Memoire Online - Fracture de l'extrémité supérieure du femur. Etude prospective à propos de 37 cas

Sous la direction du Pr. Ndayisaba Gabriel, Professeur Ordinaire à la Faculté de médecine

RESUME

LES FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR. A PROPOS DE 37 CAS, Défendue le 27/10/2005 par BIKORIMANA Dieudonné en vue de l'obtention de grade de Docteur en Médecine

C'est une étude prospective de cohorte. De Juin 2003 à Mai 2004, 42 patients adultes ont été hospitalisés au CHUK pour fractures de l'extrémité supérieure du fémur.

La fréquence de ces dernières est en augmentation : 25,75% en 2004 contre 12,38% en 1990. L'âge moyen est de 64,94 ans, le sexe féminin est le plus touché (sex-ratio = 1,47/1.

La chute est la première étiologie, elle a occasionné 57,14% de fractures. La fracture trochantérienne prédomine avec le ratio T/C = 1,6.

Le traitement est essentiellement chirurgical, il a concerné 97,50% de nos patients.

Les aspects évolutifs ont été recueillis sur une période d'au moins 12 mois après traitement. A un an, la mortalité a été de 21,62% et la récupération de l'autonomie de la marche à l'intérieur du domicile a été obtenue chez 93,10% des patients en vie. A l'extérieur du domicile, la récupération de l'autonomie de marche a été satisfaisante dans 86,20% des cas. L'autonomie dans les activités de la vie quotidienne a été obtenue chez 75,85% des patients.

Globalement, à un an après traitement, l'autonomie antérieure a été obtenue chez 62,06% des survivants.

Remerciements

Malgré vos multiples occupations, vous avez spontanément accepté de siéger parmi les membres de ce jury pour juger ce travail. C'est un honneur que vous nous avez faitet nous vous disons merci.

Aux familles NSHIMIRIMANA Bosco et BIZIMANA Gérard, vous m'avez offert l'hospitalité et je n'ai rien manqué dans vos maisons ; ce travail est aussi le fruit de votre soutien.

A Madame MUNYANA Chantal, DOGI Christine, MUSANIWABO Louise et MUSANISONI Anita ; vous n'avez jamais cesser de me manifester l'amour d'une soeur. Que vous trouviez ici le couronnent de tous vos efforts.

A Mademoiselle Niyakire Diane, votre soutien m'a été d'un très utile et je vous en suis très reconnaissant.

A Madame SEBATIGITA Odette et KARERWA Annonciate, votre soutien moral et matériel m'a été d'un grand recours.

A vous tous membres du personnel de l'A.U. F, nous vous remercions pour votre bonne collaboration.

Table des matières

Liste des figures

Liste des tableaux

CHAP.I. GENERALITES

I.1.RAPPEL ANATOMIQUE

L'extrémité supérieure du fémur présente trois parties : La tête fémorale, le col anatomique et le massif trochantérien (le grand et le petit trochanter). L'extrémité supérieure du fémur est délimitée en haut par la tête fémorale et en bas par une ligne horizontale située à 2,5cm au-dessous du bord inférieur du petit trochanter. [1,2,3]

La tête fémorale représente les 2/3 d'une sphère. Son rayon est de 20 à 25mm et son axe est dirigé obliquement en haut, en dedans et un peu en avant. La tête fémorale s'articule avec la cavité cotyloïde de l'os coxal dans laquelle elle s'emboîte [4,5]

Le col du fémur : C'est une partie rétrécie, de 35 à45 mm et reliant la tête fémorale au corps de l'os, et plus spécialement aux deux trochanters. Le col du fémur forme avec la diaphyse fémorale un angle de 130° (angle cervico-diaphysaire) dans le plan frontal, et un angle de 10 à 15° vers l'avant dans le plan sagittal appelé antéversion. [3]

Le massif trochantérien : Il est limité en haut par la base d'implantation du col et en bas par une ligne horizontale située à 2,5 cm au-dessous du bord inférieur du petit trochanter. Le massif trochantérien comprend le grand trochanter et le petit trochanter [2].

L'essentiel de la vascularisation de l'extrémité supérieure du fémur est assuré par deuxartères circonflexes en plus desquelles existe l'artère du ligament rond qui est accessoire.

L'artère circonflexe antérieuredonne de nombreuses branches trochantériennes et une anastomose inconstante avec la circonflexe postérieure. Son pédicule capsulaire longeant le bord inférieur du col assure la vascularisation du quart antérieur et inférieur de la tête.

L'artère circonflexe postérieure chemine à la face postérieure du col, puis s'enfonce dans la fossette digitale réalisant le pédicule principal postéro-supérieur. Celui-ci est formé par 3 à 4 artères particulièrement exposées en cas de fracture. Il assure la vascularisation des 3/4 supérieurs de la tête. [4]

L'artère du ligament rond, important chez l'enfant ; son apport diminue très vite avec l'âge pour devenir négligeable vers 65 ans. [15]

L'extrémité supérieure du fémur est unie à l'os coxal par la capsule articulaire, la membrane synoviale et les ligaments (deux ventraux, un dorsal et un autre intra-capsulaire)

Vascularisation de la tête fémorale, montrant les territoires pris en charge par les artères circonflexes antérieure (a), postérieure (b) avec leur rameaux sous-périostés (c), et par l'artère du ligament rond (d).

I.2.ANATOMIE FONCTIONNELLE

L'articulation coxo-fémorale possède un double rôle : Transmettre le poids du tronc aux membres inférieurs et permettre la locomotion grâce à sa solidité et sa mobilité sans laxité. [2]

La dynamique articulaire :Les muscles péri-articulaires, en même temps muscles moteurs ; forment un matelas protecteur de la hanche. Ils sont classés en fléchisseurs, extenseurs, abducteurs et rotateurs (externes et internes). [7]

-Les fléchisseurssont le psoas-iliaque, le droit antérieur, le couturier et le fascia latta.

-Les extenseurssont le grand fessier, le moyen fessier, le biceps crural, le demi-tendineux et demi-membraneux.

-Les adducteurssont les trois adducteurs de la cuisse : le pectiné, le droit interne et le carré crural.

-Les rotateurs internes sont les faisceaux antérieurs du moyen fessier et du petit fessier ; les rotateurs externes sont le grand fessier, les faisceaux postérieurs du moyen fessier ainsi que les muscles pelvitrochantériens. [8]

Les mouvements de la hanche : La tête fémorale peut se mouvoir dans la cavité cotyloïde ou vice versa par roulement, glissement et pivotement autour d'une infinité d'axes qui passent tous par le centre de la tête fémorale. Cette énarthrose présente des mouvements qui se rapportent à trois catégories suivant les déplacements du fémur ou du bassin : [1]

1.La flexion (90 à 120°) et l'extension (15°) ; 2. L'abduction (45°) et l'adduction (20 à 30°) ; 3. La rotation médiale (35 à 40°) et latérale (45 à 60).La circumduction est l'ensemble des trois mouvements.

I.3.PHYSIOPATHOLOGIE

La bonne compréhension du mécanisme, de la classification, du traitement et des complications des fractures de l'extrémité supérieure du fémur implique une étude préalable de la morphologie et de l'architecture de l'épiphyse fémorale ainsi que les contraintes mécaniques qu'elle subit. [9]

La morphologie de l'épiphyse fémorale supérieure et l'organisation architecturale de ses travées spongieuses sont une illustration de l'adaptation des structures osseuses aux contraintes qu'elles subissent. [4]

Morphologiquement, dans le plan frontal comme dans le plan sagittal ; l'os fémoral par ses courbures qui se prolongent de haut en bas, forme un Sitalique. Ces courbures correspondent à différentes inclinaisons de cet os. Dans le plan frontal, le col est incliné sur la diaphyse de 125° en moyenne. Son antéversion est de 15° (+8). Dans le plan sagittal, une inclinaison de la base d'implantation du col par rapport à l'axe du fût diaphysaire forme un angle de 8° ouvert en haut. Ce système de courbures alternées augmente la résistance du fémur à la compression. [9]

Du point de vue architectural ; le revêtement cortical et les travées spongieuses sont les principaux éléments à noter.

Le revêtement cortical de la tête fémorale est entouré de minces coques d'os qui se prolonge en s'épaississant régulièrement sur le col par un manchon d'os cortical très dense. Dans la partie inférieure du col, ce manchon forme l'éperon de Merckel. Au bord supérieur du col, la lame sus-cervicale est moins épaisse. Elle s'amincit progressivement ensuite autour du massif trochantérien et ce n'est qu'au niveau de la crête sous-trochantérienne que la corticale externe s'épaissit à nouveau progressivement. [4]

Les travées spongieuses s'orientent selon des groupes de forces superposables à la trame des lignes isostatiques d'un modèle photo-élastique de l'extrémité supérieure du fémur soumis à une charge R. Leur entrecroisement détermine des zones de moindre résistance (triangle de Ward). [1,9,10]

-Le groupe principal de compression ou éventail de sustentions constitue le pilier externe.

-Le groupe principal de tension, constitue le pilier interne de l'arche céphalique.

-Le groupe secondaire de pression qui s'épanouit sur la corticale externe du grand trochanter.

-Le dernier groupe est constitué par des travées tendues entre la corticale externe de la diaphyse et de la zone d'insertion des muscles fessiers.

Les déformations en compression sont une fois et demi supérieures aux déformations en tension. Le plan neutre est plus près de l'éperon de Merckel que du bord supérieur du col.

L'existence d'un point faible normal entre l'éventail de sustension et le pilier interne de l'ogive trochantérienne montre le chemin suivi par la force traumatique agissant de façon indirecte qui sera responsable de la fracture. [14]

Pour le mécanisme de fracture ; la force agit parfois sur le grand trochanter et tend à ouvrir l'angle cervico-diaphysaire ; ce sont les fractures par abduction. D'autres fois, le traumatisme agit verticalement (chute sur les pieds par exemple) et tend à fermer l'angle cervico-diaphysaire ; ce sont des fractures par adduction. [18]

8.Eventail de sustentation. 9. Noyau central de la tête formé par le croisement du faisceau céphalique parti de la corticale externe et de l'éventail de sustentation

I.3.2. Les contraintes mécaniques

Elles sont sous la dépendance des muscles péri-articulaires et de la pesanteur avec des différences selon la position et au cours des différentes phases de la marche. [11,12]

-Au repos, en station allongée ; seule intervient la visco-élasticité des muscles psoas-iliaques, grand et moyen fessiers. En cas de fracture, ils sont responsables du bâillement antérieur et de la comminution postérieure.

-Au cours de la marche, les conditions de l'équilibre de la hanche en appui bi et unipodal sont à la base du traitement biomécanique des fractures du col du fémur et des affections de la hanche en général. [12]

I.4.PROCESSUS OSTEOPOROTIQUE

Par sa prévalence et ses conséquences sur la qualité et l'espérance de vie des personnes âgées, l'ostéoporose constitue aujourd'hui un véritable problème sanitaire et social. Si l'ostéoporose atteint surtout les femmes après la ménopause, les hommes n'en sont pas totalement exempts. [10]

De nombreux facteurs endogènes (hormones) régulent le remodelage osseux en stimulant ou en freinant la résorption ou la formation.

