2EME PARTIE
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LE SYSTEME DE COUVERTURE DU RISQUE SANTE EN
FRANCE
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Dans cette partie, nous présentons la
Sécurité Sociale, un acteur incontournable dans le système
de protection sociale en France. Nous aborderons les différents
régimes qui la composent et nous retracerons le mécanisme de
remboursement des frais de santé. Nous mettrons également
l'accent sur le rôle important de l'assurance complémentaire
santé et les différents types d'organismes qui interviennent sur
le marché.
I - La notion de protection sociale
1 - La Sécurité Sociale : Contexte et
principes généraux
Créée en 1945, la Sécurité Sociale
est l'acteur principal et public du système de protection santé
français.
A l'origine, la Sécurité Sociale était
réservée aux personnes salariées et leur famille. Elle
s'est, par la suite, progressivement étendue à d'autres
catégories de la population et a aujourd'hui pour mission principale de
protéger les individus résidant en France des risques dits
"sociaux" grâce à l'instauration de mesures collectives de
protection et de prévention : c'est ce qu'on appelle la protection
sociale.
Elle s'organise autour de trois logiques principales :
- La logique d'assurance sociale :
couvrir une perte de ressources liée à un risque social
- La logique d'assistance :
solidarité intergénérationnelle pour faire face aux
diverses formes de pauvreté sociale.
- La logique de protection universelle
: 99,9 % de la population est couverte et les prestations sont accordées
sans conditions de ressources ni de cotisations.
La notion de risque peut être décrite comme le
fait d'être exposé à un danger physique, comme la maladie,
ou un danger économique comme le chômage. Le risque est alors dit
« social » lorsqu'il entraîne une hausse des dépenses ou
lorsqu'il provoque une baisse des ressources.
Les risques sociaux sont regroupés en six
catégories :
Sources : Les comptes de la protection sociale - Direction de
l'Information Légale et Administrative (DILA)
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- Le risque santé / maladie
L'Assurance Maladie regroupe deux formes de risques santé
/ maladie :
o La maternité, l'invalidité, le
décès
o Les maladies professionnelles et l'accident du travail.
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ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
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- Le risque vieillesse / survie
Ce risque prend en compte la dépendance. Les
prestations accordées au titre de ce risque sont principalement les
pensions de réversion et le minimum vieillesse avec pour objectif
d'assurer un revenu décent à la retraite.
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- Le risque emploi
Ce risque inclut les allocations chômage ainsi que des
aides pour favoriser l'insertion professionnelle.
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- Le risque famille
Ce risque correspond à l'augmentation des besoins des
ménages lorsqu'ils ont des enfants. Ainsi, l'Assurance Maladie verse des
prestations pour l'éducation des enfants et prend également en
charge les frais liés à la maternité et à la
naissance.
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- Le risque logement
Ce risque couvre les dépenses liées au logement
(aides au logement).
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- Le risque pauvreté / exclusion
Il regroupe principalement les prestations du Revenu de
Solidarité Active (RSA).
Tous ces risques sociaux définis
précédemment sont donc couverts (en partie) par la
Sécurité Sociale qui verse des prestations selon la nature du
risque aux assurés sociaux.
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