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KLESIA
4 Rue Marie Georges Picquart, 75017 Paris
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200 Avenue de la République, 92000 Nanterre
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Rapport de stage
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT
RESPONSABLE EN ASSURANCE SANTE
Par
Gabi KODJO
Année : 2016
Diplôme : Master 2 -
ISEFAR
Parcours : Gestion des Risques
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
2
Remerciements
Mes premiers remerciements vont à mon tuteur, Monsieur
Adrien GUILLAUMOND, responsable du Service Analyse du Portefeuille, pour
m'avoir accueilli au sein de son service et favorisé ma formation. Je
remercie Monsieur François BORGIALLO, responsable du pôle suivi du
portefeuille pour toutes ses contributions dans le cadre de cette formation.
Merci à tous ces professeurs passionnés par
leurs matières et sans qui je ne disposerais pas de toutes les
connaissances que j'ai pu acquérir.
Un merci à toute l'équipe de KLESIA et toutes
les personnes qui m'ont aidé et conseillé tout au long de mon
expérience professionnelle. Un merci particulier à Madame Martine
HAMZAOUI et Madame Fatima ASSAFI, mes plus proches collaborateurs, pour leurs
disponibilités et leur attention accordées tout au long de ce
parcours. Un grand merci également à toute l'équipe du
service pour leurs diverses contributions. Je pense notamment à Mesdames
Catherine MINGASSON, Rima EZZIANE, Claude EMMAH et à Messieurs Baudouin
VIE et Laurent YAO.
Un merci à ma famille pour m'avoir donné le
goût des études.
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
3
Résumé
La gestion du risque santé est au coeur des
préoccupations de l'état et des acteurs de la
Sécurité Sociale. Elle consiste à maîtriser
l'évolution des dépenses tout en améliorant l'état
de santé de la population. La maîtrise médicalisée
des dépenses en santé fait partie des outils les plus
utilisés dans ce cadre. Elle permet de réaliser des gains de
productivité dans le système de soins. Plusieurs dispositifs
entrent dans le cadre de la maîtrise médicalisée :
l'instauration du parcours de soins, le contrat d'accès aux soins, mais
aussi les normes du contrat responsable. Ces derniers ont été
élaborés en 2004 afin de répondre à la
difficulté de maîtriser les dépenses en santé dans
un système de transfert total du risque. L'idée étant de
mieux coordonner l'Assurance Maladie Obligatoire et l'Assurance Maladie
Complémentaire tout en réglementant les prestations
accordées par l'Assurance Maladie Complémentaire afin de
maîtriser les dépenses en santé, et responsabiliser les
patients. Récemment, les normes du contrat responsable ont subi des
évolutions. Ces dernières imposent des
réaménagements de garanties avec des incitations fiscales.
Cependant, ces modifications ne sont pas sans impacts sur la structure de
l'offre (adaptation des garanties, évolution du coût
technique) et sur les modèles économiques des organismes
complémentaires.
4
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Sommaire
Introduction 6
1ERE PARTIE - << Protection et innovation sociale
>> 8
I - Présentation de KLESIA 9
II - Les institutions de prévoyance en France
9
III - La Direction technique de KLESIA et le pôle
suivi du portefeuille 10
2EME PARTIE - Le système de couverture du risque
santé en France 11
I - La notion de protection sociale 12
1 - La Sécurité Sociale : Contexte et principe
généraux 12
2 - Quelques éléments chiffrés 13
II - La trésorerie de la Sécurité
Sociale 14
1 - Ses recettes 14
2 - Ses dépenses 14
3 - Le déficit de la Sécurité Sociale
15
III - Le mécanisme de remboursement des frais de
santé 15
1 - Principe général 15
2 - L'assurance complémentaire Santé 16
IV - L'analyse de la rationalité des consommateurs
dans le choix de la complémentaire santé 20
V - Le développement de l'Assurance Maladie
Complémentaire et ses impacts sur les dépenses et
les prix des biens et services médicaux
21
3EME PARTIE - Les contrats responsables 23
I - La première définition en 2004
24
1 - Les obligations de prise en charge 25
2 - Les exclusions de prise en charge 25
II - Les nouveaux critères du contrat responsable
26
5
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
4EME PARTIE - Les impacts de l'application des nouvelles
normes du contrat responsable 28
I - Les conséquences sur le niveau des prestations
de l'assureur 29
1 - Sur le forfait hospitalier 29
2 - Sur certains soins de santé 30
3 - Sur les dépassements d'honoraires des médecins
Non Cas 31
4 - Sur les garanties en optique 32
II - Les impacts fiscaux et sociaux 33
III - L'impact sur la tarification 34
IV - Les impacts sur l'offre et la structure de
couverture du risque santé 35
Conclusion 37
Bibliographie 38
6
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
INTRODUCTION
La gestion des risques dans le domaine de la protection
santé peut être définie comme étant l'ensemble des
actions mises en oeuvre pour améliorer l'efficience du système de
couverture santé, c'est-à-dire le rapport entre sa qualité
et son coût.
En effet, dans le domaine de l'assurance santé, un
conflit subsiste. Il oppose en permanence les professionnels de santé
aux responsables de l'Etat et de la Sécurité Sociale.
Ce conflit a fait son apparition avec la hausse de la
consommation des frais de santé au début des années 70
puis, s'est encore plus amplifié en 1975 notamment avec l'inflation
engendrée par le premier choc pétrolier. Il oppose d'un
côté, les médecins, qui au nom de l'éthique
médicale ne veulent accorder aucune limite à leur prescriptions
(<< La santé n'a pas de prix >>), et de l'autre, les
économistes qui au nom de l'intérêt économique
général, préconisent une rationalisation des prescriptions
médicales afin de modérer la croissance des dépenses en
santé dans le système.
En effet, si la santé n'a pas de prix, elle a en
revanche un coût lorsqu'il s'agit d'un objectif collectif car la plus
grande partie des dépenses est financée par les organismes de
protection sociale et notamment par la Sécurité Sociale.
La hausse continue du coût de la santé
liée s'est donc répercutée directement sur le
déficit de l'assurance maladie, les organismes complémentaires et
les patients. De ce fait, les pouvoirs publics dans le cadre de leur mission
d'optimiser la couverture du risque santé essaient de réduire les
déficits. Dans cette démarche, on observa un retrait de
l'assurance publique obligatoire au bénéfice de la libre
prévoyance, ce que d'aucuns analysent comme un déplacement d'un
référentiel civique vers un référentiel marchand
[Batifoulier, Domin et Gadreau (2008)]. Ce retrait se présente sous des
formes diverses : du déremboursement partiel ou total de certains
médicaments, à l'instauration d'un « parcours de soins
coordonné » et des forfaits non remboursables. Ce
désengagement s'accompagne d'une délimitation du
périmètre des soins remboursables et d'une montée en
puissance de la protection complémentaire.
Au même moment, les pouvoirs de l'État se sont
accrus au profit du secteur marchand, dans le cadre d'une corégulation
de l'assurance maladie prenant la forme de « contrats responsables »
: la protection maladie complémentaire va occuper le terrain
libéré en partie par l'assurance maladie obligatoire mais doit
dorénavant aller dans le même sens que la politique publique.
