Memoire Online - Schémas précoces inadaptés chez les patients fibromyalgiques

Au questionnaire d'évaluation des SPI peu des items ont été évalué à l'aide d'un score significatif (5ou 6) Toutefois, le schéma cognitif problématique, le plus coté en 5 et 6 est, Peur de danger ou de la maladie. Par l'activation de ce schémas la patiente est persuade que quelque chose de terrible va lui arriver. Qu'elle soit brusquement frappée par une maladie, ou toute autre catastrophe naturelle, et elle se sentira victime de celle-ci.

Au questionnaire d'évaluation des évitements, les réponses de Maria montrent une tendance générale à l'évitement.

Au questionnaire d'évaluation des attitudes de compensation, le score total obtenu est 95. Les affirmations coté 5 qui sont intéressantes sur l'ensemble des 48 items sont :

-Item 15 « Je me ronge les sangs lorsque j'ai une décision à prendre, par peur de faire une

-Item 35 « J'essaie de me montrer forte aux yeux des autres même si je me sens vulnérable (fragile) ou peu sur de moi »

Ces deux items sont intéressants parce qu'ils mettent en avant l'attitude d'évitement en réponse a l'activation de schéma en cause.

La vulnérabilité installe la patiente dans un contexte de l'évitement pour s'adapter à son schémas, ce qui créé une boucle sans fin. Une telle vulnérabilité peut déclencher des douleurs et de la fatigue. L `émotion principale, c'est l'anxiété, qui peut aller d'une crainte de faible intensité à la panique

Le problème principal est qu'elle a très peur de stopper les évitements et les compensations. Elle résiste à abandonner ces protections contre l'angoisse de son schéma Peur de danger ou de la maladie.

Maria évite aussi les relations intimes parce qu'elle n'en attend rien. Elle affirme aussi qu'elle à été dépressive pendant 3 ans après son divorce et qu'elle a des difficultés à surmonter cela. Cela confirme bien sa tendance au catastrophisme pour un événement de vie, sert difficile mais surmontable dans le temps.

Elle se considère comme quelqu'un du vulnérable, mais elle se montre forte devant les autres, tout cela pour éviter la peur de la perte si on est faible selon son croyance et son schéma activé.

Au questionnaire d'évaluation des SPI, beaucoup des items ont été coté 6. Les schémas précoces problématiques activés sont répartis comme suit : Sacrifice de soi, Idéaux exigeants (tous les items coté 6) et Isolement social (5 et 6).

Au questionnaire d'évaluation d'évitement, le score total obtenu par Dora est de 141/240.

Au questionnaire des attitudes de compensation, les affirmations intéressantes sont en nombre de 17 sur l'ensemble de 48 items. Notamment :

« Je travaille dur pour être parmi les meilleurs ou pour réussir encore plus » (item 8)

« Je suis souvent exigeante avec les autres, j'aime que tout soit fait parfaitement » (item 26) « J'éprouve de plaisir à être non conformiste même si c'est impopulaire et que cela me singularise » (item 31)

« Je pense qu'il est important de me montrer heureuse quel que soit ce que je ressens » (item 44)

Ces items sont intéressants parce qu'ils permettent de comprendre comment elle réagit à l'activation des ses schémas Idéaux Exigeantes et Isolement Social et par la aussi est activé son troisième schéma Sacrifice de soi.

Alors pour Dora, le problème majeur concerne la perfection par des pressions qu'elle se met. En effet le schéma Idéaux Exigeants est actif au maximum, celle-ci entraine aussi l'activation de deux autres schémas chez elle. Comme elle a des idéaux très élevés, cela implique des sacrifices à faire, ainsi que le fait de se considérer différent des autres, d'une manière exagérée.

Pour Dora, le style d'adaptation concernant les schémas Sacrifice de soi et Idéaux exigeants est l'attitude de compensation. Pour le schéma Isolement social c'est l'attitude d'évitement. Celle-ci le maintient dans un contexte des souffrances physiques et psychiques, de ou la cause ou l'effet de la fibromyalgie. Elle souffre des douleurs chroniques, fatigue chronique. Ces symptômes physiques constituant, un moyen inconscient d'attirer l'attention sur elle, sans qu'elle formule directement la demande. Elle se sent autorisée à recevoir de l'attention ou à réduire l'attention qu'elle accorde aux autres quand elle est « vraiment malade ».

