Memoire Online - La prise en charge de l'hépatite B

Aucun mot, aucune phrase ne saurait exprimer mes profondes sentiments d'amour et de respects ;

Que ce modeste travail soit considéré comme un gage de reconnaissance envers vous ;

A tous ceux qui, de près ou de loin ont contribué à la réalisation de ce travail, merci pour votre soutien et amour.

Je m'estime toujours chanceux d'être entouré par cette si bonne compagnie que vous êtes Vous étiez si attentionnés et si présent dans ma vie, l'accomplissement de ce travail est en grande partie grâce à vous tous

REMERCIEMENTS

Mes plus profonds remerciements vont vers mes parents Madame Fatouma Kassim Abakari et M. Mohamed Youssouf que j'aime de tout mon coeur et qui m'ont toujours soutenu moralement, financièrement et spirituellement avec un grand amour depuis mon enfance jusqu'à présent.

Un grand merci à toute ma famille et plus particulièrement au plus précieux de tous mes frère, Kassim Mohamed et Hamadou Mohamed. Je n'oublierai jamais d'exprimer mes plus sincères reconnaissances à mes amis Sophie Mahfoud, Amina Ahmed et Abdoulkader Cheicko pour leurs soutiens morales et tout simplement pour leurs présences dans ma vie.

Votre disponibilité et votre aimable attention, en dehors de vos qualités et compétences professionnelles sont connues de tous. Nous gardons de vous l'image de l'enseignant toujours soucieux d'inculquer à l'étudiant dans le sens de la vie et du travail bien fait.

Veillez trouver ici l'expression de nos remerciements les plus sincères et notre reconnaissance la plus profonde.

J'exprime mes vifs remerciements aussi au directeur d'AMDI santé : M. MBODJ MBAYECOUMBA pour le bon accueil, la bienveillance et l'expérience partagée.

Je remercie le corps professoral d'AMDI qui nous a permis d'acquérir des connaissances.

Au président et aux membres du jury ; vous nous faites un grand plaisir en acceptant de juger notre travail, malgré vos multiples taches, nous vous témoignons notre gratitude et notre profond respect.

SIGLES ET ABREVIATIONS

LISTE DES FIGURES

LISTE DES TABLEAUX

RESUME

Le virus de l'hépatite B (VHB) est transmis par l'exposition des membranes muqueuses ou de la peau non intacte du sang ou d'autres liquides organiques infectés. La transmission peut survenir durant la période périnatale de la mère à l'enfant et d'une personne à l'autre. La période d'incubation de l'hépatite B aiguë est en moyenne de 75 jours, mais peut varier d'environ 30 à 180 jours. La plupart des nouvelles infections sont asymptomatiques. L'hépatite aiguë B concernent environ 1 % des infections périnatales, 10 % des infections de la petite enfance et 30 % des infections chez les personnes âgées de = 5 ans.

L'infection de l'hépatite B chronique a un spectre de gravité clinique, allant d'asymptomatique à la cirrhose du foie et au carcinome hépatocellulaire.

La prise en charge de l'hépatite B est basée sur les antirétroviraux ex : Lamivudine, Interféron, Adéfovir.

MOT-CLE : hépatite B, cirrhose du foie, carcinome hépatocellulaire, vaccins.

ABSTRACT

Hepatitis B virus (HBV) is transmitted by exposure of infected mucous membranes or non-intact skin to blood or other body fluids. Transmission can occur during the perinatal period from mother to child and person to person. The incubation period for acute hepatitis B is on average 75 days, but can vary from about 30 to 180 days. Most new infections are asymptomatic. Acute hepatitis B affects approximately 1% of perinatal infections, 10% of infections in early childhood, and 30% of infections in people aged = 5 years. Chronic hepatitis B infection has a spectrum of clinical severity, ranging from from asymptomatic to liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma.

The management of hepatitis B is based on antiretroviral drugs, eg Lamivudine, Interferon, Adefovir.

TABLE DE MATIERES

INTRODUCTION

L'hépatite B est une infection virale qui s'attaque au foie et peut entraîner aussi bien une affection aiguë que chronique. (37)

Le virus responsable est le plus souvent transmis par la mère à l'enfant lors de la naissance et de l'accouchement, ou par contact avec du sang ou d'autres liquides biologiques, y compris des relations sexuelles avec un partenaire infecté, des injections à risque ou une exposition à des instruments piquants ou tranchants dans les établissements de soins de santé, dans les communautés et chez les consommateurs de drogues injectables.

En 2019, l'OMS estimait que 296 millions de personnes vivaient avec une hépatite B chronique (définie comme la présence de l'antigène de surface de l'hépatite B).(37)

Cette même année, l'hépatite B avait provoqué, selon les estimations, 820 000 décès, principalement par cirrhose ou par carcinome hépatocellulaire (c'est-à-dire par un cancer primitif du foie).

En 2019, 30,4 millions d'individus (10 % du total estimé de la population vivant avec l'hépatite B) avaient connaissance de leur infection, tandis que 6,6 millions (22 %) depersonnes diagnostiquées étaient sous traitement. D'après les dernières estimations de l'OMS, la part des enfants de moins de 5 ans présentant une infection chronique par le VHB est passée d'environ 5 % à l'ère pré-vaccinale (période allant des années 1980 au début des années 2000) à un peu moins de 1 % en 2019.(37)

Selon ces estimations de 2019, environ 1,5 million de personnes contractaient une nouvelle infection par le virus de l'hépatite B chaque année, malgré la disponibilité d'un vaccin très efficace.

On dispose cependant de vaccins sûrs et efficaces pour prévenir l'hépatite B.

_ Quelles sont les personnes les plus exposées au VHB, recommandé alors à se vacciner ?

Hypothèse 1 :_ la période d'incubation (l'intervalle de temps entre le contact initial avec le virus et l'apparition de la maladie) de l'hépatite B dure de 60 à 150 jours, les symptômes se manifestant en moyenne 90 jours après l'exposition.

Hypothèse 2 :_ le plus souvent, les tests sont utilisés pour poser un diagnostic étiologique devant une hépatite aiguë ou chronique et pour rechercher l'existence d'une coïnfection ou d'une surinfection par le virus de l'hépatite D.Il est primordial, à la suite d'une détection positive, de déterminer les différents paramètres essentiels à l'orientation du clinicien dans ses décisions thérapeutiques.

Hypothèse 3 : _ il est recommandé de faire vacciner tous les nouveau-nés à la naissance et les enfants de moins de 18 ans. On recommande également le vaccin aux adultes souffrant de diabète et à ceux à haut risque d'être infectés en raison de leur travail, leur mode de vie, leurs conditions de vie ou leurs pays d'origine.

Ø connaitre les grands principes du traitement et de la surveillance de l'hépatite B.

ü Connaitre les modes de transmission des hépatites virales et les modalités de leur prévention.

ü Prescrire et interpréter les examens virologiques et sérologiques utiles au diagnostic.

CHAPITRE I : REVUE BIBLIOGRAPHIE

I.1. Historique

I.1.1. Origine

Le « premier traité de médecine » datant de 3000 ans avant Jésus Christ décrivait déjà les symptômes associés à une jaunisse (7). Le développement de pratiques telles que la vaccination et la transfusion (de la fin du 18ème siècle au milieu du 19ème siècle) a permis l'émergence des concepts d'hépatite sérique puis d'hépatite B. En effet en 1885, Lührman et Jehn observèrent des épidémies de « jaunisse » au sein de populations ayant récemment été immunisées contre la variole à l'aide d'un vaccin consistant en une préparation de lymphe humaine. A partir de ces observations, Lührman suspecta le vaccin comme source de la maladie, observant pour la première fois des « hépatites sériques », aujourd'hui connues sous le nom d'hépatites B et C (7).

En 1908, Mc Donald émit l'hypothèse de la nature infectieuse virale des « hépatites sériques » ; un virus étant considéré à l'époque comme un agent subcellulaire infectieux pouvant être filtré. Des cas similaires furent rapportés jusque dans les années 40, renforçant l'idée d'une transmission des « hépatites sériques » provoquée par des aiguilles contaminées par du sang, l'administration de vaccins dérivés de tissus humains et enfin l'administration de produits sanguins.

Durant la seconde guerre mondiale, la propagation des hépatites virales chez de nombreux sujets transfusés motiva la réalisation d'études aux Etats-Unis et en Angleterre, basées sur la transmission d'hépatites infectieuses à des sujets volontaires. Ainsi, en 1947, MacCallum proposa une distinction claire entre les infections aiguës transmises par des aliments souillés par le virus (transmission oro-fécale), ou « hépatites A », et les hépatites sériques, ou « hépatites B », dont le temps d'incubation est de plusieurs mois et qui conduisent parfois à la chronicité (5).