Dans ce contexte, les contrats responsables ont
été élaborés afin de mieux maîtriser les
dépenses et mieux gérer le risque santé. Il s'agit de
normes réglementaires ayant pour objet d'influencer les prestations
délivrées par les organismes assureurs en complémentaire
santé et pour vocation de responsabiliser l'adhérent au contrat
en limitant les remboursements qu'il pourrait recevoir : cela afin que son
attitude soit beaucoup plus vertueuse.
7
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Depuis leur création en 2006, les normes
régissant les contrats responsables ont subi plusieurs modifications. La
dernière en date, de septembre 2014 instaure un renforcement des
règles. Des postes de dépenses, jusqu'à aujourd'hui non
concernés, font l'objet d'une obligation de prise en charge minimale.
D'autres champs de prestations dont la prise en charge restent optionnels,
devront respecter des plafonds et / ou des planchers de prise en charge.
L'ensemble des contrats complémentaires santé, individuels et
collectifs, sont concernés par ces nouvelles règles.
Le présent mémoire a pour objectif d'analyser
les nouvelles normes qui régissent le contrat responsable dans le cadre
de la gestion des risques en santé. En effet, ces nouvelles normes, qui
permettent de bénéficier de certains avantages fiscaux, vont
entraîner des aménagements de garanties et une modification de la
tarification des contrats. Il aura également des impacts fiscaux et
socio-économiques.
Après avoir présenté dans les deux
premières, le système de couverture du risque santé en
France, et le Groupe de Protection Sociale qui en est un acteur important de
par son activité, nous aborderons dans la troisième partie les
normes du contrat responsable puis, dans une quatrième et
dernière partie, nous nous focaliserons sur l'analyse des impacts
engendrés par la récente modification de ces normes qui encadrent
les prestations des assureurs.
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
8
1ERE PARTIE
-
« PROTECTION ET INNOVATION SOCIALE »
9
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
I - PRESENTATION DE KLESIA
Comptant environ 3200 collaborateurs, KLESIA est un Groupe de
Protection Sociale (GPS) à but non lucratif issue de la fusion le 4
juillet 2012, des groupes Mornay et D&O. C'est un groupe paritaire.
C'est-à-dire que ses conseils d'administration sont composés
à parité de représentants des employeurs et des
salariés. Cette organisation permet aux conseils d'administration de
décider, en toute connaissance de cause, de la bonne marche et des
orientations du Groupe.
Il regroupe principalement deux institutions de
prévoyance : KLESIA Prévoyance et Carcept Prev. Carcept Prev
regroupe les institutions de protection sociale du transport :
CARCEPT-Prévoyance, IPRIAC, FONGECFA-Transport, AGECFA-Voyageurs. Tandis
que KLESIA Prévoyance se positionne sur les secteurs de l'Hotelerie,
Cafés et Restaurants, des fleuristes, de l'immobilier, des vins et
spiritueux, ou encore, des laboratoires. KLESIA est constitué par
ailleurs de la Fédération mutualiste de Paris regroupant 130
mutuelles adhérentes, et un pôle mutualiste constitué des
mutuelles KLESIA Saint Germain, UMC et MCDef.
II - Les institutions de prévoyance en France
En France, une institution de prévoyance est une
société qui gère des contrats collectifs d'assurance de
personnes, couvrant les risques de maladie, d'incapacité de travail, d'
invalidité, de dépendance et de décès. Les
institutions de prévoyance sont des sociétés de personnes,
de droit privé, et à but non lucratif. Elles sont régies
par le code de la sécurité sociale et relèvent des
directives européennes sur l'assurance. Les contrats d'assurance qu'elle
gère sont collectifs, c'est-à-dire établis dans le cadre
exclusif de l'entreprise ou de la branche professionnelle.
Une institution de prévoyance propose aux entreprises
(souscripteur), pour leurs salariés (adhérents), des garanties
contre les risques de la vie : maladie, incapacité de travail et
invalidité, dépendance, décès. Ces garanties dites
de prévoyance viennent compléter les prestations de la
Sécurité Sociale et prennent la forme : d'indemnités
journalières en cas d'incapacité ou d'invalidité, de
capitaux décès et rentes pour les conjoints et orphelins, de
remboursements en ce qui concerne les frais de santé.
En tant qu'institution de prévoyance, KLESIA joue un
rôle important dans le cadre de la gestion du risque santé. Ainsi,
avec les nouvelles normes du contrat responsable instaurées par la Loi
de Financement de La Sécurité Sociale, tous les acteurs de la
protection sociale sont amenés mettre en conformité l'ensemble de
leur portefeuille frais de santé afin de répondre aux attentes
macroéconomiques ciblés par ces nouveaux dispositifs grâce
à des incitations fiscales et sociales.
D'autres acteurs du marché sont : Malakof
Méderic, AG2R la Mondiale,
Humanis, etc..
10
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
III - LA DIRECTION TECHNIQUE DE KLESIA ET LE POLE SUIVI
DU PORTEFEUILLE
La direction Technique de KLESIA est particulièrement
concernée par cette nouvelle réforme. Ainsi, au pôle Suivi
du Portefeuille, au Service Analyse du Portefeuille où s'est
déroulé mon stage, j'ai effectué l'analyse des tableaux de
garanties de l'ensemble du portefeuille dans le cadre de la mise en
conformité contrats responsables et estimé les impact techniques
associés aux modifications de garanties visant à respecter les
nouvelles normes du contrat responsable.
Le Service Analyse du Portefeuille est en charge d'assurer
l'équilibre technique du portefeuille de contrats de l'entreprise en
procédant aux contrôles de conformité et de qualité,
en identifiant les anomalies et en mettant en place des actions correctives
pour corriger les dérives. Il est par ailleurs chargé de
répondre à toute les demandes techniques concernant
l'intégralité du portefeuille auprès de ses interlocuteurs
(Commerciaux, Courtier, gestionnaires, et directement aux clients sur des
dossiers spécifiques).
Dans sa mission, le Service Analyse du portefeuille est
amené à échanger avec les autres services de la Direction
Technique, notamment le service Souscription chargé essentiellement de
la tarification , le service Compte Clients dans le cadre de l'analyse des
comptes techniques de résultats ou encore, le service Contrats et Etudes
chargé de l'émissions des pièces contractuelles dans le
cadre de la mise en place d'un contrat ou d'une modification d'un contrat
effectué par le Service Analyse du Portefeuille.
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
11
2EME PARTIE
-
LE SYSTEME DE COUVERTURE DU RISQUE SANTE EN
FRANCE
12
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Dans cette partie, nous présentons la
Sécurité Sociale, un acteur incontournable dans le système
de protection sociale en France. Nous aborderons les différents
régimes qui la composent et nous retracerons le mécanisme de
remboursement des frais de santé. Nous mettrons également
l'accent sur le rôle important de l'assurance complémentaire
santé et les différents types d'organismes qui interviennent sur
le marché.
I - La notion de protection sociale
1 - La Sécurité Sociale : Contexte et
principes généraux
Créée en 1945, la Sécurité Sociale
est l'acteur principal et public du système de protection santé
français.
A l'origine, la Sécurité Sociale était
réservée aux personnes salariées et leur famille. Elle
s'est, par la suite, progressivement étendue à d'autres
catégories de la population et a aujourd'hui pour mission principale de
protéger les individus résidant en France des risques dits
"sociaux" grâce à l'instauration de mesures collectives de
protection et de prévention : c'est ce qu'on appelle la protection
sociale.