Pendant la croissance, la formation est supérieure à la résorption osseuse. Le pic de masse osseuse est atteint entre 20 et 35 ans ; puis la masse osseuse diminue progressivement. [10,13,14]

L'ostéoporose est souvent une maladie multifactorielle. Outre la carence oestrogénique secondaire à la ménopause, de nombreux facteurs aggravent la perte osseuse. Ces facteurs de risques ont été individualisées par des études épidémiologiques : 1.La ménopause précoce, 2.Les facteurs génétiques (fracture vertébrale ou de l'extrémité supérieure du fémur chez la mère), 3.Augmentation de la longueur du col du fémur, 4.Facteurs nutritionnels et environnementaux (apports calciques faibles, carence en vitamine D , l'alcool et le tabac, vie sédentaire, maigreur), 5. Pathologies (l'hypogonadisme, l'hyperthyroïdie et hyperparathyroïdie), 6.Immobilisation prolongée, 7.Médicaments (corticoïdes, hormones thyroïdiennes et analogues de la GnRH).[10]

I.5.FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES

· 2 formes principales : les fractures cervicales et les fractures trochantériennes ;

· 2 formes rares : les fractures parcellaires de la tête, souvent associées à une luxation de la hanche, et les fractures isolées du grand trochanter, bénignes et ne réclamant pas de traitement, en général ;

· 2 formes transitoires : les fractures cervico-trochantériennes, et les fractures trochantéro-diaphysaires. [15]

I.6.ASPECTS RADIOCLINIQUES

I.6.1. Fractures parcellaires de la tête

Elles sont exceptionnelles, surviennent essentiellement chez le sujet jeune et sont le plus souvent secondaires à une luxation postérieure traumatique de la hanche. Elles résultent d'un traumatisme violant et sont souvent associées à d'autres lésions (fracture de la cotyle, du col et ou diaphyse fémorale ; ou épiphyse inférieure. La tomodensitométrie peut être d'un apport important pour l'étude de la cotyle.

I.6.2. Fractures cervicales vraies

Ce sont des fractures intracapsulaires. Elles sont menacées de lésions vasculaires.

Ces fractures constituent environ 40% des fractures de l'extrémité supérieure du fémur. Leur pronostic est grevé de pseudarthrose du col et de la nécrose de la tête. [6]

I.6.2.1. Etiologies

Ces fractures se rencontrent souvent chez le sujet âgé (80%) avec une nette prédominance féminine (4/5). Le traumatisme en cause est principalement une chute de sa hauteur. [9] Sa survenue spontanée fait craindre une fracture pathologique sur lésion osseuse préexistante (tumeur, maladies de Paget, irradiation, tabès,).

I.6.2.2. Diagnostic clinique

L'interrogatoire révèle les circonstances précises de l'accident. Le blessé a éprouvé une vive douleur et perçu un craquement au niveau de la hanche. Depuis le traumatisme, il a été incapable de se mouvoir seul. [18] Dans l'éventualité habituelle, il n'est pas difficile d'affirmer la fracture de l'extrémité supérieure du fémur.

L'inspection montre, par comparaison avec le côté sain, l'attitude vicieuse caractéristique : La rotation externe avec le bord du pied reposant sur le plan du lit ;

La palpation de la région de la hanche est accessoire. Elle confirme le diagnostic déjà établi par la seule inspection [19]

-Au niveau du triangle de Scarpa : On note signe de Laugier (ou la tumeur de l'aine) qui n'est autre que la saillit formée par le col fracturé qui pointe en avant.

-Au niveau du grand trochanter : on peut noter quelques fois une tuméfaction douloureuse. Il faut surtout mettre en évidence l'ascension du grand trochanter. Le grand trochanter dépasse la ligne de Nélaton-Roser. Le triangle de Bryant est plus petit que le côté sain. Il existe aussi d'autres repères comme la ligne trochantéro-spino-ombilicale de Schaemaker ou la ligne symphysaire horizontale de Peter.

L'examen généralrecherche des lésions associées, des complications immédiates et des tares préexistantes susceptibles d'être décompensées par l'accident (appréciation de l'état psychologique et social du patient par la mesure du score mental, la recherche d'une démence et appréciation de l'autonomie avant la chute) [55]

I.6.2.3. Diagnostic radiologique

La radiographie confirme le diagnostic, précise le type anatomique de la fracture, et permet de contrôler les résultats immédiats du traitement ou d'en suivre l'évolution. [18,19] L'étude radiographique doit être faite sur trois clichés :

-Celui de face, comprenant tout le bassin permet la comparaison des deux hanches.

-Le deuxième, de face aussi, centré sur la hanche malade visualise le col dans touteson étendue.

-Le troisième cliché, de profil, permet de juger les déplacements antéro-postérieurs.

Cette incidence sera souvent réalisable seulement en salle d'opération sur un sujet

De nombreuses classifications ont été utilisées ; les plus connus sont : [15]

-La classification de Garden qui se fait selon l'orientation des travées de compression.

La classification de Garden qui est la plus utilisée possède un intérêt pronostic majeur. En effet, le risque d'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale augmente du stade 1 au stade 4 ; guidant ainsi les indications thérapeutiques. [9,20] Néanmoins, cette classification a l'inconvénient de ne pas tenir compte de l'amplitude du déplacement qui conditionne lui aussi le pronostic. Pour cette dernière raison ; elle doit être complétée par celle de Lamare. Celle-ci distingue les fractures à petit déplacement, moyen et grand déplacement. Cette distinction est établie d'après la position d'un point situé à l'union du 1/3 inférieur et des 2/3 supérieurs de la tête fémorale par rapport à un fragment inférieur. S'il est au-dessus de l'horizontale passant par ce point, il s'agit d'un moyen déplacement ; et s'il est au-dessous, il s'agit d'un grand déplacement [9]

-Type I : Fractures engrenées en coxa valga (20%), stables car les travées sont continues ;

Type IV : Bascule complète de la tête avec perte de contact osseux des surfaces fracturaires (30%)

En plus du diagnostic, la radiologie donnera d'autres renseignements sur la thérapeutique et la surveillance :

-Dépister les complications tardives(la pseudarthrose, la nécrose ischémique de la tête fémorale, la coxarthrose post-traumatique, le cal vicieux) [9,15,14,22,23,25]

La scintigraphie osseuseappliquée aux fractures du col du fémur précise la vascularisation des fragments, reconnaît précocement les pseudarthroses (mais n'autorise pas de prévoir les nécroses tardives de la tête). [26] Ses indications seraient la surveillance de l'évolution du foyer de fracture et la détection, à un stade pré-radiologique, d'une ostéonécrose de la tête fémorale. [29]

I.6.3. Fractures trochantériennes

Elles sont relativement fréquentées que les fractures cervicales (environ 2/3 pour 1/3) ; elles sont cliniquement proches des précédentes mais leur opposition est radicale pour leur évolution. La nécrose et la pseudarthrose sont exceptionnelles, le risque évolutif essentiel est la cal vicieuse.

I.6.3.1. Clinique

Le diagnostic clinique est proche de celui des fractures cervicales. La palpation retrouve un grand trochanter douloureux et ascensionné. La déformation et l'impotence fonctionnels sont majorées.

I.6.3.2. Diagnostic radiologique

Le trait peut être : Cervico-trochantérien,à la jonction col-massif trochantérien. [15,18] Il peut aussi être pertrochantérien, plus fréquemment avec un seul trait ou détachant le petit trochanter ; mais le plus souvent à 4 fragments principaux, détachant le grand trochanter ; [18]. Quand il est intertrochantérien, il sera horizontal et se termine au-dessus du grand trochanter. En fin le trait peut être sous-trochantérien.

Parmi les fractures trochantériennes il faut aussi noter les arrachements simples du grand trochantersous l'action du moyen fessier et ceux du petit trochanter sousl'action du psoas. Le trait peut être simple ou plus volontiers complexe.

Le déplacementse fait le plus souvent en coxa vara et en rotation externe, plus rarement, en coxa valga ; il pose alors des difficultés de réduction chirurgicale.

I.6.4. Fractures trochantéro-diaphysaires

Elles représentent environ 10% des fracture extracapsulaires. Ce sont des fractures du 1/3 supérieur du fémur. Le trait est souvent spiroïde et remonte vers le massif trochantérien ; elles sont comminutives. Le déplacement est parfois important, en cross antéro-externe. Cliniquement les signes locaux sont majorés et proches de ceux de fracture de la diaphyse fémorale.

I.6.5. Classification des fractures trochantériennes

La classification de Ender basée sur le siège du trait, la nature du déplacement et le risque d'instabilité mérite d'être retenue. Sur le plan pratique, il convient de distinguer les fractures stables des fractures instables. [4]

I.6.5.1. Fractures stables

Ø Fractures cervico-trochantériennes : Le trait de fracture longe la base d'implantation du col et se termine au bord supérieur du petit trochanter. Le déplacement associe une coxa-vara et une rotation externe du fragment distal.

Ø Fractures pertrochantériennes simples : Le trait de fracture part de l'angle supéroexterne du grand trochanter et se termine au niveau du petit trochanter. Le déplacement est souvent important associant une variation, une ascension et une rotation externe du fragment inférieur. [20]

I.6.5.2. Fractures instables

-Fractures pertrochantériennes complexes : Le trait principal est associé à des traits de refend qui réalisent une fracture à 4 fragments (cervico-céphalique, antéro-interne, trochantérien externe et trochantéro-diaphysaire)

-Fractures sous-trochantériennes : Le trait est en règle horizontal et passe en dessous du petit trochanter dans une région très mal vascularisée ce qui expose aux pseudarthrose.

-Fractures trochantéro-diaphysaires : Le trait souvent spiroïde mais beaucoup plus oblique que celui des fractures pertrochantériennes.

I.7.TRAITEMENT

Le traitement des fractures de l'extrémité supérieure du fémur doit obéir aux principes théoriques suivants :

Ces obligations sont en contradiction avec la nécessité de mobiliser au plus tôt de ces blessés et l'impérieuse nécessité, chez le vieillard, de supprimer le plus rapidement possible le décubitus strict. Le traitement de ces fractures doit être complété par une rééducation.

I.7.1. Méthodes de traitement

I.7.1.1. Traitement orthopédique

La traction permet d'immobiliser le foyer de fracture afin d'éviter une aggravation des dégâts vasculaires et de soulager le blessé. Dans certains cas cependant, la traction reste le seul traitement possible (fractures trochantéro-diaphysaires trop complexes pour bénéficier d'une ostéosynthèse dont les difficultés opératoires augmentent le risque infectieux). Cette méthode peut être aussi indiquée pour les fractures engrenées ou non déplacées chez les sujets jeunes pouvant supporter 45 à 60 jours de décubitus. [30]

I.7.1.2. Traitement chirurgical

Ø En priorité, assurer la meilleure survie possible en évitant toute chirurgie agressive qui augmenterait la mortalité immédiate ;

Ø Apporter le meilleur confort post-opératoireau patient en supprimant la douleur de la fracture ;

Traitement des fractures cervicales vraies comprenddeux groupes de traitementL'ostéosynthèse et lesarthroplasties. [11]

1.L'embrochage en faisceau : six à dix broches (parallèles entre elles ou divergentes en tronc de cône) sont introduites dans le col et la tête fémorale à partir de la région sous-trochantérienne.

