ANNEXES
FICHE DE COLLECTE DES DONNEES
SUJET : ASPECTS EPIDEMIOCLINIQUES DES URGENCES
NEONATALES, CAS DE L'HGR KAMINA de 2015 à 2019
STRUCTURE : Hôpital
Général de Référence de Kamina
DEPARTEMENT : Pédiatrie
Age de la mère.........inférieur à 20 ans
 20 à 35 ans
 superieur à 35 ans
sexe de l'enfant ...................F
 M
Profession des femmes.......cultivatrice
 vendeuse
 ménagere
 couturière
Niveau d'instruction des femmes : .analphabete
 primaire
 Secondaire
 universitaire
Mode d'admission du
nouveau-né......référé
 non référé
 PN.........inférieur à 2499g
 2500g-3499g
 supérieur ou égal à 3500g
 . P Actuel : ...kg
Voie d'accouchement................voie haute
 voie basse
Age....................0 à 8 jours
 9 à 15 jours
 16 à 28 jours
Antécédent de réanimation à
accouchement............................................................
Indice obstétrical : P
 G
 A
 D
 , Année
Délai de consultation
 (en jours), Hospitalisation
 , Durée d'hospitalisation
 (en jours), Heure d'admission 8h-16h
 , 2=16h-07h
Motif de consultation : convulsions
 , hyperthermie
 , Détresse respiratoire
 Agitation
 Coma,
 Diarrhée/Déshydratation
 souffrance foetale
 Anémie
 Autres
:.......................................................................................................
Groupes de pathologies néonatales......thoraciques
 abdominales
 pariétales
 digestives
 neurologiques
 urogénitales
 ,
Diagnostic Retenu : Bronchiolite
 , Paludisme congénital
 , Diarrhée/déshydratation sévère
 Infection néonatale
 Broncho-pneumopathie
 Méningite
 Prématurité
 Souffrance foetale aiguë
 Intoxication
 Anémie
Autres
:........................................................................................................
Examens complémentaires : GE
 , PL
 , Radiographie thorax de
 , NFS
 , Groupe-Rhésus
 , Echographie
 , Autres à préciser
:.........................................
Gestes de réanimation : Oxygénation
 , Aspiration
 , Réchauffement
 , Autres à préciser
:......................................................................................................
Prise en charge
Traitement d'urgence : oui
 non
Produits utilisés : Diazépam
 , Gardénal
 , Corticoïde
 , Paracétamol injectable
 Broncho-dilatateur
 , Sang
 , Autres à préciser
:.......................................
Absence du traitement d'urgence : Manque de moyen
 , Retard dans le payement des produits
 , Absence de matériel de réanimation
 , Absence de produits
Médicaments utilises
Antibiothérapie : oui
 , non
Type d'antibiotique : amoxilline
 , ceftriaxone
 , gentamycine
 amoxicilline+ceftriaxone
 amoxicilline+gentamicine
 ceftriaxone+gentamicine
 Autres à préciser
...........................................................................................
Durée du traitement
 (en jours)
Evolution : Guerison sans séquelles
 décédé
 Evadé
 Sortie contre avis médical
 Référé
 guérison avec séquelles
Causes de la mortalité
............................................................. et période
de sa survenue.................................
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