Elle s'organise autour de trois logiques principales :
- La logique d'assurance sociale :
couvrir une perte de ressources liée à un risque social
- La logique d'assistance :
solidarité intergénérationnelle pour faire face aux
diverses formes de pauvreté sociale.
- La logique de protection universelle
: 99,9 % de la population est couverte et les prestations sont accordées
sans conditions de ressources ni de cotisations.
La notion de risque peut être décrite comme le
fait d'être exposé à un danger physique, comme la maladie,
ou un danger économique comme le chômage. Le risque est alors dit
« social » lorsqu'il entraîne une hausse des dépenses ou
lorsqu'il provoque une baisse des ressources.
Les risques sociaux sont regroupés en six
catégories :
Sources : Les comptes de la protection sociale - Direction de
l'Information Légale et Administrative (DILA)
|
- Le risque santé / maladie
L'Assurance Maladie regroupe deux formes de risques santé
/ maladie :
o La maternité, l'invalidité, le
décès
o Les maladies professionnelles et l'accident du travail.
|
|
13
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
|
- Le risque vieillesse / survie
Ce risque prend en compte la dépendance. Les
prestations accordées au titre de ce risque sont principalement les
pensions de réversion et le minimum vieillesse avec pour objectif
d'assurer un revenu décent à la retraite.
|
|
- Le risque emploi
Ce risque inclut les allocations chômage ainsi que des
aides pour favoriser l'insertion professionnelle.
|
|
- Le risque famille
Ce risque correspond à l'augmentation des besoins des
ménages lorsqu'ils ont des enfants. Ainsi, l'Assurance Maladie verse des
prestations pour l'éducation des enfants et prend également en
charge les frais liés à la maternité et à la
naissance.
|
|
- Le risque logement
Ce risque couvre les dépenses liées au logement
(aides au logement).
|
|
- Le risque pauvreté / exclusion
Il regroupe principalement les prestations du Revenu de
Solidarité Active (RSA).
Tous ces risques sociaux définis
précédemment sont donc couverts (en partie) par la
Sécurité Sociale qui verse des prestations selon la nature du
risque aux assurés sociaux.
|
2 - Quelques éléments chiffrés
D'un point de vue quantitatif, en 2013, la part des
dépenses de protection sociale représentait 31,7 % du Produit
Intérieur Brut (PIB), soit 672 milliards d'euros contre 654,2 milliards
d'euros en 2010, par exemple. Il s'agit du principal poste de dépenses
publiques en France.
D'une part, les prestations liées au risque
pauvreté / exclusion représentent plus de 2 % des prestations
totales. Ces dernières sont en augmentation, conséquence de la
crise économique à laquelle nous sommes confrontés depuis
2008.
D'autre part, les prestations du risque emploi progressent
également d'une manière rapide avec l'augmentation du
chômage.
Concernant le poste vieillesse, la part essentielle des
dépenses correspond aux différents versements des pensions de
retraite et la prise en charge de la dépendance. Une évolution
graduelle de 4,1 % par rapport à 2010 pour ce risque s'explique par le
départ à la retraite des « baby-boomers » et à
l'allongement de la durée de vie.
La faible évolution des revenus ajoutée à
l'augmentation élevée des loyers par rapport aux années
précédentes ont entrainé une hausse des prestations pour
le risque logement en 2011 (+ 3.3 % par rapport à 2010).
14
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Enfin, le risque santé / maladie totalise plus de 218
milliards d'euros de dépenses, ce qui le place en 2ème
position derrière le poste vieillesse. L'étude de la DRESS met en
évidence une baisse modérée des dépenses de
santé depuis 2005, et cela grâce aux différentes
réformes (principalement déremboursements) mises en place par les
gouvernements successifs.
Ainsi le gouvernement a pour ambition de renforcer ses
politiques visant à réduire les dépenses en santé.
Dans ce contexte, ont apparu les nouvelles normes du contrat responsable.
II - La trésorerie de la Sécurité
Sociale
1 - Ses recettes
Le financement de la Sécurité Sociale passe
principalement par les cotisations sociales et patronales, lesquelles sont
assises sur le salaire. Chaque assuré social est affilié à
un régime qui va dépendre de sa situation professionnelle.
D'autres sources de financement comme la contribution sociale
généralisée (au taux 7,5 % prélevé sur les
salaires et les revenus), certains impôts ou taxes (taxes sur le tabac,
l'alcool fort, les primes d'assurance) contribuent également aux
recettes de la Sécurité Sociale.
Toutefois, toutes ces recettes ont tendance à diminuer
du fait de la baisse du nombre de cotisants au regard de la conjoncture
économique (chômage notamment) et au vieillissement de la
population. Néanmoins, les prélèvements sur le capital et
les taux de cotisations pour certains risques, comme le risque lié aux
accidents de travail, sont en augmentation dans le but de réduire sur le
long terme le déficit de la Sécurité Sociale.
2 - Ses dépenses
Les dépenses de la Sécurité Sociale
proviennent en grande majorité des prestations versées aux
bénéficiaires selon les différents risques définis
précédemment.
La Sécurité Sociale s'engage également
dans des actions de prévention génératrices de
dépenses. Elle met en place un ensemble de programmes comme des bilans
médicaux pour les jeunes et les adultes, et des examens de santé
gratuits.
15
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
3 - Le déficit de la Sécurité
Sociale
Depuis de nombreuses années, la Sécurité
Sociale affiche un résultat annuel déficitaire, les recettes
prélevées ne couvrant pas la totalité des dépenses.
L'objectif de l'Etat est donc de mettre en place des réformes visant
à réduire cette situation et à sensibiliser les
différents acteurs du secteur sous l'effet des différentes lois
mises en place, dont la dernière est la loi de financement de la
Sécurité Sociale en 2014. Nous observons une
décélération progressive du déficit (passant de
18,2 milliards d'euros en 2011 à 12,8 milliards d'euros en 2015). En
2016, le déficit de la Sécurité Sociale devrait être
proche de 9.1 milliards d'euros.
III - Le mécanisme de remboursement des frais de
santé
1 - Principe général
Les dépenses réelles de santé
désignent le montant total des dépenses engagées par un
assuré pour ses prestations de santé. Il peut être
remboursé totalement ou partiellement par l'Assurance Maladie
Obligatoire (AMO) et la complémentaire santé. Une partie des
dépenses réelles peut éventuellement rester à la
charge de l'assuré.
Dépenses réelles
Base de Remboursement
Dépassements
Franchise ou participation forfaitaire
Assurance Maladie obligatoire
Ticket Modérateur
Dépassements
Reste à charge de
l'assuré
Complémentaire santé
(En fonction
des
garanties)
Assurance maladie Obligatoire
Deux indicateurs sont à prendre en compte pour le
remboursement du régime
obligatoire :
- La base de remboursement de la
Sécurité Sociale (BRSS) qui correspond à un
montant de référence fixée par la Sécurité
Sociale.
- Le taux de remboursement de la Sécurité
Sociale (TRSS) exprimé en pourcentage.
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
La base et le taux de remboursement dépendent de l'acte
de soin ou du produit de santé en question. La Sécurité
Sociale rembourse alors un pourcentage de la base de remboursement.