2.Vissage simple :(Fig13) c'est un montage en triangulation prenant appui dans la région sous-corticale avec risque d'expulsion (par mauvaise tenue dans os spongieux et à la résorption fracturaires). D'où usage d'un système combiné de soutien et de hauban tel que celui de la vis plaque à compression. [32]

3.La vis-plaque à compression DKP :(Fig8) mise au point en 1956, c'est un montage solide. L'impactation permanente met le foyer de fracture dans les meilleures conditions de consolidation. Par contre, sa rigidité et situation axiale favorisent le tassement de l'os spongieux à son contact ce qui peut créer une instabilité. [33]

4.Le greffon pédiculé : (Fig12) Cette technique associe un vissage en triangulation et la mise en place d'un greffon pédiculé sur le carré crural. Sur le plan mécanique, cette technique diminue le risque de pseudarthroses (qui ont passées de 20% (pour la technique classique) à 3% pour cette technique).Néanmoins, cette technique n'influence pas le risque de survenue d'une nécrose. [34,35]

Figure 6: Traitement des fractures cervicales par l'ostéosynthèse et les arthroplasties

Les arthroplasties :La prothèse de Moore a considérablement amélioré le pronostic vital. Une nouvelle génération de prothèses intermédiaires vise à protéger la dégradation du cotyle en diminuant les contraintes. Actuellement, c'est sur l'amélioration de la qualité du résultat fonctionnel que portent les efforts des chirurgiens orthopédistes [36]. Cette amélioration passe tout d'abord par la rigueur et la précision de la technique d'implantation de la prothèse.

Le respect scrupuleux de tous les détails techniques met à l'abri de la plupart des détériorations fémorales précoces. Les indications sont basées sur l'âge du blessé (en tenant compte évidemment plus de l'âge physiologique que de l'âge réel), de l'importance du déplacement et de l'instabilité du foyer. [4,5,37]

1.Fractures Garden I, II : Quel que soit l'âge, la tête fémorale doit être conservée. Une simple décharge d'environ un mois suffit en cas de fracture engrenée chez un sujet jeune. Si non, on recourt soit à l'embrochage en faisceau (Garden I), soit au vissage (Garden II) qui permettent une mobilisation immédiate et une reprise de l'appui précoce.

2.Fractures Garden III: En dessous de 60 ans, une ostéosynthèse par vis à compression est systématique (réalisable souvent à foyer fermé). Au-dessus de 75 ans, l'arthroplastie type Moore à cupule est préférée. Elle permet une reprise immédiate de la marche et met à l'abri d'une réintervention. Entre 60 et 75 ans, il faut tenir compte de l'état général du blessé, de tares associées, des activités habituelles et de l'importance du déplacement.

3.Fractures Garden IV : Elles posent les problèmes les plus difficiles. En dessous de 60 ans, il faut conserver la tête malgré le risque majeur de nécrose. Au-delà de 60 ans ; l'arthroplastie doit être quasi systématique.

Traitement des fractures trochantériennes connaît plusieurs méthodes thérapeutiques :1. L'ostéosynthèse par clou-plaque ;(Fig7)

3.Ainsi que le remplacement par une prothèse cervico-céphalique. [24] La prothèse utilisée dérive de celle d'Austin-Moore. Sa longue queue droite s'enclave dans le canal médullaire ; ce qui rend inutile le scellement dans la plupart des cas. Il est possible d'utiliser une prothèse madréporique à cupule mobile afin d'éviter une détérioration cotyloïdienne chez un vieillard ; voire une prothèse totale à anneau vissé si la cotyle paraît usée.

Les indications dépendent de l'âge et du caractère stable ou instable de la fracture. Intervient également l'expérience personnelle de chaque chirurgien sur les qualités mécaniques de chaque technique. [9,16,24]

1.Fractures stables : Chez le sujet jeune, le vis-plaque de Judet comme le clou-plaque monobloc, a des qualités mécaniques adaptées au double objectif recherché : solidité et stabilité (pour autoriser une reprise de la marche en décharge).

Chez le grand vieillard, la résistance mécanique des implants dépasse largement la résistance osseuse. On préfère l'enclouage d'Ender. Ce qui permet la reprise effective d'un appui précoce sans risque de cal vicieux important.

2.Fractures instables : Chez le sujet jeune, le traitement orthopédique reste indiqué en fonction de l'importance de la comminution. Grâce à un enclouage d'alignement de Ender (Fig9), la durée de la traction peut être ramenée à 3 semaines. Si non l'ostéosynthèse est toujours indiquée. [38]

Chez le grand vieillard, les attitudes thérapeutiques divergent du fait delà difficulté d'obtenir un montage suffisamment stable d'où l'appui est retardé vers la 3^ème ou la 4^ème semaine. [37]. Certains utilisent le clou-plaque(Fig7) et recourent à divers artifices pour améliorer la stabilité des montages (pénétration cervico-diaphysaire de Tomine). D'autres font confiance à l'enclouage élastique avec utilisation de clous supplémentaires (introduits par le condyle externe et fichés dans le grand trochanter) et vissage de l'extrémité inférieure des clous [39].

Suite à ces différentes contraintes ci-haut citées ; la préférence devient une prothèse cervico-céphalique qui seule permet une mobilisation et remise en charge rapide de façon régulière. Néanmoins, malgré la meilleure qualité du résultat fonctionnel, cette chirurgie de remplacement connaît des complications d'une extrême gravité (luxation à répétions et infections).

3.Les fractures associées du col et de la diaphyse constituent un cas particulier [4]. Le traitement orthopédique des 2 foyers ou de la seule fracture du col (généralement peu déplacée) expose à la pseudarthrose ou au cal vicieux. Il ne doit être entrepris qu'en cas de délabrement cutané et musculaire important. On lui préfère alors une immobilisation par fixateur externe. Le traitement chirurgical des deux foyers est la meilleure solution. Le vissage par deux ou trois vis est en général suffisant compte tenue du siège de la fracture et de son faible déplacement. Il est associé à une ostéosynthèse par plaque vissée ou par clou centromédullaire de la diaphyse.

I.8.LA REEDUCATION

C'est un complément incontournable de tout traitement de ces fractures vue l'importance de cette partie du squelette pour l'autonomie dans la locomotion. Elle a comme objectif de redonner au patient un niveau de performance fonctionnelle le plus élevé possible et réduire à leur minimum les délais nécessaires à l'obtention de ce résultat. Ces objectifs imposent la mise en oeuvre précoce et correcte des techniques parfaitement appropriées à l'état du malade. Trois périodes sont importants : [40,41,42,43]

Période post-opératoire précoce : Le travail musculaire peri-articulaire précoce permet une meilleure vasomotricité et entretient la trophicité. La contraction isométrique sans résistance semble la seule acceptable à ce stade. Le travail des muscles abdominaux et spinaux lombaires est réalisé par des exercices d'antéversion et rétroversion du bassin. Rythmés par les temps respiratoires ; ces exercices vont également favoriser la circulation de retour des membres inférieures par pompage abdominal ; ce qui prévient les thromboses.

Période intermédiaire : C'est la phase où l'on peut commencer à permettre des contraintes modérées et progressives aux éléments musculaires, tendineux et osseux. C'est le moment de la reprise de la marche sans appui ou avec appui partiel.

Période tardive : A cette phase, la consolidation est obtenue dans la grande majorité des cas grâce aux exercices réalisées au cours des phases précédentes. A ce stade, on va rechercher la stabilisation du bassin, le réapprentissage de la coordination des ceintures scapulaire et pelvienne et la remise en marche totale. Le respect de ces quelques principes donne à l'opéré le maximum de chance de récupération fonctionnelle rapide.

I.9.PREVENTION

La fracture de la hanche sera toujours, si l'on ne prend pas garde en forte recrudescence. Le vieillissement de la population et les problèmes d'ostéoporose, surtout chez les femmes, peuvent expliquer ce phénomène. La prévention de ces fractures repose sur des actions concernant les chutes d'une part et la prise en compte du risque d'ostéoporose d'autre part. [76] Parfois la fracture du col du fémur peut être spontanée et dans ce cas, c'est elle qui provoque la chute et non le contraire. Il en est même d'une fracture survenant simplement en se retournant dans le lit ou en heurtant un meuble. Mais dans plus de 80 % des cas, les fractures du col du fémur sont consécutives à une chute. Un système de protection de conception simple existe maintenant sur le marché. Le dispositif de protection comprend un sous-vêtement équipé de poches latérales au niveau des hanches. En cas de chute, le choc classique sur le grand trochanter est diminué. Ces protecteurs de hanche semblent particulièrement indiqués pour des personnes fragilisées qui ressentent le besoin de déambuler. On n'apas encore eu connaissance de résultats statistiques fiables, mais on peut raisonnablement penser que la protection est efficace. [47,77,78]

I.10.EVOLUTION ET PRONOSTIC

Le pronostic vital était sombre autrefois en l'absence d'opérations du fait des complications de décubitus (escarres, complications pulmonaires, complications urinaires, complications cardiaques, déséquilibre psychique et mental). [30,37] Le taux de mortalité à un an est voisin de 20%. Mais les études faites ont montré que le pronostic vital est essentiellement lié à l'âge physiologique des patients. Les séquelles et le coût social des fractures de l'extrémité supérieure du fémur sont également considérables : 35% des patients ne retrouvent pas leur statut social antérieur. [53] Certains patients vont se voir confinés au lit et au fauteuil durant le reste de leur vie, d'autres ne vont récupérer que l'autonomie de la marche à l'intérieure des domiciles et très peu de patients vont récupérer leur autonomie antérieure : 41%. [47]

CHAP. II. MALADES ET METHODES

II.1. MALADES

Notre étude concerne tous les adultes ayant été traités au C.H.U.K. pour fracture de l'extrémité supérieure du fémur durant la période de Juin 2003 à Mai 2004 ; soit 12 mois. 42 patients ont été hospitalisés pour cette lésion. Nous avons éliminé de notre étude 5 patients (2 patients qui n'ont pas été traités et 3 perdus de vue) et nous en avons retenu 37. Nous déplorons 8 décès (1 en hospitalisation et 7 après la sortie).

II.2. METHODES

Nous avons réalisé une étude prospective en cohorte. Le suivi a été fait sur une période d'au moins 12 mois après traitement.

Au moment du recueil des données, nous avons été confrontés au problème d'insuffisance de renseignements sur l'examen initial avant immobilisation. Au cours du suivi, 5 patients sont décédés dans 3 mois (dont 1 en hospitalisation) ; 2 dans les 6 mois et le dernier est décédé au-delà de 6 mois après traitement.

La surveillance a été faite cliniquement ou par enquête téléphonique jusqu'en Juin 2005.

L'autonomie de la marche à l'intérieure du domicile a été classée en trois catégories à savoir : marche sans aide, marche avec aide (canne(s), déambulateur et/ou appui sur des meubles), patients confinés au lit et au fauteuil.

Comme la précédente, l'autonomie de la marche à l'extérieure du domicile a été évaluée en trois catégories : marche seul avec ou sans canne, marche accompagné et patients ne sortant plus.

En fin l'autonomie dans les activités de la vie quotidienne a été faite sur l'échelle de Katz Folstein [98].