En 1965, Blumberg étudièrent le polymorphisme génétique des lipoprotéines sériques en détectant la précipitation d'anticorps (Acs) contre certains antigènes. En recherchant de façon systématique des anticorps dirigés contre différentes formes de protéines sériques chez des patients polytransfusés, ils identifièrent un anticorps réagissant contre le sérum d'un patient australien. Ce nouvel antigène présent dans le sérum d'un patient aborigène ciblé par l'anticorps présent dans le sérum du patient transfusé fut appelé « Australia antigen » (Au) (6).

Plusieurs études permirent par la suite de relier la présence de cet antigène avec le développement d'hépatites. Il fut ainsi identifié comme un constituant du virus responsable des hépatites sériques B alors appelé virus de l'hépatite B (VHB) (32). L'analyse systématique des dons de sang à la recherche de l'antigène (Au) aussi appelé antigène HBs (Ag HBs), entrainant l'exclusion des lots contaminés, permit de réduire de façon significative l'incidence des hépatites « post transfusion » (35). A partir d'échantillons sériques issus de patients porteurs de l'Ag HBs, les premières images de virus en microscopie électronique furent obtenues (46). Dane et al. observèrent trois types de particules virales : des petites sphères et des bâtonnets de 20 nm de diamètre environ, ainsi que des particules plus grosses de 45 nm, connues depuis sous le nom de particules de Dane, correspondant au virus complet et infectieux. Dans les années 70, des travaux ont permis d'établir la structure des virions et d'aboutir à l'identification de la structure du génome viral (23). La première séquence complète du génome du VHB a été publiée en 1979 (22). Grâce à ces découvertes le premier vaccin testé chez l'homme et efficace contre le VHB fut mis au point en 1976, puis développé à grande échelle par l'institut Pasteur et commercialisé sous le nom « Hevac B » en 1981 (4). La première génération de vaccins a été obtenue à partir de plasmas riches en Ag HBs. Grâce au développement des techniques de clonage, les vaccins obtenus par recombinaison génétique firent ensuite leur apparition. Le premier vaccin basé sur l'utilisation de protéines recombinantes de l'enveloppe virale, « Engerix B », fut développé en 1985 et mis sur le marché en 1989. A partir de 1976, les traitements à base d'interféron furent utilisés chez les patients infectés chroniquement permettant ainsi de réduire la réplication du VHB (31). Suite à la découverte de l'activité reverse transcriptase, ou transcriptase inverse, de la polymérase virale par (13), les inhibiteurs de polymérase virale firent leur apparition (13). Ces deux catégories d'antiviraux, interféron et analogues nucléos(t)idiques, sont toujours utilisés à ce jour dans la prise en charge thérapeutique des malades atteints d'une hépatite B chronique.

I.1.2.Définition

L'hépatite B est une infection causée par un virus qui peut se transmettre par l'exposition sexuelle à du sang ou à des liquides corporels, l'utilisation de drogues injectables ou les contacts familiaux avec une personne atteinte d'hépatite B. (45)

Le virus cause une inflammation du foie (hépatite) et peut provoquer à la longue une maladie chronique du foie.(45)

Les plus souvent les voies de transmission les plus courantes de l'hépatite B sont les contacts sexuels et l'utilisation de drogues injectables.

Toutes les personnes sexuellement actives peuvent courir le risque de contracter l'hépatite B.

Dans les pays où l'hépatite B est répandue, les pratiques médicales insalubres et la transmission parent-enfant lors de l'accouchement sont les principales voies de transmission.

L'intensité de l'hépatite B peut varier largement : chez certaines personnes, elle provoque une maladie aiguë (avec peu ou pas de symptômes) qui dure quelques semaines et se résorbe toute seule; chez d'autres, il s'agit d'une infection chronique plus grave qui dure toute la vie, entraînant une maladie du foie, une insuffisance hépatique et un cancer du foie. (45)

Un simple test sanguin peut déterminer si une personne a l'hépatite B en ce moment, si elle a déjà été exposée à l'hépatite B ou si elle a été vaccinée contre l'hépatite B. Il n'est pas possible de guérir l'hépatite B, mais on peut la prévenir grâce à l'immunisation. (45)

Il existe un traitement qui peut réduire le risque de dommages hépatiques et le risque de transmettre le virus à d'autres personnes.

I.2. Epidémiologie

I.2.1. Epidémiologie dans le monde

Dans le monde, on estime à 2,5 milliards le nombre de personnes infectées ou ayant été infecté par le virus de l'hépatite B (VHB), soit 1/3 de la population mondiale. Parmi eux, 350 à 400 millions de personnes souffrent d'une hépatite chronique (19).
L'histoire naturelle de l'infection par le VHB est variable, allant d'un état de porteur inactif à une hépatite B chronique, qui peut évoluer vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.
L'infection par le virus B est responsable de plus de 0,5-1 millions de décès par an et représentent actuellement 5-10% des cas de transplantation hépatique.
Les patients non traités atteints de cirrhose décompensée ont un mauvais pronostic avec une probabilité de survie de 14-35% à 5 ans. L'incidence annuelle du carcinome hépatocellulaire liée au VHB chez les patients est élevée, allant de 2% à 5% lorsque la cirrhose est établie (19).

I.2.2. Epidémiologie au Sénégal

85 % de la population sénégalaise ont au moins un marqueur du virus de l'hépatite B(VHB)

I.2.2.1. Morbidité

Après une infection aigue, 20 % deviennent des porteurs chroniques. Ainsi 17% de la population sénégalaise sont des porteurs chroniques dont 20 à 30% évoluent vers la cirrhose et le cancer du foie après un délai moyen de 20 à 30 ans. Le VHB est le 2^nd carcinogène après le tabac ; selon l'OMS il est responsable de 80% des cancers du foie qui est le premier cancer de l'homme(41).

I.2.2.2.Mortalité

La mortalité liée à l'Hépatite B n'a pas été évaluée au Sénégal, mais elle semble élevée. Elle est estimée à 1,5 à 2 millions /année dans le monde(41).

I.3. Etudes du VHB

I.3.1. classification

Les virus appartenant à la famille des Hepadnaviridae (Hepatotropic DNA virus), tel que le VHB, possèdent un certain nombre de caractéristiques communes concernant :

Ø leur structure : les particules virales sont sphériques, de petite taille et enveloppées ; les particules subvirales, correspondant à des enveloppes vides, sont produites en grande quantité ;

Ø leur génome : il est constitué d'une molécule d'ADN « relaxée » circulaire partiellement bicaténaire dont la taille et l'organisation génétique sont peu variables ;

Ø le mode de réplication de leur génome : il implique une étape de transcription inverse à partir de leur ARN viral ;

Ø leur tropisme essentiellement hépatocytaire : les hepadnavirus sont considérés comme des virus hépatotropes bien que de l'ADN viral soit aussi retrouvé dans plusieurs tissus (11) ;

Ø leur étroite spécificité d'hôte : le VHB n'infecte que l'homme et les primates.

Cette famille comprend deux genres distincts selon l'espèce hôte du virus : les avihepadnavirus infectant les oiseaux et les Orthohepadnavirus infectant les mammifères. Le représentant type de la famille des Orthohepadnavirus est le VHB, infectant naturellement l'homme mais aussi expérimentalement d'autres primates (chimpanzé, gibbon, orang-outan, gorille) ainsi que le Tupaïa belangeri. Cependant des souches virales infectant naturellement les primates ont été mises en évidence (HBV cpz, HBV gbn, HBV oru). Les virus isolés chez les primates sont regroupés à proximité des différents génotypes du virus humain sur les arbres phylogénétiques (14). Les génomes des virus infectant le chimpanzé et le gorille présentant moins de 5 % de différences sont regroupés sous le même génotype, HBV cpz. Le premier hepadnavirus non humain, le WHV (Woodchuck Hepatitis Virus) fut découvert chez les marmottes américaines (29). Ultérieurement, toute une série de virus homologues furent mis en évidence tels que : le GSHV (Ground Squirrel Hepatitis Virus), le WMHBV (Wooly Monkey Hepatitis B Virus), l'ASHV (Arctic Squirrel Hepatitis Virus).

I.3.2. Les caractéristiques structurales du virus

Trois types de particules virales de morphologie distincte sont observés en microscopie électronique dans le sérum de patients infectés par le VHB : les particules de Dane ou particules virales complètes et les particules dites subvirales (SVPs) correspondant à des sphères et des bâtonnets (44).