Ainsi, le remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire
(AMO) pour un acte de soin se calcule de la manière suivante :
REMBOURSEMENT AMO = BRSS * TRSS - Franchise ou
participation forfaitaire
La différence entre la base de remboursement de la
Sécurité Sociale et la part remboursée par cette
dernière, s'appelle le ticket modérateur
(TM).
Il est défini par la relation suivante :
TICKET MODERATEUR = BRSS - REMBOURSEMENT
AMO
En plus du ticket modérateur, le patient peut avoir
à payer des dépassements d'honoraires qui
peuvent s'avérer plus ou moins élevés selon les pratiques
du marché. Ils ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie, mais
ils peuvent l'être par la complémentaire selon les garanties
souscrites par l'assuré. Ces dépassements d'honoraires
correspondent à la différence entre la dépense
réelle de l'assuré et la base de remboursement de la
Sécurité Sociale. Autrement dit :
DEPASSEMENT D'HONORAIRES = DEPENSE REELLE DE L'ASSURE -
BRSS
RESTE A CHARGE = DEPENSE REELLE DE L'ASSURE -
REMBOURSEMENT AMO -
REMBOURSEMENT COMPLEMENTAIRE
- EXEMPLE ILLUSTRATIF
L'exemple ci-dessous permet de mieux comprendre ces notions :
une consultation médicale chez un médecin
généraliste qui pratique des dépassements d'honoraires.
Montant de la consultation : 28 €
|
Base de remboursement de la Sécurité Sociale : 23
€
|
|
|
Dépassement d'honoraires : 28 - 23 =
5€
|
Dépassement d'honoraires : 5 €
16
|
Remboursement de la Sécurité Sociale ( 70 % ) :
23 * 0.70 = 16.10 € (-1*) = 15.10
€
|
Participation
Forfaitaire :
1€
|
Ticket
modérateur :
23 - 15.10 €
= 7,90
€
|
17
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
D'autres exemples concernant quelques frais de santé
particuliers sont répertoriés dans le tableau ci-dessous.
Nous observons bien que les actes courants comme les
consultations médicales ou les médicaments sont
particulièrement bien remboursés par l'Assurance Maladie
contrairement à l'achat de monture de lunettes par exemple.
2- L'assurance complémentaire santé
2.1 - Le rôle d'une complémentaire
santé
L'assurance complémentaire santé vient en
complément des prestations de santé versées par la
Sécurité Sociale. Elle complète les remboursements de
cette dernière et ce dans la limite des frais réels. Elle peut
également rembourser aux patients des actes médicaux ou de
prévention qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité
Sociale. C'est le cas par exemple des cures thermales ou des actes
d'orthodontie pour les adultes.
En plus de ces garanties fraîches de santé, les
contrats d'assurance complémentaire santé peuvent être
couplés à des contrats d'assistance, de prévoyance et de
protection juridique.
Depuis les années 2000, le poids de la
complémentaire santé augmente pour atteindre un niveau record en
2012 de 13,7 % de contribution au financement des dépenses de
santé. En termes de poids de l'assurance privée dans le
financement des soins, la France se situait en 2009 au second rang
derrière les Etats-Unis.
Les principaux postes de dépenses de la
complémentaire santé en France sont les actes relatifs aux postes
dentaires et optique. Cela s'explique par les montants de remboursements
très faibles du régime obligatoire pour ces types d'actes.
Dans la plupart des cas, les remboursements octroyés
par l'intermédiaire de la complémentaire santé se font non
pas sur la base des frais réels payés par le patient, mais sur
la
18
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
base d'un pourcentage du tarif conventionnel fixé par
la Sécurité Sociale. D'autres remboursements peuvent se faire sur
la base de plafonds annuels ou d'un forfait : c'est le cas des forfaits cures
thermales par exemple ou bien du forfait journalier hospitalier. Cela
dépend du niveau de couverture choisi par l'assuré.
2.2 - Les types de contrats complémentaires
santé
En 2013, 98 % des salariés étaient couverts par
une assurance complémentaire santé (37 % ayant une couverture
individuelle contre 61 % en collectif). Les contrats proposés par les
organismes complémentaires sont de plus en plus nombreux et
diversifiés, afin de proposer une offre personnalisée pour chaque
adhérent : contrats collectifs à adhésion obligatoire,
contrats collectifs à adhésion facultative, contrats « sur
complémentaires », contrats individuels de sortie de groupe.
Ci-dessous est présenté un tour d'horizon des
différents contrats santé.
- Le contrat collectif
Le contrat collectif est souscrit auprès d'une
société d'assurance, d'une mutuelle, ou d'une institution de
prévoyance (assureurs) par une entreprise (souscripteur) pour le compte
de ses salariés (adhérents). Au sein de ces contrats collectifs,
les tarifs sont mutualisés entre salariés et ce sont l'entreprise
et le salarié qui payent chacun une part de la cotisation.
Il y a plusieurs moyens pour mettre en place un contrat collectif
:
- en passant par un accord de branche. - en passant par un accord
d'entreprise.
- en réalisant un référendum en consultation
direct avec le personnel.
- par la décision unilatérale de l'employeur.
L'accord de branche ou l'accord d'entreprise sont les deux
moyens les plus courants. Ils consistent en une négociation entre les
différents partenaires sociaux de la branche professionnelle en
question, ou de l'entreprise s'il s'agit d'un accord d'entreprise.
L'adhésion du salarié est obligatoire (contrats
collectifs à adhésion obligatoire) ou facultative (contrats
collectifs à adhésion facultative) selon la convention collective
de l'entreprise, mais seuls les contrats collectifs à souscription
obligatoire bénéficient des avantages fiscaux les plus
importants.
19
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
D'après la loi relative à la sécurisation
de l'emploi en 2013 (transposant l'Accord National Interprofessionnel (ANI) du
11 janvier 2013), les entreprises ont l'obligation de proposer à leurs
salariés une couverture complémentaire santé collective
minimale depuis le 1er janvier 2016. Chaque salarié devra
obligatoirement y adhérer.
- Le contrat individuel
L'assurance complémentaire santé peut aussi
être souscrite à titre individuel. L'assuré s'adresse alors
directement à son assureur : ce sont les contrats individuels.
Ces derniers peuvent être souscrits dans plusieurs cas :
- Si la personne ne bénéficie pas de
complémentaire santé dans le cadre de son
travail
- Si la personne souhaite avoir, en plus de son contrat
collectif, un contrat individuel qui va venir renforcer les remboursements des
frais de santé par exemple : on parle alors de « sur
complémentaire ».
- Si la personne est retraitée. Elle peut alors
souscrire un contrat individuel santé qui lui permet de continuer
à bénéficier d'une couverture similaire à celle
qu'elle avait en entreprise à un tarif fixé. Elle peut
également souscrire un contrat classique de complémentaire
santé avec des garanties qui ne sont pas équivalentes à
celles présentes dans le contrat collectif qu'elle avait auparavant mais
à des garanties tout de même spécifiques aux besoins de
cette population. Ces deux types de contrats sont appelés des contrats
de sortie de groupe puisqu'ils s'adressent à des retraités qui
bénéficiaient auparavant d'un contrat de groupe (contrat
collectif).
