Les troubles cognitifs au cours de l'infection par le VIH-1

2.2. Réplication virale et troubles cognitifs

Les progrès de la biologie moléculaire ont rendu possible le suivi régulier de la charge virale du plasma et du LCR. De nombreux auteurs s'interrogent sur la valeur diagnostique et pronostique de la charge virale dans l'atteinte cérébrale liée au VIH et dans l'évaluation de la réponse aux traitements²²⁵. Ils explorent, notamment, les liens existant entre la charge virale dans le sang et dans le LCR et ceux qui existent entre la charge virale dans le LCR et les troubles cognitifs. Pour certains, il n'y a pas de relation entre la charge virale sanguine et dans le LCR²²⁶. Pour d'autres, plus nombreux, il existe une corrélation entre la charge virale dans le plasma et celle du LCR (voir article 3)^{227, 228}, ce que nous avons pu confirmer²²⁴. Une contamination plasmatique, explicable par les altérations de la barrière hémato-encéphalique a pourtant été suggérée. Que ces anomalies existent aussi chez des patients asymptomatiques avec une barrière hémato-encéphalique préservée, suggère plutôt l'hypothèse d'une production locale de VIH-1²²⁸. Cette idée est renforcée par les travaux de l'équipe de Di Stephano²²⁹ qui montrent des virus à phénotypes différents dans des échantillons de sang et de LCR, ce qui suggére une évolution différente de l'infection dans ces deux compartiments. Certaines études neuropathologiques renforcent les arguments en faveur d'une production locale de virus associée à la détérioration neurologique en montrant notamment une antigénie p24 positive dans la substance blanche frontale (et dans la substance grise dans un cas sur 2) chez des patients ayant une encéphalite réplicative du VIH. Ces études montrent, de même, une corrélation entre la charge virale (déterminée par PCR quantitative) et l'encéphalite du VIH¹⁹⁸. Dans ce cas, la diminution de la charge virale dans le LCR suivant l'administration des combinaisons antirétrovirales^{226, 230, 231} pourrait ne pas indiquer systématiquement un contrôle effectif du VIH dans le système nerveux central.

En ce qui concerne les éléments apportés par la détection et la quantification de l'ADN proviral dans le LCR, peu d'éléments en faveur d'une éventuelle valeur diagnostique ont été dégagés. En effet, la fréquence de détection de l'ADN proviral dans le LCR des patients a été estimée à 90%, indépendamment de l'existence de troubles cognitifs²³² et, de plus, la quantité d'ADN proviral dans le LCR n'est pas plus élevée chez les patients présentant des troubles neurologiques associés au SIDA que chez les patients sans trouble cognitif²³³.

En revanche, la quantification de l'ARN pourrait présenter plus d'intérêt. Un débat important sur la valeur pronostique de cet outil a partagé les scientifiques.

Plusieurs observations ont été faites :

D'une part, certains patients asymptomatiques peuvent avoir une charge virale élevée dans le LCR, sans troubles cognitifs^{228, 234} et sans altération de la barrière hémato-encéphalique²²⁸, ce qui suggère une production locale de VIH-1. D'autre part, des résultats contradictoires sur une éventuelle corrélation entre la charge virale dans le LCR et les troubles cognitifs ont été trouvés.

Pour certains auteurs, il existe un lien entre la charge virale dans le LCR et les troubles cognitifs et/ou neurologiques, surtout dans les stades tardifs²³⁵. Dans l'étude de Di Stephano, la charge virale dans le LCR était liée aux troubles neurologiques²²⁹. Et Cinque et coll. ont pu montrer, par des études neuropathologiques, qu'il existe une corrélation entre la charge virale dans le LCR et l'encéphalopathie du VIH, ce qui suggère une implication directe de la réplication virale à l'origine des lésions²³⁶. Pour d'autres auteurs, ni la charge virale du LCR, ni la charge virale dans le sang²²² ne sont directement liées à l'intensité des troubles cognitifs^{227, 237}. Nos travaux confirment ces résultats (voir article 3). Cette idée est renforcée par les travaux neuropathologiques relevant des discordances entre la quantification de l'ARN du VIH-1 dans le cerveau et la démence : certains patients déments ont une charge virale faible⁸⁸ (Voir article 2).

Les différents résultats sur la corrélation entre la charge virale et l'intensité des troubles cognitifs montrent donc des résultats divergents. La plupart des auteurs qui ne trouvent pas une corrélation directe entre les troubles cognitifs et la charge virale montrent pourtant que la charge virale est en moyenne plus élevée chez les patients présentant des troubles cognitifs sévères (déments) que chez les patients n'en ayant pas^{223, 224, 226, 235, 238}. Ces résultats, qui peuvent être rapprochés de ceux obtenus dans le tissu cérébral (Voir article 2), suggèrent que des facteurs indirects de neurotoxicité puissent intervenir dans la relation entre la charge virale et les troubles cognitifs²³⁹ (voir chapitre I, 3.4).

En conclusion, la mise en évidence d'une charge virale positive dans le LCR ne constitue pas un élément de diagnostique précoce de l'encéphalopathie VIH. Cependant, l'apparition d'une charge virale élevée dans le cerveau, quelque soit le stade de la maladie, doit être surveillée car seules des études longitudinales pourront démontrer que ces patients sont plus à risque que d'autres de développer une atteinte cognitive ultérieure²²⁵. Les premiers travaux longitudinaux sur l'effet des thérapies antirétrovirales prouvent cependant deux points: une réplication importante augmente le risque de complications neurologiques ; d'autre part, les nouvelles combinaisons thérapeutiques antirétrovirales semblent avoir considérablement changé les données de la situation en diminuant fortement l'incidence des affections neurologiques²⁴⁰.