I.3.2.1. La particule de Dane

I.3.2.1.1. Structure générale

Le virion infectieux, appelé particule de Dane, du nom de son découvreur (44) est une petite particule sphérique de 45 nm de diamètre. Elle circule dans le sang à une concentration pouvant atteindre 10¹⁰ particules par ml chez certains patients. Le génome de ces particules est constitué d'une molécule d'ADN circulaire partiellement bicaténaire d'environ 3200 nucléotides sur laquelle est fixée de manière covalente une polymérase virale, ainsi que des protéines d'origine cellulaire dont une sérine/thréonine kinase phosphorylant la protéine HBc (9). La polymérase virale comprend quatre domaines de N terminal en C terminal :

Ø une protéine N-terminale (TP) ou primase, contenant le site d'attachement à la partie 5' du brin d'ADN en cours de synthèse

Ø un domaine requis pour l'activité transcriptase inverse dont le site catalytique comprend une séquence en acides aminés (aa) très conservée YMDD

Ø et un domaine RNase H qui dégrade la matrice ARN lors de la synthèse du brin négatif d'ADN viral (49).

Le génome est entouré d'une capside protéique icosaédrique, appelée « core », d'environ 30 nm de diamètre. Elle est formée par l'auto-assemblage d'environ 200 antigènes HBc (Ag HBc) ou protéines C (21 kDa) selon une symétrie icosaédrique T3 ou T4 (21). L'antigène HBc est une protéine de 183 à 185 aa en fonction du génotype viral, relativement conservée parmi les différents génotypes viraux (24). Elle comprend deux régions :

Ø une région N-terminale (149-151 aa) qui possède un motif leucine zipper permettant la dimérisation de l'Ag HBc et son assemblage en une structure capsidique

Ø une région C-terminale basique de 34 résidus qui contient quatre domaines riches en arginine n'intervenant pas dans la formation de la nucléocapside : le premier est nécessaire à l'encapsidation de l'ARN pré-génomique (matrice pour la synthèse de l'ADN viral) associé à la polymérase virale alors que les trois autres sont susceptibles d'interagir avec l'ADN viral (24).

La nucléocapside virale est enveloppée par une bicouche lipidique d'origine cellulaire dans laquelle sont enchâssées des glycoprotéines de surface virales. L'exacte composition en 32 lipides de l'enveloppe est inconnue, mais la présence de cholestérol semble indispensable au processus d'infection, lors des étapes suivant la fixation des virus à la surface des cellules (36). L'enveloppe lipoprotéique est acquise lors du bourgeonnement à partir du réticulum endoplasmique cellulaire. Les glycoprotéines de taille variable sont les suivantes : la protéine L (« Large »), la protéine M (« Middle ») et la protéine S (« Small »). Ces protéines L, M et S sont présentes dans l'enveloppe du virus selon un ratio 1:1:4 (24). Les protéines M et L sont présents en quantités équivalentes sur la particule de Dane et représentent environ 30 % des protéines d'enveloppe, laprotéine S étant majoritaire (49). Ces trois protéines partagent une région commune correspondant à l'antigène HBs. Elles sont étroitement associées les unes avec les autres via la mise en place de ponts disulfures intra- et inter-chaînes (16).

I.3.3. Le cycle de réplication du VHB

La réplication virale, élément capital dans la décision thérapeutique pour l'hépatite Bse caractérise par la positivité de l'ADN du virus. Les cellules permissives sont les hépatocytes, bien que de l'ADN viral ait été trouvé en faible quantité dans des sites extra hépatiques, monocytes, lymphocytes B, lymphocytes T CD4+ et CD8+. C'est sans doute à mettre en rapport avec les réinfections du greffon, observées après transplantation de foie, en particulier chez les patients atteints d'hépatite chronique sévère. Le cycle d'infection par le VHB comporte deux phases :

Phase de réplication complète, qui se déroule dans les cellules hépatiques avec libération de virion dans le sérum. Elle se traduit par une double antigénémie AgHBs et AgHBe. A cette phase ; le sujet atteint est très contaminant.

Phase de réplication incomplète ou phase d'intégration ; au cours de laquelle l'ADN du virus s'intègre à l'ADN chromosomique hépatocytaire, une recombinaison génétique est alors réalisée avec reprogrammation des hépatocytes qui deviennent capables de produire l'AgHBs. Cette phase ne s'accompagne plus de production de virion complet ni de l'expression d'AgHBe/c sur les membranes hépatocytaires ; donc l'infection est absente. La multiplication du VHB (figure 1), commence par L'attachement du virus sur la cellule cible (hépatocyte), et la fixation se fait par interaction entre l'antigène préS1 côté virus et par l'albumine humaine polymérisée côté hépatocyte. La nature du récepteur de l'HBV n'est, toutefois, pas encore déterminée. Lors de son entrée dans l'hépatocyte le virus perd son enveloppe. La capside rejoint le noyau de l'hépatocyte et désassemble pour libérer son ADN. Dans le noyau, l'ADN polymérase virale associée au virion ; complète l'ADN génomique partiellement bicaténaire en ADN bicaténaire circulaire surenroulé appelée ADNccc. Celui-ci est transcrit par l'appareillage cellulaire en ARN messagers, traduits en 4 protéines (AgHBs, AgHBc, - ADN polymérase et protéine X), et en ARN pré-génomique, particularité de l'HBV, qui est rétrotranscript par l'ADN polymérase en nouvel ADN génomique. L'encapsidation s'effectue dans le cytoplasme et seul l'ARN pré-génomique, associé à la polymérase P, est encapsidé car il est le seul à posséder le signal d'encapsidation. L'ARN pré-génomique est copié en un ADN (-) de 3182 nucléotides, grâce à la transcriptase inverse virale, La synthèse du second brin d'ADN (+), à partir du brin néo-synthétisé s'interrompt prématurément donnant des brins courts, de tailles variables. La nucléocapside acquiert ensuite son enveloppe. Cette étape se passe dans un compartiment prégolgien (post-réticulum endoplasmique) correspondant au site de maturation des protéines d'enveloppe. Le virion ainsi formé par bourgeonnement de la membrane du Réticulum Endoplasmique (RE) est libéré dans la voie exocytique. Certaines nucléocapsides ne sont pas enveloppées et retournent dans le noyau, avec libération du génome viral et redémarrage d'un nouveau cycle de multiplication transcrit. Cette étape permet le maintien d'un

"pool" d'ADNccc dans le noyau de l'hépatocyte, ce quirend difficile l'élimination totale du virus par les traitements antiviraux(50).

Le cycle de réplication des hepadnavirus fait intervenir une transcriptase inverse, qui ne possède pas d'activité 3' 5' exonucléasique et ne corrige donc pas ses erreurs de transcription. Le taux d'erreur de cette enzyme, favorisé par l'important niveau de production du VHB (environ 10 virions par jour), est estimé à 10° paires de bases par jours.

I.3.4.Les variants phénotypique

Le virus de l'hépatite B (VHB) est le seul virus à ADN qui possède une étape de reverse transcription au cours de son cycle de réplication. Les variants phénotypiques, ou mutants, émergent au sein de la quasi-espèce virale sous l'effet de la pression de sélection environnementale exercée par la réponse immunitaire de l'hôte et/ou les mesures thérapeutiques préventives ou curatives. Les variants phénotypiques sont moins robustes que les variants génotypiques car ces derniers deviennent majoritaires en l'absence de toute pression sélective. Les mutants dont les capacités réplicatives sont les mieux adaptées à la pression exercée, sont sélectionnés. Si certaines mutations confèrent une meilleure adaptation à l'hôte et à la pression de sélection, du fait du chevauchement des cadres de lecture elles peuvent aussi affecter potentiellement l'assemblage, la stabilité ou le pouvoir infectieux du virion. En général, les mutants de résistance aux antiviraux disparaissent rapidement au retrait de la molécule (42).

I.3.4.1. Les mutants préC/C

Ces mutants émergent sous la pression de la réponse immune anti-HBe. Ils portent des mutations soit dans la région préC, entraînant un arrêt de l'expression de l'AgHBe, soit dans le promoteur du core, à l'origine d'une diminution de l'expression de l'AgHBe (25, 38). Les patients infectés par un mutant précore ont donc un profil sérologique particulier, caractérisé par l'absence de détection de l'AgHBe (« patients AgHBe- »).Ces mutations n'affectent pas la synthèse de la protéine HBc et ne semblent pas avoir d'impact sur la réplication du VHB. Dans 95 % des cas, les variants défectifs en AgHBe présentent une substitution de nucléotide en position 1896 (G1896A) transformant le codon 28 de la région préC en codon-stop. La traduction se termine prématurément, libérant un peptide tronqué qui est bloqué dans le cytoplasme et dans le noyau des hépatocytes infectés. Cette mutation est génotype-dépendante. En effet, chez les virus de génotypes A, F et H, la substitution G1896A entraîneune déstabilisation de la structure secondaire de la région epsilon qui est délétère pour la réplication virale (43). Sont également retrouvées des mutations dans le promoteur du core, qui affectent principalement le site majeur de fixation de facteurs de transcription situé sur le BCP. La double mutation A1762T - G1764A est retrouvée chez environ 80 % des patients AgHBe+ ayant une hépatite B chronique. Elle entraîne une diminution de la transcription de l'ARN préC et par conséquent de la synthèse de l'AgHBe.