	Toilette	Habillage	Elimination	Faire ses course	Préparer repas	score
Autonomie	1	1	1	1	1	5
Aide partielle	2	2	2	2	2	10
Aide totale	3	3	3	3	3	15

Selon la somme des scores, les patients sont classés en 3 catégories de dépendance croissante : - Catégorie A : score = 5 à 7 (patients autonomes) ;

Pour chaque malade, les données ont été recueillies sur une fiche d'observation que vous trouverez en annexe.

CHAP.III.RESULTATS

III.1. EPIDEMIOLOGIE

III.1.1. Fréquence

De Juin 2003 à Mai 2004 ; 694 patients adultes ont étés hospitalisés dans le service de chirurgie du C.H.U.K pour pathologies diverses. Parmi ceux-ci, nous avons eu 163 cas de fractures diverses dont 42 pour l'extrémité supérieure du fémur ; soit 25,76% des fracturés.

III.1.2. Répartition par âge

La répartition par âge a été faite selon la classification des classes d'âge de l'O.M.S.

*Classes*	*Effectif*	*Pourcentage*
Jeunes ( avant 60 ans )	12	28,57%
Gérontins (60 à 74 ans )	18	42,87%
Vieillards ( 75 à 89 ans )	11	26,19%
Grands vieillards (> 90 ans )	1	2,38%
Totale	42	100,00%

Les gérontins sont majoritaires (42,87%). Ces fractures sont les plus fréquentes aux âges moyens (gérontins et vieillards) : 29/42 (69,04%) qu'aux âges extrêmes : 13/42 (30,95%). L'âge moyen est de 64,94 ans avec des extrêmes de 21ans et 90 ans ; et une moyenne de 60,75 pour les hommes et 70,53 pour les femmes.

III.1.3. Répartition par sexe

Nous avons dénombré 25 femmes et 17 hommes. Ce qui fait un sexratio de 25/17 soit 1,47/1 en faveur des femmes.

III.1.4. Répartition par âge et par sexe

Classes	Effectif
Classes	Homme (%)	Femme (%)	H + F
Jeunes ( avant 60 ans )	5 ( 11,90 )	7 ( 16,66 )	12
Gérontins (60 à 74 ans )	10 ( 23,80 )	8 ( 19,04 )	18
Vieillards ( 75 à 89 ans )	1 ( 2,38 )	10 ( 23,80 )	11
Grands vieillards(> 90 ans )	0 ( 0,00 )	1 ( 2,38 )	1
Totale	16 ( 38,09 )	26 ( 61,90 )	42

Avant 75 ans, nous avons la même fréquence chez les hommes et chez les femmes. Après cet âge, les femmes prédominent avec 11 cas sur 12 (91,66%). Dans les classes d'âges moyennes (gérontins et vieillards) ; la fréquence des fractures de l'extrémité supérieure du fémur est plus élevée chez les femme (18/29 = 62,06%) que chez les hommes (11/29=37,93%).

III.1.5.Le côté atteint

Sur les 42 patients, 25 soit 54,76% ont été atteints sur le côté droit. Aucun cas d'atteinte bilatérale n'a été noté.

III.1.6. Délai entre la date de l'accident et la date de consultation

*Délais(en jours)*	*N. cas*	%
>1	8	19,04
1 à 7	22	52,38
8 à 14	9	21,42
>14	3	7,14
Totale	42	100,00%

Le délai moyen de consultation est de 4,73 jours avec des extrêmes allant de quelques heures à 18 jours. 8 patients sur les 42(19,04%) ont consulté dans les 24 heures après l'accident et 7,14% ont consulté après 2 semaines. 80,95% ont consulté dans la première semaine après 24 heures.

III.1.7. Réparation selon la provenance

P.0.	Bub.	Buj.	Bur.	Cank.	Git.	Kay.	Mair.	Mur.	Muy	Mwa.	Ruy.
n.cas	2	4	7	3	5	2	12	2	1	3	1
%	4,76	9,52	16,66	7,14	11,9	4,76	28,57	4,76	2,38	7,14	2,38

P.O : Province d'origine, Bub : Bubanza, Bur : Bururi, Cank : Cankuzo, Git : Gitega,

11 provinces sont représentées sur les 17 que compte notre pays. Aucun cas étranger n'a été noté. La Mairie de Bujumbura occupe la première place avec 12 cas parmi les 42 soit 28,57%. Mais si on totalise les patients adressés par les hôpitaux de l'intérieur du pays, ils sont majoritaires avec 27/42 soit 64,28%.

III.1.8. Délai entre la date de l'accident et la date de consultation selon la provenance

7 patients sur 12 de Bujumbura (58,33%) ont consulté dans un délai d'une semaine après traumatisme et 20/30 soit 66,66% des patients en provenance de l'intérieure du pays ont consulté dans les mêmes délais.

Tableau 6: Délai entre la date de l'accident et celle de consultation selon la provenance

*Délai*	*Provenance*
	*Mairie de Bujumbura*	*Autres provinces*	*Effectif*
0-24H	3	5	8
1-7 jours	4	15	22
8-14 jours	1	8	9
>14jours	1	2	3
*Totale*	12	30	42

III.1.9. Répartition selon le mois de survenue

La fracture de l'extrémité supérieure du fémur survient toute l'année. La moyenne par mois est de 42/12 soit 3,5. Six mois sur les douze, soit la moitié de la période de recrutement, ont une fréquence supérieure à cette moyenne. La fréquence la plus élevée est notée dans 3 mois (Juin/2003 ; Juillet/2003 et Février/2004)

Effectif par mois
Juin/2003	Juillet/2003	Août/2203	Sept/2003	Oct./2003	Nov./2003
6	7	2	4	2	2
Déc/2003	Janv./2004	Fév./2004	Mars/2004	Avril/2004	Mai/2004
1	2	6	4	1	4

III.1.10. Données étiologiques

III.1.10.1. Répartition selon l'étiologie

Etiologie	Nombre de cas	Pourcentage
Chute	23	54,76%
A.V.P.	10	23,80%
Acc. domestique	8	19,04%
Trauma. par balle	1	2,38%
Totale	42	100,00%

La chute a été la première étiologie avec 54,76% des cas. L'A.V.P. occupe la seconde position (23,80%) et l'accident domestique vient en 3^ème place (16,66%). Le traumatisme par balle constitue l'étiologie la plus rare (2,38%).

III.1.10.2. Relation entre l'âge et l'étiologie

Classes d'âges	Etiologies
	A.V.P.	Acc. dom.	Chute	Projectile	N. cas/classe
Jeunes ( avant 60 ans )	7	1	3	1	12
Gérontins (60 à 74 ans )	2	3	13	0	18
Vieillards ( 75 à 89 ans )	1	4	6	0	11
Grands vieillards (> 90 ans )	0	0	1	0	1
Totale	10	8	23	1	42

Chez les jeunes, l'étiologie la plus retrouvée est l'A.V. P avec 7/12 (58,33%) ; ailleurs, la chute occupe la première place : 20/30 soit 66,66%.

III.1.10.3. Relation entre l'étiologie et le sexe

Etiologie	Homme	Femme	Homme + Femme
Chute	7	16	23
A.V.P.	9	1	10
Acc. domestique	0	8	8
Trauma. par balle	1	0	1
Total	17	25	42

Les accidents de la voie publique et la chute sont les principales causes chez les hommes (16/17 soit 94,11%). Chez les femmes la chute constitue la première cause 16/25 soit 64,00%. L'A.V.P. et le traumatisme par balle sont les étiologies les plus rares chez la femme, tandis que chez l'homme c'est l'accident domestique et l'accident par balle sont notés chez l'homme.

III.2. ETUDE CLINIQUE

III.2.1. Interrogatoire

III.2.1.1. Antécédents et tares préexistantes

ü Six cas de fractures (une fracture du col fémoral, une fracture médio-diaphysaire associée à celle du 1/3 inférieure du fémur, une fracture du coude et une fracture diaphysaire humérale) ;

ü Trois cas d'H.T.A., un asthme de plus de 20 ans, un cas d'immunodépression à VIH et deux cas de rhumatisme articulaire ;

ü Deux cas de trouble de la marche (une paralysie du nerf sciatique iatrogène et une hémiplégie compliquant une H.T.A.).

III.2.1.2. L'autonomieavant fracture

Trois patients (soit 7,14% du total de tous les cas) se déplaçaient avec une canne d'appui :

-Un patient avec un antécédent de fracture médio-diaphysaire associée à celle du 1/3 inférieure du fémur sur le côté opposé à celui de la fracture de l'extrémité supérieure du fémur.

III.2.2. Examen physique

III.2.2.1. Examen général

Sauf un polytraumatisé qui est entré dans un état de choc, et qui dans les suites est décédé le lendemain de l'hospitalisation, l'état général était bon.

III.2.2.2. L'examenlocorégional

Signes cliniques	Nombre de cas ( % )
Rotation externe	35 (83,33 )
Rotation interne	4 (9,52 )
Adduction	25 (59,52 )
Raccourcissement	38 (90,47 )
OEdème	31 (73,80)
Impotence fonctionnelle	42 (100,00 )
Douleur	42 (100,00 )

Presque tous les malades ont été vus le lendemain de l'hospitalisation déjà immobilisés. Les signes cliniques ont été recueillis sur les fiches d'hospitalisation ; parfois quelques informations manquaient en ce qui concerne l'examen initial avant immobilisation. La douleur et l'impotence sont présentes dans tous les cas.

La fréquence de la rotation externe (35/42) et celle du raccourcissement (38/42) sont proches.

III.3. ETUDE PARACLINIQUE

La radiographie a été le seul examen paraclinique utilisé dans tous les cas. Nous avons réparti les types de fractures selon Garden (pour les fractures cervicales vraies) et Ender pour les fractures trochantériennes.

Types de fractures	Répartition	Effectif ( % )	Effectif(%) selon siège
Fractures cervicales vraies	Sous-capitales	2( 4,76)	16 (38,09 )
	Transcervicales	9(21,42 )
	Basi-cervicales	5( 11,9)
Fractures trochantériennes	Cervico-trochantérienne	6( 14,28)	26( 61,90 )
	Inter trochantériennes	4( 9,52)
	Pertroch. simple	10(23,80 )
	Pertroch. complexe	1(2,38 )
	Sous-trochantérienne	3(7,14 )
	Trochantéro-diaphysaire	2( 4,76)

Selon le type de fracture, les fractures pertrochantériennes simples et transcervicales prédominent avec les fréquences respectives de 23,80% et 21,42%.

Selon le siège de fracture, les fractures trochantériennes viennent en première position avec une nette prédominance (61,90%)

Orientation des travées	Effectif	%
Garden I	4	25
Garden II	1	6,25
Garden III	9	56,25
Garden IV	2	12,5

Si on considère la classification des fractures cervicales selon de Garden, nous constatons que le type III occupe la première position avec 56,5%. Le type II est le plus rare avec 6,25%

Classes d'âges	Types de fractures
	Fracture cervicales			Fractures trochantériennes
	S-Cap	T-cerv	B-cerv	C-troch	I-chant	P-troc-S	P-tr-C	S-troch	T-diaph
Jeunes	2	1	0	0	3	3	1	0	2
Géront.	0	3	3	4	1	6	0	1	0
Vieil.	0	1	5	2	0	1	0	2	0
G.V	0	0	1	0	0	0	0	0	0

La répartition selon le type de fracture et la classe d'âge ne note pas de relation particulière.