IV - L'analyse de la rationalité des
consommateurs dans le choix de
complémentaires santé
La souscription d'une complémentaire résulte en
théorie de choix rationnels aux termes d'une comparaison entre les
dépenses de santé anticipées et celles attachées au
coût des primes. Certains assurés jugeront
préférable de « s'auto-assurer » compte tenu de leurs
faibles dépenses estimées, de leur faible aversion au risque ou
de leur forte préférence pour le présent.
En pratique, en France, les résultats des analyses
économétriques et des études sont convergents pour mettre
l'accent sur l'importance des déterminants économiques dans le
choix et les niveaux de l'assurance :
- Le revenu est une variable clé pour expliquer la
détention ou non d'une complémentaire. La complémentaire
n'étant pas considérée comme un bien de première
20
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
nécessité, les arbitrages des ménages
à revenus faibles ne s'effectuent pas prioritairement en sa faveur.
A l'inverse, la probabilité d'être couvert
individuellement croît continument avec le niveau de revenu.
En revanche, le lien entre état de santé et
probabilité de détenir une complémentaire n'est pas
avéré mais il conviendrait de prendre en compte la
corrélation entre cet état de santé et la
probabilité d'être couvert par une ALD.
Le choix du « consommateur », s'il dispose de
revenus suffisants, dépendra de
deux facteurs :
- Une connaissance de l'articulation entre assurance maladie
obligatoire et complémentaire, et notamment des restes à charge
sur les biens et services remboursés par le système public : sur
ce point, les enquêtes disponibles montrent que les Français
sous-estiment la part de remboursement de l'AMO, surestiment celles des AMC et
méconnaissent des notions comme celle du ticket modérateur.
- Une capacité à arbitrer entre les coûts
des contrats et les garanties offertes. Selon différentes
enquêtes, la moitié des assurés s'est renseignée au
préalable sur les taux de remboursements dont 2/3 auprès de
plusieurs opérateurs. Les autres choix sont liés à des
informations recueillies auprès de l'entourage professionnel, par du
bouche à oreille ou après un démarchage des
complémentaires elles-mêmes : peu d'assurés utiliseraient
les comparateurs disponibles sur Internet ou mis en place à l'initiative
des opérateurs (3 % selon une enquête de la SOFRES 2014).
En fait, différents éléments limitent la
rationalité des choix des assurés soumis à une importante
pression commerciale : complexité du remboursement opéré
par l'assurance maladie selon les segments de soins et à
l'intérieur des soins considérés (consultations
généralistes, spécialistes, médicaments, dentaire,
optique, hospitalisation) ; formulation différente des offres des
complémentaires (taux de remboursement de l'assurance
complémentaire ou montant) qui rend difficiles les comparaisons ;
diversification des offres.
Dans un marché concurrentiel, les
complémentaires santés inscrivent leurs offres individuelles dans
une logique de diversification afin de « coller » le plus possible
aux besoins et aux profils de consommation de leurs assurés, ce qui
conduit les assurés à « révéler » leurs
risques. C'est dans cet esprit que se développe une modularisation (ou
segmentation) des offres : offres modulaires en niveaux par types de soins,
d'entrée en gamme pour des garanties essentielles (hospitalisation
seule, ou hospitalisation / médecins / médicaments) ou
accessoires (actes ou biens non remboursés par l'AMO), offres
combinatoires sur des garanties choisies par les assurés. D'autres
ciblages peuvent concerner des groupes de clients spécifiques selon les
âges (jeunes, adultes sans enfants, familles ou seniors) ou la situation
professionnelle (offres « affinitaires » pour certaines professions -
artisans, commerçants), les garanties étant renforcées sur
les soins les plus demandés avec des modulations selon le niveau
souhaité. Les services
21
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
associés (conseils, devis, réseaux)
interviennent également dans les stratégies de
différenciation des opérateurs.
KLESIA dispose à dans ce sens, plusieurs gammes de
produits : KPS, KMS, KMS Duo, CCN 66, Fleuristes, Solution Santé, TRS -
Base / Options 1&2 / Améliorés 1&2, KIS etc...
V - L'IMPACT DU DEVELOPPEMENT DE L'ASSURANCE MALADIE
COMPLEMENTAIRE SUR LES DEPENSES ET LES PRIX DES BIENS ET SERVICES MEDICAUX :
l'origine des contrats responsables
Le développement de l'Assurance Maladie
Complémentaire a impacté les dépenses de santé et
les prix des biens et services de santé, peu pris en compte par les
pouvoirs publics, sauf en 2004 via les critères des contrats
responsables.
Pour les assurés, il a un effet positif puisqu'il
facilite l'accès aux soins en réduisant les restes à
charge. A l'inverse, selon les garanties couvertes, l'assurance
complémentaire peut neutraliser les mesures de modération des
dépenses en « réassurant » les tickets
modérateurs, et contribuer à la croissance des dépenses de
santé : cette neutralisation est renforcée par l'extension du
tiers-payant.
En outre, plus marginalement, les effets volume peuvent
être stimulés par les comportements des assurés qui
saturent leur plafond de garantie. Des études ont mesuré
l'écart entre les dépenses des personnes couvertes par une
complémentaire et celles des assurés qui ne le sont pas : selon
la DREES, il serait de 29 % pour les dépenses ambulatoires (20% hors
dépassements d'honoraires), les dépenses hospitalières
étant moins sensibles à l'effet de la couverture.
En ce qui concerne les personnes bénéficiaires
de la CMU-C, la différence serait de plus de 38% hors
dépassements d'honoraires (41 % avec dépassements d'honoraires),
en raison de l'augmentation du poste des médicaments et des honoraires
des généralistes.
Sur ce point, il ne faut pas négliger l'effet de
rattrapage de soins des personnes défavorisées dont l'état
de santé est en outre moins bon que celui du reste de la population.
Un deuxième effet de l'assurance complémentaire
serait de favoriser une augmentation des prix des soins, dès lors que la
concurrence entre les complémentaires s'établit « sur
l'amélioration des conditions de remboursement des coûts non pris
en charge par l'AMO » et que les tarifs des professionnels s'adaptent
à la couverture (dentisterie, optique notamment).
22
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
L'amélioration des niveaux de garanties, obtenue
notamment par le biais des contrats collectifs, adossés à un
statut fiscal et social avantageux, y contribuerait. Le HCAAM notait ainsi en
2005, « l'absence de pression caractérisée sur les
opérateurs pour optimiser le rapport qualité / prix des
prestations couvertes ». L'augmentation des prix peut conduire à
celle des montants de primes qui écarteraient les ménages les
moins solvables. Ces externalités « négatives » de
l'AMC sur l'AMO justifieraient une régulation publique, notamment par le
biais des contrats responsables.
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
23
3EME PARTIE
-
LES CONTRATS RESPONSABLES
24
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Depuis leur création et leur mise en oeuvre, les normes
du contrat responsable ont un objectif clair : participer à la
régulation des dépenses du système de santé
français. Pour ce faire, les textes instituant le contrat
responsable prévoient la nature des garanties qui peuvent être
proposées aux adhérents ainsi que leur montant.
Ce mécanisme a plusieurs vertus :
D'abord, il permet d'encadrer les dépenses de
santé en prévoyant une couverture minimale des adhérents.
Cela permet à toutes les personnes qui
bénéficient d'une complémentaire santé d'être
sûres d'être remboursées dans les cas décrits par la
loi. Le contrat responsable prévoit également une
couverture maximale des adhérents. Ceci afin de limiter les
dépenses de santé et de participer à la stabilisation
financière de la Sécurité sociale et plus
particulièrement de l'Assurance maladie.