I.3.4.2. Les mutants S

Certaines mutations peuvent modifier la conformation spatiale de la MHL, permettant aux souches virales d'échapper à l'action des anticorps anti-HBs. Ces mutants sont sélectionnés par la réponse immune dirigée contre l'AgHBs, qu'elle soit induite par la vaccination (10) ou liée à l'administration d'immunoglobulines spécifiques (3,26) ou, plus rarement spontanée. Les mutations d'échappement initialement décrites sont situées dans le déterminant « a », témoignant de l'importance fonctionnelle de cette région (Figure 3).

Figure 3:Principales mutations dans la MHL sélectionnées par les immunoglobulines spécifiques, les anticorps monoclonaux, ou la vaccination. 28 La substitution G145R est la mutation la plus fréquemment retrouvée. Toutefois, de nombreuses autres mutations ont été décrites en amont du déterminant « a » (entre les aa 110 et 120), à l'origine d'une altération de la conformation des épitopes.

I.3.4.3. Les mutants P

La polymérase virale permet l'encapsidation de l'ARNpg et la réplication du génome viral. Les mutations dans le gène P sont donc supposées être létales la plupart du temps. Blum et al. (47) ont décrit une mutation non-sens à l'extrémité 5' du gène P, qui est associée à un défaut d'encapsidation de l'ARNpg. La grande majorité des mutations P a été détectée chez des patients sous traitement antiviral. En effet, les molécules inhibitrices de la polymérase de type analogues nucléosidiques sont à l'origine de la sélection de variants résistants. Les mutations sont localisées dans ou à proximité du site catalytique de l'enzyme, i.e. dans la région C très conservée du domaine RT de la polymérase (25). Le changement conformationnel de la polymérase résultant de ces mutations est responsable de la résistance du virus aux molécules antivirales. Par ailleurs, ces mutations affectent un site essentiel de l'enzyme et sont donc à l'origine d'une plus faible capacité réplicative du virus.

I.4. Mode de transmission

I.4.1.Voiessanguines

L'hépatite B peut être contractée au contact du sang dans les situations suivantes (40):

· Perforation de la peau par des aiguilles, des lancettes, des scalpels ou d'autres objets acérés contaminés par du sang.

· Éclaboussure sur une peau égratignée, écorchée, brûlée ou présentant une éruption, même bénigne.

Dans une moindre mesure, même le contact indirect avec une surface souillée de sang contaminé peut transmettre le VHB. Le virus contenu dans du sang séché peut demeurer stable jusqu'à 7 jours à une température de 25 °C(40). Les mains entrées en contact avec une surface porteuse de sang contaminé, par exemple une paillasse de laboratoire, des tubes d'analyse ou des instruments de laboratoire, peuvent transmettre le VHB à la peau ou aux muqueuses(40).

I.4.2.Voie sexuelle

Une relation sexuelle (vaginale, anale ou buccogénitale) non protégée avec une personne infectée. En tout début d'infection par l'hépatite B, le virus est présent également dans la salive. Il existe alors un risque de transmission lors d'un baiser profond (1).

I.4.3. La transmission verticale

· Anténatal ou in utero ou par voie hématogène à partir de cellules endothéliales

· Périnatal, (mode majeur) par micro-transfusion materno-foetale au cours de travail ou par contact des liquides biologiques

I.5. La physiopathologie

La physiopathologie de l'infection à VHB est complexe. En effet, la réplication virale n'est pas directement cytopathogène pour l'hépatocyte, mais c'est la réaction de l'hôte vis à vis du virus qui est déterminante. Il s'agit d'une réponse à la fois humorale et cellulaire responsable des lésions hépatiques et des symptômes(29).

I.5.1. La symptomatologie

On distingue l'hépatite virale aigue et l'hépatite virale chronique. Dans les deux cas l'infection peut être symptomatique ou non.

I.5.1.1.Signe clinique

Elle est silencieuse sa durée varie de 10 semaines en moyenne. Cette infection est souvent asymptomatique dans plus de 90% des cas surtout chez les sujets jeunes (29).

· La phase pré-ictérique :qui dure 3 à 7 jours, elle est absente dans 20% des cas. Elle est caractérisée par des signes non spécifiques: céphalées, asthénie, anorexie, fièvre, plus rarement les arthralgies, myalgies, nausées, pesanteur de l'hypochondre droit, foie sensible à la palpation et rash cutané. L'association céphalées, arthralgies et rash cutané réalise la triade de Caroli qui est caractéristique à cette phase (29).

· La phase ictérique : dure 2 à 6 semaines, caractérisée par un ictère cutanéo-muqueux qui dure 2 à 3 semaines en moyenne avec des urines foncées et des selles incomplètement décolorées. Cet ictère s'accompagne rarement de prurit et de fièvre. L'asthénie est constante et dure tout au long de la phase ictérique ; une hépatomégalie sensible et plus rarement une splénomégalie clou des angiomes stellaires. Une perte de poids de 2 à 10 kg est classique.

· La phase de convalescence : voit la disparition de l'ictère et des signes généraux avec une reprise de l'appétit. La fatigue est en général le dernier signe à disparaitre et peut persister pendant plusieurs mois.

I.5.2. Histoire naturelle de l'infection

La sévérité de l'atteinte hépatique observée lors d'une infection par le VHB varie fortement selon les individus et notamment en fonction de l'âge au moment de la contamination. Lors d'une contamination à l'âge adulte, dans plus de 90 % des cas, les personnes infectées développent une hépatite aigue très rapidement résolutive grâce au contrôle du système immunitaire.

Chez certains individus ne parvenant pas à éliminer le virus, l'infection devient chronique avec un risque accru de développer des atteintes hépatiques sévères telles que la cirrhose ou le carcinome hépatocellulaire. Le taux de passage à la chronicité est bien plus important, nous le développerons par la suite, lors d'une contamination à la naissance ou très tôt dans l'enfance. Par ailleurs, dans moins de 1 % des cas, une réponse immunitaire trop intense conduit à un tableau d'hépatite fulminante (figure 4).

I.5.2.1.Phase aigue

L'intensité des symptômes d'une infection aigue varie beaucoup selon les individus. Dans 75 % des cas, l'infection aiguë est asymptomatique, passe inaperçue et n'est pas diagnostiquée. L'infection peut être symptomatique dans 25 % des cas chez les adultes, 10 % chez les enfants de moins de 5 ans et encore plus rarement chez les enfants de moins d'un an (32).

La fréquence des signes cliniques augmente avec l'âge au moment de la contamination. Après la contamination, la période d'incubation est généralement longue (1 à 6 mois) (8).

Chez les patients symptomatiques, une phase pré-ictérique (3 à 7 jours) survient, ensuite, au cours de laquelle des symptômes non spécifiques sont observés : des nausées, une asthénie, une anorexie, plus ou moins accompagnées de fièvre, arthralgies et plus rarement de manifestations cutanées de type urticaire (8). Puis, durant au moins deux à trois semaines, les patients présentent un ictère d'intensité variable accompagné ou non d'un prurit. Le taux des transaminases et notamment l'alanine-amino-transaminase (ALAT) est également très élevé (20 à 30 fois supérieure à la normale) en raison d'une forte cytolyse hépatique.

Dans le cas d'une résolution de l'infection, une disparition de l'Ag HBs et une apparition des Ac anti-HBs protecteurs sont observées dans le sérum des patients. Au cours de la phase de convalescence, l'asthénie diminue progressivement et le taux des transaminases se normalise (8).

Le tableau clinique d'hépatite fulminante est une complication rarement observée, dans moins de 1 % des hépatites aiguës. Elle correspond à une nécrose hépatocytaire massive qui est fatale dans environ 80 % des cas en l'absence d'une transplantation hépatique.

I.5.2.2. Phase chronique

Elle concerne environ deux tiers des porteurs de l'AgHBs. Elle est définie par l'association du portage chronique de l'AgHBs et de la présence des lésions hépatiques notamment la nécrose hépatocytaire, l'inflammation et la fibrose (17).

