Memoire Online - La prévention juvénile - « faire du préventif c'est être actif ! »

Lors de mes visites auprès du médecin, il est vrai que la prévention liée à la contraception des mineures, comme toute démarche de prévention demande du temps dans une consultation.

Les 2 premières semaines : Lors de la passation, accompagnée par des DAM d'expérience. L'atmosphère pendant les entretiens respiraient la quiétude. Les objections pendant nos échanges avec les médecins ne semblaient pas difficiles à appréhender.

Les 2 semaines suivantes : Lors de mes visites en autonomie, mes réponses n'ont pas toujours été immédiates et aussi fluides que lorsque j'étais accompagné des DAM chevronnés. J'ai pu obtenir des réponses en post visite en sollicitant les ressources internes, l'appui managérial et parfois une confirmation via le service médical m'ont permis de répondre aux questions des médecins. Je les ai rappelés pour leur donner la réponse.

Les jours suivants : Afin d'éviter le manque de réponses face aux questions des professionnels de santé. Je me suis minutieusement préparé avant chaque visite. J'analyse de manière systématique le profil du médecin via le « BO ROSP », un outil permettant de situer le professionnel de santé dans sa pratique, en terme de population (tranche d'âge, catégorie de patient etc.). Ce profil m'a permis de proposer le thème de l'obésité infantile, d'inciter le médecin à déclarer les jeunes patients en tant que Médecin Traitant et ainsi permettre une meilleure prise en charge de leurs patients mineurs via la Consultation de Suivi de l'Obésité (CSO).

Voici un exemple qui démontre une personnalisation de mes visites afin de faire face aux questionnements des médecins. L'étude du profil ROSP, permet d'anticiper les besoins de chaque médecin selon leurs pratiques. Cela a réduit fortement le nombre de questions sans réponse qui restaient en suspend lors de mes visites et a favorisé des échanges probants auprès des médecins généralistes.

6.1. DAM-Médecin et Assuré-Patient : l'éducation thérapeutique et le dispositif d'accès aux soins

La présentation du mémo « cotations » permet d'aider le professionnel de santé, en lui rappelant les conditions requises pour les coter. Par sa démarche reconnue comme consultation complexe et longue, la consultation est valorisée à 46€ pour le médecin, sans avance des frais pour leurs patients.

IMMERSION 1
		DAM
		« Docteur dans votre pratique, il existe dans la nouvelle convention, une consultation CSO valorisée à hauteur de 46€	MEDECIN

Campagne		pouvant être facturée 2 fois par an. Elle concerne	« Non, je ne la
obésité		uniquement les enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d'obésité, utilisable pour les consultations de suivi et de	connaissais pas, cette
infantile			cotation, elle existe
		coordination. »	depuis quand ? »
		*Connaissiez-vous cette cotation docteur ?*
IMMERSION 2
	DAM
	« Docteur, pour favoriser l'accès à la contraception chez vos patientes mineures, il existe deux dispositifs : Le 1er sont les
	centres de planification et d'éducation familiale (CPEF). Le 2ème docteur, en tant que médecin traitant, vous êtes un acteur de proximité de vos patients. Dans votre nouvelle			MEDECIN

	convention, un parcours contraceptif gratuit et protégé par le			« J'instaure l'accès à la
Contraception	secret a été mis en place pour les mineures d'au moins 15 ans, comprenant : La 1^ère consultation d'accès à la contraception			contraception auprès de mes patientes ainsi que
	et une consultation par an, les actes de pose et de retrait d'un			le suivi des
des mineures	dispositif intra utérin, les examens de biologie nécessaires à			renouvellements. Je ne
	la contraception, les contraceptifs remboursables par			la connaissais pas, cette
	l'assurance maladie. »			cotation, comment puis- je la remplir sur la
	*Vous faites comment pour sensibiliser vos patientes à l'accès à la contraception ?*			feuille de soin ?».
	*Connaissiez-vous cette cotation CCP, docteur ?*

A la suite de mon échange avec le Docteur A, après avoir illustré une entrée en matière prometteuse de nos premières poignées de main et l'atmosphère qui y régnait, j'expose mon vécu sur l'échange avec le médecin, sur le thème de prévention lié à l'obésité.

enjeux de santé publique du surpoids et de l'obésité chez l'enfant. Comment suivez-vous la corpulence de vos patients ?

J'utilise mon logiciel pour calculer l'IMC et le reporte sur la courbe de corpulence du carnet de santé de l'enfant.

Concernant l'accompagnement des enfants en surpoids et l'obésité. Les recommandations de la HAS sont d'effectuer un suivi systématique de la corpulence des enfants, peu importe le motif de consultation. La surveillance doit être réalisée deux ou trois fois par an en utilisant le calcul de l'IMC.

Je suis en accord avec cette recommandation mais en réalité il est plus difficile de le faire plusieurs fois dans l'année.

Je ne rencontre souvent mes patients qu'une fois par an. Par exemple j'ai eu la visite d'un jeune enfant de 11 ans qui venait pour une entorse à la cheville et qui pesait 80kg. Ces jeunes viennent souvent quand ils ont une urgence et il est difficile de courir après eux.