Dans certains cas, les adhérents à une
complémentaire santé qui auront signé un contrat
responsable ne pourront pas recevoir de remboursements supérieurs
à ce que la loi précise. C'est notamment le cas pour
l'optique.
Ensuite, il permet d'inciter le particulier à
se responsabiliser au regard des dépenses de santé,
justifiées ou non, qu'il engendre. Ainsi, l'adhérent
à un contrat responsable qui respecte le parcours de soins
coordonnés et privilégie les dépenses entrant dans les
garanties prévues par la loi, participe à la tentative de
redressement économique de notre système de santé.
I - La première définition en 2004
La création du contrat responsable en 2004 avait pour
objectif de :
· Inciter les assurés à respecter le parcours
de soins coordonné.
· Favoriser une meilleure prise en charge des
dépenses de santé des assurés.
|
|
er les assurés à respecter le
parcours de soins coordonné ;
Un contrat est reconnu « responsable » s'il respecte
des obligations et des exclusions de prise en charge.
· Favoriser une meil é
25
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
1- Les obligations de prise en charge
Les obligations de prise en charge sont les suivantes :
·
La prise en charge de la totalité de la participation de
l'assuré pour au moins deux prestations de prévention
jugées prioritaires. Par exemple, les actions de prévention en
matière de soins dentaires, de détection de troubles de la parole
ou de l'audition.
· La prise en charge obligatoire de la totalité du
ticket modérateur pour les prestations et prescriptions liées au
médecin traitant, c'est-à-dire au minimum :
· 30% pour les consultations.
· 30% pour les médicaments de vignette blanche.
· 35% pour les frais d'analyses et de laboratoire.
2 - Les exclusions de prise en charge
·
La majoration de participation de l'assuré s'il refuse
a un professionnel de santé d'accéder à son dossier
médical ;
· Les dépassements d'honoraires de certains
spécialistes si l'assuré les consult sans avis préalable
de son médecin traitant ;
· La franchise plafonnée à 50e par
personne et par années pour trois types de prestations
:
· 0,5 € par boîte de médicaments ;
· 0,5 € par acte effectué par un auxiliaire
médical sauf s'il s'agit d'une hospitalisation
· 2 € par transport sanitaire, à l'exclusion
des transports d'urgence.
26
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
II - Les nouveaux critères du contrat
responsable
Le contenu du nouveau contrat responsable est le suivant :
· La prise en charge de l'intégralité du
ticket modérateur pour l'ensemble des
dépenses de santé à l'exception des
frais de cure thermale, des médicaments remboursés à 15%
ou 30% par l'AMO, ainsi que pour les spécialités et les
préparations homéopathiques ;
La prise en charge intégrale et sans limitation de
durée du forfait hospitalier ;
· L'encadrement des dépassements d'honoraires des
médecins qui n'adhèrent pas au dispositif du Contrat
d'Accès aux Soins (CAS) .
· La limitation des frais optiques en fréquence
de remboursement et par la création des planchers et plafonds de prise
en charge.
· La création d'un observatoire chargé
d'analyser les prix et remboursements liés à l'optique.
· Exclusion de l'assiette des cotisations de
sécurité sociale et des autres prélèvements qui y
renvoient des contributions des employeurs pour les contrats collectifs et
obligatoires pour la fraction inferieure à la somme de 6% du PASS et de
1,5% de la rémunération soumise à cotisations de
Sécurité Sociale, sans que le total ainsi obtenu ne puisse
excéder 12% du plafond de la sécurité sociale. Pour les
employeurs d'au moins 10 salariés, ces contributions sont soumises au
forfait social au taux réduit de 8 %.
· Exclusion de l'assiette de la contribution sociale de
solidarité des sociétés (C3S), des cotisations, primes et
acceptations pour tous les contrats ;
· Crédit de taxe de solidarité
additionnelle (TSA) dans le cadre de l'aide à l'acquisition d'une
assurance complémentaire de santé ;
· Application du taux de taxe spéciale sur les
conventions d'assurance (TSCA) à 14 % pour les contrats non -
responsables.
· Exonération de TSCA pour les contrats souscrits
par les exploitants agricoles, Leurs salariés et leur famille.
Le décret du 18 novembre 2014 est entré en
vigueur le 1er avril 2015 pour les contrats souscrits ou renouvelés
à partir de cette date. Pour les contrats conclus ou renouvelés
avant le 19 novembre 2014, la date d'entrée en vigueur dépend du
type de contrat (individuel ou collectif) et de la date de conclusion, de
renouvellement ou de modification des contrats.
Ci-dessous un tableau récapitulatif des évolutions
des normes du contrat responsable.
27
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Obligation et
interdictions de prise en charge
|
Loi du 13 août 2004
|
Décret du 18 novembre 2014
|
Exclusions hors parcours de soins
|
Majoration du TM (absence
de choix d'un médecin
traitant et consultation d'un
médecin sans prescription du médecin traitant)
Dépassement d'honoraires
sur les actes cliniques et
techniques (consultation d'un
spécialiste sans prescription du médecin traitant)
|
Inchangé
|
Exclusions
|
Participation forfaitaire de 1 €
(actes et consultations de
médecins, actes de biologie
médicale)
Franchises médicales
(médicaments, actes
d'auxiliaires médicaux,
transports)
|
Inchangé
|
Planchers de prise en charge
|
Dans le parcours de soins
30 % de la BR du médecin
traitant et du médecin
correspondant
30% de la BR des
médicaments remboursés à 65 %
35 % de la BR des analyses médicales
Le TM de 2 actions de prévention
|
Le TM de tous les soins
remboursés par
l'assurance maladie sauf : Les cures
thermales
Les médicaments
remboursés à 15 et 30
%
Les médicaments
homéopathiques
Le forfait hospitalier sans modification de durée
Un remboursement
maximum en optique si le contrat prévoit une prise en
charge au-delà du TM
|
Plafonds de prise en charge
|
Néant
|
Dépassement d'honoraires des médecins non
adhérent
au CAS si le contrat
prévoit la prise en charge
au-delà du TM :
|
|
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
28
4 EME PARTIE
-
LES IMPACTS DE L'APPLICATION DES NOUVELLES
NORMES DU
CONTRAT RESPONSABLE
29
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
I - Les impacts sur le niveau de prestations de
l'assureur
Les nouvelles exigences ont des impacts à la hausse ou
à la baisse pour les charges supportées par l'assureur :
Certaines obligations de prise en charge vont dans le sens
d'une augmentation
des charges :
· La disparition des franchises, périodes de
carence et limitations en nombre de jours dans les garanties \ forfait
hospitalier" ;
· Le remboursement minimal au ticket modérateur
pour certains soins de santé.
· Certains postes ont leur niveau de remboursement revu
à la baisse :
· Le plafonnement du remboursement des consultations
chez les praticiens n'ayant pas adhère au Contrat d'Accès aux
Soins (CAS) .
Le plafonnement du remboursement optique en coût et
en fréquence. 1 - Sur le forfait hospitalier
Avant le décret du 18 novembre 2014, les organismes
assureurs incluaient souvent des mesures de réduction des prestations
liées au forfait hospitalier :
· La carence : la couverture est activée
seulement à partir d'une certaine ancienneté d'ablation de
l'assuré à son contrat de complémentaire santé ;
· La franchise : indemnisation uniquement à
partir d'un certain nombre de jours d'hospitalisation ;
· La limitation de prise en charge : indemnisation pour
un nombre de jours limité.