Sur le plan clinique, elle est généralement asymptomatique et découverte à l'occasion d'un bilan systématique, parfois même au stade de cirrhose.

Lorsque les signes cliniques sont présents, ils sont peu évocateurs asthénie, anorexie, gène sous costale et plus rarement un prurit et un dans les formes cholestatiques (21).

Sur le plan biologique, cytolyse avec des transaminases entre une et cinq fois la normale, prédominant sur les ALAT.

Sur le plan histologique, une biopsie hépatique permet de poser le diagnostic de certitude.

· L'activité hépatique avec des lésions de nécrose et d'inflammation portales, péri-portales et lobulaires.

· La fibrose en fonction des lésions cicatricielles, désorganisant progressivement la structure parenchymateuse, jusqu'à aboutir à la cirrhose.

· Les lésions éventuellement associées comme la stéatose, la surcharge en fer ou des lésions d'hépatite alcoolique.

L'évaluation de l'activité cellulaire et de la fibrose se fait au moyen de scores histologiques tels que le score de KNODELL ou le score de METAVIR plus récent et mieux reproductible (Tableau I).

Score METAVIR
Fibrose absente ou minime	F0 ou F1
Fibrose modérée	F2
Fibrose sévère	F3
Cirrhose	F4

CHAPITRE II : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

II.1.Diagnostic biologique

II.1.1.Exploration biochimique

II.1.1.1.Les transaminases

Représenté par l'aspartate aminotransférase (ASAT, appelée aussi transaminase glutamate-oxaloacétate [TGO]) et l'alanine aminotransférase (ALAT, appelée aussi transaminase glutamate-pyruvate [TGP]) (15).

Ø Intérêt : Le taux élevé des transaminases dans le sang signe l'existence d'une lyse cellulaire (cytolyse) comme dans les hépatites virales, microbienne ou toxique. Le dosage des transaminases permet d'évaluer le degré de souffrance cellulaire hépatique notamment les hépatocytes.

§ dosage quantitative des deux enzymes principales l'aspartate et l'alanine aminotransférase dans le sang.

§ Le pyridoxal phosphate agit comme coenzyme dans la transamination, il garantit une activation enzymatique complète.

Ø Valeurs consensuelles avec activation par le pyridoxal phosphate pour ASAT et ALAT

Tableau II:Représente les valeurs consensuelles avec activation par le pyridoxal phosphate pour ASAT et ALAT

	ALAT (dosage à 37°C)	ASAT (dosage à 37°C)
Homme	8 à 45 UI/L	10 à 40 UI/L
Femme	6 à 35 UI/L	10 à 35 UI/L
Nouveau-née	5 à 35 UI/L	20 à 80 UI/L
Enfant (4 à 14 ans)	10 à UI/L	10 à 35 UI/L

Source : (https://sante.journaldesfemmes.fr/fiches-anatomie-et-examens/2506218-transaminases-asat-alat-tgp-sgpt-elevees-basses-normes-causes/)

II.1.1.2.Dosage de la Phosphatase alcaline

La phosphatase alcaline (PAL) est une enzyme présente dans de nombreux tissus. Elle hydrolyse les phosphates organiques et libère des phosphates minéraux insolubles indispensables pour la calcification et la minéralisation du squelette osseux et joue également un rôle de « transporteur » des radicaux phosphates et d'autres substances (lipides et Ca2+ au niveau de l'intestin). (12)

§ Joue le rôle de « transporteur » de radicaux phosphates et d'autres substances (lipides et Ca2+ au niveau de l'intestin). (12).

§ La mesure de son activité dans le sérum participe au diagnostic et à la surveillance de nombreuses affections d'origine, hépatique, cancéreuse ou osseuse. (12).

Test in vitro pour la détermination quantitative de la phosphatase alcaline dans le sérum et le plasma humains sur le système COBAS INTEGRA® 400 Plus. Son l'élévation confirme le signe de rétention hépatique (blocage au niveau du foie).

Tableau III:Représente les valeurs consensuelles pour la Phosphatase Alcaline :

Sexe	Homme	Femme
Valeurs (U/L)	40-130	35-105

II.1.1.3.La bilirubine totale

La bilirubine provient principalement de la dégradation de l'hémoglobine dans le sang ou les organes hématopoïétiques (bilirubine totale, libre, ou conjuguée), ensuite la bilirubine est transportée liée à l'albumine jusqu'au foie où elle subit une conjugaison (bilirubine conjuguée ou directe) pour devenir soluble et excrétée dans la bile et les voies biliaires. La bilirubine totale est la somme des fractions de la bilirubine non conjuguées et conjuguées.(18)

Test in vitro pour la détermination quantitative de la bilirubine totale, conjuguée ou libre dans le sérum et le plasma humains par le système COBAS INTEGRA® 400 Plus.

Il est basé sur le dosage de la bilirubine totale et conjuguée soit par réaction colorimétrique ou par la spectrophotométrie directe.

Désignation	Valeurs Enfant-Adulte
Bilirubine Totale	3-10 mg/l (5-17 umol/l)
Bilirubine libre (indirecte)	2-7 mg/l (3-12 umol/l)
Bilirubine conjuguée (directe)	1-3 mg/l (2-5 umol/l)

II.1.1.4.Gamma-GT

Cette enzyme catalyse le transfert du groupement gamma-glutamyl sur d'autres peptides .On la retrouve élevée dans certaines affections hépatobiliaires telles que : la cholestase intra et extra hépatique, le processus expansif intra-hépatique (tumeur bénigne ou maligne), l'hépatique aiguë secondaire à l'intoxication éthylique (par l'alcool).(46)

Le dosage de cette enzyme a un double intérêt : soit en association avec le dosage des autres activités enzymatiques (transaminases et phosphatases alcalines) soit comme un examen de dépistage témoignant d'une atteinte hépatique.(46)

	GAMMA-GT (dosage 37°C)
Homme	15 à 55 UI/L
Femme	10 à 40 UI/L
Enfant	7 à 27 UI/L

II.2. Exploration Sérologique

II.2.1.Tests de dépistage du VHB

L'antigène de surface (AgHBs) est le marqueur sérologique le plus couramment utilisé pour le dépistage du VHB.

Dans la présente étude, la recherche de l'Ag HBs est réalisée par le test immunologique micro-particulaire par chimiluminescence (CMIA) sur l'Automate Architect i1000 d'Abbott.

II.2.1.1. Test immunologique micro-particulaire par chimiluminescence(CMIA)

Le dosage par l'automate ARCHITECT (Abbott) est un dosage immunologique micro-particulaire par chimiluminescence (CMIA) pour la détection qualitative de l'Ag HBs dans le sérum.

Figure 2: Automate Architect (Abbott) utilisé au laboratoire de Bactériologie Virologie de Djibouti.

Source : ( www.medicalexpo.it)

I.2.1.1.1. Principe de la technique

Les méthodes CMIA permettent d'identifier les antigènes et les anticorps associés aux infections hépatiques virales. Dans la réaction finale, les conjugués antigène-anticorps liés marqués àl'acridinium sont utilisés pour générer un signal chimiluminescents. Le principe de la chimiluminescence est le marquage des anticorps par des composés chimiluminescents, capables, en présence du carboxamide d'acridinium, de produire de la lumière proportionnellement à la concentration en antigène (Figure 5).

En pratique, des anticorps monoclonaux, dirigés contre l'Ag HBs, sont fixés sur des microparticules magnétiques, et mis en incubation avec le sérum du patient. Des anticorps monoclonaux dirigés contre l'Ag HBs marqués au carboxamide d'acridinium sont rajoutés au milieu réactionnel. Les puits de la microplaque sont exposés à un champ magnétique, qui sépare les microparticules des anticorps. La solution est ensuite alcalinisée, ce qui induit l'émission de lumière par le composé chimiluminescents. La lumière mesurée est proportionnelle à la concentration de l'Ag HBs dans la solution.

I.2.1.1.2. Résultats et interprétation

Les échantillons dont la valeur E/VS est inférieure à 1,00 sont considérés comme négatifs.

Les échantillons dont la valeur E/VS est supérieure ou égale à 1,00 sont considérés comme réactifs et doivent être réanalysés en double.