Etiologie	Type de fracture ( % )
	Fractures cervicales			Fractures trochantériennes
	S-Cap	T-cerv	B-cerv	C-troch	I-chant	P-t-S	P-t-C	S-t	T-dia
Chute	4,76	14,28	2,38	9,52	0	19,04	0	0	2,28
AVP	0	7,14	0	0	9,52		0	4,76	2,38
A. do.	0	0	4,76	2,38	0	4,76	0	2,38	0
Project	0	0	0	0	0	0	1 2,38	0	0
Totale	16			26

La chute est l'étiologie la plus retrouvée dans presque toutes les types de fractures.

III.4. TRAITEMENT

Parmi les 42 patients, 2 n'ont pas bénéficié un traitement au C.H.U.K. Dans ce chapitre nous avons gardé les 40 patients qui ont été traités.

En attente du traitement, 37 patients ont été immobilisés par une attelle métallique postérieure pour une durée de moins de 24 heures. Le traitement proprement dit consiste en un traitement orthopédique et traitement chirurgicale.

Le traitement orthopédique consiste en une réduction du foyer de fracture suivi d'une immobilisation par une traction transtibiale. Cette méthode thérapeutique n'est cependant pas toujours un traitement à part entière ; elle est parfois mise en place comme traction de décharge en attente d'un traitement chirurgicale. Dans notre étude, un seul patient a été mis sous traction transtibiale comme traitement définitif.

Délai (en jours )	Nombre de cas	Pourcentage
<7	4	10,00%
7 à 14	6	15,00%
15 à 21	6	15,00%
22 à 28	7	17,50%
29 à 35	3	7,50%
36 à 42	5	12,50%
> 43	9	22,50%
Totale	40	100,00%

La durée moyenne de l'immobilisation est de 30,82 jours. 50% sont de part est d'autres de cette moyenne. Selon les données du tableau 16, nous avons un pourcentage plus élevé pour une durée supérieure à 43 jours.

III.4.3. Traitement chirurgical

Deux méthodes chirurgicales ont été utilisées : l'ostéosynthèse etl'arthroplastie. Dans notre étude 39 patients ont été traités chirurgicalement. 24 ont été traités par ostéosynthèse et 15 par arthroplastie.

III.4.4. Répartition selon le traitement

Parmi ceux-ci, un patient a été traité orthopédiquement et trente-neuf autres l'ont été chirurgicalement.

Types de traitement		Effectif	Pourcentage
Traitement orthopédique		1	2.50%
Traitement chirurgical	Ostéosynthèse	24	60.00%
	Arthroplastie	15	37,50%

III.4.5. Les indications

Type et siège de fracture (effectif)	Traitement orthopédique		Méthodes chirurgicales
			Ostéosynthèse		Arthroplastie
	Cas	%
Fractures cervicales vraie(15)	-	-	-	-	15	100,00%
Fractures du massif trochantérien (25)	1	4,00%	24	96,00%	-	-

Toutes les fractures cervicales ont été traitées par arthroplastie (100%). 96% de cas de fractures du massif trochantérien ont été traités par ostéosynthèse et 4% l'ont été orthopédiquement.

III.4.5. Le traitement adjuvant.

Le traitement associé comportait une antibioprophylaxie, des antalgiques, des antibiotiques en dehors d'une prophylaxie et sérum antitétanique.

Traitement			Nombre de cas		Pourcentage
Antibiotiques	Prophylactiques	40		100,00%
	Non prophylactiques	16		40,00%
Antalgiques			40		100,00%
Sérum antitétanique			1		2,50%

L'antibioprophylaxie a été systématique pour tous cas. L'antibiothérapie non prophylactique a été administrés dans 16 cas. Cette antibiothérapie a été donnée sur base de sites infectieux localisés au cours de l'hospitalisation. L'antalgique a été donnée dans les mêmes proportions que l'antibioprophylaxie. Le sérum antitétanique n'a été donné que dans 1 cas (soit 2,50%), ce qui correspond au cas de traumatisme ouvert par balle.

Méthodes de traitement	Traitement associé
	Ap	A. N. P.	Antalgiques	S. A. T.
	Cas ( % )	Cas ( % )	Cas ( % )	Cas ( % )
Orthopédiques	1 ( 2,50 )	1 ( 2,50 )	1 ( 2,50 )	1 ( 2,50 )
Arthroplastie	15 ( 37,50 )	6 (15,00 )	15 ( 37,50 )	-
Ostéosynthèse	24 ( 60,00 )	9 ( 22,50 )	24 ( 60,00 )	-

Tous les types de traitements adjuvants sont retrouvés dans toutes les méthodes de traitement à l'exception du sérum antitétanique.

III.4.6. La rééducation

Un de nos patients a eu une luxation de la prothèse deux fois ; elle n'a pas fait de rééducation. 39 patients ont fait la rééducation parmi lesquels une patiente est décédée en hospitalisation.

La majorité de nos patients (89,74%) a fait 21 à 40 séances de rééducation. La moyenne est de 34,26 séances. Les extrêmes sont 3 (une patiente qui est décédée en hospitalisation) et 45 séances (une patiente qui avait un trouble de l'équilibre).

Nombre de séances de rééducation	Effectif	Pourcentage
1 à 20	2	5,12%
21 à 40	35	89.74%
> 41	2	5,12%

Tableau 22:Relation entre nombre de séances de rééducation, méthodes de traitement et siège de fracture

Type et siège de fractures			Nombre de séances de rééducation
			1 à 20	21 à 40	> 41
Effectif	Fractures cervicales (arthroplastie)		1	13	1
	Fractures trochantériennes	Ostéosynthèse	1	21	1
		Orthopédique	-	1	-

13 patients sur les 15 traités par arthroplastie (86,66%) ont fait 21 à 40 séances de rééducation et 21/24 parmi les patients traités par ostéosynthèse (87,50%)sont également dans le même intervalle.

III.5. EVOLUTION

III.5.1. La morbidité

Parmi les 40 patients traités ; il y a eu 1 cas d'infection sur fracture ouverte, 4 cas d'infections pulmonaires, 2 décompensations de tares préexistantes (un asthme et une H.T.A.) et 1 cas d'accès palustre. Au total, sur 40 patients nous avons noté 8 cas de morbidité soit 20%.

III.5.2. La durée d'hospitalisation

La durée moyenne d'hospitalisation a été de 61 jours. 15 jours pour le plus court délai et 105 jours pour le plus long.

Durée	Nombre de cas	Pourcentage
< 21 jours	1	2,50%
21 à 40 jours	2	5,00%
41 à 60 jours	30	75,00%
61 à 80 jours	6	15,00%
> 80 jours	1	2,50%

La plupart de nos patients (75,00%) ont été hospitalisés pendant une durée d'un mois et demie à deux mois (41 à 60 jours). Une seule patiente est sortie avant 3 semaines

(15 jours d'hospitalisation) ; il s'agit d'un décès. Une patiente est sortie au dé là de 80 jours (plus de 2 mois).

III.5.3. Complications

Dix complications secondaires ont été notées : une luxation de la prothèse (deux fois), une thrombophlébite, 3 cas d'escarres, 3 infections urinaires et un cas de trouble psychique à types de délires.

Une seule complication tardive est survenue chez tous nos malades : une raideur du genou du côté traumatisé suite à l'immobilisation. Mais tous ont pu récupérer après rééducation.

III.6. PRONOSTIC

Parmi les 40 patients traités, 3 ont été perdus de vue. Le pronostic sera évalué sur les 37 qui restent. C'est une analyse des résultats du suivi à un an.

III.6.1. La mortalité

Elle a été évalué pendant l'hospitalisation et après l'hospitalisation. Pendant l'hospitalisation, il y a eu un décès à J₁₅ d'hospitalisation par embolie pulmonaire (nous n'avons pas tenu en compte un patient décédé avant traitement). Après la sortie, nous avons enregistré 7 cas de décès. Au total, 8 cas de décès sont survenus à un an ; soit 21,62%.

Délai	Effectif	Pourcentage
Avant 3 mois	5	13,51%
3 à 6 mois	2	5,40%
Après 6 mois	1	2,70%

La mortalité précoce est élevée : 13,51% du total de notre échantillon (37) ou 62,50% des décès.

III.6.1.1. Cause, âge et lieu de mortalité

Age en années (sexe)	Causes de décès
90(F)	embolie pulmonaire
47(H)	Infection
88(F)	Infection + Décompensation respiratoire
82(F)	infection
78(H)	infection
86(F)	infection
79(F)	mort subite
84(F)	mort subite

Une patiente est décédée en hospitalisation et sa mort paraît directement imputable à la fracture (emboliepulmonaire). Les 7 décès survenus à domicile (18,91%) ont été causés par des pathologies associées préexistantes ou de pathologies intercurrentes tardives : 4 cas d'infection, 1 cas d'infection associée à une décompensation respiratoire et 2 cas de mort subite. La majorité de nos patients décédés avaient un âge proche de 80 ans (6/8) ; les femmes ont été les plus touchées : 6/8 soit 75%.L'âge moyen de décès est de 79,29 ans.

Etat de la marche au moment du décès		Effectif	Pourcentage
Décédés en hospitalisation	Sans avoir remarché	1	1/8 (12,50% )
Décédés après la sortie	Sans avoir récupéré la marche	3	3/8 (37,50% )
	Après avoir récupéré la marche	4	4/8 ( 50% )

III.6.2. Evolution fonctionnelle

Après une année, 29 patients étaient vivants. L'étude de l'évolution fonctionnelle a été faite sur ces derniers.

III.6.2.1. L'autonomie de la marche à l'intérieur du domicile

Autonomie de la marche	Effectif	Pourcentage
Marche sans aide	19	65,51%
Marche avec aide	7	24,13%
Patient confiné au lit et au fauteuil	2	6,89%

A un an, parmi les 29 survivants, l'autonomie de la marche à l'intérieur du domicilea été récupérée par 26 patients (89,65%) : 19 marchaient seuls et 7 avec une aide (cannes, déambulateur ou appui sur meubles). 2 patients sont restés confinés au lit et au fauteuil. 5 patients (17,24%) qui marchaient seuls avant fracture n'ont pu remarcher qu'avec des aides.

III.6.2.2. L'autonomie de la marche à l'extérieur du domicile

Tous les patients sortaient à l'extérieur avant la fracture. L'autonomie de marche à l'extérieure du domicile a été récupérée par 25 patients (86,20%) : 22 sortaient seuls ou avec une canne d'appui, 3 sortaient accompagnés et 5 ne sortaient plus.

Autonomie de la marche	Effectif	Pourcentage
Marche seul avec ou sans canne	22	73,33%
Marche accompagnée	3	10,00%
Patients ne sortant plus	5	16,66%

L'autonomie de la marche à l'extérieur du domicile s'est donc dégradée pour 4 patients (13,79%).

III.6.2.3. L'autonomie dans les activités de la vie quotidienne

Evaluée selon l'échelle de Katz Folstein, l'autonomie dans les activités de la vie quotidienne a été la suivante :

Catégorie	Effectif	Pourcentage
A	22	75,86%
B	3	10,34%
C	4	13,79%

L'autonomie dans les activités de la vie quotidienne a été récupérée par 25 patients (86,20%) parmi lesquels 22 avec une autonomie complète.