Exemples :
1. Réduction de la prestation par une franchise : 18
euros par jour avec une franchise de 3 jours à chaque
hospitalisation".
2. Réduction de la prestation par une franchise et une
limitation de prise en charge : 18 euros par jour limité à 90
jours par année civile, sous réserve d'une franchise de 3 jours
à chaque hospitalisation".
La circulaire précise que la prise en charge
obligatoire et intégrale du forfait hospitalier concerne uniquement
celui facture par les établissements de santé et non pas celui
facturé par les établissements médico-sociaux comme les
maisons d'accueil spécialisées ou les établissements
d'hébergement pour personnes dépendantes.
Techniques et tarifaires
Gestion opérationnelle
Impact
La majorité des acteurs couvre déjà le
TM, les systèmes de gestion sont adaptés
Commentaire
Cas des garanties prévoyant un forfait global annuel en
€ :
- Justifier la prise en charge du TM.
- Exprimer les garanties comme 100% BRSS + Forfait
30
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Risques techniques et opérationnels
associés à ces modifications
|
Impact
|
Commentaire
|
|
Techniques et tarifaires
|
|
A priori quasi nul sur le portefeuille collectif,
dont les couvertures intègrent déjà
ces
garanties.
|
|
Gestion opérationnelle
|
|
-
|
2 - Sur certains soins de santé
Depuis 2004, les organismes assureurs devaient rembourser au
minimum le ticket modérateur pour les prescriptions liées au
médecin traitant et pour certaines prestations de prévention. La
redéfinition des contrats responsables en 2014 a allongé la liste
de ces remboursements pour les actes suivants :
? Soins hospitaliers : frais de séjour et honoraires
médicaux ;
? Soins de ville : consultations et honoraires des
médecins, analyses, radiologie, transport médical, etc. à
l'exception des frais de cure thermale, des spécialités et des
préparations homéopathiques ;
Pharmacie : médicaments remboursés à 65% par
l'AMO ; Dentaire : soins, prothèses, orthodontie.
Risques techniques et opérationnels
associés aux modifications
31
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
3 - Sur les dépassements d'honoraires des
médecins non adhérents au contrat d'accès
aux soins
Les dépassements d'honoraires représentent la
partie d'une dépense réelle de santé qui se trouve
au-delà de la base de remboursement de l'AMO. Le décret de 2014
prévoit des plafonds de remboursement des dépassements
d'honoraires pour les médecins non CAS.
Le Contrat d'Accès aux Soins (CAS) est un dispositif de
gestion des risques qui vise à limiter les dépassements
d'honoraires des médecins du secteur 2. Il est entré en vigueur
en décembre 2013.
Un contrat responsable doit rembourser au minimum le ticket
modérateur (TM) pour les médecins CAS et non CAS. En ce qui
concerne la prise en charge des dépassements d'honoraires, il faut
distinguer deux cas :
· Si un contrat ne prend pas en charge la
totalité des dépassements d'honoraires des médecins CAS,
ce contrat est responsable dans le cas où il prévoit la prise en
charge des dépassements d'honoraires pour les médecins non CAS
limitée au minimum des deux montants suivants :
· 125% (100% à partir de 2017) de la base de
remboursement ;
· La garantie prévue pour les médecins CAS
d'où on soustrait 20% de la base de remboursement.
· S'il n'existe pas de limite prévue par le
contrat pour la prise en charge des dépassements d'honoraires des
médecins CAS (remboursement aux frais réels), seule la
première limite s'applique.
Dans la circulaire du 30 janvier 2015, figurent les
précisions suivantes :
· La base de remboursement pour les médecins non
conventionnés est le tarif d'autorité ;
· Il n'existe pas de plafond de prise en charge pour les
médecins CAS.
· Un contrat qui couvrirait uniquement les
dépassements d'honoraires des médecins non CAS ne pourra pas
être qualifié de contrat responsable" ;
· Les tarifs des soins prothétiques dentaires ou
d'orthopédie dentofaciale par les médecins stomatologues
au-delà du tarif de responsabilité ne constituent pas des
dépassements d'honoraires plafonnés au sens des contrats
responsables.
Risques techniques et opérationnels
associés aux modifications
Impact
Techniques et tarifaires
Gestion opérationnelle
Commentaire
Impact espéré relativement faible et,
potentiellement à la baisse
|
Différenciation des actes réalisés par
des médecins signataires/non signataires.
-Pas de codification spécifique à ce jour
|
32
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN ASSURANCE
SANTE
-Pas de référentiel commun des médecins
adhérents au CAS mis en place
4 - Sur les équipements optiques
Les contrats complémentaires santé doivent
rembourser au minimum le ticket modérateur (TM) pour les
équipements optiques (verres et monture). Cependant, pour les contrats
qui prévoient des garanties supérieures au TM, la
fréquence de remboursement des équipements optique est de 2 ans.
De plus, ces contrats doivent respecter des planchers et plafonds de prise en
charge.
Les assureurs ont le choix entre deux possibilités pour
déterminer la période de
2 ans :
? Soit à compter de la date de souscription du contrat
;
? Soit à compter de la date d'acquisition du premier
équipement optique.
La décision de l'assureur doit être
précisée dans le contrat.
Dans le cas où l'assuré effectue des demandes de
remboursement en deux temps d'une part la monture, d'autre part les verres), la
période débute :
? Soit à la date de souscription du contrat.
? Soit à la date d'acquisition du premier
élément de l'équipement et s'achève deux ans
après.
Risques techniques et opérationnels
associés aux modifications
|
Impact
|
Commentaire
|
|
Techniques et tarifaires
|
|
- Impact essentiellement sur les verres complexes.
- Baisse ou d'un maintien sur les contrats collectifs de
nombreux acteurs ayant déjà anticipé la limitation
à un dispositif tous les deux ans
|
33
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN ASSURANCE
SANTE
|
Gestion opérationnelle
|
|
Déterminer la classification des verres (à partir
du code LPP ou de la base de remboursement). -Simplification possible :
Proposer un forfait compris entre 200€ et 470€
Capacité de limitation à un dispositif tous les
deux ans :
-Nécessite de stocker des périodes de deux ans
glissantes par assuré en fonction de la date de souscription.
-Nécessite de stocker la correction de
l'adhérent pour chaque oeil.
|
II - Impacts fiscaux et sociaux
? Application de charges sociales sur la part
patronale de la cotisation ? La cotisation du salarié
est non déductible de son revenu imposable
? Le taux de TSCA (Taxe Spéciale sur
les Conventions d'Assurance) est passé de 7 à 14 % pour les
contrats ne respectant pas les nouvelles normes du contrat responsable.
Au travers des pénalités fiscales et sociales
qu'il met en oeuvre, le législateur incite fortement les souscripteurs
de contrats à disposer de contrats Responsables. Mais le client a bien
sûr la possibilité de conserver un contrat Non Responsable s'il le
souhaite, et si son assureur continue à les offrir.