Les échantillons réactifs de façon répétable pour l'Ag HBs dans notre étude sont analysés par le test immunoenzymatique de type ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay) de 3 ième générations et test de neutralisation. (33)

II.2.1.2. Test ELISA

La technique ELISA est réalisé à l'aide du Kit « Murex HBs Ag version 3 », qui est d'une grande sensibilité et d'une grande spécificité.(33)

II.2.1.2.1. Principe de la technique

La technique ELISA utilisé se fait par le Kit « Murex HBs Ag version 3 » (Abbott Diagnostics). Dans ce test l'échantillon est préincubé dans des cupules recouvertes d'un mélange d'anticorps monoclonaux de souris spécifiques de différents épitopes du déterminant `'a'' de l'AgHBs. Des anticorps de chèvre purifiés dirigés contre l'AgHBs conjugués à la peroxydase de raifort sont alors ajoutés à l'échantillon contenu dans la cupule. Lors des deux étapes d'incubation, tout AgHBs présent dans l'échantillon, forme un complexe anticorps-antigène-anticorps-enzyme dans la cupule. (33)

S'il n'y a pas d'AgHBs, le conjugué ne sera pas lié. Une solution contenant le substrat TMB (3,3', 5,5'-tétraméthylbenzidine) et de l'eau oxygénée est ajoutée dans les cupules.

Les cupules qui contiennent de l'AgHBs, et donc du conjugué lié, développeront une couleur violette qui vire à l'orange lorsque la réaction enzymatique est stoppée par de l'acide sulfurique.(33)

L'intensité de la coloration est déterminée par spectrophotométrie et elle est directement proportionnelle à la quantité d'AgHBs présent dans l'échantillon.

II.2.1.2.2. Procédure de dosage

Une plaque (9F80-01) de 96 cupules, recouverte d'anticorps monoclonaux de souris dirigés contre l'Ag HBs, est utilisée pour ce dosage. (33)

Vingt-cinq microlitres (25ìL) de diluant pour échantillon sont ajoutés dans chaque cupule. Ce diluant est un tampon vert/brun avec des détergents et des protéines de chèvre et de boeuf. Après addition de l'échantillon ou du contrôle, cette couleur vire au bleu/vert, ce changement de coloration peut varier d'un échantillon à l'autre mais doit toujours être visible.

Ensuite, 75ìL d'échantillon à tester ou de contrôle sont ajoutés dans les cupules. Le contrôle négatif est un sérum humain normal, alors que le positif est un sérum humain inactivé. Chacun des deux sérums est dilué dans du tampon contenant des protéines d'origine bovine.

Le contrôle négatif est déposé dans les puits A1 et B1, et le positif dans le puits C1. L'ajout des contrôles dans les puits indiqués sur chaque plaque se fait après avoir distribué les échantillons à tester. L'utilisation d'un fond blanc est utile pour visualiser l'addition des échantillons. Ces derniers doivent être soigneusement homogénéisés avec le diluant pour échantillon.

La plaque est ensuite recouverte d'un couvercle et incubée pendant 1 heure à 37°C dans des conditions d'humidité.

A la fin du temps d'incubation on ajoute immédiatement dans chaque puit 50ìL de conjugué. Ce dernier est de couleur brune, il contient des AC (monoclonaux de chèvre) lyophilisés, marqués à la peroxydase de raifort dans une base protéique bovine.

Après incubation de la plaque, recouverte, pendant 30min à 37°C dans des conditions d'humidité, cette dernière est lavée, automatiquement, par un liquide de lavage qu'on prépare par la dilution de la Glycine/Borate au 1/20 à l'eau distillée. Ce système automatique est programmé sur 5 cycles de lavage, le rôle de ce dernier est d'éliminer tous les éléments non fixés. (33)

Après lavage de la plaque, 100ìL de solution substrat sont immédiatement ajoutés dans chaque cupule. Cette solution est préparée par l'ajout d'un volume de diluant du substrat incolore à un volume égal de concentré de substrat rose contenant de la 3,3', 5,5'- tétraméthylbenzidine « TMB »et des stabilisants. La solution substrat devient pourpre au contact les puits positifs.

La dernière incubation de la plaque se fait pendant 30 min à l'abri de la lumière. Une couleur pourpre proportionnelle à la quantité d'AC devrait apparaître dans des puits contenant des échantillons positifs.

Cinquante microlitres (50ìL) de solution d'arrêt (acide sulfurique) sont ajoutés dans chaque cupule. Enfin, la lecture de la densité optique est effectuée dans les 15 min à la longueur d'onde 450nm. (33)

II.2.1.2.3. Résultats et interprétation

Les échantillons fournissant une densité optique inférieure à la valeur seuil sont considérés comme initialement nom réactifs dans le dosage.

Les échantillons fournissant une densité optique élevée sont considérés comme initialement réactifs dans le dosage. Ces échantillons ont été réanalysés en double en utilisant le prélèvement d'origine. Les échantillons réactifs pour au moins une des réanalyses sont considérés comme réactifs de manière reproductible et présumés contenir l'Ag HBS et doivent être confirmée par le test de confirmation. Les échantillons non réactifs dans les deux puits lors de la réanalyse sont considérés comme non réactif.

II.2.1.3. Tests de confirmation

Tous les sérums positifs subissent un test de confirmation par le Kit Murex HBsAg confirmatory Version 3, dont le fonctionnement est basé sur l'utilisation d'un anticorps spécifique de neutralisation des échantillons trouvés réactifs par le test Murex HBs Ag. Contrairement au test Ag HBs qui utilise des anticorps de chèvre et de souris, le réactif de confirmation utilise un anticorps spécifique dérivé du cheval (qui est génétiquement plus proche de l'homme que la chèvre ou la souris), ce qui minimise le risque de confirmation d'échantillon faussement positifs contenant des anticorps anti-espèce.(33)

II.2.1.3.1. Principe de la méthode

Deux cupules sont attribuées à chaque échantillon à analyser, le test Murex AgHBs est effectué selon la procédure habituelle (ELISA AgHBs), à la différence près que le diluant échantillons est remplacé par le réactif contrôle (sérum de cheval, de chèvre, sérum bovin et humain non réactif à l'AgHBs) dans la cupule contrôle et par le réactif spécifique (anticorps spécifique de cheval dirigés contre l'AgHBs) dans la cupule spécifique.

Au cours de la première incubation, l'Ac anti-HBs de cheval du réactif spécifique entre en compétition avec l'Ac de souris immobilisés sur la cupule pour se fixer sur l'AgHBs présent dans l'échantillon et réduire ainsi la quantité d'Ag HBs lié à la cupule, dans la cupule contrôle, aucune compétition n'a lieu et l'Ag HBs se lie normalement, le conjugué est ensuite ajouté et le test est effectué de manière normale. Dans les échantillons contenant l'Ag HBs, il y aura une différence significative entre la DO obtenue dans la cupule de contrôle et celle obtenue dans la cupule spécifique, si l'inhibition dans la cupule spécifique dépasse 50% l'échantillon est considéré comme confirmé réactif.(33)

II.2.1.3.2. Procédure du test

Vingt-cinq microlitres (25ìL) de réactif contrôle ou de réactif spécifique sont ajoutés dans les cupules appropriées.

Le réactif contrôle est un tampon de couleur jaune contenant du sérum de cheval, de chèvre, du sérum bovin et humain non réactifs pour l'Ag HBs ainsi que des détergents conservateurs : ProClin R 300 (0.05 %).

Le réactif spécifique est un tampon de couleur rouge contenant des anticorps spécifiques de cheval dirigés contre l'Ag HBs, ainsi que des détergents conservateurs : ProClin R 300 (0.05 %).

Soixante-quinze microlitres (75ìL) de contrôle Murex Ag HBs et d'échantillon à analyser sont ajoutés dans les cupules.

La plaque est ensuite remuée à l'aide d'un agitateur pour plaques pendant 10 secondes. Elle peut également être agitée manuellement en tapotant doucement sur le côté pendant 10 secondes. (33)

A partir de cette étape le test est effectué d'une manière normale (même procédure qu'ELISA)

Figure 7:Configuration du test de confirmation pour la détection des AgHBs

II.2.1.3.3. Lecture des résultats

Pour la lecture des résultats, on calcule d'abord la densité optique moyenne du contrôle négatif incubé, avec le réactif spécifique et le réactif contrôle. (33)

Exemple : DO du contrôle négatif avec le réactif spécifique (NS) =0.08 DO du contrôle négatif avec le réactif contrôle (NC) = 0.086

La valeur seuil est ensuite calculée comme étant égale à la densité optique moyenne des contrôles négatifs + 0.05.

