ANNEXES
ANNEXE 1. FICHE D'EXPLOITATION
No dossier :
Age : < 20 ans
20 à 35 ans
> 35 ans
Statut matrimonial
Mariée
Célibataire 
Divorcée
Veuve 
Profession
Fonctionnaire  Commerçante
Etudiante  Elève  Autre à préciser................
Niveau d'études
Primaire 
Secondaire 
Etudes supérieures 
Non scolarisé 
Antécédents
gynéco-obstétricaux :
Parité : Primipare 
Paucipare
Grande multipare 
Antécèdent de FPN : Oui  Non
Antécèdent D'avortement : Oui Non
Infections génito-urinaires au cours de la
grossesse : Oui  Non 
Hypertension gestationnelle : Oui  Non 
Paludisme au cours de la grossesse : Oui  Non 
Consommation d'alcool au cours de la grossesse : Oui  Non 
Consultations prénatales : < 3
3-5
>5
Antécédents médicaux :
Diabète sucré : Oui Non
Infection à VIH : Oui  Non
Nouveau-né :
Age gestationnel :
Poids :< 2500 g  >2500 g 
Sexe : Masculin  Féminin 
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