1 - Exemple d'impact du non-respect du contrat responsable
sur une cotisation
annuelle
Hypothèses : 45% de charges patronales / 23 % de charges
salariales
|
Part patronale
|
Part salariale
|
Cotisation Totale
|
|
Coût mensuel total dans le respect du contrat
responsable
|
60 €
|
|
40 €
|
|
100 €
|
|
|
Cotisation brute avec majoration de taxe + 7 %
+ Charges sociales
|
64,20 €
+ 28,80
|
€
|
42,80 €
+ 14,72
|
€
|
107 €
+ 43,52
|
€
|
|
Coût mensuel total en cas de non - respect du contrat
responsable
|
93 €
|
|
57,52 €
|
|
150, 52
|
€
|
34
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
2 - Exemple d'impact sur le compte de résultat
Dans l'hypothèse du maintien d'un régime de
frais de santé non responsable au-delà de la période de
portabilité, application de la TSCA majorée.
En cas de hausse de la TSCA sans répercussion sur les
cotisations, le compte de résultat est fortement
dégradé.
Hypothèse : Frais = 11 %
|
Régime actuel
|
Après la période transitoire Non - respect du
contrat responsable
|
|
Cotisations brutes
|
2 000 000 €
|
2 000 000 €
|
|
- Taxes
|
234 307 €
|
337 075 €
|
|
- Frais
|
194 226 €
|
182 922 €
|
|
Cotisations nettes (P)
|
1 571 466 €
|
1 480 003 €
|
|
Prestations versées
|
1 530 000 €
|
1 530 000 €
|
|
+ Provisions (PSAP)
|
45 900 €
|
45 900 €
|
|
Total prestations (S)
|
1 575 900 €
|
1 575 900 €
|
|
Solde (P-S)
|
- 4 434 €
|
- 95 897 €
|
|
S / P
|
100,3 %
|
106,5 %
|
En effet en cas de non répercussion de la taxe sur les
cotisations, les cotisations nettes baissent, ce qui fait augmenter le S /
P.
III - L'impact tarifaire
Du fait de la modification du niveau de prestations
apporté par les nouvelles normes du contrat responsable, le tarif des
contrats s'ajuste en fonction des nouvelles garanties proposées.
Ainsi nous pouvons assister à une augmentation ou une
baisse tarifaire.
Le service Analyse du portefeuille dispose d'un outil de
tarification interne basé les coûts et fréquences de
consommation de chaque garantie afin d'estimer l'impact tarifaire issue d'une
mise en conformité contrat responsable.
Pour obtenir l'impact tarifaire il convient de renseigner les
garanties avant conformité et après conformité dans les
cellules prévues à cet effet.
35
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
IV - Impact sur l'offre et la structure de la
couverture du risque
santé
Un emménagement des garanties est à
prévoir sur les contrats non conformes aux exigences des nouvelles
normes du contrat responsable, afin qu'ils conservent leur caractère
responsable. La baisse éventuelle de garanties peut être
compensée par un contrat surcomplémentaire.
En assurance collectif, la structure de la couverture
santé peut être réorganisé en 1, 2 ou 3 niveaux :
une couverture complémentaire obligatoire, un contrat groupe à
adhésion facultative (ceci dépend de la taille de l'entreprise)
et / ou une sur complémentaire individuelle. La séparation des
contrats est préconisée dans ce cas afin que l'ensemble de la
couverture soit responsable.
36
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
CONCLUSION
Le système de couverture du risque maladie en France
repose sur une prise en charge financière. Dans le cadre de la maitrise
de ce risque, la progression des dépenses de santé doit
être maîtrisée compte tenu des effets « pervers »
que cela pourrait avoir tant sur l'économie que sur la santé des
populations.
En effet, dès lors que cette hausse
incontrôlée implique une augmentation des
prélèvements obligatoires qui sont déjà trop
élevés en France, ceci aura pour effet de freiner la croissance
économique. Ce qui provoquera par la suite une baisse des richesses. Il
pourrait en résulter une hausse du chômage et de l'exclusion qui
se traduit, pour les populations concernées, par une
détérioration de l'état de santé qui n'est pas
compensée par une éventuelle amélioration issue de la
hausse des dépenses, du fait de leur faible productivité.
Au final, une hausse non maîtrisée des
dépenses publiques de santé peut non seulement entraîner
une faible croissance économique mais elle peut provoquer aussi, pour
certaines populations, une détérioration de leur état de
santé, ce qui va à l'encontre de l'objectif principal même
des politiques de santé.
Les normes des contrats responsable ont le rôle de
maitriser les dépenses en santé, dans un système de
transfert du risque. Longtemps, une grande partie du débat sur les
« contrats responsables » a porté sur les
éléments mineurs de la dépense de santé : le
remboursement des restes à charge sur les médicaments.
Récemment, il s'est focalisé sur la question des
lunettes et des frais d'optique. Un certain nombre d'acteurs du système
ont en effet considéré que les remboursements très
favorables de certaines complémentaires santés dans ce domaine
contribuaient à augmenter les prix, ce qui pénalise les plus
démunis.
Le décret du 18 novembre 2014 a modifié les
exigences des contrats responsables, entraînant ainsi des
conséquences sur la prestation des organismes assureurs qui devront
revoir leurs tarifs et envisager de nouvelles structurations de l'offre pour
compenser d'éventuelles pertes et maintenir un niveau de couverture
conséquent.
Aussi, compte tenu de l'entrée en vigueur
récente de ces nouvelles normes (janvier 2016) et de la période
transitoire fixée à Janvier 2017, une évaluation
scientifique pertinente de l'efficacité de ces nouvelles normes en
termes d'efficience du système de couverture santé et de la
maitrise des dépenses nous parait encore hors portée. Cependant,
à en croire des enquêtes effectuées par certains
médias, nombreux seraient les patients qui se plaignent de
l'augmentation des << factures >> médicales depuis
l'entrée en vigueur de ces nouvelles réglementations. Une
information qui a été très vite démenti par la
ministre de la santé Marisol TOURAINE en Août dernier lors d'un
communiqué. En effet les nouvelles normes peuvent laisser des restes
à charges élevés pour certains postes de dépenses.
Mais des chiffres montrent que la prise en charge par la Sécurité
Sociale a augmenté continûment depuis 2012 et que les
dépassements d'honoraires ont baissé depuis 2012.
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Les récentes évolutions du contrat responsables
sont censé donc renforcer ces résultats entrant pleinement dans
les principaux objectifs visés par la gestion du risque santé.
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
BIBLIOGRAPHIE
- Maryse Gadreau, « Économie et éthique en
santé du calcul au jugement de valeur », Revue de philosophie
économique 2009/1 (Vol. 10). DOI 10.3917/rpec.101.0003
- La circulaire de la Sécurité Sociale du 30
Janvier 2015
- WEB.DREES. Le site de la Direction de la Recherche, de
l'étude, de l'Evaluation et des Statistiques
- KLESIA : Documents internes
- Problèmes économiques No 2.927 04 juillet 2016
Dossier : La santé comme moteur de croissance
« Les dépenses de santé explosent. Tant mieux
! »
« A votre santé, et à encore plus de
croissance ! »
« La maîtrise des dépenses de santé
est-elle souhaitable ? ».
- « Economie de la santé ». Jean-Paul Moatti.
Dictionnaire de l'Economie. Encyclopédia Universalis. 2007.
- « Risque et assurance ». P-A Chiappori. Flammarion
1996.
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