Le pourcentage d'inhibition du contrôle positif avec le réactif spécifique est calculé comme suit :

ü Exemple : DO du contrôle positif avec le réactif contrôle (PC) = 1.061 DO du contrôle positif avec le réactif spécifique (PS) = 0.121 Inhibition par le réactif spécifique : (PC- NC) - (PS- NS) x100 / (PC- NC) = 95.8%

ü DO de l'échantillon avec le réactif contrôle (EC) = 0.648. DO de l'échantillon avec le réactif spécifique (ES) = 0.099. L'inhibition par le réactif spécifique = (EC -NC) - (ES- NS) x100 / (EC- NC) =96.6%

II.2.1.3.4. Interprétation des résultats

Pour qu'un échantillon puisse être considéré comme confirmé réactif par le test Murex HBsAg, les critères suivants doivent être remplis (33) :

- la densité optique avec le réactif contrôle doit être supérieure ou égale à la valeur seuil.

- l'inhibition par le réactif spécifique doit être supérieure ou égale à 50%.

Pour l'échantillon fortement réactif, les pourcentages peuvent parfois dépasser les 100%. Si la densité optique dans la cupule contrôle est inférieure à 2, les échantillons fournissant une inhibition inférieure à 50% par le réactif spécifique sont considérés comme négatifs et donc faussement réactif par le test Murex HBsAg.

Un pourcentage d'inhibition négatif peut être obtenu et doit également être considéré comme un résultat négatif (le contrôle et le spécifique seront tous négatifs).

II.3.Traitement et vaccination

II.3.1.Traitement curatif

A la phase aiguée de l'hépatite virale B, le traitement antiviral spécifique est inutile. Scules des mesures symptomatiques peuvent être prises, associées à l'éviction de l'alcool et des médicaments métabolisés par le foie. Une transplantation hépatique d'urgence est nécessaire dans la forme fulminante. (29)

Le traitement antiviral spécifique trouve sa place dans l'hépatite chronique B, l'objectif étant d'obtenir l'arrêt de la réplication virale, afin de prévenir l'évolution naturelle de la maladie vers les complications. La réponse au traitement comporte 3 phases:

· La première phase marquée par une diminution de la réplication virale, traduite par une diminution de l'ADN viral sérique. L'activité de l'hépatite chronique régresse, la fibrose se stabilise et peut même diminuer.

· La deuxième phase intervient lorsque l'activité antivirale est suffisamment forte et prolongée, accompagnée d'une réponse immunitaire adaptée avec la clairance des hépatocytes infectés. Une séroconversion HBe peut intervenir et le risque de réactivation est faible troisième phase marquée par une réplication virale complètement interrompue (PADN indétectable). La séroconversion HBe en stabic, l'AgHBs disparait avec ou sans apparition des anticorps anti-HBs. Le risque de réactivation spontanée est nul et l'activité disparait

II.3.2. Antiviraux actuellement disponibles (30-2).

Actuellement les 2 types de molécules utilisées dans le traitement des hépatites B sont l'interféron alpha ou les analogues de nucléosides ou des nucléotides

II.3.2.1.Interféron

Il existe sous deux formes: l'interféron standard et de l'interféron alpha 2a sous forme pégylé.

Les interférons ont 3 types d'activité anti virale inhibition de la transcription virale, Stimulation des lymphocytes TCD8 cytotoxiques et activité anti-tumorale. (30-2)

II.3.2.2. Interféron standard.

On distingue: l'interféron alpha 2a (Roféron A^®) et l'interféron alpha 2b (Intron A^®). Les posologies recommandées à l'heure actuelle sont 5 million d'unités par jour ou 10 millions d'unités trois fois par semaine, par voie sous cutanée. La durée du traitement et de 24 semaines dans les cas d'hépatite chronique B AgHBe positif et Les effets secondaires de l'interféron sont fréquents et nombreux, mais peu graves et réversibles à l'arrêt du traitement. On peut avoir un syndrome grippal, un syndrome dépressif, la décompensation d'une psychose préexistante, une dysthyroïdie.(30-2)

II.3.2.3. Interféron pégylée

L'interféron pégylée est l'interféron standard, conjugué à une molécule de polyéthylène glycol (PEG), augmentant ainsi la demi-vie plasmatique de la molécule. La concentration plasmatique est donc plus stable, permettant une seule injection par semaine. L'IFN PEG administre en une injection par semaine est plus efficace, dans le traitement de l'hépatite B AgHBe positive chronique que L'IFN standard en trois injections par semaine Il est mieux toléré que IIFN standard. Il existe sous le nom d'interféron alpha 2a sous forme pégylée (Pegasys^®). (30-2)

II.3.2.4. Lamivudine

Est un analogue nucléosidique qui inhibe directement l'ADN polymérase du VHB. Elle est commercialisée sous le nom de Zeffix dosée à 100 mg. Les avantages de la lamivudine sont le prise orale par comprimé à 100 mg, une excellente tolérance un effet antiviral rapide Son inconvénient majeur est l'apparition de souches résistantes à la Lamivudine.(30-2)

II.3.2.5. Adéfovir

La molécule administrée est l'Adéfovir dipivoxil, commercialisée sous le nom de Hepsero^®, C'est un inhibiteur compétitif de l'ADN polymérase qui bloque la synthèse de l'ADN du VHB.

VHB et qui entrainent le moins de résistant. De nouvelles molécules sont en cours d'étude pour le traitement de l'hépatite chronique.(30-2)

II.3.3.Stratégie thérapeutique

Les tendances actuelles sont de traiter par INF PEG les patients jeunes et ceux infectés par un génotype A ou B et éventuellement de proposer un traitement par analogue pour les autres patients. En cas d'échec ou de contre-indication au traitement par interféron, les analogues nucléosidiques doivent être utilisés.(30-2)

II.3.3.1. Indications du traitement antiviral

· Le traitement antiviral ne s'envisage que dans le cadre des hépatites B chroniques. Le principal facteur à prendre en compte est la gravité de la maladie hépatique, déterminée par la PBH.

· Le traitement est indiqué chez les patients ayant une activité modérée ou sévère (activité METAVIR=A2) et/ou une fibrose sévère (fibrose METAVIR= F2)

· Les patients ayant une activité hépatique minime et/une fibrose minime ne doivent pas être traités, mais surveillés de façon régulière, afin d'instaurer un traitement en cas d'apparition d'une activité modérée ou sévère.

· Les patients AgHBs positifs avec des manifestations extra hépatiques doivent être traités si la multiplication virale est active et jugée responsable de ces manifestations. (30-2)

II.3.4.Traitement préventif

La prévention de l'infection à VHB repose sur des mesures d'ordre général, l'immunisation passive et la vaccination.

II.3.4.1. Mesures générales

· l'éviction du don de sang des échantillons positifs pour l'AgHBs, pour les anticorps anti HBc ou ayant les transaminases élevées.

· l'utilisation de matériel médico-chirurgical et dentaire à usage unique ou correctement stérilisé.

· promouvoir les programmes de réduction de drogues illicites par voir veineuse.

· proscription absolue du partage interindividuel du matériel pouvant être en contact avec le sang (brosse à dents, rasoirs)

II.3.4.2. Immunisation passive

L'immunisation passive repose sur l'injection d'immunoglobulines spécifiques anti-HBs obtenues à partir de sujets immunisés contre le VHB. Elle confère une protection immédiate mais transitoire (environ 6 semaines) et permet de réduire de 75% le risque d'hépatite B chez les patients ayant eu un comptage pour le VHB(30-2) :

· Contamination accidentelle par piqure ou blessure par des produits sanguins contenant l'AgHBs dans les 48 heures suivant.

· Sujet à risque élevé d'infection par le VHB (hémodialysés) pour couvrir la période qui précède la protection par la vaccination.

· Transplantation hépatique chez un porteur chronique de l'AgHBs, en dehors virémie détectable avant la transplantation.

Les posologies recommandés de immunoglobulines spécifique anti HBs sont: 500 UI en cas de contage accidentel, 30 Ul/Kg chez in nouveau-né et 10 000 UI tous les mois chez les greffes hépatiques infectés par le VHB et pendant une durée prolongée afin de maintenir un taux d'anticorps supérieur à 500 mU/ml.

II.4.Vaccination

Ce schéma justifie généralement l'administration de plusieurs doses vaccinales:2 à 3 doses espacées de 4 semaines au cours d'une primo-vaccination, suivis de rappels d'entretien tous les 5 à 10 ans (cas des vaccins inertes protéiques).

· L'âge : la maturité immunologique apparait généralement après le deuxième mois vie, âge minimum actuel de la plupart des vaccinations. Avec l'âge, la réponse immunitaire décroit, imposant la réalisation régulière de rappels, mais est encore correcte, même chez le sujet âgé (rappel tétanos, vaccin contre la grippe).

· Les déficits immunitaires: congénitaux ou acquis, ils diminuent parfois beaucoup la réponse vaccinale.