A un an, la récupération de l'autonomie antérieure pour les 3 paramètres considérés (marche à l'intérieur du domicile, marche à l'extérieur du domicile et autonomie dans les activités de la vie quotidiennes) a été obtenue chez 18 patients ; soit 62,06% des survivants.

*Devenir des patients à un an*	*Effectif*	*Pourcentage*
Décédés	8	21,62%
Patients avec une marche satisfaisante à l'intérieur du domicile (très bons résultats)	19	51,35%
Patients avec une marche jugée difficile voire impossible	5	13,51%
Patients avec une autonomie complète dans les activités de la vie quotidienne	22	75,96%
Patients avec une autonomie partielle dans les activités de la vie quotidienne	3	10,34%
Patients en indication de maison psychiatrique	2	5,40%

CHAP. IV. DISCUSSION DES RESULTATS

IV.1. EPIDEMIOLOGIE

VI.1.1. Fréquence

La fréquence des fractures de l'extrémité supérieure du fémur au CHUK est de 25,76%. Elle est deux fois supérieure à celle retrouvée par KARIBWAMI en 1990 : 12,38% [57]. D'après la littérature, la fréquence de ces fractures est toujours en accroissement continu avec l'augmentation de l'espérance de vie des populations. Au Burundi nous ne disposons pas de données sur la population générale. Ailleurs de telles études ont été faites et ont conclu que l'incidence est plus élevée en Europe qu'en Afrique. Selon ABDELLAH et coll. [58,59] cela s'explique par le vieillissement de la population, le développement économique et l'augmentation de l'espérance de vie. Ces mêmes facteurs pourraient aussi porter une lumière sur cette différence entre nos résultats et ceux de KARIMWAMI [57]. D'autres auteurs affirment que les patients de la race blanche et des pays nordiques sont plus affectés par l'ostéoporose que les gens de race noire et des pays méditerranéens. Ceci serait dû aux différences du métabolisme de la vitamine D et la pathologie liée à la baisse de l'activité physique. [60,61,62,71]

VI.1.2. Répartition par âge

Dans notre étude l'âge moyen est de 64,94 ans avec des extrêmes de 21ans et 90 ans. Selon le sexe, la moyenne est de 60,75 ans pour les hommes et 70,53 ans pour les femmes. Ces chiffres sont inférieurs à ceux d'autresauteurs. [51,52,53,54] Néanmoins, nos résultats vont au-delà de ceux de KARIBWAMI. [57]

Auteurs	Pays	Année	Age (en années)
Auteurs	Pays	Année	Age moyen	Ages extrêmes
KARIBWAMI[57]	Burundi	1990	-	16 et 85
P. BOVY [53]	France	1997	80,03	62 et93
SCHÜRCH M.-A. Et coll.[54]	Genève	1997	82,8	-
LE QUINTREC et coll.[52]	France	2001	82,2	65 et 97
M. SCARLAT[51]	France	2002	76,6	60 et 96
NOTRE SERIE	Burundi	2005	64,94	21 et 90

Selon les classes d'âge de l'OMS, les gérontins sont les plus touchés par rapport aux autres 42,87%. Dans la littérature, les vieillards constituent la classe d'âge la plus concernée avec 52% [9,59]. C. DUJARDIN et coll. [45] trouvent 24% chez les gérontins, 68% chez les vieillards et 8% chez les grands vieillards.

IV.1.3. Répartition par sexe

La répartition par sexe est en faveur des femmes : 54,71% contre 40,47% d'hommes soit un sex-ratio de 1,47/1 en faveur des femmes. Nos données sont proches de celles de la plupart d'autres auteurs qui illustrent une prédominance féminine. [45,52,53,54,55] En analysant les courbes démographiques, nous avons au-delà de 65 ans, 5 femmes pour un homme ; sans ignorer la particulière fragilité féminine post-ménopausique. [9] Toutefois, quelques études notent une prédominance masculine ; KARIBWAMI [57] trouve un sex-ratio de 2,55/1 en faveur des hommes. Des études faites en Corée, en Afrique du Sud et en Nouvelle Zélande ont aussi noté la prédominance masculine.

KOMATSU R. S. et coll. [70], dans une étude faite au Brésil sur la population de 20 ans et plus en 1994 et 1995 ; ont abouti aux conclusions suivantes : le taux brut d'incidence des fractures de l'extrémité supérieure du fémur est passée de 4,96 à 5,51 pour 10.000 habitants. Il sensiblement plus grand chez les femmes en général (augmentation de 19,44%) et chez les plus de 70 ans en particulier pour qui l'incidence est de 100 contre 45,66 dans l'autre sexe.

*Auteurs*	*Pays*	*Année*	*Sex-ratio*
C. DUJARDIN et coll.[45]	France	1980	5,2 en faveur des femmes
KARIBWAMI[57]	Burundi	1990	2,5 en faveur des Hommes
P. BOVY [53]	France	1997	3 en faveur des femmes
SCHÜRCH M.-A et coll. [54]	Genève	1997	5,4 en faveur de femmes
LE QUINTREC et coll.[52]	France	2001	3,1 en faveur des femmes
ABDELLAH EL. et coll.[58]	Maroc	2202	1,2 en faveur des Femmes
NOTRE SERIE	Burundi	2005	1,4 en faveur des femmes

IV.1.4. Répartition par âge et par sexe

Dans notre série la répartition par âge et par sexe ne marque pas aucune différence entre les deux sexes avant 75 ans. Ceci est en contradiction avec les données de la littérature d'après lesquelles les fractures de l'extrémité supérieure du fémur affectent, pour les mêmes groupes d'âges, les femmes que les hommes. [63,64] Les femmes étant touchées plus tôt par l'ostéoporose que les hommes. [65,66,67,68] Maisau-delà de 75 ans (vieillards et grands vieillards), on note 11 femmes contre un homme ; soit 91,66% de femmes contre 8,33% d'hommes. Pourtant, à cet âge les proportions entre les deux sexes devraient être proches que dans les tranches d'âge précédentes suite à l'ostéoporose de l'involution qui touche les hommes après 70 ans. [65,66,67,68]

Pour l'âge moyen selon le sexe, il est plus élevé chez les femmes que chez les hommes dans notre série : 70,53 ans pour les femmes contre 60,75 ans pour les hommes. KARIBWAMI [57], SCHÜRCH M.-A et coll. [54] et ABDELLAH EL. Etcoll. [58] ont constaté la même tendance. Par contre M. SCARLAT [51] a eu un âge moyen plus élevé chez les hommes que les femmes.

*Auteur*	*Pays*	*Année*	*Age (en années)*
*Auteur*	*Pays*	*Année*	*Homme*	*Femme*
KARIBWAMI[57]	Burundi	1990	56,94	63,94
SCHÜRCH M.-A et coll.[54]	Genève	1997	76,4	84,1
M. SCARLAT[51]	France	2002	77,5	76
ABDELLAH EL. et coll.[58]	Maroc	2002	70,4	70,7
NOTRE SERIE	Burundi	2005	60,75	70,53

IV.1.5. Le côté atteint

L'analyse de notre série selon le côté atteint mentionne 59,52% pour le côté droit contre 40,47% pour le côté controlatéral. Nos résultats sont proches de ceux de KARIBWAMI [57] : 57,75% pour le membre inférieur droit contre 42,25% pour l'autre membre. Nous n'avons pas trouvé dans la littérature d'autres études qui illustrent cet aspect.

IV.1.6. Délai entre la date de l'accident et la date de consultation

La majorité de nos patients ont consulté dans un délai de 1 à 7 jours (52,38%), 21,42% ont consulté dans la deuxième semaine, 19,04% ont consulté avant 24 heures ; et 7,14% seulement ont consulté après 14 jours. Nous pensons que ces délais s'expliquent par la provenance ; 64,28% viennent de l'intérieur du pays. L'accessibilité géographique et/ou financière aux services de santé est une autre cause importante.

IV.1.7. Délai entre la date de l'accident et la date deconsultation selon la provenance

Avant 24 heures, 25% des patients enregistrés proviennent de Bujumbura et 16,66% sont de l'intérieur du pays. Dans la deuxième semaine 26,66% des patients qui ont consulté viennent de l'intérieur contre 8,33% seulement de Bujumbura. Les transferts des hôpitaux de l'intérieur consultent tardivement par rapport à ceux de Bujumbura.

IV.1.8. Réparation selon le mois de survenue et la provenance

Durant toutes les douze mois du recrutement de nos patients, aucune période mensuelle n'a chaumée. Des chiffres élevés de patients sont notés au mois de Juin et Juillet 2003 ainsi qu'au mois de Février 2004 (respectivement : 6 ; 7 et 6 patients). KARIBWAMI [57] avait trouvé lui aussi un effectif plus élevé au mois de Juillet sans y apporter une lumière.

La moyenne par mois est de 42/12 soit 3,5/mois ; elle est plus de deux fois supérieure à celle de KABWAMI (1,5/mois).

Selon la provenance, sur les 17 provinces que compte notre pays ; 11 localités sont représentées. La Mairie de Bujumbura vient en tête de liste ce qui n'est pas le fait du hasard. Les mouvements de la population suite la guerre est l'une des causes. En effet quelques patients résidant à Bujumbura au moment de l'accident vivaient antérieurement à l'intérieure du pays se sont les déplacés de guerre. Toutefois les provenances de l'intérieur du pays restent majoritaires avec 64,28%. KARIBWAMI [57] retrouve lui aussi une valeur proche de la nôtre : 61,97%. Sachant que le traitement de ces fractures n'est que l'apanage des chirurgiens orthopédiques de renom avec des blocs opératoires bien équipés. Ces conditions ne peuvent être réunies que dans quelques hôpitaux de Bujumbura.

IV.2. DONNEES ETIOLOGIQUES

IV.2.1. Répartition selon l'étiologie

Par ordre d'importance, la chute a été responsable de 57,14% des cas ; l'A.V.P 23,80% ; l'accident domestique 16,66% et le traumatisme par balle constitue l'étiologie la plus rare 2,38%. Dans la littérature, la chute est qualifiée de première cause [56] même si elle est aussi parfois la conséquence. [15] Les résultats de KARIBWAMI [57] ont classé ces mêmes étiologies (les 3 premières) dans le même ordre mais dans des proportions différentes.

IV.2.2. Relation entre l'âge et l'étiologie

Avant 60 ans l'A.V. P est l'étiologie la plus fréquente : 58,33%. Après cet âge, la chute prend le relais avec 63,33%. Dans la série de KARIBWAMI [57], l'A.V. P avait occasionné 94,11% de cas avant 60 ans et la chute 63% après 50 ans. Dans la littérature : les fractures de l'extrémité supérieure du fémur sontconsécutives à un traumatisme grave chez les jeunes alors qu'elles sont dues à un traumatisme minime chez les personnes âgées. [15,72]

IV.2.3. Relation entre l'étiologie et le sexe

L'A.V. P est la première étiologie chez l'homme avec 52,94% suivi par la chute : 14,17%. Aucun cas d'accident domestique n'a été noté chez l'homme. Dans l'autre sexe, la chute prend les devants avec 60% ; elle est suivie par l'accident domestique 32% et l'A.V. P n'est incriminé que dans 4% des cas.

Nos résultats pourraient trouver une explication dans la répartition des tâches entre les deux sexes. Les femmes s'occupant essentiellement des travaux domestiques sont les plus touchées par l'accident domestique.

