylline cé-Cimétidine cé-Metronidazole cé-Amoxicilline cé qui a été retrouvée chez un patient (soit 0,39%) ; C'est une association nécessitant des précautions d'emploi. La cimétidine augmente la théophyllinémie avec risque de surdosage. Une surveillance clinique de la théophyllinémie se révèle nécessaire, pour adapter la posologie de la théophylline pendant le traitement par la cimétidine et après son arrêt (Vidal, 1999). La concentration sérique en théophylline doit être maintenue dans un intervalle variant de 10 à 20 ug/l (Page et al., 1999).

Nous avons obtenu un patient qui a reçu une association contenant l'aspirine (Salbutamol cé - Aspirine cé). En effet, l'aspirine est un des médicaments qui entre dans les facteurs déclenchants de l'asthme. L'aspirine inhibe la voie de la cyclo-oxygènase avec synthèse massive de leucotriènes au niveau des voies aériennes (Porth et al., 1994 ; Godard et al., 1996 ; GINA, 2002).

Il ressort de ces résultats sur l'association d'antiasthmatiques avec d'autres médicaments, des associations irrationnelles. Celles-ci peuvent entraver l'effet thérapeutique recherché chez le patient.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

Ce travail avait comme objectif principal d'évaluer la conformité du traitement de l'asthme chez l'adulte au CHUB par rapport aux recommandations du GINA.

Au vu des résultats de notre étude, nous pouvons tirer les conclusions suivantes :

+ Les asthmatiques suivis dans le service de médecine interne du CHUB sont à prédominance féminine ;

+ L'hypertension, le diabète, le paludisme et l'ulcère sont des pathologies associées à l'asthme mais à une faible fréquence ;

+ Le degré de sévérité de l'asthme n'est pas précisé chez la majorité des asthmatiques dans les consultations ;

+ La conformité des prescriptions des antiasthmatiques avec le stade de la maladie s'observe à l'asthme intermittent, les autres niveaux de sévérité le traitement de fond reste à améliorer ;

+ Les classes pharmacologiques destinées à soulager les crises d'asthme sont les plus utilisées comparativement à celles destinées au traitement de fond ;

+ L'association des inhibiteurs enzymatiques avec l'aminophylline et l'usage de l'aspirine chez les asthmatiques sont des associations déconseillées qu'on a observées chez la population de notre étude. Celles-ci peuvent entraver l'effet thérapeutique recherché chez le patient.

Il ressort de ces résultats une nécessité d'améliorer le traitement de l'asthme chez l'adulte au CHUB et nous formulons des recommandations suivantes :

Au Ministère de la Santé

· De mettre en place un programme chargé de la prise en charge de l'asthme ;

· D'élaborer un guide thérapeutique national de l'asthme ;

· De mettre en place une fiche spéciale de consultation des asthmatiques contenant tous les éléments obligatoirement à remplir pour un bon suivi.

Aux médecins prescripteurs

· De mesurer de la fonction respiratoire pour renforcer le diagnostic du degré de sévérité de l'asthme ;

· De prescrire les médicaments en fonction du degré de sévérité de l'asthme.

Aux chercheurs

· De faire des études prospectives sur la prise en charge thérapeutique de l'asthme de l'adulte dans le but d'explorer d'autres aspects que ce travail n'aurait pas eu la chance d'explorer ;

· D'étudier le traitement de l'asthme chez l'enfant.

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ANNEXES