· Les facteurs génétiques: complexes et encore mal connus, ils peuvent influencer le niveau de réponse humorale ou cellulaire.

II.4.1. Différents types de vaccins (30-2).

?Vaccins plasmatiques : Ce sont les vaccins de première génération. Ils sont préparés à partir de l'AgHBs extrait du plasma de porteurs sains. Ils ont été initiés et expérimentés par l'équipe de Maupas au Sénégal, Leur innocuité et leur efficacité étaient excellentes mais leur technique de production les rendaient coûteux et de disponibilité difficile. Il s'agit essentiellement de l'HEVAC B (institut Pasteur), l'HEPTAVAX B (MERCK).

?Vaccins recombinants: Ils sont produits par génie génétique grâce au clonage de l'ADN virale son expression dans différents systèmes cellulaires à savoir la levure ou les cellules des mammifères. Depuis leur production, ils remplacent les vaccins plasmatiques en raison de leur faible cout et de leur facilité de production.

Les vaccins recombinants disponibles sont l'Engerix^® ou le Recombivax^® derivés de cellules de levure, le Genhevax B^® dérivée de cellules de mammifères. Il n'y a pas actuellement de preuve formelle de la supériorité des vaccins recombinants sur les vaccins plastiques en termes d'immunogénicité mais la production des anticorps antipréS2 est plus précoce que celle des ant-HBs et leur cinétique différente pourrait permettre d'espère une couverture meilleure en titres d'anticorps et en durée.

II.4.2. Protocole de vaccination(30-2-49-20).

· Un schéma vaccinal préférentiel en trois injections est recommandé. Il doit respecter un intervalle d'au moins 1 mois entre la première et la deuxième injection, et un intervalle de 5 à 12 mois entre la deuxième et la troisième injection.

· Un autre schéma est possible, accéléré, avec injection à 0, 1, 2, 12 mois, qui confère une protection plus rapide, et doit permettre une meilleure complaisance,

· Dans des circonstances exceptionnelles, lorsqu'une immunité encore plus rapide est nécessaire, (par exemple pour un voyageur se rendant dans des zones de haute endémie qui commence un schéma de vaccination contre hépatite B dans le mois précédente le départ, et pour les étudiants en filière de santé), un schéma de 3 injections intramusculaires pratiquées à 0, 7 et 21 jours peut être proposé. Lorsque ce schéma est appliqué, une dose de rappel est recommandée 12 mois après la première injection.

· Au-delà des injections du schéma vaccinal, les doses de rappel ne sont pas recommandées chez les personnes connues pour avoir répondu à la vaccination (Ac Anti HBs > 10mUI/mL), même si le taux d'Ac Anti HBs est devenu indétectable(30-2).

· . Chez les enfants nés de mère Ag HBs positif, la vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance dans les 24 premières heures. associée à l'administration d'immunoglobulines Anti HBs dans 2 sites différents. Deux schémas d'immunisation peuvent être suivis un schéma vaccinal de trois injections (0, 1.6 mois), et un de quatre injections (0, 1, 2,12 mois) qui confère une immunité plus rapide. Cette prévention doit être évaluée par un contrôle sérologique de l'Ag HBs et un titrage des Ac Anti HBs à partir de l'âge de 9 mois,

· . En cas d'exposition avéré ou supposée au virus de l'hépatite B exemple Piqûre avec une aiguille contaminée), il faut administrer dans les 24 heures, la première dose de vaccin simultanément avec des immunoglobulines anti hépatite B en deux sites d'injection séparés.

· Le schéma de primo-vaccination 0, 1,2 et 12 mois doit être préféré la vaccination contre le VHB

· Chez les patients porteurs du VIH, la vaccination contre le VHB est recommandée chez tous les patients sans marqueurs du VHB selon un schéma en fonction du taux de lymphocytes TCD4.

· Au Sénégal cette vaccination a été introduite dans le PEV depuis 2006 sous une forme conjuguée à 4 autres vaccins constituant ainsi un vaccin pentavalent administré selon le calendrier suivant:

Vaccins	Maladies cibles	Age
BCG	Tuberculose	De la naissance à 3 mois
VPO Zéro	Poliomyélite	De la naissance au 14 e jour (2 semaine)
Pentavalent 1, (VPO 1)	Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Hépatite B, Infection à Haemophilus Influenzae Type B, Poliomyélite	6 semaines
Pentavalent 2, (VPO 2)		10 semaines
Pentavalent 3, (VPO 3)		14 semaines
VAR	Rougeole	9 mois
VAA	Fièvre jaune	9 mois

II.4.3.Voie d'administration du vaccin (20)

La voie d'administration des différents vaccins doit être intramusculaire (IM) dans la région deltoïdienne chez l'adulte, dans la partie antérolatérale de la cuisse ou quadricipitale haute chez le nouveau-né et les jeunes enfants.

La voie IM fessière est formellement déconseillée car elle peut être à l'origine d'une réponse immunitaire plus faible.(20)

II.4.4. Réponse immune

La réponse au vaccin contre l'hépatite B est fondée sur le dosage de l'anticorps anti-HBs, un à deux mois après la troisième injection vaccinale un taux d'anticorps anti-HBs égal ou supérieur à 10 mUI/ml est considéré comme protecteur suivant les normes françaises et américaines (48).

II.4.5. Stratégies vaccinales contre l'hépatite B

La vaccination simultanée des nourrissons, des pré-adolescents et des sujets à risque permettrait de diminuer de 90% le portage du VHB (14). C'est dans ce cadre que l'OMS recommande depuis 1992 d'introduire la vaccination systématique de tous les nourrissons dans les programmes nationaux de vaccination 20).

Au Sénégal un Programme National de Lutte contre l'Hépatite B a été mis en place depuis 1999, dons le but principal et d'obtenir une couverture vaccinale large et efficace des populations exposes et à risque, en vue de l'éradication de cette affection. Ainsi grâce à ce programme la vaccination anti hépatite B a été introduite dans le Programme Elargi de Vaccination (PEV) depuis 2006 (2-20).

En outre, dans nos pays de forte endémicité, l'OMS recommande d'administrer la première dose de vaccin dès la naissance. Cependant lorsqu'il n'y a pas de programme de Vaccination à la naissance, comme c'est le cas au Sénégal les femmes enceintes doivent faire un dépistage de l'AgHbs systématique au troisième trimestre de la grossesse et les nouveau-nées de mère porteuse de l'AgHBs devront être vaccinées à la naissance, avec l'administration d'immunoglobulines, si celle-ci est possible.

II.5. Conclusion

Le fait que l'homme soit l'unique réservoir du virus permet d'envisager un contrôle efficace de l'infection par le VHB. Des études menées dans de nombreux pays à forte endémie ont montré une différence notable des prévalences des porteurs de l'AgHBs avant et après vaccination. La capacité du vaccin à réduire l'importance du portage chronique et donc celle du réservoir du virus est certaine. Des couvertures vaccinales élevées dans des pays de faible endémie (tels les USA ou l'Italie par exemple) ont démontré l'efficacité du vaccin pour diminuer le nombre des hépatites aiguës. Mais il convient toutefois de rappeler que la diminution de l'incidence ne sera suivie qu'avec retard d'une diminution sensible du nombre des personnes ayant une infection chronique par le VHB, personnes qui constituent le réservoir d'infection et chez qui surviendront les complications tardives (cirrhose, carcinome hépatocellulaire). Ainsi, même dans les pays où les chiffres d'incidence montrent une nette tendance à la diminution du nombre de cas d'hépatite aiguë, le poids de la maladie, lié aux contaminations passées, reste important en termes de complications et de mortalité. On estime que 15% à 25% des patients atteints d'hépatite B chronique vont mourir de cirrhose ou de carcinome hépatocellulaire. Une étude menée aux Etats-Unis sur les données nationales de mortalité de 1979 à 1998, montre un taux de mortalité liée au virus de l'hépatite B augmentant de 0,1 à 0,4 pour 100000 (chiffres ajustés sur l'âge). Sur la même période, le nombre d'hospitalisations en relation avec le virus de l'hépatite B a été multiplié par 4,9 (34).

Il apparaît donc impératif, au Sénégal, d'améliorer l'application des recommandations vaccinales, en particulier la vaccination des nourrissons et des préadolescents, mais aussi des personnes avec un risque accru de contracter l'hépatite B. L'application des mesures de prévention autour des cas d'hépatite B aiguë et de portage chronique, mais aussi la sérovaccination des nourrissons nés de mère porteuse de l'antigène HBs doivent être renforcées (34).

II.6. Références

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ANNEXES

Nature : Mémoire de Master II en Biologie Analyse Biologique (Spécialité : Virologie)