Au questionnaire des SPI, on observe que Clara à coté presque la totalité des affirmations avec 1. Les seuls 3 affirmations qui sont coté 6, ne se trouvent pas dans le même schéma. On pourra dire que, on ne pourra pas voir directement activé des schémas chez Clara mais plutôt d'une façon indirecte par les cotations des questionnaires des attitudes.

Au questionnaire des attitudes d'évitement, elle a obtenu un score total de 132/240. Sur l'ensemble de 40 items il y a 12 items coté 6.

Au questionnaire d'attitudes de compensation 13 affirmations sont coté 6 sur l'ensemble de 48 items. Ces items sont très intéressants dans ce cas parce qu'ils pourront nous donner des éclaircissements sur le(s) schéma(s) que Clara par l'attitude d'évitement n'a pas activé.

« Je dépense beaucoup d'efforts à éviter que les choses tournent mal » (item14)

« La colère ne me quitte pas tant que je n'ai pas pris ma revanche » (item 4)

« Je montre de la colère quand les gens me font faux bon ou me trahissent » (item 3).

Pour Clara, le style d'adaptation concernant le schéma Manque affectif est d'éviter son activation. La neutralité et la distance face au questionnaire de SPI le protège d'une situation déclenchant un certain ressentiment.

Sur le plan des comportements compensation, lorsque elle se sent auto sacrifiée durant suffisamment longtemps, elle arrive à basculer dans un comportement « coléreux excessif » .Elle deviens furieuse et cesse totalement de donner à l'autre, lorsque elle ne se sent pas appréciée. Avec ce style de comportement d'état de fatigue et de douleurs sont susceptibles d'être maintenus et de devenir chroniques.

Les séances de suivi thérapeutique elle dit souvent « je ne suis qu'une douleur », « je souffre de plus en plus et je crois qu'on est beaucoup livré à nous même » Ses croyances amplifient sa douleur et la maintienne dans son schéma de manque.

Au questionnaire de SPI, les schémas les plus cotés à l'aide de scores significatifs sont : Echec et Imperfection. Ceux là apparaissent comme les deux schémas précoces problématiques chez Laura.

Le score à l'échelle des évaluations d'attitude d'évitement est de (110/240).

Au questionnaire des attitudes de compensations montrent une tendance à la compensation et aussi à l'évitement chez Laura.

« Je dépense beaucoup d'efforts à éviter que les choses tournent mal » (item 14)

« Je suis très tendue lorsque je dois satisfaire mes exigences ou faire face à mes responsabilités » (item 41)

« Je pense qu'il est important de me montrer heureuse quel que soit ce que je ressens » (item

Pour Laura les schémas Echec et le schéma Imperfection sont activé. C'est la croyance que l'on a d'avoir échoué dans sa vie en général et de sentir fondamentalement incompétent, par rapport au autres. C'est exactement ce que ressent Laura en compensant ou en évitant les schémas. Malgré ses capacités et ses efforts qu'elle dépense à faire face à la douleur et a la fatigue due a la fibromyalgie elle ne croit pas qu'elle arrive à y faire face. Ses douleurs sont entretenues par les croyances qu'elle a de ne pas « être si forte et capable à gérer ses douleurs, comme les autres » Une autre croyance qu'elle a affirmé en thérapie est « J'ai pris soins de moi, cela n'a servi à rien »

Le problème central pour elle concerne surtout une faible estime de soi et cela l'amène entre autre à être plus vulnérable aux douleurs physiques et psychiques.

Au questionnaire SPI l'ensemble des affirmations, coté 5 ou 6 font référence au schéma Sacrifice de soi, c'est le schéma identifié chez Sara.