Je comprends bien votre situation. Vous êtes un médecin de famille je suppose, n'hésitez pas à solliciter les parents pour les sensibiliser sur le sujet afin de rencontrer régulièrement ce jeune enfant.

C'est également ce que j'essaye de faire mais pas ce n'est pas si facile. Par contre, j'aurais une question, concernant les prescriptions pour orienter le patient chez un diététicien y aurait-il une prise en charge ?

Aujourd'hui, il est vrai qu'il n'y a pas de prise en charge pour un diététicien de la part de l'Assurance Maladie. Mais sachez que vous pouvez orienter le patient vers un médecin généraliste spécialisé en nutrition.

C'est une solution intéressante. Mais malgré un suivi chez l'enfant, de nombreux patients ont un rapport culturel où l'obésité est bien vue, comment faire pour changer les comportements de toute la famille ?

Il est vrai que c'est souvent un comportement familial. En effet, l'objectif est de rééquilibrer les glucides et les lipides mais il faut convaincre d'abord les parents sans les culpabiliser, en proposant des outils tels que : les sites agréés par Santé Publique France et le

Ministère De La Santé et par l'INPES, comme www.mangerbouger.com puis www.la-fabrique-a-menus.fr Ils vous permettront de conseiller vos patients sur des idées de repas équilibrés, adaptés pour tous les membres de la famille sans les culpabiliser sur leurs choix.

Je pense que pour deux ou trois de mes patients ça pourrait convenir. Mais depuis que le Docteur R. a pris sa retraite, j'ai aujourd'hui plus de 1 800 patients en tant que médecin traitant, dont au moins 15% d'entre eux n'ont pas besoin d'un conseil orienté vers un site web. Je manque de beaucoup de temps, dû aux flux patients journaliers. Puis comme vous le savez, toute prévention demande du temps. Que faire face à ce manque de temps ?

c'est mieux. Sachez docteur que vous avez la possibilité d'orienter le patient vers le Réseau de soins Pluridisciplinaire de Proximité (REPOP) Ile De France, qui peut être en soutien sur la prise en charge globale du surpoids et l'obésité. Il y a des médecins affiliés aux réseaux, des diététiciens, des psychologues qui vont accompagner les patients sous forme de consultations individuelles et d'ateliers de groupe parents-enfants. Qu'en pensez-vous ? Concernant les 15% de vos patients, pourront-ils adhérer à ce réseau ?

A la suite de la seconde approche toute aussi détendue, je restitue nos échanges abordés avec le Docteur P. sur la contraception des mineures.

mineures, que pensez-vous du dispositif de la CCP lié à la première consultation ?

Je pense que ça ne va pas assez loin, en terme d'accès à la contraception. A mon avis, la contraception commence bien avant. C'est-à-dire à l'âge de 13-14 ans et doit se prolonger également vers un public adolescent, âgé de 20 ans. Que faire dans ce cas de figure ?

Cela concerne combien de vos patientes qui ne correspondent pas à la tranche 15-17 ans ?

Je dois avoir 3 patientes de moins de 15 ans et 5 de plus de 17 ans qui sont concernées.

Donc comme vous pouvez le constater, cela représente 8 sur 1258 patients dans votre cabinet. Au point de vue épidémiologiques la tranche d'âge qui a été retenue est celle de 15-17 ans au niveau national. Je prends tout de même note de votre constat.

Je vous informe docteur de la prise en charge à l'accès à la contraception pour la tranche 15-17 ans dont vos patientes peuvent bénéficier avec un parcours gratuit et pouvant être protégé par le secret médical. Pensez-vous malgré tout, effectuer une Consultation de Contraception lié à la Prévention (CCP) qui est valorisée à 46€, tarif opposable, couvrant le secret médical et incluant un parcours de prise en charge gratuit ?

Retour sur expérience avec le Docteur A. & le Docteur P. : Aujourd'hui, les médecins sont sensibles à l'approche populationnelle, cela pourrait éviter d'avoir une approche par risque et pathologie.²⁵ Les immersions vécues lors de mes échanges, mettent en avant les disparités selon le type de patientèle, le rapport socio culturel et le manque d'information. A la suite de ce constat, j'ai abordé les visites suivantes en questionnant les médecins sur leur type de patientèle afin d'ajuster au mieux mon discours à leur pratique quotidienne.

La rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP), prévue aux articles 27-1 et 27-6 et à l'annexe 15 de la Convention médicale du 25 août 2016, concerne l'ensemble des médecins libéraux conventionnés. Elle est entrée en vigueur depuis le 1^er janvier 2017. Elle concerne les médecins traitants déclarés pour des enfants de moins de 16 ans (en pratique le plus souvent les pédiatres et les médecins généralistes).

Parmi les deux thématiques échangées avec les médecins, l'obésité chez l'enfant est un indicateur (déclaratif.) qui représente 20 points (le point est égal à 7 euros). Je souligne cette information auprès du médecin avec la méthode de calcul de l'indicateur. Pour l'année 2018, un médecin de mon secteur à perçu pour la ROSP enfant 1958,44€. Je constate que chez certains médecins, cela peut être un moteur afin d'améliorer leurs pratiques.

La prévention juvénile - « faire du préventif c'est être actif ! »

6. Les pistes d'évolution pour une patientèle mineure