Prise en charge de la pré-éclampsie sévère en réanimation.

I.10. La prise en charge médicale du post-partum[7, 13, 19]

1. Risque

Le risque de complications de la pré-éclampsie persiste, voire se majore dans les suites de l'accouchement. Il est maximal au cours des trois premiers jours, mais des accidents ont été décrits jusqu'à la fin de la première semaine.

Après une baisse transitoire de la PA au cours des 12 premières heures du postpartum, celle-ci remonte souvent à des chiffres élevés chez les femmes porteuses d'une hypertension gravidique, augmentant ainsi la post charge du ventricule gauche. Pendant cette période, le risque de défaillance cardiaque avec oedème pulmonaire ou des crises d'éclampsie est très grand.

L'oedème pulmonaire peut aussi traduire la décompensation d'une cardiopathie liée à une hypertension artérielle chronique ou d'une cardiomyopathie dilatée.

Un HELLP syndrome est toujours possible au cours du post-partum : 30% de l'ensemble des syndromes apparaissent après l'accouchement.

2. Surveillance

Elle doit être très attentive au cours de cette période. Elle comporte un volet clinique, un volet biologique et un volet d'imagerie.

3. Traitement médical

a) Négativation du bilan hydrique[35]

Afin de réduire le risque d'oedème pulmonaire, un bilan hydrique négatif est souhaitable chaque fois que la fonction rénale le permette. La restriction hydrique en est la première étape. Les apports liquidiens doivent être inférieurs à la diurèse. Les diurétiques (furosémide) peuvent et doivent être largement utilisés au cours de cette période, en particulier en cas d'oedème et/ou d'oligurie.

En cas de défaillance cardiaque gauche, les dérivés nitrés peuvent être utilisés pour diminuer la post-charge (Trinitrine : 1 à 3ìg/Kg/min).

b) Traitement anti hypertenseur[38]

Il doit être adapté aux chiffres tensionnels et à un éventuel allaitement. La voie orale est préconisée d'emblée ou après 24 à 48 heures et les anticalciques sont plus recommandés car ils contribuent à la levée du spasme vasculaire cérébral.

c)

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Prévention des crises convulsives [55, 72]

Le sulfate de magnésium est le traitement de référence dans cette situation comme dit ci-dessus.

d) La prévention de l'OAP^[55]

Le risque d'OAP en post-partum est important en raison de la redistribution liquidienne du tissu interstitiel vers les vaisseaux. Pour cela, le remplissage vasculaire est proscrit et un bilan hydrique négatif doit être obtenu : les entrées doivent être contrôlées, ou l'administration systématique de diurétiques (furosémide 60 À 80 mg/j) a été recommandée par certains auteurs.

e) La prévention de la maladie thromboembolique

Le risque thromboembolique, déjà majoré par la grossesse, est encore accru chez la parturiente pré-éclamptique.

En effet, lorsque la protéinurie due à la pré-éclampsie est massive, les concentrations en antithrombine III et en protéines diminuent encore significativement par rapport à une grossesse normale. Une prévention précoce de la maladie thromboembolique par les HBPM est donc indispensable en post-partum après exclusion des troubles de l'hémostase.

En cas de thrombopénie isolée, une prévention identique n'est entreprise que lorsque le taux de plaquette est supérieur à 80.000/mm3. En cas de CIVD, la prévention n'est débutée qu'après la correction des troubles d'hémostase. Il n'existe pas de consensus sur la durée de la prophylaxie, sauf en cas de thrombophilie connue, où elle doit être poursuivie pendant au moins six semaines.

f) L'analgésie post-opératoire^[13]

Les modalités dépendent de la technique anesthésique : perfusion d'une solution d'anesthésique local et de morphinique par le cathéter péridural, injection intrathécale de 100ug de morphine, administration de morphine par voie sous-cutanée à la demande ou intraveineuse contrôlée par la patiente. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens améliorent l'analgésie, mais leur administration doit être prudente en raison de la coagulopathie et de la néphropathie latente.

g) Les anomalies biologiques

Elles sont à leur maximum après l'accouchement et en absence de complications elles reviennent à la normale dans les 3 à 4 jours qui suivent. 30% des HELLP syndrome apparaissent en post-partum, mais leur aggravation au-delà de la 72^ème heure doit faire évoquer le diagnostic du syndrome hémolytique urémique ou de purpura thrombotique et thrombocytopénique.

Une cholestase cytolytique fait suite fréquemment à la cytolyse hépatique à partir du 7^ème jour du post-partum.

h) L'allaitement

Il n'est pas encore indiqué, cependant la surveillance du nouveauÀné doit être assurée durant ces premiers jours surtout s'il présente des signes d'imprégnation par l'antihypertenseur reçu in utero. Des troubles d'adaptation néonatale (détresse respiratoire, hypotension néonatale, bradycardie) secondaire à certains antis hypertenseurs ont été notés.

En cas d'hypertension sévère l'allaitement doit être interrompu pour permettre l'administration de certains médicaments comme l'Aténolol et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion.

i) La contraception

Pour certains auteurs la contraception orale n'est contre indiquée qu'en cas de lésion hépatique attribuable au traitement oestro-progestatif ou en présence de thrombophilie.