Au questionnaire des attitudes de compensation 19 phrases sont coté 5 ou 6 sur les 48 items. Ces items sont intéressants car ils mettent en avant l'attitude de compensation en réponse à l'activation du schéma Sacrifice de soi. Notamment

« Je travaille dur pour être parmi les meilleurs ou pour réussir encore plus » (item 8) « J'aime contrôle ou avoir autorité sur les gens qui m'entourent » (item 17)

« Je dépense beaucoup d'efforts à éviter que les choses tournent mal » (item 14) « Je n'apprécie pas que les gens disent quoi que ce soi sur ma vie » (item 18)

Sarah se soucie pour les autres et elle éprouve de la difficulté à agir pour elle. Elle concentre son attention sur les autres (item 17) et elle se sent mal à l'aise lorsque l'attention se porte sur elle (item 18) Elle agit de manière indirecte lorsque elle veut quelque chose, comme si elle n'a pas le droit de demande. Cela découle de la croyance qu'elle a de toujours se montrer forte et la meilleure.

L'attitude d'évitement représente une réponse d'ajustement à l'activation de schéma Sacrifice de soi. Des symptômes psychosomatiques tels que maux de tète, douleur chronique, fatigue chronique pourront faire donc leur apparition.

Ce schéma peut aussi présenter des avantages secondaires: il a un coté positif, et il n'est pathologique que lorsqu'il est poussé à l'extrême, comme tout les autres schémas par ailleurs.

Au questionnaire de SPI les schémas les plus coté sont : Sacrifice de soi et l'Abandon .Donc c'est sont les deux schémas problématiques chez Eva.

Au questionnaire des attitudes de compensation les affirmations cotées en 5 ou 6 sont en nombre de 9 sur les 48 items. Notamment

« Il est crucial pour moi de prendre mes propres décisions et de faire face seule » (item 21)

« J'aimerais être un travailleur indépendant pour avoir la liberté de faire ce que je veux » (item

« Je me considère comme une rebelle, je vais souvent à l'encontre de l'autorité » (item 29)

Le schéma d'Abandon est fréquemment lié à des autres schémas, notamment au schéma Sacrifice de soi. Eva estime que si elle ne fait pas ce que les autres veulent, elle se retrouve délaissée. L'anxiété chronique de se retrouver abandonnée fait qu'elle doit faire constamment des sacrifices pour se trouver dans la proximité de ses proches.

La croyance d'Eva est « si je fais tout ce que l'autre désire sans jamais me mettre en colère, alors cette personne restera avec moi »

Habituellement il est donc impossible de satisfaire en permanence les exigences des ces croyances. Il est difficile, par exemple, de se soumettre complètement et de ne jamais se mettre en colère. Si la personne arrive plus au moins à le faire le mécontentement qu'elle éprouve se manifeste souvent dans ce cas la par des douleurs physiques et psychiques que la personne va commencer à exprimer quand elle serait « vraiment malade ».

SUJET	SPI IDENTIFIE		LES ATTITUDES			DOMAINE DE SPI
Maria	Peur de danger ou de la maladie (pas significatif)		Evitement			Manque d'autonomie et de performance
Dora	Sacrifice de soi. Idéaux exigeants et Isolement social		Compensation et évitement			Orientation vers les autres .Sur-vigilance et inhibition. Séparation et rejet.
Clara	Manque affectif (pas significatif)		Evitement			Séparation et rejet
Laura	Echec, Imperfection		Evitement, Compensation			Manque d'autonomie et de performance. Séparation et rejet
Sarah	Sacrifice de soi		Compensation			Orientation vers les autres
Eva	Sacrifice de soi		Compensation			Orientation vers les autres.
Patientes		Moyenne de SPI (min.0-max.6)		Score total évitement (max -	Score total compensation (max-
				240)	288)
Maria		2,2*		113	95
Dora		6.0		141	173
		6.0
		4,2
Clara		1,2*		132	122
Laura		6.0		145	110
		4,6
Sarah		5,6		147	156
Eva		4.0		115	143

Tableau : 3 Scores obtenus des patientes en fonction de la moyenne de SPI et en fonction score total de leur style d'adaptation.

patients	Moyenne. Générale de SPI	Moyenne générale évitement	Moyenne générale compensation		Score total
Maria	1,80	2,82	1,97		6,56
Dora	2,98	3,52	3,60		10,10
Clara	1,20	3,36	2,54		7,10
Laura	2,80	3,62	2,29		8,71
Sarah	2,18	3,67	3,25		9,10
Eva	2,12	2,87	3,57		8.56
TOTAL	13,08	16,24	17,22
4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0
				moy SPI MOY.EVT MOY COMP

Tableau 4 Les moyennes générales des 3 questionnaires en fonctions des patientes étudié.

