ANNEXES
QUESTIONNAIRE D'ENQUETE FICHE
D'ENQUETE.
I. Identité
Nom et post nom:
Age:
Sexe: Feminin/ Masculin
Profession:
Adresse:
Etat civil : Célibataire / Marié(e) / Veuf (ve)/
Divorcé(e)
II. Hygiène de l'eau.
1. Quelle eau consommez- vous ? R/ Regideso, Source
aménagée, Source non aménagée, Rivière, Lac,
autres.
2. Connaissez-vous des coupures d'eau ? R/ Oui ; Non
3. Si oui, quelle eau utilisez- vous ? R/ Régi, Source
aménagée, Source non aménagée, Rivière, Lac,
autres
4. Y-a-t-il des fuites sur votre conduites d'eau ? R/ Oui,
Non
5. Où conservez-vous l'eau ? R/ bidon, bassin, Fux,
autres ;
6. Combien de temps le conservez-vous ? R/ 1]our, 2]rs, 3]rs et
plus
7. Lavez -vous le récipient dans lequel vous conservez
l'eau? R/ oui, Non
8. Si oui, avec quoi le lavez - vous ? R/ eau + savon, eau
seulement
9. Après combien de temps le lavez - vous ? R/
1sém ; 2sém ; 1mois et plus
10. Traitez -vous l'eau avant de la boire ? R/ oui, Non
11. Si oui, avec quoi le traitez - vous ? R/ Pure, aquatabs,
bouillir, autres
III. Hygiène alimentaire
1. Vous arrive-t-il de manger des aliments crus ? R/ Oui, Non
2. Les lavez - vous avant de les manger ? R/ Oui, Non
3. Si oui, avec quelle eau le lavez - vous ? R/ Régi,
Source aménagée, Source non aménagée, Riviere ,
Lac, n'importe
4. Vous arrive t-il de prendre les aliments
préparés la veille ? R/ Oui, Non
5. Si oui, le chauffez - vous avant de les manger ? R/ Oui,
Non
6. Avez - vous une latrine à la maison ? R/ Oui, Non
7. Si oui, possède-t-elle un système
d'évacuation d'eau ? Oui, Non
8. Si non, le couvrez-vous ? R/ Oui, Non
9. Si oui, avec quoi ? R/ Un morceau de bois, un morceau de
tôle, autres
10. Arrive-t-il que ce couvercle soit souillé des selles
? R/ Oui, Non
11. Si oui, que faites vous ?
R/
IV. Hygiène des mains
· Vous lavez-vous les mains avant de mettre quelque chose
à la bouche? R/ Oui, Non
· Si oui, avec quoi ? R : a) eau + savon chaque fois
b) eau+savon parfois
c) eau seulement chaque fois
· Vous levez-vous les mains après la toilette ?
R : Oui, Non, pas toujours
· Si oui, avec quoi ? R : a) eau + savon chaque fois
b) eau+savon parfois
c) eau seulement chaque fois
5. Vous lavez vous les mains avant de préparer à
manger ? R/ Oui, Non, Pas toujours
· 6. Si oui avec quoi ? R : a) eau + savon chaque fois
b) eau+savon parfois
c) eau seulement chaque fois
7. Vous lavez vous les mains avant de faire téter votre
bébé ? R/ Oui, Non, Pas toujours
8. Si oui, avec quoi ? R : a) eau + savon chaque fois
b) eau+savon parfois
c) eau seulement chaque fois Merci d'avoir répondu
à nos questions !
GRILLE T 12 °6( 5 9 $ 7,2 1 T ( 6 62
URCES EXAMINEES
Nom de la source :
Localisation :
- - Habitation autour de la source située
á plus de 100m
- Clôture de l'aire de captage dans un rayon de 20m
- Rigole de déviation des eaux de ruissellement -
- Réservoir protégé contre la contamination
- - Habitation situés á plus de
100m plus bas de la source
- Présences des animaux errants
- Latrines situés á plus de 100m plus bas de la
source -- Présence des excréments au lieu de
puisage
-- Puisage facile
- Eau abondante avec un débit suffisant
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