IV.3. ETUDE CLINIQUE

IV.3.1. Interrogatoire

IV.3.1.1. Antécédents, mode de vie et tares préexistantes

Les tares que nous avons notées au cours de notre étude sont connues pour leur caractère prédisposant aux fractures. Certaines sont directement impliquées en favorisant la chute : alcool, les maladies cardio-vasculaires, le diabète. [10] D'autres agissent indirectement en détruisant le squelette : corticoïdes en cas d'asthme [73] et l'inactivité due aux antécédents de fractures [10]. Le mode de vie (le tabagisme et déficit nutritionnel) est également connu dans la littérature. [74]

IV.3.2. Examenlocorégional

La douleur et l'impotence fonctionnelle sont présentes dans tous les cas (100%). KARIBWAMI [57] a abouti aux mêmes données en 1990. Le raccourcissement, la rotation externe et l'oedème sont les signes les plus fréquents avec, respectivement 90,47% ; 83,33% et 73,80%. Ces signes font partie des principaux éléments cliniques [55]. Dans la série de KARIBWAMI la rotation externe et le raccourcissement ont été notées avec une même fréquence de 47,88%.

Normalement le raccourcissement est beaucoup plus marqué pour les fractures trochantériennes ; ici sa grande fréquence peut s'expliquer par le retard à consulter entraînant le retard à l'immobilisation à défaut de laquelle les fractures cervicales voient leur raccourcissement augmenter. Par contre, la rotation externe et l'adduction sont notées avec une moindre fréquence ; ceci serait imputable à la mauvaise rédaction des dossiers. Le choc est le symptôme le plus rare en conformité avec l'étiologie de ces fractures qui un traumatisme minime en général.

Une seule complication immédiate a été notée : un tableau de choc ; néanmoins ce choc n'est pas dû à la fracture fémorale mais au polytraumatisme.

IV.4. ETUDE PARACLINIQUE

D'après l'analyse radiologique ; les fractures trochantériennes sont plus fréquentes que celles cervicales vraies dans les proportions de 61,90% et 38,09% ; soit un ratio T/C égale à 1,6. Nos résultats sont supérieurs à ceux de M. SCARLAT [51] qui trouve un ratio T/C de 1,18 et ceux de C. DUJARDIN et coll. [45] trouve un ratio T/C de 1,09. Toutefois, ils sont inférieurs à ceux de KARIBWAMI [57] qui trouve un ratio T/C de 1,9 dans sa série.

*Auteurs*	*Pays*	*Année*	*Ratio T/C*
C. DUJARDIN et coll.[45]	France	1980	1,09
KARIBWAMI[57]	Burundi	1990	1,9
M. SCARLAT[51]	France	2002	1,18
NOTRE SERIE	Burundi	2005	1,6

Selon le type de fracture, la fracture pertrochantériennes simple est la plus retrouvée avec 23,80% suivie par la fracture trans-cervicale (21,42%) et celle cervico-trochantérienne avec 14,28%. Dans la littérature, nous n'avons pu noter qu'une seule étude sur les formes anatomo-cliniques [51] selon laquelle la fracture pertrochantériennes complexe vient en tête avec 30,28% suivie de fracture trans-cervicale : 20,77%. Dans la série de KARIBWAMI, la fracture trans-cervicale occupe la première place (30,98) et la fracture pertrochantériennes simple vient en troisième position avec 15,49% après la fracture sous-capitale.

Le rapprochement de nos résultats explique en même temps pourquoi ils sont éloignés de ceux de la série européenne. En effet l'étude de KARIBWAMI, tout comme la nôtre, a été faite sur une population avec en son sein un groupe important de moins de 60 ans ; M. SCARLAT [51] lui a travaillé sur une série de patients de plus de 60 ans. Ce qui suppose un état ostéoporotique différent.

Selon l'orientation et le déplacementdes fractures cervicales vraies, dans notre série le type Garden III (56,25%) sont le plus relevé.Dans la série de KARIBWAMI [57]le Garden IV est le plus mentionné (50%) suivi par le Garden III (28,26%). Garden I est le type le plus rare dans la même série (6,52%) alors que dans la nôtre c'est le type II (6,25%).

La répartition selon le type de fracture et la classe d'âge ne note pas de relation particulière dans notre série. Par contre, M. SCARLAT [51] conclue dans son étude sur la corrélation entre l'ostéoporose et les formes anatomo-cliniques des fractures du fémur proximalque les fractures du massif trochantérien surviennent dans un contexte d'ostéoporose relativement plus avancé par rapport aux fractures du col du fémur.

La répartition selon le type de fracture et l'étiologie ne note pas, elle aussi, de corrélation évidente.

IV.5. TRAITEMENT

IV.5.1. Attitude pré-thérapeutique

37 patients sur les 40 ont bénéficié d'une immobilisation de moins de 24 heures par attelle métallique postérieure. En situation normale tout patient doit être mis sous traction transtibiale avant intervention si cette même technique orthopédique n'est pas instituée comme traitement définitif. Dans certaines conditions de travail, la traction transtibiale n'est pas mis en place immédiatement (manque de broche, de machine ou de champs stériles).

IV.5.2. Traitement orthopédique

Le traitement orthopédique a été le moins utilisé : 1/40 soit 5%. Cela s'explique par ses exigences : un temps long d'immobilisation avec risque accru de complications de décubitus. Dans notre cas il a été utilisé chez un traumatisé par balle avec fracture complexe et perte de substance. Par ailleurs le sujet était également jeune (21 ans).

La durée moyenne d'immobilisation est de 30,82 jours ; elle est quatre fois supérieure à celle de la série de KARIBWAMI [57] (7,30 jours). Ce temps de notre série est record, la plus courte période est notée dans la série de C. DUJARDIN et coll. [45] où elle est de 36 heures. Ce long délai préopératoire de notre série n'est pas le choix de nos chirurgiens mais plutôt le fruit des contraintes financiers et l'indisponibilité des prothèses ou matériel d'ostéosynthèse.

IV.5.3. Traitement chirurgical

Toutes les fractures cervicales ont été traitées par arthroplastie. Les fractures du massif trochantérien ont été traitées par ostéosynthèse dans 96% des cas et les 4% restant ont bénéficié un traitement orthopédique.

En combinant toutes les méthodes de traitement, l'ostéosynthèse a été employé dans 62,50% contre 35% d'arthroplastie.

Dans la série de KARIBWAMI [57], nous avons la même tendance avec 54,92% d'ostéosynthèse contre 38,02% d'arthroplastie. Nos résultats sont proches pour l'ostéosynthèse que pour l'arthroplastie malgré que nous avons effectué notre étude dans un même hôpital. Néanmoins nous constatons que dans sa série il y a beaucoup de cas de traction continue (7,04%) que dans la nôtre. Nous concluons que les indications pour ostéosynthèse ont augmenté de 7,58% alors qu'inversement elles ont diminué pour la traction continue de 4,57%.

IV.5.4. Répartition selon le traitement

Quarante patients ont suivi le traitement prescrit au CHUK. Parmi ceux-ci ; un patient a été traité orthopédiquement et trente-neuf autres l'ont été chirurgicalement.

*Types de traitement*		*Pourcentage*
		*Notre série*	*KARIBWAMI[57]*
Traitement orthopédique		2,50%	7,46%
Traitement chirurgical	Ostéosynthèse	62.50%	54,92%
	Arthroplastie	35,00%	38,02%

IV.5.5. Les indications

Toutes des fractures cervicales (100%) ont été traitées par arthroplasties et 96,15% des fractures du massif trochantérien ont été ostéosynthèses contre 4,16% traitées orthopédiquement.

Ces indications thérapeutiques y vont par excès. Toutes fois ce choix peut s'expliquer par l'expérience personnelle du chirurgien et les qualités qui sont reconnues à l'arthroplastie dans le traitement des fractures cervicales vraies.

IV.5.6. Le traitement adjuve.

L'antibioprophylaxie a été utilisée dans 100% de cas. En principe, l'antibiophylaxie est systématique dans les cas d'intervention sur l'os. Dans notre étude le taux d'antibioprophylaxie est de 100% car même le cas qui a été traité orthopédiquement été une fracture ouverte et souillée avec risque infectieux majeur. Cette attitude est en parfait accord avec la littérature. [79,80,81]

IV.6.LA REEDUCATION

Tous les patients sans contre-indication à la rééducation (état général et orientation spatio-temporelle compatibles avec rééducation ainsi que l'absence de complications mettant en jeux le pronostic vital) [53] ont pu la faire. P. BOVY [53] conclue dans son étude que pour une bonne autonomie et une marche après un délai bref, il faut une rééducation le plus tôt possible avec prise en charge de façon global et adéquate.

La plupart de nos patients ont pu faire un nombre suffisant de séances de rééducation : 86,66% ont pu faire 21 à 40 séances. P. BOVY [53] note dans sa série un séjour moyen dans une maison de rééducation de 52,1 jours (avec des extrêmes de 10 à 221 jours). Il conclue que 30 à 60 séances de rééducation sont en général nécessaires et suffisantes. R. RIZZOLI et coll. [82] notent un séjour moyen de 63,6 jours (avec des extrêmes de 2 à 349 jours) dans les établissements de rééducation.

L'aspect socio -économique des FESF est bien connue dans la littérature ; SCHÜRCH M.-A. Et coll. [54] dans une étude sur l'épidémiologie et impact socio-économique des fractures du fémur proximal réalisée à Genève entre 1992 et 1993 note que le coût des séjours hospitaliers uniquement s'élevait à plus de 50.000 Francs suisse par fracture (soit l'équivalent de 41.316.720 en Francs Burundi). Ce montant ne prend pas en compte les frais extrahospitaliers. R. RIZZOLI et coll. [82] notent que la charge annuelle attribuable aux fractures de l'extrémité supérieure du fémur représente près de 19,8% de l'ensemble des journées d'hospitalisation du service de chirurgie.

Aucune relation n'a été notée entre le type de traitement et la durée de rééducation.

IV.7. EVOLUTION-PRONOSTIC

IV.7.1. Evolution

IV.7.1.1. La morbidité

Dans notre série nous avons constaté 20,51%de cas de morbidité. Cette morbidité élevée peut s'expliquer par la longue durée d'attente d'intervention chirurgicale sans ignorer l'âge. L'infection pulmonaire occupe la première place avec 10,25% de cas. Ce taux est proche de celui de C. DUJARDIN et coll. [45] qui notent 12,6% d'infections pulmonaires parmi les causes principales de décès.

IV.7.1.2. La durée d'hospitalisation

Dans notre série, la durée moyenne d'hospitalisation est de 61 jours. Elle est supérieure à celles des autres auteurs : F. DUBRANA [82] (14jours), SCHÜRCH M.-A et coll. [54] 16 jours), KARIBWAMI [57] (33 jours) et mais proche à celle de P. BOVY [53] (52,1 jours).