Les données descriptives nous donnent une vue d'ensemble des principaux résultats. Car la taille de notre échantillon, ainsi que les outils pour une analyse statistique plus complexe ont limité ce travail, néanmoins certains résultats ont pu être dégagés

La patiente Clara , se montre psychologiquement « forte » car on n'a pas identifié un schéma inadapté (la moyenne 1,2 du schéma est non significative) même dans des conditions très hostiles dont elle décrit ses souffrances lors des séances. Alors qu'à l'autre extrémité, pour la patiente Dora on a identifié trois schémas parmi lequel Sacrifice de soi (les moyennes sont max 6 donc très significatif) on peut dire qu'elle est psychologiquement plus « vulnérable » et active des schémas malgré un niveau de souffrance relativement plus faible relaté lors des séances.

L'écart obtenu pour ces deux patientes, entre leur façon d'exprimer leurs souffrances et les réponses données aux questionnaires pourra aussi être interprété autrement.

La patiente Clara, vu que son style d'attitude est l'évitement, a évité probablement l'activation de schémas en cotant presque tous les items avec 1.

La patiente Dora son style d'attitude est de compensation, elle à cote la majorité des items avec

On peut en effet attribuer ces résultats à cette observation. N'est pas en effet que l'une et l'autre avait répondu par des voies différentes qui semble fonctionner en « tout ou rien?

Pour les deux patientes Sarah et Eva, on a identifié le même schéma avec des scores semblables. Leur schéma est Sacrifice de soi. Ces deux patientes semblent mieux gérer leur douleur et entre autres leur vie. Cet effet est peut- être du au fait que les deux patientes sont suivies en thérapie depuis plus longtemps que les autres patientes ?

Pour les deux derniers Maria et Laura on a identifié des schémas différents mais compatibles entre elles. Les schémas Imperfection, Echec, Peur du danger et de la maladie

On peut donc dire que l'on retrouve dans l'ensemble des résultats 3 patientes qui ont le schéma Sacrifice de soi et 3 autres patientes des schémas différentes comme Imperfection, Peur du danger et de la maladie, Manque affectif .Vue que le pourcentage n'est pas égal on ne peut pas attribuer ces résultats complètement au fait de l'hasard.

En ce qui concerne les facteurs qui sont utilisés pour éviter ou compenser l'activation des schémas Recherche d'approbation et de reconnaissance, Dépendance, Autocontrôle insuffisant .Vue que le schéma Sacrifice de soi est la plus identifié, on peut la considéré aussi comme une réponse d'évitement pour un autre schéma et non un schéma proprement dit.

Ainsi nous prendrons la précaution de n'interpréter les résultats des analyses fait que comme des indicateurs d'identification des schémas.

Cependant ces résultats doivent être nuancés. Une analyse supplémentaire de type de personnalité, aurait été peut être plus pertinente. Nos hypothèses n'ont pas été de ce fait concluantes, cependant nous avions un léger éclairage des schémas existants chez les fibromyalgiques.

Il aurait été intéressant dans cette recherche de faire passer les questionnaires aux mêmes patientes une deuxième fois dans un laps de temps afin de vérifier si les réponses données sont semblables pour valider leur pertinence.

Il aurait été également intéressant dans cette recherche de contrôler les patientes fibromyalgiques avec un groupe controle pour vérifier si il y a des schémas inadaptés qui sont spécifiques aux fibromyalgiques.

Le premier but de cette recherche concernait l'identification des schémas précoces inadaptés chez des patients fibromyalgiques centrée spécifiquement sur les schémas décrits par Young et d'autres auteurs. Le choix de cette approche centrée sur les schémas on l'explique par le fait que celle-ci prétend être un modèle intégratif (T.C.C., psycho-dynamique et existentiel humaniste) La référence à ces schémas inadaptés de personnalité considérés comme précoces, c'est -à-dire pouvant s'installer très tôt dans la vie.

Par contre Young ne connecte pas ces schémas inadaptés avec chaque trouble de la personnalité du DSM : il s'agit de véritables schémas qui isolés ou en association sont présents chez les personnes ayant des troubles de la personnalité.

Néanmoins les schémas de Young, représentent à nos yeux le meilleur modèle pour l'identification de schémas chez les patients douloureux chroniques. Il serait donc intéressant d'introduire la « Schémas thérapie » selon l'approche de Young dans les Centres de Douleurs qui compléteraient les pratiques déjà existantes de la TCC classiques.

Certainement il nous semble être enrichissant de savoir quel type de schéma est identifié chez les douloureux chroniques, en occurrence les fibromyalgiques mais pour aller plus loin, une thérapie cognitive focalisée à la fois sur les schémas inadaptés et sur les styles d'adaptation, pourrait montrer l'intérêt de cette méthode dans la prévention, l'amélioration des douleurs chroniques. Cette approche centrée sur les schémas vise donc à aider les patients à combler, entre autres leur besoins de base, d'une façon adaptée en changeant et /ou en gérant les schémas inadaptés les stratégies d'adaptation et les modes inadéquats.

En absence des études publiées sur les schémas précoces inadaptés chez les fibromialgiques, on peut rapprocher nos résultats de ceux obtenus spécifiquement dans le cadre des recherches sur « L'évolution des schémas inadaptés durant et après une cure TCC chez les patients alcooliques qui rechutent ou ne rechutent pas » réalise par Hautekeete M .& Rusinek S. et al. (2006) cette étude nous semble pertinente sur plusieurs aspects, mais ce qui nous intéresse de plus c'est le fait que le schémas « Sacrifice de soi » reste pour ces auteurs un cas spécifique dans leur étude. Ils se sont aperçu qu'il est significativement impliqué dans l'issue « rechute /non rechute » chez les alcooliques dans son évolution postcure mais aussi qu'il est le seul intervenant au niveau direct de son activation avant et après la cure. Un haut niveau d'activation de ce schéma diminue les risques de rechute et sa désactivation en postcure produit un effet identique !

Il se peut donc que l'effet observé pour ce seul schéma soit un artefact et qu'il y ait la possibilité que des autres facteurs non vérifiés pouvant intervenir, comme des facteurs culturels et sociaux.

Dans notre étude le même schéma est observé comme le plus présent cela nous amène à nous questionner sur des autres facteurs, qui nous ont amène a ce résultat.

Sur les items du schéma Sacrifice de soi, où on a les affirmations suivantes :

« Je suis celui (celle) qui finit habituellement par prendre soin des gens qui me sont proches » (item 51)

« Je suis une personne « bonne » parce que je pense aux autres plus qu'à moi-même » (item 52)

« Je suis tellement occupé(e) à faire des choses pour les gens dont je me soucie que j'ai peu de temps pour moi » (item 53)

« J'ai toujours été celui (celle) qui écoutait les problèmes de tout le monde » (item 54)

« Les gens me voient comme celui (celle) qui en fait trop pour les autres et pas assez pour lui-même (elle-même) » (item 55)

Toutes ces affirmations font également référence selon nous à « l'image de soi » donc

peut être qu'un biais de désirabilité sociale à pu intervenir à l'activation de ce schéma.

Ce biais de désirabilité sociale est aussi en lien avec l'éducation et la culture des patients de plus dans notre recherche l'analyse des caractéristiques sociodémographiques démontre que toutes nous patientes sont des femmes, qui n'exercent plus d'activité professionnelle et certaines sont divorcées.

L'épanouissement personnel, ainsi que professionnel qu'exige les sociétés modernes, font que les femmes doivent être performantes et épanouies sur tout les plans de leurs vie et parfois ces exigences ne peuvent pas être accomplies, d'où des conséquences sur leurs bien être peuvent apparaitre. Le degré d'épanouissement ressenti serait donc peut être, révélateur de leur capacité à gérer leur trouble.

Nous pourrions donc, émettre l'hypothèse que les femmes qui vivent dans des sociétés modernes sont plus sensibilisés aux douleurs que les femmes qui vivent dans des sociétés traditionnelles.

Pour vérifier cela, dans les futurs travaux il serait nécessaire de prendre en compte une population de référence avec des femmes fibromyalgiques qui vivent dans des sociétés et cultures différentes.

Mais l'étude des facteurs socioculturels nécessite des moyens particulièrement lourds car les variables censées être étudiées pouvant être en très grand nombre, les techniques d'enregistrement pouvant être mal adaptées ainsi qu'une nécessité d'analyse statistique complexe.