*Auteur*	*Pays*	*Année*	*Durée d'hospitalisation*
C. DUJARDIN et coll.[45]	France	1980	21 jours
KARIBWAMI[57]	Burundi	1990	32,36 jours (9 à109jours)
SCHÜRCH M.-A et coll.[54]	Genève	1997	16,3 jours( 4 à 29 jours )
P. BOVY [53]	France	1997	52,1 jours (10 à 221jours)
F.DUBRANA et coll.[82]	France	2002	14 jours (9 à 34 jours)
NOTRE SERIE	Burundi	2005	61jours (15 à 105 jours)

IV.7.1.3. Complications

Nous avons pu noter 6 complications secondaires : deux luxations de la prothèse (5,12%) chez une même patiente, 3 cas d'escarres (7,69%) et une thrombophlébite (2,56%). Ces complications médicales et mécaniques sont bien connues dans la littérature [83,84,85]

IV.7.2. Pronostic

IV.7.2.1. Pronostic vital

Dans notre série nous déplorons 21,62% de décès à un an. L'âge moyen de décès es de 79,25 ans. Le taux de décès à une année le plus faible est noté chez COMMINGS SR [93] (3,40%). Le taux de notre série est proche de ceux des autres auteurs : RICHMOND JH, et coll. [86] (20%), LE QUINTREC et coll. [52] (22%) et SCHÜRCH M.-A et coll. [54] (23,80%). Néanmoins certains auteurs trouvent des taux plus élevés que le nôtre : CZERNICHOW P [87] (35%) ; C. DUJARDIN [45] (42%) et CEDER L et coll. [92] (55%). Notre taux n'est ni le plus petit ni le plus élevé, il est moyen. Cela s'explique par le fait que notre échantillon est mixte si on considère le caractère âge qui est déterminant. La série de C. DUJARDIN et coll. [45] qui note un taux plus élevé a travaillé sur un échantillon de patients de plus de 60 ans.

L'âge moyen de décès de notre série (79,52 ans) est proche de celui de C. DUJARDIN et coll. [45] (83 ans)

*Auteur*	*Année*	*Taux de mortalité (%)*
C. DUJARDIN et coll.[45]	1980	42,00%
COMMINGS SR [51]	1987	3,40%
CEDER L et coll.[92]	1987	55,00%
CZERNICHOW P [87]	1990	35,00%
LAFONT CH. Et coll.[90]	1993	37,00%
SCHÜRCH M.-A et coll.[54]	1997	23,80%
P. BOVY [53]	1997	29,00%
RICHMOND JH, et coll.[86]	2000	20,00%
LE QUINTREC et coll.[52]	2001	22,00%
GIRARD J-Y et coll.[87]	2002	27,90%
NOTRE SERIE	2005	21,62%

a. La mortalité et son délai de survenue

Selon le délai de survenue de la mortalité ; le taux de mortalité le plus élevé se situe avant 3 mois (10,81%). Notre taux est inférieur à ceux de C. DUJARDIN et coll. [45], LANGLAIS [88] et S. JENSEN [89] qui rapporte successivement un taux de mortalité à 3 mois de 22,15%, 19% et 17%. Les résultats de CZERNICHOW P. et coll. [87] en 1990 ont eu un taux inférieur à celui de notre série : 7,9%.

C. DUJARDIN et coll. [45] ont relevé quelques facteurs susceptibles d'influencer cette mortalité précoce :

· Le délai écoulé avec l'intervention (suppression de l'acte opératoire urgent sur malade non préparé).

· Soins post-opératoire (prévention thromboembolique, le nursing et le rôle de l'antibiothérapie systémique sous forme de flash de quatre jours)

b. Causes, âge et lieu de mortalité

Dans notre série, nous avons eu 2,50% de décès en d'hospitalisation. C'est une patiente décédée suite à une complication imputable à la fracture (embolie pulmonaire). Les 7 autres décès sont survenus après la sortie (18,91%). Ces décès ont été causées par des pathologies associées préexistantes ou de pathologies intercurrentes tardives.

Pour LE QUINTREC et coll. [52] le taux de décès en hospitalisation est de 6% contre 16% après la sortie. Les causes de décès sont les mêmes. Dans la littérature, ces décès s'expliquent par l'âge avancé [53,87,90,91] et l'autonomie antérieure réduite [87,91] plutôt que par les conséquences directes de la fracture.

Dans notre étude, 75% des décès sont des octogénaires. Dans la série de LE QUINTREC et coll. [52], le taux de décès le plus élevé est vu chez les nonagénaires : 63,63%. Cette différence serait en rapport avec l'espérance de vie qui est différente entre la population noire et celle blanche en faveur de cette dernière.

c. Mortalité et le sexe

Dans notre série le taux de décès est de 75% chez la femme. Il est supérieur à ceux des autres auteurs : JENNINGS [95] 46%, LE QUINTREC et coll. [52] 41%, et MULLEN [94] 32%. Ce chiffre de notre série s'explique par le faible taux des hommes nonagénaires dans notre population 8,33% alors que c'est la tranche d'âge qui est concernée jusqu'à 75%.

Nos résultats vont à l'encontre de la littérature où c'est le sexe masculin qui est pris comme facteurs de risque. [96,97,98] Par contre nous n'avons pas noté de relation avec le type de fracture, le traitement et la durée d'hospitalisation. LE QUINTREC et coll. [52] concluent la même chose. Néanmoins, dans la littérature ; d'autres facteurs tels la fracture trochantérienne et le délai opératoire sont pris comme facteurs de risque. [96,99,100,101].

Dans notre série la femme octogénaire est la première victime avec un taux de décès de 62,5%.

d. Mortalité et récupération de la marche

4/8 décès (50%) n'ont pas récupéré la marche. Ce taux est proche de celui de P. BOVY [53]. Dans sa série 55% de patients décédés n'avaient pas récupéré la marche.

IV.7.2.2. Pronostic fonctionnel

a. Autonomie de la marche

A un an après fracture, sur un total de 29 patients survivants ; 26 (89,65%) avaient récupéré l'autonomie de la marche à l'intérieur du domicile dont 19 (65,51%) marchaient seuls et 7 (24,13%) marchaient avec une aide.

Nos résultats sur la récupération de la marche à l'intérieur du domicile sont satisfaisants et supérieurs à ceux des autres auteurs : 87% chez LE QUINTREC et coll. [52], 50% chez FINSEN [102] et 57% chez LAFONT [90]. Néanmoins ces auteurs ont travaillé sur des séries de populations plus âgées. Par ailleurs les publications étudiant la marche à l'intérieur du domicile assimilent celle-ci à une impossibilité de marcher à l'extérieur du domicile et ne l'étudient donc pas en tant que telle [52]. Dans notre série nous n'avons pas exclue ceux qui avaient récupéré la marche à l'extérieur du domicile.

S'agissant de la marche à l'extérieur du domicile, à un an 25 patients (86,20%) l'ont récupérée. Parmi ceux-ci 22 sortaient seuls ou avec une canne d'appui et 3 sortaient accompagnés. L'autonomie pour la marche à l'extérieur s'est donc dégradé dans 3,45%.

LE QUINTREC et coll. [52] trouvent 49% de récupération de l'autonomie à l'extérieur du domicile soit une dégradation de 33%. KEENE [99] obtient 40% de patients ayant retrouvé leur autonomie. KITAMURA [98] qui travaillé sur des patients nettement moins âgés à composition proche de la nôtre trouve 67%. Contrairement à LE QUINTREC et coll. [52],

Ladifférence n'est pas très importante entre la récupération de la marche à l'intérieur et à l'extérieur de la maison : elle est de 33% dans leur série contre 3,45% dans la nôtre.

b. L'autonomie dans les activités de la vie quotidienne

L'autonomie pour les activités de la vie quotidienne a, dans notre étude, été récupérée par 86,20% des patients ; 75,86% ont eu une autonomie complète pour les activités de la vie quotidienne. Ce résultat est excellent et supérieur à ceux des autres auteurs : 77% pour LE QUINTREC et coll. [52] (avec 61% de patients ayant récupéré une autonomie complète pour les activités de la vie complète) et 70% pour TONETTI J. et coll. [91].

Cette différence s'explique par le jeune âge de notre série. LE QUINTREC et coll. [52] ont travaillé sur une série de patients de plus de 60 ans ; et la série de TONETTI J. et coll. [91] avait exclusivement des patients de plus de 80 ans.

c. Récupération de l'autonomie globale

Dans notre série, la récupération de l'autonomie pour les 3 paramètres (marche à l'intérieur du domicile, marche à l'extérieur du domicile et l'autonomie dans les activités de vie quotidienne) a été obtenue chez 18 patients (62,06%) parmi les 29 audomicile. LE QUINTREC et coll. [52] ont trouvé 41% de récupération de l'autonomie pour les 3 paramètres. Notre résultat est proche de celui de ANDRE-FOUT E. et coll. [103] qui trouvent 65%. Dans la littérature, P. BOVY [53] trouve les meilleurs résultats avec 75%. Nos résultats sont bons et s'explique par le faible taux de patients vivants antérieurement avec une aide ; chez ces derniers la récupération incomplète devient une simple augmentation des aides préexistants. Le jeune âge de notre série en est aussi une autre cause ; la plupart des études de ce genre vues dans la littérature n'ont été réalisées que sur des sujets plus âgés pris comme les plus exposés aux fractures secondaire à la fragilité du squelette. Néanmoins, nos résultats auraient été plus excellents si le séjour en hospitalisation avait été réduite et la rééducation bien suivie.

CHAP.V. CONCLUSIONS ET RECOMMENDATIONS

V.1.CONCLUSIONS

Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur sont fréquentes. Dans notre série, elles représentent 25,76% de la totalité de fractures de l'adulte. En conformité avec la littérature, nous avons constaté que ces fractures connaissent une augmentation de fréquence au fil du temps. Au CHUK, elles sont passées de 12,38% en 1990 à 25,76% en 2005 dans notre série ; soit une augmentation de 107% pour une période de 15 ans.

C'est une lésion de l'adulte et surtout de la femme. La chute est l'étiologie la plus fréquemment notée dans notre série. Dans la littérature, ces fractures sont connues comme étant la conséquence de l'ostéoporose se développant avec l'âge et survenant à la suite de traumatisme minime. La fracture trochantérienne a été la plus notée.

Les fractures de l'extrémité supérieure du fémur ont un impact socio-économique important. Mais malgré leur coût élevé, la mortalité àun reste important. Les octogénaires ont été les plus touchés en général, la femme en particulier. Le pronostic fonctionnel est sévère avec une réduction importante des capacités de la marche et de l'autonomie personnelle.

Les facteurs influençant cette évolution sont liés au terrain et aux complications. Les patients plus âgés et ceux avec les facultés intellectuelles réduites connaissent le plus mauvais pronostic.

V.2.RECOMMENDATIONS

Afin d'améliorer le pronostic des fractures de l'extrémité supérieure du fémur, nos propositions sont les suivantes :

v Améliorer l'éducation sanitaire en rapport avec l'alimentation chez les sujets âgés.

v Administrer en début de ménopause un traitement hormonal substitutif pour prévenir la perte osseuse et améliorer en même temps les symptômes de la ménopause.

v Prescrire, si possible, à tout sujet âgés à haut risque de chute le protecteur de hanche.

v Disponibilité dans les hôpitaux le matériel d'ostéosynthèse et les prothèses.

v Ces équipements devraient être remboursés par la mutuelles et les assurances.

v Former des médecins spécialistes dans le domaine de la kinésithérapie pour parer au déficit criant dans ce domaine.

v Mettre en place des unités de soins de suite et de réadaptations pour permettre une bonne rééducation.

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