Selon notre première hypothèse, les plaintes douloureuses chez les fibromyalgiques sont l'expression directe des schémas tels que Sacrifice de soi, Imperfection, Manque affectif.

En effet, d'après Young et al. (2003) les sujets ayant un schéma Sacrifice de soi sont décrits comme présentant un intérêt excessif à satisfaire les besoins des autres au détriment de leurs besoins. Ces sujets ont un sens aigu de la souffrance des autres. Certains personnes ressentent si intensément la souffrance psychique des autres qu'ils sont fortement motivés pour la soulager.

Ces patients souffrent habituellement de symptômes psychosomatiques tel que maux de tête, problèmes gastro-intestinaux, douleurs chroniques, fatigue chronique. Ces symptômes peuvent aussi être la conséquence directe du stress provoqué par le comportement de don de soi, chez quelqu'un qui reçoit très peu en retour. En apparence, ils semblent satisfaits de cette abnégation, mais au fond d'eux-mêmes, ils ressentent un manque affectif intense. Habituellement, les patients ayant ce schéma donnent tellement aux autres qu'ils finissent par se faire souffrir d'où ressort des ressentiments et diverses pathologies.

Mais l'approche de Young à toutefois ses limites qui nécessite des connaissances et une maitrise de ces outils. L'importance réside dans l'identification précise des schémas et des styles d'adaptation. Pour établir une bonne conceptualisation du patient, le thérapeute doit faire un diagnostic précis des schémas précoces inadaptés et des styles d'adaptation.

Il est important de ne pas se précipiter dans ces conclusions concernant les schémas en se basant sur le diagnostique, l'histoire de vie, ou sur les réponses fournis aux questionnaires.

Ce que nous avions remarqué dans cette étude est le fait qu'avec le même diagnostique, on trouve des schémas différents activés. Un autre constat c'est que, presque tous les schémas peuvent aboutir à la dépression, l'anxiété, à des symptômes psychosomatiques ou autres, mais avec des nuances d'un schéma à un autre.

Dans le cas d'un diagnostic spécifique tel que la fibromyalgie, certains patients peuvent avoir des schémas en commun et d'autres non. Dans nos résultats on a trouvé le schéma le plus commun Sacrifice de soi suivi des schémas : Manque Affectif, Imperfection, Echec, Peur du danger et de la maladie.

De plus on ne peut pas affirmer la présence d'un schéma sur la seule base d'analyse simpliste. Les patientes peuvent partager des circonstances douloureuses identiques selon leurs dires, bien qu'elles se retrouvent finalement avec des schémas différents. Cela nous amène à la nécessite de prendre en compte des autres facteurs qui influencent également les schémas (l'entourage familial, l'environnement social et culturel etc....)

Une autre explication de l'identification des différents schémas, chez les patientes fibromyalgiques pourra consister dans le fait que, la souffrance renvoie à l'expérience subjective des patients. Autrement dit, même si les patientes souffrent de la même pathologie elle se démarque par leur vécu. Donc l'hypothèse pourra être confirmé que partiellement au vue des nous résultats.

Selon notre deuxième hypothèse, les facteurs menant à la plainte douloureuse répétitive sont des styles d'adaptation dysfonctionnels pour éviter et/ou compense les autres schémas.

Il est aussi très important d'identifier le style d'adaptation (ou le mélangé de style d'adaptation) Car lorsque le patient a développe un style d'adaptation, il y avait une raison valable a cela. Il s'agissait de s'adapter à une situation difficile dans son enfance. Cependant, le style d'adaptation peut devenir inadapté dans le monde d'adultes.

Dans notre étude cette hypothèse n'est pas concluante car des autres analyses complémentaires comme celles du type de personnalité auraient pu être plus satisfaisantes et pertinentes.

Les personnes atteintes de fibromyalgie étudiées dans notre recherche, ont un profil particulier qui tente d'être, défini par un caractère propice au « catastrophisme » ou à la « dramatisation » en général, ainsi que devant la douleur. Cette attitude a tendance à amplifier l'intensité de la douleur, le sentiment d'impuissance et de détresse.

Schémas précoces inadaptés chez les patients fibromyalgiques

3- ANALYSE CAS PAR CAS